TEMA 12: EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS HEPATITIS VIRALES

Hepatitis C. Huésped susceptible

o Vía parental: ▪ UDVP y hemodiálisis (60%) ▪ Transfusiones, hemofilia y trasplantes (60%) ▪ Personal sanitario (15-20%) o Vía no parental: ▪ Vertical: madre con VHC (4-8%) ▪ Sexual: parejas de infectados con VHC (20-30%)

Virus Hepatitis E

El VHE es un virus icosaédrico con una hélice de 7.2 kb de ARN y sin envuelta. Posee 6 genotipos (1-6) gracias a su cápside, pero en los humanos solo se dan los genotipos 1 y 2. Es un virus que se transmite por el agua contaminada o los alimentos, y se aisla también en animales como el cerdo o los moluscos ocasionando una posible zoonosis. Produce muy escasas hepatitis crónicas, pero lo más importante es su alta mortalidad en embarazadas al ser 25% frente al 1% en el resto de la población. Es bastante resistente al no inactivarse a una temperatura de 60oC y el cloro del agua tampoco es activo contra este virus. Es por ello, que en brote solo se debe beber agua hervida.

Incidencia

VHA: >1,4 millones/año (estim >30 mill) VHB: >4 millones/año?? VHC: >1,7 millones/año VHG: ¿1,5 millones/año? VHE: >3 millones/año (estim >20 mi

Prevalencia

VHB: >257 millones portadores (>2000 mill Ac-HB...1/3 humanidad) VHC: >170 millones portadores (2/3 en Asia,pero la mayor tasa ocurre en Africa: >5-18% vs UE, USA y Japon: 0,5-2%) VHD: 5-10% de los VHB (aprox 12-25 millones) VHG: Estimación: 1000 mill? VHA y VHE:? (muy baja)

Dificultades para la vacuna VHC

1. Alto nivel de heterogeneidad en el propio genoma vírico, con mutaciones muy frecuentes 2. Desconocimiento de los mecanismos exactos de la respuesta inmune, dado que es un virus que no mata la célula (no citopático, si hepatotrópico). Importancia clave de los mecanismos celulares del huésped para sufrir patogenicidad o ser resistente al virus 3. Carencia de cultivos celulares ahora parece que puede ser resuelto con lentivirus cells 4. Modelos animales: solo en chimpancés y algunos ratones. Ahora se ha desarrollado una vacuna doble que funciona bien en ratones (DREO-HCV y MVA-HCV). Esta tiene una forma de anticuerpos en contra de los antígenos del VHC: E1, E2, NS1 y NS2, y estimula muy bien a los linfocitos CD4 y CD

Profilaxis de disposición para VHD

Debido a que la vacuna afecta a los antígenos de superficie, en el virus D se puede emplear la vacunación para el VHB. De esta manera, se evita la coinfección o la superinfección por VHB, necesarias para la infección por VHD

Incidencia en España por años

ENFERMEDAD; NÚMERO; TASA/ 100.000 EDOs 2009: - Hepatitis A (picos): 2.695; 5.97 - Hepatitis B: 871; 1.96 - Otras hepatitis: 708; 1.57 EDOs 2017: - Hepatitis A (picos): 4.381; 9.7 - Hepatitis B: 668; 139 - Otras hepatitis: 510; 1.15 EDOs 2019: Hepatitis A: 971; 1.9 Hepatitis B: 577; 1.22 Otras hepatitis: 380; 0.8

Virus: Hepatitis A

El VHA es un virus sin envoltura, de 27 nm de diámetro y con ARN monocatenario. Posee poca variabilidad (< 20%) al solo contener un serotipo (1 clase de AC). A su vez, es resistente a los medios ácidos (pH de 3) y a una temperatura de hasta 60ºC por más de 1 hora de desecación sobre superficies, pero no lo es al cloro ni a una temperatura de 85ºC. No es citopático, por lo cual no destruye a la célula parasitada. Ocasionalmente, puede casuar una hepatitis fulminante (< 1%), pero lo normal (>90%) es que evolucione a una curación e inmunidad. Las formas asintomáticas de la enfermedad son entre 2 y 10 veces más comunes que las sintomáticas, sobre todo en los niños.

Virus Hepatitis B

El VHB es un virus con la información en forma de ADN, que está protegido por una envuelta externa con antígenos de superficie y otros como el PreS2 y PreS1, permitiendo una buena inmunidad. Es muy sensible a los desinfectantes y antisépticos, así como al ambiente, lo que facilita su eliminación. Posee una variabilidad de entre el 5-10%, teniendo una variable conocida como es el VHB2, aunque este poco distribuido en la población. Puede dar portadores de forma inversa a la edad de infección. Es decir, en aquellos individuos con edad avanzada el virus se multiplicará poco, sin embargo, en los niños habrá mucha replicación. Puede evolucionar a hepatitis crónica y de esta, entre el 20-25% pasar a ser cirrosis. En los casos más graves, entre el 1-3% progresaran a un hepatocarcinoma

Virus Hepatitis C

El VHC es un virus con una envoltura que protege la información en forma de ARN. Su cápside esta formada por la proteína P22, lo que la confiere bastante estabilidad (útil en diagnósticos), mientras que su envoltura varía según sus 6 genotipos, provocando diferentes respuestas al tratamiento (en total 7 genotipos). La envoltura está formada por glucoproteínas gp22 y gp70 que son muy variables, generando cambios diarios en 1 enfermedad, y ocasionado una enfermedad crónica en mas de 2/3 de los infectados. En el caso de los enfermos crónicos, el 17-55% evolucionan a cirrosis, y aproximadamente entre el 1-23% pasan a Hepatocarcinoma. En este proceso, influye en gran medida la edad de infección, de manera que la cirrosis en mayores de 40 años es de un 20% y en menores de 40 de un 3-8%, pero solo es visible si les seguimos durante un tiempo suficiente (> 20 años)

Virus Hepatitis D

El VHD es un virus defectivo ya que no sabe crearse por sí mismo. Posee uno de los ARN mas pequeños en la naturaleza, al ser de 1.7 kb únicamente. Crea una cápside con antígenos delta y proteínas del tipo p24 y p 27, que forman la hélice y la primera envuelta. A su vez, posee una envoltura compuesta por antígenos S, y proteínas pre-S1 y pre-S2 siendo originales del VHB. Posee 3 genotipos: I, II y III; y es un virus citopático por lo que destruye a la célula portadora. Casi el 50% de la hepatitis B graves son por coinfección B-D; también puede dar el caso del deltavirus infectando a un portador B (sobreinfección). Como actuamos sobre los antígenos de superficie, con que nos vacunemos contra el VHB, ya nos estamos inmunizando contra el B y el D.

Vigilancia en Hepatitis A

El virus de la hepatitis A afecta más en las edades medias de la vida, y es más prevalente en hombres que en mujeres. Suele ocurrir por brotes o picos como en el año 2017

Vigilancia en Hepatitis B

El virus de la hepatitis B es más frecuente en varones de edades medias-tardías de la vida. De año a año, se ve como la tendencia va disminuyendo.

Vigilancia en Hepatitis C

El virus de la hepatitis C es prevalente en una población de edad media, generalmente de varones. Al contrario que el resto de virus, su tendencia va aumentando y todavía lo seguirá haciendo por los casos portadores

Hepatitis D. Huésped susceptible

Igual que el VHB, sobre todo convivientes y contacto con derivados sanguíneos

Hepatitis viral

La hepatitis viral es una enfermedad de comienzo insidioso que comienza con una fiebre, y posteriormente puede llegar a producir malestar general, anorexia, náuseas, molestias abdominales y coluria (orina oscura) e ictericia, siendo estas dos últimas las más características. A su vez, en los análisis presentan una elevación en el suero de las transaminasas (GOT y GPT)

Prevención de hepatitis

La prevención de las hepatitis se puede realizar en la profilaxis de exposición actuando sobre el reservorio y el mecanismo de transmisión o sobre la profilaxis de disposición haciendo hincapié sobre el huésped susceptible. En el primero, se realizan diagnósticos a los enfermos y los portadores, tratamientos antivíricos (si hay fármacos contra ese virus) o medidas de aislamiento y EDO. En el segundo, se realizan medidas de pre y post exposición.

Hepatitis E. Huésped susceptible

o Población en malas condiciones de potabilización del agua, bien de forma puntual (catástrofes) o permanente (pobreza) o Contacto con heces de animales, comer moluscos de aguas contaminadas o verduras regadas con aguas contaminadas o Vertical: madre con VHE en el último trimestre de embarazo

Vacuna VHB

La vacuna contra el virus de la hepatitis B esta realizada con HBsAG recombinante, retardándose en la absorción gracias al aluminio (Al-OH). Se deben poner 3 dosis a los 0 meses, 1-2 meses y 6 meses. Si se pone en personas menores de 20 años se deben inyectar 10 mcg/0,5 ml, en cambio, en mayores de 20 años deben ser 20 mcg/ml. En las personas inmunocomprometidas o con hemodiálisis se debe subir hasta 40 mcg/2ml. Sus efectos son generalmente leves (20-40%) ya que los sistemáticos son raros. No se debe suministrar si hay hipersensibilidad a algún componente de la vacuna. Además, su eficacia alcanza >95% tras la vacunación completa (3d) y a largo plazo >20 años. Por ello, no es necesaria una dosis de recuerdo. Dentro de los factores que reducen su eficacia encontramos: mayores de 40 años, acelerar la pauta vacunal, haber recibido gammaglobulinas especificas en los 3 meses anteriores, la inoculación subcutánea, hemodiálisis, HIV y ser fumador o tener obesidad. En un futuro se espera que haya una vacuna con antígenos Pre-S, o bien con ácidos nucleicos aplicados con vectores como Salmonella.

Vacuna VHA

La vacuna contra la hepatitis A se basa en viriones y cápsides vacías obtenidos en fibroblastos diploides humanos. A su vez, se produce la inactivación con formalina y se retarda la adsorción con aluminio (Al-OH). Se deben inyectar dos dosis: una en el momento 0 y otra entre los 6 meses y los 5 años siguientes. Tiene efectos secundarios generalmente leves (20-40%) y sistemáticos en <4% de la población. Su eficacia es de más del 95% tras el primer mes de la 2o dosis. Existen contraindicaciones contra ella debido a que no es recomendada para niños menores de 1 año o si hay hipersensibilidad a algún componente de la vacuna. Algunos factores pueden reducir la eficacia de la misma como una edad mayor a 40 años, acelerar la pauta de vacunación, haber recibido una gammaglobulina inespecífica en los 3 meses anteriores o la inaculación subcutánea Debe instarse a la vacunación de todos los niños, a pesar de no estar en el calendario vacunal interterritorial. Hay diversas vacunas hacia el virus A como "Havrix" o "Epaxal" y vacunas combinadas A+ B como "Twinrix" (se aconseja si no estaba vacunado previamente del VHB). En un futuro se piensa que habrá vacunas atenuadas contra el VHA (no muertas como ahora) En EEUU se ha establecido esta vacuna de forma sistemática, por lo cual los casos han ido disminuyendo. Sin embargo, en España de vez en cuando, hay algún pico que se evitaría si se hubiera instaurado como parte del calendario de vacunación tanto la A como la B

Profilaxis de disposición para VHE

La vacunación para el VHE, esta todavía en experimentación, aunque hay una aprobada en 2012 en China. Esta esta compuesta por una proteína recombinante de la cápside del VHE con el genotipo 1, que causa la mayoría de las infecciones en humanos. Se debe administrar en tres dosis vía parenteral (0, 1, 6 meses). De momento el ensayo clínico va por la fase 2 (1794 vacunados), y la eficacia es del 95% aproximadamente. Los efectos adversos se observaron que eran similares al grupo placebo, excepto un mayor dolor en el lugar de la inyección.

Hepatitis viral. Agente

Las hepatitis virales son causas principalmente por virus, estando nombrados con relación a su género: o Virus A: Es un virus pequeño (27 nm) incluido en el género de los Hepatovirus y en la familia de los Picornavirus o Virus B: Es un virus grande (42 nm) con una característica específica, ya que posee ADN en vez de ARN. Pertenece al género de los Orto-Hepadnavirus y, a su vez, a la familia Hepadnavirus o Virus C: Es un virus grande (40-60 nm) y varia continuamente debido a que no posee la capacidad de copia correcta y por tanto, crea "cuasiespecies" generando un problema a la hora de buscar una respuesta inmunológica. Pertenece al género de los Hepatocivirus y a la familia Flavivirus o Virus D; Es un virus grande (35-40 nm), siendo defectivo. Este hecho implica que no se pueda multiplicar por si solo y necesite una coinfección con el virus B. Pertenece al género Deltavirus o Virus E: Es un virus grande (27-34 nm) perteneciente al género Hepevirus y a la familia Hepeviridae ▪ A su vez hay otros como el Virus G del género Flavivirus que necesita una coinfección con el B o el C y se duda de su patogenicidad.

Mortalidad global

Las hepatitis víricas producen una mortalidad global de más de 1, 35 millones de personas al año, sobre todo por carcinoma hepatocelular. Concretamente, esta mortalidad se debe a: 10.000 por VHA , > 890.000 por VHB, > 400.000, VHC y > 45.000 por VHE.

Incidencia en Europa

Orden: Tipo de virus, incidencia en nº, incidencia en tasa VHA: 15.644; 3.4 VHB: 26.907; 6.2 VHC: 31.273; 9.9 El virus de la hepatitis C continuara subiendo hasta tener un buen tratamiento de los portadores o conseguir vacuna

Hepatitis. Mecanismo de transmisión

REGLA NEMOTÉCNICA: Las hepatitis que empiezan por vocal se transmiten de forma oral; las que son consonantes tienen preferencia por la vía parenteral o trasudados. o Los virus A y E se transmiten por vía fecal y oral a través de alimentos o manos contaminadas, provocando una infección en el hígado tras pasar por la vía digestiva o Los virus B, C y D se pasan por vía sexual y percutánea o El virus B,C,D y E se pueden transmitir por vía vertical pudiendo dar mortalidad a la madre especialmente si es en la ultima etapa del embarazo, y trasmitírselo al feto por vía sanguínea. *ver tabla

Hepatitis B. Huésped susceptible

a) Frecuencia en zonas de alta endemia (África): 1o vertical (incremento del porcentaje de portadores al adquirir VHB al nacer) y 2o sexual o percutánea b) Frecuencia en zonas de baja endemia (Europa): 1o sexual, 2o percutánea por inyecciones insalubres, trasplantes o diálisis, 3o contacto en hogar y 4o infección en hospitales o Pacientes con inyecciones en mala salubridad (1/3 casos mundiales) o UDVP o Pacientes en hemodiálisis o en programa de trasplantes o Receptores reiterados de sangre o derivados o Homosexuales o bisexuales activos o Pacientes con ETS o Promiscuidad heterosexual (>1 pareja ≠ / 6m) o prostitución o Convivientes (sobre todo sexuales o bien hijos) de "portadores" (AgHBs+) o de personas con infección aguda por VHB o Prisioneros o Personas en Instituciones para minusvalías psíquicas o Viajes a zonas de alta endemia (máxime si > 6 meses) o Ocupacional (Personal sanitario o estudiantes de Personal sanitario, para-sanitarios, bomberos, policías...)

Hepatitis. Fuente/Reservorio

o Humano: Puede estar enfermo (siendo sintomático o no) o ser portador (con frecuencia B, C y D) o Animales: Las ratas, las aves de corral, y puede que los insectos (más difusible) son reservorios del VHE. A su vez, se cree que los homínidos son también reservorios del VHA.

Hepatitis A. Huésped susceptible

o Niños: Guarderías o familias con más de un hermano o Personal sanitario de pediatría y trabajadores de guarderías o Ingresados en instituciones de discapacitados o UDVP: Usuarios de drogas por vía parental o Homosexuales masculinos (más si son distintas parejas) o Viajeros a zonas de endemia alta o Población en malas condiciones de potabilización del agua, bien de forma puntual (catástrofes) o permanente (pobreza)

Profilaxis de exposición

▪ En los virus A y E se recomiendan las prevenciones de tipo entéricas en los profesionales sanitarios ▪ En los virus B, C y D no sirven las prevenciones entéricas, pero si las universales (con todos los sujetos independientemente de si están infectados o no). En cuanto al aislamiento, se debe evitar la realización de maniobras invasivas *ver tabla

Profilaxis de disposición

▪ La proxilasis es útil en el virus A por contener una gammaglobulina inespecífica pero no en el virus E. Se escoge a un grupo de personas que hayan pasado el virus y se agrupan los anticuerpos que se inyectaran en personas que van a tener una exposición cercana o bien que han tenido una exposición hace dos semanas ▪ La profilaxis en la B, C y D no se puede realizar por una gammaglobulina inespecífica ya que no hay suficiente cantidad de anticuerpos, por lo que se usa en la B una específica especialmente en recién nacidos y si hay un contacto con una persona portadora. ▪ El resto de virus no tienen gammaglobulina y en el caso del virus D, se puede utilizar directamente la vacuna contra el VHB *ver tabla