URO : Vignette 2 — tumeur (à connaître !!, autres DD EN PLUS)

Si lors de la palpation de l'hernie inguinale on sent que le contenu « glougloute » sous les doigts, quel diagnostic ?

= Anses intestinales extériorisées

Quelles sont les anomalies/malformations du processus péritonéo-vaginal ?

A. Hernie inguinale B. Hernie inguino-scrotale C. Kyste du cordon D. Hydrocèle testiculaire

TTT varicocèle

Conservateur, ligation chirurgicale des veines testiculaires Occlusion veineuse percutanée (ballon, agents sclérosants)

Facteurs de risques tumeurs testiculaires

Cryptorchidie, atrophie, anomalies des hormones sexuelles, infection VIH Infertilité, anamnèse familiale positive, ATCD de cancer testiculaire ↗︎Risque de malignité en cas de cryptorchidie (10-40 x)

Métastases du cancer testiculaire

Dissémination hématogène → poumons, foie, os et rein surtout NB : métastases cérébrales également possibles

Définition hydrocèle, et différence chez enfant et adulte

Définition : accumulation de liquide intravaginal entre le testicule et son enveloppe, la vaginale Chez enfant : due à la persistance du canal péritonéo-vaginal → Hydrocèle communicante Chez adulte : le plus souvent idiopathique et due à une sécrétion excessive de liquide par la vaginale → Hydrocèle non communicante

Définition et étiologies spermatocèle

Définition : kyste de rétention épididymaire, rempli de spermatozoïdes, bénin Étiologies : • Obstruction distale, dilatations anévrismales de l'épididyme • Cellules germinales agglutinées

Les 2 types hernies inguinales

Définition : protrusion de contenu abdominal dans le canal inguinal Étiologies : • Hernie indirecte : congénitale • Hernie directe : faiblesse de la musculature abdominale

Définition hématocèle, diagnostic et TTT

Définition : traumatisme avec saignement dans la tunique vaginale Diagnostic : US utile pour exclure une fracture du testicule (→ réparation chirurgicale !) Traitements : glace, antalgiques, réparation chirurgicale

Définition varicocèle, où majoritairement ?

Elargissement variqueux du plexus pampiniforme (insuffisance valvulaire), majoritairement à G car la veine testiculaire G se draine dans la veine rénale G (dans VCI à droite) → pression hydrostatique plus grande à gauche

Si hernie douloureux ?

Hernie incarcérée : tuméfaction grosse, dure, douloureuse, pas de réduction possible Normalement hernie est indolore, peuvent augmenter avec Valsalva et disparaître en position couchée

Quelle imagerie et permet quel DDx avec torsion testiculaire ?

Imagerie : US doppler sur l'artère testiculaire • Testicule/épididyme hyper-vascularisé → orchite/orchi-épididymite • Absence de flux doppler testiculaire → confirme la torsion testiculaire

Signe de Prehn permet de faire quel DDx ?

Le soulèvement du testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif → orchi-épididymite), permettant de faire la distinction avec une torsion (signe de Prehn négatif)

TTT tumeur testiculaire

Orchidectomie par voie inguinale (à travers le ligament inguinal) : pour tous les stades ± Prothèse testiculaire Généralement radio-/chimiothérapie adjuvante : bonne réponse en général → pratiquée qu'il y ait des métastases ou non au CT car risque de micro-métastases élevé → Risque de stérilité → congélation du sperme

Méthodes cliniques pour staging tumeur testiculaire

RX du thorax (métastases pulmonaires), CT abdomino-pelvien (ADP rétropéritonéales) Marqueurs de staging (β-hCG, LDH, AFP)

Si varicocèle à droite ?

Si varicocèle à droite, exclure un autre problème, comme une tumeur rénale (thrombose dans la veine testiculaire droite) → Faire un US

Quels sont les stades d'une tumeur testiculaire ?

Stade I : tumeur limitée au testicule, à l'épididyme ou au cordon spermatique Stade II : tumeur limitée aux ganglions rétropéritonéaux Stade III : métastases viscérales ou ganglionnaires supra-diaphragmatiques 99 % de guérison pour les stades I et II

Quels sont les tumeurs testiculaires ?

Séminomateuses (depuis les cellules germinales, toujours malignes) Non-séminomateuses: • Tératome • Tumeur embryonnaire Mixte Tumeurs non germinales (généralement bénignes) • Leydig (testostérone, puberté précoce), Sertoli (gynécomastie, ↘︎libido) → Ne font en général pas mal (donc parle pas en faveur d'une épididymite/torsion/ etc.) → Tumeurs les plus fréquentes chez les jeunes hommes entre 20 - 40 ans

Différence de hauteur pour les testicules, pourquoi ?

Testicule G plus bas que le D car veine testiculaire gauche comprimée par le sigmoïde et se jette dans la veine rénale → ↗ P

Staging T pour cancer testiculaire

Tis : Néoplasie germinale intra-tubulaire T1 : Limitée au testicule et à l'épididyme, sans invasion vasculaire / lymphatique T2 : Limitée au testicule et à l'épididyme, avec invasion vasculaire / lymphatique T3 : Invasion du cordon spermatique ± vasculaire / lymphatique T4 : Invasion du scrotum ± vasculaire / lymphatique

Torsion spéciale du testicule ? Quelle structure ? TTT ?

Torsion d'une hydatide testiculaire de Morgagni : Hydatide de Morgagni = reste embryonnaire müllérien (doit normalement disparaître) ↳ Pédicule souvent étroit → torsion → inflammation, nécrose ischémique Traitement : antalgie (souvent résolution en 5-7 j), résection chirurgicale de l'hydatide

TTT hydrocèle

Traitement par ponction pas recommandé → expose au risque de récidive et d'infection Lorsque la gêne mécanique devient prépondérante, le traitement est chirurgical. Une incision scrotale permet un accès à la membrane vaginale qui doit être de principe réséquée car à l'origine de la production liquidienne inadéquate. Chez l'enfant, la voie d'abord est inguinale puisque le principe est de ligaturer le canal péritonéo-vaginal

Examen permet DDx entre hydrocèle et autres ?

Transillumination → positive si hydrocèle ou spermatocyte ↳ distinguer masse scrotale liquidienne d'une masse solide

Investigations cancer testiculaire

US testiculaire : région hypoéchogène dans la tunique albuginée = haute suspicion de cancer Marqueurs tumoraux (β-hCG, LDH, AFP) Diagnostic : orchidectomie inguinale radicale → évaluation pathologique

Signes (symptômes et à l'examen clinique) d'une torsion testiculaire

Violente douleur scrotale, tuméfaction, rougeur Tâche bleutée caractéristique Palpation : scrotum sensible, masse ferme, rétraction et testicule horizontalisé Absence de réflexe crémastérien, signe de Prehn négatif Diagnostic : Transillumination négative (DDx : hydrocèle), avec imagerie et bilan infectieux

Quoi faire si doute entre torsion et épididymite ?

aller au bloc → ouvrir et voir si torsion (sinon, juste refermer). Le doppler ne donne jamais une certitude complète sur perfusion du testicule

TTT torsion testiculaire

apparition brutale, pas soulagée par antalgiques, plutôt chez les jeunes → TTT : opération en urgence (≤ 6h après le début) → permet le diagnostic définitif → orchidopexie bilatérale ↳ intervention chirurgicale permettant de fixer le testicule à l'intérieur du scrotum

Vascularisation du testicule et drainage veineux

artère testiculaire (depuis l'aorte abdominale) Drainage veineux: • D : plexus pampiniforme → veine testiculaire D → VCI • G : plexus pampiniforme → veine testiculaire G → veine rénale G → VCI

Cordon spermatique contient quelles structures ?

canal déférent, artère testiculaire, plexus veineux pampiniforme et branche génitale du nerf génito-fémoral

Manifestations (symptômes) torsion testiculaire

douleur d'apparition brutale, pas soulagée par les antalgiques (comme la plupart des douleurs ischémiques)

Drainage lymphatique testiculaire

ggl iliaques → para-aortiques

Les parties (trajet) du canal déférent

partie scrotale → pré-pubienne (passe devant la symphyse) → intramurale (dans le canal inguinal) → infrapéritonéale (passe derrière la vessie et au-dessus des uretères (« l'eau coule sous les ponts »)) et intraprostatique → rejoint les glandes séminales → forment le conduit éjaculateur

TTT épidiymite

progressive, signes inflammatoires, plutôt chez les vieux → TTT : ATB

Examen diagnostic pour spermatocèle, et TTT

transillumination positive, US pour exclure une tumeur TTT : • Conservateur, excision chirurgicale si symptomatique • Éviter l'aspiration à l'aiguille → risques d'infection, de ré-accumulation et dispersion du contenu irritant

Signes d'un varicocèle

« sac de vers grouillants », souvent indolore, pulsation en cas de Valsalva

Etiologies et conséquences torsion testiculaire

Étiologies : traumatisme, cryptorchidie, lors du sommeil (50 % des cas) Conséquences : occlusion et engorgement veineux, ischémie artérielle → infarctus → Nécrose testiculaire survient en 5-6h !

Marqueurs tumoraux : selon quel cancer le(s) quel(s) est(sont) positif(s) ?

β-hCG et AFP : positifs dans 85 % des tumeurs non séminomateuses β-hCG positive dans 7 % des séminomes pures, AFP jamais élevée dans les séminomes Marqueurs tumoraux retournent à la normale en post-opératoire si pas de métastases

DDx d'une masse scrotale

• Malformation : hernie inguinale indirecte (si persistance canal péritonéo-vaginal), torsion testiculaire • Infection : épidydimite, chlamydia, infection cutanée, gangrène de Fournier • Maladie Systémique : Lupus, sarcoïdose, tuberculose (les 3 sont toujours une bonne réponse, peuvent faire à peu près tout !!) • Maladie Dégénérative : hydrocèle, hernie scrotale, varicocèle • Trauma : coup, iatrogène (chirurgie → hématome et masse scrotale) • Tumeur : indolore en général • Toxique/ médicamenteux : (pas trop pour masse scrotale)