NVNU. Antireumatiniai, antipodagriniai

Celekoksibas. NP

Gali sukelti hipertenziją ir edemą Padidina trombozių riziką (vengti skirti širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems pacientmas)

Infliksimabas, Etanerceptas, Adalimumabas, Rituksimabas. Kontraindikacijos

Nėštumas, žindymas

Paracetamolis. Antidotas

Perdozavus skiriama N-acetilcisteino (pradinė dozė - 140 mg/kg, paskui 70 mg/kg kas 4 val. , 17 dozių)

Paracetamolis. PP

Malšina skausmą ir mažina padidėjusią temperatūrą (COX-3) Priešuždegiminis poveikis nereikšmingas Retai sukelia VT sutrikimų, nesukelia opų ir kraujavimo Neveikia kvėpavimo, širdies-kraujagyslių sistemų ir krešėjimo

Aspirinas. PP

Mažina temperatūrą, uždegimą (paros dozė >3,0), skausmą Slopina trombocitų agregaciją (<100 mg) - negrįžtamai acetilina trombocitų Cox-1 Didina deguonies sunaudojimą ir CO2 susidarymą, skatina oksidacinį fosforilinimą Pasižymi kardioprotekciniu poveikiu (<100 mg) Uždegimui mažinti - klinikinėje praktikoje nevartojamas Skausmui malšinti - vartojamas, dažniausiai kaip sudėtinė receptinių vaistinių preparatų sudedamoji dalis (Citramonas, Askofenas) Jeigu pacientas turi vartoti mažas aspirino dozes KŠL profilaktikai, rekomenduojama vengti kitų neselektyvių NVNU vartojimo

Antireumatiniai vaistai

Metotreksatas Leflunamidas Plakvenilis Sulfasalazinas Azatioprinas Infliksimabas Etanerceptas Adalimumabas Rituksimabas

Metotreksatas

Pagrindinis RA vaistas, efektyvus, monoterapija ar kombinuotas, teratogeniškas, hepatotoksiškas

Antipodagriniai vaistai

Alopurinolis Febuksostatas Kolchicinas Probenecidas Sulfinilpirazonas

Leflunamidas

Antro pasirinkimo po MTX (kai neveiksmingas/kontraindikuotinas), teratogeniškas, tirti kepenų funkciją. NP: sąveikauja su rifampicinu (didina konc.), TERATOGENIŠKAS, VT simptomai, plaukų slinkimas

Piroksikamas. PP, indikacijos

Efektyvus priešuždegiminis vaistas Neselektyvus COX inhibitorius Slopina neutrofilų aktyvaciją Reikšmingai slopina ličio išsiskyrimą Vartojamas reumatinėms ligoms gydyti

Diklofenakas. PP

Gerai slopina skausmą, uždegimą ir temperatūrą Labiau veikia Cox-2 negu Cox-1 Nesutrikdo aspirino antitrombocitinio veikimo

Azatioprinas

Imunosupresantas, rezervinis, sukelia leukopeniją, trombocitopeniją. NP: Leukopenija, trombocitopenija, (alopurinolis didina konc.), VT simptomai, hepatitas

Infliksimabas, Etanerceptas, Adalimumabas, Rituksimabas. NP

Infekcijos, injekcijos ar infuzijos vietos reakcijos, didėja piktybinių susirgimų rizika, hematologinės komplikacijos, kardiovaskulinės komplikacijos, virškinamojo trakto sutrikimai, neurologiniai sutrikimai, autoimuniniai sutrikimai.

Antipodagrinių vaistų klasifikacija

KSANTINO OKSIDAZĖS INHIBITORIAI: alopurinolis (slopina oksiduotą ksantino oksidazę, taip mažindamas šlapimo rūgšties gamybą) URIKOZURINIAI (skatina šlapimo rūgšties išsiskyrimą su šlapimu slopindami reabsorbciją): Etamidas; sulfinpirazonas; probenecidas; benzbromazonas URIKOSTATINIAI: Febuksostatas (slopina oksiduotą ir redukuotą ksantino oksidazę, taip mažindamas šlapimo rūgšties gamybą)

Takrolimas

Kalcineurino inhibitorius Taip pat naudojamas kepenų, inkstų transplantacijoje RA sunkioms formoms, stiprus imunosupresnatas, stipresnis nei ciklosporinas Nefrotoksinis, neurotoksinis, hirsutizmas

Ciklosporinas

Kalcineurino inhibitorius, slopina DNR, RNR sintezę RA sunkioms formoms, stiprus imunosupresnatas Nefrotoksiškas, hepatotoksiškas, AH Taip pat naudojamas kepenų, inkstų transplantacijoje

NVNU sąveika

Kiti NVNU. Kartu vartojant skirtingus NVNU veiksmingumas nedidėja, didėja nepageidaujamo poveikio rizika. Kraujo krešėjimą mažinamieji vaistai. Vartojant kartu su NVNU didėja kraujavimo rizika. Diuretikai. Vartojant kartu su diuretikais ir trūkstant organizme skysčių didėja inkstų veiklos nepakankamumo rizika. Tromboziniai ir trombocitų agregaciją mažinantys vaistai. Vartojant kartu su NVNU didėja kraujavimo rizika. AKF slopintojai ir angiotenzino II receptorių antagonistai. Dėl sinergistinio poveikio su NVNU mažėja inkstų glomerulų filtracija, didėja ūminio inkstų nepakankamumo rizika. Kolestiraminas. Skatina NVNU šalinimą, nes įsiterpia į jų cirkuliaciją enterohepatine sistema, padidėja NVNU klirensas ir sutrumpėja pusinės eliminacijos periodas. Litis. NVNU didina ličio koncentraciją kraujo plazmoje, nes mažina jo šalinimą per inkstus. Metotreksatas. NVNU gali mažinti metotreksato sekreciją per inkstų kanalėlius, todėl gali didėti jo koncentracija plazmoje. Vartojant dideles metotreksato dozes, NVNU vartoti nerekomenduojama.

Ketorolakas. PP

Labiau veikia Cox-1 negu Cox-2 Palyginti stirpus analgezinis poveikis, silpnas priešuždegiminis Slopina trombocitų agregaciją Pradeda veikti greitai, veikia trumpai

Plakvenilis (hidrochlorokvinas). Indikacijos

Lengvai RA formai gydyti, kombinuojamas su kitais LMV (ypač MTX), o taip pat sisteminė raudonoji vilkligė, mišri jungiamojo audinio liga, dermatomiozitas

Sulfasalazinas

Lengvai RA formai, efektyvesnis ir greičiau pradeda veikti nei plakvenilis, monoterapijai ar su MTX, silpnas

NVNU skyrimo rekomendacijos

NR profilaktikai kartu su NVNU paskirti Protonų pompos inhibitorių, H2 blokatorių ar misoprostolio pacientams, kuriems galima gastropatijų rizika. Moterims, galinčioms tapti nėščiomis, nerekomenduojama vartoti misoprostolio Siekiant išvengti ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo, nerekomenduojama skirti NVNU jeigu jau yra inkstų f-jos sutrikimai, širdies nepakankamumas ar kepenų f-jos nepakankamumas Būtina monitoruoti kreatininą ligoniams, kuriems yra inkstų funkcijos nepakankamumo rizika arba kurie vartoja AKF inhibitorių, angiotenzino II antagonistų Reikia vengti NVNU ir aspirino pacientams, kurie vartoja antikoaguliantus. Būtina monitoruoti TNS (INR) ir koreguoti warfarino dozę, jeigu ligonis šiuos vaistus vartoja kartu

Ketorolakas. Kontraindikacijos

Netinka akušerijoje

Paracetamolis. NP

Perdozavus (>4 g suaugusiems, > 1 g alkoholikams) - kepenų pažeidimas

Ibuprofenas, naproksenas. PP

Poveikio stiprumas panašus į aspirino, geriau toleruojami Neselektyviai slopina COX Slopina aspirino antitrombocitinį poveikį Naproksenas slopina leukocitų funkciją Kiti poveikiai panašūs į kitų NVNU

NVNU nepageidaujamas poveikis

Poveikis virškinamajam traktui (slopinant COX-1, mažėja apsauginių gleivių skrandyje ir plonajame žarnyne sekrecija, didėja kraujavimo rizika) Poveikis inkstams ir širdies bei kraujagyslių sistemai (slopinant inkstų prostaglandinų sintezę, blogėja inkstų kraujotaka, vystosi edemos, sunkėja širdies darbas) Poveikis vaisingumui (slopindami prostaglandinų sintezę gali neigiamai veikti vaisingumą) Padidėjusio jautrumo reakcijos (dėl padidėjusio leukotrienų kiekio, skatinama bronchokonstrikcija, kvėpavimo takų gleivinės pabrinkimas, edema; gali atsirasti įvairaus sunkumo odos reakcijų) Poveikis motinai ir vaisiui (didėja persileidimo ir sklaidos defektų rizika)

Plakvenilis (hidrochlorokvinas). NP

Retinopatija, VT simptomai

KLASIFIKACIJA PAGAL CHEMINĘ SUDĖTĮ

Salicilatai (aspirinas, acetilsalicilo rūgštis) Paraaminofenolio dariniai (paracetamolis, acetaminofenas) Pirazolono dariniai (metamizolis, analginas) Propiono rūgšties dariniai (ibuprofenas, naproksenas, ketoprofenas) Acto rūgšties dariniai (indometacinas) Oksikamai (piroksimas) Fenamatai (ketorolakas, diklofenakas) Koksibai (celekoksibai) Sulfonanilidai (nimesulidas)

Celekoksibas. PP

Selektyvus COX-2 inhibitorius Neveikia trombocitų agregacijos ir neslopina aspirino poveikio Metabolizuojamas CYP2C9, inhibuoja CYP2D6

KLASIFIKACIJA PAGAL CIKLOOKSIGENAZĖS BLOKAVIMĄ

Selektyvūs COX1 inhibitoriai - aspirinas (mažos dozės), ketorolakas, ketoprofenas, indometacinas Selektyvūs COX2 inhibitoriai - meloksikamas, diklofenakas, ciklokoksibas Neselektyvūs COX inhibitoriai - naproksenas, piroksimas, ibuprofenas Dalinai COX3 inhibitoriai - paracetamolis

Antireumatinių vaistų klasifikacija

Simptominis gydymas: NVNU (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo): ibuprofenas, diklofenakas ir kt. Steroidiniai hormonai (prednizolonas, metilprednizolonas) Patogenezinis (ligą modifikuojantis; LMV) gydymas: Chinolino grupės vaistai (antimaliariniai): plakvenilis Specifinis NSAID (arba sulfa-antibiotikas): sulfasalazinas Imunosupresantai: metotreksatas (MTX), leflunomidas, azatioprinas, ciklosporinas, ciklofosfamidas Biologinė terapija (imunomoduliatoriai TNF -alfa inhibitoriai): infliksimabas, etanerceptas, adalimumabas, rituksimabas

Ciklofosfamidas

Slopina DNR sintezę Stipriausias ir veiksmingiausias imunosupresantas Aktyvūs metabolitai Tik sunkioms RA formoms, rezervinis

Plakvenilis (hidrochlorokvinas). VM

Slopina makrofagus ir monocitus, mažina IL-1, aktyvių deguonies radikalų išsiskyrimą. Mažiausiai toksiškas iš visų LMV, lengvo laipsnio RA, galima monoterapija ar kombinuotas, oftalmologo konsultacija 1 k./metus, silpnas vaistas

Mikofenolinė rūgštis (MMF) (mikofenolato mofetilis)

Slopinama T ir B limfocitų proliferacija Tik sunkioms RA formoms Taip pat naudojamas kepenų, inkstų transplantacijoje kartu su kalcineurino inhibitoriais VT simptomai

NVNU terapinės indikacijos

Slopinti uždegimą (pvz., reumatoidinis artritas, osteoartritas - simptominis poveikis, neveikia patologinio audinių pažeidimų progresijos) Malšinti skausmą (mažo ar vidutinio stiprumo, pvz., dantų skausmą, menstruacinį; ertminių vidaus organų skausmą slopina silpnai; pooperacinis skausmas) Mažinti temperatūrą (Reye sindromas - acetilsalicilo rūgštis) Skatinti užsidaryti ductus arteriosus (indometacinas, ibuprofenas - Pedea) Trombocitų agregacijai mažinti, MI profilaktika (aspirinas) Sisteminė mastocitozė (PGD2) Vėžio chemoprofilaktika - aspirinas 50% sumažina storosios žarnos vėžio riziką

Diklofenakas. NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS

Sukelia VT sutrikimų Gali padidėti kepenų transaminazių koncentracija kraujyje Kiti NVNU būdingi nepageidaujami poveikiai

Ketorolakas. NP

Sukelia skrandžio opas

Infliksimabas, Etanerceptas, Adalimumabas, Rituksimabas. Indikacijos

Sunkios infekcijos, tuberkuliozė, onkologinės ligos, chirurginės intervencijos, širdies nepakankamumas, sunkios hematologinės ir neurologinės ligos, plaučių fibrozė.

Infliksimabas, Etanerceptas, Adalimumabas, Rituksimabas. VM

TNF - α sekretuoja T ir B limfocitai, didelės jo koncentracijos randamos sergančiųjų RL sąnarių skystyje, uždegiminio panuso ir kremzlės jungtyje, TNF- α lemia kitų uždegimo mediatorių sintezę, monokloniniai anti TNF- α antikūnai jungiasi prie TNF- α ir apsaugo nuo jungimosi prie specifinių receptorių taip mažindamas kitų citokinų sintezę.

Plakvenilis (hidrochlorokvinas). FK

Tab. (200 mgx1-2 k./d.) ; pradeda veikti po 2-6 mėn.

Ketorolakas. INDIKACIJOS

Vartojamas trumpai (<5 d) pooperaciniam skausmui slopinti, kaip alternatyva opioidams

Celekoksibas. Indikacijos

Vartojamas trumpalaikiam gydymui (ne pirmo pasirinkimo NVNU)

Diklofenakas. INDIKACIJOS

Vartojamas uždegiminėms ir autoimuninėms ligoms gydyti (reumatoidinis artritas, osteoartritas ir kt.)

Aspirinas. NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS

Virškinimo trakto sutrikimai, nebylios opos, kraujavimas iš VT Didelės dozės gali pažeisti kepenis (grįžtamai) Ilgina kraujavimo laiką (po vienkartinės dozės - 4-7 d.) Rye sindromas

Antipodagrinių vaistų panaudojimas

Ūmių būklių gydymas - NVNU, kolchicinas, steroidai Palaikomasis gydymas - Alopurinolis, Febuksostatas: Rizikos veiksnių modifikavimas Ksantino oksidazės inhibitoriai Urikozuriniai vaistai Urikostatiniai vaistai