CM 2: Introduction à l'éthique en recherche

PCB et la question légale de l'expérimentation

*incompatibilité avec le code civil* - condamnation du médecin en cas de dommages: coups et blessures volontaires - solution: consentement libre et éclairé

conclusions et propositions de PCB

*pratique de l'expérience sur l'homme* - parfois nécessaire même en absence de toute idée thérapeutique - immorale car elle sacrifie individu à collectivité - nécessité de la limiter *attitude de la société* ignorance des aspects moraux des actes par intérêt *nécessité d'une régulation* - limiter abus: notamment lors du recrutement des sujets - introduction d'un contrat entre le sujet et l'expérimentateur: consentement libre et éclairé *déplacement de la question éthique* de faut-il le faire à comment le faire

catégories de recherche impliquant la personne humaine

*recherche interventionnelle* - recherche comportant une intervention sur la personne non justifiée par sa prise en charge habituelle - recherche ne comportant que des risques/contraintes minimes → liste est fixée par le directeur général de l'ANSM - recherche non-interventionnelles: aucun risque, ni contrainte tous les actes pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle

PCB: importance de l'intégrité scientifique

*respect de la rigueur scientifique* - préréquis concernant le sujet: indemne, soustraction à toute influence extérieure - prise en compte des interactions trompeuses - suivi indispensable et prolongé de l'individu qui a contribué à la recherche *objectivité* - validation du projet par un conseil scientifique - existence des prérequis scientifique et rigueur des conditions expérimentales - formulation d'une question qui doit aboutir à une réponse - population témoin *absence de lien d'intérêt* - obligation de transparence - indépendance entre sujet et expérimentateur

prémices de l'éthique en recherche en Allemagne au début du XXe

- 1900: recueil du consentement des patients avant toute expérimentation - 1931: obligation du recueil du consentement avant toute expérimentation

code de Nuremberg

- 1946 - suite à réappropriation de la thèse des corps vils: personnes comme disqualifiées de leur appartenance à l'humanité - conséquence du procès de Nuremberg - à portée juridique

Loi Huriet-Serusclat

- 1988 - première loi encadrant la recherches en France - définit les RBM - objectif: protection des médecins et des personnes - investigateur est obligatoirement un médecin

question de l'acceptabilité morale de l'inoculation

- Peut-on risquer sa vie ou celle d'autrui en l'exposant à un danger certain pour le prémunir d'un danger incertain → questionnement individuel et collectif - confrontation de la rationalité de la loi morale et celle de la balance des risques → querelle européenne très virulente

types de recherches définies par la loi Huriet-Sérusclat

- RBM avec bénéfice individuel direct - RBM sans bénéfice individuel direct: sur personne malade ou non

prise de conscience de la société français au XIX e

- artistes comme: Zola dans le Docteur Pascal, Daudet dans Morticoles ou Adam dans la Force du mal - réquisitoires des journalistes et de certains médecins contre les pratiques de recherches moralement condamnables - condamnation du médecin en cas de dommage dans le cadre d'une loi générale

question morale de l'expérimentation par PCB: sur l'homme

- assimilation de l'application des dogmes médicaux à de dangereuses expériences → administration d'un traitement sans être informé de sa potentielle dangérosité - souligne le danger légitimité de l'action par sa seule intentionnalité - indispensable dans certains cas

opposition de Philippe Hecquet, médecin français

- assimilation de la variolisation à de la magie - car pas d'explication possible: ne repose i sur l'art, ni sur loi scientifique - sortie de cette argumentation par introduction des lois scientifiques → démonstration de l'intérêt pour les personnes traitées

loi Jardé

- cadre légal actuel - abrogée depuis 2 ans de la loi de 2004 - recherche = priorité national → article retiré car jugé inacceptable par une partie de la population - esprit: favoriser les pratiques de recherche changer la typologie des recherches encadrement de toutes les recherches impliquant la personne humaine

approbation de Kant de la variolisation

- car le gouvernement recommande l'inoculation, elle est donc incontournable et donc permise - malgré opposition initiale à l'inoculation → on ne peut pas soigner le mal par le mal

textes juridiques fondateurs de l'éthique en recherche

- code de Nuremberg, 1946 - rapport Belmont, 1979 - convention d'Oviedo, 1997

CCPPRB

- comité consultatif de protection des personnes se prêtant aux recherches biomédicales - équivalent des comités d'éthique de la recherche préconisés par les textes internationaux

corps vils

- condamnés à mort - prisonniers - prostituées - orphelins - malades incurables - handicapés

physiologie et pathologie d'après Claude B

- conditions différentes dans les manifestations de la vie - existence d'un parallèlisme entre les deux: tout ce qui existe pathologiquement a une explication physiologique

rapport Belmont

- conséquence de la publication de Bleecher - texte à portée juridique: réglementer pratiques de recherche et de soin - question délicate de la frontière entre les deux → principes régulant les deux semblables → intervention d'un comité d'éthique dans recherche mais pas dans soin - indirectement à l'origine du principisme: se base sur réflexions préalables au rapport

la loi est l'expression à postériori de la morale pratique

- conséquence directe de la l'opinion et des moeurs - restriction des libertés individuelles dans l'intérêt général → modification nécessaire au cours de l'évolution des moeurs → conséquences de l'influence réciproque des courants philosophiques

nécessité d'une loi et son expression en France

- contexte législatif jusqu'en 1988 - loi Huriet-Sérusclat en 1988 - loi de santé publique 2004-806 - 3 catégories de recherches impliquent la personne humaine

question morale de l'expérimentation par PCB: sur l'animal

- critique de l'usage des modèles animaux - interrogation de la justesse des extrapolations: maladies infectieuses - limitée notamment pour les grands nombres

expérimentation au XVIIIe et XIX siècle

- de l'expérience à l'expérimentation - thèse de l'avilissement de Diderot - XVIIIe: inoculation de la petite vérole - principes de médecine expérimentale

le code de Nuremberg est une conséquence du procès de Nuremberg

- difficulté à juger les médecins car pas de consensus social sur les conditions d'acceptabilité de ces recherches - constat: impossibilité pour les médecins de s'autoréguler en absence de lois →définition par les jurés de critères de licéité de la recherche - 10 principes

nouvelle définition des RMB (2004)

- disparition du vocabulaire d'expérimentation des textes juridiques → recherche devient norme - exclusion des recherches non interventionnelles et sur la qualité des soins - disparition totale de la typologie avec/sans BID - apparitions des recherches sur collections/échantillons biologiques

textes déontologiques fondateurs de l'éthique en recherche

- déclaration de Helsinki, 1964-2008 - déclaration de Manille, 1981

question du statut du médecin dans la société

- définir les représentations sociales de la médecine - science exacte ? science humaine ? - art ou science ? → individu a droit a traitement le plus scientifique possible mais revendication d'une plus grande humanité de la part du médecin

thèse de l'avilissement de Diderot

- déplacement de la question de "peut-on expérimenter" à "sur qui peut-on expérimenter" présente en premier par Georges Chamayou - pratique sur les corps vils jusqu'au début du Xxe siècle - ou autoexpérimentation mais peu fiable

conditions de réalisation d'une expérimentation humaine

- déplacement du sujet en objet de la recherche → exposition à des risques non justifiés par les soins - questionnement social portant sur l'acceptabilité de la recherche

principes moraux de Claude Bernard: contexte

- existence d'expérimentation quotidienne sur l'Homme: de la part des médecins ou bien des chirurgiens (vivisections) - préoccupation individuelle: droit de pratiquer expérience si c'est pour lui sauver la vie, le guérir, lui procurer un avantage personnel

PCB différencie deux types d'expériences

- expérience thérapeutique: conséquence immédiate utile en cas de succès pour le sujet - expérience spéculative: utilité différée des conséquences pour la collectivité et non pour le sujet - prémices du concept de volontaires sains

principes moraux de Claude Bernard

- expériences ne pouvant être que nuisibles: interdites au nom de la morale médicale et chirurgicale - expériences ou vivisections sur des condamnés à mort: interdites au nom de la morale moderne - expérience sans objectifs thérapeutique possibles si aucune souffrance, ni inconvénient chez le sujet expérimenté

éthique et expérimentation humaine

- expérimentation au XVIIIe et XIX siècle - freins moraux à l'expérimentation - la piste de l'éthique en recherche - expérimentation humain au début du XXe - conséquences des dérives: le mouvement bioéthique - nécessité d'une loi et son expression en France

petite variole

- fléau - maladie infectieuse ayant pour conséquence la mort dans le pire des cas, cicatrises défigurantes - maladie endémique qui frappait surtout enfants - impuissance de la médecine occidentale

expérimentation humaine au début du XXe siècle

- fondation de la recherche biomédicale - code de Nuremberg en 1947 - déclaration d'Helsinki, 1964-2008

Loi Huriet-Sérusclat: pré-requis pour autoriser RBM

- fondation sur le dernier état des connaissances scientifiques et sur une expérimentation préclinique animale suffisante - visée d'extension des connaissances scientifiques de l'être humain pour améliorer sa condition - absence de disproportion entre risque prévisible pour les personnes se prêtant à la recherche et bénéfice escompté pour les personnes ou intérêt de la recherche

justification de la recherche par PCB

- fondée sur la représentation que se font les médecins de leur science ou art - comparaison de la maladie à une lutte entre l'organisme et le principe morbide → nécessité d'étudier les deux adversaires en présence, les phases de lutte

expérience

- forme de savoir acquise par l'agent - par l'expérience de la maladie - selon François Boissier de Sauvages: connaissances des phénomènes, acquise par la sensation

contexte législatif en France jusqu'en 1988

- illicéité des expérimentation sur l'être humain sauf si nécessité thérapeutique - répression par le Code pénal: coup et blessures volontaires - existence d'essais cliniques ouverts sans protocole et AMM sur foi d'experts

expérimentation en recherche

- imagination d'un dispositif médical pour répondre à une question de recherche → sous la forme de la transformation en hypothèse des faits qu'on a cru comprendre à partir de l'observation de la réalité

inoculation de la petite variole

- importation d'une tradition turque: exposition délibérée des enfants aux croûtes d'enfants atteints pour les prémunir de la maladie → prémunir des conditions esthétiques: surtout petites filles - importation en Angleterre par Lady Montagu - expérimentation sur des condamnés à mort en échange d'une commutation de peine, puis sur des orphelins - vaccination des deux petites filles du prince de Galles en 1722

consentement éclairé dans les recherches: principe fondamental de l'éthique en médecine

- incontournable en recherche - garant du respect de l'autonome morale et juridique et de l'être humain

recherches interventionnelles ne comportant que des risques et contraintes minimes

- information des participants: individuelle ou collective par dérogation - consentement libre, éclairé et exprès - avis du CPP obligatoire et préalable à la recherche - autorisation par l'autorité compétente: transmission de l'avis du CPP résumé de la recherche

recherches interventionnelles

- information des participants: individuelle par l'investigateur - consentement: libre, éclairé et par écrit - avis du CPP obligatoire et préalable à la recherche - autorisation par l'autorité compétente après évaluation du projet intégral

principes définis par le code de Nuremberg

- information des personnes participant aux recherches - consentement libre et éclairé des personnes y participant - expérimentation subordonnée au bien de la société

recherches non-interventionnelles

- information individuelle des participants - non opposition - avis du CPP obligatoire et préalable à la recherche - autorisation par l'autorité compétente: transmission de l'avis du CPP résumé de la recherche

limites du consentement éclairé

- insuffisant en situation de vulnérabilité - parfois inadapté dans sa forme occidentale → si vie en collectivité et pas en individuel

loi de santé publique de 2004

- intégration de la directive européenne 2001-20-CE - définition plus large des RBM - changement de typologie: suppression du bénéfice direct → exposition au risque - extension des missions des comités d'éthique: avis obligatoire

conception à la française de l'autonomie

- liberté exercée dans le cadre du respect de devoirs universels - beaucoup de contraintes - nombreux droits collectifs comme l'égalité et la solidarité

concept anglo-saxon de l'autonomie

- liberté individuelle avec un très grand espace pour avoir des préférences singulières → contrat et négotiation → affranchissement de l'homme par rapport à sa capacité de porter lui-même ses jugements et de prendre lui-même ses décisions

protection des personnes par la loi Huriet-Sérusclat

- maximale pour les volontaires sains - pour les RBM impliquant des personnes vulnérables → absence de risque sérieux pour la santé → utilité pour les personnes présentant mêmes caractéristiques → impossibilité de faire autrement - assurance en responsabilité civile pour le promoteur - absence totale de contrepartie financière pour les participants → liberté de choix - consentement libre, éclairé et exprès par écrit

publication de HK Beecher dans le NEJM (1966)

- mise en évidence de recherches non consenties mais avec l'accord des autorités et universités → pas de consentement et donc maintient des sujets dans une position d'objets - injection de cellules cancéreuses vivantes à des personnes âgées et séniles → éprouver résistance immunologique - existence d'un groupe placebo chez des patients participant à une étude sur un traitement de la syphillis: en comprendre l'évolution - injection de l'hep B à de jeunes résidents d'une institution psychiatrique de NY - insertion d'un cathéter dans vessie de nouveau-nés et radios

Claude Bernard et la médecine expérimentale

- médecin et physiologiste (début XIXe) - périodes par lesquelles passent les sciences: 1. constat des faits bruts pour s'assurer de leur existence 2. observation des faits pour chercher leurs rapports ou leurs lois 3. analyse expérimentale des faits pour chercher leur causes

dilemme médical de la recherche

- nécessité d'expérimenter pour acquérir des connaissances - mais exposer le malade revient à l'exposer au risque car l'expérience n'est pas encore acquise - balance entre: prudence (primum non nocere) et donc stagnation des savoirs audace expérimentale: mettre en péril vie humaine - non résolu au XIXe

nature de l'information à délivrer

- objectif, méthodologie et durée de la recherche - bénéfices attendus, contraintes, risques prévisibles - avis du CCPPRB - inscription dans le fichier national de volontaire sain → suivi - droit de refus et retrait

double obligation du médecins

- obligation du soin: le médecin sait → application d'une stratégie diagnostique/thérapeutique validée - obligation de recherche: le médecin va au-delà de ce qu'il sait → risque → nécessité de volontaires informés et consentants → prise en compte du cas particulier des personnes vulnérables

débat sur la variolisation en Europe

- opposition de Philippe Hecquet, médecin français - approbation de Kant

mouvement bioéthique

- origine anglo-saxonne: dans les années 60 aux USA - issu de la révolte des individus composant la société → implication dans décisions → dénonciation des dérives - visée régulatrice: éthique normative, générale et appliquée - principe de transparence - se termine avec le rapport Belmont

évolution de l'AMM

- pas de protocole - visa puis AMM sur foi d'experts - directive européenne introduisant le test sur volontaires sains en 1975 - preuve d'efficacité en 1978 mais absence d'autorisation de l'expérimentation sur volontaire sain en France

En quoi le questionnement en éthique de la recherche était-il présent depuis l'Antiquité ?

- premier aphorisme d'Hippocrates: La vie est brêve, l'art est long; l'occasion furtive, l'expérience dangereuse, le jugement difficile. - Galien commente: expérience médicale est dangereuse en raison de son objet: l'humain et donc fin de mauvaise expérience est la mort

manquement de l'autonomie: oubli des fragilité

- principe de bienfaisance de Lévinas et Jonas - principe de responsabilité de Jonas → pas de réciprocité

naissance du mouvement bioéthique

- principe de transparence - rapport Belmont - consentement éclairé - autonomie

consentement éclairé dans les recherches

- principe fondamental de l'éthique en médecine - processus: notice d'information écrite et obligation de signer un formulaire de consentement - limites

freins moraux à l'expérimentation

- principes moraux de Claude Bernard: introduction de la médecine expérimentale - XIXe: prise de conscience et réaction de la société française

principe de transparence

- priorisation de l'individu - remise en cause du secret médical → volonté des malades de mieux comprendre ce qui leur est proposé - question du statut du médecin dans la société

thèse de Pierre-Charles Bongrand

- précurseur de l'éthique en recherche: raisonnement très poussé en terme de réglementation et de cadre - justification de la recherche

piste de l'éthique en recherche

- prémices en Allemagne - 1905: thèse de Pierre-Charles Bongrand

PCB dénonce de nombreuses pratiques

- question de la qualification de ces pratiques → crimes ou tentatives audacieuses vers le vrai en-dehors des chemins battus ? - question de l'avenir de ces pratiques: existantes mais pas encore acceptée par la société

recherche biomédicale

- recherche fondamentale: progression des connaissances pures - recherche appliquée: progression des connaissances dans le domaine de la santé → clinique: diagnostic et thérapeutique → sur le système de soins → épidémiologique: état de santé de la population

expérimentation

- renvoie à des actes entrepris pour connaître quelque chose, à des observations provoquées - transformation des faits observés en questions à valider → mettre en avant hypothèses et leur validation

déclaration d'Helsinki

- rédigée par l'Assemblée médicale mondiale - texte déontologique à portée internationale - révisée pour la dernière fois en 2013 - double obligation du médecin - intervention d'un comité d'éthique: évaluation, commentaire, consentement, suivi de la recherche et protection des personnes vulnérables - non contraignant: nécessité d'une réglementation locale adaptée

limites de la typologie de la loi Huriet-Sérusclat

- séparation des patients en deux groupes lors d'essais thérapeutiques → placebo ou traitement de référence → abusif de parler de bénéfice individuel direct

médecine expérimentale

- état le plus avancé de la médecine considérée comme science → vérification des hypothèses émises à partir de l'observation des faits grâce à l'expérience - inséparable de la médecine pratique - objectif: traitement des maladies par un traitement expérimental et rationnel

Le Conseil de l'ordre des médecins intervient dans les recherches biomédicales

FAUX

Pierre-Charles Bongrand a défini l'expérience spéculative comme présentant une utilité différée pour la société et pour le sujet

FAUX - Pierre-Charles Bongrand a défini l'expérience spéculative comme présentant une utilité différée pour la société *mais pas* pour le sujet

La loi Huriet-Sérusclat de 1988 prévoit la soumission obligatoire d'une recherche à l'avis d'un comité d'éthique avant sa mise en oeuvre

FAUX - c'est la loi de santé publique de 2004

Les expérimentations sur corps vils ont été pratiqués jusqu'au 19e siècle.

FAUX - début XXe

Selon Claude Bernard, aucune expérimentation pouvait être menée sur l'homme sans objectif thérapeutique.

FAUX - elles sont autorisées si elles n'entraînent aucune souffrance et aucun inconvénient pour le sujet

La Déclaration de Helsinki a institué pour la première fois à l'échelle internationale le recueil du consentement libre et éclaire comme préalable à toute recherche sur un être humain

FAUX - il s'agit du code de Nuremberg

Les débuts des expérimentations remontent à Claude Bernard

FAUX - ils sont antérieurs

Il n'existe pas de recherche ne comportant aucune contrainte

FAUX - les recherches non interventionnelles ne comportent aucune contrainte

question embarrassante de PCB

Sommes-nous en droit dans l'intérêt général d'inoculer à un ou plusieurs individus une maladie dont ils souffriront, dont ils mourront peut-être dans le seul but d'étudier à loisir l'évolution de cette maladie et d'en trouver un remède spécifique qui guérira ou immunisera préventivement les autres membres de la collectivité ? → souffrance de la collectivité vis-à-vis des maladies infectieuses qui ne peuvent être étudiées que sur l'homme

L'Homme apparaissant plus comme un moyen que comme une fin, la question de l'acceptabilité de la recherche médicale se pose au XXe siècle

VRAI

L'introduction de la notion de recherche biomédicale remonte à la loi Huriet-Sérusclat

VRAI

L'oubli des principes de bienfaisance et de responsabilité constitue un des principaux défauts de l'autonomie

VRAI

La souscription d'une assurance est obligatoire pour participer à une recherche

VRAI

Les autorisations de mise sur le marché étaient obtenues à l'issue d'essais cliniques dénués de protocoles et sur la foi d'experts du domaine.

VRAI

Les premiers questionnements sur l'éthique en recherche remontent à l'Antiquité

VRAI

Plusieurs journalistes et médecins choisirent de s'engager contres les pratiques de recherche au XIXe siècle

VRAI

Selon Claude Bernard, toute pathologie s'explique par une cause physiologique

VRAI

débuts de l'expérimentation

antérieurs à Claude B.

conditions de consentement éclairé

individu doit être: - en capacité de comprendre, juger et décider - informé loyalement - libre de son choix

Quelle loi a pour but d'encadrer les "recherches impliquant la personne humaine" ?

la loi Jardé

maladie endémique

maladie rencontrée en permanence

obligation et rôle des autorités compétentes

mesures de protection: - dépendante de la typologie et des risques - obligation d'une assurance pour les deux recherches interventionnelles ANSM - autorisation d'un essai que si interventionnel avis favorable d'un CPP: - ne dispense pas de déclaration à la CNIL - préalable, le plus souvent, à déclaration à la CNIL

médecine entre théorie et pratique

nécessité de la pratique médicale d'être conforme au savoir

Quand faut-il des dispositions particulières pour garantir l'autonomie ?

pour éviter d'exclure les enfants des pratiques de recherche - difficile d'extrapoler les résultats - personnes vulnérables

mission de médecin d'après la déclaration d'Helsiniki

promouvoir et préserver la santé de l'être humain