Gezondheidsgedrag Thema 3: Deprimerende omgeving. J. Ormel / J. Neeleman / D. Wiersma

Het dynamische stresskwetsbaarheidsmodel (DSK) Dit model geeft aan

'hoe' persoon, omgeving en ervaringen en gedrag elkaar en het risico van psychische ongezondheid beïnvloeden.

Psychische ongezondheid is een belangrijk volksgezondheidsprobleem Jaren 90: de verschillende psychische stoornissen zijn verantwoordelijk voor:

1) 40% van de ziektelast in jaarequivalenten (het aantal levensjaren met ziekte, gewogen naar de ernst van de ziekte 2) 33% van ziekteverzuim en arbeidsongeschikheid 3) 23% van de directe kosten van de gezondheidszorg

Determinanten 4 hoofdgroepen

1. Demografische factoren: geslacht / leeftijd worden apart beschouwd 2. Psychobiologisch: kwetsbaarheid, weerbaarheid en veerkracht Bv genotype, temperament (persoonlijkheid), (sociale) intelligentie, somatische factoren (perinatale problemen - lichamelijke ziekten - psychische stoornissen - neurobiologische responsiepatronen) 3. Omgeving: omgevingsgebonden kwetsbaarheid en weerbaarheid ⇨ sociale kwetsbaarheid Voorbeelden: sociale steun / arbeidsomstandigheden / waarden en normen 4. Levensgebeurtenissen: deze kunnen kwetsbaarheidverlagend; -luxerend; -onderhoudend zijn. Het gaat om stressvolle gebeurtenissen, chronische moeilijkheden (werkomstandigheden, gezondheid)

Risicofactorgeoriënteerde indeling van de stoornissen O.b.v. het determinantenprofiel (overeenkomsten in determinanten) worden psychologische stoornissen gekarakteriseerd a.d.h.v. 2 indelingen (deels overlappend)

1. Internaliserende stoornissen ⇔ externaliserende stoornissen: beiden hebben een eigen profiel van determinanten 2) Bijdragen en aard van niet genetische determinanten; bij: psychosen ⇔ angst- en stemmingsstoornissen ⇔ verslaving

Psychische ongezondheid: definitie en afbakening Psychische stoornissen: alle vormen van abnormaal gedrag:

I) Waarneembaar handelen II) Gerapporteerde belevingen III) Gevoelens IV) Gedachten Ze zijn het gevolg van ontregelingen van de psychologische functies: V) Denken VI) Emotionaliteit VII) Motivatie VIII) Agressieregulatie IX) Perceptie X) Geheugen

Determinanten Genetische factoren

Stoornissen • Consistent bij stoornissen uit het psychotische spectrum en autisme • Minder sterk verband en inconsistent bij somatoforme stoornissen / angst en stemming / misbruik van middelen • Onbekend bij suïcide (met correctie voor genetische factoren bij voorafgaande stoornis) • Invloed bij persoonlijkheidsstoornissen: geen conclusie dat het om dezelfde genen gaat • Dezelfde genen spelen wel een rol bij angst en depressie • Bij ADHD ⇔ autisme: verschillen in betrokken genen

Ze zijn het gevolg van ontregelingen van de psychologische functies:

V) Denken VI) Emotionaliteit VII) Motivatie VIII) Agressieregulatie IX) Perceptie X) Geheugen Het vaststellen van deze ontregelingen is moeilijk door diagnostische onduidelijkheden: • ICD en DSM beschrijven karakteristieke clusters van symptomen • Veel diagnostische categorieën hebben overlap Onderscheid tussen stoornissen, maar ook tussen gezondheid en ongezondheid is lastig te maken Voorstel: een opvatting van psychische ongezondheid als unidimensioneel (van minder ernstig naar ernstig) Anderen onderscheiden meerdere dimensies: zoals externalisatie en internalisatie (angst / depressie)

Internaliserend, • Depressie / angst / somatoforme stoornissen hier is meer kans op bij:

Vrouwen Hoog neuroticisme Overgevoeligheid voor kritiek Vermijdende copingstijl (emotiegerichte coping) Verlies-vernederende gebeurtenissen disfunctie in de hypothalamus-hypofyse-bijnier as

• Veel determinanten maken deel uit van

causale ketens met genetische belasting, kwetsbaar temperament en traumatische jeugdervaringen als eerste schakel Daarna volgen de riskante persoonlijkheidstrekken die leiden tot • breuken in opleiding en relatievorming • chronische interpersoonlijke en werkgerelateerde moeilijkheden • lage SES (sociaal economische status) • Tenslotte geven acuut stressvolle levensgebeurtenissen de definitieve duw ⇨ stoornis • Sociale factoren vormen een risico of geven bescherming door hun invloed op iemands

Het belangrijkste onderscheid tussen emotionele en somatoforme stoornissen enerzijds verslavingen anderzijds ligt in

de aard van de omgevingsdeterminanten.

Psychische (on)gezondheid gedraagt zich over langere tijd gezien als een dynamisch evenwicht. Kenmerkend voor dit model is

de notie van een dynamisch evenwicht en de wisselwerking tussen factoren in het model. Belangrijk aspect: contextafhankelijkheid van het effect van veel determinanten

• De niet genetische determinanten mediëren / modificeren / opereren onafhankelijk van het genetisch risico. Genetische belasting kan verantwoordelijk zijn voor

een belangrijk deel van de onderlinge verbanden tussen niet-genetische determinanten en hun relatie met ongezondheid

Onderscheid tussen stoornissen, maar ook tussen gezondheid en ongezondheid is lastig te maken Voorstel: een opvatting van psychische ongezondheid als ........ Anderen onderscheiden ........

een opvatting van psychische ongezondheid als unidimensioneel (van minder ernstig naar ernstig) Anderen onderscheiden meerdere dimensies: zoals externalisatie en internalisatie (angst / depressie)

Sommige internaliserende (geremdheid) stoornissen bieden garantie tegen

externaliserende stoornissen

Determinanten:

factoren die direct of indirect de prevalentie van ongezondheid in de bevolking beïnvloeden. Ze zijn met een gezondheidstoestand geassocieerd, maar gaan er ook aan vooraf.

Interacties en causale ketens • Causale ketens starten met

genetische factoren

Resultaten • Voor veel determinanten berust het verband met ongezondheid op schijn (schizofrenogene moeder) • Het belang van de determinant hangt af van:

o de sterkte van het verband o de prevalentie o aantal stoornissen waarbij het een rol speelt

Externaliserend:

• ADHD / antisociaal gedrag / verslaving hier is meer kans op bij: Mannen Ongeremdheid Sensatiezucht Lage responsiviteit van het autonome zenuwstelsel Gedepriveerde sociale omgeving

Of stressvolle gebeurtenissen tot psychische stoornissen leiden, hangt af van:

• De kenmerken: aard / duur / mate van stressinducerend vermogen: gebeurtenissen (objectief) • De betekenis die de betrokkene eraan toekent: betekenisverlening Het relateren van een gebeurtenis aan de persoonlijke waarden en behoeften. Daarbij is de inschatting of de gebeurtenis het welzijn bedreigt cruciaal: perceptie van verlies ⇨ inschatting vermogen tot adequate coping • Hoe de betrokkene ermee omgaat (coping): emotioneel / cognitief / gedragsmatig o Adequate coping ⇨ neutralisatie van de dreiging o Inadequate coping ⇨psychische problemen o Risicovolle coping: kan ogenschijnlijk adequaat zijn ⇨ bv fobie ( bij vermijding) o Probleemgerichte coping (actegericht): als de situatie voor beïnvloeding vatbaar is o Emotiegerichte coping: afstand nemen. verwerken, negeren; in situaties die niet te veranderen zijn

Stress inducerende situaties / persoonlijkheidsfactoren

• Emotionele / somatoforme stoornissen

Mogelijkheden tot preventie • Focus op....... • Preventie bij ...... • Reductie van ...... • Herkenning en behandeling van ........

• Focus op generieke determinanten: hiermee beinvloed je een diversiteit aan stoornissen, ernst en chroniciteit • Preventie bij hoog risicokinderen en -adolescenten die blootstaan aan veel risicofactoren • Reductie van de periode tussen ontstaan van een 1e stoornis en effectieve behandeling. Daarmee een halt toeroepen aan een cyclus waarin gevolgen van een eerdere stoornis de oorzaken (determinanten) van een nieuw probleem worden • Herkenning en behandeling van psychische stoornissen in de somatische gezondheidszorg: voorkomen van schade door veel onderzoek te doen bij somatiserende patienten

2) Bijdragen en aard van niet genetische determinanten; bij: psychosen ⇔ angst- en stemmingsstoornissen ⇔ verslaving Psychotische stoornissen, autisme en ADHD ontstaan als gevolg van:

• Genetische kenmerken • Ongunstige omstandigheden tijdens de hersenontwikkeling • kwetsbaarheids-verhogende latere gebeurtenissen • Psychotische aandoeningen / autisme / ADHD

Verschillen in symtoomniveau tussen personen komen door verschillen in psychobiologische kenmerken en sociale en fysieke omgeving Welke gebeurtenissen iemand meemaakt, worden bepaald door:

• Handelingsruimte: de grenzen die de sociale en fysieke omgeving (exogene factoren) iemand opleggen • Omgevingscontrole: het vermogen om de gewenste omstandigheden te realiseren (endogene factoren) Tezamen bepalen deze de mate waarin een persoon zijn omgeving kan selecteren en wijzigen • Toeval

Het vaststellen van deze ontregelingen is moeilijk door diagnostische onduidelijkheden:

• ICD en DSM beschrijven karakteristieke clusters van symptomen • Veel diagnostische categorieën hebben overlap Onderscheid tussen stoornissen, maar ook tussen gezondheid en ongezondheid is lastig te maken Voorstel: een opvatting van psychische ongezondheid als unidimensioneel (van minder ernstig naar ernstig) Anderen onderscheiden meerdere dimensies: zoals externalisatie en internalisatie (angst / depressie)

Verbanden op individueel niveau i.r.t. volksgezondheid Generieke determinanten:

• Invloed beperkt zich niet tot één stoornis ⇨ relatie met comorbiditeit en ongezondheid neuroticisme, impulsiviteit, cognitieve en sociaal communicatieve beperkingen, traumatische ervaringen in de jeugd, lage SES, sterke verstedelijking

Betekenisverlening en coping staan (net als handelingsruimte en omgevingscontrole) onder invloed van

• Psychobiologische kwetsbaarheid (endogene determinanten) Genetische factoren, geremdheid ⇔ impulsiviteit / • Sociaal culturele kwetsbaarheid (exogene determinanten) • Psychosociale determinanten: conflictueuze gezinssituatie / lage sociaal economische status / verstedelijking / werkeloosheid / echtscheiding / armoede De betekenis die een persoon aan de situatie toekent, bepaalt het effect op de gezondheid

Gebrek aan sociale steun

• Richting van het verband tav psychische stoornis onduidelijk

Daarnaast sterk gerelateerd aan exogene en culturele factoren

• Verslavingen

Omgeving: conflictueuze gezinssituatie / lage SES / sociale isolatie

• Zwakke verbanden met psychische stoornis

Daarna volgen de riskante persoonlijkheidstrekken die leiden tot

• breuken in opleiding en relatievorming • chronische interpersoonlijke en werkgerelateerde moeilijkheden • lage SES (sociaal economische status) • Tenslotte geven acuut stressvolle levensgebeurtenissen de definitieve duw ⇨ stoornis • Sociale factoren vormen een risico of geven bescherming door hun invloed op iemands

Emotionele stoornissen / verslavingen:

• rol genetische factoren is beperkter • rol emotionele en stressvolle gebeurtenissen is groter Het belangrijkste onderscheid tussen emotionele en somatoforme stoornissen enerzijds verslavingen anderzijds ligt in de aard van de omgevingsdeterminanten.

Personen verschillen in hun niveau van psychische gezondheid en de mate waarin dit fluctueert als reactie op gebeurtenissen: verschillen binnen personen komen door:

• stressvolle negatieve en positieve gebeurtenissen en situaties (ofwel levensgebeurtenissen) • In de tijd fluctueert dit rondom een gemiddelde ⇨ dynamisch evenwicht • Personen verschillen in hun gemiddelde niveau van psychische gezondheid • Personen verschillen in de mate waarin dit fluctueert Verschillen in symtoomniveau tussen personen komen door verschillen in psychobiologische kenmerken en sociale en fysieke omgeving

Psychobiologische kwetsbaarheid, omgeving en levensgebeurtenissen Stressvolle gebeurtenissen

• verhogen risico op de meeste psychische stoornissen (afhankelijk van kwetsbaarheid) • Bepaald type gebeurtenis geeft bepaald type stoornissen: bv verlies, vernedering ⇨ depressie