Tema 28. Respiratorio 1. Cuidados al paciente con problemas en las vías aéreas

Hipoxia

Hace referencia, al déficit de oxigenación y aprovechamiento del O2 en los tejidos, que puede deberse a hipoxemia o a otras causas (anemia, estados de shock, etc.)

Valoración enfermera

Historia de enfermería ◼ Datos subjetivos: Presencia de problemas respiratorios Percepción de la propia respiración y si se ve afectada por el clima Tolerancia al ejercicio físico Lugar de trabajo Hábito tabáquico Animales de compañía Tos y expectoración Vacunación de la gripe ◼ Datos objetivos: Constantes vitales: temperatura, TA, pulso, FR* Exploración física: ▪ Inspección ▪ Palpación ▪ Auscultación

Oxigenoterapia

Indicación médica Pacientes con: ◼ Hipoxemia: Disminución difusión pulmonar de oxígeno Disminución del transporte de oxígeno Pérdida de tejido pulmonar Flujo indicado en concentración o en litros/ minuto Forma de presentación del oxígeno: ◼ Sistema portátil líquido (balas de oxígeno) ◼ Tomas centrales en la pared. ◼ Sistemas portátiles: concentradores de oxígeno (uso domiciliario) Oxígeno seco: riesgo de deshidratación de las mucosas uso de dispositivos humidificadores PRECAUCIÓN al manipular y trasladar balas portátiles de oxígeno ◼ Riesgo de caída y rotura. ◼ Almacenar lejos de lugares transitados y fuentes de calor. Tomas de pared: ◼ Fijar el medidor de flujo (caudalímetro) de forma firme a la toma en posición de CERRADO Llenar el recipiente humidificador con agua destilada, corriente o conectar el Aquapack© Fijar el sistema de suministro adecuado Regular el flujo de oxígeno al nivel prescrito

Suministro de oxígeno. Efectos secundarios

Por manipulación inadecuada ◼ Toxicidad.- Sequedad, lesiones mucosa nasal, atelectasias (con FiO2 > o = 50%) ◼ Retención de CO2 . - En pacientes con mecanismo defectuoso de respuesta del ritmo respiratorio a los niveles de CO2 en términos de ventilación. Se deprime la respuesta a la hipoxia (EPOC)

Frecuencia respiratoria normal

ver tabla en presentación

Suministro de oxígeno. Sistemas de bajo flujo

◼ Proporciona concentraciones de O2 entre 21%- 90%. Hay mezcla con el aire ambiental No aportan toda la atmósfera respirada No aseguran niveles estables de FiO2 La FiO2 cambia con ▪ Tamaño de reservorio de O2 ▪ Flujo de O2 (l/m) ▪ Patrón respiratorio del paciente No es posible controlar temperatura y humedad ◼ Indicados con FR <25 rp' con ritmo regular Cánula nasal Mascarilla simple Mascarilla de reinspiración parcial

Suministro de oxígeno. Sistemas de alto flujo

◼ Proporcionan concentraciones de O2 entre 24%-100% ◼ Aporta toda la atmosfera respirada ◼ Suministra niveles constantes de FiO2 Pueden dar FiO2 altas o bajas ◼ No dependen de la situación del paciente. La FiO2 no se afecta por cambios en el patrón respiratorio ◼ Es posible controlar temperatura y humedad ◼ Mascarilla Venturi: un chorro de O2 pasa a través de un conducto estrecho tras el que existen unas aberturas laterales por las que entra el aire ambiente en la cantidad necesaria para obtener la dilución deseada ◼ Tubo en T ◼ Campana de Oxígeno ◼ Tienda facial ◼ Mascarilla traqueostomía

Percusión. Sonidos

◼ Resonante: sonido de bajo tono en el tejido pulmonar ◼ Timpánico: sonido de tambor, sordo, de calidad vacía que se ausculta sobre un espacio lleno de aire. ◼ Mate: sonido de intensidad entre moderada e intensa que aparece en áreas "mixtas" de pulmón y tejidos sólidos ◼ Rotundo: sonido blando de tono elevado que se aprecia en ausencia de aire

Oxigenoterapia. Una vez colocado el dispositivo:

◼ Valorar el nivel de ansiedad del paciente y su función respiratoria c/15- 30' al principio y después de forma periódica en busca de signos de hipoxia, taquicardia, taquipnea, inquietud, confusión o cianosis. ◼ Valorar la presencia de costras en la nariz si se usa cánula nasal. Utilizar lubricante hidrosoluble si es necesario para suavizar. ◼ Inspeccionar la piel de la cara para ver si está húmeda o irritada y secarla. Inspeccionar el equipo de forma regular: ◼ Comprobar los litros de flujo y el nivel de agua del humidificador cada 30' y siempre que nos acerquemos al paciente. ◼ Mantener el nivel de agua del humidificador. ◼ Asegurarse de que se siguen todas las medidas de seguridad. Registrar el inicio de la terapia y todas las valoraciones de enfermería.

Disnea. Clasificación

- Disnea de esfuerzo: ver en la tabla los grados - Disnea de decúbito: parece en decúbito supino y mejora al sentarse o incorporarse (ortopnea) - Disnea paroxística nocturna: aparición brusca y que despierta al paciente, siempre hay una causa cardiaca. - Disnea de reposo

Mascarilla reservorio. Características

- Dispositivo sencillo para altas concentraciones de O2 - Son mascarillas simples que tienen una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de O2 debe ser siempre suficiente para mantener esa bolsa inflada ▪ Mascarillas de reinhalación parcial ▪ Mascarillas de no reinhalación

Causas de hipoxemia aguda

- Hipoventilación - Trastornos de la difusión - Cortocircuito (Shunt) - Alteración en la relación ventilación/perfusión

Tipos de hipoxia

- Hipoxia hipoxémica: O2 insuficiencia en sangre, la más común. Bajo PaO2 - Hipoxia isquemia: bajo flujo de sangre a los tejidos. Bajo Sv O2, Bajo PaO2 - Hipoxia anémica: Transporte de oxígeno insuficiente,. Bajo CaO2, Bajo SvO2, Bajo PaO2 - Hipoxia citopática: las células no usan el O2. Alto Sv O2, Alta PaO2

Hipoxia, hipoxemia e hipoxemia feliz

- Hipoxia: disminución en la entrega de oxígeno a los tejidos - Hipoxemia: baja concentración de O2 en sangre - Hipoxemia feliz: disminución en la entrega de O2 y Sat. O2 baja, sin la presencia de síntomas

Ruidos respiratorios

- Roncus --> Vía aérea baja --> Tono bajo --> EPOC - Sibilancias --> Vía aérea baja --> Tono elevado --> Asma bronquial - Crepitantes, Estertores --> Parénquima pulmonar --> Frotar de cabellos --> Neumonía - Roce pleural --> Pleura --> Pisar la nieve --> Pleurítis

Gafas nasales. Características

- Sistema de bajo flujo más utilizado - Barato, fácil de usar y bien tolerado - Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2 - Flujo de O2 entre 1-4L/min = FiO2 de 24-35% - Para calcular FiO2 FiO2 = 20 + [4 x Flujo (L/min)]

Observación de la respiración

Amplitud de la respiración: ◼ Hiperventilación ◼ Hipoventilación Facilidad o esfuerzo ◼ Disnea* Sensación subjetiva de falta de aire y dificultad para respirar

Monitorización invasiva

Análisis de sangre: ◼ Hemoglobina: 14 mg/dl ◼ Hematocrito: 40 % ◼ Gases arteriales: PO2 86-107 mm Hg; PC02: 36-45 mm Hg; pH: 7,37-7,45; CO3H2: 21 mEq/l; Exceso de base: ± 4 mmol/l ; Saturación oxihemoglobina 95-99%.

Sonidos respiratorios anómalos

Audibles sin ayuda ◼ Estridor ◼ Estertor ◼ Sibilancias ◼ Burbujeo Audibles con fonendoscopio ◼ Crepitantes o estertores húmedos ◼ Roncus o gorgoteo ◼ Roce pleural

Ruidos respiratorios normales

Bronquiales o traqueales Broncovesiculares Murmullo vesicular

Síndrome hipoxémico crónico

Cefalea, poliglobulia, apatía, falta de concentración, respuesta lenta a estímulos (letargia). EPOC IV, Cardiopatías severas.

Promoción de respiraciones sanas (ver más en presentación)

Colocación de la persona para permitir la máxima expansión del tórax ◼ Ropas amplias que permitan la distensión del tórax ◼ Posición de semi- fowler o fowler alta en encamados ◼ Cambios de postura frecuentes ◼ Postura ortopneica Respiración profunda y tos ◼ Respiración diafragmática: respiraciones profundas con poco esfuerzo. ◼ Respiración con los labios fruncidos: prolonga la espiración ◼ Ejercicios de expansión apical o basal: expanden el tejido pulmonar, mueven las secreciones, reducen aplanamiento de la pared superior del tórax

Ejercicios de expansión apical

Colocar las manos bajo las clavículas ejerciendo presión moderada. Concentrarse en la expansión parte superior del tórax hacia delante y hacia arriba en la inspiración Contener la respiración 3 ó 4 sg Espirar de forma lenta y pasiva por boca y nariz. Colocar las palmas de las manos sobre las costillas inferiores, en las líneas axilares medias ejerciendo presión moderada. Concentrarse en mover la parte inferior del tórax hacia fuera con la inspiración Espirar de forma pasiva, lenta y tranquila

Patrones respiratorios (ver mejor en presentación)

Eupnea: respiración normal; 15- 20 rp' Taquipnea: frecuencia aumentada; >20rp' Bradipnea: frecuencia disminuida; <12 rp' Apnea: ausencia de respiración Hiperpnea: mayor profundidad respiratoria Cheine- stokes: periodos rápidos y profundos, alternando con apnea Biot: periodos más rápidos y profundos con respiraciones iguales y apneas Kussmaul: mayor profundidad y rapidez sin alternancia

Insuficiencia respiratoria

Fracaso del aparato respiratorio en su función de ventilación e intercambio de gases, necesaria para atender la actividad metabólica del organismo. Imposibilidad de mantener la normalidad de los gases sanguíneos PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

Monitorización no invasiva. Oximetría

Medición de la saturación de O2 Mide el porcentaje de hemoglobina que se satura con el oxígeno. Aparato fotoeléctrico con dos discos que hace pasar la luz a través de la piel. Es capaz de detectar la hipoxia antes de dar síntomas *tiene que ser mayor de 95%, ver en tabla La carboxihemoglobina (intoxicación por CO) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina.

Monitorización no invasiva. Capnografía

Medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio, es decir, la medición de la presión parcial de CO2 en el aire espirado. Valores normales: 35-45 mmHg (4,6-6 KPa).

Valoración física normal del aparato respiratorio

Nariz simétrica y sin deformaciones. Mucosa nasal rosada y húmeda. Mucosa oral sonrosada sin ulceraciones Amígdalas no inflamadas ni hipertrofiadas Faringe lisa, rosa y húmeda Cuello simétrico y tráquea en línea media Tórax oval y simétrico. Respiraciones normales con FR de 14- 20. Expansión torácica simétrica en ambos lados sin aumento de frémitos (vibración) táctiles Percusión resonante en toda el área Ruido respiratorio vesicular en la periferia, sin crepitantes, roncus ni sibilancias

Medidas de seguridad de la oxigenoterapia

No fumar o encender fuego cerca de fuentes de oxígeno. Asegurarse de que los aparatos eléctricos (TV, radio, audífonos...) funcionan bien para que no produzcan cortocircuitos con chispas. Evitar materiales que produzcan electricidad estática (mantas de lana y tejidos sintéticos). Evitar productos volátiles e inflamables cerca de fuentes de O2 . evitar friccionar la espalda con alcohol. Utilizar aparatos con toma de tierra. Saber la localización y el manejo de los extintores

Exploración física de la respiración

Observación: posición de la persona, frecuencia, amplitud, ritmo, facilidad o esfuerzo, tos y secreciones Palpación: sensibilidad normal o zonas dolorosas Percusión: percepción de zonas aireadas normales Auscultación: valoración del flujo de aire en el árbol bronquial

Hipoxemia aguda

PO2 en sangre arterial< 80 mmHg. Confusión, ansiedad, incoordinación motora, somnolencia. En fases iniciales: ◼Taquicardia, hipertensión. Si empeora: ◼Bradicardia. Fatiga muscular, cefalea, cianosis, náuseas

Ejercicios de respiración

Respirar lenta y rítmicamente para exhalar de lleno y vaciar totalmente los pulmones Respirar por la nariz para calentar el aire Si se siente falta de aire, respirar más lentamente prolongando la exhalación Mantener el aire húmedo con un humidificador

Inspección

Todo el sistema respiratorio: vías superiores e inferiores. Aspecto físico de la persona Forma y simetría del tórax*. Forma del tórax: - Normal - Tonel - Cifótico - Escavado - Carinado Frecuencia, profundidad y ritmo respiratorio Color de la piel

Palpación

Tráquea Simetría expansión del tórax Frémito (vibración anormal)

Problemas respiratorios

Vías superiores: Inflamatorios, Hemorrágicos, Obstructivos - Paciente Laringectomizado Bronquios y parénquima - Restrictivos: Neumonía, Tuberculosis, Cáncer - Obstuctivos: EPOC, Asma Pleura, Pared Torácica: Pleuritis, Neumotórax, Derrame Pleural