Hodnoty čísla, osnova, celok 2.

Ochorenia ŠŽ

Hypotyreóza Kongenitálna hypotyreóza (dysgenéza, dyshormonogenéza, centrálna, periférna rezistencia) Hashimotová juvenilná lymfocytová tyreoiditída jódový deficit Sekundárna a terciárna Hypertyreóza Novorodenecká hypertyreóza (prechod protilátok) Grawes - Basedowova tyreotoxikóza Struma Eufunkčná struma Tumory štítnej žľazy Tyreoglosálna cysta 1. Hypotyreóza Patogenéza hormóny ŠŽ (T3, T4) hrajú dôležitú úlohu pri vývoji mozgu, obzvlášť do 8. mesiaca po narodení (v menšej miere až do 3. roku) bez včasnej substitučnej liečby dochádza k ireverzibilnému poškodeniu: neuropsychického vývoja => mentálna retardácia somatického vývoja => rastová retardácia (porucha kostného zrenia a zrenia zubov) Klinický obraz vo vyspelých krajinách je to raritou v rozvojových je častý - nemajú skríning kongenitálna hypotyreóza sa nemanifestuje hneď po narodení. Pri narodení ak je deficit jódu. v prvých týždňoch života sa rozvíja protrahovaný ikterus, dieťa málo pije, prítomná obstipácia, makroglósia malá fontanela zostáva otvorená, kostný vek je oneskorený pacienti majú hrubé rysy tváre s nápadným čelom a cestovitou kožou - myxedém kojenci sú veľmi dorbí - spaví, hlas je chraplavý svalový tonus - znížený častá je bradykardia bruško je prominujúce retardácia psychického i motorického vývoja vznik kretenizmu s debilitou, nanizmom a nedoslýchavosťou Diagnostika pri dysgenéze - nie je šž hmatná pri enzýmovom defekte - struma ↑TSH, ↓fT4 - dysgenéza, dyshormonogenéza ↑TSH, ↑fT4 - periférna rezistencia tkanív na hormóny štítnej žľazy ↓TSH, ↓fT4 - centrálna froma kongenitálnej hypotyreózy zobrazovacie metódy Terapia substitučná terapia podáva sa syntetický L - tyroxín v dávke 10 - 15 µg/kg/deň - p.o Screening stanovenie hladiny TSH v rámci novorodeneckého skrííningu - 3. deň života hladiny >20 µE/ml sú suspektné hladiny > 100 µE/ml potvrdzujú kongenitálnu hypotyreózu !!!!!! novorodenecký skríning nezachytí centrálnu hypotyreózu (lebo sú znižené hladiny TSH) Hashimotová juvenilná lymfocytová tyreoiditída je to získaná porucha najčastejšou príčinou získanej tyreopatie u detí mäkká struma Diagnostika FV: hmatná mäkká difúzna struma (stimulácia TSH); pri dlhšom trvaní sú tak aj uzliny LAB: ↑TSH, autoprotilátky USG: difúzne nehmogénny obraz FNAB: lymfocytárna infiltrácia - FNAB je indikovaná iba pri nodóznej strume ! Liečba substitúcia L-tyroxínom (od 15 do 3 μg/kg/deň - čím starší, tým nižšie dávky) Jódový deficit difúzna struma - eufunkčná endemický kretenizmus (nie sporadický ! - ten je pri kongenitálnej hypertyreóze) - dnes je veľmi raritný, viedol k ireverzibilnému poškodeniu mozgu, už počas tehotenstva 2. Hypertyreóza Novorodenecká hypertyreóza vzácne ochorenie ohrozujúce novorodenca na živote v dôsledku tansplacentárneho prestupu protilátok proti TSH receptoru, pri ochorení matky Grawes Basedowovou chorobou Etiológia GB choroba matky Patogenéza v dôsledku transplacentárnemu prestupu protilátok proti TSH receptoru, dochádza k stimulácii produkcie T3, T4 => výsledkom je tyreotoxikóza Klinické prejavy postihnutý je už plod - zvýšený metabolizmus, fetálna tachykardia, urýchlenie kostného zrenia, struma, exoftalmus u novorodenca bez liečby - vzniká metabolický rozvrat, srdcové zlyhanie Diagnostika ↓TSH, ↑fT4 protilátky proti TSH-receptoru Terapia tyreostatiká - methimazol, carbimazol Grawes -Basedowova tyreotoxikóza autoimunitné ochorenie charakteristické tvorbou protilátok proti TSH receptoru, ktoré ho stimulujú, čo vedie k nadprodukcii hormónov štítnej žľazy a k prejavom hypertyreózy Epidemiológia najčastejšia príčina tyreotoxikózy u detí 8-krát častejšie dievčatá Patogenéza protilátky --> stimulácia TSH receptoru --> ↑T4, T3 --> ↓TSH + prejavy hypertyreózy okrem TSH-receptorov sa protilátky viažu aj v iných tkanivách retroorbitálny priestor --> endokrinná orbitopatia (exoftalmus) podkožné tkanivo lýtok --> pretibiálny myxedém (tyreoidálna dermopatia) tkanivá prstov rúk a nôh --> akropachia (paličkové zdurenie distálnych článkov končatín) Klinické prejavy struma nodosa - 75% pacientov - je silno prekrvená, teplá hyperkinetická cirkulácia - tachykardia, ↑systolický TK, hypertenzia váhový úbytok jemný tras rúk, hnačky, potenie dráždivosť, nervozita, zhoršený školský prospech endokrinná orbitopatia - 60% pacientov - od retrakcie viečok, cez exoftalmus, po útlak nervu) Diagnostika ↓TSH, ↑T3, T4 protilátky proti TSH USG: difúzne zväčšená žľaza, znížená echogenita Terapia akútne prejavy - betablokátory (podávajú sa do nástupu účinku tyreostatík, tj. 1-2 týždne) chronická terapia - tyreostatiká - methimazol, carbimazol definitívne riešenie - totálna tyroidektómia (ak tyreostatiká ochorenie neodstránia) 3. Struma Eufunkčná struma Eufunkčná môže byť endemická struma z deficitu jódu sporadická endogénna struma, vo vzniku ktorej majú úlohu genetické vplyvy, subklinické formy dyshormonogenézy a intratyreoidové rastové faktory Struma neonatorum nedostatočný príjem jódu v gravidite - najčastejšie transplacentárny prenos strumigenných látok liečba tehotnej tyreostatikami pri GB porucha syntézy hormónov => vzostup TSH => rozvoj strumy Struma nodosa struma nodosa u detí je v 70% benígna, v 30% malígna (karcinóm) Etiológia: 70% benígna - adenóm, cysta 30% malígna - papilárny karcinóm (väčšinou), medulárny karcinóm Papilárny karcinóm diferencovaný nádor štítnej žľazy s relatívne dobrou prognózou v 50% bývajú lymfogénne metastázy v regionálnych uzlinách v 5% bývajú hematogénne metastázy v pľúcach Medulárny karcinóm nádor s familiárnym výskytom s AD dedičnosťou - súčasť syndrómu MEN-2 jeho prognóza je menej priaznivá indikovaná je preventívna totálna tyroidektómia Tyreoglosálna cysta štítna žľaza vzniká z endodermu v oblasti spodiny faryngu a zostupuje vychlípeninou ductus thyreoglossus od koreňa jazyka do oblasti štítnej chrupky za fyziologických okolností sa duktus uzavrie, pretrvávaním duktu vzniká tyreoglosálna cysta, ktorá sa môže v detstve stať miestom hnisavých zápalov riešením je chirurgické odstránenie cysty a duktu spojeného s hypofaryngom po preliečení baktériového zápalu celkovou ATB liečbou

Pneumónie

Lobárna Fokálny nesegmentový zápal pľúc. Na postihnutom laloku oslabené dýchanie, krepitácie, vlhké rachoty a temný poklep. Charakteristické je homogénne zatienenie v rozsahu min. 1 pľúcneho laloka. Homogénna konsolidácia. Je možné ho definovať pomerne ostrými hranicami vo fisúrach.Vzduchový bronchogram (nezatienený bronchus vyplnený vzduchom). Bronchopneumónia: nodulárne zatienenia viac allokov. Vírusy: RSV, chrípka, parainfluenza, adeno Baktérie: strep. pneumo, H. influenzae, moraxella. Piskoty pri vírusovej pneumónií. •RR >70 ́ (dojča) •RR > 50 ́ (staršie deti) Novorodenecká adnátna pneumónia • Do 48 hodín až 72 hodín po narodení • Získaná od matky spôsobmi: o vnútromaternicová aspirácia infikovanej plodovej vody o transplacentárny prenos o infekcia u matky (hematogénna infekcia) o chorioamnionitída o vzostupná infekcia (rizikový faktor - predčasný odtok plodovej vody viac ako 8 hodín). Bojíme sa strep. agalactiae. Terapia: • Empirická • Sledovať vývoj klinického stavu 48 - 72 hodín kedy je najvyššie riziko komplikácií • Do 6 mesiacov sa podáva i.v. ATB • Rizikoví pacienti pri vysokej miere pneumokokovej R volíme aj linezolid • Zvyčajne sa začína cefalosporínmi 3.generácie v nemocničnej liečbe amoxicilín + klavunalát • Stafyloková infekcia o klindamycín o MRSA vankomycín • Nozokomiálna pneumónia o aminoglykozidy o meropeném o piperacilin + tazobaktam • Aspiračná pneumónia o ampicilin + sulbaktam o klindamycín Puerilné dýchanie Dýchanie v prvých troch rokoch života je zostrené, dobre počuteľné aj v exspíriu. Označujeme ho ako puerilné dýchanie. Podmienené je krátkou tracheou, užším lumenom dýchacích ciest, malými rozmermi, tenšou stenou hrudníka a lepšou zvukovou vodivosťou pľúcneho tkaniva. Auskultácia: chrôpky malých bublín (otváranie alveol), chrôpky veľkých bublín (tekutina),

VVCh Gastro

Omfalokéla Def: vrodená prietrž pupočnikového povrazca, krytá jemne priesvitnou membranou -membrana je tvorena peritoneom+whartonov rosol+amniový epite Dg.: USG (aj srdca), polyhydramnios (v 1/3 prípadov), ↑ AFP (alf-feto proteín), amniocentéza na zistenie CH abnormalít. Liečba l Sledovanie plodu nestresovým testom a biofyzikálnym profilom. l ATB na ochranu proti matkinej flóre. l Termoneutrálne prostredie. l Hydratácia l NPO pred operáciou, NG sonda (na dekompresiu žalúdka), zabalenie čreva. l Chirurgicky: repozicia útrob, uzáver bránky zašitim fascie a svaloviny brušnej steny. l Ak sa nedá hneď operovať tak SILO Gastroschíza Def.: intrauterinne vysunutie(len) črevnych kľučiek defektom v brušnej stene, napravo od pupočníka (chýba vak, črevne kľučky zlepene medzi sebou, zhrubnuté a edematozne) Prenatálne komplikácie: l Predčasný pôrod l Smrť plodu l Reštrikcia rastu l Mezenterická ischémia l Zápal črevnej steny Post-op komplikácie: l Obštrukcia čreva l Dysmotilita l NEC l Sy. Krátkeho čreva Dg.: USG , oligohydramnios (Potterova sekvenica), ↑ AFP (alf-feto proteín), amniocentéza na zistenie CH abnormalít. Liečba Ako omfalokéla. Hypertrofická stenóza pyloru Def: hypertrofia cirkulárnej svaloviny pyloru kt. Zužuje pylorický kanál Pylorus: antrum, pylorický kanál a sfinkter. Etio: nevie sa (napr. Abnormálna inervácia svaloviny), asi aj dedičnosť Epi: oveľa viac chlapci Kedy? 3.-6. týždeň Klinika: l Projektilové zvracanie (BEZ prímesi žlče!!!) l Dehydratácia, chudnutie l Deti sú hneď hladné l Hypochloremická alkalóza a hypokalémia l Hmatná rezistencia= oliva v epigastriu, vpravo od strednej čiary-tumor pylori l Vzácne ikterus Dg. l USG brucha l RTG s kontrastom (iba pri pochybnostiach) Dif.dg: pylorospazmus (ustúpi po spazmolytikách), antrálna membrána Liečba Chirurgická: pyloromyotomia. Rotácia čreva Fyziologická rotácia 4.-12. t. emrb. vývinu Črevo rotuje okolo a. mesenterica sup. Stredné črevo: duodenojejunálny prechod (Treitzovo lig.) po lienálnu flexúru HČ. Vzniká fyziologická hernia črevo ide mimo dutinu brušnú. Hernia (črevo + mezentérium) sa predlžuje a rotuje o 270° proti smeru hodin. ručičiek. Atrézia čreva: Duodenána porucha rekanalizácie- najčastejšia! Jejunálne, ileálne, kolonic- vaskualr kompromis EF: down a iné malfromácie CF gastroschéza fajčene malrotcia. Prenatal: USG (double bubble-dupdenálna), iné ascites, dilatácia kľučiek, polyhydramnion, zvýš. echogenita, amniocentéza na down. Bliózne zvracane 1-3 dni po anrodení, porucha meona distenzia brucha. Palpovateľné kľučky, ikterus, hypoaktívne až hrobové ticho. X ray- double bubble, hladinky a perforácia, kontrast. Th. NPO, IV tekutiny, OG/NG tube, a ATB chrurga. Hirschprungova choroba Def: kongenitálne aganglionické megakolon je vrodená porucha ktorá postihuje novorodencov. Epi: viac u chlapcov Etio: Genetika: mutácia RET génu spojeného s MEN1 Asociované choroby: Down. Patfyz Je spôsobená defektnou migráciou parasympatikových neuroblastov (prekurzotov gangliových buniek) z neurálnej lišty do distálenho čreva (medzi 4 až 7 t.) Týmto segmentom chýba Meissnerov a Auerbachov plexus od anorektálnej línie. Nekoordinovaná peristaltika a spomalená motilita. Spastická kontrakcia svalov. Expanzia prox. Úseku: megakolon. Formy: 1. Ultrakrátka · 2. Rektosigmoidálna (90% prípadov) 3. Dlhá → po polovicu colon transversum · 4. Aganglióza celého čreva Klinické prejavy: l Neskorý prechod mekónia (viac ako 48 hod.) l Distálna intestinálna obštrukcia: abdominálna distenzia a biliózne zvracanie l Rektálne vyšetrenie: spastický análny sfinkter, prázdne rektum. l Neskôr: Chornická konstipácia, porucha prospievania Dg.: l RTG brucha l Báriová klyzma l Rektálna biopsia: na potvrdenie Liečba NPO, irirgácie, ATB s anerobnym Operačná: resekcia s anorektálnou anastomózou KOmplikcáie: eneterokolitída, volvulus, fekálna inkontinencia. Atrézia anu a rekta Atrézia= chýbanie lumenu Uzáver alebo zúženie distálnej časti čreva Patfyz: porucha embryonálneho vývoja kloaky Etio: skôr u chlapcov RF: vek matky, genetika, teratogénny, anomálie ciev panvových orgánov, priebeh gravidity Pridružené chyby: 50-60% prípadov má aspoň 1 pridruženú vrodenú chybu: KVS, GIT anomálie, vertebrálne anomálie, URO anomálie Klasifikácia Podľa Ladda a Grossa: · Stenóza anu · Atrézia anu · Atrézia anu a rekta · Atrézia rekta Volvulus Urgentný stav. Prejavy v prvom mesiaci až roku. Otočenie nefixovaného úseku stredného čreva okolo mezentéria. Duodenojejunálny ohyb a cékum nie sú vo svojej fyziolog. polohe lebo sa nezafixujú. Asoc s inými anomáliami. Klinické príznaky: strangulačný ileus Prejavy ischémie čreva: hematochézia, hemateméza, hypotenzia, tachykardia. Prejavy malrotácie čreva u starších: intermitentná bolesť a zvracanie. Bojíme sa septického šoku, sepsy, elektrolyty. Dg.: RTG (vylúčiť perforáciu, dilatované kľučky a hladinky), USG, CT, Kontrastné vyšetrenie: znak zobáka alebo špirály/vývrtky Whirpool sign na USG: véna obtáča artériu. Norma: v. mes. sup je vpravo od SMA. Liečba: NPO, NG sonda, IV tekutiny a elektrolyty, ATB, chirurgická- derotácia čreva a discízia mezentéria Laddov syndróm Def.:Kompresia duodena peritoneálnymi pruhmi (Laddovými pruhmi) + volvulus Laddove pruhy sú fyziolog. v 11.t. kedy ileum leží pod pečeňou. Symptómy ako pri atrézií: zvracanie. Liečba: Laddova operácia + derotácia čreva s descíziou mezentéria

Poruchy rytmu

Rozdelenie arytmií: Podľa frekvencie: Bradyarytmie Tachyarytmie Podľa miesta vzniku: Supraventrikulárne Ventrikulíárne - až od vetvenia His Podľa závažnosti: Benígne Malígne Klinický obraz Tachykardie - palpitácie U malých detí nešpecificky: únava, apatia, odmietanie kŕmenia, spavosť Bradykardie- únava, intolerancia záťaže, preynkopy, synkopy Malígne rytmy: symptómy SZ Respiračná sínusová arytmia: počas inspíria zvýšenie frekvencie srdca, veľmi častá u detí. Sínusová bradykardia Novorodenci pod 90-100/min. Adolescenti pod 60/min. Príčiny: Fyziologické: spánok, športovci Patologické: anorexia, hypotermia, hypotyreóza, intrakran. HTN, hypoxia Farmakologické: beta-blokátory, digoxín, blokátory kalc. kanálov. Sínusová tachykardia Novorodenci nad 160/min. (keď spí!!!) Adolescenti: nad 100/min. 220/min je maximum sínusovej tachykardie! Príčiny sínusovej tachykardie: Najčastejšie: bolesť a dehydratácia Fyziologické: námaha, šport, stres Patologické: dehydratácia, hypertermia, bolesť, anémia, hypertyreóza, kompenzácia pri SZ, hypoglykémia Farmakologické: beta-2-mimetiká (salbutamol), astma Pri zvýšení teploty o 1°sa nám tep zvýši o 10-15/min. Extrasystoly Atriálne ES: Až 20% novorodencov idiopatické. Môžu indukovať vznik bradyarytmie Benígne, spontánne odoznejú EKG: predčasný charakter, negatívna plna p v II. zvode., iná morfológia vlny p. Kompenzačná pauza môže byť úplna, neúplná alebo žiadna. Bigeminická, trigeminická väzba. PP (RR) interval s PES (36) je kratší ako 2-násobok PP (RR) intervalu bez PES (2x20) Komorové ES: 20% novorodencov, 30% adolescentov Idiopatické Väčšinou benígne Môžu byť prejavom závažnejších ochorení: KM, kanálopatie Určenie klinickje závažnosti Väčšinou neliečime (lieči sa keď je na Holteri viac ako 20% záznamu KES lebo môže vzn. arytmogénna KM). EKG: široký QRS. Bigeminická väzba, trigeminická, kuplet, polymorfné. Tachyarytmie Takmer výlučne SVT Komorové sú raritné SVT sa niekedy prejavujú in utero (USG, CTG) Typy: AVRT AVNRT VT LQTS Supraventrikulárne WPW syndróm Syndróm komroovej preexcitácie Patfyz: akcesórna dráha vedúca smerom z predsiní na komory (mimo AV junkciu) Krátky PQ, delta vlny, široký QRS AVRT Najčastejšie SVT u detí Môže bežať už in utero a spôsobiť SZ plodu Najčastejšie po predsieňovej ES. Podklad: akcesórna dráha- spojka medzi komorami a predsieňami Manifestuje sa najčastejšie v novorodeneckom a dojčenskom veku. Únava, apatia, palpitácie, odmietanie kŕmenia, príznaky SZ 2 formy: ortodrómna (95%-úzkokomplexová) a antidrómna Polovica pacientov má WPW (to je pri sínusovom rytme, normálna frekvencia). Frekvencia často nad 230/min.- nemôže to byť sínusový rytmus (max frekvencia sínus tachy u novord. 220/min.), retrográdne p vlny, paroxyzmálny charaker! Iniciácia: ES spôsobí zacyklenie reentry okruhu Terapia: Akútny atak: Vágové manévre (drevená palička do úst- ak nejedol 3h, studený obklad na tvár, zatlačenie na stolicu, Valsalvov manéver, naúčinnejšie tvár do studenej vody) majú úspešnosť do 15%. Adenozín (NÚ: horor mortis, do 10 sec.) Chronická terapia: Prevencia rekurencie SVT: propafenon, sotalol Katétrová ablácia: u st. detí nad 12 r., likvidácia akc. dráhy Čím sú deti mladšie tým lepšia prognóza. AVNRT Menej častá, skôr u st. detí (školský vek) Podkladom je prítomnosť 2 dráh v okolí AV uzla Rýchla dráha vedie impulz rýchlo, ale depolarizuje sa pomaly Pomalá dráha vedie impulz pomaly, ale repolarizuje sa rýchlo. Pokojové EKG v norme Inciácia ES- zastihne rýchlu dráhu ešte v repolarizácií, preto sa na komoru prevedie cze pomalú dráhu a retrográdne naspäť na predsieň cez rýchlu dráhu (rýchla dráha je v tom momente zrepolarizovaná) Terapia: ako AVRT Komorové tachykardie Prítomnosť aspoň 3 za sebou idúcich komorových ektopií, ktorých frekvencia spĺňa kritériá tachy pre daný vek. Pomerne vzácne Problém je dysynchronizácia medzi átriami a komorami a komorami navzájom. Potenciálne klinicky závažnejšie- rýchlejšia dekompenzácia ako pri SVT Väčšinou idiopatické. Zriedka arytmie pri štrukturálnom postihnutí myokardu KT pri kanálopatiách Typický široký komplex QRS Terapia: Nestabilný: KPR + defibrilácia (4J/kg) Stabilný: amiodaron Stabilný nereagujúci na fam. liečbu: synchronizovaná kardioverzia. Vrodený sy dlhého QT intervalu Najčastejšia kanalopatia Mutácia génu- porucha ión. kanálov vedúca k predĺženiu repolarizácie - dlhý QTc interval Možn vznik malígnych arytmií- polymorfná KT torsades de pointes Pacienti sú ohrození náhlou kardiálnou smrťou Synkopy- vždy merať QTc- určiť podľa Bazettovej formuly: priemer QT (ms)/ odmocnina RR (sec) Patológia nad 460 ms! Terapia: Prevencia KT: betablokátory, niekedy ICD Torsades de pointes: Nestabilná: defibrilácia + KPR Úprava Mg lidokaín/mezokaín Amiodarón NIE!! (predlžuje QTc) AV blokáda 1 st., 2. st., 3.st Asociácia s niekt. vrodenými chybami srdca- kongenitálne korigovaná transpozícia veľkých ciev, defekt Av septa. Reumatologické príčiny: SLE Sjorgen u matky: protilátky ničia oblasť Av junkcie Tumory srdca Myokarditída Terapia: Medikamentózna: eufylín Kardiostimulátor: U malých detí našitie epikardiálnych elektród a umiestnenie PM do bruška U väčších transvenózny systém a PM subkutánne pod kľúčnu kosť.

AKI klasifikácia

Schwartzov vzorec: [GFR = 0,4× výška (cm)/S-kreatinin (μmol/l)].

Choroby pľúcneho tnerstíca

Zmeny v pľúcnom interstíciu poškodené aj steny alveol a periférne dýchacie cesty, preto sa v súčasnosti preferuje označenie: difúzne infiltratívne choroby pľúc. Patogenéza Genetické faktory + environmentálne faktory Antigén vedie k poškodeniu endotelovým a epitelových buniek alveol, nahromadenie zápalových a vznika alveolitída. Neskôr môžu vznikať granulómy ale zmeny sú reverzibilné. Môžu sa ale aj stimulovať fibroblasty a vzniká ireverzibilná fibrózu Pataant klasif.: • UIP obvyklá (usual) intersticiálna pneumónia/kryptogénna fibrotizujúca alveolitída (KFA). • DIP deskvamatívna intersticiálna pneumónia - včasné štádium UIP. • AIP akútna intersticiálna pneumónia - akútny začiatok, dýchavica, rozvoj ARDS, rýchly vznik fibrózy s tvorbou hyalínových membrán. • NSIP nešpecifická intersticiálna pneumónia. Etio rozdelene: 1. súvisiace s expozícou inhalácia, prach, lieky, elrgca alveoltda) 2. spojene so systemovym ochorenm SLE, wegener) 3. spojene s poruchou alveolarnej strutury infekcie aspiracie) 4. Typicke pre dojcensy ve ntesrtcialna plucna glyogenoza) Klinické prejavy K typickým a častým respiračným príznakom patrí kašeľ, tachypnoe a dyspnoe. K neskorým príznakom patrí cyanóza a paličkovité prsty. Hemoptýza sa vyskytuje zriedka vaskulitída) Bolesť na hrudníku je obyčajne pleuritická. Horúčka pri akútna hypersenzitívna pneumónia. Z mimopľúcnych príznakov môžu byť prítomné artralgie, exantémy, hnačky, krvácanie do kože a slizníc, ktoré sú obyčajne prejavom základného systémového ochorenia. Dg.: HRCT chrôpky Rtg snímka pľúc vykazuje difúzne, symetrické, drobnoškvrnité zatienenia v dolných pľúcnych poliach - príznak „mliečneho skla". Pri progresii pľúcneho procesu pribúdajú retikulárne až pruhovité zatienenia. Významným prínosom pre diagnózu je HRCT, ktorá detailne zobrazuje difúzne fibrotické zmeny, interalveolové a subpleurálne zhrubnutie. Pri progresii ochorenia je prítomný obraz „včelieho plástu" s polygonálnymi cystami v priemere menej ako 5 mm, ktoré niekedy splývajú a tvoria väčšie útvary v subpleurálnej oblasti. antinukleárnych protilátok (ANA), angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE), antineutrofilných cytoplazmatických protilátok (ANCA), hypersenzitivity (imunologické vyšetrenie, kožné testy). Pozitívne ANA, ACE, sérové precipitíny a organické antigény sú pri hypersenzitívnej pneumónii. Zistí sa reštrikčná ventilačná porucha s výrazným znížením difúznej kapacity pre CO (DLCO), zníženie pO2 po námahe v počiatočnom štádiu ochorenia, neskôr aj v pokoji, zníženie hodnôt statickej a dynamickej compliance („rigídne pľúca"). Pulzn oxymetra Pri fibrotizujúcich procesoch je zvýšený počet CD8 Ly, znížený imunoregulačný index CD4/ CD8, zníženie makrofágov a zvýšený absolútny počet granulocytov a eozinofilov. Bioptické vyšetrenie je najvýznamnejšie pre stanovenie definitívnej diagnózy a určenie štádia ochorenia. Protizápalové: prednizón alebo metylprednizolón Dnes kombo: prednizón + azatioprim (častejšie) alebo cyklofosfamid. 2. voľba: cyklosporín A Protifibrotický účinok: kolchicín (aktivuje kolagenázu) a penicilamín Pri liečbe deskvamatívnej a lymfocytárnej intersticiálnej pneumónii má dobrý terapeutický efekt hydrochloroquin (antimalarikum). Dôležitou súčasťou terapeutického režimu je aj podporná liečba. Súčasťou podpornej liečby sú zametače kyslíkových radikálov (Erevit, N-acetylcysteín), dychová rehabilitácia a nočná kyslíková liečba, Pri kardiálnych komplikáciách sa aplikujú kardiotoniká a vazodilatátory. Interkurentné infekcie vyžadujú antibiotickú liečbu. Pri zlyhaní medikamentóznej liečby prichádza do úvahy transplantácia pľúc.

Infekcie u novordenca

buď do 48 - 72 hod. po pôrode (včasná) vzniká intrauterinne alebo v súvislosti s pôrodom po 72 hod. po pôrode (neskorá infekcia) najčastejšie súvisí s nozokomiálnoou T Toxoplazmóza O Others (Syfilis, VZV, Listerióza) R Rubeola C CMV H Herpes vírus Časté prejavy TORCH: potrat, hepatosplenomegália, žltačka, porcucha rastu, trombocytopénia (blueberry muffin raš) Toxo Najčastejšie z nedovar. mäsa (menej mačacie výkaly) •Do 1.trimestra- klinický obraz toxoplazmózy so vznikom klasickej triády •Od 2.trimestra- subklinická infekcia Klinický obraz: Sabinova triáda: -Bilaterálna chorioretinitída -Hydrocefalus - DIFÚZNE! (u CMV periventrikulárne) kalicifikácie mozgu Často aj: petechie a purpura. Komplikácie: epilepsia, senzorineut hluchota, slepota. Dg.: CT/MRI, protilátky al. PCR (v sére alebo CSF), oftalmo Liečba: pyrimetamín, sulfadiazín a kys. listová Rubella: Najhoršie do 1. trimestra (indikácia k abortu) Greggov trias: VVCH srdca + bilat hluchota + katarakta Neskôr fetopatia: hepatopatia, lymfadenopatia, makulopap. exantém Dg.: protilátky a PCR CMV-HHV5: ako všetky TORCH chorioretinitída, periventrikulárne kalcifikcáie, chorioretinitída, hluchota, anémia. Dg.: protilátky a PCR Th: Gancyclovir HSV Najčastejší prenos pri pôrode! raritne transpacentárne Postihnutie kože, očí, úst, CNS -vezikuly, pustuly , erózie kože -keratokonjuktivitída, chorioretinitída, meningoenecefalitída, gingviostomatitída, tonzilofaryngitída Diseminovaná forma -multiorgánové postihnutie a sepsa. Dg.: PCR Th.: acyclovir, valcyclovir. Syphylis Intrauterinný prenos infekcie od 4.mesiaca gravidity - po 16.g.t Syphilis connata praecox - rodia sa predčasne, sú dehydratované, nízka pôrodná hmotnosť, koža má starecký výzor, žltkasté sfarbenie, syfilitické pätičky, Parrotove jazvy, pemphigus syphiliticus (makulopap. rash na dlaniach a stupajách), rinorea, lymfadenopatia. Syphilis connata tarda - klinické prejavy sa prejavia až po 4. roku života, najvýraznejšie v puberte typickými stigmami. HUTCHINSONOV TRIAS 1. Postihnutie zubov - typické súdkovité rezáky 2. Hluchota (poškodneie n.VIII vo veku 10-14 rokov) 3. Keratitída (vo veku 5-20rokov) Kostné zmeny- šabľovité tíbie, sedlovitý nos, gotické podnebie, Clutoonove kĺby Kožné zmeny- III. Syfilis - gumma Poruchy CNS - tabes dorsalis, poruchy reči Dg.: - priama: tmavé pole: nepriama: nešpecifické testy (netreponémové)-RRR, RPR, VDRL špecifické testy (treponémové)- TPHA, IgM-FTA-Abs, ELISA, WB Liečba: i.v. penicilín G HIV Po pôrode bez známok infekcie, vyvvinie sa do 1 .roku, rýchla progresia. Suspect HIV in infants with failure to thrive, diffuse lymphadenopathy, diarrhea, and thrush, especially if the mother is a high-risk patient. Diagnosis in infants: if < 18 months, diagnosis is confirmed via PCR, not ELISA, po roku a pol aj ELISA. Th.: postexpozičná profylaxia: zidovudín. VZV Congenital varicella syndrome (infection during first and second trimester): Hypertrophic scars (cicatricial skin lesions) Limb defects (e.g., hypoplasia) Ocular defects (e.g., chorioretinitis, cataracts, microphthalmia) CNS defects (e.g., cortical atrophy, seizures, intellectual disability), hydrocephalus Neonatal varicella Mild infection (maternal exanthem > 5 days before birth)- ochrana protilátkami matky Severe infection (maternal exanthem < 5 days before birth): hemorrhagic exanthem, encephalitis, pneumonia, or congenital varicella syndrome (mortality rate of up to 30%) Dg.: PCR For pregnant women or newborns with (severe) infection: acyclovir Administer postexposure prophylaxis in newborns if mother displays symptoms of varicella < 5 days before delivery: IgG antibodies (varicella-zoster immune globulin, VZIG)

DM u detí

DM je charakterizovaný chronickou hyperglykémiou spôsobenou absolútnym alebo relatívnym nedostatkom inzulínu. U detí dominuje DM 1.typu, nasledovaný MODY. Normlna glyéma: 3.3-5.6 mmol/l Diagnostické kritériá: (americká diabetologická asociácia) 1) Hyperglykémia > 11,1 mmol/l • Hocikedy v priebehu dňa bez ohľadu na jedlo • Plus typické symptómy: polyúria, polydipsia a chudnutie • V tomto prípade nie je nutné hyperglykémiu verifikovať 2) Glykémia nalačno (8 hodín bez jedla) > 7 mmol/l alebo 3) Hodnota glykémie oGTT v 120.minúte > 11,1 mmol/l 4) HbA1C > 6,5 % Väčšina detí sa zachytí v symptomatickom štádiu. Preto sa bod 2 a 3 využívajú zriedkavo. V oboch bodoch platí, že vyšetrenia treba opakovať a kombinovať. Jedna hodnota pre diagnózu z nich nestačí. U detí, ktoré sú veľmi skoro zachytené sa môže vyskytnúť asymptomatická glykémia nalačno a v nejasných prípadoch robíme oGTT (využívame ho pri DM 2.typu)!!! Aj 4.bod treba skombinovať s iným bodom. Prediabetes Hraničná glykémia nalačno: 5,6 - 6,9 mmol/l IFG (impaired fasting glucose) Porušená glukózová tolerancia: pri oGTT je v 120.minúte hodnota glykémie 7,8 - 11,1 mmol/l IGT (impaired glucose tolerance) Klasifikácia diabetu (americká diabetologická asociácia) 1. Diabetes mellitus 1.typu 2. Diabetes mellitus 2.typu 3. Iné špecifické typy diabetu a. Genetické poruchy beta buniek o MODY b. Genetické poruchy účinku inzulínu o Typ A inzulínovej rezistencie o Lepreuchanizmus o Rabso - Mendenhallov syndróm c. Choroby exokrinnej časti pankreasu o cystická fibróza ▪ vzhľadom na nutnosť vysokokalorickej stravy indikujeme čím skôr inzulinoterapiu d. Lieky o Glukokortikoidy ▪ u detí liečiace sa chemoterapiou o 1.typ Downov syndróm, Turnerov syndróm 4. Gestačný diabetes mellitus Diabetes mellitus 1.typu Nastáva deštrukcia beta buniek pankreasu. Typy 1. Autoimunitný 95 % a. „klasický" b. LADA (latent autoimmune diabetes of adults) 2. Idiopatický 5 % nemusí byť autoimunitný podklad (i keď často je) ale pacienti nemajú autoprotilátky Epidemiológia Najvyššia incidencia je vo Fínsku, nasleduje výnimka Sardínia. Najmä Škandinávske krajiny. Incidencia ďalej klesá smerom k rovníku a naopak opäť stúpa smerom od rovníku na juh. Slovensko 17,1:100 000 u detí 0 - 14 rokov. V 1.roku raritné. Vrchol výskytu 5. - 14. rok života. Etiológia Polygénové ochorenie, spojene genetického faktoru a prostredia. Prekonané infekcie, Coxsackie B3 a B4. Chladné podnebie, menej slnečných dní v roku. Zdá sa že chladné podnebie skôr ovplyvňuje spektrum pôsobiacich vírusov, ktoré sú spúšťačom. Skorý prechod na kravské mlieko sa nakoniec v štúdiách príčin nepotvrdil. Genetická predispozícia je veľmi dôležitá. Platí pre autoimunitný typ: Je známych vyše 20 génov, najdôležitejšie sa viažu s HLA antigénmi (niektoré sú rizikové a niektoré ochranné). HLA-DQ2 a HLADQ8 sú rizikové. Patogenéza o Geneticky predisponovaný jedinec o Prekonaná infekcia spustí autoimunitný proces o cestou molekulového mimikry ▪ geneticky predisponovaný jedinec prezentuje z vírusu také antigénne kúsky proteínov, ktoré sú zhodné s telu vlastnými proteínmi o Infiltrácia Langerhansových ostrovčekov imunitnými bunkami o cytotoxické T-lymfocyty ničia beta bunky o nastáva inzulitída o B-lymfocyty produkujú autoprotilátky ▪ nemajú deštruktívny charakter o Autoprotilátky o IAA - proti inzulínu o IA-2A - proti tyrozín fosfatáze o GADA - proti glutamátdekarboxyláze ▪ typické skôr pre adolescentov, dospelých o ICA - proti ostrovčekom o Proti zinkovému transportéru 8 ▪ využíva sa v kombinácii s prvými tromi 1. Pokles produkcie inzulínu • Bez klinických prejavov 2. Najprv sa prejaví hyperglykémia po záťaži (po jedle) 3. Hyperglykémia aj nalačno • Osmotické príznaky (polyúria, polydipsia) • Chudnutie 4. Ketóza • dôsledok aktivácie hormón-senzitívnej lipázy o inzulín ju blokuje o hromadia sa v krvi pretože mozog ich nevyužíva ▪ má dostatok glukózy ktorá tam vstupuje bez inzulínu 5. Ketoacidóza • ketolátky sú kyslej povahy • väčšina je bez poruchy vedomia 6. Ketoacidóza s poruchou vedomia Klinický obraz Závisí od včasnosti záchytu • Včasný záchyt • Len mierna hyperglykémia bez príznakov • Skoro nikdy sa to nepodarí, skôr náhodou (predoperačné vyšetrenie) • Celopopulačný skríning glykémie nalačno ▪ v 11. a 17. roku života • Najčastejší záchyt • Polyúria, polydipsia a chudnutie • Iné príznaky môžu zahŕňať únavu, padanie vlasov, poruchy zraku, balanitídu alebo vulvovaginitídu • Pri týchto príznakoch a hyperglykémii je oGTT už kontraindikovaný! • Diabetická ketoacidóza • Acetonemický foetor aj z moču, Kussmaulovo dýchanie (frekventné, hlboké); cieľom je odstránenie kyselín; CO2 • Vracanie ▪ dôsledok dráždenia n.X ketolátkami • Bolesti brucha ▪ môžu pripomínať NBP - diabetická pseudoperitonitída ▪ dráždenie peritonea acetónom • Poruchy vedomia • Najskôr je dieťa unavené, spavé • Potom somnolencia • Neskôr sopor • Kóma ▪ pri ketoacidotickej kóme je ešte aj suchá teplá koža ▪ dif. dg. oproti hypoglykémii kde nastáva z plného vedomia Prečo chudnutie? Glukóza nevie vstupovať do inzulín- dependentných tkanív, kvôli absolútnemu nedostatku inzulínu. Tieto bunky majú nedostatok energie a dochádza k chudnutiu. Organizmus je v katabolizme. Diagnostika 1. Príznaky 2. Vyšetrenie moču testovacím prúžkom • Cukor aj acetón • Potrebujeme aj tak overiť glykémiu 3. Glykémia Ak 1+2+3 = diagnóza diabetu 4. ABR • Zistiť, či nie je v ketoacidóze 5. C-peptid a autoprotilátky Terapia 1) Inzulín 2) Diéta • Racionálna strava s obmedzením voľných monosacharidov o dietetické potraviny sú určené hlavne pre dospelých a ide o obmedzenie najmä tukov s náhradnými sladidlami - pri deťoch sa neodporúčajú 3) Pohyb • Hlavne aeróbny; zlepšuje účinok inzulínu a znižuje glykémiu • Ale aj zvyšuje riziko hypoglykémie • Nie je odporúčaný ak má dieťa vysokú glykémiu, pohyb by ju ešte zvýšil 4) Self-monitoing a self-manažment • Povinnosťou lekára je edukovať pacienta a rodičov, ktorý si má v domácom prostredí monitorovať glykémiu a podľa jej výsledku, plánovanej stravy a aktivít upraviť liečbu Inzulín Zvieracie inzulíny sa na Slovensku uţ nepouţívajú a sú dostupné len humánne inzulíny (identické s telu vlastným inzulínom) a inzulínové analógy (majú zmenenú alebo pridanú jednu alebo viac aminokyselín). Krátko pôsobiace humánne inzulíny (nazývané aj „regular" - patrí medzi ne napríklad Actrapid HM, Humulin R a mnohé ďalšie). Ultrakrátko pôsobiace inzulínové analógy (inzulín lispro -Humalog, inzulín aspart - NovoRapid, inzulín glulizín - Apidra) Stredne dlho pôsobiace humánne inzulíny (nazývané aj NPH /Neutral Protamin Hagedorn/ - patrí sem Insulatard HM, Humulin N a ďalšie) Bazálne inzulínové analógy: inzulín detemir (Levemir) a inzulín glargín (Lantus). Na rozdiel od dospelých ľudí s DM-1 sa u detí mixované inzulíny takmer nepoužívajú!!! Ide o konvenčný inzulínový reţim a intenzifikovaný inzulínový režim. Konvenčný inzulínový reţim charakterizuje aplikácia inzulínu menej ako 3 x denne s adekvátnym počtom kontrol glykémie. Intenzifikovaný inzulínový reţim je charakterizovaný zvyčajne aplikáciou inzulínu štyri a viac-krát denne a intenzívnym monitorovaním glykémie, ako aj odpadu cukru a acetónu v moči. U detí sa vyuţíva takmer výlučne intenzifikovanej inzulínový režm. U detí je v priemere 0,8-1,0 j/kg/deň, pričom potreba inzulínu závisí aj od štádia ochorenia. Počas prvých dní od diagnostikovania diabetu 1. typu, je potrebná dávka inzulínu pribliţne 1,0 j/kg/deň. Zvyčajne po 1-3 týždňoch sa rozvíja postiniciálna remisia, kedy dávka inzulínu by mala byť pod 0,5 j/kg/deň. o Subkutánne podanie ▪ striekačky, inzulínové perá a inzulínová pumpa o Intravenózne ▪ diabetická ketoacidóza o Používa sa často kombinácia o Krátko pôsobiace (6h) o Stredne dlho pôsobiace (22h) o Inzulínové analógy ▪ krátko (3h) ▪ dlho (24 - 36) C-peptid • Bielkovina v molekule proinzulínu • Jeho štiepením vzniká inzulín a C-peptid • Ten na rozdiel od inzulínu nie je zachytávaný pečeňou, preto je spoľahlivejším parametrom pre posúdenie aktuálnej prirodzenej produkcie inzulínu než samotné meranie hladiny inzulínu • C-peptid je vylučovaný obličkami a jeho hladina sa zvyšuje aj pri ich poškodení Glykovaný hemoglobín • Je výsledkom neenzýmového naviazania molekuly glukózy na N - terminálovú aminokyselinu valín molekuly ľudského hemoglobínu A • Naväzovanie molekuly glukózy sa deje kontinuálne počas celého života erytrocytu o je závislé na koncentrácii glukózy a na trvaní expozície erytrocytu glukóze • Zodpovedá priemernej koncentrácii glukózy v predchádzajúcom období asi 6 - 8 týždňov a poskytuje lepšiu informáciu o dlhodobej kompenzácii diabetu • HbA1c > 6,5 % DKA dg.: 3 biochemické kritériá: Hyperglykémia (nad 11 mmol/l) Venózne pH pod 7,3 alebo sérový bikarbonát pod 18 mmol/l Ketonémia alebo ketonúria Závažnosť: Mierna: pH pod 7,3 alebo sérový bikarbonát pod 18 mmol/l Stredne závažná: pH pod 7,2 alebo sérový bikarbonát pod 10 mmol/l Závažná: pH pod 7,1 alebo sérový bikarbonát pod 5 mmol/l Terapia •Rehydratačná liečba 1/1 FR •Až po 1 hodine podávame inzulín i.v! * Ketoacidóza je hyperosmolárny stav. Ak by sme naraz podali inzulín s rehydratačnou liečbou, došlo by k tak rýchlemu poklesu osmolarity plazmy, kedy sa výrazne zvyšuje riziko edému mozgu (u malých detí až 12-násobne) •Pri poklese glykémie < 14 mmol/l aj Glukóza i.v. (aby sme mohli zachovať rýchlosť podávania inzulínu) *takýto pacient potrebuje veľa inzulínu, avšak glykémia nám reaguje už pri nižších dávkach a preto pridávame do infúzie aj glukózu. •Ak sa skompenzuje, prechádzame na subkutánnu liečbu Hypoglykémia - najmä ak sa zabudnú najesť a pichnú si inzulín alebo idú cvičiť. Terapia •Ak je schopný jesť a piť - cola (sladený nápoj), najlepšie hroznový cukor. Rozhodne sa neodporúča čokoláda alebo zmrzlina (sacharidy sa v dôsledku tukov vstrebú až veľmi neskoro). Hypoglykemická kóma Terapia •Liekom voľby je glukagón, i.v. glukóza - Ak nemá glukagón - volať RZP. Nič per os! Chronické komplikácie u detí sú zvyčajne len mikrovaskulárne a) Retinopatia • Vyšetrenie očného pozadia b) Nefropatia • Moč na mikroalbuminúriu = 30 - 300 mg/deň c) Neuropatia Diabetes mellitus 2.typu Kombinácia inzulínovej rezistencie (zvyčajne ako následok centrálnej obezity) a porucha sekrécie inzulínu (zvyčajne podmienená geneticky). Potrebná je prítomnosť oboch patologických procesov. U detí u nás veľmi raritne. DM 2 je vždy kombináciou inzulínovej rezistencie a poruchy sekrécie inzulínu. DM2 nie je iba o inzulínovej rezistencii! V tom prípade by každý človek s obezitou mal DM 2.typu, je potrebná genetická predispozícia. Epidemiológia Najvyšší výskyt celosvetovo: USA a Veľká Británia. Etiológia Polygénové ochorenie. Spojenie genetiky a faktorov prostredia (prejedanie sa a fyzická inaktivita). Klinický obraz • Hyperglykémia o bezpríznaková o alebo len mierna polyúria a polydipsia • Inzulínová rezistencia o acanthosis nigricans (najmä v zhyboch kože; krk) • Centrálna obezita o obvod pásu • Hypertenzia • Dyslipidémia o zvýšené TAG Diagnostika • Príznaky - väčšinou žiadne - len rizikové faktory (obezita) • oGTT - jediná spoľahlivá metóda o často štádium IGT (impaired glucose tolerance) o porušená glukózová tolerancia: pri oGTT je v 120.minúte hodnota glykémie 7,8 - 11,1 mmol/l • Glykémia nalačno > 7 mmol/l o väčšinou je nízka • C-peptid, TK, lipidy, protilátky o dif. dg. iných typov diabetu Terapia 1) Redukčná, nízkokalorická strava • Nižší glykemický index 2) Aeróbny pohyb • Výborný na zlepšenie glukózovej intolerancie • V súčasnosti sa často kombinuje s anaeróbnym na zlepšenie svalovej sily a zlepšeniu pomeru svalstvo:tuk v prospech svalov 3) Metformín • Ak zlyhajú režimové opatrenia • Glykémia ak vieme že ju nezvládneme režimom 4) Inzulín • Ak zlyhá liečba metformínom oGTT Test sa robí ráno nalačno po 8- hodinovom lačnení, v časovom rozsahu 2 hodiny. Odoberie sa krv zo žily. Potom vyšetrovaná osoba vypije v priebehu 3 - 5 minút 75 g glukózy rozpustenej v 300 ml vody. Ďalší odber krvi sa robí 60 a 120 minút po vypití glukózového roztoku. Monogénový diabetes mellitus Vzniká na podklade mutácií, ktoré spôsobujú zníženie funkcie beta buniek a poruchu účinku inzulínu. Existuje viac ako 30 podtypov. Stále je veľká časť pacientov zaradená a nesprávne liečená ako DM-1 alebo DM-2. 2 - 5 % všetkých detí s DM. Klasifikácia 1. Neonatálny DM 2. MODY (Maturity onset diabetes of the young) a. MODY2 b. MODY3 3. Diabetes s mimopankreatickými príznakmi 4. Monogénová inzulínová rezistencia MODY2 • Najčastejší • Začiatok počas včasného detstva • Charakterizuje ho mutácia enzýmu glukokinázy • Hyperglykémia nalačno, vekom sa nehorší • Liečbu nevyžaduje o lieči sa napr. v tehotenstve (po skončení tehotenstva sa vysadzuje) • Veľmi nízke riziko mikrovaskulárnych komplikácií MODY3 • 2.najčastejší • Začiatok počas puberty • Mutácie génu HNF1A, kóduje transkripčný faktor • Hyperglykémia sa vekom zhoršuje • Liečba derivátmi sulfonylmočoviny • Zvýšené riziko mikrovaskulárnych komplikácií o ale nižšie ako DM-1 Glukokináza funguje ako glukózový senzor. Pomáha vylučovať inzulín nalačno.Nemávajú postprandiálne hyperglykémie, pretože vtedy sa vylučuje inzulín iným spôsobom. 4. Neonatálny diabetes mellitus Neonatálny diabetes mellitus je cukrovka diagnostikovaná do 6. mesiaca života. Tranzientný neonatálny diabetes mellitus charakterizuje vznik diabetu v neonatálnom období, ktorý vymizne do 3 mesiacov je najčastejšie spôsobený genetickými abnormalitami. Permanentný neonatálny diabetes mellitus (PNDM) sa vyvíja v neonatálnom období a nikdy nemá remisiu ide o poruchu K - kanálu najčastejšou príčinou vzniku je genetická mutácia, kvôli ktorej sa B-bunka nemôže depolarizovať a vytvorený inzulín sa nedostáva do cirkulácie tento typ diabetu sa preto objavuje už v prvých mesiacoch života a má klinické prejavy podobné DM1 (nízke až nulové hladiny C-peptidu v krvi, riziko vzniku ketoacidózy). Po podaní derivátu sulfonylurey, ktorý ovplyvní draslíkový kanál, sú B-bunky Langerhansových ostrovčekov schopné vylučovať inzulín

Artritídy detského veku

Patologickým podkladom artritídy je synovitída. Už po krátkom čase trvania sa synovitída prejaví zvýšenou tvorbou synoviálnej tekutiny - kĺbovým výpotkom. Chronický zápal vedie k postupnej hypertrofii synovie. Takto vzniká patologické tkanivo (pannus), ktoré je infiltrované zápalovými bunkami a je bohaté na cytokíny. Bolesť - nespoľahlivý príznak: , ak nie je prítomná vôbec, tiež to nevylučuje artritídu. Pátrať skôr po palpačnej bolestivosti s poruchou funkcie. Opuchu kĺbu - typický. Chýbanie opuchu kĺbu artritídu s vysokou pravdepodobnosťou vylučuje. Zateplenie kĺbu - vysoko špecifické pre artritídu. Začervenanie - skôr nie, relatívne nízka intenzita zápalu pri artritíde!!!! Výnimkou je bakteriálna infekcia kĺbu (septická artritída), pri ktorej môže dochádzať k začervenaniu kĺbu. Ranná stuhnutosť - vysoko špecifické pre artritídu.!!!Ortopedické problémy mechanického charakteru sa naopak prejavujú po fyzickej záťaži. Ťažkosti pri artritíde sú akcentované najmä po inaktivite, teda najmä v ranných hodnch. Etiológia 1. Infekčné • Vírusové parvo, morbiilli enterovírusy • Bakteriálne (septické a „neseptické-mykobakt, borrelie")- streptoous RH po tonzilo 2. Postinfekčné (reaktívne) -tranzentn oxitída 3. Artritídy pri iných ochoreniach iga vaskultiída,,SLE,Juvenilná dermatomyozitída, zápal čreva 4. Idiopatické • Juvenilná idiopatická artritída ▪ najčastejšia v detskom veku Septické artritídy • Vznikajú najčastejšie hematogénnou cestou • Najviac sú u dojčiat, batoliat o môžu byť aj u novorodencov • U dojčiat môže byť sekundárnym prejavom akútnej osteomyelitídy • Etiológia o S.aureus o S.agalactiae (novorodenci) Klinický obraz septickej artritídy • Horúčka • Akútne vzniknutá, výrazná až imobilizujúca bolesť kĺbu o opuch a výpotok v kĺbe o niekedy aj erytém nad kĺbom ↑ zápalové parametre Čo je potrebné na stanovenie diagnózy? • Cytologické vyšetrenie synoviálneho výpotku (výrazná leukocytóza s neutrofíliou) • Tiež aj kultivačné vyšetrenie synoviálneho výpotku o ktorý je už pri aspirácii makroskopicky skalený Včasnú a dlhodobú intravenóznu antibiotickú liečbu (klindamycín, cefuroxím). Pri nedostatočnej klinickej odpovedi (do 2 - 3 dní liečby je indikovaná drenáž kĺbovej dutiny. Gonokoková artritída • U detí skôr raritná, ale možná u adolescentov Klinický obraz gonokokovej artritídy • Typické sú migrujúce, výrazne bolestivé artritídy o polyartritída veľkých kĺbov • Bolestivý zápal úponov šliach (entezitída napr. Achillových šliach) o sprevádzané difúznym výsevom málo početných červenofialových papúl Neseptické artritídy Boréliová artritída • Neskorý príznak boreliózy • Priaznivá prognóza (nemá erozívny priebeh) Klinický obraz boréliovej artritídy • Monoartritída veľkého kĺbu DK (väčšinou kolena) • Môže, ale nemusí byť výrazne bolestivá o napriek tomu, že je pre ňu typické hromadenie veľkého objemného kĺbového výpotku Mykobaktériová artritída • Zriedkavý prejav tuberkulózy, ktorý je navyše ťažké diagnostikovať • Chronická synovitída, ktorá sa často nedá klinicky odlíšiť od juvenilnej idiopatickej artritídy • Zhoršuje sa však pod imunosupresívnou liečbou o najmä po intraartikulárnej aplikácii kortikoidov 2. Reaktívne artritídy Imunopatologická reakcia väčšinou geneticky disponovaného hostiteľa na špecifický patogén. Viaceré sa vyskytujú u nosičov antigénu HLA-B27. V bezprostrednom predchorobí (väčšinou 2 - 3 týždne) možné identifikovať infekciu tzv. artritogénnym patogénom, ktorá už v čase manifestácie artritídy nemusí byť prítomná. K patogénom, ktoré reaktívne artritídy spôsobujú, patria Streptococcus pyogenes, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica, Shigella, menej často aj Chlamydia pneumoniae, resp. trachomatis a Mycoplasma pneumoniae. Pre reaktívne artritídy je charakteristický samolimitujúci priebeh: i keď môžu pretrvávať aj niekoľko týždňov, postupne ustupujú, neprechádzajú do chronicity a na kĺboch nezanechávajú trvalé poškodenie. A. Streptococcus pyogenes a artritída Reumatická horúčka • 2 - 3 týždne po akútnej streptokokovej tonzilofaryngitíde • Typické je, že promptne ustupuje po začatí liečby NSA • ASLO a anti-DNAáza B migruje postihuje veľké kĺby, bolestivá. • Artritída je pri reumatickej horúčke nezávažný príznak • Dlhodobá antibiotická profylaxia penicilínom o minimálne 5 rokov alebo do dovŕšenia 21. roku života ASLO a anti-DNA-áza B sú protilátky proti antigénom Streptococcus spp. Nie sú špecifické pre Streptococcus pyogenes skupiny A a už vôbec nie pre jeho nefritogénne či reumatogénne kmene. JONES kritéria: 2 veľké alebo 1 veľké a 2 malé- predĺž PR, polyatralgia, horúčka CRP. ASLO Dospelí 200 IU/ml Detí školského veku - 400 IU/ml Novorodenec má hodnoty rovnaké ako matka (ASLO prechádza placentou), počas 1. - 2. roku života je hladina ASLO najnižšia a od 2. roku nastáva jej zvyšovanie Poststreptokoková reaktívna artritída • 2 - 3 týždne po akútnej streptokokovej tonzilofaryngitíde • Väčšinou ide o monoartritídu veľkého kĺbu DK • Nie je tak výrazne bolestivá ako polyartritída pri reumatickej horúčke • Nereaguje promptne na podávanie NSA • Odporúča sa kompromis o teda penicilínová profylaxia na 1 rok po prekonaní postreptokokovej reaktívnej artritídy B. Postenteritické reaktívne artritídy • Často po letnej sezóne bakteriálnych enteritíd • Kultivačne alebo sérologicky sa potvrdí salmonelová, shigelová alebo yersiniová infekcia • Postihnutie veľkých kĺboch DK • Pomaly ustupuje pod liečbou NSA C. Reiterov syndróm • Triáda: artritída uretritída a konjuktivitída o väčšinou pozorujeme artritídu + jeden príznak • Najmä chlamýdie D. Tranzientná koxitída • Typická pre detský vek • Jej etiológia nie je známa o často sa však vyvíja v súvislosti s infekciami HDC Typický je náhly začiatok: dieťa, väčšinou batoľa alebo predškolák, ktoré bolo dovtedy bez ťažkostí, sa ráno zobudí a odmieta chodiť. • Môže sa sťažovať na bolesti kolena alebo bedra a odmieta stupiť na postihnutú končatinu • Pri objektívnom vyšetrení je nález na kolene fyziologický o ale pohyby v bedrovom kĺbe (najmä intrarotácia a abdukcia) sú obmedzené • Najmä u starších detí a pri atypickom priebehu (pomalší nástup a protrahovaný priebeh) • NSA liečba vedie k rýchlej úľave aj ústupu synovitídy už v priebehu 1 - 3 dní o napriek tomu sa odporúča, aby liečba pokračovala po obdobie 4 - 5 týždňov ▪ zabránenie recidívy 3. Artritídy pri iných ochoreniach IgA vaskulitída/ HSP • Postihnuté sú najmä členkové a kolenné kĺby, ktoré sú opuchnuté a bolestivé • Ustupuje v priebehu niekoľkých dní až týždňov, promptne reaguje na liečbu nesteroidnými antiflogistikami a nedochádza pri nej k trvalému poškodeniu chrupavky. Systémový lupus erythematosus • Nevedie k trvalým zmenám Juvenilná dermatomyozitída • Polyartritída malých a veľkých kĺbov • Svalová slabosť a kožné prejavy nemusia byť plne vyjadrené o polyartritída môže klinickému obrazu dlho dominovať • Diagnózu odhalí prítomnosť kapilaritídy na nechtových lôžkach Nešpecifické zápalové ochorenia čreva • Extraintestinálny prejav • Vylúčiť vyšetrením fekálneho kalprotektínu • U chlapcov adolescentného veku treba najmä pri artritíde dolných končatín pátrať po príznakoch nešpecifického zápalového ochorenia čreva 4. Juvenilná idiopatická artritída Skupina chronických artritíd nejasnej etiológie, ktoré začínajú v detskom veku. Najčastejšie reumatické ochorenie detského veku 1:1000. Rozoznávame 7 kategórií. Všetko autoimunita okrem 1.typu. Základné pojmy Oligoartritída Menej ako 5 kĺbov Polyartritída 5 a viac kĺbov Séropozitivita Nález reumatoidného faktora v triede IgM Zaradenie do týchto kategórií sa uskutočňuje po 6 mesiacoch trvania ochorenia. ❖ Artritídu minimálne jedného kĺbu ❖ Trvá minimálne 6 týždňov ❖ Pred dovŕšením 16. roku života ❖ Bola vylúčená iná etiológia 1. Systémová JIA (pred tým Stillova choroba) • Na rozdiel od ostatných nejde o autoimunitu ale o autoinflamáciu • I keď je to artritída, mnohé deti v úvode nevykazujú klinické známky artritídy je to skôr pretrvávajúca horúčka, ktorá nereaguje na ATB • Systémové prejavy o Horúčka ▪ musí byť minimálne počas 2 týždňov opakovane zvýšená TT nad 38,5 °C, aspoň raz za deň a vždy minimálne 3 dni po sebe ▪ pri zvýšení TT sa na trupe, eventuálne na končatinách objavuje makulózny exantém ružovkastej farby ▪ väčšinou nesvrbí a s poklesom teploty ustupuje o Serozitída ▪ pleurálny alebo perikardiálny výpotok ▪ väčšinou asymptomatické ▪ potrebné po nich pátrať zobrazovacími vyšetreniami (ECHO, USG) o Generalizovaná lymfadenopatia o Hepatosplenomegália • ↑ zápalovky • Nebezpečenstvo syndrómu aktivovaných makrofágov (MAS) • Má najhoršiu prognózu • V neskorších štádiách zvyknú systémové príznaky vymiznúť a dominuje artritída o veľkých aj malých kĺbov • Nezvládnuté ochorenie vedie k deformitám kĺbov a strate ich funkcie • Často bývajú postihnuté aj temporomandibulárne kĺby a spomalí sa rast mandibuly; výsledkom je retrognácia s obrazom tzv. vtáčej tváre o podkladom ochorenia je teda patologická aktivácia prirodzenej a nie získanej imunity. o ako vysoko účinné sa ukázali biologiká, ktoré cielene zasahujú do aktivácie prirodzenej imunity cestou IL1 a IL6 o anti-IL1 (anakinra) a anti-IL6 (tocilizumab) 2. Oligoartikulárna JIA Najčastejša forma! • Do 6.mesiaca trvania ochorenia sú postihnuté maximálne 4 kĺby • Najčastejšie deti do 6.roku • Častejšie dievčatká • Najčastejšie je postihnutý len 1 kĺb o spravidla koleno • Po 6 mesiacoch môže ochorenie prebiehať: a) oligoartikulárne (perzistujúca oligoartikulárna JIA), b) alebo sa rozšíri na 5 a viac kĺbov (extendovaná oligoartikulárna JIA) • Najrizikovejšia skupina pre prednú uveditídu (iridocyklitídu)! chronckp o tendencia priebehu do chronicity • ANA + • Kĺbovo je dobrá prognóza, ale chronická uveitída! • Intraartikulárne kortikoidy o pri relapse metotrexát 3. Polyartikulárna séronegatívna JIA • Do 6. mesiaca trvania ochorenia je postihnutých 5 a viac kĺbov • Opäť skôr (ale nie výlučne) dievčatá do 6.roku života • ANA + • ↑ CRP • Vysoké riziko chronickej uveitídy • Napriek polyartikulárnemu priebehu je dlhodobá kĺbová prognóza relatívne dobrá • Metotrexát o nedostatočná odpoveď anti-TNFα preparáty (etanercept) 4. Polyartikulárna séropozitívna JIA • Najmenej častá • Dievčatá • Adolescenti • Symetrická polyartritída o väčšinou malých kĺbov • Komplikácie: o reumatické uzlíky, vaskulitída a postihnutie pľúc • Uveitída sa nevyskytuje • Reumatoidný faktor + • anti-CCP (protilátky proti cyklickým citrulínovaným peptidom) • Zlá prognóza kvôli erozívnej artritíde • Metotrexát Predná uveitída postihuje dúhovku a prednú komoru Reumatoidný faktor - IgM namierené proti Fcfragmentom IgG u 80 % pacientov s reumatoidnou artritídou a spája s erozívnym priebehom ochorenia a horšou prognózou. Pri JIA je u 95 % všetkých pacientov negatívny. 5. Psoriatická JIA • Skôr ženské pohlavie • Menej ako 6 rokov + adolescenti • Nemusia mať jasné prejavy psoriázy o je potrebné po nich pátrať ▪ ploché papuly ružovočervenej farby ▪ na povrchu pokryté suchými, striebristými šupinami, ľahko sa odlučujú ▪ často nájdu na nechtoch prstov postihnutých artritídou nájde „pitting" (drobné „jamky" v nechte) • Aj deti, ktoré nemajú žiadne známky psoriázy, sa klasifikujú ako psoriatická JIA, ak sa psoriáza vyskytla u ich prvostupňového príbuzného • Častá je chronická predná uveitída • Polyartritída o veľké aj malé kĺby • ↑ CRP • ANA+ • Metotrexát 6. Asociovaná s entezitídou • Najmä chlapci starší ako 6 rokov • Často nosiči antigénu HLAB27 • Entezitída môže postihovať ktorýkoľvek úpon o často sú to entézy Achillovej šľachy, plantárnej fascie alebo patelárnej šľachy • Predná uveitída ale AKÚTNA o recidivujúca o oko je bolestivé, červené a fotofobické • Oligoartritída o najmä veľké kĺby DK o kolená, koxy, členky • Metotrexát 7. Nediferencovaná JIA • Ochorenie nesplní klasifikačné kritériá ani jednej z uvedených kategórií o resp. splní klasifikačné kritériá dvoch kategórií súčasne Chronická predná uveitída - väčšinou je asymptomatická a môže ostať nepoznaná, až kým nevzniknú synechie medzi dúhovkou a zreničkou, čím sa ireverzibilne poškodí akomodačná schopnosť oka a môže sa vyvinúť sekundárny glaukóm. Musia byť pravidelne sledovaní oftalmológom. Ťažkosti pacientov s JIA bývajú výraznejšie v ranných a doobedňajších hodinách. Všeobecne platí, že kĺby pacientov s JIA sa musia pravidelne hýbať, ale nesmú sa preťažovať. Z pohybových aktivít je vhodné plávanie, bicyklovanie, beh na lyžiach a pod. Nie je vhodné preťažovanie váhonosných kĺbov (napr. záťaž bedrových kĺbov na trampolíne) a kontaktné športy (riziko úrazu).

Poruchy sex. vývoja

Pohlavný vývoj je kaskádou dejov, ktoré zahŕňajú: gonadálnu determináciu gonadálnu diferenciáciu vývoj vnútorného a vonkajšieho genitálu vývoj mužského či ženského fenotypu a sekundárnych pohlavných znakov v puberte nadstavbou je psychosexuálny vývoj, ktorý zahŕňa pohlavnú identitu, pohlavnú rolu a sexuálnu orientáciu nejasné pohlavie: je novorodenec, u ktorého vonkajšou aspekciou genitálu nemožno jednoznačne určiť, či sa jedná o ženské alebo mužské pohlavie normálny mužský genitál: vyvinutý penis, skrótum, zostúpené testes normálny ženský genitál: veľké a malé nezrastené pysky ohanbia, nezväčšený klitoris Diferenccia na mužský a ženský gentl začne v 6-7 g.t. SRY gén- spôsobí že ostanú testes a te produujú testosteron v Leydg bunch a ten spôsobí že z wolfian duct ostanú mužské štruktúry vas defrens, epidimis, seminalne vezikuly a tvorí AMH v Sertolho bunch ktorý degenruje mullerian duct. Testosterón je zodpovedný za vývoj vnútorných a DHT vonkajších genitálií. Bez androgénov sa vyvíja ženské pohlavie. Poruchy sexuálneho vývoja sú vrodené stavy s atypickými chromozómami alebo atypickým somatickým pohlavným vývojom. jedinci s poruchami sexuálneho vývoja majú častejšie ďalšie vrodené malformácie. Klasifikácia porúch sexuálneho vývoja (DSD) - disorders of sex development Def: skupina vrodených ochorení charakterizovaná atypickým vývojom chromozomálneho, gonádalneho a/alebo fenotypického pohlavia. 1. Poruchy pohlavných chromozómov a) Klinefelterov syndróm 47 XXY b) Turnerov syndróm 45 XO c) zmiešaná gonadálna dysgenéza (na jednej strane dysgenetické testes, na druhej ovárium) 45X, 46XY d) chimérická, ovotestikulárna DSD 46 XX /46 XY (translokácia SRY génu z Y na X) 2. Poruchy s mužským karyotypom a) Porucha vývoja testes čistá dysgenéza testes (Swyer sy) - defekty génov napr. SRY ovotestikulárna porucha - pravý hermaforditizmus = ovarium + testes / ovotestes testikulárna regresia Aj retencia testes. b) ↓androgénov CAH (kongenitálna adrenálna hyperplázia) - deficit 17α-hydroxylázy Deficit AMH (anti - mullerian hormone) Deficit 5-alfa reduktázy Androgénová insensivita/ rezistencia na androgény syndróm testikulárnej feminizácie c) hypogonadizmus nedostatok LH (receptorová porucha či porucha syntézy, napr. Kallmanov sy- aj anosmia) => malý penis, hypospádia, nezostúpené semenníky 3. Poruchy so ženským karyotypom a) Porucha vývoja ovárií čistá dysgenéza ovárií ovotestikulárna porucha - pravý hermaforditizmus = ovarium + testes / ovotestes testikulárna porucha (dievča má semenníky) b) ↑androgénov CAH - deficit 21 a 11-hydroxylázy deficit aromatázy (blok premeny testosterónu na estrogény) neprogredujúca virilizácia - prestup hormónov cez placentu od matky progredujúca virilizácia - nádor produkujúci androgény c) poruchy Mullerianskych vývodov => veľký klitoris, fúzia labia, spoločný vývod pre vagínu a uretru, vnútorné orgány môžu ale nemusia byť vyvinuté Klinické prejavy Virilizácia ženského genitálu: ide o jedincov so ženským pohlavím (normálny karyotyp) a s prítomnosoťu ovárií 5-stupňová škála podľa Pradera: Nedostatočná virilizácia mužského genitálu: malý penis hypospádia retencia semnníkov Deficiencia 5-alfa reduktázy Karyotyp: 46 XY Porucha konverzie testosterónu na dihydrotestosterón (dôležité na vývoj externého genitálu) Prejavy: Ženské vonkajšie genitálie Mužské vnútorné pohl. orgány Sekundánre mužské pohlavné znaky. Dg.: klinika Normálny alebo zvýš testosterón zníž DHT Genetika na potvrenie Syndróm necitlivosti na androgén X-rec., karyotyp 46 XY. Klinické prejavy: ženské externé genitálie a postava-prsia (zvýšená premena androgénov na estrogény) Slepá vagína, agenéza maternice a tuba uterina (sekrécia anti-Mullerianového hormónu) Chýbajú mužské vnútorné genitálie (okrem testes) Primárna amenorea, infertilita Bez ochlpenia Dg.: Klinika Pred pubertou: zvýš. testosterón Po puberte: zvýš LH a estrogén a normálny alebo zvýšený testosterón (nemajú negatívny feedback) Genetika Liečba: Estrogén odstránenie testis ak sú v brušnej dutine. Adrenogenitálny syndróm = kongenitálna adrenálna hyperplázia Otázka: hyperandrogénne stavy Virilizačné exogénne syndrómy - Turnerov syndróm Def.: monozómia X chromozómu Najčastejší dôvod ovariálnej dysgenézy a primárne ovariálnej insuficiencie Etio: chromozomálno nondisjunkcia počas meiózy alebo mitózy. Meiotická nondisjunkcia- úplná chormozomálna monozómia 45 X0 Mitotická nondisjunkcia- mozaicizmus 45XO/46XX Prejavy: ženský fenotyp, primárna amenorea, neskorá puberta Diagnostika: klinika + hypergonadotropný hypogonadizmus (nízky estrogén a androgény, a zvýš. FSH a LH), karyotyp na potrvdenie Liečba: substitúcia estrogénu a progesterónu, terapia rastového hormónu Deficiencia aromatázy Patfyz: porucha konverzie testosterónu na estrogén vedie k zníž. estrogénu a zvýš. androgénom Pri pôrode: Hermafroditizmus Normálne vnútorné genitálie Puberta: porucha vývoja skeundárnych pohl. charakteristík Primárna amenorea Virilizácia Dg.: Materská virilizácia Karotyp: normálny Hormóny: zvýš testo, androstendión a zníž. estrogén. Liečba: estrogén a progesterón Hermaprhoditismus verus gonadálny intersex, je prítomné tkanivo ovárií i testes, nezávislé na genetickom pohlaví porucha - na úrovni chromozómov: mozaika, translokáciy Y na autozomy, translokácia SRY na autozomy/ X, chimerizmus vzniknutý dvojitým oplodnením Vonkajší genitál môže byť ženský/mužský/prechodný v puberte dochádza často k virilizácii, gynekomastii aj k menštruačnému krvácaniu Pseudohermaphroditisus femininus chromozomálne pohlavie je ženské, vnútorný genitál je tiež ženský, vonkajší je virilizovaný príčina: pôsobenie androgénov na ženský fétus, kongenitálna adrenálna hyperplázia k transplacentárnej virilizácii môže dôsjť aj pri pôsobení exogénnych či endogínnych materských androgénov - lieky, cysty, tumory klinicky - vonkajší gentitál je virilizovaný Pseudohermaphroditisus masculinus Chromozomálne pohlavie je mužšké, vnútorný genitál je mužský, inkompletne virilizovaný vonkajší genitál Príčiny: gonadálna dysgenéza - gonády a karyotyp je mužský; prítomné štruktúry Mullerovho vývodu rezistencia k androgénom :je najčastejšia porucha, dochádza k testikulárnej feminizácii po narodení je genitál ženský; vagina je slepo zakončená, chýba maternca, vajcovody vnútorný genitál je mužský, semenníky sú často hmatné v inguinách, intraabdomináln prítomná primárna amenorea, chýba i pubické a axillárne ochlpenie defekt syntézy testosterónu AR dedičné; genitál je ženský alebo intersexuálny, vagína končí slepo hypoplázia Leydigových bb. Diagnostika Anamnéza užívanie hormónov počas gravidity - liečba matky, kozmetika,.. malfromácie genitálu v RA Fyzikálne vyšetrenie posúdenie vzhladu vonkajšieho genitálu vyústenie močovej trubice prítomnosť hmatných testes u novorodencov - dĺžka penisu (mikropenis je pod 2 cm) u adolescentov - posúdenie stupňa pohlavného vývoja Genetické vyšetrenie molekulárne-genetické vyšetrenie karyotyp Zobrazovacie metódy USG - malá panva a brucho - prítomnosť vád vnútorných rodidiel, gonád, nadobličiek MRI - pred rekonštrukčnými výkonmi Laboratórne vyšetrenie hormonálne vyšetrenie Testosteróm, DHT (dihydroxytestosterón) 17-OH-P (17 - OH - progesterón), progesterón, estradiol, FSH, LH, prolaktín GnRH záťažový test - posúdenie osi hypotalamus-hypofýza ACTH záťažový test - posúdenie hormonálnych porúch nadobličiek Biopsia gonád indikovaná pri nejasnostiach diagnostiky - dysgenéza gonád, pravý hermafroditizmus Liečba Pohlavné hormóny Chirurgická úprava genitálu

Poruchy AMK

Poruchy aromatických: - Klasická fenylketonúria - Maternálna fenylketonúria - Tyrozinémia - Alkaptonúria - Albinizmus Poruchy metabolizmu AMK obsahujúcich síru: - Homocystínúria - Cystínúria Poruchy metabolizmu rozvetvených AMK: - metylmalónová acidúria - propiónová acidémia - leucinóza Tyrozinémia AR metabolické ochorenie -defekt - FUMARYLACETOACETÁZY - enzým, ktorý sa podieľa na ďalšom spracovaní tyrozínu -hromadenie - toxických metabolitov - sukcinylacetónu akútna forma o sa manifestuje v prvých dňoch života príznakmi postihnutia pečene (vracanie, ikterus, hepatomegália, edém, ascites, hypoglykémia a sklon ku krvácaniu) o ochorenie bez liečby rýchlo progreduje až k terminálnemu zlyhaniu pečene a poškodenie obličiek tubulov hlavný diagnostický znak: ↑sukcinylacetón v krvi a moči liečba: nízkobielk. diéta Alkaptonúria homogéntizát-1,2-dioxidáza Klinický obraz jediným príznakom v detskom veku je vylučovanie tmavého až čierneho moču, ktorý farbí plienku v neskoršom veku vzniká ochronóza (tmavé sfarbenie spojivových tkanív, najmä chrupiek) a artropatia, nefrolitiáza Diagnostika sa opiera o dôkaz zvýšenej koncentrácie kyseliny homogentizovej v moči Liečba ochorenie sa lieči dodržiavaním diéty chudobnej na bielkoviny Homocystínúria deficit: CYSTATIÓNSYNTETÁZY dochádza k hromadeniu: homocysteínu a metióninu v sére => vylučovanie do moču Klinický obraz CNS psychomotorická retardácia atrofia n. opticus spojivo marfanoidný fenotyp (dysproporcionálny rast, dlhé končatiny, arachnodaktýlia) deformity hrudníka (skolióza) očné symptómy (luxácia šošovky, glaukóm, myopia) cievy postihnutie ciev (predčasná ateroskleróza) tromboembolické komplikácie zo zvýšenej adhezivity trombocytov Diagnostika ↑ homocystínu a metionínu v sére a moči diagnózu potvrdzuje určenie enzýmovej aktivity vo fibroblastoch, resp. dôkaz mutácie DNA Liečba pyridoxín + v ostatných prípadoch sa podáva diéta s nízkym obsahom metionínu so súčasnou suplementáciou cystínu Acidémie Diagnostika kombinácia metabolickej acidózy, hypoglykémie a hyperamonémie diagnózu upresňuje určenie organických kyselín v moči, určenie enzýmovej aktivity v kultúre fibroblastov analýza mutácií defektného génu Liečba v akútnej fáze treba krátkodobo zastaviť prívod exogénnych bielkovín podá sa infúzia glukózy vo vysokej koncentrácii spolu s inzulínom - na odvrátenie katabolizmu => vysoký energetický príjem sa zabezpečí parenterálnou výživou odstránenie toxických metabolitov sa docieli forsírovanou diurézou a podávaním L-karnitínu i.v., Leucinóza: neurologicke, hypoglykemia, acidóza, tiamin: glukoza, nepropsievanie.

Ochorenia nadobličiek (kongenitálna adrenálna hyperplázia, Addisonova choroba, Cushingova choroba/syndróm, hyper/hypoaldosteronizmus, feochromocytóm)

Poruchy nadobličiek môžu byť: vrodené/získané insuficiencia / hyperfunkcia kôry/ drene 1. KONGENITÁLNA ADRENÁLNA HYPERPLÁZIA (CAH) AR dedičný enzýmový defekt syntézy kortizolu u dievčat vedie k pseudohermafroditismus femininus u chlapcov vedie k pubertas praecox Androgény: 21,11-hydroxylazy Pri vš. znížený kortizol, aldosterón Epidemiológia najčastejšia forma insuficiencie nadobličiek v detskom veku Delenie klasická forma bez soľnej poruchy (simple - virilizing) (25%): bez šoku, hermafroditizmus. so soľnou poruchou (75%): 7-14 days after birth, males present with failure to thrive, dehydration, vomiting, and shock. Females present with ambiguous genitalia. u dievčat virilizácia vonkajšieho genitálu rôzneho stupňa (Prader 1 až 5) s hypertrofickým klitorisom a fúziou lábií, u chlapcov je zväčšený penis a hyperpigmentované skrótum neklasická forma late - onset CAH skrytá forma CAH Patofyziológia vrodené defekty syntézy kortizolu vedú k jeho nedostatočnej tvorbe=> pri nedostatku kortizolu dochádza k zvýšenej sekrécii ACTH ACTH zvyšuje tvorbu všetkých steroidných prekurzorov kortizolu a androgénov => tieto prekurzory sú v dôsledku enzymatického bloku v syntéze kortizolu nadmerne premenené na androgény => výsledkom je virilizácia Etiológia defekt 21 - hydroxylázy (so soľnou / bez soľnej poruchy) defekt 11 - hydroxylázy (hromadí sa hydroxykortikosterón - má mineralkortikoidnú aktivitu) => z hľadiska fyziologickej rezistecie k mineralokortikoidom u novorodencov sa rozvíja retencia Na a hypertenzia Pri 17 a 11-hydroxyláze : 11-dexydroxykortikosterón Klinický priebeh hlavnými príznakmi: neprospievanie, atypický genitál klasická CAH bez soľnej poruchy u dievčat vedie k pseudohermaphroditismus femininus vonkajší genitál je už pri pôrode virilizovaný - hypertrofia klitorisu, fúzia labií, spoločné ústie vagíny a uretry, maternia, vaječníky, tuby sú vytvorené nedochádza k vývoju prsníkov je prítomná amenorea cave: ! chybná diagnóza - že je to chlapec s obojstranným kryptorchizmom a hypospádiou u chlapcov vedie k pseudopubertas praecox po pôrode sú deti asymptomatické už v predškolskom veku sa objavujú známky predčasnej puberty - hypertrofia penisu, hyperpigmentácia genitálu a zriasnenie skróta testes zostávajú ale infantilné na základe urýchlenia kostného veku dochádza k zvýšeniu rastu do výšky uzáver kostných štrbín prebehne vo veku 7 - 10 rokov => dospelá výška je znížená klasická CAH so soľnou poruchou v 2 - 3. týždni dochádza k život nebezpečnej soľnej kríze s potiažami pri pití, vracaním, so stratou hmotnosti, čo vedie k dehydratácii, apatii, hyponatriémii ↓ Na hyperkaliémii ↑ K metaolickej acidóze Pri 17 a 11 metabolická alkalóza. neklasická Late - onset CAH kojenci a malé deti sú asymptomatické u dievčat sa objavuje s pubertou virilizácia neklasická Skrytá forma CAH klinicky sú deti asymptomatické biochemicky dokážeme vyššiu hladinu 17 - OH- progesterónu Diagnóza dôkladná prehliadka genitálu 17 - OH - progesterón je v sére významne zvýšený pregnatriol, pregnatriolon - v moči zvýšené ACTH test - excesívny vzostup 17 - OH progesterónu ak chýba 21 al. 11. HLA typizácia, DNA analýza záchyt z novorodeneckého screeningu Liečba cieľom je zabrániť ďalšej virilizácii a ukončiť pseudopubertu - normalizovať rast a funkcie pohlavných orgánov a zachovať plodnosť CAH bez soľnej poruchy substitučná terapia hydrokortizónom v dávke 10 - 20 mg v stresových situáciách je potrebné dávku 2 -4 x zvýšiť CAH so soľnou poruchou pridáva sa mineralkortikoid - 9 alfa - fluorokortizol pri horúčke a vracaní sa dávka zvyšuje u kojencov je možné podávať 0,5 - 1 g NaCl denne per os prenatálna terapia liekom voľby - dexametazón podávaný matke - prechádza placentou od 5. t. gravidity a nemá teratogénne účinky, ale potláča tvorbu androgénov u dieťaťa 2. ADDISONOVA CHOROBA ide o insuficienciu kôry nadobličiek, pri postihnutí aspoň 90% kôry nadobličiek znížený alebo úplný výpadok sekrécie steroidných hormónov kôry nadobličiek s nedostatotočnou alebo chýbajúcou sekréciou glukokortikoidov, mineralkortikoidov súčasne je zvýšená sekrécia ACTH Etiológia primárne ↑ ACTH autoimunitná adrenalita ( 50 - 80%) autoimunitné polyglandulárne endokrinopatie perinatálne krvácanie do nadobličiek Waterhouseov - Fridrichsenov syndróm pri meningokovej sepse infekcie - TBC, histoplazmóza CAH so soľnou poruchou aplázia/hypoplázia nadobličiek x - recesívna dedičná adrenoleukodystrofia sekundárne ↑ ACTH hypofýza - autoimunitný proces v prednom laloku hypofýzy s izolovaným výpadkom sekrécie ACTH panhypopituitarizmus - tumor, trauma, krvácanie terciárne ↓ ACTH iatrogénne - dlhodobá kortikoterapia - u detí najčastejšia iarogénne - ožiarenie hlavy tumory hypotalamu infiltráty v hypotalame Klinický priebeh chronická forma (morbus Addison) príznaky sú svalová slabosť, adynamia, strata hmotnosti, recidivujúce hnačky u primárnych foriem prítomná hyperpigmentácia kože a slizníc (lebo je zvýšený ACTH a ten sa podieľa na zvýšenej tvorbe prekurzora - POMC) u sekundárnych foriem nápadná bledosť (biely Addison; postihnutie sekrécie MSH),arteriálna hypotenzia výrazná chuť na slané akútna forma (addisonská kríza) objavuje sa najmä z dôvodu stresovej situácie u novorodencov môže dôjsť k akútnej adrenálnej kríze pri krvácaní do nadobličiek (apoplexia nadobličiek) Waterhousovom - Friderichsinovom syndróme - akútna nekróza kôry nadobličiek pri perakútnej meningokovej sepse následkom je: exsikóza, hypotenzia, šok, oligúria, bolesti brucha (pseudoperitonitída), zvracanie, hnačky, hypoglykémia, kóma Diagnóza: Morning cortisol (pod 140 nmol/l) Morning ACTH ACTH stimulation test (nezvýši sa kortizol) hyponatrémia ↓ hypochlorémia ↓ hypoglykémia ↓ ↓ hladina kortizolu v sére ↓ hladina aldosterónu v sére ↓ hladiny androgénv nadoličiek v sére hyperkaliémia ↑ ↑ hladina ACTH v sére Zvýšený renín ACTH test: nedostatočný vzostup kortizolu dôkaz Ig proti kôre nadobličiek - pozit. vo viac ako v 50% prípadov USG a MRI nadobličiek - dôkaz krvácania, atrofia kôry sekundárne formy - znížený ACTH, znížené hormóny kôry nadobličiek, normálny ACTH test Liečba Addisonská kríza terapia čo najskôr substitúcia glukózy a NaCl podávanie hydrokortizónu, mineralkortikoidov i.v morbus Addison nutná dlhodobá p.o substitúcia gluko - a mineralokortikoidov napr. kortizol 9 - alfa - fluorokortizol monitoring terapie plazmatická reninová aktivita ako ciltivý parameter mineralokortikoidného hospodárstva nutné je pravidelné sledovanie a dokumentácia rastu, kostného veku, TK 3. Cushingova choroba/ syndróm nadbytok glukokortikoidov sa podľa patogenézy delí na Cushingovu chorobu a na Cushingov syndróm: Cushingov syndróm vzniká u detí najčastejšie iatrogénne následkom dlhodobej terapie glukokortikoidmi zriedkavejšie vzniká z endogénnej nadprodukcie hormónov tumormi nadobličky (u detí ide zvyčajne o karcinóm) - autonónmna produkcia kortizolu na úrovni cieľového orgánu v dôsledku tumoru. Cushingova choroba so zvýšenou produkciou ACTH obojstranná hyperplázia nadobličiek zo zvýšenej produkcie ACTH pri bazofilnom adenóme adenohypofýzy môže byť podmienená aj poruchou na úrovni hypotalamu alebo ektopickou paraneoplastickou produkciou ACTH Etiológia: primárna - adrenálny tumor (Cushingov syndróm) sekundárna - bazofilný adenóm predného laloku hypofýzy (morbus Cushing) terciárna - porucha na úrovni hypotalamu iatrogénna - u detí mladších ako 12 rokov je najčastejšou príčinou Cushingového syndrómu paraneoplastická - ektopická tvorba ACTH Klinický priebeh obezita centrálneho typu byčia šija, mesiačikovitá tvár osteoporóza atrofie svalstva, adynamia, porucha správania známky virilizácie alebo hirzitizmu, akné (atrofia kože a stiae - sú vzácne symptómy) nadmerné zvýšenie hmotnosti, porucha rastu dlhodobými komplikáciami - diabetogénny stav metabolizmu a arteriálna hypertenzia Diagnóza v moči - zvýšený voľný kortizol a 17 - OH kortikoidy v sére - kortizol je normálny alebo zvýšený; plochý profil kortizolu bez nočného poklesu (=> ranné hodnoty môžu byť v norme) - 24 hod. kortizol v moči - nočný sérový kortizol a nočný slinný Potom ACTH. Dexametazónový supresný test (nízko- 1 mg, vysoko- 8 mg) Ak ACTH normálne alebo zvýšené tak: - vysoko supresný alebo CRH stimulačný (zvýši/zníži sa pri cushingovej chorobe) znížená plazmatická hladina ACTH u Cushingového syndrómu zvýšená plazmatická hladina ACTH u morbus Cushing dexametazonový supresný test - nedostatočná supresia kortizolu USG nadobličiek - dôkaz tumoru MRI hlavy - dôkaz intrakraniálneho expanzívneho procesu Liečba v prípade tumoru - chirurgické odstránenie v prípade adenómu hypofýzy prevádzame selektívnu transsfenoidálne odstrenánenie tumoru pooperačne je nutná substitúcia kortizolu do doby, kým sa atrofovaná kôra nadobličiek zregeneruje Hyporenínový hypoaldosteronizmus sa vyskytuje pri diabetickej nefropatii alebo chronickej tubulointersticiálnej nefritíde. • Pseudohypoaldosteronizmus typu 1 (PHA 1) je hereditárne ochorenie, ktoré sa napriek vysokému aldosterónu prejavuje excesívnymi renálnymi stratami sodíka a metabolickou acidózou. Známe sú 2 formy PHA 1:- renálna autozómovo dominantná forma - s poruchou vylučovania sodíka iba v obličkách spôsobená mutáciou mineralokortikoidného receptora - autozómovo recesívna forma - s rezistenciou na aldosterón vo viacerých orgánoch (obličky, slin- né žľazy, črevo, pľúca). • Gordonov syndróm - pseudohypoaldosteronizmus typu 2 je dedičné autozómovo recesívne ochorenie zapríčinené mutáciou génu kódujúceho WNK4 (strata funkcie) alebo mutáciou génu kódujúceho WNK1 (zvýšenie funkcie). Výsledkom genetického defektu je zvýšenie reabsorpcie NaCl v distálnom tubule, čo má za následok hypervolémiu, hypertenziu, hyporenínový hypoaldosteronizmus, hyperkaliémiu a RTA 4. typu. • Sekundárna forma - pseudohypo- aldosteronizmus typu 3 (PHA 3) sa vyskytuje u dojčiat s obštrukčnou uropatiou a/alebo infekciou močových ciest. 4. hyperaldosteronizmus a) primárny hyperaldosteronizmus extrémne vzácne ochorenie v detskom veku so zvýšenou syntézou mineralkortikoidov Etiológia: autonómna produkcia aldosterónu, ktorá je nezávislá na systému Renín - Angiotenzín = Connov syndróm adenómy kôry nadobličiek, ktoré produkujú aldosterón obojstranná mikronodulárna adrenokortikálna hyperplázia Klinický priebeh nadmerná sekrécia mineralkortikoidov sa manifestuje: arteriálna hypertenzia, hypokaliémia, polyúria, nyktúria, enuréza, polydipsia vedľa týchto znakov je prítomná svalová slabosť, môže sa objaviť tetánia Diagnostika hyper Na, hypo K metabolická alkalóza suprimovaná aktivita osi Renín - angiotenzín zvýšená hladina aldosterónu v plazme nízka plazmatická reninová aktivita test so soľnou záťažou- stále zvýš aldosterón v moči. Liečba adenóm kôry nadobličiek - chirurgicky glukokortikoidy supresiilná hyperaldosteronizmus - nízke dávky dexametazónu b) sekundárny hyperaldosteronizmus Etiológia zvýšená produkcia aldosterónu bez adrenálnej príčiny v dôsledku stimulácie osi Renin - Angiotenzín napr. pri nefrotickom syndróme, pravostrannom srdcovom zlyhávaní, cirhóza pečene, stenóza renálnej artrérie Klinický priebeh dominujú príznaky základného ochorenia 6.. feochromocytóm tumor, ktorý produkuje katecholamíny vychádza z chromafinných bb. drene nadobličiek alebo zo sympatických ganglií Epidemiológia veľmi vzácny v detskom veku adrenálny - 90 % extraadrenálny - 10 % (najmä abdominálny) v rámci MEN 2 - 10% malígny - 10% Klinický priebeh môže sa objaviť vo všetkých častiach tela, kde sa nachádzajú chromafinné bb. hlava, krk, zadné mediastinum, ventrálna aorta, panva, močový mechúr manifestuje sa zvýšenou produkciou katecholamínov hlavným príznakom je arteriálna hypertenzia medzi ďalšie príznaky: zvýšenie TK, tachykardia, bolesti hlavy, poruchy videnia, záchvaty úzkosti, ataky nadmerného potenia, bledosť, flush, nauzea, vracanie, úbytok hmotností Diagnostika odpad katecholamínov v moči za 24 hodín - ↑ adrenalín, noradrenalín, metanefrín, kyselna vanilmandlová klonidínový test - u feochromocytómu nedôjde k poklesu katecholamínov v sére lokalizácia tumoru - rtg, USG, ct, mri meta - jod - 123 - benzylguanidin (MIBG scintigrafia) Liečba pred operáciou - nutné podávanie alfablokátorov (na normalizáciu TK) potom beta. pri operácii - intenzívna monitorácia pacienta po odstránení tumoru môže TK extrémne rýchlo klesnúť na kritické hodnoty

Hepattídy a zyhane pečene

1. HEPATITÍDY 1. Vírusové akútne: A,E (do 6. mesiacov) chronické: C,D,E (nad 6. mesiacov) 2. Autoimunitné autoimunitná (s prítomnosťou protilátok) kryptogénna 3. Metabolické Wilsonova choroba deficit α1-AT nealkoholová steatohepatitída 4. Toxické alkoholová hepaitítda lieková hepatitída 5. Novorodencecké neonatálna hepatitída 1. Vírusové hepatitídy sú to hepatitídy vyvolané primárne hepatotropnými vírusmi Epidemiológi prenos: fekorálne (A,E) krvou (B,C,D) sexuálny (A,B,C, D) perinatálny (B,D) Etiológia HAV prenos: fekorálny, sexuálny robí epidémie (často školské kolektívy, špinavé prostredie) inkubácia: 1 mesiac (15 - 45 dní) má typický klasický priebeh (prodromalne štádium, ikterické štádium, rekonvalescencia) HBV prenos: sexuálny (homosexuáli), krvou (dorgisti), vertikálne (pri pôrode) inkubácia: 1-5 mesiacov má skôr subklinický alebo abortívny pomalší priebeh v akútnej forme, ale i fulminantný malá časť pacientov prechádza v chronickú hepatitídu (cca 15%) HCV prenos: sexuálny (homosexuáli), krvou (drogisti, transúfize), vertikálne (matka-dieťa) inkubácia: 0,5-5 mesiacov pod obrazom akútnej hepatitídy prebieha vzácne väčšinou prebieha priamo pod obrazom chronickej hepatitídy HDV pre svoju aktivitu potrebuje koincidenciu s HBV, zhoršuje jej priebeh inkubácia: neznáma u nás je infekcia HDV vzácna HEV prenos: fekorálne robí epidémie inkubácia: 1 mesiac prebieha podobne ako HAV, v 3. trimestri tehotenstva má ťažký priebeh s mortalitou Patogenéza Vírusy nie sú cytopatogénne - poškodenie vzniká následkom imunitnej reakcie Cytotoxické T-ly reagujú na expresiu vírusových antigénov na hepatocytoch Akútne hepatitídy fulminantná reakcia prebieha pri výraznej imunitnej reakcii, hrozí rýchla nekróza pečene asymptomatický priebeh je pri minimálnej imunitnej reakcii, hrozí prechod do chronicity klasický priebeh prebieha pri vyváženej imunitnej reakcie, šanca na vyliečenie je najvyššia Eosinophilic single-cell necrosis (Councilman bodies-apopticke hepatocyty) Bridging necrosis - prepojovanie nekróz medzi portálnymi polami (priestor medzi lalôčikmi) P-P septá (portal-to-portal) P-C septá (portal-to-central) Kupffer cell proliferation Chronické hepatitídy piecemeal necrosis: Periportal liver cell necrosis with lymphocytic infiltration The cause of interface hepatitis is a CD8 T-cell‑induced hepatocyte apoptosis. Indicates chronic active hepatitis and poor prognosis 3. Fibrózne septá - v mieste nekróz vzniká fibróza a vznikajú fibrózne septá: 4. Cirhóza - rozvinutý stav fibróznych sépt sa potobá na uzlovitú regeneráciu (t.j. cirhózu) Klinické prejavy klinický priebeh akútnej hepatitídy je značne variabilný asymptomatický (typicky hepatitída C, prejav až chronický) abortívny - ochorenie zachytiteľné starostlivým sledovaním príznakov klasický - dostatočne prejavené základné črty ochorenia fulminantný - prítomná encefalopatia (nespavosť, agresivita) - viď ňižšie fulminentné zlyhanie -ochorenie sa môže spontánne vyliečiť alebo prejsť do chronického štádia (B,C,D) ochorenie môže mať formu anikterickú alebo ikterickú 1. Prodromálne štádium (preikterické) nešpecifické príznaky - únava, nechutenstvo, poruchy čuchu, nevolnosť, flu-like subklinických a anikterických foreim môže byť len toto štádium 2. Ikterické štádium (1-3 týždne) narastajú hladiny ALT, AST (aminotransferázy) tmavý moč svetlá acholická stolica ikterus + pruritus strata hmotnosti, anorexia, dyspeptické problémy, nechutenstvo u detí prebieha 90% akútnych hepatitíd ako anikterická forma 3. Rekonvalescencia (1-3 mesiace) funkčné poruchy GIT - nechutenstvo, zápcha, hnačky bolesť pečene pri otrasoch (citlivá pečeň) pretrváva únava u chronických hepatitíd na počiatku môže byť ataka akútnej hepatitídy, častejšie sa však choroba zistí až v štádiu chronickej hepatitídy - klinická symptomatológia je chudobná (necharakteristické prejavy) o pretrvávajú dlhú dobu na počiatku ochorenia o chronický únavový syndróm, malátnosť, nevýkonnosť, artralgie o tlak v pravom hypochondriu, nevolnosť o poruchy menštruácie - u mladých žien o žltačka nie je pre chronický priebeh úplne typická, častejšia je pri akútnej forme Diagnostika Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie anamnéza: očkovanie, rizikové správanie fyzikálne vyšetrenie: ikteru kože a sklér, pohmatová citlivosť v hypochondriu, niekedy hepatosplenomegália Fyzikálne vyšetrenie hepatomegália, tuhšia pečeň u chronických hepatitíd nález plynulo prechádza do cirhóz Laboratórne vyšetrenie ALT, AST - obvykle ALT > AST do 3x - ľahká aktivita zápalu 3-10x - stredná aktivita zápalu nad 10x - ťažká aktivita zápalu bilirubín - ↑ leukopénia ceruloplasmín - na vylúčenie Wilsoovej choroby molekulárne-biologické vyšetrenie (PCR) serológia - protilátky a antigény: A: anti-HAV IgM a TOTAL (za 15 dní po infekcii, trvajú 3-6 mesiacov) anti-HAV IgG (striedajú IgM protilátky, sú celoživotné) B HBsAg - ukazuje prítomnosť vírusu v organizmu (od začiatku po koniec infekcie) anti-HBs - po prekonaní infekcie, po vakcinácii HBcAg - len v pečeni (v sére nie), je to terč imunitnej reakcie prítomný počas replikácie anti-HBc - kontakt tela s vírusom, IgM = akútna infekcia, IgG = chronická, prekonaná infekcia HBeAg - aktívne množenie vírusu, ukázateľ infekčnej dávky vírusom anti-HBe - po prekonaní infekcie (nemá väčší význam) DNA-HBV - PCR metódou, len v čase množenia vírusu C anti-HCV - pozitívne od 3. týždňa (ostávajú v tele na furt) RNA-HCV - PCR metódou (vždy) D: anti-HDV E: anti-HEV IgM Biopsia pečene grading - stupeň aktivity zápalu staging - stupeň fibrózy Komplikácie: Zlyhanie pečene protrombínový čas (PT) - prognostický faktor zlyhania pečene Progresia v chronickú hepatitídu: viac ako 6 mesiacov trvajúca hep. B, C, D Akútna hepatitída (A,E) symptomatická pokoj zabránenie hepatotoxickým a cholestatickým látkam (lieky, alkohol) ťažké stavy sa liečia ako hepatálne zlyhanie Fulminantná hepatitída transplantácia pečene antivirotiká - posledné štúdie ukazujú, že by mohli byť účinné interferon alfa ? Hepatitída B, D virémia musí byť vyššia ako 100 000 vírusov/ml (odpovedá 20 000 UI/ml) 1. Liečba časovo obmedzená - cieľ znížiť počet kópií pod 100 000 (6-12 mesiacov) 2. Liečba časovo neobmedzená - ak sa nedarí znížiť počet kópií pod 100 000 terapia pozostáva z: o interferón α (klasciký, pegylovaný) - NU: flu-like, psychické problémy o lamivudín - ak nestačí interferón + ďalšie antivirotiká tenofovir? Hepatitída C terapia pozostáva z: o interferón α oribavirín nové preparáty Havroni translantácia pečene 2. autoimunitné hepatitídy Epidemiológia a Etiológia ep - mladé ženy et - nezáznama - genetické, vonkajšie vplyvy Klinické prejavy nápadnejší obraz ako chronické vírusové hepatitídy ale inak sa klinický prejav nelíši Diagnostika typ I - ANA (antinukleárne), SMA (hladká svalovina), ANCA (neutrofily) typ II - mikrosomálne protilátky (porti obličkám a pečeni, tzv. LKM) - typická pre detský vek Terapia musí sa liečiť, lebo inak progreduje kortikosteroidy - prednison 60 mg (každý týždeň pokles o 10 mg), udržovacia dávka 10 mg imunosupresíva - azatioprin 50 mg furt transplantácia pečene 3. hepatitídy pri chronických ochoreniach Wilsonova choroba AR ochorenie charakteristické kumuláciou medi v organizme (pečeň, CNS, rohovka) v dôsledku deficitu Cu-transportujúcej ATPázy Etiológia deficitu Cu-transportujúcej ATPázy Klinické prejavy steatóza --> steatofibróza --> chronická aktívna hepatitída --> cirhóza --> zlyhanie hepatálna forma (30%) akútna alebo chronická hepatitída steatóza, nekróza, hepatitíta, cirhóza neurologická forma (70%) Kaysler - Fischerove prstence okolo dúhovky tras, dysartria, dystonia, hyperkinéza Diagnostika ↓ceruloplasmín, ↓S-Cu celkový ale zvýš voľný ↑U-Cu, ↑Cu v bioptickom vzorku pečene (> 250 μg Cu/g sušiny vzorky pečene - norma do 40) Terapia penicilamín - chelácia zinok - zabraňuje vstrebávaniu Cu v čreve (je to kompetítor s Cu) LTx - pri cirhóze alebo fulminantnom priebehu deficit alfa 1 antitrypsínu deficit alfa - 1 antitrypsínu - inhibítor proteáz pľúca - emfyzém pečeň - cirhóza 2. AKÚTNE ZLYHANIE PEČENE Akútne zlyhanie pečene náhly nástup závažnej hepatálnej dysfunkcie u jedinca, ktorý doteraz netrpel manifestným ochorením pečene nie je časté v detskom veku, ale jej najťažšie formy majú vysokú, až 80 % mortalitu príčiny Klinický obraz najčastejším histologickým nálezom je masívna nekróza hepatocytov v úvode môžu byť prítomné nešpecifické príznaky, ako únava, nevoľnosť, slabosť, vracanie, bolesti brucha, subfebrility, febrility v priebehu niekoľkých hodín až týždňov sa vyvíja charakteristický trias príznakov ikterus,koagulopatia,hepatálna encefalopatia sriedavé obdobia iritability a konfúznosti s letargiou sú včasnými príznakmi encefalopatie staršie deti sú agresívne a ťažko zvládnuteľné k závažným komplikáciám patrí: edém mozgu s rozvojom intrakraniálnej hypertenzie (najčastejšia príčina úmrtia) gastrointestinálne krvácanie, sepsa,pankreatitída Diagnostika o poškodení pečene svedčí desať- až stonásobne zvýšená aktivita aminotransferáz a alkalickej fosfatázy. (ak zanikne väčšina hepatocytov, môže sérová aktivita aminotransferáz klesnúť na normálne hodnoty) Koncentrácia celkového aj konjugovaného bilirubínu je zvýšená (vo včasných štádiách môže byť normálna) stúpajú hodnoty amoniaku, kreatinínu. vyvíja sa acidóza, vzniká hypoglykémia, hypoalbuminémia, hypocholesterolémia výrazná porucha koagulácie sa prejavuje zníženou koncentráciou fibrinogénu, protrombínu, faktor V (pod 50 %), VI, X, zvýšením INR a trombocytopéniou. - EEG ukazuje akútnu hepatálnu encefalopatiu a CT cerebrálny edém. intoxikácie špecifická terapia pri intoxikácii paracetamolom spočíva v podaní N-acetylcysteínu pri intoxikáciách amanitou sa odporúča forsírovaná črevná pasáž (aktívne uhlie, laktulóza, klyzma), forsírovaná diuréza, masívne dávky silibinínu a penicilínu G

Atelektáza, emfyzém, PNX

Atelektáza: mneventilované alveoli Prečo. obštrukcia (vnútri alebo zvonka), nedostatok surfaktantu. Asympt al. - poklepové skrátenie s oslabenými alebo vymiznutými dýchacími fenoménmi. Dýchacie exkurzie môžu byť nad postihnutými ložiskami znížené. Objavuje sa tachypnoe, tachykardia, bolesť na hrudníku a cyanóza. RTG homogénne ohraničené zatienenie, strata objemu. presun mediastína smerom k postihnutej strane na strane postihnutia je zvýšený stav bránice Emfyzém- rozdutie pľúc Ventilový uzáver jedného bronchu (napr. kongenitálny lobárny emfyzém aspirácia cudzieho predmetu) alebo viacerých bronchov/bronchiolov (bronchiálna astma, cystická fibróza, akútna bronchiolitída). Kompenzačný emfyzém vzniká, ak určitá časť pľúc je viac ventilovaná (stavy po pľúcnej resekcii, atelektáza) PNX transiluminácia vyklenutie medzirebro, priestorov dypsnoe, alarene suhyby, asymetrikc ypohyb hrudnika, cyanoza, oslabene dychanie

Choroby pankreasu a žlč. ciest

Atrézia žlč. ciest Cysty choledochu Sy zahustenej žlče Caroliho choroba je prítomná cystická dilatácia intrahepatálneho biliárneho systému choroba sa klinicky prejavuje príznakmi akútnej cholangitídy s teplotami, bolesťami brucha, žltačkou Ochorenia pankreasu 1. akútna pankreatitída 2. chronická pankreatitída 3. Vrodené chyby pankreasu 4. Ochorenia sprevádzané pankreatickou insuficenciou 5. Cysty a tumory pankreasu Chronická pankreatitída chronické zápalové ochorenie charakteristické fibrózou a deštrukciou exokrinnej a niekedy i endokrinnej zložky pankreasu histologicky: oblasti fibrózy, stenózy vývodov, dilatácie, konkrementy, proteínové zátky Etiológia 1. Cystická fibróza 2. Hereditárna pankreatitída (AD) 3. Anomálie pankreatických vývodov 4. Hyperlipidémia (nad 10 mmol/L) 5. Autoimunitná pankreatitída 6. Idiopatická pankreatitída Klinické príznaky 1. bolesť okolo pupku (s propagáciou bilaterálne, do chrbta; 30 - 60 minút po jedle) 2. diabetes mellitus - pri 80 % poškodení tkaniva pankreasu 3. steatorea - pri poklese aktivity lipázy pod 10 % 4. malabsorpcia - chudnutie, brušný diskomfort CT.jazero Pancreas anulare pankreas obkružuje duodenum => spôsobuje stenózu dudoena, poruchu pankreatických vývodov, poruchu odvodu žlče Pancreas divisum- najčastejša. neúplné splynutie dorzálnej a ventrálnej časti pankreasu každý pankreas má vlastný vývod Shwachmann-Diamond syndróm defekt mikrotubulov a mikrofilament vedúci k lipomatóznej prestavbe pankreasu a k pankreatickej insuficencii ďalšími prejavmi sú metafyzeálne dysostózy, rastová a psychická retardácia, poruchy kostnej drene (cyklické neutropénie, trombocytopénie, aplastická anémia, MDS, AML) Cysty a tumory vzcne.

Naliehavé situácie v novorodeneckom veku

Def.: Akútne ohrozenie života novorodenca, ktoré je spôsob. buď závažnou vrodenou anomáliou alebo komplikáciou, ktorá nastala pred, počas alebo po pôrode. Asfyxia: 30 sekúnd nedýcha alebo 90 s nepravidelne.

Predčasne narodený novorodenec (definícia, KO, najčastejšie komplikácie)

Def.: Každý novorodenec, ktorý sa narodil pred ukončením 37. gestačného týždňa. Hranica prežitia 24. g.t. Ideálna teplota: 36,5- 37,5 °C. ľahká, stredne ťažká a ťažká 32-36-nad 36 Včasné komplikácie: asfyxia, podchladenie, aspirácia, nedostatok surfaktantu, porucha rytmu, porucha ABR, hemostázy, minerálov. Neskoršie: nedostatok surfa, perzist ductus venosus, poruchy rytmu, kŕče, krviácanie, nezrelosť obličiek, NEC, bronchopulm. dysplázia, anémia, retinopatia, pylorostenóza. Apnoe: centrálne, obštrukčné, zmiešané.

AKI

Def.: klinický syndróm so zníž. renál. funkciami a neschopnosťou udržať homeostázu, hromadenie dusíkatých látok a porucha metbaolizmu H20 a elktrolytov. Formy: - oligurická (novordenci pod 1 ml/kg/h) - non-oligoanurická pRIFLE Bazál: Schwartzov vzorec 3 mes pred alebo 100 ml/min/1,72m2 AKI u nekriticky chorých: Prerenálne: zvracanie, hnačka, D+ HUS Akútna poststrep GN (po impetigu, angína,šarlach) Lieky: NSAIDS (konst aferen, zniž PG) ACE-i: (dilácia eferentnej) kalcineutin: konstrikcia obidvoch ATN: kontrast, ATB, NSAIDs AIN: ATB, NSAIDs, sulfo Tub obštrukcia: acyklovir, sulfo, mtx hypersenz. reakcia: PCN, sulfo Postrenálna: vrodené, urolitiáza, tumor lysis sy. U kriticky chorých: sepsa!!! onko, po kardiochirurgii. Priebeh: Fáza: Včasné poškodenie, včasnej diurézy, neskorej diurézy, fáza reparácie Th. Diuréza: hypervolémia nad 10%, K nad 7 mmol/l. Prernálne: bolus 10-20 ml/kg kryštaloidy albumín HTN: BKK Hyperhydratácia a Uvýš K + furosemid pH pod 7,2, HCO3 pod 10 mmol/l bikarbonát

Vrodené chyby srdca s Ľ-P skratom

Epi: pod 1% (350-400 detí ročne) Príčíny vzniku: Ovplyvniteľné príčiny: alkohol lieky - ATB antivirotiká, warfarin DM Žiarenie infekcie- TORCH Genetické príčiny: CH anomálie: Down- AV kanal Turner: koarktácia Edwards, Patau- VSD, ASD, PDA Génové mutácie: DiGeorge- ToF fallot Marfan- dilatácia asc. Ao 50% bez etiológie Embryologia srdca: 3.-10. týždeň. Delenie Centrálna cyanóza: Acyanotické 65% (najčastejšie VSD) Cyanotické 35% (najčastejše Fallot) Urgetnosť: Nekritické 65% (prezentácia skôr v školskom a predšolskom veku) Kritické 35% (najčastejšia kriticka necyanotcka: koartácia, najčastejšia kriticka cyanotická: transpozíca veľých ciev ) Cyanoza centrálna: Teplá koža Znížena sat O2 Jazy a DÚ Polyglobúla, clubbing, TE Periférna: Studena koža Doprevádza zníž CO a šokové stavy sat O2 v norme arocyanoza Prežívane: 80- 85%, dobrá prognoza Necyanotické chyby s L-P skratom: Defekt komorového septa Defekt predieňového septa Otvorený ductus arteriosus Defekt predsieňovo-komorového septa Defekt komorového septa Epi: najčastejšia VVCH Etio: Najčastejšie: Down, Edward, Patau TORCH infekcie RF: diabetes matky, obezita a fajčenie Patofyziológia Najčastejše v pars membranacea Objemové preťaženie pľúc (zvýšený antegrádny prietok) + objemové preťaženie ľavej predsine a ľavej komory. Objemové preťažene PK → excentrická hypertrofia Nadmerný to cez pulm. riečisko→ zvýš. tlak→ pulm. HTN (stredný tlak v a. pulmonalis nad 20 mmHg) ↓ srdc. výdaj Objemové preťažene LK → excentrická hypertrofia Zvýš. saturka v PK Klincké prejavy: Malé defekty: asympt. Stredné až veľké: Zlyhanie srdca do 2-3 mes: ružové, dyspnoické, , tachydyspnoe (zvýš prietok pľúcami), nevládze piť neprospieva, resp. infekty Symptomatické (nie hneď po narodení) keď sa začne znžovať vyso pulm. vas. rezstenca: ↓ tlak v PK vede zvýš. sratu Auskultácia: Holosystolický šelest na ľavej paraster. strane v 3. medzirebrí (hlasnejší pri malých defektoch, nie je diastolický lebo tlak v diastole je v obidvoch komorách 0.) Mid-diastolický na apexe (zvýš to cez mitrálku) Hlasné pulm. S2 pri pľúcnej HTN) Systolcký vír. Dg.: ECHO konfrmačné ECG: Prejavy LK hypertrofie: ↑ QRS ampltuda deviácia osi doľava, zväčšenie ľavej predsiene Prejavy PK hypertrofie: os doprava, P pulmonale, PR prolongácia, kompletný al. nekompletný pravý blok. RTG: kardiomegalia a zvýšenie pľúc kresby Liečba: Malé defety: sa uzatvoria samé Symptomatické a veľké: Mediamentozna liečba SZ: nutričná podpora, diuretiká, digoxin Kardiochirurgické riešenie (čak sa do 4.-6.mes., pred 1. rokom života aby sme zabránili pľúc HTN) !!!! pri fixovanej pľúcnej hypertenzii je uzáver defektu kontraindikovaný - lebo strata ventilu pre pravú komoru by spôsobila fatálne pravostranné srdcové zlyhanie Defet predseňového septa Epi: druha najčastejšia VVCH srdca Častejšie u dievčat Etio: Down Fetal-alcohol sy. Holt-Oram sy Patofyziologia: Porucha rastu alebo nadmern resorpcia septa. Defekt ostium primum (na báze) Defekt ostium secundum (najčastejšie) Defekt sinus venosus superior (pod SVC ústim) Defekt sinus venosus inferior (nad ΙVC ústim) Defekt sinus coronarius Väčšinou nízkotlakové, nízko objemové ASD → oxygenovana rv z LP do PP →↑ saturka v PP → ↑saturka v PK Zmeny hemodynamiky: V pľúcnom riečisku je veľka rezistencia → ↓diastolické plnenie PK Po narodení sa zvyšuje venózny návrat z pľúc tlak v LP a vzn. L-P skrat. Najsôr je to množstvo malé lebo PK je hypotrofovana a malo poddajná. Ale potom sa komora remodeluje s polesom pľúc rezistence, zvyšuje sa jej poddajnosť, nasáva viac krvi a skrat sa zvýrazňuje. PK ma väčšiu poddajnosť ako LK → dilatácia pravých oddielov srdca. Klinické prejavy: Malé: asymptomatické Stredné až veľké: od asymptomatcé po SZ (málokedy) Väčšinou sa manfestujú s pokročilým vekom. Auskultácia: Systolický ejekčný šelest nad ľavým 2. parasternálnym priestorom (je spôsobený relatívnou pulm. stenózou- zo zvýš. prietoku cez chlopňu kvôli nahromadenej krvi v PK) Široko rozštiepená fixovaná druhá ozva (objemové preťažene PK vede dlhšemu vyprázdňovaní PK) Jemný mid-diastolický šelest v 2. ľavom parast. medzrebrí (zvýš prietok truspidálkou) Dg.: ECHO ECG: ľavá hypertrofa RTG zväčšena PP zvýš pľúcna kresba Liečba: Malé: spontánne Stredné a veľé: preferuje sa katetrizačná liečba Komplikácie: paradoxný embolizácia AV kanál Def.: defekt AV chlopní a atriálneho a/alebo ventr. septa Kompletné: ASD + VSD + iba 1 AV chlopňa Parciálne: iba ASD + AV Etio: hlavne Down RF: DM obezita Patfyz.: Kompletka (ASD + VSD): nadmerné prúdenie pulm. cirk. a biventr. objemové preťaženie → pľúcna HTN a SZ Parciálna: asympt. do dospelosti Tiež súvisí s polesom pľúc rezistencie. U obidvoch: AV regurgitacia → neimúnny hydrops fetalis Prejavy: Systolický šelest parasternlne vľavo. Hepatomegália, hypotrofia, bledosť dyspnoe. Dg.: ECHO Lečba: chirurgicka operacia pred 6. mes. Otvorený ductus arteriosus Etio: Prematurita Rubeola Alkohol a fenytoín Down Patfyz.: Stála komunikácia medzi aortou a a.pulm. spôsob. L-P skrat a objemové preťaženie pľúc žíl. Prejavy: Malý: asympt. Veľký: neprospevanie, SZ Široký pulzný tlak (nad 60 mmHg) Hmatný úder apikálne. Auskultácia: Veľký: kontinuálny šelest najlepšie počuť. vľavo infraklavik. (kontinuálny je preto lebo tlak v aorte je aj počas systoly aj počas diastoly väčší ako v a. pulmonalis). Dg.: ECHO farebný doppler Liečba: Farmakologicky (indometacín(dnes sa už veľmi nepoužíva),dnes skôr ibuprofen/paracetamol) al. chirurgicky pod 5 kg al. perutánne katétrom nad 5 kg. Eisenmengerov sy: 2.-10 rok života Dnes veľmi raritné!!! Ιreverzibilný = nevyliečiteľný Ιba palatíva: sildenafil, Bosentan, PG Komp. polyglobúla spôsob. zvýš viskozitu a TE Th: hydratácia

Poruchy prirodzenej (nešpecifickej) imunity (imunodeficity, autozápalové ochorenia)

Fagocytove: -Kostmannov sy -CGD -LAD Komplementove poruchy: - C1 nhb - C1-9 def. Nešpeci imunita: -bunková: makrofágy, NK, fagocyty - humorálna: komplement, interferóny špeci: bunková: t-ly+ humorálna: b-lyň Kostmannov syndróm a cyklická neutropénia Kostmanov syndróm - klasická forma dedičnej neutropénie ide o ťažkú kongenitálnu či infantilnú agranulocytózu je to AR dedičné ochorenie v patogenéze ide o blokádu diferenciácie neutrofilov - porucha vyzrievania od promyelocytu klinický obraz v prvých dňoch života - horúčka, infekcia kože a pupočníka, stomatitída infekcie majú sklon ku generalizácii Diagnostika KO + difierenciál => hlboká neutropénia kostná dreň - takmer úpne chýbanie promyelocytov a myelocytov Liečba rekombinantný G - CSF (dlhodobé NÚ - osteoporóza, kostná fibróz, splenomegália) Chronická granulomatózna choroba dedičná choroba viazaná na pohlavie alebo AR vrodená primárna imunodeficiencia spôsouje poruchu fagocytárnych funkcií na podklade v defekte NADPH oxidázy výsledkom je porucha tvorby kyslíkových radikálov a neschopnosť intracelulárne usmrtiť niektoré pohltené mikróby klinický obraz ochorenie sa prejavuje od kojeneckého veku - v prvých 2 rokoch života hnisavými infekciami kože, abscesmi, granulomami v orgánoch a hnisavými lymfadenitidami objavuje sa hepatosplenomegália, lymfadenitída, a aspoň jedna epizóda pneumónie diagnostika laboratórne vyšetrenie potvrdí zníženú baktericídnu schopnosť granulocytov voči niektorým mikróbom diagnostická je takmer nulová redukcia tetrazoliových solí alebo abscencia tvorby kyslíkových radikálov liečba v terapii - sa uplatňuje preventívne podávanie ATB a antimykotík, IFN gama transplantácia kostnej drene porucha adhezivity leukocytov LAD AR choroba - ide o chýbanie adhezínov PMNL a ich následnej nedostatočnej migrácie do zápalového ložiska typ 1 - chýbajú povrchové receptorové štruktúry zo skupiny integrínov typ II - chýba sialyl - Lewis - je ligand pre selektíny typ III porucha expresia selektínu klinický obraz známky zle hojaceho sa zápalu bez prítomnosti neutrofilov, ktoré zostávajú v krvnom obehu chorobu charakterizuje oneskorené oddelenie pupočníkovej šnúry, omfalitída, gingivitída, rekurentné kožné infekcie, opakované zápaly stredného ucha, pneumónie, peritonitídy, perianálne abscesy a zlé hojenie rán deficiencia myeloperoxidázy AR myeloperoxidáza - enzým potrebný na usmrcovanie niektorých MO chorí sú náchylni na stafylokokové a kandidové infekcie infekcia má miernejšie následky - sú funkčné iné baktericídne infekcie 2. Poruchy komplementu zahŕňajú poruchy jednotlivých zložiek a poruchy regulačnýh mechanizmov komlementových kaskád Deficit C1-C9 kompelmentu C1 - C4 --> imunokomplexové autoimunitné ochorenia C5 - C9 --> imunodeficiencia (porucha opsonizácie a lýzy baktérií) Deficit C1-inhibítoru ochorenie charakteristické aktiváciou komplementu už pri minimálnych stimuloch (drobné poranenia, malé výkony, hockerá infekcia) prejavuje sa od 2. dekády života recidivujúcimi edémami slizníc dýchacích ciest (až obštrukčný edém laryngu) a nešpecifickými GIT prejavmi (bolesť brucha, nazuea, vomitus, hnačka) terapiou je substitúcia C1-inhibítoru alebo blokáda bradykinínu (zodpovendný za edémy) Iné sy: Wiskott-Aldrich Chediak-higashi Ataxia teleangiectasia AUTOZÁPALOVÉ OCHORENIA (autoinflamačné) (nezamieňať s autoimunitnými) V ich patofyziológii sa uplatňuje zvýšená aktivita prirodzenej imunity, ktorá sa pri nich aktivuje spontánne (bez prítomnosti infekcie) alebo po neadekvátnom stimule a je nedostatočne kontrolovaná v mnohých prípadoch sú príčinou dnes už známe mutácie v génoch, ktorých produkty zohrávajú kľúčovú úlohu v regulácii prirodzenej imunity na rozdiel od autoimunity je pre autozápal charakteristické chýbanie antigénovo-špecifických autoprotilátok, antigénovo determinovaných T lymfocytov či plazmatických buniek

Poruchy adaptívnej imunity

Klasifikácia: 1. Protilátková (humorálna imunodeficiencia - Selektívny deficit IgA - Brutonova agamaglobulinémia - bežná variabilná imunodeficiencia- CVID - hyper - IgM syndróm - hyper-IgE syndróm 2. Bunková imunodeficiencia (T - lymfocyty) - Di Georgeov syndróm 3. Kombinované imunodeficientne stavy (B+ T) - ťažká kombinovaná imunodeficiencia (SCID) - ťažká kombinovaná imunodeficiencia viazaná na chromozóm X (XSCID) Klinický obraz humorálnych imunodeficitov: · prejavuje sa náchylnosťou k rekurentným, často závažným infekciám horných a dolných DC, najmä opuzdrenými baktériami (st. pneumoniae, HI) · u detí sú typické recidivujúce zápaly stredoušia, sinusitídy, pneumónie · býva zvýšená náchylnosť k vírusovým infekciám respiračného a GIT traktu · ďalšími prejavmi: malý vzrast, neprospievanie, recidivujúce febrílie, zhoršená školská dochádzka, chronické hnačky, autoimunitné ochorenia, hyperplázia mezenteriálnych lymfatických uzlín a neobjasnená hepatosplenomegália Brutonova agamaglobulinémia Def.: X-viazaná kompletná deficiencia zrelých B ly. (plazmatických buniek) celoživotná subs. glublínmi. Porucha dozrievania B buniek. Bežná varibilná: Dg.: nízke vš. Imunoglobulíny - Nízke plazmatické bunky - Normálny počet B-lyň Porucha diferenciacie na pazmaticke bunky. Hyper - IgM syndróm Def.: porucha interakcie medzi T-ly a B-ly kt. vedie k tomu že B-ly nemôžu meniť triedu protilátky Etio: X-reces. Deficiencia CD40 ligandu. Hyper - Ig E syndróm (Job syndróm) Def: defekt v chemotaxii neutrofilov Etio: AD, mutácia v STAT3→↓Th17-ly→↓chemotaxia neutrofilov/makrofágov DGeorge · ↓PTH a Ca · ↓ počet T-ly · Oneskorený hypersenzitívny test Th: ATB, profylaxia, transplantácia kost.drene a/alebo IVIG Transplantácia týmusu Ťažká kombinovaná imunodef.- SCID Def.: mutácie kt. vedú k defektnému vývoju T a B-ly. Etio: X- rec: mutácia v IL-2R spojeného s JAK3 AR: deficiencia adenozín deaminázy (ADA)→akumulácia toxických metabolitov a porucha purín. Metabolizmu. Prejavy: - Poruchy prospievania - rekurentné infekcie: bakteriálne hnačky, chornické kandid. Infe, vírusové a prvokové. - Môžu chýbať tonzily alebo LU - Hypolázia týmusu Dg.: bez T-ly na prietok. Cytometrii, chýbajú germinatívne centrá. Th: IVIG, profylaxia inf, transplantácia KD.

Ochorenia adenohypofýzy

Klinické prejavy u novorodencov klinický obraz sa odvíja od množstva zaniknutých hormónov a hĺbky ich deficitu deficit GH/ACTH: hypoglykémia deficit TSH: prolongovaný ikterus deficit LH, FSH: mikropenis, retencia testes ďalšie prejavy typická facies - vpáčený koreň nosa, široko prominujúce čelo GH DEFICIENCY can present with immature face, infantile "cherub-like" fat distribution, decreased hair growth, small genitalia and delayed puberty, zaostávajúci kostný vek. existuje viacero typov testov (inzulínový, glukagónový, klonidínový, arginínový)pre preukázanie deficitu GH je nutný nález nedostatočného vzostupu GH v 2 stimulačných testoch. ↑LH, FSH pubertas praecox zrýchlený rast a vývoj kostry, predčasne sa uzavrú epifyzárne štrbiny, výška postihnutých je nižšia s relatívne dlhším trupom a kratšími končatinami ↑ STH gigantizmus nadmerný rast, kt. ma neskôr deformujúce znaky pred ukončením rastu a uzatvorením epifyzárnych štrbín rast kosti do dĺžky pre pubertou, vysoký proporcionálny rast, hypogonadizmus, svalová slabosť v neskoršom veku, zvýšená osteoporóza, artralgie, parestézie, spondylogénne bolesti dg. Analýza hormónov Sérové IGF-1: najlepší počiatočný test (ak je negat. Tak nemá akromegáliu) OGTT: s meraním GH po 2 hod. Patofyz. Príjem glukózy, zvýši glukózu v krvi a vedie k ↓GH. Ak sa GH zníži po glukóze tak sa nejedná o akromegáliu. gonadotropíny urýchlia kostnú maturáciu a sexuálny vývoj. ↑ prolaktín príznaky oneskorenej puberty Hypofyzárne hypofunkčné stavy ↓ LH, FSH hypogonadotropný hypogonadizmus ↓ LH, FSH ↓ prolaktínu pred pohl. dozretím: porucha sexuálnej maturácie, eunuchoidný výzor a rast, chýbanie rozvoja prim. a sek. pohlavných znakov, u dievčat primárna amenorea, u oboch pohlaví sterilita v dospelosti: pokles libida a sterilita u mužov, sekunádrna oligomenorea až amenorea u žien u oboch pohlaví postupne dochádza k regresii sek. pohl. znakov môže byť izolovanou poruchou alebo súčasťou panhypopituitarizmu ↓ STH nanizmus príčinou môže byť nedostatočná stimulácia hypofýzy somatoliberínom, zníženie sekrécie STH alebo sekrécia jeho inaktívnej formy psychosociálny nanizmus - pri izolácii dietaťa, často spojenej s poruchami výživy najčasjtejšie idiopatický deficit STH - kraniofaryngeóm, kt. stláča hypofýzu klinický obraz: zaostávanie rastu, predovšetkým dlhých kostí, ak je nedostatok aj TSH tak je prítomná aj mentálna porucha ↓ hodnota IGF-1 (pod 84 ng/ml) a IGF viažúceho proteínu 3 Konfirmačný test: GH stimulačný/provokačný test (iba zmerať GH nestačí lebo je vylučované pulzne): · Inzulínový tolerančný test- zlatý štandard · Arginínový infúzny test · Glukagónový test · Klonidínový test · GHRH test Laronov nanizmus - rezistenica tkaniv na GH Kowarského syndróm - sekrécia biologický neúčinného STH ↓ prolaktín bez príznakov

Defety bez skratu

Koarktácia Ao stenóza Pulm stenóza Koartácia aorty Môže byť: Kritická/nekritická Def.: zúženie desc. aorty al. aortlneho isthmu (najčastejše za odstupom ľavej a. sublavia) Necyanotická chyba Etio: Turner sy, asoc. s bikuspidálnou ao chlopňou Epi: viac chlapci Formy: - Predutálna - Juxtaduktálna (prejavy ako preduktálna) - Postduktálna (raritne) Ductus arteriosus otvorený al. zatvorený Prejavy: Slabo hmatné pulzy na DK Novorodenecký vek - príznaky sa zväčša demaskujú pri uzatváraní PDA ischémia dolnej polovice tela, metabolická acidóza, renálne zlyhanie, NEC (toto je kritická forma!) Dojčenský vek- príznaky kongestívneho zlyhania srdca neprospievanie,potenie, tachypnoe, hepatomegália + príznaky nízkeho CO mramorovanie, periférna cyanóza, spomalený kapilárny návrat, slabo hmatné pulzácie aa.femorales, tlakový gradient medzi syst. tlakom na HK a DK >20 mmHg Hypertenza v hornej čast tela (epistaxa, poruchy vízu, bolesti hlavy, NCMP) Systolický šelest medzi lopatkami Klaudikácie Kontinuálny šelest na hrudníku vpredu i vzadu Kolaterálny prietok z povodia a. subclavia sin. (z a .thoracica interna a interkostálnych artérií) Dg.: ECHO Niekedy CT angio s 3D RTG: príznak 3, rib notching (uzurácie na rebrách) EKG: známky preťaženia pravého srdca (PK zásobuje cez ductus a. dolnú polovicu tela) pri preduktálnej a hypertrofia LK pri postduktálnej Liečba: U symptomatických. PGE: ak je otvorený ductus. Do 12.-15. r. života: chirurgia (end-to-end anastomoza) Po 12.-15. r. života: katetrizácia balónik, stent Kritická koarktácia aorty Symptomatic in critical stenosis (blood flow to the lower body is PDA-dependent) Široký PDA ↑ pulzy na femorálnych artériách ↓ satO2 na DK Uzatvárajúci sa PDA ↓ pulzy na femorálnych artériách ↑satO2 na DK !!! Screening aj pulzácií aj satO2 na DK Terapia: iniciálne Prostin i.v. transport do DKC operácia: resekcia zúženej časti a end-to-end anastomóza Aortálna stenóza Môže byť: kritická/nekritická Epi: najčastejšia vrodená porucha chlopne, skôr u chlapcov. Typy: Valvulárna (najčastejšia) Supravalvulárna Subvalvulárna Hemodynamika: ľavá komora pracuje proti zvýšenému odporu tlakové zaťaženie spôsobuje hypertrofiu ĽK a v neskoršej fáze porucha syst. aj diast. funkcie ĽK zlyhanie ĽK za stenózou je naopak znížený stredný arteriálny tlak, rovnako ako v koronárnych artériách (relatívna koronárna insuficiencia). Prejavy: Novorodenci s kritickou AS: známky ľavostranného zlyhávania, slabé / neprítomné pulzácie na všetkých končatinách. Dojčatá s ľahkou/ stredne závažnou AS: problémy s pitím, tachydyspnoe, syst.šelest Staršie deti so závažnou AS: únava, nevýkonnosť, bolesť na hrudi pri námahe, synkopa pri cvičení, náhla kardiálna smrť! Šelest: systolický crescendo-decrescendo, propaguje sa do karotíd, intenzita od 4 (hmatný vír). Dg.: ECG (hypertrofia ĽK), ECHO, RTG (prominujúci aortálny gombík, poststenotická dilatácia ascend. aorty) Terapia: chirugia, niekde katetrizácia, Rossova operácia Kritická aortálna stenóza Hemodynamický a klinický obraz veľmi podobný HLHS Môže byť systolický šelest s propagáciou do karotíd Odlíšenie od HLHS iba pomocou echokardiografie- Th.: iniciálne Prostin i.v. Terapia: katetrizačná balóniková valvuloplastika Pľúcna stenoza Rozdelenie: kritická/nekritická Delenie: Valvulárna - najčastejšia Subvalvárna Supravalvárna Periférna PS Hemodynamika: PK má sťaženú situáciu, aby krv pretlačila cez zle otvárajúce sa cípy chlopne prietok do pľúc je trošku znížený, ale hlavne PK je tlakovo preťažená normálne má tlaky 20/0, v tomto prípade je tlak v PK vyšší (>30-35 mmHg) vzniká hypertrofia PK keď to takto necháme dlhodobo, PK môže časom zlyhať + v dôsledku vysokého tlaku v PK sa môže trikuspidálna chlopňa fibrózne zmeniť a stane sa insuficientná. Prejavy: Mierna/stredna závažná PS - asymptomatická. Závažná PS - intolerancia fyz.námahy, dyspnoe pri záťaži, bolesti na hrudníku, synkopa. Auskultácia: zvučný systolický šelest v 2. - 3. medzirebrí parasternálne vľavo s hmatným vírom; druhá ozva je tichá a môže aj celkom chýbať prítomnosť jemného systolického šelestu regurgitačného typu pri ľavom dolnom okraji sterna svedčí o trikuspidálnej insuficiencii Dg.: ECHO pri PS: hodnotíme morfológiu pĺúcnej chlopne, veľkosť jej anulu, závažnosť gradientu na PS, morfológiu a funkciu PK, morfológiu pľúcnice a jej ramien. Liečba katétrová balonková valvuloplastika - u symptomatických ihneď (komplikácia je regurgitácia) Pľúcna atrézia / Kritická pľúcna stenóza Závažná, na dukte závislá, cyanotická VCC Atrézia pľúcnej chlopne /kritická stenóza pľúcnej chlopne + rôzny stupeň hypoplázie PK Patfyz: pľúcnica sa plní cez PDA, pravá predsieň sa vyprázdňuje cez FoA. Prejavy: po narodení dominuje závažná centrálna cyanóza pri uzatváraní PDA, môže byť tachypnoe, hepatomegália. Dg.: RTG - srdce normálnej veľkosti, znížená pľ. cievna kresba Terapia: prostín, valvuloplastika, jednokomorová cirkulácia.

Bikarbonát pri dehydratácií

Najskôr sa zvyšuje- kontrakčná alkalóza a potom sa znižuje pod 17 mmol/l. Obličky kvôli slabej perfúzií nevylučujú kyseliny a hromadí sa laktát a hladovanie.

VVCH resp. traktu

Pozn.: často spoj. s inými malformáciami! Stridory podľa lokalizácie ins, expi al fixované. a) Atrézia choán (unilat/bilat, cyanóza pri kŕmení lepšia s plačom) b) Sekvencia Pierre Robinova (mikroretrognacia, glosoptoza, goticke podnebie) c) kongenitálna laryngo/ tracheomalácia (laryngo častejšia, najčastejší dôvod stridoru o dojčiat) d) Tracheoezofágová fistula (typy A,B,C,D,E) e) vrodené stenózy trachey a bronchov f Kongenitálny lobárny emfyzém (najčastejšie horné laoky, aj alfa1-antitryp. def.) g) Diafragmatická hernia (Morgagni-vpredu, Bochdalek vzadu) h Cystická adenomatoidní malformace plic (fetálny hydropc, 4 typy) i Vrozené plicní cysty j, Plicní sekvestrace (cystická hmota nefunkč. tkaniva) k, Hypoplázia a agenéza pľúc - mysli na Potterovu sekvenciu (polycysticke oblicky a VVCH uro traktu)

VVCH URO

Prenatálny, postnatálny USG skríning Klinicky závažné/nezávažné Uniaterálne/bilaterálne Kongenitálne a cystické obličky zvyšuje risk oblič. kameňov! Prezentácia: hematúria a bolesti v boku (kvôli kameňom), infekcie močové, HTN. Kombinované VVCH v rámci podm. syndrómov: Chromozómové aberácie (Patau, Edwards, Down, Turner) Monogénové syndrómy (Zellweger, Neurofibromatóza, Marfan) Polygénové sy (VACTERL) VUR Primárny: kongenitálna insuficiencia VUJ Sekundárny: chlopňa zadnej uretry neurogénny močový mechúr trauma iatrogénne poškodenie 5 stupňov Prehavy: močové infekcie Dg.: najskôr USG potom mikčná uretrocystografia Th.: I-III: konzervatívna: ATB profylaia IV-V: chirurgická Komplikácie: HTN, pyelonefritídy, CKD, jazvy (DMSA sken), proteinuria. Cystické ochorenia obličiek Kôra: jednoduché cysty Komplexné cysty Tuberózna skleróza Dreň: Medulárne hubovité cysty Medulárne uremické cysty Kôra + dreň: polycystické obličky multicystická dysplázia získané cysty AR polycystické: Porucha v fibrocystíne prejavuje sa skôr ako AD polycyst. Potterova sekvencia USG: odhalí zväčšené hyperechoické obličky, tvarom, zlou kortikomedulárnou diferenciáciou a viacerými drobnými cystami v distálnych tubuloch a zberných kanálikoch (pri AD v celom rozsahu!), AH, fibróza pečene a biliárna hyperpláziu vedie k portálnej HTN. Th. trasnplantácia. AD polycystické: Porucha vo polycystíne. Prejavi v neskoršom veku. Hepatálne cysty, intrakraniálne aneuryzmy, cysty v pankrease, divertikuóza.

Akútna a chronická respi. insuf

Respiračná insuficiencia: je neschopnosť respiračného systému zaistiť adekvátnu výmenu plynov. U zdravých: Pa02 - 11,3-13,3 kPa (85-100mmHg) PaCO2 - 5,6 +/- 0,5 kPa (36-44mmHg) Hypoxémia: PaO2< 8kPa Hyperkapnia: PaCO2> 6,5kPa Akútna/chronická Latentná/manifestná Kompenzovaná/dekompenzovaná Parciálna/globálna Prejavy: - dychová frekvencia - dych šelesty (vrzgoty, piskoty, chropky) - zmena vedomia - cyanóza - pohyb hrduníka - kašeľ - retrakcie jugula, hypogastria, alarne suhyby... Etio: u detí nezabudnúť na: CF, RDS, aspirácia cudzieho telesa, vrodené malformácie, tranzitórne tachypnoe. Na urýchlenie dozrievania pľúc nezrelých detí, ktorých matkám hrozí predčasný pôrod pred ukončeným 35. gestačným týždňom sa využívajú kortikoidy (najčastejšie dexametazón 4 x 6 mg každých 12 hodín) Patogenéza: ↓PaO2 a ↑pCO2--→tkanivová hypoxia →acidóza →autolýza bb. →cytotoxický edém (porucha Na/K ATPazy a hromaddenie Na+ v bunke)→poškodenie kapilár →vazogénny edém (zvýš. permeability) →edém mozgu a orgánov →MODS. Th.: podľa príčiny, možnosť nadviazať na ot.: Oxygenoterapia

Tubulopatie

Tubulopatie: heterogénna skupina nefropatií charakteristická primárnym postihnutím tubulov a interstícia (ich resorpčnej a exkrečnej funkcie) Proximálna tub. acidóza liečba: citrátový preparát s obsahom kália (Sholov roztok) Distálna tub. acidóza: nátrium bikarbonát alebo nátrium citrát • Kálium citrát zvyšuje kaliémiu a redukuje a redukuje kalciúriu Pozn.: tubulárne acidóza sú mtabolické acidózy s normálnou anion gap!!! Barrter, Liddle a Gitelmann: všetky metabolicka alkalóza rezistentná na chloridy s hypokaliémiou. ALE pri Liddle je HTN. Pri Barrterovy hyperkalciúria a pri Gitelmannovi hypomagneziémia. Liečba: Liddle: amilorid, triamtereén (blokujú ENac kanále) Barrter a Gitelmann: draslík + draslík šetriace diuretiká (spironolaktón) Hyperkalciúria sa definuje ako močová exkrécia vápnika viac ako 4 mg/kg/24 hodín u detí starších ako 2 roky. K typickým klinickým prejavom hyperkalciúrie patrí hematúria, dysúria a časté močenie. Liečba : zvýš ený príjem tekutín, reštrikcia sodíka a diéta s nízkym obsahom oxalátov. Pri pretrvávaní hyperkalciúrie sa môže použiť hydrochlorotiazid 1 - 2 mg/kg a/alebo citrát. Nefronoftíza (NPHP) zahŕňa heterogénny súbor autozómovo recesívnych cystických ocho- rení obličiek charakterizovaných tubulointerstici- álnymi cystami a obličkami malej alebo normá- lnej veľkosti- ciliopatia. Najbežnejšia je juvenilná forma NPHP, ktorá sa vyznačuje poruchou kon- centrácie moču, renálnou anémiou, polyúriou a polydipsiou.

Obezita a metaboliický sy

dieťa je obézne, ak je jeho BMI nad 97. percentil pre daný vek a pohlavie, čo sú 2 skóre smerodajnej odchýlky deti s BMI medzi 90. a 97. percentilom pre daný vek a pohlavie majú nadhmotnosť Etiológia ide o multifaktoriálne podmienenú poruchu polygénová obezita - 95% endokrinopatie - 3% ostatné - 2 % Turner Prader wll mutácie génov, ktoré kódujú leptín hypotyreoza Hyperkorticizmus (Cushingov syndróm) pseudohypoparatyreóza Mccude albright Nízka produkcia rastového hormónu Porucha hypotalamu antipsychotikáaj antidepresíva Antiepileptiká gabapentín, pregabalín, valproát, vigabatrin Antihistaminiká