ORTHO
Tests de la maladie luxante
-Barlow -Ortolani
Quelles sont les conséquences musculaires de la maladie luxante?
-Hypertonie psoas et ischios/ ADB,ADD et TFL en fonction de la position
Caractéristiques de la hanche pédiatrique
-articulation importante qui se développe de l'enfance jusqu'a l'adolescence (16 ans) -jonction entre MI et le tronc -permet la mobilité tout en assurant la stabilité à la marche (allier mobilité et stabilité) -si il y a un manque de facteurs de développement, on peut avoir des troubles de croissance et des atteintes fonctionnelles —> atteinte précoce= risque ++ MAIS prise en charge précoce= rertauration++
Symptômes d'ostéochondrite primitive de hanche
-douleur + boiterie (sans trauma) -diminution de la mobi (ABD et RI) -Amyotrophie quadricipitale
Malformations associées aux torticolis musculaire
Chez l'enfant + âgé, la malposition est + fixée et s'accompagne souvent : • D'une plagiocéphalie • D'une asymétrie du visage (scoliose faciale) • D'une différence de hauteur des oreilles • D'une différence de hauteur des épaules • D'une scoliose
Le cartilage de conjugaison (son influence) de la hanche pédiatrique
Contraintes sur la tête fémorale - Secteur sous capital : réagit à la pression - Le sous grand trochanter : réagit à la traction (MF) - Le sous petit trochanter : réagit à la traction (psoas) - Cartilage en Y : modelage et charge (par la tête fémorale) NB: la position abduction; rotation interne est top pour la congruence mais il y a une compression de l'artère circonflexe avec les risques que ça peut engendrer.
Le coxa vara
Déformation uni ou bilatérale de la hanche caractérisée par une diminution de l'angle cervico-diaphysaire < à 120°
Origines du pied plat
Peut être secondaire, associé à une autre pathologie : • Maladie avec hyperlaxité (Marfan, Elhers-Danlos...) • Maladie neurologique (poliomyélite, myopathie de Duchenne) • Traumatisme • Insuffisance ou rupture du tibial post • Torsion tibiale externe excessive • Rétraction de tendon d'Achille +++ • Synostose du tarse
Origine du pied talus
• 85% sont posturaux mais existence de pied talus neurologique (paralysie..), musculaire (myopathie...) ou sur anomalies osseuses
Vision radiologique de l'ostéochondrite primitive de hanche
• Aplatissement de la tête fémorale • Coup d'ongle dans le noyau céphalique (coquille d'oeuf) • Condensation du noyau • Élargissement de l'interligne articulaire • Élargissement du col
Diagnostic plagiocéphalie postural
• Diagnostic d'abord d'ordre clinique • Radio du crâne non utile, sauf cas de présomption clinique de craniosynostose
Noeuds fibreux et sillons cutanés du PBVE
• Définis par le regroupement de fascias rétractés, de gaines tendineuses voir de ligaments qui se trouvent accolés du fait des attitudes vicieuses
Caractéristiques de la coxa vara
• Soit post-trauma soit associé à la maladie luxante • Uni ou bilatérale • Membre + long du côté atteint • Marche instable + boiterie de Trendelenburg • Risque de luxation +++
Les signes radio d'une hanche normale en fin de croissance
- Antéversion du col fémoral de 40° pour un nouveau-né à 10° pour un adulte - Angle cervico-diaphysaire passe de 150 à 130° - Angle TE (de couverture) de 8 à 10° - Angle CT de 40° - Angle CE (de Wiberg) de 25° - le cotyle est orienté de 30 à 40° vers le bas l'avant et le dehors - Le cintre cervico-diaphysaire est harmonieux - Grand et petit trochanter normaux - Cotyle creusé et tête fémorale ronde - Toit du cotyle présent - Interligne régulier
Moments favorisant la luxation
- Impossible en période embryonnaire - Risque maximal au dernier trimestre - Conflit - Le poids augmente - La pression de la paroi utérine et abdominale augmente - Liquide amniotique diminue - Les mouvements feotaux diminuent - À la naissance : un trauma obstétrical donne lieu à un décollement épiphysaire et non à une luxation - Après la naissance : pas ou peu de raison pour qu'une hanche normale se luxe
Les facteurs d'influence de la croissance de la hanche pédiatrique
-Génétique: 1. Fille> garçon 2. Influence familiale 3. Influence géographique -Mécanique: Avt la naissance 1. Mouvement dans le ventre et sollicitation musculaire 2. Position du bébé et présentation 3. Morphologie du bassin de la mère Apres la naissance 1. Forces compressives par les muscles péri articulaire 2. Poids du bébé 3. Facteurs mécaniques surajoutés - Vasculaires : 1. Fémur : circonflexe antérieure et postérieure, diaphysaire fémorale et ligament rond (peu de suppléance) 2. Cotyle : riche et diffuse sauf sur le toit Ex: ADB-RI forcée ⇨ lésion circonflexe post ⇨ ostéochondrite Ex 2 : pression excessive sur le toit du cotyle ⇨ ralentissement du développement voir de sa disparition - Hormonaux : 1. Imprégnation oestrogénique maternelle et laxité articulaire (luxation) 2. Insuffisance thyroïdienne et ostéochondrite 3. Rachitisme et coxa vara
Quelles sont les postures luxantes pour un NN
-hanche en hyperfléxion -ABD faible à nulle -RE ou Antéversion
Quelles sont les signes d'une maladie luxante à la marche?
-luxation vieillie -ascension nette de la tête fémorale -Noé-cotyle -hypoplasie cotyle —> motif consultation: boiterie, asymétrie plis cutanés.
Épidémiologie de l'ostéochondrite primitive de hanche
.Ratio (G/F) 4/1 • Rare pour l'origine africaine • Âge vers 7 ans • Bilatérale dans 10% des cas • Si bilatérale : asymétrie et décalée dans le temps • Signes : BOITERIE + DOULEUR
Classification de DIMEGLIO recommandée par la HAS 2004 pour le PBVE
3 points: • Réductibilité passive (16 pts): évaluée par des mob passives afin de réduire la déformation dans 3 plans de l'espace, score dépend de l'amplitude articulaire obtenue - L'équin est évalué en décubitus dorsal, genou à 90° - Le varus est évalué en DV, on observe l'angle entre axe jambier et tubérosité du calca - L'adduction du bloc calcanéo-pédieux est évaluée en DD, genoux à 90° - L'adduction de l'avant-pied es évaluée en DD, l'arrière pied étant immobilisé • Critères morphologiques (3 pts): -pli cutané post (1pt) -médial (1pt) -creux plantaire (1pt) • Critère musculaire (1pt) : -hypertonie globale -amyotrophie sévère -muscle fibreux • Total maximal péjoratif = 20points - De 0 à > 5 points : totalement réductible, bénin - De 5 à > 10 points : réductible, partiellement résistant, modéré - De 10 à > 15 points : partiellement réductible, sévère - De 15 à 20 points : sévère, pratiquement irréductible, très sévère
Ostéochondrite primitive de hanche (OPH)
Accident ischémique imprévisible (sur une hanche normale) sur le territoire de l'artère circonflexe postérieure portant atteinte à l'ostéogenèse des noyaux osseux céphaliques et à la chondrogenèse. Le corps va s'auto réparer par lui même mais pas parfaitement en laissant des séquelles: -déformation de la TF -risque d'arthrose
Traitement maladie luxante
Buts : - Réduction de la tête dans le cotyle - Stabilisation de la hanche par rétraction capsulaire - Corriger la dysplasie cotyloïdienne (peut prendre plusieurs mois en traction) • Moyens : méthodes posturales et atraumatiques • Principes de la réduction : ABD et Rotation interne • Posture de recentrage nouveau-né et nourrisson : flexion à 90°, ABD de 60 à 70° et rotation interne de 20° • Posture de recentrage enfant à la marche : flexion de 20°, ABD de 30 à 40° et rotation interne - Réduction de la tête dans le cotyle - Stabilisation de la hanche par rétraction capsulaire - Corriger la dysplasie cotyloïdienne (peut prendre plusieurs mois en traction) de 20 à 30° • Effet secondaire: hypotonie et étirement des ADD + rétraction fessiers et TFL • Méthodes orthopédiques : - Ambulatoires avec abd immédiate : culotte ou coussin d'ABD (att pas de modèle trop stricte), langeage en ABD - Ambulatoire avec ABD progressve : harnais de Pavlik ou attelle d'ABD de PETIT (permet flexion et ext, souvent après harnais de Pavlik) • Hospitalisation : - Traction au zénith : indiquée chez les nourrisson de 3 à 20mois, si la luxation est réduite : stabilisation par un plâtre pelvi-pédieux, si la luxation n'est pas réduite, recherche d'une meilleure position de traction en modifiant la flexion, ABD et rotation interne, puis plâtre - Traction dans le plan du lit : indiquée chez l'enfant de 10 à 12mois, abaisser la tête fémorale en face du cotyle, mise en ABD progressive, mise en rotation interne après le début de la mise en abd puis plâtre • Méthodes chirurgicales (de - en - si dépistage précoce): - Geste facilitant la réduction : ténotomie d'allongement (ADD et psoas) - Geste facilitant la stabilisation de la hanche : résection de la capsule mais risque de raideur - Geste permettant la réduction du limbus: résection du limbus et du capsulo-ligamentaire (risque pour la circonflexe post) -Geste facilitant la correction de la dysplasie : salter, acétabuloplasties, ostéotomie, Chiari (l'ensemble vise à recouvrir le cotyle) - Geste modifiant l'axe du col fémoral : dérotation pour l'antéversion et varisation
Quels sont les recommandations de l'ANAES de 2004 pour le pied talus
Critères décisionnels recherchés : -Amplitude de la flexion plantaire -Morphologie latérale du pied Critères pour une surveillance: -Si flexion plantaire > 60° -Si bord latéral rectiligne Participation des familles: -Pas de stimulation musculaire (sinon la triple flexion se renforce) -Mise en place de l'attelle si traitement Critères vers la kiné -Si flexion plantaire < à 0° -Si bord latéral concave Dès la 1ère semaine de vie Critères vers ortho-pédiatre: -À 2 mois si la flexion plantaire n'est pas normalisée ou si le bord latéral n'est pas rectiligne > exclure pied convexe Démarche préconisée: -Mobilisation tibio-tarsienne -Posture en flexion plantaire -Étirement long et court fibulaire si valgus -Appareillage avec plaquette ou gouttières postérieures si flexion plantaire < à 20°
Recommandation du ANAES 2004 pour le pied varus
Critères décisionnels recherchés : -Mobilité tibio-tarsienne normale (> 50°) Critères pour une surveillance: -Tous les pieds Participation des familles: -stimulation des pronateurs Critères vers la kiné: -Stimulation des pronateurs à la maternité (éducation des parents sur la pathologie) Critères vers ortho-pédiatre: -À 2mois si non résolu totalement ou partiellement Démarche préconisée: -Stimulation musculaire +++ -Pas de mobilisation ni d'attelle -ÉCOUTER, EXPLIQUER, RASSURER, parfois traiter ATTENTION moins de 20 séances, si résultats non atteint > erreur de diagnostic ou de traitement
Recommandations de la HAS 2004 pour le Métatarsus varus
Critères décisionnels recherchés : -Morphologie du bord lat du pied en attitude spontanée -Réductibilité de l'add de l'avant-pied par mobilisation passive Critères pour une surveillance: léger ou soupleB Si -bissectrice du talon passe par le 3e orteil -Adduction réductible jusqu'à la position neutre Participation des familles: -Si léger et souple sous surveillance : stimulation muscles latéraux -Si modéré ou sévère : mise en place de l'attelle confectionnée par le thérapeute Critères vers la kiné: Si rigide, modéré et sévère : - Bissectrice entre le 3e et 4e ou + latéral - La mobilisation passive ne permet pas d'aller en position neutre - À débuter dès la 1ère semaine de vie Critères vers ortho-pédiatre: -À 2 mois si le bord latéral n'est toujours pas rectiligne ➝ exclure pied en Z • Démarche préconisée: -Traitement fonctionnel en 1ère intention : contention correctrice sans hypercorrection, mobilisation passive, étirement -Si insuffisance du traitement fonctionnel en 1ère intention : plâtre ou traitement mixte
Recommandation de la HAS 2004 du PBVE
Critères vers la kiné: -Si fonctionnel, tous les jours, si par plâtres, évaluation hebdomadaire Participation des familles +++: -Régularité moins de surveillance des plâtres, éducation aux gestes, implication Démarche préconisée: -Traitement fonctionnel : kiné et contention -Traitement de plâtres successifs selon Ponsetti + kiné
Evolution de l'ostéochondrite
Elle va évoluer sur 2 à 4 ans -Nécrose —> visible plusieurs mois après l'atteinte -fragmentation —> phase de re vascularisation -Reconstruction —> sur plusieurs années -Séquelles: .Arthrose ++ (25% des cas) .Coxa-magna .Coxa-plata .Raccourcissement du col .Varus du col
Facteurs influençant la maladie luxante
Epidémiologie: -fréquence et répartition géologique (Bretagne++) -F<G -génétique -présentation bb en siège Mécanique: -primiparité -césarienne (position du siège) -poids élevé avec déformation associées -disproportion foteo maternelle -HTA maternelle Si il y'a association de plusieurs facteurs alors risques multipliés par 4
Pied talus
Flexion dorsale exagérée sans déviation latérale • Excès de pression sur la paroi utérine (exagération de la position foetale de triple flexion) • Rétraction possible des muscles de la loge antérieure • Guérit souvent spontanément • Banal mais inquiétude des parents :EXAMINER, ÉVALUER, COMPRENDRE, EXPLIQUER ATENTION à ne pas confondre avec le pied en Piolet ou l'arrière du pied est toujours anormal
Signes anatomique hanche luxée et conséquences morphologiques
HANCHE LUXÉE OU SUBLUXÉE • Déplacement tête/cotyle • Tête ascensionnée • Lésion cotyloïdienne cartilagineuse • Lésion osseuse non encore constituée • NB : sur 153 maladies luxantes : 2 antérieure et 151 postérieure ou postéro-supérieures • Capsule étirée • Ligament rond étiré ou atrophique • Cotyle peu creusé, voire nouveau creusement postéro-sup (modelage +++) • Limbus inversé • Tête aplatie • Antéversion fémorale +++ • Col : ok • La déformation du rebord cotyloïdien traduit le déplacement HANCHE DYSPLASIQUE SANS LUXATION • Semblerait être issu d'une luxation spontanément à l'accouchement • L'évolution vers la subluxation ou la luxation n'est pas confirmée
Sévérité du TMC
Peut être si sévère que les enfants ressemblent fonctionnellement à des hémiplégiques : • Comportements asymétriques en rampant, marchant ou en position assise • Hémi-négligence du côté atteint Classification en fonction de la rotation (Cheng): • Pas de déficit • Déficit < à 15° • Déficit entre 25 et 30° • Déficit > à 30° • Mobilité moyenne normale de la nuque chez un enfant de - de 1an : 110° en rotation et 70° en flexion latérale
Classification de Beck pied Métatarsus varus
Pied normal: -la bissectrice du talon passe entre le 2eme et 3 eme orteil (attitude spontanée) -mobilité normale -ABD tarso-métatarsienne complète Pied déformation légère: -la bissectrice de talon passe au niveau du 3 eme orteil -pieds souple -le pied peut être amené en ABD taros-métatarsienne de manière passive au delà de la position neutre anatomique Pied déformation modéré: -la bissectrice du talon passe entre le 3 eme et le 4 eme orteil -raideur partiellement réductible -le pied peut-être corrigé passivement jusqu'à la position neutre anatomique Pied déformation sévère: -la bissectrice du talon passe au delà du 4 eme orteil -raideur non réductible -le bord latéral du pied reste convexe lors de la mobilisation vers l'abduction -la position neutre anatomique ne peut-être obtenue
Traitement plagiocéphalie postural
Si craniosynostose: • Touche les sutures lambdoïdes • Relativement peu fréquente • Seule qui cause un aplatissement occipital • Si elle est unilatérale, l'asymétrie crânienne doit être différenciée de la PP Traitement conservateur: • Éviter le couchage sur le côté aplati • Favoriser le DV lors des phases d'éveil • Réserver le maxi-cosy pour le transport • Stimuler la rotation de l'autre côté quand l'enfant est en DD
2 types de pied talus valgus
Souple: Bon pronostic, traitement simplifié au maximum - Attelles plâtrées ou plastiques en position de réduction (varus équin) - Associées à de la rééducation (postures en varus équin, stimulat° triceps/tibial post) - Jusqu'à la guérison, qui s'obtient lorsque le tonus musculaire et devenu suffisant - Dès que la taille du pied le permet (6mois), une paire de chaussures rigides Raide: Pronostic + sévère, risque de conduire à un pied plat congénital sévère • Traitement avec plâtres successifs en varus équin • Puis les pieds sont placés dans des attelles de Denys Browne en position de réduction • Associé à une rééducation active et passive • Dès l'âge de 6mois, attelles sabots pendant la nuit et la sieste et des chaussures pendant la journée, ceci jusqu'à l'âge de 18 mois environ • Par la suite le simple maintient par des chaussures thérapeutiques, avec une semelle maintenant la voûte plantaire
Traitement pied Métatarsus varus
TTT kiné: • Assouplir/mobiliser Lisfranc +++ • Traction des métas • Étirement tibial ant • Renforcement extenseurs communs et fibulaires • Maintenir le gain acquis TTT ortho: • Plâtre correcteur et chaussures adaptées après la marche, rarement chirurgie Message aux parents: • Insister sur le fait que ca ne guérira jamais avant l'âge de 2-3ans, âge auquel l'enfant cessera de placer ses orteils en dedans • La persistance après ces délais est exceptionnelle
Traitements de la coxa vara
Ttt Kiné • Diminuer la surcharge : - Mobilisation sous décoaptation - Réduire l'appui - Étirer les ADD - Équilibrer les tensions - Traction dans l'axe - Orienter l'action musculaire - voir déformation sus (scoliose si unilatéral, lordose si bilatéral) et sous jacente (genou valgum et pied plat valgus) Ttt chirurgical • Ostéotomie de valgisation • Ténotomie di rétraction des ADD
Examens complémentaires au pied plat
si traumatisme, pathologie inflammatoire ou pied douloureux ou rigide Radiographie de face et de profil, en charge : • Angle de Dijan-Annonier : angle entre la tangente à la face inférieure du calca passant point inférieur de l'articulation talo-naviculaire et la droite passant par ce même point et le sésamoïde (entre 120 et 130°= normal) • Divergence talo-calcanéenne : angle entre l'axe du talus et l'axe du calcanéum (entre 20 et 30°)
Traitement ortho de PONSETI du PBVE
• 1ère phase : réduction de la déformation: -contention et correction par plâtres successifs pendant une période de 6 à 8 semaines, chaque plâtre étant laissé en place pendant 1 semaine. -lors de la réalisation du 5e ou 6e plâtre, une section du tendon d'Achille (ténotomie) peut être réalisée. -Les 2 derniers plâtres sont laissées en place 10j • 2ème phase : consolidation du résultat obtenu: -attelles quasi à temps plein pendant 6mois, -puis la nuit, voir la sieste, quand l'enfant comment à marcher et ceci jusqu'à 3/4ans • 3ème phase : gestion du risque de récidive : -la croissance du pied risque de provoquer la récidive des déformations -il est donc très important de ne pas arrêter le traitement, même en cas de bons résultats et de faire suivre régulièrement son enfant
Traitement fonctionnel kiné du PBVE
• 1ère phase : réduction de la déformation: -manipulations actives/passives du pied. Le pied est installé sur une plaquette incurvée, à concavité plantaire. Elle protège l'articulation médio-tarsienne dans plan sagittal, évitant la déformation en pied convexe • 2ème phase : consolidation du résultat obtenu: « phase d'entretien » voir d'amélioration fonctionnelle qui se poursuit jusqu'à la verticalisation de l'enfant. Kiné 3x/ sem : -mobilisation de la tibio-tarsienne -surveillance rétraction du tibial ant (varisant). -Stimulation cutanées sur le bord externe du pied > long et court fibulaire en actif. -En journée, une attelle courte est suffisante, mais port d'une attelle longue la nuit. • 3ème phase : gestion du risque de récidive : phase de verticalisation et de la marche, plaquette et attelle ne sont pas une entrave à ses acquisitions. - + l'enfant se verticalise, + il est libéré des contentions dans la journée, la marche pieds nus et recommandée ⇨ Les séances de kiné s'espacent de + en + > simple surveillance ⇨ La nuit, de petites attelles sont conservées si le résultat est bon, sinon il faudra continuer le port des attelles fémoro-pédieuses
Aspects cliniques du coxa vara congénitale
• Aspect clinique : - Bilatéral dans 50% des cas - Dépisté durant la 1ère année ou par troubles orthopédiques vers 4/5ans - Col court - Remontée du grand trochanter - Déformation possible jusqu'à 12 ans puis fusion - Cotyle dysplasique et épaissi - Noyau céphalique incongruent • Troubles orthopédiques à observer : - Inégalité de longueur du MI - Boiterie - Maladresse - Difficulté d'ABD - NB : on constate parfois un angle cervico-dyaphisaire de 90° et un grand trochanter percutant l'iliaque alors qu'il est censé être à 3/4 cm dessous
Examen clinique de lEpiphysiolyse fémorale supérieur de hanche
• Boiterie • Marche en rotation externe • Abduction, flexion et rotation interne diminuées • Douleurs à l'aine, à la cuisse et au genou • Pas d'altération de l'état général • Leger raccourcissement du MI • Amyotrophie du quadriceps • Signe de Drehman : flexion de la coxo-fémorale qui entraine rotation externe automatique
Résultat des TTT du PBVE
• Bons mais imparfaits • Pied de + petite taille (1 à 2 pointures en -) • L'amyotrophie persiste sur le mollet • Défaut de flexion dorsale + absence de déroulement du pas + déficit releveurs: steppage
Les différentes formes de l'ostéochondrite
• Bénigne (20%) : risque d'excentration faible, abstention thérapeutique (souvent en dessous de 5 ans et avec une excellente mobilité) voire traction ou chirurgie pour recentrer la tête • Sévère (80%) : d'autant + sévère que l'enfant est âgé, la chirurgie est + probante
Torticolis infectieux
• Caractère fébrile • Début brutal • Doivent faire évoquer avant tout un torticolis réflexe, secondaire à une pathologie ORL (otite par ex) • Nécessite un avis spécialisé en urgence
Classification de l'ostéochondrite
• Catterall : en fonction de l'importance de l'atteinte osseuse • Salter : en fonction de la dimension du coup d'ongle (coquille d'œuf) • Stulberg : en fonction des séquelles (1/2 = bon pronostic, 3/4 = risque arthrose et 5 = rapidement symptomatique) • 1 : hanche normale • 2 : tête sphérique, col anormal, magna • 3 : tête non-sphérique mais non plate, anomalie du col • 4 : tête plate avec anomalie du col • 5 : tête plate sans anomalie du col • Critères de Sundt : • BONS = mvt normaux, tête ronde dans un cotyle non déformé, interligne non élargi • MOYENS : diminution mvt, tête ronde, cotyle légèrement modifié, 1/5 de la tête est extériorisée • MAUVAIS = diminution mvt, tête plate, cotyle modifé, + de 1/5 de la tete extériorisée, épaississement de l'interligne
Torticolis osseux
• Ce type de torticolis, lié à une anomalie congénitale du rachis cervical est découvert + tardivement • Il existe une grande diversité anatomique • La malformation du rachis cervical peut être isolée ou faire partie d'un syndrome polymalformatif • L'examen clinique doit éliminer une compression médullaire secondaire • La radiologie conventionnelle peut être suffisante pour le diagnostic • Une IRM cervicale permet une évaluation médullaire correcte de ces lésions
Examen clinique de la maladie luxante
• Chez le nouveau né : recherche de la position fœtale • Méthode de Barlow : plus probante : pouce sur le pubis pour bloquer le bassin, l'autre tient la partie prox du fémur et mobilisation à la recherche d'instabilité • Méthode d'Ortolani : plus probante pour les ressauts francs (prise des deux cuisses au dessus du genou • Le piston permet d'apprécier les ressauts mous (traction au zénith, hanche fléchie) • Les formes intermédiaires existent (ressaut, mou, franc) attention le ressaut peut disparaître dans les heures qui suivent • Étude de l'ABD : observer en position spontanée (écartée ou rapprochée, pli cutané) et mesure de l'ABD à 90° de flexion - Si < 60° : limitation de l'ABD et rétraction des ADD - Si > 90° : ABD excessive - valeur de référence entre 70 et 85° - Mesure des adducteur - Recherche d'un bassin asymétrique congénital • recherche de l'instabilité : MAITRE SYMPTOME - Instable signifie sortie ou peut sortie, hanche luxable ou luxée réductible • Chez le nourrisson : - Signes plus nets - Diminution de l'ABD et hypertonie des ADD - Raccourcissement d'une cuisse si unilatéral - NB : hanche luxée irréductible : rare survient plus tard, est améliorable par le traitement en traction • chez l'enfant à la marche : - boiterie de l'épaule/de Trendelenburg - Diminution de l'ABD - Flexum de hanche et hyperlordose lombaire de compensation
Les deux types d'Epiphysiolyse fémorale supérieur de hanche
• Chronique (bascule) 80% des EFS : - Douleur inguinale/ hanche/ genou > 3 semaines - Boiterie ou pas - Marche en rotation externe -Faire une fléxion de la coxa-fémorale qui s'accompagne d'une RE traduisant le glissement - Possibilité d'avoir une raideur de hanche -Amyotrophie quadriceps - Signe de remodelage à la radio • Aiguë (glissement) 20% des EFS : - Symptômes < 3 semaines -consultation d'urgence -ADD et RE (position de décharge) - Impotence fonctionnelle majeure évoquant une fracture (nécessite un trauma majeur) - Chute, trauma mineur ou rien - Douleur +++ vive - peu de douleur à la mobilisation - Pas de signe de remodelage à la radio
Traitement de la coxa vara
• Conservateur : - Voir orientation musculaire vue précédemment - Repos et pas de traction car risque de luxation • Chirurgical : - Ostéotomie de varisation
Torticolis traumatique
• Contractures musculaires, sans lésion ostéo-ligamentaire • Mais penser aussi à la subluxation rotatoire C1-C2, une fracture de l'odontoïde ou une entrose grave
Origine pied creux
• Dans 70% à 90% des cas, le pied creux est secondaire à une maladie neurologiques (neuropathie périphérique héréditaire, infirmité motrice cérébrale, myopathie,dysraphismes spinaux)
Score de PIRANI pour le PBVE
• Documente la sévérité de la déformation • Les scores séquentiels sont un excellent moyen pour contrôler les progrès • Six signes cliniques utilisés pour quantifier la sévérité de chaque composant de la déformation, chaque composante est côté 0 (normal), 0,5 (moyen normal) ou 1 (très anormal)
Pied plat
• Définition : effondrement des structures osseuses, capsulaires et ligamentaires de l'arche interne du pied en charge • Effacement de l'arche médiale avec calcanéus en valgus • 2 facteurs de risques : laxité et obésité • Fréquent (97% chez les enfants de 0 à 2 ans = physiologique, puis diminue avec l'âge: 26% chez les enfants de + de 6ans et 20/25% chez l'adulte) • Motif fréquent de consultation orthopédique
Coxa valga
• Déformation uni ou bilatérale de la hanche caractérisée par une augmentation de l'angle cervico-diaphysaire > à 140°
Caractéristiques de l'ostéochondrite primitive de hanche
• Enfant ayant un retard d'âge osseux, bénéfique car l'enfant dispose d'un + grand capital osseux donc de récupération et de remodelage • Pas de cause génétique à ce jour ni de liens avec le rhume de hanche
Anatomie du pied creux
• Exagération de la flexion plantaire des méta • Pronation et ADD avant-pied • Varus de l'arrière-pied • Orteils en griffes • Creux maximal sous le 1er cuné • Rétraction des parties molles • L'appui sur la tête du 1er méta trop important, responsable parfois d'un durillon
Métatarsus varus/ Adductus/ Supinatus
• Fréquent • Arrière pied normal • Souple • Pression excessive sur le bord externe du pied • Métas et orteils concernés à hauteur de Lisfranc • Peut perdurer si sommeil en ventral, position à genoux: à éviter + conseils aux parents Peut s'associer: • Équin 1er méta • Saillie styloïde du 5e • Saillie cuboïde • Cavus plantaire Piège à eviter: • PBVE (pas équin) + pied en Z (arrière pied: valgus, médio-pied: ABD, avant pied: ADD, bcp + rare)
Épiphysiolyse fémorale supérieur de hanche (EFS/EFSH)
• Glissement non traumatique de l'EPS sur sa métaphyse, cet accident de fin de croissance signe le déchéance (abaissement, atrophie) prématurée du cartilage de conjugaison • Peut être aigu (grande amplitude en quelques secondes) ou chronique (de quelques jours à plusieurs mois) • Risque d'atteinte de la circonflexe postérieure et donc de nécrose (coxarthrose), le ligament rond ne suffit pas • Signes cliniques majeurs : DOULEUR, BOITERIE, ADOLESCENT PRÉPUBAIRE = EFS
Classification de CATERALL reprise par DIMEGLIO du PBVE
• Groupe 1 : réductible/résistant, coefficient réductibilité: 50%, favorable à la rééducation • Groupe 2: résistant/réductible, coéficient réductibilité: 40%, exploitable kiné mais risque de chirurgie à 6 mois • Groupe 3: résistant/résistant, irréductible, chirurgie puis kiné
Origine du PBVE
• Idiopathique : sans cause connue • Secondaire : maladie neuromusculaire, spina bifida, arthrogrypose, syndrome poly-malformatif • L'absence de mobilité + contraintes intra-utérines construisent les rétractions capsulo- ligamentaires et finissent par aboutir à la triple déformation constatée à la naissance
Plagiocéphalie postural
• L'asymétrie crânienne en l'absence de synostose des sutures et touchant l'occiput est décrite comme une plagiocéphalie postérieure non synostotique • La plagiocéphalie positionnelle (PP) est toujours de ce type • Elle est causée par l'effet des forces qui déforment le crâne en DD • La forme de la tête est alors souvent décrite comme un parallélogramme • On constate un aplatissement unilatéral de l'occiput et un déplacement antérieur ipsilatéral de l'oreille • Atteint un pic à 4 mois, puis s'atténue lentement sur une période de 2ans, la plupart des cas étant alors résolus • Les facteurs accroissant le risque de PP sont : • Sexe masculin • Mère primipare • Rotation passive du cou limitée à la naissance • DD pour dormir • Périodes d'éveil sur le ventre - de 3x par jour • Taux d'activité limitée (peu de stimulation) et maxi-cosy +++
Torticolis inflammatoire
• L'atteinte du rachis cervical au cours d'une arthrite chronique juvénile est très rarement révélatrice de l'affection • L'atteinte rachidienne se manifeste par : • Un torticolis douloureux • D'apparition progressive • De durée prolongée dans le temps • Sont associés des atteintes articulaires périphériques aux membres inférieur et supérieurs
Examen clinique torticolis postural
• L'évolution est spontanément favorable en quelques semaines • Seule une surveillance et des conseils sont préconisés (couchage, position d'éveil, repas...) • Lorsqu'un torticolis est diagnostiqué chez un nourrisson, l'examen clinique des hanches doit être particulièrement soigneux (même en absence d'autres facteurs de risque) Le reste de l'examen clinique doit rechercher : • Une asymétrie globale du tronc (scoliose du nourrisson) • Des anomalies positionnelles ou congénitales des pieds (pied talus, PBVE) • Tout élément en faveur d'une possible malposition anté-natale NB: pas d'étirements chez le NN mais on va mobiliser et chercher à corriger la posture de l'enfant (souplesse, ensuite travail en actif en position assise, lui apprendre à conserver sa position corrigée, celle-ci devant être confortable —> d'où l'intérêt d'une certaine souplesse
Torticolis congénital
• Le torticolis congénital est une malposition caractérisée par une inclinaison et une rotation de la tête par rapport au tronc • Il concerne le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCOM) • Il est défini en fonction du muscle • Il est souvent associé à d'autres pathologies • Peut entraîner une déformation de la boîte crânienne (plagiocéphalie positionnelle) • Pas de prédominance filles/garçons ni de facteurs raciaux
Traitement du Pied varus
• Maintient du pied en éversion par bandage ou attelles • Manipulations actives et passives • Vers 6 mois : paire des chaussures rigides et surveillance jusqu'à la marche
Examen clinique du pied plat
• Majorité sont asymptomatiques • C'est la douleur qui amène à consulter (demander si traumatisme, apparition de la douleur, signes inflammatoires...) • Réalisé en charge et en décharge (si idiopathique disparaît en décharge) • Podoscope > évaluation des empruntes => classification possible • Test de la mise sur pointe de pied (un varus calcanéen apparait sur un pied sain) • Test de jack (ou big toe test) = extension du 1er orteil pour rétablir l'arche médiale en tendant l'aponévrose plantaire • Too many toes sign : on se place derrière le patient et on regarde si des orteils dépassent médialement = avant pied en abd • Rechercher la rétraction du tendon d'Achille et une synostose du tarse
Pied creux
• Maladie acquise avec la croissance • Pas congénital • Exagération arche interne • La surface d'appui au sol diminuée • Débute après la marche • Diagnostic vers 6 ans devant une déformation évidente, une usure rapide du bord externe du talon des chaussures ou par des entorses à répétition Signes clinique: • Si pied creux raide: difficultés de chaussage (griffe), Fatigabilité, Instabilité, douleur et troubles cutanés (durillons)
Maladie luxante
• Maladie congénitale • Luxation : sortie, perte de contact • Subluxation : latéralisé, ascensionnée, sans sortie complète • Dysplasie : défaut architectural de la coxo-fémorale
Épidémiologie de l'Epiphysiolyse fémorale supérieur de hanche
• Morphotype adiposo-génital : surcharge pondérale et retard pubertaire • + précoce chez les filles mais plus fréquent chez le garçon (60 à 70%) • Plus fréquent pour les africains • Âge vers 11 à 16ans • Généralement unilatérale (80%) • 2/3 habitants sur 100 000
Causes du glissement de l'Epiphysiolyse fémorale supérieur de hanche
• Mécanique : surpoids, contrainte • Hormonale : puberté, insuffisance de testostérone ou d'hormone de croissance • Métabolique : insuffisants rénaux
Traitement kiné de l'Epiphysiolyse fémorale supérieur de hanche
• Ne pas essayer de gagner en rotation interne car la rotation externe restera de mise (fixation sans réduction) • Mobilisation • Streching • Musculation • Appui après 3 à 5 mois .Proprio après appuie
Traitement chirurgical du PBVE
• Ne se justifie que lorsque le traitement orthopédique a épuisé ses effets (donc souvent vers 10-20 mois et surveillance jusqu'en fin de croissance) • Indications : raide et peu réductible, thérapie tardive, kiné mal faite, traitement irrégulier, absence de traitement jusqu'à 4 ou 5 ans • Dépend de la sévérité de l'atteinte initiale, de l'expérience des intervenants et la régularité des traitements
Complications du traitement de l'Epiphysiolyse fémorale supérieur de hanche
• Nécrose avasculaire de la tête (4-25%) - Aplatissement et déformation de la tête - Enraidissement douloureux - Arthroplastie précoce possible - Causes : déplacement important, caractère instable épiphysiolyse, broches ou vis de fixation • Chondrolyse • Coxite laminaire : chondrolyse du cartilage articulaire avec un pincement puis une disparition complète de l'interligne et une ankylose, enraidissement progressif pouvant être douloureux, en position vicieuse, vers le 3ème mois post-op, mise en décharge et kiné douce et progressive, AINS • Inégalité MI • Conflit fémoro-acétabulaire • Fracture de matériel • Infections
Complications de la maladie luxante
• Obtention de la réduction : cotyle profond, antéversion, ADD, tête haute • Reluxation : antéversion, dysplasie, rétraction résiduelle non-réalisée • Subluxation résiduelle • Fracture du fémur après immobilisation • Raideur de hanche: rare après thaitement orthopédique, possible avec la chirurgie et le risque augmente avec l'âge et la durée de l'immobilisation plâtrée, revient à la normale entre 12 et 18mois • Ostéochondrite • Inégalité du membre inf suite à l'ostéochondrite
Traitements de l'ostéochondrite
• PRÉSERVER LA MOBILITÉ ARTICULAIRE (boiterie, raideur) • DÉCHARGER LA HANCHE (il existe un aplatissement) • RECENTRER LA HANCHE (modelage) • But recherché : diriger la reconstruction pour limiter les déformations MOYENS DE TRAITEMENTS : • Traction continue au lit pendant 3 semaines puis mise en décharge en fauteuil roulant + kiné • L'enfant est retourné pour le recentrage, la décharge et l'assouplissement • Alternative : le plâtre • Traction : mobilisation douce de la hanche • A cause de l'alitement : travail des abdos, dorsaux, quadriceps, triceps, MS + kiné respi • Orthèse de décharge en ABD et RI : plusieurs sortes, 1h/j pendant 1 mois puis 3h/j pendant le 2ème mois et 6h/j pour le 3ème mois, traction nocturne • Chirurgie : précédée toujours d'une période de traction, ostéotomie de varisation, ostéotomie de Salter ou de Chiari
Traitement conservateur torticolis postural
• Pas de vrai consensus avant 1an • Streching manuel le + souvent pratiqué, avec un taux de succès variant de 61 à 99% • Durée comme protocole varient d'un auteur à l'autre
Caractéristiques du coxa vara
• Peut être congénitale, rachitique ou post-traumatique (cause la + fréquente) • Si isolée : localisée au col fémoral • Si associée à un fémur courbe : col + raccourcissement de 2 à 6cm de la diaphyse (incurvation sous-trochantérienne) + anomalie du cotyle • Si associée à un fémur court : atteint tout le MI (hypoplasie, agénésie patella-fibula)
Évolution normale du pied plat
• Physiologique jusqu'à 2ans, du à l'hyperlaxité et au coussinet graisseux • La tête du talus « tombe » à côté du calcanéus avec un valgus de l'arrière-pied • Voûte plantaire interne se forme entre 2 et 6 ans • Peut durer jusqu'à 10 ans (pied plat idiopathique bénin statique ou pied plat valgus statique)
Traitement chirurgical torticolis postural
• Pour les cas non-résolus par la kiné • Pas avant l'âge de 18 à 24 mois • La ténotomie ou la plastie en Z du SCOM rétracté sont indiquées • Résultats satisfaisants, cependant si une plagiocéphalie et une scoliose faciale sont déjà présentes, la correction chirurgicale du torticolis ne permettra pas la régression complète des déformations osseuses • Résultats d'autant meilleurs que l'enfant est jeune (mais 96% de bons résultats pour les enfants de + de 10ans) • Kiné post-chirurgicale recommandée et port d'un halo pendant 3 à 24 semaines
Contraintes intra-utérines excessives
• Première grossesse • Présentation en siège • Hypertension maternelle • Rupture prématurée de la poche des eaux • Taille et poids à la naissance • Âge de la mère à la naissance
Torticolis musculaire congénital
• Principale étiologie des torticolis • Secondaire à une rétraction unilatérale du SCOM • L'examen clinique retrouve une limitation de la rotation de la tête associée à une induration/ tuméfaction sur la face latérale du 1/3 distal du SCOM rétracté • La gravité du tableau clinique est fonction de l'âge de l'enfant au moment du diagnostic
Embryologie et anatomie de la maladie luxante
• Période embryonnaire : - les 2 premiers mois de la vie se traduisent par l'organogenèse caractérisée par les malformations - À 4 semaine : bourgeon MI, embryon 5 mm - Fin 7 semaine : embryon 22 mm, fente articulaire, premier MVT - Fin 9 semaines : cavité articulaire formée, embryon 40mm >>> tant que la cavité articulaire n'est pas formée, pas de luxation • Période foetale : - 3 mois : apparition noyaux osseux primitifs fémoral et pelvien (ilion, ischion, pubis) - 5 mois : tête fémorale de 7 mm (12mm à la naissance), col fémoral court et trapu, grand trochanter, cavité cotyloïdienne donne un découvert partiel • À la naissance : - Cotyle peu profond mais stable -Capsule résistante (demande une force pour sortir la tête = effet de succion) -Limbus enserre la tête -Col encore court et trapu, angle cervico-diaphysaire= 135/145° Antéversion de 30 à 40° -Modifications hormonales jouent sur la laxité Déflexion progressive de la hanche -Liberté de mouvement : modelage .De la naissance à un an: -Modifications de l'architecture : le col s'allonge, le grand trochanter s'éloigne, le Bdl fessier augmente, l'antéversion fémorale diminue .De la marche à l'adolescence : -La croissance se poursuit -À la puberté les points d'ossification se soudent -À ce stade, on peut évaluer le résultat du traitement -Vascularisation extrémité superférieur du fémur : circonflexe postérieure est soumise à des mécanismes d'étirement et de compression et donc à un risque d'ostéochondrite primitive de la hanche : ABD et RI • Chez le foetus et le nouveau né: - Hanche luxée et subluxée - Hanche dysplasique sans luxation
Explique la tuméfaction liée aux torticolis musculaire (olives)
• Rarement présente à la naissance et apparaît entre la 2ème et 4ème semaine de vie • Indice de sévérité concernant l'évolution • Disparaît en quelques semaines et peut faire place, soit à une fibrose définitive soit à une restitution de l'élasticité des fibres musculaires
Torticolis postural
• Reflet d'une contrainte utérine excessive • Souvent présent dans le cadre du syndrome des bébés moulés • On ne retrouve pas de rétraction du SCOM mais plutôt une asymétrie de tonus • Pas de limitation de la mobilité passive
Syndrome du bébé moulé
• Se manifeste à la naissance par une asymétrie globales du bébé : • La tête et le bassin sont inclinés du côté de la concavité • Bassin asymétrique (limitation de l'abd de hanche du côté convexe et limitation de l'add de hanche du côté concave)
Traitement pied plat
• Seulement pour les patients symptomatiques • Orthopédique : étirement du triceps, renforcement tibial post + semelle plantaire • Chirurgical : pas d'amélioration des douleurs, déformation progresse, chirurgie isolée des parties molles n'est pas suffisante pour un pied plat important
1 er examen rechercher pour un PBVE
• Sur l'autre pied, une déformation qui réclamerait un traitement urgent • Une anomalie des hanches, lombo-sacrée (sous forme d'un stigmate cutané ou pileux) • D'autres raideurs articulaires soit des MI soit MS qui pourraient être rattachées à une artrogrypose ou une autre pathologie générale • Il est de bonne pratique de prévoir, à titre systématique, une radio des hanches et du rachis à 4 mois (avant = inutile car cartilage de croissance invisible à la radio)
Pied talus valgus
• Talon (bloc calcanéo-pédieux) en valgus et talus (triceps latéralisé vers le dehors, accentue+) • L'avant pied part en abd (ou pronation) • Attitude parfois raide car rétraction des muscles antéro-externes (fléchisseur commun des orteils qui fait saillie sous la peau)
Altérations secondaire du PBVE
• Talus dysplasique sur son dôme + en forte flexion plantaire • Col dévié, tête aplatie • Naviculaire très déplacé en médial • Calcanéum en adduction et en inversion sous le talus
Torticolis oculaire
• Torticolis compensateur d'une anomalie oculaire • L'évolution est bonne après traitement ophtalmologique, car il s'agit d'une simple attitude • Une rétraction musculaire associée peut cependant persister
Traitements de l'Epiphysiolyse fémorale supérieur de hanche
• Toujours chirurgical • Éviter la progression du glissement • Diminuer la déformation Stades de Jude (classification) • Si déplacement faible à modéré (<30°): épiphysiodèse/vissage par vis cannulée sans réduction ! • Si déplacement important (> 30°) : ostéotomie de Dunn + vissage • Vissage contro-latéral prophylactique peut être envisagé chez les patients à risque élevé de bilatéralité
Étiologie (causes) torticolis musculaire
• Traumatisme à la naissance • Syndrome des loges • Malposition intra-utérine • Cause neurologique La tuméfaction décrite comme une « olive » a été longtemps prise pour un hématome évoluant en contracture fibreuse, mais cette théorie est infirmée par plusieurs arguments : • L'absence dans le tissu musculaire d'hémosidérine, marqueur des hématomes évolués • L'existence des cas familiaux sans antécédent de difficulté obstétricale • Le fait que + d'1/3 (37,82%) des cas de torticolis congénital ont bénéficié d'un accouchement normal • Les problèmes obstétricaux sont en fait secondaires à l'existence du torticolis, empêchant la version spontanée de l'enfant
Aspects musculaire du PBVE
• Triceps (toujours amyotrophié) pour l'équin • Tibial ant et post pour l'adduction • Adducteur du I et cours fléchisseur rétractés • Fibulaires relâchés • Aponévrose plantaire moyenne rétractée racourcissant le bord interne
Pied varus
• Très fréquent, le + souvent réductible, pronostic excellent • La plante regarde en dedans au lieu de regarder vers le bas • Calcanéum (et bloc calcanéo-pédieux) en varus ou supination • Avant pied en adduction (ou supination) • Tester réductibilité active avec brosse à dent (bord ext du pied + contraction des fibulaires) • Tibial ant et post et adducteur du I désaxe le bloc calcanéo-pédieux • Le triceps, désaxé, varise le calcanéum, cavus de l'avant pied • Adduction du scaphoïde n'autorise pas le jeux tibio-tarsien normal ATTENTION ne pas confondre avec un pied Métatarsus varus (arrière du pied normal) et un PBVE (tibia tarsienne normal)
Torticolis tumoral
• Un torticolis peut être un des 1er signes révélateurs de pathologies tumorales • Cliniquement, il existe une contracture généralisée sans rétraction vraie, sans asymétrie de visage • Les tumeurs d'origine médullaire ou de la fosse postérieure peuvent s'accompagner de signes neurologiques >> IRM • Les tumeurs osseuses sont bénignes dans 80% des cas et se révèlent par un torticolis chronique douloureux • Le granulome éosinophile est la tumeur la + fréquente puis viennent l'ostéoblastome, l'ostéome ostéoIde et le kyste anévrysmal
Traitement du PBVE
• Urgence thérapeutique et surtout KINESITHERAPIQUE dès la naissance • Étirer +++ sans écraser les structures cartilagineuses (risque de lésion du dôme talien) • Récupération douce et prudente médio-tarsienne et sous-talienne, tibio-tarsienne • Clé : abduction du calcanéum • Stabiliser le gain par des attelles
Pied bot varus équin (PBVE)
• Variable dans sa gravité • Pronostic difficile • Toujours séquellaire mais peu de gêne fonctionnelle si pris à temps • Fréquente (1-2/1 000) dans la population blanche • Peut être bilatéral • Déformation tridimensionnelle • Arrière pied en varus et en équin • Articulation sous-talienne et médio-tarse en adduction • Avant-pied en adduction • Plante du pied regarde en arrière • La peau du bord externe est lisse, celle du bord interne est épaisse • La mobilisation qualifie une raideur
Origine de l'ostéochgondrite primitive de hanche
• Vasculaire : - Oblitération artérielle : devrait bénéficier de 2 accidents pour provoquer une nécrose - Oblitération veineuse : provoque la nécrose par hyperpression • Tableau retrouvé : - Effort prolongée ou exagéré - Garçon de petite taille et très actif, pas d'infection ni d'altération de l'état général - Délais parfois long entre l'origine vasculaire et l'apparition de la douleur - La douleur est parfois présente depuis plusieurs mois - Signes récurrents : douleur, diminution de la mobilité (ABD er RI), boiterie (survenue progressive ou brutale) pouvant amener une amyotrophie quadricipitale
Synostose pied plat
• pont osseux • Un pied plat rigide, contracturé et douloureux , doit faire rechercher une synostose du tarse, elle passent souvent inaperçues et peuvent être très bien tolérées • La technique de choix est le scanner. IRM quand les ponts ne sont encore cartilagineux • Elles sont surtout calcanéo-navicualire et talo-calcanéenne, notamment au niveau du sustenaculum tali • Le sexe ration et de 2/3 en faveur des garçons • 50% sont bilatérales
Facteurs de croissance de la hanche pédiatriques
• Ébauche (début) cartilagineuse où siègent les 1er points d'ossification • Apparition d'une fente articulaire • Pièce fémorale : - 3 noyaux d'ossification : tête fémorale, grand et petit trochanter - Un cartilage conjugal pour la croissance de la diaphyse • Pièce cotyloïdienne : - 3 noyaux primitifs formant le cartilage en Y centré sur le fond du cotyle : ilion, ischion et pubis - Limbus fibro-cartillagineux relié au toit du cotyle - Un noyau d'ossification au toit du cotyle • L'adaptation cotyloïdienne et fémorale : - Doit arriver à la congruence - MODELAGE (nécessite le mouvement, des contraintes et les muscles, ex : hanche luxée et fond du cotyle épaissi) - Le cotyle a besoin de la tête fémorale comme la tête fémorale a besoin du cotyle pour leur formation respective
