pato: enfermedad hepática part 1

Ahora, qué es asterixis?

- A tremor of the hand when the wrist is extended, sometimes said to resemble a bird flapping its wings.

Cómo se caracteriza la necrosis?

- Acúmulos de macrófagos con citoplasma eosinófilo

Qué puede precipitar la encefalopatía?

- Alcalosis o hipokalemia (causados por diuréticos) - Hemorragia - GI - Infecciones - Hipovolemia - Sedantes

Qué hacen las células estrelladas del Ito?

- Almacenan vitamina A inactiva - Se convierten en miofibroblastos que producen colágeno tipo I y III durante daño celular (aka fibrosis)

Qué moléculas inmunes se elevan cuando hay hepatitis autoinmune?

- Anticuerpos anti-músculo liso - ANA

Qué efectos tiene la acumulación de amoniaco?

- Asterixis (tremor of the hand when the wrist is extended) - Disartria (motor speech disorder) - Somnolencia - vómitos - edema cerebral - Visión borrosa

Cómo se le conoce a los hepatocitos apoptósicos?

- Cuerpos acidófilos de Councilman

Presentación clínica:

- Dolor abdominal - Fiebre - Vómitos - Dolor en rebote

Causas más comunes:

- E. coli (+ común) (gram negativo) - Klebisiella (gram negativo) - S. pneumoniae

En qué consiste la insuficiencia hepática aguda?

- El hígado estaba previamente sano - La insuficiencia ocurre aproximadamente 26 semanas después del insulto - INR > 1.5 - Encefalopatía hepática

En dónde se encuentra ALT?

- En el citoplasma del hepatocito - Es sensible y específica para necrosis celular hepática

Cuándo podría haber hipoalbuminemia?

- Enfermedad hepática - Síndrome nefrótico - Malnutrición - Estados inflamatorios (quemaduras, sepsis, trauma)

Qué es hiperestrinismo y por qué pasa?

- Es un exceso de estrógenos - El hígado no puede degradar estrógenos y androstenediona.

Qué es la fosfatasa alcalina?

- Es una enzima que está presente en el hígado, sintetizada por los canalículos biliares, hueso, intestino y placenta.

Qué es el espacio de Disse?

- Espacio entre el hepatocito y células endoteliales del sinusoide. - Es un espacio de drenaje linfático - Contiene las células estrelladas de Ito.

Cuál es la causa principal de insuficiencia hepática aguda?

- Exceso de acetaminofén

En resumen, qué labs se ven para diagnosticar colestasis?

- FA aumentada - hiperbilirubinemia (de la directa) - GGT elevada

Cómo se le conoce a esto?

- Fallo hepático fulminante cuando la insuficiencia sucede a las 8 semanas - Fallo hepático subfulminante cuando la insuficiencia sucede a las 26 semanas después del insulto.

Grados de encefalopatía hepática:

- Fetor hepaticus (aliento fecal/dulce) is also seen in hepatic encephalopathy.

Clínica:

- Fiebre - Hepatomegalia - Ictericia - Orina color oscuro y heces grises - Náuseas y vómitos - Malestar general

En qué consiste la enfermedad del suero?

- Fiebre - Urticaria - Artralgias - Proteinuria - Linfadenopatías

Qué es la peritonitis bacteriana espontánea?

- Fluido ascítico infectado - Es altamente recurrente y altamente mortal (70% y 30%)

Qué consecuencias trae esto?

- Ginecomastia (swelling of the breast) - Arañas vasculares - Eritema palmar - Atrofia testicular - Impotencia

Qué es importante preguntar en la historia clínica en alguien con insuficiencia hepática aguda?

- Hay ictericia con encefalopatía? - Usa alcohol? - Uso de medicamentos tradicionales /naturales? - Historia familiar? - Factores de riesgo para hepatitis viral?

Cuáles son otras causas?

- Hepatitis (A y B) - Hepatitis autoinmune - Toxinas (Amanita phalloides -- hongos) - Vasculares - Metabólico - No se sabe (15%)

Otras causas:

- Hepatitis B y C - NASH (Non-alcoholic fatty liver disease) - Acetaminofén - Metotrexato - Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria - Hemocromatosis - Enfermedad de Wilson - Insuficiencia cardiaca derecha - Alpha-1 antitrypsin (AAT) deficiency

Qué sugiere si: - AST< 500 - ALT < 300

- Hepatitis alcohólica - Hepatitis viral

2 eventos principales de la cirrosis hepática:

- Hipertensión portal - Fallo hepatocelular; que implica una disminución de albumina y factores de coagulación.

Causa de ascitis:

- Hipertensión portal aumenta presión hidrostática - Disminuye presión oncótica

Manifestaciones clínicas de insuficiencia hepática aguda:

- Ictericia - Encefalopatía hepática - Coagulopatía - Hipertensión portal - Síndrome hepatorrenal

Cuáles son los hallazgos clínicos?

- Ictericia - Heces grises - Orina oscura - Xantomas en la piel - Malabsorción de grasas

Qué moléculas inmunes se elevan cuando hay cirrosis biliar primaria?

- IgM - Anticuerpos antimitocondriales

La zona 3, conocida como la zona centrilobular, es afectada por patologías como:

- Isquemia - Hepatitis alcohólica (esta parte del hígado tiene CYP450

En dónde se encuentra AST?

- Mitocondria - Recordemos que el alcohol daña la mitocondria

Tres diferentes clasificaciones de hipertensión portal:

- Prehepática: Trombosis de la vena porta o esplénica o esquistomiasis (parásitos) - Hepática: cirrosis de cualquier etiología - Posthepática: Budd-Chiari, miocardiopatía constrictiva, insuficiencia cardiaca derecha.

Citoquinas liberadas por las células de Kupffer que tienen efecto sobre las células del Ito (aka células estrelladas):

- Proliferación: PDGF, TNF - Contracción: ET-1 - Quimiotaxis: MCP-1, PDGF - Fibrogenia: TGF-B, metaloproteinasa 2

Qué caracteriza al hígado cirrótico:

- Pérdida de triadas portales o sinusoides (VER IMAGEIN HISTOLÓGICA EN PATHOMA) - Rodeados de bandas fibrosas. - Atrofia del hígado derecho - Alargamiento del lóbulo caudado y segmento lateral del lóbulo izquierdo

Qué hacen las células madre en los conductos de Hering?

- Se activan y adoptan la forma de reacciones ductulillares - Son estructuras parecidas a conductos que no tienen luces y contribuyen a la recuperación parenquimatosa.

Cuáles son las 4 formas de circulación colateral cuando hay hipertensión portal:

- Venas esofágicas (várices esofágicas) - Venas umbilicales (caput medusae) - Middle and inferior rectal veins - TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. It is a surgical procedure that shunts blood from the portal vein to the hepatic vein.

Cambios degenerativos pero reversibles que pueden sufrir los hepatocitos:

- esteatosis - Bilirrubina (colestasis)

Por qué se da síndrome hepatorenal?

- secundario a hipoperfusión renal por vasoconstricción de vasos renales - Angiotensina, ADH y NE en plasma están elevados.

Cómo va la ruta de la bilis desde el canalículo biliar?

1) Canalículo biliar 2) Conductos de Hering (canales biliares) 3) Conductos biliares intrahepáticos 4) Conductio biliar interlobulillar (este se acompaña de la arteria hepática, vena porta; conocido como la triada de Glisson)

El ____ de los pacientes con cirrosis desarrollan encefalopatía hepática por acúmulo de ___

70% Amoniaco (NH3)

Mortalidad de fallo hepático fulminante:

80%

A partir de qué punteo ya no se hace transplante?

> 15

Cuál es la presión venosa esplénica?

> 15 mmHg.

Cuando hay daño en la integridad del hepatocito, se elevan las siguientes enzimas:

ALT AST

Cuándo se considera una hepatitis como aguda y como crónica?

Aguda: < de 6 meses de inflamación Crónica: > de 6 meses de inflamación

Causa más común de cirrosis hepática:

Alcohol

Cómo se define hipertensión portal?

Aumento de la presión de la vena porta > 10-12 mmHg

Profliaxis:

BB no selectivos

Qué es colestasis?

Bloqueo del flujo biliar: Puede ser intrahepático o extrahepático

Cuál es el factor determinante para que las células del Ito se conviertan en miofibroblastos?

Cuando aumenta la expresión de PDGFR-b

Desde cuándo se puede detectar por medio de USG?

Cuando hay por lo menos 30 ml La ascitis simple es anecoico.

Cuando consideraría que hay ictericia conjugada?

Cuando la bilirrubina directa es más del 50% de la bilirubina total.

Cuándo diría usted que hay una ictericia mixta?

Cuando la bilirubina directa es alrededor de 20-50% de la bilirubina total.

Qué significa: gradiente de presión venosa hepática?

El gradiente entre la vena porta y vena cava inferior.

Dónde inicia la cicatriz?

En el espacio de DISSE

Cómo se evalúa?

Endoscopía

Qué mide el MELD y en qué cosiste?

Es el Score for End-Stage Liver Disease: Mide: - INR - Creatinina - Bilirrubina - Hemodiálisis

Qué hace el hígado con el amoniaco?

Es metabolizado en urea

Verdadero o false: AST está sólo en el hígado.

Falso También está en el músculo, corazón, riñón y cerebro.

Qué es cirrosis?

Fibrosis difusa, irreversible con la formación de nódulos regenerativos.

La zona 2, conocida también como la zona intermediaria, es afectada por patologías comno:

Fiebre amarilla

Si la FA está elevada, qué tengo que medir?

GGT

Qué es la GGT?

Gamma glutamyl transferasa sintetizada por epitelio de los canalículos biliares.

En qué grado de encefalopatía hepática observaría asterixis?

Grado 2 y 3

Si el ratio AST/ALT > 1, sugiere

Hepatitis alcohólica

La zona 1, también conocida com ola zona periportal, es afectada por patologías como:

Hepatitis viral

Si el ratio AST/ALT <1, sugiere:

Hepatitis viral

Qué sugiere cuando el rango de AST y ALT está por arriba de 500 pero por debajo de 1000?

Hepatitis viral aguda

Si el gradiente es > 6 mmHg, nos puede dar:

Hipertensión portal.

Factores de coagulación que sintetiza el hígado:

I II V VII IX XII XIII

Qué son las células de Kupffer?

Macrófagos especializados en los sinusoides hepáticos:

Si clínicamente el paciente tiene colestasis, qué debería de hacer?

Medir FA

Qué sugiere cuando AST y ALT > 10,000?

Necrosis hepática extensa: - Isquemia - Shock hepático - Toxicidad por acetaminofén - Hepatitis viral severa

Si SAAG < 1.1, qué significa?

No se relaciona a hipertensión portal, y puede ser por síndrome nefrótico, tuberculosis y/o malignidades con carcinomatosis peritoneal.

Qué hacer en ascitis?

Paracentesis diagnóstica

Qué indica si está elevada la FA y GGT?

Que el problema está en el hígado.

Si es mayor a 12 mmHg, desarrollamos:

Riesgo de sangrado visceral y de desarrollar ascitis.

Qué pasa con el tiempo de protrombina en daño hepático funcional?

Se prolonga hasta que el fallo hepático llegó a su nivel más alto.

Si SAAG > 1.1, qué significa?

Se relaciona a hipertensión portal de origen hepático. Es decir: (se dice pre-sinosoidal, sinosoidal, etc.). - Prehepática: Trombosis de la vena porta o esplénica. - Hepática: cirrosis de cualquier etiología - Posthepática: Budd-Chiari, miocardiopatía constrictiva, insuficiencia cardiaca derecha.

Qué es SAAG?

Serum Ascites Albumin Gradient

Qué podría implicar el hecho que haya ictericia conjugada?

Si hay bilirubina en la orina, puede ser: - Hepatitis viral - Colestasis Si hay urobilinógeno en orina, puede ser: - anemia hemolítica extravascular - Hepatitis viral Si no hay Urobilinógeno en orina: - Colestasis

Pacientes con ascitis + fiebre =

Spontaneous bacterial peritonitis until proven otherwise

Pueden haber hemorroides rectales y caput medusae?

Sí (Caput medusae)

Puede haber daño excesivo y que los hepatocitos estén normales?

Sí. Si no hay hepatocitos funcionales (como en un hígado cirrótico severo), no hay de donde elevar enzimas.

AST también es conocida como:

TGO

ALT (alanina aminotransferasa) también es conocida como:

TGP

Tratamiento:

Transplante Esta falla renal es altamente mortal.

Verdadero o falso: Células de Ito se activan por TNF e IL1 (entre otros), que son productos de la peroxidación lipídica.

Verdadero

Complicación más peligrosa en hipertensión portal:

Várices esofágicas

Si es mayor a 10 mmHg, desarrollamos:

Várices esofágicas.

Cuándo inicio antibiótico y paracentesis diagnóstica?

WBC > 500 PMN > 250 HACER GRAM Y CULTIVO

Insuficiencia hepática crónica se asocia casi siempre a:

cirrosis

Qué molécula hace que los miofibroblastos se proliferen y se contraigan?

endotelina 1