Jaar 3 t1 acute levensbedreigende aandoeningen

Beschrijf de klinische classificatie van hypovolemische shock bij traumapatiënten.

(sub)acute circulatiestoornis die gepaard gaat met een wijdverspreide, levensbedreigende storing in het celmetabolisme. hypovolemische shock is het zuurstoftransport naar de weefsels verstoord door bijv. anemie, hypoxemie of een tekort aan circulerend volume dat aan het hart aangeboden wordt. In eerste instantie zijn de weefsels in staat de verminderde hoeveelheid bloed die wordt rondgepompt en daarmee de hoeveelheid zuurstof te compenseren door een verbeterde zuurstofopname uit het bloed. Indien het aanbod nog verder afneemt, wordt het onmogelijk dit tekort te compenseren en ontstaat er een zuurstofschuld. De cel gaat over op een anaeroob metabolisme en er ontstaat lactaatacidose. De grootte van de zuurstofschuld uit zich in de hoogte van het gemeten lactaat of basenoverschot in de bloedgasanalyse.

Prioriteiten bij het monitoren van de multipele verwonde patiënt zijn als volgt:

- Glasgow Coma score - Polsslag, bloeddruk, ECG - Ademhalingsfrequentie - Uurlijkse urine output - Zuurstofsaturatie door puls-oximetrie; bloedgassen - Nasogastrische aspiratie (ademhalingsslangetje via de neus)

Beschrijf de verschillende doodsoorzaken in de tijdsperioden na het ongeval.

- Groep 1: Direct na het ongeval (golden hour): ernstige letsels van hersenen, ruggenmerg, hart en grote bloedvaten. niet of nauwelijks te redden. o Ongeveer 50% - Groep 2: Enkele uren na het ongeval: niet tijdig onderkende of behandelde letsels. o 20-30% - Groep 3: Enkele dagen tot weken: complicaties zoals sepsis, vetembolie diffuse intravasale stollingsstoornissen.

. Acuut thoracaal compressiesyndroom

- Pathofysiologie en klinisch beeld: bij patiënten die bedolven raken onder puin of een zandverschuiving, kan een traumatische asfyxie (of beter: acuut thoracaal compressiesyndroom) optreden. Door de hoge uitwendige druk kan de patiënt niet meer actief inademen (asfyxie). Dikwijls zijn er dan ook extrathoracale letsels. Er ontstaat veneuze stase, vooral in het gebied van de vena cava superior. Alleen als deze acute situatie direct wordt opgeheven, zal de patiënt overleven en het ziekenhuis bereiken. Dit beeld zien we ook na een kortdurende beklemming na een verkeers- of bedrijfsongeval. Voor de extramurale zorgverleners is de enige en eerste levensreddende handeling het direct bevrijden van het slachtoffer. Intuberen en beademen zijn door de compressie niet mogelijk! - Diagnostiek: de afwijkingen ter hoogte van hals en aangezicht zijn te vergelijken met de afwijkingen die optreden bij verhangingen: cyanose in het aangezicht ('facies van Morestin'), petechiën (kleine puntvormige vlekjes op de huid, als gevolg van bloeding), driehoekige subconjunctivale bloedingen, exoftalmie, rinorroe, otorroe, haematemesis (bloedbraken) en hemoptoë. Oftalmoscopisch kunnen retinabloedingen worden waargenomen. - Behandeling: indien het thoracale compressiesyndroom geïsoleerd voorkomt, is een korte observatie voldoende. De geassocieerde letsels (fladderthorax, letsels van de intrathoracale en intra-abdominale organen, wervelfracturen) worden standaard behandeld. De symptomen van het acute thoracale compressiesyndroom verdwijnen dan spontaan.

Open wonden van thoraxwand

- Pathofysiologie en klinisch beeld: bij penetrerende en perforerende trauma's van de thoraxwand zijn verwondingen van de onderliggende organen te verwachten. Het is van belang om vast te stellen of de verwonding beperkt is tot de thoraxwand of dieper reikt. Bij penetrerende en perforerende letsels probeert men een indruk te krijgen van de route die het traumatiserende agens heeft afgelegd. Bij schotwonden kan men een denkbeeldige lijn trekken tussen in- en uitgangswonden. Men moet er echter op bedacht zijn dat projectielen meestal worden afgebogen door de ribben. Bij een mediastinale penetratie dient men bedacht te zijn op de mogelijkheid van een oesofagusletsel. In een aantal gevallen zal een steek- of schotverwonding vanuit de thorax intra-abdominale organen bereiken en beschadigen. Als de ingangswond lager gelokaliseerd is dan de vierde intercostale ruimte (ongeveer het niveau van de tepel bij de man), is er een grote kans op perforatie van het diafragma en van de bovenbuikorganen. De indicatie tot een spoedthoracotomie en de uitvoering daarvan worden bij de hematothorax besproken. - Diagnostiek: röntgenonderzoek is altijd noodzakelijk (om een copus alienum, pneumothorax, hematothorax, enz. op te sporen). Aanbrengen van paperclips bij in- en uitschotwonden biedt op de thoraxfoto inzicht in het kogeltraject. Er is geen indicatie voor het toucheren van een wond, als dat al mogelijk is. Informatie over de diepte van een steekwond of over het traject van een kogel is doorgaans onbetrouwbaar door gebrek aan kennis van forensische pathologie. De CT-scan is het aanvullende diagnosticum bij uitstek. Over alle organen, inclusief de oesofagus als oraal contrast wordt toegediend, kan voldoende informatie worden verkregen. Wanneer twijfel bestaat over de aanwezigheid van een oesofagusperforatie, kan een slikfoto aangewezen zijn. Het thoracoscopisch diagnosticeren van een diafragmaperforatie wint aan belang. - Behandeling: als aangetoond i dat er geen ernstig inwendig letsel is, kan de wond in eerste instantie driekwart worden afgedekt met een vaselineverband of operatiefolie. Dit verband verhindert het verder aanzuigen van lucht. Er is geen gevaar voor een spanningspneumothorax, omdat bij hoesten of persen de lucht via de resterende opening kan ontsnappen. De definitieve verzorging van de wond wordt mede bepaald door de onderliggende letsels. Een debriderend wondtoilet kan geïndiceerd zijn bij in- en uitschotwonden waarbij contusies zijn ontstaan. Antibiotische behandeling en tetanuspreventie zijn noodzakelijk.

Diafragmaruptuur

- Pathofysiologie en klinisch beeld: diafragmaletsels komen voor bij ongeveer 6% van e belangrijkste stompe trauma's van de thoraxbasis of bovenbuik en bij 10% van de penetrerende thoracale trauma's. Na een stomp trauma ontstaat de scheur meestal door een reflectoir contractie van het middenrif bij gesloten glottis en minder frequent door een plotseling stijging van de intra-abdominale druk. Een diafragmaruptuur ziet men meestal bij multitraumapatiënten met zeer frequent milt- en leverletsels, bekkenfracturen en letsels van andere thoracale organen. Vaak wordt de ruptuur in de vroege fase miskend; soms duurt het jaren voordat de afwijking wordt ontdekt doordat en bloeding of strangulatie (verstikking, afklemming van de luchtwegen) optreedt. Het linkerhemidiafragma is vaker beschadigd dan het rechter. - Diagnostiek: in het vroege stadium wordt de diagnose vermoed op grond van de respiratoire problemen en hypovolemische shock. Soms worden intrathoracale borborygmi geausculteerd. De diagnose is zeker wanneer men op de thoraxfoto intrathoracaal een met lucht gevuld orgaan ziet. Indien dit orgaan de maag is, ligt ook de tip van de maagsonde in de thorax. Meestal is het beeld echter niet zo duidelijk en ziet men niet meer dan een wat onduidelijk begrensde diafragmakoepel en tekenen van compressie van longweefsel daarboven. Bij een sterk uitgezette gehernieerde maag ('spanningsgastrothorax') denkt men soms ten onrechte aan een spanningspneumothorax. Röntgencontrastonderzoek is soms noodzakelijk. Bij een mechanisch beademde patiënt die geen negatieve intrathoracaledruk ontwikkelt wordt het letsel tijdens de beademing gemaskeerd. Wanneer de diafragmaruptuur zich aan de rechterzijde bevindt, zal de scheur door de lever worden afgedekt en treedt de herniatie zeer geleidelijk op. Voor het stellen van de diagnose is zelfs een spiraal-CT-scan van weinig betekenis. Laparoscopie heeft als nadeel dat het rechter hemidiafragma moeilijk in beeld komt, maar als voordeel dat ook intra-abdominale letsels kunnen worden opgespoord. Bij het aanbrengen van een pneumoperitoneum via een abdominale katheter ontstaat soms een pneumothorax. Thoracoscopie geldt dan ook steeds meer als het diagnosticum van keuze (zeker bij penetrerende trauma's). - Behandeling: in principe moet de patiënt zo snel mogelijk worden geopereerd. Bij verse letsels kiest men bij voorkeur de abdominale benadering, omdat intra-abdominale organen vaak eerder zijn aangedaan en behandeld moeten worden. De buikinhoud wordt in de buikholte teruggebracht en de scheur in het diafragma wordt hersteld. Bij al langer bestaande letsels en bij scheuren langs de rechterzijde kan een thoracotomie of een thoracolaparotomie noodzakelijk zijn. Ook de kleinst mogelijke diafragmarupturen moeten worden hersteld, in het bijzonder bij penetrerende verwondingen. Onbehandeld kunnen deze defecten zich in een later stadium presenteren met herniatie van de dunne darm of van het omentum, en een acute buik veroorzaken. Uitval van de nervus phrenicus komt vooral voor bij stompe thoraxletsels.

Traumatische aortaruptuur

- Pathofysiologie en klinisch beeld: door deceleratie of een stomp of beknellend trauma op het sternum (stuurwiel, veiligheidsgordel) kan een scheur ontstaan in de thoracale aorta, meestal direct caudaal van de arteria subclavia. In 85% van de gevallen is de scheur volledig en heeft de patiënt geen kans het ziekenhuis levend te bereiken. Bij 10-30% van de slachtoffers die overlijden aan de gevolgen van een stomp trauma, wordt bij autopsie een scheur van de thoracale aorta gevonden. Bij een onvolledige scheur ontstaat een aneurysma dissecans of aneurysma spurium door een plaatselijke verzwakking van de aortawand. Een dergelijk aneurysma kan soms zelfs pas jaren later ruptureren, maar leidt in 40% van de gevallen binnen 24 uur tot dood indien de diagnose wordt gemist. - Diagnostiek: de klinische diagnostiek is atypisch en onbetrouwbaar: aard van het trauma, arterieel drukverschil tussen de beide bovenste ledematen of de bovenste en onderste ledematen (een pseudocoartatio-aortaesyndroom), systolisch geruis, syndroom van Horner (miosis, enophthalmus en ptosis), heesheid door recurrensparese en paraplegie. - Op de thoraxfoto ziet men meestal een verbreed bovenste mediastinum, ook al is dit in slechts 10% van de gevallen te wijten aan een aortaletsel. Een verbreding of een abnormale contour van de aorta, deviatie van de trachea, verplaatsing van de oesofagus (af te leiden uit een abnormaal verloop van een nasogastrische zonde) en verplaatsing van de linkerstambronchus zijn suggestief voor transsectie. Daarnaast kunnen ook een hematothorax en pericardtamponnade aanwezig zijn, maar deze symptomen zijn niet specifiek. CT-angiografie is het onderzoek van keuze, waarbij tevens andere letsels kunnen worden aangetoond. In ervaren handen is TEE ook betrouwbaar. Tijdens dit onderzoek kan tegelijkertijd een myocardletsel of een pericardtamponnade aan het licht komen. Bij thoracoscopie ziet men een groot mediastinaal hematoom. - Behandeling: de behandeling van traumatische aortarupturen kan in de meeste gevallen semiacuut plaatsvinden. De behandeling van een hemorragische shock en van ernstig schedel-hersenletsel krijgt voorrang. In negen van de tien gevallen is een endovasculaire behandeling mogelijk en afdoende. Dit resulteert in een aanzienlijk lagere mortaliteit en morbiditeit dan plaatsing van een vaatprothese via een open thoracotomie. De mortaliteit van deze ingreep is relatief hoog. Door de operatie bestaat het risico op blijvende paraplegie door ruggenmergischemie als gevolg van langdurig afklemmen van de aorta (in 10-15% van de gevallen). 3. Verwondingen van de thoracale oesofagus - Pathofysiologie en klinisch beeld: de slokdarm en andere intrathoracale organen kunnen vrijwel alleen door penetrerende of perforerende letsels verwond raken. Vooral cervicale letsels komen voor; een vermoeden van een dergelijk letsel ontstaat bij penetrerende verwondingen in de halsregio. Bij late herkenning is er tevens een mediastinitis ontstaan, meestal met een empyeem. De patiënt vertoont dan respiratoire insufficiëntie en is doorgaans septisch. - Diagnostiek: de patiënt klaagt over pijn, waarvan de lokalisatie afhankelijk is van de plaats van de perforatie: tussen de schouderbladen of bij zeer distale letsels epigastrisch. Er ontstaat mediastinaal emfyseem dat zichtbaar wordt tot in de hals, aanvankelijk zonder pneumothorax en zonder dyspnoe. Röntgenonderzoek in de vorm van CT-scan of slikfoto met waterige niet-irriterende contraststof bevestigt de diagnose en toont de lokalisatie van het letsel. Bij oesofagoscopie of thoracoscopie kan de scheur niet altijd rechtstreeks worden gevisualiseerd. Het onderzoek is derhalve niet betrouwbaar genoeg om letsel uit te sluiten. - Behandeling: proximale letsels kunnen via een cervicotomie (operatie van de hals) worden bereikt. In veel gevallen wordt het letsel ontdekt bij exploratie van verwondingen onder de platysma. Als dat niet het geval is, is een thoracotomie noodzakelijk. Bij vroeg ingrijpen wordt het letsel gehecht. Bij langer bestaande perforaties beperkt men zich meestal tot drainage van het mediastinum en de pleuraholte, waarbij soms een voedingsgastrostomie en een cervicale oesofagostomie worden aangelegd. Verder is de behandeling conservatief: niets per os, parenterale voeding, breedspectrumantibiotica. Bij vroege herkenning en behandeling is de prognose goed. Bij een gemiste diagnose is het risico op morbiditeit (mediastinitis, pleura-empyeem) en zelfs op mortaliteit hoog.

Traumatische hematothorax

- Pathofysiologie en klinisch beeld: door een penetrerend, maar ook door een stomp letsel kan een bloeding in de pleuraholte ontstaan, meestal afkomstig uit ribfracturen, uit een arteria intercostalis of uit het longweefsel zelf. Bloedingen uit de arteria mammaria interna of uit de grote mediastinale vaten zijn zeldzaam. Bij een stomp thoraxletsel komt het echter voor dat men bij een thoracotomie diffuus bloedverlies ziet van een ernstig thoraxwandletsel waarvoor geen chirurgische hemostase mogelijk is. Het is daarom belangrijk in een vroeg stadium agressieve stollingscorrectie uit te voeren, met een adequaat transfusiebeleid, ondersteund door prohemostatische medicatie. Dit geldt nog sterker wanneer er nog meer bloedingsbronnen elders in het lichaam worden geïdentificeerd. Daarnaast moet men bedacht zijn op het feit dat bij een diafragmascheur ook een intra-abdominale bloeding een hematothorax kan veroorzaken. - Diagnostiek: de wakkere patiënt klaagt over pijn, dyspnoe en prikkelhoest. Het bloedverlies kan zo aanzienlijk zijn dat een hypovolemische shock ontstaat. Deze shock kan levensbedreigend zijn en classificatie van de ernst van de shock op basis van klinische parameters is dan ook verstandig. Bij auscultatie is er een verminderd of opgeheven ademgeruis en bij percussie vindt men een demping. Op de thoraxfoto is een sluiering zichtbaar van de getroffen thoraxhelft. Is er tevens een pneumothorax te zien, dan is er sprake van een hematopneumothorax. Een mediastinale shift naar contralateraal kan aanwezig zijn. Bij een hemodynamisch te stabiliseren patiënt is een CT-scan te overwegen. Hiermee kan een betere indruk worden verkregen van de hoeveelheid bloed in de thorax, de adequate positionering van een drain en de pathologie van de long (contusie, atelectase). Soms wordt een actieve arteriële bloeding gedetecteerd die toegankelijk is voor embolisatie. Dit speelt echter een minder belangrijke rol dan bij een buikletsel. - Behandeling: o Spoedthoractomie: na een penetrerend trauma is een circulatoir arrest dat korter dan vijftien minuten duurt (voor een stomp trauma geldt vijf minuten) en waarbij nog elektrische hartactie bestaat, een indicatie voor een anterolaterale thoracotomie op de shockroom van de SEH (spoedeisende hulp). De mortaliteit is zeer hoog (95-98%), maar de patiënt heeft een kleine kans op overleven. De indicatie voor een spoedthoracotomie is massaal bloedverlies, af te meten na het aanbrengen van een drain (> 1500 ml) of een harttamponnade na een penetrerend letsel. De acute traumapatiënt wordt in rugligging geopereerd. Toegang tot de thorax kan worden verkregen via een mediane sternotomie of via een laterale thoracotomie. Bij hemodynamisch instabiele patiënten heeft de links laterale thoracotomie door de vijfde intercostale ruimte de voorkeur. Deze kan zo nodig worden verlengd door het sternum dwars te klieven en eventueel naar de contralaterale zijde door te trekken ('clamshell' incisie), waarna alle intrathoracale organen uitstekend benaderd kunnen worden door de incisie als een motorkap te openen. De principes van damage control worden gevolgd, waarbij controle van bloeding en van de ventilatie centraal staan. Het openen van het pericard, het ontlasten van de tamponnade, het sluiten van het defect in het hart met eenvoudige en snelle technieken (foley-katheter in het gat van het ventrikel, of direct afhechten met grote huid-'staples', afklemmen van het letsel in het atrium) en het afklemmen van de longhilus met een grote statinsky-klem zijn levensreddende handelingen die een grote vaardigheid vragen van de operateur. Specifieke technieken bij longbloedingen, als pneumotomie en overhechten van de bloeding in de hilus via deze benadering, worden in de electieve chirurgie als onconventioneel gezien. Het bloed dat via de thoraxdrain of via een thoracotomie wordt verkregen, kan na filtering autoloog worden getransfundeerd. o Geplande interventies: bij persisterend bloedverlies na drainage van een hematothorax (> 300 ml/uur gedurende vier uur bij een geëxpandeerde long) moet chirurgische interventie worden overwogen. Soms is de evacuatie van het intrathoracale hematoom na het aanbrengen van één of twee thoraxdrains niet volledig. Wanneer binnen 72 uur nog een duidelijke hematothorax persisteert (< 500 ml op CT-scan), zijn thoracocsopische evaluatie en evacuatie of een minithoracotomie geïndiceerd. Indien de long zich niet ontplooit, ontstaat een fibrotische organisatie van het hematoom, waardoor de long ingekapseld zou raken en een aanzienlijk deel van zijn functie kan verliezen. 48 uur na re-expansie van de long mag het drainagesysteem worden verwijderd. o Conservatief beleid: indien de hematothorax beperkt is tot de sinus phrenicocostalis en als op de tweede thoraxfoto geen toename zichtbaar is, is een afwachtend beleid verantwoord.

. Luchtembolie

- Pathofysiologie en klinisch beeld: een luchtembolie ontstaat als er een open verbinding is tussen luchtweg en longvenen. Is de druk van de luchtweg hoger dan de veneuze druk (zoals bij mechanische ventilatie), dan wordt de lucht in de longvenen geblazen en emboliseert deze in de perifere circulatie. Een luchtembolie ontstaat meestal na een perforerend trauma, maar kan ook optreden na een stomp letsel, na positieve drukbeademing ('positive end-expiratory pressure': PEEP) of zelfs spontaan bij duikers die perslucht inademen. Een luchtembolie komt weinig frequent voor (bij ongeveer 4% van de ernstige thoraxtrauma's). - Diagnostiek: de diagnose van een luchtembolie is moeilijk. Men moet eraan denken wanneer de patiënt focale neurologische afwijkingen vertoont zonder schedeltrauma, bij het optreden van een circulatoire collaps kort na het begin van positieve drukbeademing, en als men schuimend bloed opzuigt bij een arteriële punctie. Met oogfundusonderzoek kan met luchtbellen in de retinavaten opsporen. - Behandeling: ter preventie van een luchtembolie moet hoge drukbeademing van patiënten met een thoraxtrauma worden vermeden. Indien de oorzaak van een luchtembolie perifeer gelokaliseerd is, draait men de patiënt op de linkerzijde in de hoop hiermee de geëmboliseerde lucht in het rechterventrikel te vangen. Ook zal men proberen deze lucht aan te zuigen via een swan-ganz-katheter of een centraalveneuze katheter. Als de luchtembolie het gevolg is van een penetrerend longletsel, moet een acute thoracotomie (opening van de thorax) aan de kant van het letsel worden uitgevoerd, met afklemming van de hilus (plaats waar bloedvaten, lymfevaten en zenuwen van en naar een orgaan lopen; de poort tot bijvoorbeeld de longen, het hart of de darmen. Het is de plek waar een opening is in het orgaanomringende weivlies (membrana serosa) waardoor deze niet doorboord hoeft te worden om het orgaan van vaten en zenuwen te voorzien), gevolgd door operatief herstel of een (partiële) pneumonectomie (operatie waarbij een (deel van de) long wordt weggenomen).

Hartverwondingen

- Pathofysiologie en klinisch beeld: elk penetrerend thoraxtrauma met ingangswonden in de vierhoek gevormd door manubrium sterni, processus xiphoïdeus en de beide tepels, is verdacht voor een hartverwonding. Meestal is het rechterventrikel getroffen. Het beeld kan resulteren in een massale verbloeding (veelal overlijdt het slachtoffer op de plaats van het ongeval) of een tamponnade. Het bloed hoopt zich op in het pericard, zodat het hart zich in de diastole niet kan vullen, waardoor een ernstige 'forward failure' met obstructieve schok optreedt. Een hoeveelheid van 100 ml bloed intrapericardiaal is al voldoende om dit beeld te veroorzaken. Ook door een stompe klap op het sternum, een deceleratietrauma of een beknellend letsel kan een hartbeschadiging ontstaan. Traumatische myocardcontusies zouden na een stomp thoraxtrauma tot in 30% van de gevallen voorkomen. Een myocardcontusie kan leiden tot aritmieën en verminderde contractiekracht van het hart. Een totale of partiële scheuring of afscheuring van een van de kleppen (meestal de aortaklep) of van de papillaire spieren (meestal de mitralisklep) veroorzaakt acute hemodynamische veranderingen. Door het stompe trauma kan ook een trombose van de arteriae coronariae, een septumscheur, een ventrikelruptuur of een ventrikelaneurysma ontstaan. - Diagnostiek: hartletsels worden vermoed op basis van het ongevalmechanisme en de klinische afwijkingen. Toch kan ook bij penetrerende hartverwondingen de hemodynamische toestand van de patiënt nog lange tijd stabiel zijn. Een ECG kan ritmestoornissen tonen, maar geeft weinig informatie over de contractiekracht. Op basis van troponinebepalingen kunnen geen conclusies worden getrokken. Zeker bij stompe trauma's is het onderzoek van keuze tweedimensionale echocardiografie, waarmee motiliteitsstoornissen en een klepletsel goed kunnen worden vastgelegd. Transoesofageale echocardiografie heeft geen duidelijke meerwaarde bij de acute diagnostiek van traumatische hartletsels. - Behandeling: bij penetrerende verwondingen moet onmiddellijk een thoracotomie of een sternotomie worden verricht. Dankzij de verbeterde prehospitale zorg met medisch mobiele teams (MMT), het snelle patiëntentransport en het frequent uitvoeren van een noodthoracotomie is de overlevingskans van deze patiënten, vooral na een steekwond, toch nog 40-70%.

Harttamponnade

- Pathofysiologie en klinisch beeld: harttamponnade ontstaat meestal door penetrerende letsels, alhoewel het ook voorkomt bij stomp thoraxtrauma. Het pericard vult zich dan met bloed uit het hart, de grote vaten of pericardiale vaten. Het pericardium is een gefixeerde, weinig elastische zak waarin slechts relatief weinig bloed een restrictief effect op de hartspier kan hebben. Drainage van 15-10 ml bloed door pericardiocentese kan daarom al een snelle hemodynamische verbetering geven bij een harttamponnade. - Diagnostiek: bij een tamponnade is het klinische beeld in combinatie met echografie (transthoracaal, als aanvulling op echografie van de buik) voldoende voor het stellen van de diagnose. De klassieke trias van Beck (gedaalde arteriële bloeddruk, hoge centraalveneuze druk en gedempte ictus cordis (de voelbare hartslag tegen de borstwand, tijdens elke systole) en harttonen) is niet altijd duidelijk aanwezig. - Behandeling: directe evacuatie van het pericardiale bloed is van levensbelang bij patiënten die niet reageren op de standaard reuscitatiemaatregelen voor hemorragische shock bij een mogelijke harttamponnade. Bij laparotomie kan het pericardvocht soms door het diafragma worden waargenomen. Het aanbrengen van een subxiphoïdaal pericardvenster is dan niet alleen diagnostisch maar ook therapeutisch. Dit moet gebeuren in omstandigheden waarbij onmiddellijk tot een sternotomie kan worden overgegaan. Hoewel een pericardiocentese soms levensreddend is, is een dergelijke punctie vaak fout-negatief door klontervorming en niet zonder risico (aanprikken van het myocard en coronair arteriën). Elektrocardiografische bewaking tijdens de punctie kan behulpzaam zijn om iatrogene myocardschade waar te nemen.

Ribfracturen, sternumfracturen en fladderthorax

- Pathofysiologie en klinisch beeld: ribfracturen ontstaan door stompe letsels met compressie van de thorax. Omdat de elasticiteit van het ribkraakbeen met de leeftijd afneemt, is bij ouderen veel minder kracht nodig om de ribben te breken dan bij jonge mensen. Ribfracturen veroorzaken een kenmerkende intense pijn, die toeneemt bij ademhalingsbewegingen. Botcrepitatie is zelden waarneembaar. De pijn op zichzelf kan de ademhalingsfunctie nadelig beïnvloeden. Vooral bij ouderen met een chronische longaandoening en een beperkte ademreserve wordt de thoraxexpansie belemmerd en wordt het opgeven van secreet bemoeilijkt. Dit kan leiden tot pneumonie (longontsteking) en respiratoire insufficiëntie. Bijzondere aandacht verdient een fractuur van de eerste rib. Een dergelijke fractuur komt alleen voor als gevolg van een grote krachtinwerking, zoals bij een plotselinge voorwaartse beweging van het hoofd en de nek (frontale aanrijding bij iemand die een veiligheidsgordel draagt). In 10% van de gevallen is een gefractureerde eerste rib een stigma voor een letsel van de aorta of de luchtwegen. Is ook de clavicula gebroken, dan moet men denken aan een scapulothoracale dissociatie, waarbij zeer frequent de plexus brachialis en de arteria subclavia of de arteria axillaris worden overrekt (angiografie!). Facturen van de zevende tot de twaalfde rib gaan in 10% van de gevallen samen met letsels van de bovenbuikorganen. Sternumfracturen ontstaan eveneens als gevolg van stomp geweld op het borstbeen, zoals bij een stuurwieltrauma, maar ze kunnen ook ontstaan bij een beknellingstrauma en een hyperflexietrauma. Doorgaans is de fractuur gelokaliseerd ter hoogte van de overgang tussen het manubrium en het corpus sterni. Hoewel de dislocatie soms duidelijk is, blijft het periost meestal intact. Een sternumfractuur gaat regelmatig samen met intramediastinale verwondingen, zoals een myocardcontusie, een ruptuur van de trachea en bronchi, letsels van de mediastinale bloedvaten en/of fracturen van de thoracolumbale wervelkolom, maar deze letsels kunnen ook zonder een sternumfractuur optreden. Wanneer verschillende ribben op twee plaatsen zijn gebroken, kan een deel van de thoraxwand als het ware losliggen en bij ademen paradoxaal bewegen. Bij de inademing wordt de wand naar binnen getrokken, terwijl hij bij de uitademing naar buiten beweegt. Er ontstaat dan een 'flail chest' of fladderthorax met een rib- of sternumluik. Daardoor zijn de ademhalingsbewegingen minder efficiënt en is er meer ademhalingsarbeid nodig. Een dergelijk letsel gaat altijd gepaard met een belangrijke longcontusie. Er is daardoor gevaar voor respiratoire longinsufficiëntie en asfyxie, niet alleen door de bemoeilijkte ventilatie, maar ook door de verminderde compliantie en de stase van de secreties in het beschadigde onderliggende longparenchym. Botfragmenten van de ribben kunnen e pleura perforeren, het longparenchym verscheuren en de intercostale bloedvaten beschadigen (optreden van pneumo- en/of hematothorax). - Diagnostiek: er bestaat drukpijn over de fracturen. Paradoxale bewegingen bij een fladderthorax zijn soms aanvankelijk gemaskeerd door zwelling en hematoomvorming ter hoogte van de thoraxwand. Op een thoraxfoto is een geïsoleerde ribfractuur niet altijd zichtbaar, maar vaak wel de longletsels en de eventueel aanwezige pneumo- en/of hematohorax. Gedetailleerde röntgenopnamen van gefractureerde ribben zijn zelden zinvol. Een CT-scan toont regelmatig gemiste ribfracturen, maar de vraag is in hoeverre het gevoerde beleid daardoor moet worden bijgesteld. Voor sternumfracturen geldt hetzelfde als voor ribfracturen: de aanwezigheid ervan zegt iets over de ernst van het trauma, dus een gedetailleerde (dwarse) sternumopname is zelden nodig. Om begeleidende letsels - zoals een contusie van het hart - op te sporen, kan soms elektrocardiografie nodig zijn, of beter nog transoesofageale echocardiografie (TEE). De ernst van de respiratoire belasting kan worden afgeleid uit de bloedgaswaarden en de eventuele beademingsdrukken. - Behandeling: de behandeling bestaat hoofdzakelijk uit het ondersteunen van de ademhaling en het voorkomen van pneumonie. Pijnbestrijding, eventueel met intercostale of paravertebrale infiltraties met 1-2% lidocaïne of een epiduraal blok (bij fladderthorax), geniet meestal de voorkeur boven het toedienen van morfine of derivaten. Bijkomende maatregelen zijn ademhalingsoefeningen, expectorantia, bronchiaal toilet en zo nodig antibiotica. Een dakpansgewijs aangelegd elastisch pleisterverband, dat vroeger in zwang was, wordt niet meer geadviseerd, omdat het analgetische effect gering is en de ademhalingsbewegingen erdoor worden belemmerd. Bij respiratoire insufficiëntie is er een indicatie voor endotracheale intubatie en ventilatie ('interne pneumatische stabilisatie'). De patiënt hoeft nu geen ademarbeid meer te leveren, de pijn vermindert, de paradoxale bewegingen treden niet meer op, bronchiaal toilet is nu mogelijk, de respiratoire 'distress' neemt af en de ribfracturen kunnen helen. Mechanische beademing verhoogt echter het risico op een spanningspneumothorax en reduceert de cardiac output. Bij een ernstige myocardcontusie of bij hypovolemie is daarom voorzichtigheid geboden. Bij een late, pijnlijke 'non-union' van de rib- en/of sternumfracturen is soms osteosynthese geïndiceerd.

. Ruptuur van trachea en bronchi

- Pathofysiologie en klinisch beeld: rupturen ontstaan bij penetrerende verwondingen, maar ook als gevolg van deceleratietrauma's en beknellende letsels. Wanner de borstkas in anteroposterieure richting wordt geplet, worden de beide longen plotseling naar lateraal verplaatst. Indien de glottis (stemspleet, ruimte tussen twee stembanden in keelholte van trachea naar pharynx) op dat moment gesloten is, kan dit leiden tot een ruptuur van de luchtwegen, meestal in de omgeving van de aftakking van de stambronchus. Een dergelijke ruptuur komt echter weinig voor (bij slechts 2% van de ernstige thoraxtrauma's). - Diagnostiek: een tracheobronchiaal letsel kan ondanks adequate thoraxdrainage gepaard gaan met hemoptoë (ophoesten van bloed), obstructie van de luchtwegen, progressief mediastinaal lucht (ruimte tussen de longen), subcutaan emfyseem, spanningspneumothorax (vooral na intubatie en mechanische ventilatie) en significante luchtlekkage. Wanneer de ruptuur niet volledig is, zijn de initiële symptomen weinig spectaculair en wordt de aandacht pas later op het letsel gevestigd door een cicatriciale stenose met atelectase (afwezige of gebrekkige ontplooiing van de longblaasjes) of bronchiëctasieën (verwijding van de bronchiën). De diagnose wordt gesteld met behulp van bronchoscopie. - Behandeling: slechts bij zeer kleine letsels is een afwachtend beleid verantwoord, eventueel met drainage. Antibiotische profylaxe (voorbehoeding) gedurende 48 uur wordt geadviseerd. Grotere rupturen moeten operatief worden hersteld. In sommige gevallen kan men de letsels hechten, in andere gevallen is een meer of minder uitgebreide resectie van het longweefsel nodig.

Longcontusie

- Pathofysiologie en klinisch beeld: vooral door beknellende letsels, maar ook door explosies, ontstaan in de long contusiehaarden met kleine of grote intrapulmonale bloedingen. In principe is een longcontusie aanwezig bij patiënten met meer dan drie ribfracturen. Bij jongeren kan de longcontusie zelfs ontstaan zonder ribfracturen (elastisch kraakbeen). Rond de kogelbaan van 'high velocity' kogels treedt een uitgebreide contusie op. De ernst van de toestand wordt soms onderschat door de aanwezigheid van andere letsels (schedeltrauma, abdominaal trauma, letsels van de extremiteiten). Bij te late herkenning kan de respiratoire insufficiëntie dodelijk zijn. Ter hoogte van de aangedane longdelen neemt de arteriolaire weerstand toe en neemt de doorbloeding af. In niet-aangetaste delen ziet men het tegenovergestelde effect: een verminderde vaatweerstand en een verhoogde doorbloeding. Dit leidt snel tot een verhoogd tekort in de capillairen en het uittreden van vocht door het endotheel naar het interstitium, met het risico op het ontstaan van longoedeem. Dit oedeem zal nog toenemen als door hypovolemie toediening van grote hoeveelheden kristalloïde oplossingen noodzakelijk is en celdebris uit talrijke bloedtransfusies de alveolocapillaire membraan nog verder heeft beschadigd ('transfusion-induced lung injury': TRALI). In de posttraumatische fase is de tracheobronchiale mucosa geprikkeld. Door de bewustzijnsvermindering of door thoracale pijn is de patiënt niet in staat sputum op te hoesten. Er ontstaan atelectasen, de weerstand in de luchtwegen neemt progressief toe en de elasticiteit van het longweefsel neemt af. Er moet meer ademarbeid worden geleverd, waardoor de zuurstofbehoefte nog verder toeneemt. Uiteindelijk leidt dit tot een progressieve zuurstofschuld, gegeneraliseerde hypoxie en respiratoire acidose. Het organisme probeert dit te compenseren door toename van het hartritme en de cardiac output, waardoor een progressieve, niet meer te verzadigen zuurstofnood van het myocard ontstaat. Dit resulteert in een verminderde weefselperfusie en een stapeling van melkzuur. Bovenop de respiratoire acidose komt nu een metabole acidose. De hypoxie en acidose zullen zich nog sneller ontwikkeling als er tevens een myocardcontusie aanwezig is. - Diagnostiek: de patiënt vertoont een bemoeilijkte ademhaling (bloedgaswaarden), thoracale pijn, cyanose en in een enkel geval hemoptoë. Soms is de initiële thoraxfoto weinig conclusief, maar na één à zes uur ontstaan karakteristieke dense longinfiltraten. Bij ernstige intra-alveolaire bloedingen zijn deze infiltraten diffuus aanwezig in beide longen. Een CT-scan geeft een beter beeld van de omvang van de longcontusie. - Behandeling: bij kleine letsels wordt een conservatieve behandeling ingesteld met ademhalingsoefeningen, expectorantia en mucolytica. Antibiotica worden slechts gericht voorgeschreven. Bij ernstige letsels zijn intubatie, bronchiaal toilet en ventilatie noodzakelijk. Aanhoudende grote bloedingen of laat optreden van longabcessen door een superinfectie vereisen resectie van het aangedane longweefsel. Bij een gunstig beloop is het longbeeld na 14 tot 21 dagen opgeklaard. Indien toch geen verbetering optreedt, moet aan bijkomende complicaties worden gedacht, zoals vetemboliesyndroom, pneumonie en/of longembolieën.

Traumatische (spannings)pneumothorax

- Pathofysiologie en klinisch beeld: zowel door een penetrerend als door een stop trauma kan zich lucht ophopen in de pleuraholte. Al of niet in combinatie met ribfracturen ontstaan er scheuren in de viscerale pleura. Bij eenvoudige pneumothorax heeft zich slechts een beperkte hoeveelheid lucht in de pleura opgehoopt en blijft de long grotendeels geëxpandeerd (uitgezet). Dit is niet direct levensbedreigend. Bij een open pneumothorax als gevolg van een perforerende wond staat de thoraxholte rechtstreeks in verbinding met de atmosferische lucht. De homolaterale long collabeert nu volledig. Bij inspiratie wordt meer lucht aangezogen langs de wond en bewegen hart en mediastinum naar de gezonde zijde. Bij expiratie kan de lucht de pleuraholte opnieuw verlaten en verplaatsen hart en mediastinum (ruimte in de borstkas gelegen tussen de beide longen, waarin zich o.a. de centrale luchtpijp (trachea), de slokdarm, lymfeklieren, bloedvaten en zenuwen bevinden) zich naar de aangedane zijde (mediastinaal pendelen, pendellucht). Bij een spanningspneumothorax functioneert de scheur in de viscerale pleura als ventiel; bij inspiratie treedt daardoor lucht in de pleuraholte, maar bij expiratie kan de lucht er niet meer uit. De long aan de getraumatiseerde zijde wordt steeds meer gecomprimeerd en het mediastinum wordt naar de andere zijde gedrukt. De endothoracale druk stijgt, waardoor de veneuze terugvloed naar het hart wordt belemmerd. Er is gevaar voor een hartstilstand. Een spanningspneumothorax is dan ook een rechtstreekse levensbedreiging. - Diagnostiek: een beperkte eenvoudige pneumothorax veroorzaakt weinig klachten en leidt niet tot noemenswaardige ademhalingsmoeilijkheden. Bij een ernstige longcollaps daarentegen is het ademgeruis verminderd en is er een hypersonore percussietoon. Soms ontstaat er subcutaan emfyseem met voelbare crepitatie in en onder de huid. De diagnose wordt bevestigd door röntgenonderzoek. Bij een spanningspneumothorax valt allereerst de snel toenemende dyspnoe van de patiënt op. Aan de aangedane zijde staat de thoraxwand in maximale inspiratiestand, het ademgeruis is opgeheven, en er zijn een hypersonore percussietoon, veneuze stuwing in de hals, progressieve cyanose en arteriële hypotensie. Er is geen tijd meer voor röntgenonderzoek; er moet direct worden gehandeld. - Behandeling: bij een beperkte pneumothorax bij een patiënt die niet beademd of langdurig vervoerd hoeft te worden, is een afwachtend beleid verantwoord. In de andere gevallen is het inbrengen van een thoraxdrain geïndiceerd. Bij een spanningspneumothorax is dit zelfs een uiterst dringende levensreddende handeling, die op klinische gronden wordt uitgevoerd, zonder dat op een röntgenopname wordt gewacht. De drain wordt verbonden met een waterslot, zodat de lucht de thorax kan verlaten, maar er niet meer van buitenaf kan intreden. Wanneer ondanks adequate drainage eventueel aangevuld met beademing, de pneumothorax niet onder controle komt en de long niet expandeert, moet men denken aan een omvangrijke luchtlek (ruptuur van trachea of bronchus) en is een tweede drain noodzakelijk. Soms is bronchoscopie of een thoractomie nodig.

hoofd elementen damage controle resuscitation

- Permissieve hypotensie - Vroegtijdige toediening van bloedproducten inclusief FFP en bloedplaatjes - Nauwe monitoring van coagulopathie/tromboelastografie - Warmhouden van de patiënt (geforceerde lucht deken, verwarmd matras) - Warme vloeistoffen (level 1 infuser) - Vroegtijdige hemostase (stoppen van bloeding); 'turning off the tap' (haemostatische dressing, tranexamic acid) - Interventionele radiologie (verborgen stents, coil ( embolisatie) - Damage control surgery

Wat is het golden hour?

1e uur na trauma ATLS van levensbelang. Directe interventies noodzakelijk.

Noem de primary survey (ABCDE)

A --> Airway maintenance with cervical spine control. B--> Breathing and ventilation C--> circulation with hemorrhage control D--> Disability: neurologic status E--> exposure

Wanneer het uitvoerbaar is, wordt er een snelle geschiedenis afgenomen. Vaak wordt dit gedaan bij het secundaire survey. Een gemakkelijk ezelsbruggetje voor dit is AMPLE

A = Allergies M = Medicines and drugs P = Past medical history L = Last meal (including alcohol) E = Events leading to accident

Beschrijf de pathofysiologie, klinische presentatie, oorzaken en behandelprincipes van acute gastrointestinale bloedingen.

Acute gastrointestinale bloedingen Pathofysiologie Grote gastrointestinale bloedingen presenteren zich met bloedophoesten of met de rectale passage van bloed. Opgehoest bloed (haematemese) kan vers of gedeeltelijk verteerd zijn. Gedeeltelijk verteerd bloed is donker van kleur en kan lijken op koffiedik. Haematemese is meestal een teken van een bloeding van de oesofagus, de maag of het duodenum. Bloedverlies van voorbij het duodenum vindt meestal rectaal plaats. De mate van vertering van het bloed en in hoeverre het gemixt is met de ontlasting geven informatie over de lokalisatie van de bloeding. Bij melaena is er meestal sprake van bovenste gastrointestinale bloeding. Meleana is de passage van losse, rood-zwarte, teerachtige ontlasting met een karakteristieke vieze geur. Bij bloeding van de bovenste tractus digestivus proximaal van de duodeno-jejunale flexuur kunnen zowel melaena als hemetamese optreden. Haematemese is meer waarschijnlijk bij plotselinge snelle bloeding. Peptische ulceratie is de meest voorkomende oorzaak van ernstige en levensbedreigende gastrointestinale bloedingen. In ontwikkelingsladen kunnen haemorrhagische virale infecties significantie gastrointestinale bloedingen veroorzaken. Aspirine en andere NSAIDs kunnen ulcera en erosies veroorzaken, van de maag en het duodenum, voornamelijk bij ouderen. Anticoagulantia kunnen er toe leiden dat bij het ontstaan van een bloeding deze bloeding heftiger is. Klinisch beeld Tekenen van acute gastrointestinale bloedingen zijn: - Haematemesis is het overgeven van bloed door een laesie proximaal aan het distale duodenum. - Melaena is de zwarte feces die ontstaat door een bloeding proximaal aan de rechter colon en inclusief het caecum. Het wordt zwart doordat bacteriën het bloed veranderen. De kleur van de bloed in het feces is afhankelijk van de plaats van de bloeding en van de passage tijd door de darm. Na een bloeding van de bovenste tractus digestivus kan er onveranderd bloed per rectum gezien worden, maar de bloeding moet dan zeer groot zijn en gaat dan bijna altijd gepaard met shock. Passage van donker en klonterig bloed zonder shock komt door bloeding van de lagere tractus digestivus. Oorzaken van bloedingen in het bovenste deel van tractus digestivus: - Ulcus pepticum: (50%) ulcus duodenum of ulcus ventriculi - Hemoragische gastropathie en erosies (15-20%) - Varices in de oesophagus (10-20%) - Mallory-Weiss syndroom (5-10%): veroorzaakt door een plotseling verhoging van de intra- abdominale druk, wat een lengte scheur veroorzaakt bij de overgang tussen de maag en oesofagus. Het ontstaat vaak na een periode van hoesten of kokhalzen en wordt klassiek gezien na een alcohol feest. - Reflux oesophagitis (2-5%) - Medicatie en alcohol: NSAID‟s kunnen maag laesies veroorzaken. - Maagcarcinoom (zelden) in het onderste deel van de tractus digestivus - Angiodysplasie - Divertikels (dunne/dikke darm) - Caecum carcinoom - Meckel‟s diverticulum - Rectum ulcer - Anale fissuur (veel voorkomend) - Ischaemische colitis (minder vaak voorkomend) - Carcinomen dunne darm - Poliepen (kleine bloedingen, maar frequent voorkomend) - Crohnse colitis - Haemorrhoiden (aambeien) (vaak met kleinere frequente bloedingen) Behandelprincipes Bij iedere patiënt die zich presenteert met een ernstige bovenste gastrointestinale bloeding bestaat het risico te overlijden door hypovolemische shock. Dit kan komen door de initiele bloeding of als resultaat van een herbloeding. Er is een erg groot gevaar op herbloeding bij hoge risico patiënten (zie onderstaande afbeelding). Anamnese Vaak (> 2/3) gaat het om oudere patiënten (>60 jaar) die aspirine of andere NSAID‟s gebruiken. Andere belangrijke aspecten bij de anamnese zijn: alcohol gebruik, eerdere ulcus pepticum of maag operatie, cirrose of slokdarmspatader bloeding in de voorgeschiedenis. Abdominaal onderzoek toont meestal geen bijzonderheden, maar er kunnen tekenen zijn van chronische leverziekte die de kans op gastro-oesofagale varices vergroten. Bij rectaal onderzoek kan melaena of veranderd bloed gevonden worden bij de ontlasting. De hoeveelheid bloed die wordt opgebraakt of bij de ontlasting zit is geen goede maat voor de totale hoeveelheid bloed die verloren is, aangezien een groot deel in de darm kan achter blijven. Veneuze toegang is daarom erg belangrijk, en er dient bloedonderzoek uitgevoerd te worden: full blood count, ureum, elektrolyten, prothrombine ratio en leverfunctie waarden, verder moet de bloedgroep bepaald worden en gescreend worden op antilichamen zodat eventueel bloedtransfusies gedaan kunnen worden. ECG en X-thorax zijn nuttig bij patiënten >65jaar of met cardiorespiratoire ziekten. Risicostratificatie - laag risico: niet levensbedreigend - hoog risico: continu bloeden of herbloeding is potentieel levensbedreigend Risk stratification in the management of acute upper gastrointestinal haemorrhage In veel gevallen is geen onmiddellijk behandeling noodzakelijk, omdat er vaak maar een kleine hoeveelheid bloed is verloren en het cardiovasculaire systeem van de patiënt kan hiervoor compenseren. Het belangrijkste principe is om snel het bloedvolume te normaliseren bij patiënten met orgaanfalen en met ernstige hypotensie. Dit moet in de gaten worden gehouden om op tijd over te gaan op transfusie en daardoor hartfalen te voorkomen. Bij de meeste patiënten moet binnen 24 uur een endoscopie worden uitgevoerd. Urgente endoscopie (bijv. na resuscitatie) moet worden uitgevoerd bij patiënten in shock, met vermoedelijk een leverziekte of met continue bloeding. Bij de eerste endoscopie moeten varices geïnjecteerd worden en alle bloedende ulcers moeten met adrenaline geïnjecteerd worden, gecoaguleerd of met metalen clips worden afgesloten. Chirurgie is alleen nodig wanneer de bloeding persisteert en/of oncontroleerbaar is en moet gelimiteerd worden aan het onder controle brengen van de haemorrhagie. Bij een chronisch ulcus pepticum (maagzweer), wordt antibiotica tegen H. pylori en voor 4 weken een proton-pomp remmer(maagbeschermer) gegeven. Grote bloedingen van het onderste deel van de tractus digestivus zijn zeldzaam (vaak veroorzaakt door diverticulose of ischaemische colitis), maar kleine bloedingen komen vaak voor. De meeste acute bloedingen van het onderste deel beginnen spontaan. Enkele patiënten blijven bloeden en zijn haemodynamisch onstabiel. Deze hebben resuscitatie nodig, volgens het zelfde principe als bloedingen bovenin. Chirurgie is zelden nodig en meestal is er sprake van een conservatief beleid

. Beschrijf de pathofysiologie, klinische presentatie en behandeling van een aneurysma van de abdominale aorta.

Aneurysma aorta abdominalis = AAA Er is geen duidelijke definitie voor AAA, maar een zeer gangbare definitie is: een permanente plaatselijke verwijding van de slagader met een diameter van meer dan 150% van de normale doorsnede. Bij de aorta is dat >3 cm. Pathofysiologie AAA komt vooral voor op latere leeftijd (gemiddelde leeftijd is 70 jaar, het komt voor bij 5% van de mensen >60 jaar) en veel vaker bij mannen dan bij vrouwen (ratio 8:1). De laatste jaren verlaat men de theorie dat AAA‟s uitsluitend het gevolg zijn arteriosclerose. Hoewel het ontstaansmechanisme nog niet bekend is, krijgt het erfelijke karakter steeds meer aandacht. Aneurysma kunnen ontstaan secundair aan atherosclerose, infecties (syfilis, E. Coli, salmonella), trauma of kunnen genetisch bepaald zijn (Syndroom van Marfan, Syndroom van Ehlers-Danlos). Uiteraard staat de aorta abdominalis bloot aan de arteriële bloeddruk maar daar kan de aortawand tegen. Zowel de elastinevezels als het collageen in de arteriewand zorgen voor een soepele wand die deze bloeddruk kan weerstaan. Met het ouder worden neemt de hoeveelheid elastine echter af. Dit leidt ertoe dat de bloedvaten stijver worden. Collageen wordt tot late leeftijd nog gemaakt, maar de kwaliteit is er minder van. Deze 2 processen kunnen aanleiding geven tot een verzwakte arteriewand die de bloeddruk niet meer kan weerstaan. Er blijkt ook een genetisch component mee te spelen + risicofactoren voor arteriosclerose (roken, fysieke inactiviteit en hypercholesterolemie). Veruit de meeste AAA‟s beginnen onder de nierarteriën (infrarenaal). Klinische presentatie Meeste AAA‟s verlopen asymptomatisch en worden bij toeval ontdekt bij routine onderzoek van het abdomen, Röntgenonderzoek of bij urologisch onderzoek. Soms klagen de patiënten over een vol gevoel. Een geruptureerde AAA kenmerkt zich door plotseling ontstane rug- en buikpijn, tachycardie, hypotensie, anemie, shock en plotselinge dood als gevolg van een acute bloeding. De symptomen van een AAA ruptuur kunnen lijken op de symptomen van nierstenen, diverticulitis en ernstige lage abdominale of testiculaire pijn. Het symptomatische AAA kenmerkt zich door acuut ontstane rugpijn in aanwezigheid van een AAA of een drukpijnlijke AAA bij palpatie. Bij lichamelijk onderzoek van de buik kan een expansief pulserende zwelling links boven de navelstreek gevonden worden. Bij een magere patiënt in liggende houding kan de pulserende zwelling zelfs tijdens inspectie worden opgemerkt. Echografie is zeer geschikt om de diameter van het AAA te bepalen, verder onderzoek kan plaatsvinden met behulp van MRI of CT. Behandeling Risico: bij een doorsnede tussen 4-5,5 cm is de kans op een ruptuur heel klein en is er geen behandeling aangewezen. Boven 5,5 cm stijgt de ruptuurkans en is behandeling aanbevolen. De factoren die bepalen of er wel/niet geopereerd wordt zijn: - ≥5,5 cm diameter van de aorta - Leeftijd - Meer dan >1cm groei per jaar - Aanwezigheid van symptomen - Risicoprofiel van de patiënt - Anatomische geschiktheid voor endovasculaire behandeling Bij patiënten met een aneurysma dient hypertensie goed gecontroleerd te worden, patiënten moeten stoppen met roken en lipiden verlagende middelen krijgen. Patiënten met AAA <5,5 cm worden regelmatig gecontroleerd met echo onderzoek. - Conventionele open methodebij de open methode wordt via een mediane laparotomie toegang gezocht tot de buik en het AAA. Het AAA wordt uitgeschakeld door het inhechten van een kunststofprothese van polyester. Deze kunststofprothese kan een buis dan wel een bifurcatieprothese zijn. - Endovasculaire methode (EVAR) is een minimaal invasieve operatietechniek, waarbij het AAA wordt uitgeschakeld d.m.v stentgrafts die worden ingebracht via de a. femoralis. Deze stentgrafts bestaan uit metalen stents, bekleed met kunststofprothesen. Via speciale invoersystemen kunnen ze over voerdraden via de liesarteriën worden ingebracht.de exacte plaatsing ervan gebeurt onder röntgendoorlichting. Voor deze ingreep is een geschikte anatomie van zowel bloedvaten als het AAA zelf noodzakelijk. Ongeveer de helft van de AAA‟s komen hiervoor in aanmerking. - Geruptureerde AAA zonder behandeling geen overlevingskans. Tot voor kort was alleen de open operatie mogelijk en de mortaliteit was hoog. Tegenwoordig zijn er steeds meer endovasculaire behandelingen op komst. Voordelen zijn dat alleen lokale verdoving nodig is en geen laparotomie. Stelpen van de bloeding heeft prioriteit.

Hoe herken je een bedreigde circulatie bij een patiënt? Wat zijn de "signs and symptoms" en wat zijn de behandelmogelijkheden in de acute fase? Hoe evalueer je die?

Bedreigde circulatie Signs and symptoms - bleekheid - hartslag (verhoogd) - bloeddruk (in laat stadium verlaagd) - temperatuur - capillary refill time (verhoogd) - ECG - Urine output (verlaagd) - Externe bloeding Behandelmogelijkheden in de acute fase 1) druk uitoefenen op externe bloedingen om deze te stelpen 2) twee grote infusen inbrengen in grote venen 3) als dit niet mogelijk is, kan veneuze cut-down of directe botinfusie nodig zijn 4) bloedafname voor cross-matching en standaard biochemische en hematologische analyse 5) als de patiënt in shock is: infuus met twee liter verwarmd crystalloïd oplossing door beide veneuze infusen: monitor de respons aan de hand van het palpeerbaarheid van de pols, polsfrequentie en bloeddruk en pas hier de hoeveelheid van infusie op aan (soms is permissive hypotension gepast) 6) overweeg transfusie van rode bloedcellen als de patiënt niet verbeterd. Als de patiënt snel achteruit gaat kan O negatief bloed gegeven worden. 7) Overweeg mogelijke oorzaken van significant bloedverlies aan de hand van de voorgeschiedenis en klinische bevindingen: bijv. thoracaal trauma, abdominaal letsel, bekkenfractuur, fractuur van een van de lange pijpbeenderen. 8) Katheteriseer de blaas om de urine productie te monitoren en een inschatting te kunnen maken van de renale perfusie 9) Fractuur management - behandeling van fracturen kan helpen bij het herstellen van de heamostase, vooral wanneer het gaat om fracturen van het femur en het bekken. 10) Verlicht harttamponade door lange naald aspiratie 11) Voer hartmassage uit als er sprake is van cardiac arrest.

. Beschrijf de pathofysiologie, klinisch beeld, diagnostiek en behandelprincipes van het traumatische bekkenletsel.

Bekkenletsel ontstaat door: - Hoog-energetisch letsel - Osteoporose (oudere patiënten) Door het geweld wordt de continuïteit van de bekkenring doorbroken, waarbij er vrijwel altijd een letsel aan de voorzijde (symfyse, os pubis) en aan de achterzijde (os ilium, sacro-iliacale-gewricht, os sacrum) ontstaat. Combinaties met een letsel dat zich in de heupkom bevindt en op deze plaats een onderbreking van de bekkenring veroorzaakt, zijn vrij zeldzaam. Diverse ongevalsmechanismen zijn kenmerkend voor het ontstaan van bekkenringletsel: - Voorachterwaartse compressie, bijv. door beklemming of overrijding. Hierbij ruptureert de symfyse en klapt de bekkenring open als een boek. De symfiolyse wordt gecombineerd met het openstaan van de SI-gewrichten aan de voorzijde. Achterzijde van de ring intact. - Zijdelingse compressie, bijv. door aanrijding in de flank. Hierbij ziet men meestal aan voorzijde een fractuur van het os pubis met een dislocatie waarbij de fractuurdelen over elkaar heen schuiven. Achter ontstaat een impressiefractuur van het os sacrum. - Schuifkracht in verticale of horizontale richting, bijv. door val van hoogte (verticaal) of dashboard (horizontaal). Hierbij kan zowel een luxatie in symfyse als in het SI-gewricht ontstaan maar meestal ziet men een fractuur aan voor- en achterzijde van de bekkenring. Aan de achterzijde kan dit zowel het os ilium als het os sacrum betreffen. - Zeldzaam: geïsoleerd fractuur van het os sacrum tgv val van zeer grote hoogte. Hierbij is de integriteit van de bekkenring niet verstoord. Pathofysiologie en klinisch beeld: Onder een bekkenfractuur wordt iedere fractuur verstaan die gelokaliseerd is in de bekkenring en/of het acetabulum. Dit omvat wat betreft de bekkenring de symfyse, het os pubis, het os ilium en het sacro-iliacale gewricht en het sacrum. Wat betreft het acetabulum: alle fracturen die de heupkom betreffen. Kenmerkend voor bekkenringfracturen is het grote aantal direct gerelateerde letsels. Urogenitaal letsel (blaas, urethra) wordt frequent waargenomen (7-12%) en in een klein aantal gevallen is er sprake van anorectaal letsel (1-3%) of een open (gecompliceerde) fractuur (4-7%). Neurologisch letsel van de plexus lumbosacralis bij een volledig instabiel letsel is een onderschatte complicatie, die waarschijnlijk vaker voorkomt dan in de literatuur wordt gerapporteerd. Behalve bij de oudere patiënt met osteoporose is een bekkenringfractuur vrijwel altijd het gevolg van een hoog-energetisch trauma. Door het inwerkende geweld wordt de continuïteit van de bekkenring doorbroken, waarbij er vaak een letsel aan de voorzijde ontstaat in de symfyse of het os pubis, alsmede een letsel aan de achterzijde, dat gelokaliseerd kan zijn in het os ilium, het SI-gewricht of het os sacrum. Combinaties met een letsel dat zich in de heupkom bevindt en op deze plaats een onderbreking van de bekkenring veroorzaakt, zijn vrij zeldzaam. Type A: stabieele fracturen, stabiliteit is behouden (stukje is afgebroken) Type B1: voor-achterwaartse compressie met openboekletsel. De posterieure ligamenten van de SI-gewrichten zijn intact. Type B2: laterale compressie met fractuur in de pubisregio en (stabiel) compressieletsel van de massa lateralis van het os sacrum. Type C: verschuivingsletsel met complete instabiliteit door een fractuurluxatie aan de achterzijde en een instabiele fractuurluxatie aan de voorzijde van de bekkenring. Diagnostiek: klinische test op stabiliteit: met de handen op de bekkenkam beiderzijds wordt het bekken eenmalig gecomprimeerd. Vindt men een licht verende weerstand en zijn de beide bekkenhelften naar elkaar toe te bewegen om daarna bij loslaten weer terug te veren, dan is er sprake van een partieel instabiel letsel (open boek, type B1). Is er een verticale verplaatsing van de bekkenkam ten opzichte van de contralaterale zijde en is er in craniocaudale richting bij manipulatie beweging mogelijk, dan is er sprake van een compleet instabiel letsel (verticale instabiliteit, type C in afbeelding). Kenmerkend is dat bij een instabiel letsel, en in het bijzonder bij een openboekletsel, de patiënt zich presenteert met beide benen gebogen en in exorotatiestand, ofwel een 'frog-leg'-positie. Belangrijk is te weten dat bij een ogenschijnlijk onschuldig letsel, zoals een lateraal compressieletsel (type B2) dat op zichzelf niet in een instabiele bekkenring resulteert, toch ernstig bloedverlies uit de geruptureerde bekkenbodem kan optreden. Karakteristiek is een snel progressief hematoom in perineum en scrotum. Bij secondary survey moet worden gelet op direct aan de bekkenfractuur gerelateerde letsels, zoals een verstoring van de arteriële circulatie (zeldzaam), sensibiliteit en motoriek bij zenuwletsel op wortelniveau, mogelijk urogenitaal letsel (blaas, urethra), anorectaal letsel, open fractuur of ernstig wekedelenletsel. Aanvullend onderzoek is nodig voor de juiste bepaling van de ernst van het letsel. In de acute fase van opvang (0-15 minuten) dient - ook bij tekenen van shock - direct een AP-bekkenopname te worden vervaardigd. Bij een ernstige verbloeding, die niet reageert op volumetherapie, zal verdere diagnostiek niet mogelijk zijn, maar moet onmiddellijk chirurgisch worden ingegrepen. In alle andere gevallen is aanvullende diagnostiek nodig om tot een goede indeling van de fractuur te kunnen komen. Een CT-scan van de bekkenring is de gouden standaard om de lokalisatie en uitbreiding van de fractuurluxatie te bepalen, in het bijzonder aan de achterzijde van de bekkenring. Combinaties van bekkenring- en acetabulumfracturen komen voor, maar zijn relatief zeldzaam. Bij een patiënt met een hypovolemische shock die reageert op de eerste maatregelen, dient op een CT-scan (met contrast) specifiek te worden gekeken naar actieve lekkage, hetgeen wijst op een eventueel actieve arteriële bloeding. Dit kan bepalend zijn voor de acute behandelingsstrategie (diagnostische angiografie met therapeutisch een selectieve embolisatie). Angiografie met embolisatie wordt gebruikt bij persisterende bloedingen. Afhankelijk van de aanwezige expertise en de hemodynamische instabiliteit van de patiënt zal de angiografie met embolisatie voor of na het tamponneren van de bloeding door middel van operatief 'packen' (opstoppen met gazen) van het kleine bekken, plaatsvinden. Soms kan op de CT-scan ook lekkage van de blaas worden gezien. Bij het geringste vermoeden van een urogenitaal letsel zijn op de Spoedeisende Hulp een retrograad urethrogram en cystografie aangewezen. Dit is zeker geïndiceerd bij alle bekkenringfracturen met dislocatie van betekenis en ook bij een niet-gedisloceerde fractuur in combinatie met een perineaal hematoom. Hiermee kan in de acute fase op eenvoudige wijze lekkage vanuit een partiële of volledige urethraruptuur worden aangetoond dan wel uitgesloten. Voor het uitsluiten van een blaasletsel is adequate vulling van de blaas noodzakelijk. Een cystogram geeft informatie over eventuele blaaslekkage extraperitoneaal naar de retroperitoneale ruimte, dan wel via het blaasdak naar intraperitoneaal en dus naar de vrije buikholte. Behandelprincipes: bij de behandeling moet onderscheid worden gemaakt tussen acute modaliteiten (levensreddend) en meer planbare activiteiten, zoals de definitieve fractuurbehandeling. Er kan natuurlijk een overlap bestaan tussen deze beide aspecten. Acute behandeling: damage control: - Ernstige verbloedingsshock: aanpakken van de oorzaak op de Spoedeisende Hulp - Openboekletsel (type B1): endorotatie van de benen (als de onderste extremiteit intact is) en het aanleggen van een sluitlaken of een zogenoemde bekkenbinder zorgt voor herstel van de normale anatomische verhouding - Volledig instabiel letsel (type C): directe compressie op de achterste delen van de bekkenring met een speciaal daarvoor ontworpen externe fixatie ('C-clamp') Er mag hier geen fractuur door het os ilium aanwezig zijn. Een AP-bekkenfoto in de acute fase is dus essentieel om een iliumfractuur aan de achterzijde van de bekkenring uit te sluiten. Mocht er een contra-indicatie bestaan, dan kan het aanleggen van een sluitlaken worden overwogen. Als er onvoldoende verbetering van de circulatie optreedt, is verdere agressieve chirurgische interventie noodzakelijk om de bloeding te controleren: de bloeding wordt getamponneerd door in de ruimte voor en lateraal van de blaas, tot aan de regio van het SI-gewricht, grote tampons achter te laten als een soort inwendig drukverband. Bij verbetering van de circulatie is een CT-scan aangewezen, met als eerste doel detectie of uitsluiting van een eventuele arteriële bloeding. Bij een actieve lekkage worden angiografie en embolisatie als toegepast als interventie ter behandeling van de verbloedingsshock. Hiermee kan niet-invasief via katheterisatie vanuit de lies een actieve arteriële bloeding tot staan gebracht worden. Definitieve fractuurbehandeling: Na stabilisatie van de circulatie en van eventueel andere verstoringen van het interne milieu, zoals hypothermie, stollingsstoornissen en metabole acidose, is definitieve behandeling van de fractuur aangewezen. - Lateraal compressieletsel (type B2): conservatieve behandeling is voldoende - Open boek letsel (type B1): stabilisatie aan de voorzijde bij beperkte dislocatie (< 2,5 cm). Bij ernstig letsel moet een extra stabilisatie van de achterzijde worden overwogen. - Compleet instabiele bekkenring: stabiele interne fixatie. Hiervoor is een overbrugging van de SI-luxatie of sacrumfractuur met een tweetal schroeven noodzakelijk. - Symfyseruptuur aan de voorzijde: plaatfixatie van de bekkenring toepassen met een beperkte exposure via een pfannenstiehl incisie. Fracturen meer naar lateraal in het os pubis gelegen, kunnen soms met een plaatfixatie verzorgd worden via een extraperitoneale stoppa-benadering. - Met een gecombineerde voorste en achterste fixatie is in de meeste gevallen een directe belasting mogelijk, waardoor snellere revalidatie mogelijk is.

. Beschrijf de secondary survey (ABCDE) en de behandeling van de patiënt volgens de principes van de ATLS. (roos)

Eerst controleren of primary survey nog steeds ok is. • voorgeschiedenis, anamnese, etc. • onderzoek van top tot teen • uitgebreid neurologisch onderzoek • aanvullend röntgenonderzoek Dit bestaat uit volledig lichamelijk onderzoek van het gehele lichaam. Dit onderzoek dient men systematisch uit te voeren door te starten met onderzoek van respectievelijk hoofd, hals, thorax, abdomen, bekken, bovenste extremiteiten en onderste extremiteiten. Bij een volledig onderzoek dient met ook altijd ook de achterzijde van het lichaam te inspecteren. Dit kan gedaan worden door met meerdere mensen de patiënt als een boomstam „in lijn‟ op de zij te rollen („log-roll‟). Hierbij kunnen soms niet eerder ontdekte ernstige letsels zoals perforerende verwondingen en „degloving injuries‟ ontdekt worden. Ook kunnen zwellingen en hematomen aanwijzingen geven voor wervelkolomletsel. - Voorgeschiedenis/anamnese (ambulance personeel, familie) - Onderzoek van top tot teen - Uitgebreid neurologisch onderzoek - Aanvullend röntgenonderzoek

Beschrijf de pathofysiologie en klinische presentatie van pneumothorax. Welke vormen zijn er en beschrijf de initiële behandeling.

Er zijn verschillende oorzaken van pneumothorax te onderscheiden: − Primaire, spontane pneumothorax → vindt plaats zonder duidelijke longziekte en komt vooral voor bij jonge mannen (15-30 jaar). Het wordt veroorzaakt door een ruptuur van een pleurale bleb, dat is een kleine met lucht gevulde ruimte dat communiceert met het longparenchym. De ruptuur zorgt ervoor dat lucht kan ontsnappen in de pleurale ruimte, de onderdruk wegvalt en de long klapt in. Het wordt toegeschreven aan een aangeboren defect in het bindweefsel van de alveolaire wanden. Beide longen worden met gelijke frequentie getroffen. Vaak zijn deze patiënten lang en dun. − Secundaire pneumothorax → vindt plaats in patiënten met andere longziektes, meest voorkomende is COPD. Zeldzamere oorzaken zijn bronchiale astma, carcinoma, een longabces wat doorbreekt en leidt tot bronchopleurale fistels en ernstige pulmonaire fibrose met cyste vorming. − Traumatische pneumothorax → ontstaat meestal door een stomp op de borst, vaak van ribfracturen die penetreren door de viscerale pleura. Penetrerend borstletsel zoals steekwonden kunnen ook verantwoordelijk zijn voor een pneumothorax. - Gesloten pneumothorax → hierbij sluit het pleurale defect spontaan, waardoor een vaste hoeveelheid lucht in pleurale ruimte achterblijft. − Open pneumothorax → hierbij is er een vrije passage van lucht via een open defect in de viscerale pleura. − Tension pneumothorax → hierbij functioneert het pleurale defect als een één-wegsklep. De klep laat lucht in de pleurale ruimte ontsnappen, maar laat de lucht niet terug keren naar de luchtwegen. De lucht kan dus in de pleurale ruimte gezogen worden tijdens het inademen, maar niet verdreven tijdens uitademen, waardoor de long inklapt. Het mediastinum wordt hierbij naar de andere kant gedrukt. Ook neemt de veneuze terugstroom naar het hart af, met toegenomen respiratoire en cardiale moeilijkheden. Een pneumothorax kan lokaal zijn wanneer de viscerale pleura gehecht is aan de pariëtale pleura of gegeneraliseerd (over de gehele/groot deel vd long) wanneer er geen pleurale adhesies zijn. − Kleine pneumothorax → een kleine rand van lucht, het beste te zien op een expiratory X-ray. Minder dan 20% van het radiografische volume − Medium pneumothorax → 20-50% van het radiografische volume − Grote pneumothorax → meer dan 50% van het radiografische volume, soms met enige verschuiving van de trachea en het mediastinum. − Tension pneumothorax → de long is grotendeels leeggelopen en er is een duidelijke afwijking van de trachea en het mediastinum. − Recurrent pneumothorax → wanneer de pneumothorax zich vaker dan 2 keer herhaald.

. Beschrijf de Glasgow Coma Scale.

Glasgow Coma Scale Vaststellen van de neurologische toestand van de patiënt kan met behulp van de Glasgow Coma Scale (GSC), waarbij de oogreactie, verbale respons en motoriek (eye, motor, verbal: EMV) worden beoordeeld. De maximale score bedraagt 15 punten. Bij en score tot 8 punten is er per definitie sprake van coma. Bij een score tussen 9 en 12 wordt gesproken van ernstig hersenletsel en bij een score van 13 of hoger van een gering hersenletsel. Gestoorde pupilreacties en dwangstand van de ogen kunnen tevens snel aanwijzingen geven voor neurologisch letsel. Scorelijst EMV: E: Openen van de ogen 4 - spontaan: ogen spontaan open 3 - op aanspreken: bij het stellen van een vraag 2 - op pijnprikkel: na toedienen van een pijnprikkel 1 - niet: ogen blijven dicht M: beste motorische reactive (let op: de reactie geldt voor de armen) 6 - gehoorzamen: het uitvoeren van opdrachten 5 - lokaliseren: het lokaliseren van de pijnprikkel (patient gaat af op de richting waar de prikkel vandaan komt) 4 - terugtrekken: terugtrekken van lichaamsdeel na pijnprikkel 3 - abnormal buigen: abnormaal buigen na pijnprikkel 2 - strekken: abnormaal strekken na pijnprikkel 1 - geen: geen reactive op pijnprikkel V: beste verbale reactie 5 - georiënteerd: patient geeft correcte antwoorden op vragen 4 - verward: geeft onjuiste antwoorden, antwoorden die niet passen of kloppen 3 - inadequaat: geeft onsamenhangende antwoorden 2 - overstaanbaar: maakt (onverstaanbare) geluiden 1 - geen: reageert niet Volgorde van afname Glasgow Coma Scale: - observeer de patiënt (op/met EMV-score) - spreek de patiënt aan (op/met EMV-score) - dien een pijnprikkel toe op het nagelbed (op/met EMV-score) - dien een pijnprikkel toe onder de wenkbrauw/supra-orbitaal (op/met EMV-score) (bron: Nursing.nl)

Beschrijf hoe de intra- en retroperitoneale organen beschadigd raken na een hoogenergetisch ongeval.

Het buikvlies omhult de (intra)peritoneale ruimte, waarin zich een aantal spijsverteringsorganen bevindt. Dit zijn: de maag, de dunne darm, het horizontale gedeelte (colon transversum) en het sigmoïde gedeelte (colon sigmoideum) van de dikke darm, de lever, de staart van de alvleesklier en de milt (de milt is de meest gewonden orgaan in stomp abdominaal trauma). De retroperitoneale organen worden dus niet omgeven door het buikvlies, al steken ze deels wel in de buikholte en zijn ze aan hun buitenkant gedeeltelijk met buikvlies bekleed. Ontstekingen in deze structuren geven in het algemeen dan ook geen buikvliesontsteking (peritonitis). In het retroperitoneum bevinden zich de slokdarm, alvleesklier (pancreas), tweede en derde deel van de twaalfvingerige darm (duodenum), de twee verticale gedeeltes van de dikke darm (colon ascendens en colon descendens), de endeldarm (rectum), de nieren (renalis) en bijnieren, urineleiders, de blaas (vesica urinaria), de prostaat en de aorta. Trauma ontstaat door de inwerking van een energie op het lichaam. Deze energie kan hoog of laag zijn, waarbij men spreekt over hoogenergetisch en laag energetisch trauma. Het eerste omvat verkeersongevallen, val van grote hoogte (stomp trauma), schotwonden (penetrerend trauma), enz. Laag energetisch trauma omvat val van lage hoogte (bijvoorbeeld struikelen), zich stoten, e.d. Het caudale deel van het abdomen wordt aan alle kanten beschermd door het bekken (rectum, darmen, blaas, ureteren, vrouwelijke geslachtsorganen). In dit deel van de buik kan een bekkenfractuur een belangrijk probleem vormen. Het abdomen boven het bekken en onder de ribben krijgt enige zachte bescherming van de anterieure en laterale buikspieren. Posterieur bieden de lumbale wervels bescherming samen met de sterke, dikke paraspinale en lendenspieren. Een toegenomen abdominale druk die veroorzaakt wordt door compressie tegen het stuur of een vergelijkbare kracht kan een ruptuur veroorzaken van de buikholte naar boven, zelf door diafragma (net als bij een papieren zak waar een klap op gegeven wordt). Buikorganen worden ingedeeld in holle, solide en vasculaire groepen. Als solide en vasculaire organen (lever, milt, aorta, vena cava) beschadigd worden, zullen deze gaan bloeden, terwijl van holle organen (darm, galblaas, urineblaas) in eerste instantie hun inhoud in de peritoneale of retroperitoneale ruimte zal lopen. Stomp trauma van abdominale organen wordt meestal veroorzaakt door scheurende krachten. Bij een compressie-ongeval worden de organen van de buik samengedrukt (bv. tussen stuur en wervelkolom), waardoor scheurwonden ontstaan. Scheurwonden veroorzaken rupturen van vooral solide organen (milt, lever) of bloedvaten. Hierdoor treedt snel bloedverlies op, wat kan bijdragen aan of de oorzaak kan zijn van shock. Door afgifte van zuren, enzymen of bacteriën vanuit het spijsverteringskanaal naar de peritoneale ruimte, worden de organen nog verder beschadigd en ontstaat peritonitis. Bij blauwe plekken, gevoeligheid, gespannen/uitgezet abdomen en/of aanwezigheid van shock waarvan de oorzaak niet achterhaald kan worden moet men bedacht zijn op een intra-abdominale bloeding. • Trauma links boven in de buik kwadrant of onderste ribben gaat vaak gepaard met miltruptuur; • Trauma rechts boven in het buikkwadrant of onderste ribben gaat vaak gepaard met leverruptuur • Onderbuik verwondingen kunnen de blaas beschadigen • De nieren kunnen beschadigd raken met trauma aan de lendenen. • Centraal anterieur borst trauma kan het hart bedreigen. • Claviculaire gebied schade kan de plexus brachialis of subclavia bloedvaten traumatiseren. Abdominale letsels zijn zeldzaam in vergelijking met hoofd en borst verwondingen en sterfte kan laag zijn met een snelle en afdoende management. Wanneer de dood intreedt, het is meestal een gevolg van massale bloeding door het barsten van de lever of milt of van penetratie van de grote slagaders en aders, in het bijzonder met schotwonden. Merk op dat niet-herkende letsels de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak zijn. Retroperitoneale organen zijn kwetsbaar voor flank of rug wonden of diepe anterieure steekwonden of schotwonden. Dit gebied is niet gemakkelijk gepalpeerd en diagnose vereist dwarsdoorsnede imaging. Steekwonden kunnen de peritoneale holte doordringen. Ze veroorzaken vaak weinig schade, tenzij het blad doordringt het retroperitoneale gebied en grote vaten of de alvleesklier verwondt. Kogel of ander projectiel De ernst van verwondingen van inwendig letsel is afhankelijk van het pad en de massa van het projectiel en vooral van zijn snelheid. Hoge snelheid (dwz geweer) schotwonden verwonden wijd en diep. Dit is omdat de hoge kinetische energie wordt gedissipeerd in de weefsels. Bovendien wordt cavitatie veroorzaakt en vuil wordt binnen de wond gezogen. Als een kogel bot raakt, veroorzaken secundaire projectielen verdere schade. De grootte van de invoer wond is vaak klein, omdat de huid een grote elastische terugslag heeft, dus de grootte van de invoer wond is geen indicatie voor de omvang van de schade. Gesloten (stomp) buikletsel = stompwonden Stomp abdominale letsels zijn meestal het gevolg van het wegverkeer botsingen, valpartijen, sportieve verwondingen en ongevallen met paarden. Na een substantiële stomp letsel zal ongeveer 20% patiënten een laparotomie nodig hebben. De milt is het meest kwetsbare orgaan, vooral in linkszijdige verwondingen. Leverschade vereist een grotere slagkracht, gewoonlijk vanaf de voorzijde of rechterkant. Alvleesklier en duodenale letsels zijn zeldzaam en zijn meestal het gevolg van een zware centrale abdominale letsel, transsecting de alvleesklier of retroperitoneale twaalfvingerige darm over de wervellichamen. Dit komt het meest voor bij kinderen die vallen over het stuur van de fiets. De nieren zijn kwetsbaar voor slaan of schoppen in de lendenen. Darm raakt beschadigd door snelle vertraging of breken, en is bijzonder kwetsbaar op plaatsen waar vrij mobiele darm raakt aan de retroperitoneum, dat wil zeggen op elk uiteinde van het colon transversum, op de duodeno-jejunale buiging en in het ileocoecale gebied. Een volle blaas kunt scheuren in de peritoneale holte (of soms retroperitoneally) na abdominale impact. De blaas en plasbuis kunnen ook verscheurd worden met verschoven bekken fracturen.

Wat zijn de indicaties voor onmiddellijke intubatie en mechanische ventilatie bij een traumapatiënt?

Indicatie voor onmiddellijke intubatie en ventilatie bij hoofdletsel of multipele letsels: • Glasgow Coma Score < 8 of dalende score • Onvermogen tot het openhouden van de luchtweg • Gezichtstrauma of bloeding in de luchtweg • Spontante hyperventilatie: veroorzaakt hypocapnia (verminderd CO 2 in bloed) • Inadequate ventilatie: veroorzaakt hypoxie en/of hypercapnie • Epileptische aanvallen • Extreme agitatie (extreme onrust)

. Hoe is een trauma-opvang team in een ziekenhuis samengesteld?

Leden van het grote trauma team: - Een team leider - Senior arts van de spoedeisende afdeling / senior SEH arts - Algemene chirurgen -senior en junior - Orthopedisch chirurgen - senior en junior - Anesthesisten - senior en junior - Andere chirurgische specialisten, zoals een cardiothoracale chirurg of neurochirurg als dat nodig is. - Senior verpleegkundigen junior dokter: verwondingen te documenteren als de volgorde van de gebeurtenissen. De afdelingen die worden gewaarschuwd - Radiologie - op oproep een radioloog en röntgenoloog - Bloedbank, haematologie, biochemie - Intensive care unit (ITU) - Operatie afdeling / OK - Mortuarium (bij grote rampen/ongelukken)

Beschrijf pathofysiologie, presentatie, behandeling van een thoracale aortaruptuur.

Minder dan 10% van alle aorta-aneurysmata bevindt zich in de thorax. Naast atherosclerotische degeneratie van de vaatwand zijn er specifieke aandoeningen die leiden tot de vorming van ware aneurysmata, zoals cysteuze mediadegeneratie (bij Marfan), dissectie, infectie en trauma. Het gevaar van aneurysmatische degeneratie van de aortawand is dat er uiteindelijk een ruptuur kan optreden. Gezien de thoracale aorta grotendeels grenst aan de pleuraholten, kan een ruptuur leiden tot ernstig inwendig bloedverlies, longcompressie en overlijden. Een ander gevaar van thoracale aneurysmavorming is verwijding van de ring van de aortaklep, waardoor deze insufficiënt → hartfalen. Een (traumatische) thoracale aortaruptuur ontstaat meestal als gevolg van een deceleratie of een stomp of beknellend trauma. De scheur ontstaat meestal direct caudaal van de arteria subclavia en is in 85% van de gevallen volledig, waardoor de overlevingskans van de patiënt nihil is. Bij 10-30% van de slachtoffers die overlijden als gevolg van een stomp trauma wordt bij autopsie een scheur van de thoracale aorta gevonden. Bij een onvolledige scheur ontstaat er aneurysma dissecans of een aneurysma spurium door plaatselijke verzwakking van de aortawand. Een dergelijk aneurysma kan pas jaren later ruptureren, maar leidt in 40% van de gevallen binnen 24 uur tot de dood, indien de diagnose wordt gemist. Klinische presentatie bestaat uit een hoge polsdruk, een arterieel drukverschil tussen beide bovenste ledematen of bovenste en onderste ledematen (een pseudo-coarctatio-aortae-syndroom), systolisch geruis, Horner syndroom (miosis, ptosis, enopthalmus), heesheid door recurrensparese en paraplegie. Op een X-thorax kan een prominente contour van de aorta ascendens of descendens gezien worden. Op de thoraxfoto ziet men meestal een verbreed bovenste mediastinum, ook al is dit slechts in 10% van de gevallen te wijten aan een aortaletsel. Een verbreding of abnormale contour van de aorta, tracheadeviatie, oesophagus deviatie en verplaatsing van de linker stambronchus zijn suggestief voor een transsectie (ruptuur). Echografie van het hart kan een klep insufficiëntie en verwijde aorta zichtbaar maken. Definitieve diagnose en dimensies van een aneurysma kunnen met CT of MRI gedaan worden De symptomatiek van een thoracaal aneurysma is vaak onduidelijk en niet zelden asymptomatisch totdat een ruptuur optreedt. Als de anulus(ring) van de aortaklep is verwijdt, kan aortaklep insufficiëntie de eerste aanwijzing zijn voor een bestaand aneurysma. Andere mogelijke klachten zijn pijn door drug op omliggende structuren, zoals slokdarmcompressie of heesheid door rek van de linker n. recurrens. Thoracale aorta aneurysmata zijn vaak asymptomatisch. Als symptomen aanwezig zijn, zijn de meest gebruikelijke: diffuse pijn op de borst die zich kan uitbreiden naar het intrascapulaire gebied. Aneurysmata die zich in de ascending aorta of de aortaboog kunnen angina klachten veroorzaken doordat de bloedtoevoer naar de coronaire vaten belemmerd wordt. Daarnaast kan het ook heesheid veroorzaken doordat de laryngeale zenuw in de verdrukking komt. Door druk op de oesofagus kan er dysfagie ontstaan. Als het aneurysma op de superior vena cava drukt, kan een afgenomen veneuze terugstroom resulteren in dilatatie van de nekaders en oedeem van hoofd en armen. Behandeling van een thoracaal aneurysma wordt vanaf een verwijding van 6 cm gedaan met behulp van een kunststofprothese. Operatieve behandeling van aneurysmate van de aorta ascendens en de aortaboog wordt gedaan met behulp van een cardiopulmonale bypass en een circulatoir arrest. Hierbij wordt zuurstofrijk bloed naar het hoofd en de rest van het lichaam gepompt, terwijl de kunststof prothese wordt ingehecht. Bij geïsoleerde aneurysmata van de aorta descendens kan een endovasculaire behandeling worden overwogen, waarbij via de a. femoralis een samengedrukte endoprothese wordt opgeschoven via de aorta en vervolgens uitgeklapt wordt ter hoogte van de verwijding. Hierbij wordt de verwijde aorta als het ware van binnen bekleed.

Beschrijf de pathofysiologie, klinisch beeld, diagnostiek en behandelprincipes van het traumatische leverletsel.

Pathofysiologie Bij ongeveer 35-50% van de patiënten met een stomp buiktrauma komen leverletsels voor. Het merendeel betreft milde letsels, maar bij complexe leverletsels kan de mortaliteit oplopen tot meer dan 50%. Klinisch beeld Bij een bloedend intrahepatisch abces: Ichterus (geelzucht) Galkoliek(hevige buikpijn) Hematemesis(bloedbraken) Melena(zwarte ontlasting) Diagnostiek Bij niet-stabiele patiënten kan er voor een echo gekozen worden. Bij stabiele patiënten heeft een CT-scan met intraveneus contrast de voorkeur als eerste diagnosticum. Behandelprincipes Onafhankelijk van de uitgebreidheid van het leverletsel op de CT-scan kan elke hemodynamische stabiele patiënt zonder aanwijzingen voor ander abdominale letsels die operatief moeten worden behandeld, in opzet niet-operatief worden behandeld, met een succeskans van 90%. Is toch een operatie nodig, dan gaat de aandacht primair uit naar bloedingscontrole (toediening bloedtransfusies om abdominale tamponade te bewerkstelligen die de bloeding stopt), niet naar herstel van het leverletsel. De complexiteit van de operatieve behandeling van ernstige leverletsels heeft onder andere te maken met het beloop van de bloedvaten van de lever en de hoge mortaliteit van acute leverresecties, in tegenstelling tot bijv. bij een acute spelenectomie. Interventies als angiografische embolisatie en ERCP kunnen bij leverletsels een aanvulling zijn op zowel operatief als niet-operatieve maatregelen.

Beschrijf de pathofysiologie, klinisch beeld, diagnostiek en behandelprincipes van het traumatische miltletsel.

Pathofysiologie Miltletsel komt vaak voor na een stomp buikletsel (40 tot 50%) maar veel minder vaak na een scherp letsel. Miltletsels kunnen worden vermoed op basis van het letselmechanisme en de aanwezigheid van kneuzingen of wonden in de linker bovenbuik. De aanwezigheid van lage ribfracturen aan de linkerzijde is eveneens geassocieerd met letsels van de milt. Klinisch beeld Bij lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van lokale drukpijn en prikkeling; soms is (gerefereerde) schouderpijn aanwezig. Diagnostiek Bij circulatoir instabiele patiënten is echografie het diagnosticum van keuze om een miltletsel en of vrij vocht in de buikholte aan te tonen. CT geeft de beste informatie over de aanwezigheid en uitgebreidheid van een miltletsel, maar kan om logistieke redenen vrijwel alleen worden uitgevoerd bij hemodynamisch stabiele patiënte. (in verband met o.a contrastvloeistof) Behandelprincipe Bij de behandeling van miltletsels is het belangrijk dat de milt altijd gespaard wordt als dat mogelijk is in verband met post-splenectomie sepsis. Patiënten met kleinere hematomen of scheuren in de milt zijn goede kandidaten voor een niet- operatief beleid zolang de patiënt stabiel is, goed reageert op vulling of transfusie en geen andere intra-abdominale letsels worden vermoed die operatief moeten worden behandeld. Indien een goede selectie plaatsvindt van patiënten die voor dit beleid in aanmerking komen, kan met dit niet- operatieve management in ongeveer 95% van de gevallen succes worden behaald. Er moeten wel regelmatig controles zijn. Bij grotere laesies, patiënten >55 jaar, veel bloed rond de milt, stollingsstoornissen en arteriële contrastlekkage op de CT is de succeskans bij niet-operatief beleid kleiner. Angiografie en embolisatie kunnen deze kans op succes verhogen. Bij patiënten bij wie vloeistoftherapie onvoldoende effect geeft, en bij patiënten met peritoneale prikkeling of een persisterende transfusiebehoefte bestaat een indicatie voor laparotomie. Dit doet zich voor bij ongeveer 30% van de patiënten met een stomp miltletsel. Bij laparotomie kan de milt uit zijn omgeving worden gemobiliseerd en daarna geïnspecteerd. Kleinere laesies kunnen met lokale technieken (hechtingen, diathermie, weefsellijm) worden verzorgd. Bij grotere letsels kan een kunststof netje om de milt worden aangebracht, dat het miltweefsel bij elkaar brengt en comprimeert. Wanneer de milt te ernstig beschadigd is of wanneer de conditie van de patiënt (tijdrovende) miltsparende technieken niet toestaat, worden de hilusvaten en de vasa brevia doorgenomen en kan de milt worden verwijderd. Het nadeel van het verwijderen van de milt is dat er een verhoogd risico is op infectie. Dit komt door de immunologische en hematologische functie van de milt. Daarnaast zijn mogelijke complicaties van een splenectomie: nabloeding, beschadiging van de pancreasstaart, subfrenisch abces, pneumonie en trombocytose. Voor ontslag moet de patiënt ten minste met een pneumokokkenvaccin worden gevaccineerd en eventueel ook tegen meningokokken en H. Influenzae type B.

6. Beschrijf het klinisch beeld, de pathofysiologie en de oorzaken van pericarditis. Welke behandelopties zijn er voor pericarditis? ( zie ook week 5 in 3.2 g2010)

Pericarditis is een ontsteking van het pericard (hartzakje). Meestal met fibreuze depositie in de pericardiale ruimte en effusie. Symptomen Pericarditis zorgt voor een scherpe centrale pijn op de borst die toeneemt bij beweging, ademhaling en platliggen. Pijn neemt af bij naar voren zitten. Meestal is er sprake van uitstraling naar de nek of schouders. Klassiek is een pericardiale wrijving hoorbaar in 3 fases: de atriale en ventriculaire systole en ventriculaire diastole, het best hoorbaar aan de sternumtop aan het einde van expiratie. Er is meestal koorts, leukocytose of lymfocytose, wanneer de oorzaak viraal, bacterieel, reumatisch of MI is. Kenmerken van pericardiale effusie komen voor, grote pericardiale effusie kan de naastgelegen bronchi en longweefsel dichtdrukken en dyspnoe veroorzaken. Op het ECG wordt een ST-elevatie gezien (zie afb.). oorzaken Infectieus: - Viraal (Coxsackievirus, echovirus, waterpokken, herpes, HIV) Pijnlijk maar duurt kort, zelden lange termijn effecten - Bacterieel (staphylococcus, streptococcus, pneumococcus, meningococcus, Haemophilus influenzae, mycoplasmosis, borreliosis, Chlamydia) Komt zelden voor bij septicaemie of pneumonie. - Tuberculeus: presenteert zich met chronische lichte koorts, geassocieerd met acute pericarditis, dyspnoe, malaise, nachtzweten en gewichtsverlies - fungaal (procainamide, hydralazine,ioniazida, doxorbicine, cyclophosphamide) histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida gewoon als complicatie van endemische schimmelinfecties. - Post-myocard infarct: bij 20% van de patiënten in de eerste dagen na MI of 2-10 weken daarna door Dressler‟s syndrome (autoimmuunrespons op cardiale schade). De pijn is moeilijk te differentiëren van herhaalde angina, wanneer het vroeg ontstaat - Ureamisch: schade aan het pericard door accumulatie van toxinen. Na nierfalen. - Maligne: door bronchuscarcinoom, borstcarcinoom en Hodgkin‟s lymfoom, leukemie en maligne lymfoom. Effusie is kenmerkend. Behandelopties - Oorzaak behandelen. - Bedrust + NSAID‟s (behalve na MI) - Corticosteroïden (vooral na MI) - Colchicine voorkomt nieuwe aanvallen van pericarditis.

Beschrijf de pulsus paradoxus. Hoe is de fysiologische achtergrond? Hoe ontstaat een harttamponade? Hoe wordt een tamponade gediagnosticeerd? Wat zijn de behandelmogelijkheden van een tamponade?

Pulsus paradoxus is een daling van de systolische bloeddruk van meer dan 10 mmHG bij inspiratie. De normale variatie in systolische bloeddruk tijdens de ademhaling wordt veroorzaakt door de toename van de negatieve druk in de borstholte tijdens de inademing en neemt de veneuze return toe waardoor het rechterventrikel meer uitpuilt. Aangezien dit niet naar pericardiale ruimte kan zijn wordt de linker ventrikel samengedrukt waardoor de cardiac output daalt en dus ook de systolische bloeddruk. NB: Bij een daling van de intrathoracale druk (meer negatief) zal de veneuze return stijgen doordat er meer bloed wordt „aangezogen‟. Pulsus paradoxus kan wijzen op een harttamponnade. Harttamponnade ontstaat meestal door penetrerende letsels. alhoewel het ook voorkomt bij stomp thoraxtrauma. Het pericard vult zich met bloed uit het hart, de grote vaten of pericardiale vaten. Het pericardium is een gefixeerde, weinig elastische zak waarin slechts relatief weinig bloed een restrictief effect op de hartspier kan hebben. Vulling van de weinig elastische pericardholte zorgt ervoor dat de ventrikels zich minder goed kunnen vullen. Harttamponade gaat vaak samen met een pericarditis. Drainage van 15-10 ml bloed door pericardiocentese kan daarom al een snelle hemodynamische verbetering geven bij een harttamponade. Klinisch beeld Symptomen van pericardiale effusie zijn meestal een reflectie van onderliggende pericarditis. Bij onderzoek: - harttonen zijn vaak zacht en afstandelijk - apex slag is vaak onduidelijk te horen - frictie is vaak aanwezig door vroege stadia van pericarditis, het wordt echter minder goed hoorbaar als vocht ophoopt en de lagen van het pericardium uit elkaar duwt. - Soms comprimeert de effusie de basis van de long, waardoor een dof klinkend gebied ontstaat bij percussie in de hoek onder de linker scapula (Ewart‟s sign) Als de effusie erger wordt, worden de symptomen van harttamponade duidelijker: - verhoogde jugulair veneuze druk (JVP) met een sterke stijging en y daling (Friedreich‟s sign) - Kussmaul‟s teken (stijging in JVP/ verhoogde omvang halsvenen bij inspiratie) - Pulsus paradoxus - Verminderde cardiac output Diagnostiek harttamponnade Bij een tamponnade is het klinische beeld in combinatie met echografie (transthoracaal, als aanvulling op echografie van de buik) voldoende voor het stellen van de diagnose. De klassieke trias van Beck (gedaalde arteriële bloeddruk, hoge centraal veneuze druk en gedempte ictus cordis en harttonen) is niet altijd duidelijk aanwezig. Onderzoek - ECG: lage QRS-complexen met sinus tachycardie en verschil in elektrische lading (amplitude of as) van verschillende QRS-complexen - X-thorax: groot bol- of peervormig hart met scherpe omlijning. De pulmonale venen zijn typisch niet opgezwollen. - Echocardiografie: beste techniek om effusie aan te tonen en om te zoeken naar bewijs voor tamponade (late diastolische collaps van het rechter atrium, vroege diastolische collaps van de rechter ventrikel, ventriculair septum verplaatsing richting de linker ventrikel tijdens inspiratie, diastolische flow omkering in de v. Hepatica tijdens expiratie, gedilateerde vena cava inferior met <50% reductie tijdens inspiratie. - CT of MRI van het hart: moet overwogen worden als er verdenking op gelokaliseerde pericardiale effusie bestaat (post-cardiale operatie) - Pericardiocentesis: verwijdering van pericardiale vloeistof met aseptische techniek onder echocardiografische leiding. Het is geïndiceerd bij verdenking op tuberculeuze, maligne of purulente effusie. - Pericardiale biopsie: kan nodig zijn als er een verdenking bestaat op tuberculose en pericardiocentese niet geïndiceerd is. 6. Beschrijf het klinisch beeld, de pathofysiologie en de oorzaken van pericarditis. Welke behandelopties zijn er voor pericarditis? ( zie ook week 5 in 3.2 g2010) (Ingeborg) (kumar & clark Clinical medicine: H14 blz.774-777) Pericarditis is een ontsteking van het pericard (hartzakje). Meestal met fibreuze depositie in de pericardiale ruimte en effusie. Symptomen Pericarditis zorgt voor een scherpe centrale pijn op de borst die toeneemt bij beweging, ademhaling en platliggen. Pijn neemt af bij naar voren zitten. Meestal is er sprake van uitstraling naar de nek of schouders. Klassiek is een pericardiale wrijving hoorbaar in 3 fases: de atriale en ventriculaire systole en ventriculaire diastole, het best hoorbaar aan de sternumtop aan het einde van expiratie. Er is meestal koorts, leukocytose of lymfocytose, wanneer de oorzaak viraal, bacterieel, reumatisch of MI is. Kenmerken van pericardiale effusie komen voor, grote pericardiale effusie kan de naastgelegen bronchi en longweefsel dichtdrukken en dyspnoe veroorzaken. Op het ECG wordt een ST-elevatie gezien (zie afb.). oorzaken Infectieus: - Viraal (Coxsackievirus, echovirus, waterpokken, herpes, HIV) Pijnlijk maar duurt kort, zelden lange termijn effecten - Bacterieel (staphylococcus, streptococcus, pneumococcus, meningococcus, Haemophilus influenzae, mycoplasmosis, borreliosis, Chlamydia) Komt zelden voor bij septicaemie of pneumonie. - Tuberculeus: presenteert zich met chronische lichte koorts, geassocieerd met acute pericarditis, dyspnoe, malaise, nachtzweten en gewichtsverlies - fungaal (procainamide, hydralazine,ioniazida, doxorbicine, cyclophosphamide) histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida gewoon als complicatie van endemische schimmelinfecties. - Post-myocard infarct: bij 20% van de patiënten in de eerste dagen na MI of 2-10 weken daarna door Dressler‟s syndrome (autoimmuunrespons op cardiale schade). De pijn is moeilijk te differentiëren van herhaalde angina, wanneer het vroeg ontstaat - Ureamisch: schade aan het pericard door accumulatie van toxinen. Na nierfalen. - Maligne: door bronchuscarcinoom, borstcarcinoom en Hodgkin‟s lymfoom, leukemie en maligne lymfoom. Effusie is kenmerkend. Behandelopties - Oorzaak behandelen. - Bedrust + NSAID‟s (behalve na MI) - Corticosteroïden (vooral na MI) - Colchicine voorkomt nieuwe aanvallen van pericarditis.

Letsels van de torso zijn onder te verdelen in stomp-, steek- en schotverwondingen. Beschrijf voor de verschillende categorieën de behandelstrategie.

Stompe buikletsels: Stompwonden zijn meestal het gevolg van verkeersongevallen, vallen en sport(contact)verwondingen of ongevallen waar paarden bij betrokken zijn. De milt is het meest kwetsbare orgaan (links), zeker bij verwondingen aan de linkerzijde van de torso. Leververwondingen ontstaan bij grotere inwerkende krachten, meestal aan de rechterzijde of frontale kant van de thorax. Verwondingen van de pancreas of het duodenum komen niet vaak voor en zijn meestal het gevolg van grote kracht centraal op het abdomen waardoor de pancreas dan wel het duodenum op de wervelkolom wordt gedrukt en zodoende beschadigd raakt. Dit gebeurt vaak bij kinderen die vallen op een fietsstuur. De nieren raken vaak beschadigd door stompen/schoppen in de lenden. De darmen kunnen scheuren ten gevolge van snelle deceleratie of 'crushing' trauma, meestal scheurt de darm op de plek waar de dikke darm hecht aan het peritoneum (bijvoorbeeld aan beide uiteinden van het colon transversum. Een volle blaas (na een avond flink drinken bijvoorbeeld) kan door een stomptrauma scheuren en leeglopen in de peritoneale (of soms retroperitoneale) ruimte. Bovendien kunnen de blaas en urethra beschadigd raken door pelvisbreuken. Onderzoek bij (stomp) letsel aan de buik - In tegenstelling tot penetrerende verwondingen is bij stompverwondingen tijd voor FAST ultrasound (US) of CT voor diagnostiek en het vaststellen van de oorzaak en omvang van de verwonding. - Patiënten zonder viscerale letsels kunnen worden behandeld met middelen die voor hypotensie zorgen zodat bloedverlies geminimaliseerd wordt (NB: hoofdletsels eerst uitsluiten). - Verhoogd plasma amylase suggereert letsel aan de pancreas en is een indicatie voor een CT scan. - Röntgenfoto's van de borst en het abdomen zijn bruikbaar om vrij intraperitoneaal of retroperitoneaal gas te detecteren. Bovendien kunnen breuken van de ribben en de pelvis inbeeld gebracht worden. - Echografie en CT-scans zijn vooral nuttig bij het detecteren van letsel aan solide organen als de lever, milt, nieren en pancreas. - Voor letsel aan de grote vaten kan CT met contrastvloeistof gebruikt worden. - Bij verdenking op een ruptuur van de urethra kan urethrografie (contrastvloeistof in de urethra) gebruikt worden. - Bovendien kan de buik laparoscopisch geëxploreerd worden bij stomp buikletsel, mits de patiënt stabiel is. Laparotomie is geïndiceerd bij hemodynamische onstabiele patiënten en bij patiënten met peritonitis Penetrerende buikletsels: Steekwonden Steekwonden kunnen al dan niet de peritoneale ruimte penetreren en veroorzaken meestal weinig schade tenzij het steekwapen de retroperitoneale ruimte binnen is gedrongen en grote vaten of de pancreas beschadigt. Het meest voorkomende beleid bij steekwonden is tegenwoordig een conservatief beleid, d.w.z. geen chirurgische exploratie. Dit komt doordat veel darmperforatie spontaan 'sealen' zonder peritonitis en interne bloedingen stoppen soms vanzelf door normale hemostase. Echter, hemodynamisch instabiele patiënten en patiënten met uitgebreide of mogelijk gecontamineerde wonden moeten direct chirurgisch geëxploreerd worden. Bij de meeste steekwonden is de eerste stap het onder lokale verdoving verkennen van de wond om te bepalen of het peritoneum is beschadigd. Als het peritoneum is beschadigd moeten de intra-abdominale viscera geïnspecteerd worden m.b.v. laparoscopie. Als laparoscopie niet beschikbaar is, dient echografie of een CT-scan gebruikt te worden. Schotverwondingen De omvang van de interne schade is afhankelijk van het traject van de kogel en in grote mate van de snelheid van de kogel. Verwondingen t.g.v. kogels met een lage snelheid (bijvoorbeeld van een pistool) blijven meestal beperkt tot het pad dat de kogel aflegt. Projectielen met een hoge snelheid richten vaak meer en diepere schade aan doordat de veel hogere kinetische energie verstrooid wordt over de weefsels. Bovendien is er sprake van cavitatie waarbij bijvoorbeeld kleding en aarde de wond ingezogen worden en zodoende de wond besmetten. Als de kogel bot raakt ontstaan er 'secundaire projectielen' die nog meer schade aanrichten. Belangrijk om te weten is dat de grote van de ingangswond niks zegt over de mate van schade in het lichaam. De ingangswond is vaak klein door de elasticiteit van de huid. Door het onvoorspelbare karakter van schotwonden dienen alle schotwonden chirurgisch geëxploreerd worden om de schade te bepalen. Verdere behandeling bij specifieke organen (geldt voor alle drie de soorten letsel) Milt Moet zoveel mogelijk gepreserveerd worden aangezien splenectomie (een operatieve ingreep waarbij de milt wordt verwijderd) wordt geassocieerd met een verhoogde kans op infectie en sepsis. Segmentale resectie is mogelijk maar de milt blijft alleen functioneel als tenminste 50% van de massa overblijft. Lever Klein letsel kan verholpen worden door het te 'repareren' of door lokale resectie. Groot letsel daarentegen kan het beste conservatief behandeld worden. Dit lijkt paradoxaal maar komt doordat het zeer moeilijk is de diepe hepatische vaten te beschermen. De conservatieve behandeling omvat het geven van grote hoeveelheden bloedtransfusies tot een abdominale tamponade het bloeden stopt. Om een bloeding te stelpen tijdens een operatie dient de lever ingepakt te worden in chirurgisch gaas en dient het abdomen gedicht te worden tot de patiënt stabiel is. Pancreas Als er sprake is van transsectie van de pancreas dient het distale deel chirurgisch verwijderd te worden. Nieren Letsel aan de nieren wordt meestal conservatief behandeld tenzij er nefrectomie nodig is om een bloeding te stoppen. Darmen Kan behandeld worden door de perforatie te hechten of, als de vasculatuur beschadigd is, resectie en anastomose (de verbinding tussen twee structuren. In de medische wetenschap wordt dit bijvoorbeeld gezegd van verbindingen tussen bloedvaten, collateralen). Als er meerdere perforaties zijn moet al het necrotische en ischemische weefsel verwijderd worden. De grootste gevaren zijn peritonitis en systemische sepsis door besmetting.

Beschrijf de signs and symptoms van stompe en penetrerende buikletsels.

Trauma van de linker boven kwadrant van het abdomen of van de linker onderste ribben zijn geassocieerd met miltrupturen - Trauma van de rechter boven kwadrant van het abdomen of van de rechter onderste ribben zijn geassocieerd met leverrupturen. - Lagere abdominale verwondingen kunnen de blaas beschadigen - Trauma aan de lendenen kunnen nier letsel veroorzaken - Centraal anterieure borsttraumata wordt geassocieerd met hartletsel - Letsel in het claviculair gebied kan schade aan de plexus brachiales of subclaviculaire bloedvaten veroorzaken - Inwendige organen van het bekken hebben een beschermende ligging maar kunnen beschadigd raken door letsels aan het perineum of de billen - Retroperitoneale organen worden vaak beschadigd door flank of rug wonden, diepe anterieure steekwonden en schotwonden. Signs and symptoms Stompe buikletsels Oorzaken: verkeersongelukken, vallen, contactsporten, ongevallen met paarden. Letsels specifieke organen: - Milt: meest kwetsbare orgaan, linkszijdig letsel of lage borst of bovenste deel abdomen - Lever: grotere kracht voor nodig, meestal van frontaal of rechts - Pancreas en duodenum: ongewoon, meestal resulterend uit hevige centrale abdominale impact, waardoor ze achter de wervels gedrukt worden. - Nieren: kwetsbaar voor trappen en duwen in de flanken - Darm - Blaas: kan ruptureren in de peritoneale holte na abdominale impact Blaas en urethra kunnen ook doorsneden worden door bekkenfracturen. Penetrerende buikletsels Schot en steekwonden - Wond, formaat van de wond zegt niet altijd iets over de uitgebreidheid van het letsel, door de elastische retractiekracht van de huid - Doorbreking van het peritoneum, peritonitis - Cavitatie, debris wordt de wond ingezogen, zorgt voor contaminatie - Bloeddruk verlaging - Verhoogde hartslag

Wat zijn de eerste prioriteiten bij de opvang van een ernstig gewonde patiënt

Traumakamer, Triage (is het proces van het sorteren van patiënten in 'prioriteit van de behandeling'.) Triage prioriteit groepen P1 Levensbedreigend Rood Direct P2 Urgent Geel Urgent P3 Minor Groen Verlaat P4 Dood Wit Initial care in the accident department Wanneer een ernstig gewonde patiënt de traumakamer bereikt, is het golden hour peak of deaths verstreken. Het grootste overlijdensgevaar is door hypovolemie (intrathoracale of intraperitoneale bloedingen, bloedverlies door fracturen) of door een uitbreidende intracraniale bloeding. De directe prioriteiten na het bereiken van het ziekenhuis zijn: - Snelle primaire beoordeling (primary survey) gecombineerd met het stabiliseren van de patiënt - Gedetailleerd secondary survey voor alle verwondingen - Prioriteit stellen en behandeling van individuele verwondingen

Wat is the "trias of death" of "lethal triad of death"? Waar liggen de pathofysiologische grenzen voor deze klinische situatie? Wat is het probleem voor de patiënt als hij zich in dit gebied bevindt? (

Trias of death Lethal triad of death: is een combinatie van bloeding, metabole acidose, hypothermie en coagulopathie damage control surgery is nodig om de toestand om te keren. Indicaties/pathofysiologische grenzen voor het toepassen van damage control surgery: - pH < 7,30 - Lichaamstemperatuur <35°C - Protrombinetijd (PTT) > 16 seconden - Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) > 50 seconden Acidemie, hypothermie en hartstilstand komen frequent voor in deze patiëntengroep, als weerspiegeling van de niet gecompenseerde hemorragische shock. Hypothermie is niet alleen gerelateerd aan een hogere mortaliteit, maar draagt ook bij aan de coagulopathie* die bij deze zwaargewonden ontstaat. Hypothermie verlengt de protrombinetijd, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, alsmede de bloedingstijd, die het gevolg is van de verslechterde functie van de trombocyten.

Hoe herken je een bedreigde ademweg bij een patiënt? Wat zijn de "signs and symptoms" en wat zijn de behandelmogelijkheden in de acute fase? Hoe evalueer je die?

kijken of pt kan praten inspecteren mondholte slijm bloed corpus alienum, ademhaling checken agitatie--> kan teken zijn hypoxie • Bij een niet bij bewustzijnde patiënt of een semi-bewustzijnde kan de luchtweg tijdelijk worden gewaarborgd door een standaard hoofd naar achter en kin til of kaak naar beneden (head tilt, chin lift, jaw thrust) • Als de patiënt het kan verdragen moeten bij de patiënt twee nasopharyngeale luchtgangen en een Guedel oropharyngeale luchtgang geplaatst worden om de luchtweg functionaliteit te behouden of een laryngeale masker worden geïnserteerd (LMA). • Als er geen wurgreflex aanwezig is, dient de endotracheale tube te worden geplaatst, hierbij Glasgow Coma Scale <8 (ogen openen, motorische respons, verbale respons). Als dit niet haalbaar is, dan een laryngeale masker inserteren, dit voorkomt een chirurgische ingreep. • Als tracheale intubatie onmogelijk is door zwelling of kaak fracturen: chirurgische luchtweg behandeling. Als laatste redmiddel wordt chirurgisch een luchtgang gemaakt, met een naald of chirurgische cricothyroidotomie (Hierbij wordt een canule door de subcutaan gelegen membrana cricothyroidea ingebracht). In alle ernstig aangedane patiënten, hoge-stroom zuurstof therapie (10-12L/min) is vereist.

noem klasses shock

klasse 1: <750ml→ geen meetbare veranderde ademhaling klasse 2: 750-1500ml→verhoogde ademhaling klasse 3: 1500-2000→ademhaling 30-40pm klasse 4: >2000ml → ademhaling >35pm

Wat is de reden om te intuberen?

obstructie van de ademweg, bloedverlies in het faciale gebied (waardoor risico bestaat dat bloed in luchtwegen terecht komt), maar ook een zeer geagiteerde patiënt (want agitatie kan een teken zijn van hypoxie). toepassen van anesthesie, voordat een patiënt naar een ziekenhuis wordt vervoerd.

Wat is het belangrijkste doel van de pre-hospitale traumaopvang?

snel vervoer naar het juiste ziekenhuis, pre-hospitale interventies beperkt tot essentiële handelingen (ABCDE) Endotracheale intubatie is de belangrijkste interventie die transport naar het ziekenhuis kan uitstellen. Principes van trauma-opvang: • leidraad voor de opvang van levensbedreigende letsels in een stresssituatie • het meest levensbedreigende letsel het eerst erkennen en behandelen • resuscitatie en stabilisatie van de patiënt in de juiste volgorde • erkennen of de eigen mogelijkheden voldoende zijn om de patiënt te behandelen, overplaatsing regelen

4. Welke vormen van aneurysmatische verwijding van de aorta worden er onderscheiden? Beschrijf het ontstaansmechanisme, de pathofysiologie, het klinisch beeld, de diagnostiek en de behandeling.

waar aneurysma, sacculair aneurysma, aneurysma dissecans. vals aneurysma College even door nemen