FND.2a. Tema 10
CONSULTA DE DOCUMENTOS:
Historia clínica
OBSERVACIÓN
Hábito que se desarrolla por medio del conocimiento y la práctica: Por ejemplo- Cambios de coloración de la piel Sonidos de jadeo Tamaño de una protuberancia Olor desagradable de una herida...
Fuente de datos:
Individuo, familia o comunidad Familia, amistades Historia clínica Equipo de salud
EXPLORACIÓN
Inspección: visualización directa o indirecta Palpación: mediante el tacto Auscultación: directa por medio del oído o indirecta con instrumentos Percusión: por medio de los dedos o instrumentos
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON: (hay 6) caules son juicios diagnósticos y cuales son juicos terapéuticos?
Juicio Diagnóstico: -Qué valora? -Cómo se valora? Juicio terapuetico: -Resultados del patrón: Enunciar etiqueta diagnóstica -Resultados más frecuentes -Intervenciones más frecuentes: Actividades -Evaluación
Autorrealización
moralidad creatividad espontaneidad falta de prejuicios aceptación de hechos resolucion de problemas
Personal:
orientado hacia las respuestas humanas. Satisfacción insatisfacción de las necesidades
Fisiología
respiración, alimentación, descanso, sexo, hameastasi
Valoración integral:
reúne información sobre todas las áreas del estado de salud de la persona
Sequridad
seguridad fisica, de empleo, de recursos. moral, familiar, de salud, de propiedad privada
Que haces durante Análisis y síntesis
-Agrupar y clasificar los datos: en una estructura que previamente se ha seleccionado -Comparar los datos recogidos con los considerados normales -Contrastar "vacíos" e incongruencias en los datos: posibilidad de recoger nuevos datos
Estructura jerárquica de necesidades Maslow
-Autorrealización -Reconocimiento -AflacIon -Sequridad -Fisiología
QUÉ PERMITE LA VALORACIÓN?
-Conocer su patrón de salud -Identificar al sujeto -Reconocer la percepción que tiene el sobre su situación
INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN- Validación de los datos: (hay dos tipos)
-Datos objetivos: 1. Contrastar con enfermera/o experta 2. Repetir procedimiento 3. Revisar instrumento utilizado -Datos subjetivos: Se contrastan con la persona atendida, en caso de que no sea posible se consulta a los familiares
Para realizar una buena valoración necesitas que? (3)
-Filosofia profesional -Capacidad de interacción -Habilidades técnicas
Marco conceptual valora problemas de enfermería: (4)
-Integral: -Globalizador: -Personal: -Operativo:
Métodos para la recogida de datos:
-Observación -Entrevista -Exploración -Consulta de documentos -Pruebas complementarias
Teoría de las necesidades humanas
-Peplau -Patrones Funcionales de Salud -Roy -Henderson -Orem
Pruebas o exámenes complementarias - Confirmación de un diagnóstico sugerido por la historia clinica, ejemplos?
-Pruebas analíticas, estudio de imagen, registros eléctricos, métodos endoscópicos, técnicas microbiológicas y anatomopatológicas -P. C. SISTEMÁTICAS Estudio analitico básico Radiografía de tórax . Electrocardiograma -P.C. DIRIGIDOS . Marcadores Tumorales Anticuerpos
Documentos para el enfermeros registro de la información de la información: (hay tres)
-Registros enfermeros -Garantizando la individualidad del paciente -Soporte legal
TIPOS DE VALORACIÓN
-Valoración integral: -Valoración focalizada: -Valoración física general:
Identificación de la respuesta La enfermera identifica la respuesta para que?
-para identificar la etiqueta diagnóstica -Se puede decir que esta fase es el inicio del diagnóstico enfermero
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Necesidades de Virginia Henderson (14)
1. Respirar con normalidad 2. Comer y beber adecuadamente 3. Eliminar los desechos del organismo 4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada 5. Descansar y dormir 6. Seleccionar vestimenta adecuada 7. Mantener la temperatura corporal 8. Mantener la higiene corporal 9. Evitar los peligros del entorno 10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones 11.Ejercer culto a Dios, acorde con la religión 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado 13. Participar en todas las formas de recreación y ocio 14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud
Habilidades técnicas:
Adquirir destrezas y habilidades para realizar los procedimientos
Capacidad de interacción:
Adquirir habilidades de comunicación
Valoración focalizada:
Amplia la información sobre un área dudosa
Que son los Patrones Funcionales (Como consecuencia del desarrollo de la taxonomía NANDA) de M. Gordon?
Base de datos básica con independencia de la edad, del nivel de cuidados o trastorno médico que conduce directamente a la identificación del diagnóstico.
Filosofia profesional:
Conjunto de pensamientos y creencias influido por la escala de valores de cada profesional
VALORACIÓN FÍSICA GENERAL - Se realiza en situaciones de urgencia, precede a la valoración integral:
Constantes vítales: frecuencia cardíaca, Tensión arterial.. Peso y talla Impresión general: Estado de conciencia, edad, desarrollo físico, aspecto externo. Examen cefalocaudal: cabeza tronco y extremidades Piel: úlceras, cicatrices.
Que modelo es el marco de referencia para valorar, que define el ámbito de la enfermería, está por la influido Teoría de las Necesidades humanas?
Modelo de Virginia Henderson: 14 Necesidades
ENTREVISTA
NO Interrogatorio Una entrevista dirigida: estructurada y encaminada a conseguir información especifica. Encuestas de Valoración Una entrevista no dirigida y abierta: será el propio sujeto quien determine el propósito, el tema e incluso condicione el ritmo de la entrevista
Patrones Funcionales de M. Gordon (11)
Patrón 1: Percepción - manejo de la salud Patrón 2: Nutricional -metabólico Patrón 3: Eliminación Patrón 4: Actividad - ejercicio Patrón 5: Descanso - sueño Patrón 6: Cognitivo-perceptual Patrón 7: Autopercepción Auto concepto Patrón 8: Rol-relaciones Patrón 9: Sexualidad Reproducción Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés Patrón 11: Valores-creencias
Patrón percepción control de la salud: Describe cómo el paciente percibe su salud y bienestar, y como cuida su salud (hay 8 puntos)
Patrón habitual, situación actual, problemas, limitaciones y discapacidades 1. Estilo de vida (activo, sedentario..) 2. Descripción de su salud (antecedentes personales) 3. Actividades que realiza para mantenerse sano ( nutrición, ejercicio.) 4. Factores de riesgo 5. Consumo de alcohol, drogas, tabaco.. 6. Descripción del problema actual 7. Conocimiento del problema: en pacientes crónicos (diabéticos, hipertensos..), conocimientos sobre terapias y tratamientos 8. Experiencias previas de hospitalización (Recursos de ayuda utilizados)
Patrón Eliminación-Describe el patrón de la función excretora ( intestinal, vesical y cutánea):
Patrón habitual. Eliminación intestinal; situación actual: problemas limitaciones y capacidades. 1. Número de deposiciones, horario habitual, características 2. Estreñimiento 3. Diarrea 4. Incontinencia 5. Sangre en heces (melenas) Recursos de ayuda utilizados: 1. Colostomias
Patrón Nutricional metabólico: Describe el patrón de ingesta de liquidos y alimentos en relación con las necesidades metabólicas y los patrones de los indicadores del aporte de nutrientes (hay 9 puntos)
Patrón habitual. Ingesta de alimentos; situación actual: problemas limitaciones y capocidades 1. Ingesta habitual: tipo y cantidad (Liquidos) 2. Apetito 3. Restricciones y preferencias (Liquidos) 4. Peso/talla variaciones 5. Dificultades en la deglución de sólidos 6. Dificultades en la masticación (Liquidos) 7. Dificultades para alimentarse solo 8. Estomatitis 9. Nauseas y vómitos ( color, consistencia, cantidad...) (Liquidos) Patrón habitual ingesta de liquidos; situación actual, problemas, limitaciones, discapacidades (Caracteristicas de la piel) Recursos de ayuda utilizados
Patrón Actividad Ejercicio-Describe el patrón de ejercicio actividad, ocio y distracciones: (5 puntos)
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades 1. Actividad física, estilo de vida 2. Mecánica corporal 3. Capacidad de autocuidado (Vestirse, ducharse..) Diarrea 4. Grado de movilidad 5. Tolerancia a la actividad (subir escaleras, realizar actividades cotidianas.)
Patrón sexualidad reproducción - Describe el patrón reproductivo y vivencia del individuo con su Sexualidad: (hay 3 puntos)
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades 1. Conocimientos sobre la reproducción 2. Cambios fisiológicos 3. Traumas psiquicos (Violaciones...)
Patrón Valores y creencias - Analiza los valores y creencias que orienta las decisiones: (hay 5 puntos)
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades. 1. Creencias religiosas 2. Limitaciones que le impone 3. Dificultades para practicar sus ritos 4. Crisis espirituales 5. Conflictos en la toma de decisiones
Patrón Afrontamiento -Tolerancia al estrés - Describe el patrón general de afrontamiento y la efectividad del mismo en términos de tolerancia al estrés:
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades. 1. Identificación de dificultades o preocupaciones 2. Cambios situacionales recientes (enfermedad, muerte...) 3. Tolerancia y control de dificultades 4. Actividades que realiza cuando tiene estrés
Patrón Sueño- descanso-Describe el patrón del sueño, descanso y relajación: (hay 6 puntos)
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades. 1. Número de horas de sueño 2. Rutinas de antes de acostarse 3. Insomnio 4. Despertar con facilidad 5. Levantarse cansado 6. Trastornos del sueño Recursos de ayuda utilizados 1. Fármacos
Patrón Rol- relaciones - Describe el patrón rol compromisos y relaciones: (hay 7 puntos)
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades. 1. Responsabilidades familiares 2. Aceptación de los roles 3. Problemas de identidad personal 4. Problemas de relaciones sociales 5. Cambios recientes: jubilación, pérdida de empleo. 6. Sentimientos de soledad 7. Dependencia de otros
Patrón Autopercepción- autoconcep to - Describe el patrón autopercepción-autoconcepto
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades. La descripción de si mismo comprende: 1. Como se siente respecto a su cuerpo 2. Sentimiento de utilidad 3. Capacidades más notables 4. Seguridad en sí mismo 5. Problemas de identidad personal
Patrón Cognitivo- perceptivo - Describe el patrón sensitivo perceptual y cognitivo: (hay 5 puntos de sensoperceptivas y 2 puntos cognitivas)
Patrón habitual. Situación actual: problemas limitaciones y capacidades. Capacidades sensoperceptivas 1. Organos de los sentidos 2. Sensibilidad al frio, calor, presión...) 3. Estado de conciencia: orientación, somnolenci.. 4. Orientación temporo-espacial 5. Dolor Capacidades cognitivas 1. Dificultad para hablar, leer, escribir 2. Dificultad para concentrarse o recordar ideas
Patrón Eliminación-Describe el patrón de la función excretora (intestinal, vesical y cutánea): (hay 7 puntos)
Patrón habitual.Diuresis; situación actual: problemas limitaciones y capacidades. 1. Cantidad, número de micciones, color.. 2. Anuria /Oliguria/ Poliuria 3. Disuria 4. Retención/ Globo vesical 5. Incontinencia 6. Piuria 7. Enuresis Recursos de ayuda utilizados: 1. Sondaje intermitente /permanente 2. Pañales
Definición Valoración
Proceso organizado y sistemático de búsqueda de información realizado a partir de diversas fuentes, con el fin de descubrir el grado de satisfacción de las diferentes necesidades de la persona, identificar de este modo sus problemas, conocer sus recursos personales y planificar las intervenciones que puedan ayudarla (Phaneuf)
Valoración física general:
Se realiza en situaciones de urgencia, precede a la valoración integral
HABILIDADES DEL ENTREVISTADOR:
Tipos de preguntas: abiertas o cerradas Capacidad para confirmar o validar la información.: Noto que está inquieto Tiene dolor? Habilidades para reconducir las situaciones: Lo entiendo pero le parece que sigamos hablando de las dificultades que tiene para comer? Experto en la práctica de la escucha activa
VALORACIÓN FOCALIZADA - Amplia la información sobre un área dudosa:
Tras una valoración integral ICTUS ——>Insomino 1. Tiene dolor? 2. La posición para dormir es cómoda? 3. Tenia apoyo para conciliar el sueño? La actualización de plan de cuidados se basa en diferentes y periódicas valoraciones focalizadas
AflacIon
amistad, afecto, intimidad sexual
Reconocimiento
astorreconocimiento, confianza, respeto, éits
Operativo:
clasificar y organizar los datos para poder identificar los problemas
Globalizador:
concibe a la persona desde una perspectiva total
Integral:
contempla al ser humano en sus aspectos biopsicosocales
