Delexamination 3, T6

Nästa patient på akutmottagningen är en 23-årig man. Han söker för att han för två dagar sedan noterat mörkröd urin och känt lite molande värk och obehag i flankerna. Han tänkte först att det var något han ätit, men eftersom det inte slutade söker han dig idag. Han hade en rejäl övre luftvägsinfektion för någon vecka sedan som han precis börjat känna sig tillfrisknad från, och frågar dig vad det är som händer med hans kropp. Vid undersökning noteras inget direkt avvikande förutom blodtryck: 150/85. Lab: CRP 20 mg/l, K 4,3 mmol/l, krea 120 mol/l, Hb 135 g/l. Urinsticka visar Ery 3+, Pro 2+, i övrigt normalt. Vilken är den mest troliga diagnosen?

IgA-nefrit.

Eva genomgår en gastroskopi nästföljande dag som påvisar ulcus duodeni. Man tog i samband med gastroskopin biopsier ifrån ventrikeln för ureastest (CLO-test) som var positiva. Vad innebär ett positivt CLO-test? Hur tolkar du detta?

Infektion med H. Pylori

En 54-årig kvinna söker på vårdcentralen på grund av att hon sedan 2-3 månader haft värk under fotsulorna när hon går och mer ihållande värk i båda händernas småleder samt höger handled. Trots att hon undviker rörelser som provocerar smärtan har besvären tilltagit gradvis. Hon känner sig mycket trött och tror det har samband med att värken väcker henne om nätterna. Förutom att det gör som mest ont tidigt på morgonen är lederna då också stela, hon kan knappt gripa tag i ett dricksglas. I övrigt är hon frisk och negerar andra symptom än de beskrivna. Inför besöket har hon lämnat blodprover där blodstatus, elstatus, thyroideastatus och CRP är utan anmärkning. (A) Vad i denna anamnes föranleder misstanke om reumatoid artrit? Ange minst 4 karakteristika.

(A) -Kvinna 45-65 åå. - Inflammatorisk smärtkaraktär (kontinuerlig, gradvis tilltagande, dygnsvariation, stelhet, associerad trötthet). - Polyartrit(>4st) - Symmetriskt ledengagemang. Ffa småledsengagemang. - Symptomduration > 6v.

En 69-årig man kommer till dig på Kungsängens VC p.g.a. obehag och domningar i fötterna. Patienten röker inte och dricker mycket sällan alkohol. Han har Levaxin-substituerad hypothyreos som varit välkontrollerad. I status noterar du: AT: normalkonfigurerad, inga kardiella inkompensationstecken. Hjärta och lungor ausk med normala fynd, puls 88. BT: 125/80 mmHg. Buk: sammanfallen, inga patologiska resistenser eller organförstoringar. Neurologiskt status utan patologiska fynd utöver kraftigt nedsatt vibrationssinne i händer och fötter, samt något nedsatt sensibilitet i fötterna. Inför patientens besök har vissa rutinprover tagits: Hb 104 g/L, LPK 5,1 x109/L, TPK 121 x109/L, MCV 111 fL, MCH 32 g/L, retikulocyter 19 x109/L, CRP 1 mg/L, P-kreatinin 65 μmol/L. B-celler u.a. (A) Vilken är den mest sannolika förklaringen till patientens besvär? (b) Utifrån det här specifika patientfallet vilket tillstånd/sjukdom bör misstänkas ligga bakom förklaringen i fråga (A)?

(A) B-12-brist (B) Perniciös anemi Perniciös anemi är en form av blodbrist som uppstår till följd av att kroppen inte tillverkar glykoproteinet intrinsic factor. Detta leder till vitamin B12-brist. Sjukdomen är ofta autoimmun eller beror på atrofi av magslemhinnan.

Hypoglykemin behandlas adekvat men oförändrat kliniskt tillstånd. Du misstänker aspirationspneumoni som orsak till andningsbesvären i första hand och initierar antibiotika i.v.direkt efter att blododlingar tagits. Patienten har nu överförts till IVA och lungröntgen bedside visar bilaterala pneumoniska infiltrat som bekräftar din misstanke. Proverna från kem.lab. har också anlänt och visar: CRP 160 mg/l, Hb 110 g/l, LPK 14x109/l, TPK 220x109/l. P-Na 138 mmol/l, P-K 7,8 mmol/l, P-kreatinin 870 μmol/l. U-myoglobin 2000 μg/l (normalt<100 μg/l), S-myoglobin 2200 μg/l (normalvärde 28-77 μg/l), P-CK 125 μkal/l. Intox- screeningen visar etanol men inga andra substanser. Vilken är patientens huvuddiagnos (utöver pneumonin)?

(Njursvikt beroende på) *rhabdomyolys*

Ingela 63 år inkommer till medicinakuten pga allmän sjukdomskänsla och feber. Hon har även haft lite sveda vid vattenkastning senaste dagarna. Hon går regelbundet på Hematologen för behandling av ett mantelcellslymfom och hon fick senaste cytostatikakuren för tio dagar sedan. Hon var och lämnade prover på dagvården för tre dagar sedan och då var neutrofila granulocyter 0,7 x 109/L. Förnyad provtagning visar nu 0,3 x 109/L, således sjunkande. Hjärta och lungor auskulteras ua. Buken palperas mjuk och oöm. AF 26. BT 107/68 mmHg. Puls 115. Sat 96% på luft. Temp 38,9 °C. Du misstänker neutropen feber. (A) Vilka är kriterierna för neutropen feber? (B) Givet att tillståndet verifieras, vad ordinerar du för åtgärder och behandling (prover, behandling etc)?

*A - Neutrofila <0,5 x 109/L. (1p) Temp > 38,5oC vid ett tillfälle eller persisterande > 38oC.* *B - Rundodling och bredspektrum antibiotika*

Akutbehandling vid stroke syftar till att försöka rädda/reperfundera området runt omkring den ischemiska kärnan. Vad kallas detta område? Endast ett svar ska markeras. A - Penumbra B - Hypoxisk lakun C - Circulus ischemicus D - Hemorragisk randzon E - Alla ovanstående

*A - Penumbra*

Du jobbar på en VC där du träffar, Eva, 67 år, som varit under utredning pga långdragna besvär med bl a trötthet, huvudvärk och sömnbesvär. Hon har även tappat några kilo i vikt. Först trodde hon det var kopplat till sorgeprocessen över hennes makes bortgång men då besvären blivit alltmer uttalade valde hon att boka tid på sin vårdcentral. Ett förhöjt trombocytvärde vid upprepad provtagning föranledde ytterligare utredning och nu har fått diagnosen essentiell trombocytemi. Hon har haft svårt att ta till sig all information och har därför formulerat några frågor inför dagens möte. (A) Hon har läst att det finns en annan mycket vanligare orsak till förhöjda trombocyter. Vilken är det hon syftar på? (B) Vad heter den genmutation som är associerad med hennes sjukdom och andra myeloproliferativa neoplasmer som polycytemia vera?

*A - Reaktiv trombocytos* *B - JAK2*

Det är uppenbart att patientens symtom, kliniska tecken och patologiska laboratorieprov måste utredas vidare. Du beställer serologisk screening för virus och remitterar till benmärgsprov? Ange ett ytterligare blodprov, utöver de som redan är genomförda, som nu är starkt motiverat. Varför - motivera?

*ANA*. (1p) Kombinationen pancytopeni, pleurit och hudutslag av ospecifik natur måste utredas vidare med tanke på systemsjukdom. (1p)

Anna, en 67-årig kvinna med diabetes typ 1, presenterar sig kvällstid på akutmottagningen med ett akut koronart syndrom utan ST-höjning på EKG (så kallat NSTEMI) men är nu smärtfri. Vilken behandling sätter du först in?

*ASA* (=Trombyl) + Ticagrelor (*Brilique*) samt *Arixtra* (färre blödningskomplikationer än Fragmin men lika effektivt) Glöm ej irl också *syrgas, ev morfin, betablockare först iv sen po, nitrater och ev kalciumantagonister*. (Anti-ischemisk behandling: Betablockerare minskar mortalitet och morbiditet medan nitrater och kalciumantagonister främst har symtomlindrande effekter!)

Carl-Magnus, 66 år, kommer på en akuttid till dig på VC, på grund av amaurosis fugax. Han berättar att han sedan någon vecka har diffus, lågintensiv huvudvärk. Värken sitter framför allt omkring höger tinning och kring örat och strålar mot bakhuvudet. Det gör ont vid tuggning och sväljning. Av och till har han tinnitus. Du misstänker temporalisarterit. Hur handlägger du Carl-Magnus nu?

*Akutremiss till sjukhus / inläggning 1p. Högdos steroider iv 1p.*

KOL - akut exacerbation. Vilka två läkemedelspreparat (ej syrgas) är viktigast att ge på akutrummet?

*Atrovent* (kortverkande antikolinergikum) + *Ventoline* (kortverkande beta2-stimulerare) KOL - akut exacerbation. BEH: - Syrgas (försiktighet vid koldioxidretention) - Bronkdilaterare: Ventoline + Atrovent (alt endast inj Bricanyl) - Betapred/Prednisolon - Inf Ringer-Acetat 1000 ml om kliniska dehydreringstecken och/eller cirkulatorisk instabilitet. Dessa patienter bör ej ges diuretika - Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv vid tecken på högersvikt/ödem (vätskeretention vanligt) - Antibiotika! Oavsett temperatur, LPK och CRP är antibiotika indicerat vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och ökad dyspné.

Upptäckten av Philadelphia-kromosomen och utvecklingen av tyrosinkinasinhibitorn imatinib (Glivec) har varit av stor betydelse för några specifika hematologiska patientgrupper. Vilka två blodmaligniteter är framför allt associerade med kromosomavvikelsen? Endast ett svar ska markeras. A - KLL och ALL B - AML och KML C - ALL och KML D - KLL och KML E - AML och KLL

*C - ALL och KML*

Anna, 23 år, är tidigare frisk och inkommer med buksmärta, kräkningar, polyuri och polydipsi. Hon är trött och andas djupt och snabbt. AF 28/min. Hjärta RR, inga biljud, 102/min. Bltr 110/70 mmHg. Lungor ausk ua. EKG ua. Afebril. Arteriell blodgas visar: pH 7,12. pO2 14 kPa. pCO2 2,9 kPa. BE -24 mmol/L. St-bic 18 mmol/L. SaO2 98%. Tolka blodgasen, endast ett svar ska markeras: A - Metabol acidos utan respiratorisk kompensation B - Respiratorisk alkalos utan metabol kompensation C - Metabol acidos med inkomplett respiratorisk kompensation D - Respiratorisk acidos med inkomplett metabol kompensation E - Metabol acidos med komplett respiratorisk kompensation

*C - Metabol acidos med inkomplett respiratorisk kompensation* pH (7,35-7,45) pO2 (>10) pCO2 (4,6-6) BE (-3 - +3) St-bic (22-27)

Du jobbar på Hemostasmottagningen. Din nästa patient är Jennie, 32 år, tidigare frisk. I förra veckan sökte hon akut för ett svullet höger underben. Man konstaterade en distal DVT och hon fick, efter sedvanlig diagnostik, behandling med Innohep (lågmolekylärt heparin). Komponenterna i Virchows triad ökar risken för venös tromboembolism. Vad ingår i triaden? Endast ett svar ska markeras. A - Hyperkoagulation, anemi, hypotension B - Endotelskada, immunosuppression, anemi C - Venstas, hyperkoagulation, endotelskada D - Immunosuppression, venstas, hypotension E - Hypotension, endotelskada, hyperkoagulation

*C - Venstas, hyperkoagulation, endotelskada*

Några timmar senare ankommer labproverna: Hb 85 g/L, MCV 92 fL, LPK 5.1 x 10 /L, TPK 312, CRP 10 mg/L, Na 141 mmol/L, K 3,8 mmol/L, Kreatinin 58 μmol/L, P-glukos 4,9 mmol/L, Ferritin 8 μg/L, Folat 15 nmol/L, Kobalamin 98 pmol/L, Haptoglobin 1,2 g/L, Retikulocyter 30 x 9 10 /L. --> Du bedömer att Eva har en normocytär anemi troligen orsakad av kombinerad järnbrist och B12- brist. Ange tre olika orsaker till B12-brist?

*Celiaki, atrofisk gastrit/perniciös anemi, bristande intag (vegan)*, GBP-op, bakteriell överväxt, mask-infektion, tunntarmsmalabs (t.ex. crohn), ventrikel/tunntarmsresektion. Op terminala ileum.

Vilka är de vanliga behandlingsindikationerna för (multipelt) myelom? Endast ett svar ska markeras. A - Hypokalcemi, njursvikt, leverpåverkan och anemi B - Hyperkalcemi, njursvikt, kräkningar och sklerotiska skelettlegioner C - Patientens önskemål att få behandling oavsett medicinsk bedömning D - Hyperkalcemi, njursvikt, anemi och lytiska skelettlegioner E - Hyperkalcemi, njursvikt, förstorade lymfkörtlar och sklerotiska skelettlesioner

*D - Hyperkalcemi, njursvikt, anemi och lytiska skelettlegioner*

LE misstanke. Vilken undersökning vill du gå vidare med? Vill du ge några läkemedel innan undersökningen? Inga doser behöver anges

*DT-thorax med kontrast* (DTLA & DT-venografi), lungscint (1p), *Heparin iv*, alterantivt lågmolekylaärt heparin sc. (1p) Lågmolekylärt heparin. Vid högre misstanke på LE bör inj Heparin iv ges som bolusdos före röntgenundersökning!

Du planerar för inläggning på vårdavdelning. Vilka av Stinas läkemedel sätter du ut (åt- minstone tillfälligt) baserat på ovanstående information? Motivera! Waran, Metoprolol 100 mg 1x2, Digoxin 0,13 mg 1x1, Enalapril 10 mg 1x2, Furix 20 mg 1x1 och Levaxin 50 μg 1x1.

*Digoxin* (smalt terapeutiskt intervall, risk för ackumulering, hyperkalemi), *Enalapril* (de- hydrering, hyperkalemi), *Furix* (dehydrering). (Ok för Waran (om adekvat motiverat, t.ex. tills terapeutiskt PK) och Metoprolol (om motiverat med avvakta p.g.a. lågt bltr) *utöver dessa*, ej istället för).

Vilket påstående om MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans) är korrekt? Endast ett svar ska markeras. A - Patienten har ofta symptom i form av smärta och trötthet B - Andelen monoklonala plasmaceller i benmärgsbiopsi är > 10% C - Ska behandlas med kombinationsterapi (kortison, cytostatika och monoklonala antikroppar) D - Cirka 10% av patienterna utvecklar myelom per år E - Ganska vanligt förekommande, drabbar ca 1 av 20 personer > 65 års ålder.

*E - Ganska vanligt förekommande, drabbar ca 1 av 20 personer > 65 års ålder.*

Sicklecellanemi är en ovanlig men viktig diagnos att känna till. Vad av följande är INTE ett klassiskt exempel på en akut komplikation till sjukdomen? Endast ett svar ska markeras. A - Akut bröstsyndrom B - Aplastisk kris C - Stroke D - Infektioner E - Stevens-Johnsons syndrom

*E - Stevens-Johnsons syndrom* Stevens-Johnsons syndrom, även mukokutant syndrom, är ett sällsynt sjukdomstillstånd som närmast kan liknas med en extremt kraftig allergisk reaktion. Det kännetecknas av ett hudutslag som kan se ut som en brännskada, i kombination med angrepp på slemhinnor, vanligen i form av blåsor eller sår i munhåla och ögon. I regel följs reaktionen av feber och en uttalad matthet. Slemhinnor i andra kroppsöppningar som ändtarm, genitialt och urinrör, kan också angripas.

Din patient, en 25-årig kvinna har en känd svårbehandlad Mb Crohns. Patienten har återkommande besvär med urinvägsinfektioner. Har även noterat luftbubblor i urinen. Vad misstänker du att patienten drabbats av?

*Enterovesikal fistel* (Tarm-urinblåsefistlar är ovanliga tillstånd i öppen vård och beror oftast på divertikulit. Frekvensen fistlar hos patienter med divertikelsjukdom rapporteras vara 2-4 procent. Luft i urinen (pneumaturi), fekal urin och återkommande urinvägsinfektioner är typiska symtom. )

Nämn tre fynd och/eller anamnestiska uppgifter (inkl. medicinsk bakgrund) i Ullas fall som stödjer diagnosen - artros - du har ställt

*Fetma, asymmetrisk oligoartrit*, typisk presentation (höft, knä), besvär vid rörelse/ansträngning, smärta vid flexion, ledinflammation, inga övriga symtom, ingen fatigue Vid artros är det ofta enstaka leder (knäleder eller höftleder eller fingrarnas ytter- eller mellanleder eller tumbaslederna) medan det vid t ex ledgångsreumatism (Reumatoid artrit, RA) är många leder som drabbas. Vid RA är man ofta stel i lederna 1-2 timmar på morgonen samt då man suttit stilla, ofta är man trött och kan känna sig "allmänt sjuk". Artrossmärtan kommer ofta mer efter ansträngning och stelheten är oftast mycket mer kortvarig.

Fredrik tror att han har gått ner i vikt något, men har kopplat detta till minskad muskelmassa p.g.a. att han tränar mindre. Han bekräftar nattliga besvär med diarréer samt att blod och slem kan förekomma, dock inte alltid. Han kommer också på att hans fader hade likaså "orolig mage" och hade sett blod i avföringen några gånger, men sökte aldrig för detta. Du misstänker att symptomen kan bero på nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom, i första hand ulcerös kolit (UC) men överväger även andra tillstånd. *För vilka faktorer som är aktuella i Fredriks fall finns vetenskapligt belägg att de spelar roll för insjuknandet i UC? Nämn två.*

*Genetik/hereditet, rökstopp, gastroenterit*, ev läkemedel/kost, kraftig stress eller mental belastning.

Jennie hade vid akutbesöket ett positivt d-dimer och efterföljande ultraljud påvisade DVT. Vilka sjukdomar eller tillstånd kan ge ett förhöjt d-dimer utöver venös tromboembolism? Ge tre exempel.

*Graviditet*. Postpartum. puerperium. Hjärtsvikt. Infektion. Systeminflammation/inflammatoriksa tillstånd. *Malignitet*. *Trauma*. *Post-op.* Ålder >75år.

Hur behandlar du detta tillstånd, LE, i akutskedet? Inga doser behöver anges.

*Heparininfusion* startas tillsammans med syrgas, vätsketillförsel och ev inotropt stöd (adrenalin??). *Trombolys* (Alteplas (Actilyse)) vid hemodynamisk påverkan

Du funderar om det kan vara polymyalgia reumatica eller myelom i första hand och har en ledig tid redan nästa dag på mottagningen och Berit sätts upp på den tiden. Vid besöket möts du av en något magerlagd äldre dam helt orienterad till alla kvaliteter och med ett utmärkt minne. Hon har arbetat som grundskolelärare hela sitt yrkesliv. Har aldrig rökt och måttlig med alkohol. Maken död sedan 12 år. Två vuxna, friska, barn som bor i andra städer. Diabetes mellitus diagnosticerad för mer än 10 år sedan och behandlas med diet och T. Metformin 500 mg 1X3. Kontrollerna av sockret brukar vara bra. Senaste halvåret gradvis tilltagande besvär med värk i nedre halsryggen och litet stel i övre delen av ryggen och det liksom känns ut i skuldror och överarmar. Inget trauma. Inget som pat. kan se som utlösande. Ovanligt trött och förlorat 2‐3 kg i vikt. Tagit T. Paracetamol i måttlig dos praktiskt taget varje dag. Status: AT‐litet blek men annars gott AT. Ngt nedsatt turgor. Inga ödem. Vikt 66 kg, längd 174 cm. Cor: RR frekvens c.a. 90, Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen palpabel hepato‐splenomegali. PR: ej utfört. L.S. ömmar diffust men lätt över ryggen men ingen säker punkt där smärta utlöses. Aktuella mediciner: T. Metformin 500mg 1X3, T. Paracetamol 500 mg 1‐2X3. *Ange 3 frågor som det är särskilt angeläget komplettera anamnesen med vid denna konsultation!*

*Huvudvärk, synstörningar, tuggclaudicatio* skall obetingat ingå i anamnesen

Du träffar Fredrik två månader efter hans första besök. Hans tarmbesvär har spontant blivit bättre utan behandling och han är piggare. Han har t.o.m. ökad aptit. Fredrik har nu sedan två- tre veckor tillbaka nytillkomna besvär i form av svullna ben. AT: opåverkad. Puls: 65/min. AF: 15/min. BT: 120/80 mmHg. Cor: auskulteras med regelbunden rytm, inga hörbara blås- eller biljud. Pulm: auskulteras med rena andningsljud bilat. Nedre extremiteter: svullnad, rodnad, palpationsömhet och värmeökning på vristerna bilateralt. Varicer höger vad. *Med hänsyn till Fredriks medicinska bakgrund, vad anser du att hans besvär sannolikt beror på?*

*IBD-associerad ledsjukdom*/artrit, reumatoid artrit - rätt för endera

Vilken är den vanligaste lokalisationen för inflammation vid Crohns sjukdom?

*Ileocekalt* (tunntarmens inmynning i tjocktarmen/övergången mellan ileum och blindtarmen caecum)

Utredningen visar att Fredrik har drabbats av benmärgssuppression p.g.a. azatioprinbehandling. Eftersom denna biverkning är dosberoende lyckas man reversera effekten på benmärgen genom att ge Fredrik något lägre dos. Efter en månad träffar du Fredrik utanför VC. Han kommer joggandes och verkar genuint glad att se dig. Han skojar att han har kommit igång med träningen igen, men att hans "onda ben" begränsar honom fortfarande. När du frågar vad han menar pekar han på sitt högra ben och berättar att han har haft besvär med intermittent svullnad och smärta sedan tre år tillbaka. Du har ett svagt minne om ett avvikande fynd vid en tidigare klinisk undersökning och bokar ett snabbt återbesök för bedömning. Vid klinisk undersökning under återbesöket ser du att det finns rikligt med varicer i Fredriks högra vad. Vaden är något större än vänster (c:a 2 cm). Fredrik berättar att benet känns tungt vid ansträngning och kan svullna upp ordentligt, men han har aldrig sökt vård eftersom symtomen försvinner av sig själv. Du frågar honom när han upplevde sina besvär för första gången och han svarar att han är osäker, men för cirka fyra år sedan och medan han befann sig utomlands bröt han högra benet. Benet gipsades och han lades in på sjukhuset i fem dagar. Fredrik har ett svagt minne av att hans högra ben var svullet även efter gipsen togs bort, men besvären gick över efter några veckor och han brydde sig inte mer om detta. *Du misstänker att Fredrik drabbades av en djupventrombos (DVT) för fyra år sedan. Vilka riskfaktorer kan ha bidragit i Fredriks fall? Ange två*

*Immobilisering (flygresa), immobilisering (inläggning), trauma* (Venös insufficiens uppstår huvudsakligen i nedre extremiteterna när det uppstår förhöjt ventryck p g a defekter i venernas klaffsystem eller en underliggande obstruktion i vensystemet som förhindrar optimalt återflöde. Det sista kan ses efter t ex efter en tidigare genomgången trombos i det djupa venssystemet med efterföljande post-trombotiskt syndrom. Vanligast är att insufficiens drabbar det ytliga vensystemet med åderbråcksbildning som följd.)

Vilka fynd vid din statusundersökning skulle kunna stärka din misstanke om ankyloserande spondylit? Ge tre exempel.

*Inspektion* av ev. thorakal kyfos, uträtad ländlordos. *Rörlighet* i rygg (avståndsökning mellan C7 och L5 vid framåtböjning (=*Schobers test*) samt toraxvidning i nivå Th10). *Smärtprovokation* talar för pågående inflammation (i SI-leder, leder i hals-, bröst- och ländrygg). BASMI (Bath anchylosing spondylithis metrology index) = index för att följa förlopp.

Din kollega på geriatriken berättar att han just börjat sitt vikariat. Han är just nu på ett ådringsboende där man gör läkarbesök varje vecka. En 82‐årig kvinna, Berit Bengtsson, på boendet har en tablettbehandlad diabetes mellitus och sedan c.a. ett år varit så urininkontinent att hon behöver urinkateter (KAD). Nu är urinen i urinpåsen grumlig och illaluktande. Patienten har inga besvär från urinvägarna och ingen feber men en urinsticka visar Nitrit +, vita blodkroppar 3+, blod 0 och albumin 1+. Hon är planerad för en cystoskopi nästa vecka som fortsatt utredning av hennes inkontinens. Kollegans fråga är: 1. Skall patienten antibiotikabehandlas (1p) och i så fall varför? Motivera! (1p)

*Ja* (1p), då hon kommer genomgå intrumentering av urinvägarna och har asymtomatisk bakteriuri skall hon antibiotikabehandlas (1p).

Du börjar med A och inspekterar mun och svalg utan att finna någon främmande kropp som blockerar luft- vägen. Ingen sot. Inga uttalade angioödem. Röda läppar. Du går vidare till B och noterar fortsatt förhöjd AF, ca 25, symmetriskt andningsmönster. Auskultatorisk utan rassel eller ronchi. Sat 97% på 5 L O2. På C palpe- rar du tydliga men snabba radialispulsar. Kapilläråterfyllnad 3 sekunder. Varm och lite rödblossig i hud- kostymen. Sköterskan kopplar upp patienten till telemetrin (3-avlednings EKG) och du noterar en regelbun- den och smal hjärtrytm med frekvens ca 120. BT 102/63. Du ordinerar även ett 12-avlednings EKG och tar en artäriell blodgas som tillägg till de venösa prover som sköterskan tar (el-status, blodstatus, CRP, leversta- tus, PK-INR, APTT, glukos, S-paracetamol, S-acetylsalicylsyra, S-etanol, S-metanol). För säkerhetsskull blododlas även patienten. Det pågår en Ringer-Acetat-infusion i vänster arm. Under tiden blod- gasen är på analys och de kopplar EKG går du vidare till D. Du finner att pat har GCS 7 (E1; V2; M4), sym- metrisk lätt mydriasis med normal ljusreflex. Innan du går vidare i din undersökning får du EKG-remsan och en utskrift på blodgasanalysen. EKG visar sinustakykardi med generellt lätta ST-sänkningar och avflackade T-vågor. Blodgasen visar: pH 7,34; pO2 21,9 kPa; pCO2 3,1 kPa; sO2 99%; BE -6 mmol/L; Stbic 19 mmol/L; laktat 6,6 mmol/L; O2Hb 61%; CO-Hb 37,5%, Met-Hb 1,3%. Redogör för din analys av blodgasen samt för vad du nu bedömer vara orsaken till patientens medvetslöshet?

*Kolmonoxidförgiftning*, CO-Hb 37,5% (1p) och respiratoriskt inkomplett kompenserad laktacidos (1p) Metabol acidos med inkomplett respiratorisk kompensation

Vilka av följande läkemedel kan behöva dosanpassas vid njursvikt? Loop-diuretika, penicillin, warfarin, digitalis, insulin, metoprolol

*Loop-diuretika, Warfarin, Digitalis* (jag skulle även argumentera för penicillin med skitsamma)

Nämn två rimliga diagnoser (finns många) som kan ha orsakat Stefans besvär.

*Läkemedelspåverkan*, interstitiell nefrit, *rabdomyolys*, vaskuliter, avflödeshinder mm

Du har frågat mer om bakgrund och aktuella symtom. Patienten är aldrig opererad och har aldrig vårdats på sjukhus. Han har aldrig stått på läkemedel annat än kortvarigt och använder i nuläget bara Alvedon (paracetamol). Röker inte. Han är född i Sverige och har aldrig bott utomlands, inte heller varit utomlands senaste månaderna. Han har aldrig haft denna typ av besvär tidigare. Har haft halsfluss några gånger i livet och munsår eller förkylningsblåsor ibland men inte andra infektioner vad han vet. Han känner ingen som har någon pågående infektion. Han har en farbror som har prostatacancer och hans mor har migrän. Den aktuella smärtan är närvarande nästan hela tiden. Den beror inte på kroppsläge men accentueras vid andning. Den sitter mer på höger sida av thorax, både mot rygg och flank, utan utstrålning mot armar eller hals. Det är lite tungt att andas. Ingen snuva, halsont, eller öronvärk. Därefter undersökte du patienten vidare. Öron: uä. Mun och svalg: ingen rodnad, ingen tonsillhypertrofi, inga synliga sår. Lokalstatus: nedre extremiteter sidlika, inga inflammationstecken, ingen ömhet i vader eller lår. Hud: lätta eksem på bröstkorgen, inga blåsor. EKG u.a. frånsett sinustakykardi på 98/minut. Du misstänker i första hand pneumoni och en akut lungröntgen genomförs som visar "högersidig pleuravätska motsvarande 0,5 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt". *En av differentialdiagnoserna du övervägt är lungemboli. Patienten har takypne men normal saturation. Vad säger Wells' score om sannolikheten för lungemboli i detta fall och indikation för D- dimer prov?*

*Låg sannolikhet (1p) och därmed indicerat med D-dimerprov (1p)* Wells score LE: Kliniska tecken på DVT: 3 Hjärtfrekvens > 100/min: Hemoptys: Immobilisering / kirurgi: Tidigare haft lungemboli eller DVT: Malignitet behandlad inom 6 mån eller palliation: LE mer sannolik än annan diagnos: 3

Du är AT-läkare på en vårdcentral. Nästa patient är 72-åriga Elsa som har rökt större delen av livet men nyligen slutat. Hon har tablettbehandlad typ 2-diabetes sedan tio år och har haft en del svängande blodsockervärden. Hon har också ischemisk hjärtsjukdom och hyperlipidemi. Nu kommer hon på sin årliga diabeteskontroll. Med tanke på Elsas sjukdomar, vilka olika typer av läkemedel anser du att hon bör stå på? Ange fem

*Metformin*/GLP1-analog/SGLT2-hämmare/annan diabetesmedicin. *ASA. ACE- hämmare/ARB. Betablockad. Statiner*

Ange tre sätt att minska patientens förhöjda kaliumvärde.

*Natriumbikarbonatinfusion, resonium po, insulin-glukosdropp* Iv Ca2+, vid tecken på hypovolemi även infusion av isoton Natriumkloridlösning, ev dialys

Du har åtgärdat hyperkalemin med natriumbikarbonatinfusion och resonium po. Du ordinerar bladderscan som inte visar någon residualurin. Du vill gå vidare med ultraljud njurar. Ange vilka frågor du skriver på remissen.

*Njurstorlek? Hydronefros/Avflödeshinder?*

Derangerade levervärden och anamnes om bl a etyl och ökat bukomfång - Utöver förnyat hjärt- och lungstatus samt vitalparametrar ange tre andra, utifrån situationen, viktiga status- undersökningar och förklara vad det är du letar efter och varför

*Orienteringsgrad (tid, person, plats, situation) - relevant vid misstänkta förvirringstillstånd* *Leverstigmata (flapping tremor, spindelnevus, petekier, ascites, ikterus, palmarerytem) - relevant utifrån derangerade levervärden och anamnesen om bl a etyl och ökat bukomfång* *Bukstatus (leverförstoring, ömhet, ascites, ökad venteckning etc) - relevant utifrån derangerade levervärden och anamnesen om bl a etyl och ökat bukomfång* *Neurostatus: GCS, bortfallssympom, ex på cerebellär dysfunktion (ataxi, balansrubbning), nystagmus, blickpares, abducenspares, konvergensinsufficiens, oftalmoplegi, pupillförändringar, ptos etc - relevant utifrån förrvirring, diffus anamnes om nedsatt AT etc* Lokalstatus: Pittingödem - relevant utifrån förhöjt krea och lågt albumin

Kirurgjouren ringer dig angående en patient som har en akut övre GI-blödning. Patienten står på warfarin (Waran) p.g.a. förmaksflimmer och har PK-INR på 5.2. Vilka två läkemedel finns för att reversera PK-värdet och vilket av dessa har snabbast insättande effekt?

*PCC -protrombinkomplexkoncentrat *(ocplex/confidex) (akut reversering)1p och *konakion - K-vitamin* (ihållande reversering, effekt när PCC går ur) (1p)

Du misstänker IBD-associerad ledsjukdom och i samråd med reumatologen får Fredrik lokal behandling med steroider varvid hans svullna ben blir bättre. Fredriks tarmsjukdom är dock inte under tillräckligt bra kontroll och hans gastroenterolog bestämmer sig för att sätta in azatioprin. En månad efter att du träffade Fredrik senast kommer han tillbaka till dig på VC på en drop- in-tid. Han mår dåligt, blir andfådd vid minsta ansträngning, får lätt blåmärken och har haft feber av och till. Du tar blodstatus som visar följande: Hb 95 g/L leukocyter 2,1x109/L och trombocyter 55x109/L. *Hur vill du beskriva ovanstående blodstatus med ett ord, använd medicinsk terminologi? + Nämn tre tänkbara orsaker till de avvikande provsvaren*

*Pancytopeni* (benmärgssvikt alt. benmärgssuppression också rätt) Orsaker: *Akut leukemi, aplastisk anemi, infektion, läkemedelsbiverkan (toxicitet)*, makrofagaktiverings syndrom (MAS)

En röntgenundersökning av benet visar att Fredrik inte har en ny DVT, men snarare en bild som vid följdsjukdom efter hans akuta insjuknade för fyra år sedan. Vad heter Fredriks tillstånd? + Hur orsakades detta tillstånd (mekanism)?

*Posttrombotisk syndrom* (sekundär venös insufficiens också rätt) Mekanism: *Bestående klaffdysfunktion som leder till stas*

Vid njursvikt går det att komma långt på vägen mot rätt diagnos genom att ta reda på vilken typ av njursvikt det sannolikt rör sig om, pre-renal, renal eller post-renal. Ge ett exempel på vardera:

*Pre-renal - hypoperfusion (55-60 % av akut njursvikt inom akutmedicin)*: tex hypoperfusion ( sepsis, hjärtsvikt, hypoalbuminemi, blödning, dehydrering) läkemedel (ACE-hämmare, NSAID) (1p) (Chock och hypotoni av olika orsaker, blödning, akut gastroenterit med vätskeförluster eller dåligt vätskeintag, hyperglykemi, sepsis, hepatorenalt syndrom.) *Renal - njurparenkymskada (35-40 %)*: tex sjukdomar i stora kärl, vaskuliter, malign hypertoni, TTP/HUS, akut interstitiell nefrit, akut tubulär nekros (1p) (Akut tubulär nekros. Inte sällan sekundärt till hypovolemi vid t ex sepsis. Akuta glomerulonefriter, vaskuliter, kärlsjukdomar, infektioner, tumör-sjukdomar, hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), eklampsi, disseminerad intravasal koagulation (DIC). Läkemedel och förgiftningar, rabdomyolys mm.) *Post-renal - avflödeshinder (5-10 %)*: tex avflödeshinder/uretärocklusion (1p) (Prostatism, Uretärsten, Tumörsjukdomar)

Karl, 71 år, kommer till akuten med hustrun som påtalar att Karl sista tiden är ovanligt trött, illamående, nedstämd, förstoppad. Dessutom är han väldigt törstig och kissar stora mängder. I status finner du ingen anmärkningsvärt frånsett lätt takykardi, nedsatt hudturgor och torra slemhinnor. Bland lab-proverna anländer elektrolytstatus först och ett joniserat calcium visar 1,47 mmol/L. Nämn *de två vanligaste* orsaker till hypercalcemi

*Primär hyperparatyreoidism, malignitet (vanligast vid carcinom och myelom)*, sarkoidos, granulomatös sjukdom, immobilisering, Addison, läkemedel (d-vitamin, litium)

42-årig kvinna som under förmiddagen opererats för akut cholecystit efter något dygns observans. Eftersom du vikarierar på sjukhusets hematologiska avdelning rådfrågas du i kön till köttbullarna om patientens trombocytvärde som under vårdtiden stigit från 450-550-675x109 /l. Vad ger Du kollegan för råd angående den tilltagande trombocytosen?

*Reaktiv trombocytos* - Expektans med kontroll av TPK-värden med några dagars mellanrum

En 35-årig man har genom sitt arbete i banksektorn varit på hälsokontroll. Där noterades ett lätt förhöjt blodtryck som har bekräftats vid upprepade mättillfällen till ett medelvärde på 152/98 mmHg. Han känner inte till någon ärftlighet för hypertoni eller annan hjärtkärlsjukdom. Han röker cirka 10 cigaretter per dag sedan 15 år och dricker i genomsnitt en flaska vin per helg. AT gott. Dagens BT 150/90 mmHg. Hjärt- och lungstatus ua. Buken adipös utan ömhet eller leverförstoring. Aktuellt lab: Hb 150 g/l, kreatinin 86 μmol/l, Na och K ua, fP-Glukos 6,0 mmol/l. ASAT 0,50 mmol/l, kolesterol 6,0 mmol/l, LDL 3,8 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, triglycerider 3,8 mmol/l. Urinstickan ger inget utslag. (A) Du vill i första hand behandla denna patient icke-farmakologiskt. Vilka råd ger du?

*Rökstopp* Regelbunden motion Viktnedgång (till BMI 20-25) Diet (Mer omättat fett. Mer fiber, frukt och grönt. Mer fisk. Mindre salt./medelhavsdiet)

Berit, 80 år, har kreatinin på 200 umol/L och GFR på 20 ml/min. Bengt, 45 år, har kreatinin på 200 umol/L och GFR på 43 ml/min. S-kreatinin används frekvent kliniskt för att bedöma njurfunktion. Det kan skilja sig betydligt mellan olika patienter som i exemplet ovan. Förklara varför det ändå är ett användbart prov samt ange en fördel och en nackdel med provet.

*S-krea används för att följa förändringar i GFR över tid vid sänkt njurfunktion. Enkelt att utföra provtagningen.* Kreatinin bildas i muskelceller och pga skillnader i *muskelmassa* föreligger skillnader interindividuellt (kan även påverkas vid *stort köttintag*). Krea utsöndras även *tubulärt* risk falskt lågt krea (värden inom referens utesluter inte sänkt GFR). Vissa *läkemedel* kan höja krea.

Du är nu på MAVA. Det är dagen efter att patienten lagts in och du rondar på din avdelningshalva. Patienten mår klart bättre idag. T. Ibuprofen har hjälpt bra mot smärtan. Det första du gör är cristapunktionen. Preliminärsvar kommer på eftermiddagen: Cellhalt 50-60%, normal för åldern. Inga märgfrämmande celler. Megakaryocyter förekommer i normal omfattning och har ordinär form och fördelning. Granulocytopoesens samtliga stadier ses och inga dysplasier noteras. Erytropoesen är utan avvikelser. Ingen blastökning. Sammanfattning: Ser inga diagnosiska avvikelser i denna benmärg. Samma eftermiddag kommer också svar på en del av de prover som togs föregående dag: ANA Positivt. Anti-ds-DNA pos, anti-RNA-polymeras neg, anti-Scl-70 neg, anti-SSA neg, anti-SSB pos, anti-centromer neg, anti-RNP neg, anti-U1-70kd neg, anti-Sm neg. HIV, HCV, HBV, EBV-DNA, CMV- DNA negativa. Lupus antikoagulans neg, anti-kardiolipin neg. Anti-CCP neg. Du kan nu ställa en diagnos? Vilken? Motivera varför!

*SLE* (1p) Seröst (pleurit eller pericardit), immunologiskt fynd (anti-DNA/anti-Sm/anti- kardiolipin/lupusantikoagulans/Wasserman), positivt ANA. ), hematologisk påverkan (hemolys/leuko-/lymfo-/trombocytopeni). Fyra av elva kriterier krävs för SLE-diagnos, så diagnos kan ställas.

Malin, en 23-årig kvinna söker för trötthet och värk i flera leder. Under samtalet framkommer det att hon sedan en tid tillbaka haft fluktuerande värk och svullnad i flera av kroppens olika leder. Hon tycker att besvären är som värst på morgon men att de brukar klinga av efter någon timma (A) Du misstänker bl a reumatoid artrit (RA) men vet att det finns flera andra så kallade oligo- och polyartriter. Ange tre sjukdomar/syndrom som kan orsaka inflammation samtidigt i flera leder.

*SLE, Granulomatös polyangit (Wegeners), Sjögrens syndrom, sklerodermi*, hemokromatos, psoriasisartrit, IBD, ankyloserande spondylit (Mb Bechterew), *sarkoidos, borreliaartrit, reaktiv artrit*/ postinfektiös artrit. Huvudsakligen oligoartiter (2-4 leder): *Reaktiv artrit, Akut sarkoidos*, Artrit vid viros, Borrelia-artrit, Gonokocksepsis Huvudsakligen monoartriter: Septisk artrit, Gikt, Pyrofosfatartrit, Traumiterativ artrit, Posttraumatisk artrit

SBAR MALL

*Situation* - vad är prob/anledning till kontakt? *Ange eget namn, titel, enhet, patientens namn, ålder ev personnr Jag kontaktar dig för att... *Bakgrund* - Kortfattad och relevant sjukhushistoria för att skapa en gemensam helhetsbild av patientens tillstånd fram till nu *Tid och nuv sjd av betydelse. Kort rapport av väsentliga prob och behandlingar tills nu * Ev allergi * Ev smittorisk *Aktuellt tillstånd* - Status och bedömning * A (luftväg), B (andning), C (puls, BT, sat), D (medvetandegrad, smärta, orienterad till tid/rum/person), E (temp, hud, färg, buk, urinprod, yttre skador) + (+ EKG + aBG + ev övriga undersökningsresultat) * Jag tror att problemet/anledningen till patientens tillstånd är... *Rekommendation* - Åtgärd, tidsram, bekräftelse på kommunikation * ...därför föreslår jag (omedelbar handläggning, övervakning/överflyttning, utredning, behandling) * Hur ofta ska jag...?, Hur länge...? När ska jag ta kontakt igen...? * Finns fler frågor? Är vi överens?

Hur bedömer du kliniskt hydreringsstatus? Ange tre relevanta statusfynd samt det viktigaste symptomet du frågar efter!

*Symptom= Törst* (1p). Inspektera munslemhinnan, puls. BT. Turgor. Pittingödem. Lungrassel. Halsvenstas.

Anders, 33 år och tidigare frisk söker med dyspné och andningskorrelerad bröstsmärta. Igår flugit hem från Sydafrika. Lätt vilodyspné som tilltar betydligt vid lätt ansträngning. Därtill stumhetskänsla i vänster vad. Besvären har funnits sedan igår kväll. EKG ua. Hjärta RR, 105/min, BT 110/70 mmHg. Lungor ausk ua. Arteriell blodgas visar: pH 7,47. pO2 7,3 kPa. pCO2 3,2 kPa. BE +3 mmol/L. St-bic 23 mmol/L. SaO2 90%. Tolka blodgasen, endast ett svar ska markeras: A - Respiratorisk acidos utan metabol kompensation B - Respiratorisk alkalos utan metabol kompensation C - Metabol alkalos med komplett respiratorisk kompensation D - Metabol acidos utan respiratorisk kompensation E - Respiratorisk alkalos med inkomplett metabol kompensation

*Således pat med B - Respiratorisk alkalos utan metabol kompensation* pH (7,35-7,45) pO2 (>10) pCO2 (4,6-6) BE (-3 - +3) St-bic (22-27)

Filip, 24 år, söker dig på vårdcentralen för trötthet, viktnedgång på fem kilo sista fyra månaderna, nedstämdhet. Han har normalfärgad avföring utan blod eller slem, den är lös med av och till diarréer och buksmärta. Så har det dock varit länge och inget som har ändrat karaktär sista tiden. Filip är tidigare frisk. Systern och modern har sköldkörtelproblem. Fadern har typ 2-diabetes och njursvikt. Brodern har depression. I lab syns Hb 99 g/L, MCV 103 fL, normala TPK och LPK. CRP 20mg/L. Elstatus ua. Längd 167 cm, vikt 60 kg. *Med vilka prov/provpaket vill du komplettera lab? Ange två* samt *Ange en rimlig differentialdiagnos*

*Thyroideaprover. Folat & B12/Transglutaminas-ak.* Lever/Bukprover. Glukos / HbA1c. Diagnos: Hypertyreos? Diff: *Celiaki*. Även ok för: IBD, anorexi- psykiatrisk diagnos, malignitet (Hypertyreos: frekventa tarmtömningar. Hypotyreos: obstipation)

Kromosomrubbningen leder till syntes av ett sjukdomsalstrande protein mot vilket en specifik läkemedelsgrupp riktas. Vad kallas denna läkemedelsgrupp som används vid behandling av KML?

*Tyrosinkinashämmare* (1p) (ex. imatinib/Glivec, dasatinib/Sprycel, nilotinib/Tasigna, ponatinib/Iclusig, bosutinib/Bosulif)

Anamnestiskt framkommer ingen feber, inga tidigare hudproblem, sår eller trauma. Han har inte varit immobiliserad eller gjort någon lång resa nyligen. Ingen kirurgi heller, pacemakerkontrollen var bara en rutinkontroll av apparaten utan något ingrepp. Ej heller någon ärftlighet, inte heller haft någon av sjukdomarna du frågar efter specifikt. Du frågar varför han står på Allopurinol, men han kan inte riktigt svara på det. Status: AT: Gott och opåverkad i vila, dock smärtpåverkad vid rörelse av vänster arm. AF 22, Sat 88% på luft. Temp 36,3. Inga perifera inkompensationstecken. Blodtryck: 90/60. Cor: RR. Distanta hjärttoner, inga bi eller blåsljud. Puls 76. Pulm: Normala andningsljud bilat. Lätta basala rassel bilat. Lokalstatus vänster arm: Ingen palpömhet över klavikel, axelled eller handen. Svullnad, diffust avgränsad rodnad, värmeökning och kraftig palpömhet runt och över vänster armbågsled. Svårt att röra armbågsleden, men i övrigt ingen rörelseinskränkning. Inga tecken till ödem eller konsistensökning i resten av armen. Neurovaskulärt distalstatus ua. Vilka venösa och andra prover vill du skicka till kemlab?

*Venösa: CRP, blodstatus, elstatus, urat, PK* (1p för tre rätt). *Ledpunktion: Celler, kristaller.* (1p för två rätt).

Hypertoni förekommer hos 10-15 % av den vuxna befolkningen och av dessa har 5-10 % sekundära hypertoniformer. När bör du misstänka sekundär hypertoni? Ange två kliniska situationer!

*Vid specifik symptomatologi talande för annan åkomma* (hyperthyreos, obstruktiv söm- napné, cushing, feokromocytom) *Vid tidig debut av svår blodtrycksförhöjning* Vid hypertoni som inte svarar på adekvat behandling. *När tidigare god blodtryckskontroll försämras.* Kraftig blodtryckssänkning och/eller kreatininstegring vid insatt ACE/ARB

Vad är den vanligaste orsaken till infektiös diarré globalt?

*Virus*. (Calicivirus är vanligt)

Du konstaterar att leverfunktionsproverna PK-INR, albumin och bilirubin är derangerade, men att leverparenkymsprover som ASAT och ALAT är normala på gränsen till låga. Du gör ett bukstatus och noterar gene- rellt utspänd buk med möjligtvis lite dämpade perkussiontoner åt flankerna. Ingen direkt ömhet. Leverkanten ej palpabel. Neurologiskt något svårundersökt men isokori med normal ljusreflex bilat. Rör armar och ben sidlikt. Orienterad till person men ej tid, rum och situation. Du tittar efter leverstigmata och konstaterar ikterus (gul sklera och hudkostym) och flapping tremor, men inga av de andra du känner till. Även om din kollega gjort det så förnyar du även hjärt- och lungstatus. Auskultatoriskt väsentligen normalt förutom något högt ställda lungfält. Därtill måttliga pittingödem upp till knänivå bilat. GCS 14 (E4, V4, M6). Grovkraft + sensorik tycks vara sidlikt och ua. Isokori, normala pupillreflexer. Svår att mobilisera till stående därför svårt att bedöma balans. Svårt att följa uppmaningar adekvat därför svårt att värdera ataxi. Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och även ett oklart förvir- ringstillsånd. *Ange tre i sammanhanget tänkbara och relevanta förklaringar till patientens konfusion. Ange även ett positivt undersökningsfynd/provsvar som skulle tala för respektive diagnos. *

*Wernickes encefalopati* - klinisk diagnos där nytillkommen cerebellär dysfunktion, nystagmus, oculomotoriuspåverkan mm bör stärka misstanken *Leverencefalopati* - förhöjd ammoniumjon, flapping tremor (dock ej diagnostiskt) *Spontan bakteriell peritonit* - Pos bakt odl från asctitesvätska mm (Diff Subduralhematom - CT skalle. Samt diff alkoholdemens)

Tid. kotkompressioner innebär en mycket hög risk för ytterligare frakturer i till exempel kotor och höfter. *Nämn tre starka riskfaktorer för höftfraktur (förutom tidigare fraktur)*

*Ålder*, Hereditet, *Osteoporos*, *Systemisk kortisonbehandling*, Kvinnligt kön, D-vitamin- calciumbrist, lågt BMI, låg fysisk aktivitet/oträning, fallrisk

Du har en patient där du konstaterat post-renal njursvikt. Vilken är din nu viktigaste åtgärd?

*Återställa avflödet* (KAD/nefrostomi).

STEMI beh

- *ASA*: Bamyl/Trombyl 500 eller 300 mg po. - *Brilique* 180 mg po. - *Nitroglycerin sublingualt* - *Iv morfin* - *Syrgas* (målsat >92) - *Betablockad iv* - Överväg Furix iv vid ödem/behov

Primär gikt orsakas av ärftliga enzymdefekter i purinsyntesen och är ovanligt i Sverige. Sekundär gikt p.g.a. ökad purinbelastning är däremot mer vanligt förekommande. Ge 4 exempel på tillstånd som ökar risken för sekundär gikt.

- *Diuretikabehandling* - *Lågdos ASA* - *CKD (kronisk njursjd)* - Metabola syndromet - *Excessivt ölintag* - Cytostatika mot solida tumörer - Psoriasis(hög cellomsättning)

Diagnosen temporalisarterit kräver tre (av fem) uppfyllda kriterier. Nämn tre kriterier.

- *Ålder >50 år.* - Nytillkommen lokaliserad HV. - *Ömhet och/eller minskade pulsar över aa.Temporalis.* - *SR> 50 mm.* - Artärbiopsi :3-6 cm, granulomatös arterit med mononukleära celler, jätteceller.

Misstanke inf. diarré. Nämn tre prover/provpaket som är viktigast att beställa och motivera kort vad du vill utesluta/bekräfta med respektive prov/provpaket

- Faecesodlingar (bekräfta misstanke om infektiös diarré) - Albumin (vätskebalans, malnutrition, dehydrering) - Kreatinin (dehydrering, påverkad njurfunktion med tanke på vätskeförluster) - Faeces-kalprotektin (kan inte utesluta skov). Avföringsprov måste vara med för full pott! Andra rätt: leverstatus, ferritin, järnstatus, b-diff. (Transglutaminasantikroppar och elastas är ej rätt pga den korta anamnesen. Koloskopi är inget provpaket och ger inte heller rätt.)

Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen?

- Fått mig att tänka mer kliniskt och integrerat, fokus på differentialdiagnostik - Mer autentiska patientfall - VFU, även fokus på det praktiska arbetet på avdelningarna såsom journalarbete, remisser samt SBAR osv - Sammantaget mer verklighetsnära och även komplext, dock gör detta att jag börjar känna mig mer redo för AT och för mitt framtida yrke

En 38-årig kontorsarbetare söker på vårdcentralen med anamnes på ryggvärk av och till sedan ett halvår (minst). Kommer och går. Inget trauma. Lyfter aldrig tungt och måttlig fysisk aktivitet på fritiden. Gift och två barn 18 och 16 år gamla. Patienten röker inte och mycket litet alkohol. När besvären är som värst känns det oavsett kroppsläge. Känner sig helt frisk för övrigt. Tar paracetamol och naproxen inom tillåten maxdos i besvärsperioder som kan vara upp till flera veckor men nästan helt bra dessemellean. Nu inne i en ovanligt lång besvärsperiod. Orienterande lab: CRP 2 mg/l, SR 18 mm, Hb 138 g/l, LPK 4,2 x109/l, TPK 288x109/l? Innan du börjar undersöka patienten vill du komplettera anamnesen ytterligare. Vilka anmnestiska uppgifter frågar du särskilt efter för att komplettera anmnesen?

- Har du ont i ryggen på natten? - Blir det bättre eller sämre när du promenerar eller motionerar annorledes? - Har besvären blivit gradvis värre eller har det varit lika ont i perioderna hela tiden? - Blir det bättre om du vilar?

Vad vill du undersöka i lokalstatus (vänster arm)?

- Inflammationstecken (palpömhet, rodnad, svullnad, värmeökning, ev inskränkt rörlighet), ödem, konsistensökning, ökad venteckning. Tecken till sår eller trauma, ev palpömhet över skelett från klavikel till hand). - Neurologiskt: sensorik och motorik. - Vaskulärt: pulsar och kapillär återfyllnad. (1 poäng för samtliga inflammationstecken, 1 poäng för tecken till ventrombos, samt 1 poäng för neurovaskulärt distalstatus.

Lungcancer orsakar ofta symptom först då sjukdomen gått för långt för att kunna botas. Det finns dock några symptom och tecken som är viktiga att känna till för att väcka misstanke om sjukdomen. Nämn tre symtom som för tankarna till just lungmalignitet (alltså inte allmänna malignitetstecken).

- Långdragen rethosta. - Hemoptys (blodhosta). - Pneumoni som inte läker ut eller som recidiverar inom samma lungavsnitt. - Heshet (recurrenspares).

Pat har ju en mångårig typ 2 diabetes. Tre antidiabetika har visats ge reducerad mortalitet i kardiovaskulär sjukdom hos diabetiker. Nämn två. Du behöver bara ange de olika läkemedelsklasserna och inte exakta preparat.

- Metformin (biguanider) - GLP1-analog - SGLT2-hämmare

Det är morgonrond på AVA och första patienten som ni går igenom är inlagd för oklar anemi. Inskrivande läkare hade lagt in ett större provpaket bl a utifrån misstanke om hemolytisk anemi. Hur ser egentligen den klassiska blodbilden ut vid en hemolytisk anemi? Sätt en ↓ resp ↑ efter följande: - Retikulocyter - LD - Haptoglobin

- Retikulocyter ↑ (högt) - LD ↑ (högt) - Haptoglobin ↓ (lågt)

Ge henne korrekt primär akut astmabehandling, ange även administrationsväg.

- Syrgas - B-stimulerare och Antikolinergika: *Ventoline+Atrovent inh*, alt *bricanyl* s.c.(/iv) - Kortison (*betapred po/i.v.*) kortverkande β2-stimulerare: bricanyl och ventoline antikolinerg bronkdilaterare: atrovent

Förutom insättande av nya läkemedel, nämn två ytterligare åtgärder som skulle kunna minska din patients frakturrisk.

- Sätt ut/dosreducera läkemedel som kan öka fallrisken. - *Sjukgymnastik (balans och styrka). Arbetsterapeut (boendeanpassning, fallprofylax).* - Rökstopp. - Undvika grav viktnedgång/balanserad vikt

Ung kvinna hittats medvetslös i en stuga på landsbygden. Kvinnan, som heter Sofie och är 25 år gammal, hade åkt ut till föräldrarnas gamla stuga på landet (ingen elektricitet, vatten från brunn, vedeldad kamin för värme) över helgen för att varva ner efter en intensiv tentaperiod. När hon inte som avtalat dykt upp på söndag eftermiddag för att återlämna nycklarna och heller inte svarat i telefon blev de oroliga och bestämde sig till slut för att åka dit. Väl på plats fann de henne medvetslös, men vid liv, i soffan. Hon har tidigare haft problem med ångest och depressiva besvär och hade en period med självskadebeteende. Hon har dock aldrig gjort något suicidförsök och de senaste åren har hon varit tämligen välmående. Nu behandlas hon med Sertralin (Selektiv serotoninåterupptagshämmare) 50 mg dagligen och Atarax (hydroxin, ångestdämpande antihistamin) 25 mg vid behov. Ingen känd överkänslighet. Till föräldrarnas kännedom är hon somatiskt frisk och har mått bra den senaste tiden. Vitalparametrar i ambulansen: HF 115; BT 110/72 mmHg; AF 28; Sat 98% med 5 liter O2 på mask; temp 37,6. Lite oklart kring GCS men jämrar sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna. Ange två kompletterande anamnestiska uppgifter som är av hög relevans i sammanhanget.

- Tidpunkt för senaste kontakt? - Avskedsbrev? Tomma tablettkartor/flaskor eller annat på plats som indikerar intoxikation?

Liksom tidigare anses typiska radiologiska fynd stärka diagnosen RA. Ange vilken typ av fynd det rör sig om och i vilken/vilka leder dessa kan anas tidigt i förloppet.

- Usurer/leddestruktioner (1p). - I lilltåns grundfalang bilat (i andra hand samtliga MTP/MCP-leder)

I status noterar du bl a blodtryck 130/70 i sittande. Du har nu fått svar på proverna som bl a visar s- Na 139, s-K 6,9, s-Krea 892, s-standardbikarbonat 14, s-Alb 39, p-Ca 2,01, s-fosfat 2,2 Ange hur du med anamnes och status skaffar dig en grov uppfattning om patientens vätskebalans.

-Frågar om vätskeintag, dyspné, yrsel vid uppresning, törst, urinproduktion -Bedömer hydreringsgrad (tungutseende, hudturgor, halsvenstas mm). Kalium (3,5-4,6) Calcium (1,15-1,33) Fosfat (0,75-1,4) Standardbikarbonat (22-27)

Du arbetar som ensam läkare på en liten vårdcentral 30 mil från närmaste akutsjukhus. På mottagningen finns idag två sjuksköterskor, en undersköterska och en receptionist. Du har en patient inne på rummet när en sköterska rusar in och ber dig att snabbt komma till väntrummet där det ligger en kvinna på golvet. Sköterskan och undersköterskan rapporterar att det rör sig om en 72-årig kvinna som sökt akut för bröstsmärta. Innan man hann ordna rum åt henne föll hon ihop utan förvarning. Hon är nu till synes okontaktbar. Receptionisten har just kommit med akutväskan och undersköterskan är på väg för att hämta den automatiska defibrillatorn, vilken beräknas vara på plats om c:a en minut. I vilken ordning bör nedanstående åtgärder vidtas, och med vilket prioritet? Numrera 1 --> 4 A Snabbt lyfta upp patienten på bår för att rulla in på behandlingsrum B Starta HLR C Sätta nål och ge Adrenalin 1 mg iv följt av koksaltdropp D Ringa112 E Kontrollera om patienten är väckbar och kontrollera andning F Använda den automatiska defibrillatorn så snabbt den kommit på plats

1 - E Kontrollera om patienten är väckbar och kontrollera andning 2 - B Starta HLR 3 - D Ringa 112 4 - F Använda den automatiska defibrillatorn så snabbt den kommit på plats

Mitralisinsufficiens och hjärtinfarkt kan hänga ihop på 2 olika sätt - hur?

1) Dilatation av kammaren pga ischemisk kardiomyopati med efterföljande klaffläckage 2) Papillarmuskelruptur vid stor infarkt med akut mitralisinsufficiens som följd

Hur vill du nu behandla Eva?

1) En veckas behandling med protonpumpshämmare i kombination med två av följande antibiotika: amoxicillin, klaritromycin, metronidazol. (Räcker om man skriver *PPI + eradikeringsbeh* för rätt) 2) *Seponera NSAID* 3) *Överväga substitution med B12 och järn*

Anafylaxi

1. Inj *Adrenalin* 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im eller adrenalinpenna 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum. 2. Vid obstruktivitet inhalation *Ventoline* 5 mg/ml, 0,5-2,0 ml. Kan upprepas efter 10 minuter. 3. *Höj fotändan, sänk huvudändan.* Vid illamående eller astma bekväm ställning. Ge *syrgas* minst 5 l/min. 4. Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck. 5. Tabl *Desloratadin* 5 mg, 2 st (obs!). Ge inte Tavegyl, som ger sedering och risk för blodtrycksfall. 6. Tabl *Betapred* 0,5 mg, 10 st (iv om patienten inte kan svälja eller kräks. Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat)!

Anemiutredningar är vanliga både inom sluten- och öppenvården. Det är därför viktigt att med hjälp av labprover och klinik kunna skilja de olika anemiformerna åt. Ange det mest troliga alternativet för respektive lablista. 1. MCV - lågt P-Fe - lågt TIBC - högt S-Ferritin - lågt Retikulocyter - lågt 2. MCV - lågt P-Fe - normalt/högt TIBC - normalt S-Ferritin - högt Retikulocyter - högt 3. MCV - normalt/lågt P-Fe - lågt TIBC - normalt/lågt S-Ferritin - högt Retikulocyter - normalt

1. Järnbrist (mikrocytär anemi) 2. Thalassemi 3. Sekundär anemi (anemi vid kron sjdm, kron inflam anemi, fuktionell järnbrist etc)

A-HLR

1. Konstatera hjärtstopp och larma Starta HLR 30:2 Hämta defibrillator och akututrustning 2. Starta och anslut defibrillatorn Starta och anslut defibrillatorn under pågående kompressioner 3. Analysera EKG-rytm - Defibrillera vid VF/pulslös VT - Fortsätt HLR direkt efter defibrillering - Fortsätt HLR vid asystoli och pulslös elektrisk aktivitet - Pulskontroll endast i analysfas vid organiserad pulsgivande rytm 4. Läkemedel Adrenalin Ge 1 mg adrenalin iv/io vid - Asystoli/PEA, omgående - VF/VT, efter tredje defibrillering - Ge därefter adrenalin var 4:e minut Amiodaron (Cordarone) - Ge 300 mg Cordarone iv/io om fortsatt VF/VT, efter tredje defibrilleringen - Ge tilläggsdos 150 mg iv/io om VF/VT kvarstår efter femte defibrilleringen 5. Fortsätt A-HLR - Vid VF/VT och Asystoli/PEA - Tills patienten visar tydliga livstecken - Så länge det är medicinskt/etiskt försvarbart att fortsätta

Du har ordinerat O2 100% på mask 15 l/min. och dropp Ringeracetat med hög dropptakt. Snabbtest för B-glukos visar 2 mmol/l på venöst blod. Du ordinerar blodprover CRP, Troponin T, Intox- screening (blood), Hb, LPK, TPK, ASAT, ALAT, P-Bilirubin, Na, K, krea, PK, P-APT, S-myoglobin, P-CK. Samtliga med akutsvar. Vilka ordinationer ger du nu mot bakgrund av glukosvärdet? Ange också med "1", osv. ordningen på ordinationerna. Ange också administrationsväg.

1. Ordinerar först tiamin i.v. 2. sedan 30 ml 30% glukos i.v. 3. följt av byte till 5% glukos m Na/K istället för Ringeracetat.

Hur vill du behandla Karls akuta hypercalcemi? Ange tre exempel

1. Vätska! 2. Bisfosfonater (max effekt efter 2-4 d) 3. Calcitonin (relativt svag effekt, verkar snabbt -6h- men kortvarig effekt)

Klassifikationskriterierna för RA uppdaterades nyligen och är gemensamt antagna av de euro- peiska och amerikanska reumatologorganisationerna (EULAR respektive ACR). Bland de ingår en tidsaspekt avseende symtomduration för att man ska kunna sätta diagnosen RA - hur lång tid rör det sig om?

6 veckor

Du arbetar som läkare på en vårdcentral då du träffar en 62-årig kvinna som haft förhöjt blodtryck vid flertalet tillfällen hos distriktssköterskan. Hon har i botten diabetes mellitus typ 2 som behandlas med metformin, för övrigt är hon frisk. Hon röker, samt har hereditet för hypertoni. I lab noteras: HbA1c 61 mmol/mol, krea 85 μmol/L, Na samt K u.a, Hb 125 g/L, CRP 8 mg/L, TSH 2.1 mE/L, u-alb/krea-index 15 mg/mmol. (A) Du beslutar dig för att sätta in medicin för blodtrycket. Vilken blodtrycksmedicin bör du välja i första hand? (B) Ange ett motiv till ditt val av blodtrycksbehandling!

A - *ACE-hämmare*/ARB B - Diabetes eller *mikroalbuminuri*

Innan du går vidare i (den förvisso brådskande) njurmedicinska utredningen måste du åtgärda två akut tillstånd du funnit. (A) Nämn två åtgärder för att behandla Fadis hyperkalemi! (B) Nämn två åtgärder för att behandla Fadis maligna hypertoni!

A - *Inf Glukos-insulin. Inf NaCl (vid dehydrering). Endast vid acidoskorrigering: inf Natriumbikarbonat. Sätt ut enalapril. Ge Resonium po.* B - Malign hypertoni/Hypertensiv kris - *Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro. Inj labetalol (Trandate) + Diazepam (Stesolid) po/iv. Loopdiuretika (Furix). Ev nitroglycerininfusion.* EPILOG: Fadis elektrolytrubbning och hypertoni korrigerades varvid både huvudvärk och synrubbningen upphörde. Ögonläkarbedömning bekräftade fundus hypertonicus grad III. Din misstanke om snabbt progredierande glomerulonefrit stärktes av bland annat hög ANCA- titer. Behandling med högdos kortison samt cyklofosfamidpulsar startades innan diagnosen mikroskopisk polyangit(MPA) till slut kunde ställas.

En 60-årig, rökfri kvinna berättar för dig på din mottagning att hon sedan många år besvär med att fingrarna på bägge händerna stelnar och blir perifert vita när hon är ute i kallt väder. Hon är nu bekymrad över attackerna som gör att hon har svårt att vara ute i kyla vilket är viktigt då hon arbetar som byggnadsarbetare. Attackerna började för flera år sedan men har blivit sämre senaste åren. Vilken av nedanstående alternativ för bakomliggande sjukliga orsaker till patientens symtom bör du överväga? A - Kryoglobulinemi B - Vibrationsverktygsarbete C - Bindvävssjukdom (i första hand sklerodermi) D - Lymfom E - Samtliga ovanstående

A - *Kryoglobulinemi* Kryoglobulinemisk vaskulit är en vaskulitsjukdom som framför allt drabbar kapillärer, venoler och arterioler och som kännetecknas av lokala immunoglobulindepositioner. Sjukdomen är associerad med förekomst av kryoglobuliner i serum. Ofta är hud, njurar och blodkärl i extremiteter involverade. Kryoglobuliner är immunoglobuliner som fälls ut redan vid måttligt sänkt temperatur (t ex rumstemperatur) och solubiliseras ånyo vid uppvärmning.

På lungmottagningen träffar du 72-årige Lars-Erik. Han är på återbesök efter att ha legat inne för utredning av nyupptäckt lungcancer. Han mår bra nu men berättar att han varit hes sista fyra veckorna. (A) Vad måste du i första hand misstänka som orsak till Lars-Eriks heshet? (B) Nämn tre vanliga symptom vid lungcancer.

A - *Orsak: recurrenspares. Förklaring: pga metastaser i mediastinum* B - *Hosta (nytillkommen eller förändrad). Hemoptys. Dyspné. Recidiverande/svårläkt pneumoni. Svullna lymfkörtlar i huvud-halsregionen. Pleurautgjutning. Sväljningssvårigheter. Pipande / väsande andning. Thoraxsmärta. Stokes krage (svullnad av ansikte, hals, armar).* (Allmänna symptom: Viktnedgång, feber, trötthet)

Du arbetar på medicinkliniken som underläkare och träffar en 67-årig patient med svullet, och smärtande knä. Han är rökare och har diabetes mellitus typ 2. Han har inte haft något liknande tidigare. Smärtan började för knappt ett dygn sedan och han har svårt att stödja på benet. För övrigt mår han relativt väl, eventuellt har han känt sig lite trött och febrig på morgonen. Du noterar ett rött, svullet samt värmeökat knä i status. I övrigt är patienten afebril och ter sig opåverkad. Han har inga andra artriter. Prover visar CRP 85 och lätt förhöjda LPK. (A) Nämn 3 differentialdiagnoser som i första hand bör övervägas vid en monoartrit som ovan? (B) En av dessa differentialdiagnoser skall alltid uteslutas/bekräftas vid en monoartrit. Hur gör man detta säkrast?

A - *septiskt artrit, gikt*, pyrofosfatartrit, trauma med hemartros, B - Ledpunktion

En 24-årig kvinna remitteras från en ÖNH-kollega en fredagseftermiddag. Hon har sökt akut på grund av den tredje näsblödningen denna vecka. Enligt remittenten har patienten aldrig tidigare i livet blött näsblod. Kapillärt Hb var 103 varför du nu ombeds göra en bedömning. I din anamnes framkommer en dryg veckas anamnes på trötthet och ospecifik värk i kroppen. I status är allmäntillståndet väsentligen opåverkat. Peteckier inspekteras över hudkostymen men främst över benen. Lätt ömhet vid tryck över bröstbenet. Hjärta och lungor auskulteras ua. Buken är mjuk och oöm utan säker hepatosplenomegali. Inga patologiska lymfkörtlar på sedvanliga stationer. Lab: Hb 102 g/l. Lpk 19 109/l., *Tpk 12 109/l*. B-celler: Neutrofila 4,2 109/l, Lymfocyter 12,7 109/l, Monocyter 0,4 109/l, Eosinofila 0,2 109/l, Blaster 1,52 109/l. (A) Vilken diagnos är mest trolig? (B) Vilken undersökning är mest relevant som nästa steg?

A - Akut leukemi B - Benmärgspunktion

63-årig man som inkommit pga nedsatt allmäntillstånd där hans barn vittnar om ett mångårigt etylmissbruk och nu en ohållbar hemsituation med oförmåga att ta hand om sig själv. Senaste tiden har även buken ökat i omfång trots att de knappt får i honom någon mat. De upplever även att han senaste dagarna uppträtt mer förvirrat än vad han brukar. Han står tydligen på en del läkemedel, men det är oklart vad han faktiskt tar. Ingen dokumenterad läkemedelsöverkänslighet. Hjärta + lungor har auskulterats ua. Man har i triagen redan tagit en större mängd prover som visar: Hb 113 g/L; MCV 93; MCH; EVF; TPK 141 109/L; LPK 13,1 109/L; CRP 45 mg/L; Krea 156 μmol/L; K 4,4 mmol/L; Na 128 mmol/L; Albumin 17 g/L; Glukos 7,3 mmol/L; ALAT 0,96 μkat/L; ASAT 0,83 μkat/L; GT 5,7 μkat/L; LD 2,9 μkat/L; ALP 1,6 μkat/L; Bilirubin 89 μmol/L; PK-INR 1,4 A - Vilka i fallet angivna prover återspeglar leverfunktionen? Ange två stycken! B - Vilka i fallet angivna prover återspeglar eventuell leverparenkymskada? Ange två stycken!

A - Albumin och PK-INR (bilirubin) B - ALAT och ASAT ( ALP, gGT )

Du underläkare på medicinakuten och träffar en 27-årig kvinna som söker på grund av ett svullet underben. Ultraljud bekräftar din misstanke om DVT och du sätter in fragmin sc, trots något förlängd APT-tid, då övriga blodprover är normala. Någon vecka senare är du placerad på återbesöksmottagningen då du träffar patienten igen. Hon kommer då för vidare utredning och insättning av antikoagulantia. Det framkommer att hon inte har några kända riskfaktorer för trombos. Hon äter p-piller men inga övriga mediciner, är helt frisk, och det framkommer inget anmärkningsvärt förutom ett tidigare missfall. (A) Vilket underliggande tillstånd måste du misstänka med tanke på anamnesen? (B) Vilka prover tar du med tanke på din misstanke? (1p)

A - Antifosfolipid(antikropps)syndrom (*APS*) B - Lupusantikoagulans. Antikardiolipinantikroppar Antifosfolipidsyndrom (APS) är en multisystemisk vaskulopati som manifesteras av tromboemboliska händelser, spontan abort och trombocytopeni. Vanligast hos kvinnor i fertil ålder (bara 10 % är yngre < 50 år). Kan förekomma hos barn. Tillståndet kan vara isolerat i > 50 % av fallen. Kan vara sekundärt till SLE (20-35 %) *Klinkriterier: Missfall och trombos*

Du träffar 73-åriga Elsa på vårdcentralen, där du jobbar som underläkare. Hon söker för trötthet samt huvudvärk. Hon lokaliserar värken till vänster tinning och den sprider sig över hela huvudet, vanlig alvedon hjälper inte. Hon har aldrig haft någon liknande smärta. Hon har även de 2 sista dagarna noterat att hon ser något sämre samt någon gång att hon inte såg till vänster, men detta har gått över. Hon medicinerar sedan tidigare mot högt blodtryck och hyperlipidemi. I status noterar du ett normalt neurologstatus. Elsa är palpöm i skalpen men framförallt över a temporalis på vänster sida. Hon är ej palpöm över nack- och skuldermuskulatur. Du misstänker att Elsa har drabbats av en temporalisarterit. (A) Vilken/vilka viktiga statusundersökningar har du missat med tanke på din misstanke? (B) Vilken akut åtgärd vidtar du som vårdcentralsläkare? (C) Vilken behandling är indicerad?

A - BT bilat, Palp radialis-pulsar bilat, Ausk carotider B - Skickar in patienten till akutmottagningen C - kortikosteorid i högdos

På akuten träffar du Karin, 63 år med tablettbehandlad typ 2-diabetes, välkontrollerad hypertoni och depressiva besvär. Hon söker med tryckkänsla mitt i bröstet som kommit och gått under fyra-fem timmar men som nu blivit konstant tryckande sedan 20 minuter. Hon mår illa och tycker att det strålar i maggropen och upp mot halsen. Det debuterade när hon satt i tv-soffan men hon har känt liknande tryck sista veckorna när hon går i trappor. I status: Hjärta RR, frekvens 97/min, BT 170/90, sat 95% på luft. (A) Beskriv patientens EKG på ett strukturerat sätt. EKG finns längst bak (Ej skalenligt). (B) Vad är troligt att Karin drabbats av, utifrån symptom och EKG-bild? Ange en viktig diagnos!

A - EKG visar sinusrytm och ST-sänkningar (+ långsam R-vågsprogression) B - NSTEMI / instabil angina / AKS

Du är vikarierande läkare på en medicinmottagning. Din första patient är en 35- årig man som remitterats in från vårdcentralen på grund av hypertoni. Han har vid upprepade blodtryckskontroller hos distriktssköterskan haft förhöjt blodtryck runt 170/95, sidlikt i armarna. Vid anamnesen framgår att han subjektivt mår helt bra, frånsett att han vid några tillfällen haft episoder med hjärtklappning, huvudvärk och svettningar. Dessa attacker har varat från minuter till timmar, senast i förrgår då han skulle tömma tvättmaskinen. Den här uppgiften gör att Du tänker på en specifik etiologi till patientens blodtryck. (A) Vilken? (B) Hur diagnosticeras tillståndet i första hand?

A - Feokromocytom B - Analys av fria katekolaminer + metaboliter i plasma och/eller urinsamling.

Du är AT-läkare på en vårdcentral och tar emot en 55-årig man som kommer på återbesök efter konstaterad järnbristanemi. I journalen framkommer att patienten är en icke-rökande, tidigare frisk yrkeschaufför som sökte för knappt 2 månader sedan för oförklarlig trötthet under ett drygt halvår. Ingen anamnes på hematemes, melena eller hematochezi. Inget läkemedelsintag. Inga buksmärtor eller ändrade avföringsvanor. En järnbristanemi konstaterades med Hb 105 g/l, lågt MCV, lågt MCH, låga retikulocyter, lågt Ferritin samt låg transferrinmättnad (S-Fe / S-TIBC x100). CRP 5. Oral järnbehandling insattes vilket nu ska följas upp. Patienten har inte längre besvär av trötthet och Hb har stigit till 136 g/l. F-Hb x2 negativt. I status finner du inget anmärkningsvärt. (A) Hur handlägger du patienten vidare? (B) Ange tre principiellt skilda orsaker till utveckling av järnbristanemi!

A - Fortsätter utredning med gastro-/koloskopi B - *Minskat intag(begränsad diet), Minskat upptag(mag-/tarmop), Ökade förluster(blödning tex GI)*, (Ökat järnbehov(graviditet)).

Anders, 42 år, nybesök. De senaste månaderna sökt frekvent på sin vårdcentral pga upprepade sinuiter och otiter. Pga långdragen hosta har man även utfört lungröntgen som visat multipla, pulmonella infiltrat. Sedan debut haft diverse hudförändringar i form av sår och blodutgjutningar. Även remiss ställd till njurmedicin pga nyupptäckt kreatininstegring samt protein- och hematuri. Ange den sjukdom patienten mest sannolikt lider av. A - Granulomatös polyangit (Wegeners) B - Systemisk skleros (sklerodermi) C - Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) D - Sjögrens syndrom E - SLE

A - Granulomatös polyangit/GPA (Wegeners) Vaskulitsjukdom som förorsakar granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom i kapillärer och venoler. Företrädesvis övre och nedre luftvägar, samt njurarna drabbas. Granulomatos polyangiit är associerad med förekomst av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) i serum. 40-årsåldern är en vanlig debutålder.

Vilket påstående är *inte* korrekt avseende breddökade takykardier? A - Hemodynamisk påverkan talar uteslutande för att takykardin har ventrikulärt ursprung. B - Ventrikulär tachycardi (VT ) är den vanligaste orsaken. C - Kan förorsakas av aberrant supraventrikulär tachycardi (SVT). D - Om förmaksfrekvensen är snabbar än kammarfrekvensen rör det sig i regel om SVT. E - Kan ses vid WPW med antedrom takykardi.

A - Hemodynamisk påverkan talar uteslutande för att takykardin har ventrikulärt ursprung.

Elsa har polycystisk njursjukdom. Vilket av nedanstående tillstånd har hon därmed ökad risk för? Endast ett svar ska markeras. A - Hjärnblödning B - Aortastenos C - Hjärtinfarkt D - GI-blödning E - KOL

A - Hjärnblödning

Fullständig kunskap om varför lymfom uppkommer saknas, men en del riskfaktorer har identifierats. Vilka? Endast ett alternativ ska markeras. A - Hög ålder, autoimmun sjukdom (t ex RA), vissa infektioner (t ex EBV) B - Autoimmun sjukdom (t ex RA), tidigare strålning, hereditet C - Hereditet, hög ålder, genomgången splenektomi D - Hög ålder, kemikalier, tidigare körtelfeber E - Autoimmun sjukdom (t ex RA), vissa infektioner (t ex EBV), genomgången splenektomi

A - Hög ålder, autoimmun sjukdom (t ex RA), vissa infektioner (t ex EBV)

När under livet är incidensen högst för insjuknande i ALL? A - I barndomen B - I tonåren C - 20-års åldern D - Efter 70 år

A - I barndomen

En 23-årig kvinna söker akutmottagningen p.g.a. blod i avföringen. Hon har haft lösa avföringar sedan drygt 6 veckor. Frekvensen av avföringarna har gradvis ökat och de senaste 2 dagarna har det varit blod i. Hon har ingen buksmärta, och är afebril. Hon har de senaste 4 åren haft liknande perioder med frekvent avföring upp till 3-4 gånger per dag dock utan blod. Hon arbetar på kontor, tycker inte om att resa och när du frågar om restaurangbesök säger hon att hon mest lagar sin egen mat av ekonomiska skäl. (A) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (B) Nämn tre uppgifter i fallbeskrivningen som stöder din bedömning.

A - Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) B - Anamnesen sträcker sig över 6 veckor vilket talar för kronisk inflammation och emot infektiös genes. Blod i avföringen mindre vanligt vid infektiös kolit. Tidigare liknande episoder talar för skov av inflammatorisk tarmsjukdom. Ingen feber talar emot infektion.

Vilken behandling är rekommenderad att förskriva till en patient med konstaterat duodenalulcus? A - Omeprazol, amoxicillin samt klaritromycin B - Omeprazol med tillägg av HP-eradikering endast vid pos HP-diagnostik C - Protonpumpshämmare i 4-8 veckor D - Omeprazol, amoxicillin samt ciprofloxacin E - Ranitidin + HP-eradikering

A - Omeprazol, amoxicillin samt klaritromycin

Karin, 48 år, söker akutmottagningen då hon känt sig trött samt mått illa de sista dagarna. Anhöriga har även noterat att hon blivit gul i ögonvitorna. Karin är frisk sedan tidigare och hon arbetar som lärare i en grundskola. I status noterar du en kvinna med lätt övervikt, lätt gul hudton samt gula ögonvitor, inget avvikande i hjärt- lungstatus, buk något svårbedömd, ej palpöm. Hon är afebril och cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. Lab visar: Hb 128 g/L, LPK 10.2 109/L, TPK 320 109/L, CRP 12 mg/L, P-glukos 4.9 mmol/L, krea 68 μmol/L, ALAT 8.5 μkat/L, ASAT 6.1 μkat/L, ALP 2.3 μkat/L, GT 1.8 μkat/L, bilirubin 92 μmol/L. A - Du är orolig för att detta är en leversvikt. Vilka två ytterligare blodprov behöver du för att bedöma allvarlighetsgraden i Karins tillstånd? B - Vilka ytterligare frågor bör du komplettera anamnesen med avseende eventuell genes, ange minst tre relevanta frågor? C - Vilka ytterligare blodprover ordinerar du som kan hjälpa dig för att komma närmare genesen?

A - PK-INR och P-albumin B - Läkemedel (ab, paracetamol etc) Alkohol Örtpreparat/"naturprodukter" Utlandsresa Sexuella kontakter Droger/ iv missbruk Svamp C - Hepatitserologi CDT (alkohol) Paracetamol-Konc Järnstatus Autoantikroppar

Du jobbar som AT-läkare på MAVA på KS/Solna. En av dina patienter är en 74-årig man, Bor med hustrun, röker ca 15 ciggaretter/dygn. Tablettbehandlad diabetes mellitus, hypertoni och stabil angina pectoris. Akt med: T Metoprolol 50 mg 1x1, T Trombyl 75 mg 1x1, T Metformin 500 mg 1x2, samt Nitrolingual spray vid behov. Patienten sökte akuten igår pga successivt tilltagande trötthet, illamående och balansrubbning senaste två veckorna. Har haft besvär med tilltagande hosta senaste två-tre månaderna och ofrivilig viktnedgång ca 5 kg. Inga kräkningar, diareer, svimning, dyspne eller vattenkastningsproblem. Ätit och druckit som vanligt. Klinisk undersökning av allmän tillstånd, blodtryck, hjärta, buk och neurologstatus förefaller ua. Lungor: nedsatta andningsljud basalt höger vid auskultation och perkussion. Blodprover visat Na 122 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Kreatinin 89 μmol/l Hb 144 g/l, LPK 12,1x109/l, TPK 166x109/l, CRP 85 mg/l. Du bedömer att patienten har euvolem hyponatremi. Vilken diagnos är den mest sannolika? A - SIADH pga lungcancer B - Primär polydipsi. C - Läkemedel. D - Binjurebarksvikt E - Grav hypotyreos.

A - SIADH pga lungcancer

Antinukleära antikropparna (ANA) förkommer hos >95% av alla personer med SLE. Dock är endast två typer specifika för sjukdomen, nämligen de riktade mot: A - Sm-antigen och dsDNA B - Jo-1 & dsDNA C - Sm-antigen och centromerer D - dsDNA & SSA/SSB E - SSA/SSB & Topoisomeras-1

A - Sm-antigen och dsDNA

En 25 årig man, rökare, tidigare väsentligen frisk. Tar inga läkemedel. Söker akuttid på vårdcentralen pga. plötsligt insättande andningskorrelerad smärta i höger sida av bröstet samt andfåddhet sedan ca 1 timme. Började på arbetet (arbetar på en flyttfirma - ganska tungt och stressigt). AT: Vaken och orienterad. Dyspne. Takypne. AF ca 25/minut. Temp 36,2. Saturation 92 % med 10 L/minut syrgastillförsel. Ej pittingödem. Hjärta: regelbunden rytm ca 110/min. Ej hörbara blås-eller biljud. Lungor: Nedsatta andningsljud höger lunga vid auskultation. Hypersonor perkussionston. Blodtryck: 130/60 mmHg. EKG: sinustakykardi 110/minut. För övrigt utan anmärkning. Vilken diagnos av de fem alternativen nedan bör du misstänka i förstahane? A - Spontan pneumothorax B - Exudativ pleurit C - KOL excacerbation med emfysem D - Lungemboli E - Pectoralisruptur

A - Spontan pneumothorax

Du har just gått på din jour på akutmottagningen vid Södertälje lasarett. Bland de första patienterna är en 20-årig man med remiss från psykiatriska akutmottagningen. Du läser att patienten inkom med sin flickvän då han kände ångest och depression. Flickvännen hade just kommit hem från en resa och fann patienten ångestfylld och klagande över buksmärta och illamående. Han hade för ungefär 25 timmar sedan tagit de tabletter som fanns i medicinskåpet därhemma. Enligt flickvännen, som är mycket samlad och saklig, har det sannolikt rört sig om 5-6 tabletter Sobril (oxazepam, en benzodiazepin) 15 mg och c.a. 25 taletter Alvedon (Paracetamol) på 0,5g. Patienten berättar att han svalde ned tabletterna med en flaska starkvin (Madeira) och sovit ganska länge efter intagt och när vaknat tidigare idag mått illa men inte kräkts. I status noteras inga leverstigmata. Buk: Mjuk diffust ömmande under hö arcus. Nedan finns fem alternativ på sådant som kan ingå i det akuta omhändertagandet. Vilken kombination av akuta åtgärder och utredningar nedan är mest korrekt? A - Starta infusion acetylcystein, tag prov för P- paracetamol, intox screening, blodgas, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, B-glukos, P-Calcium och fosfat. B - Tag prov för P-paracetamol och P-benzodiazepiner. Blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, B-glukos, P-calcium och fosfat. Starta infusion av acetylcystein om P- paracetamol är mycket högt. C - Giv omedelbart inj. Naloxon och starta infusion acetylcystein. Tag prov för P- paracetamol och P-benzodiazepiner. Blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, B- glukos, P-calcium och fosfat. D - Ge inj flumazenil (Lanexat®) och tag prov för P-paracetamol, intox screening, blodgas, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, B-glukos, P-Calcium och fosfat. E - Vetrikelsköljning, medicinskt kol och starta infusion acetylcystein. Tag prov för P- paracetamol och P-benzodiazepiner. Blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, B- glukos, P-calcium och fosfat.

A - Starta infusion acetylcystein, tag prov för P- paracetamol, intox screening, blodgas, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, B-glukos, P-Calcium och fosfat.

En 25-årig kvinna är dagens första patient under sista veckan av din AT på Liljeholmens vårdcentral. Hon söker på grund av smärtsamma sprickor i munvinklarna. Besvären har varit några månader. Du frågar henne vad hon själv tror är orsaken. Hon funderar om det kan vara materialet i en stifttand hon fick insatt bara några månader innan besvären startade. Patienten är frisk tidigare. Utmärkt god hälsa säger hon. Aktiv träning i idrottsförening och marathonlöpare av god lokal nivå tidigare men numera bara motionslöpare. Vegeterian sedan 10 år. Har aldrig rökt. Organiserad nykterist. För närvarande mammaledig. Medför sin dotter på 4 månader. Ett utmärkt livligt barn som just tagit och försöker tugga på mikrofonen till din diktafon. Patienten uppger sig vara konstant trött men tillskriver det sömnbrist. Mår annars bra. Tar inga mediciner. I status: AT gott och opåverkad. Ingen icterus. M.o.S.: retningsfria slemhinnor. Gott tandstatus. Munvinkelrhagader bilateralt. Cor: RR frekvens 80. Pulm: u.a. Blodtryck: 120/70 mm Hg. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Aktuella lab. Prover: CRP <1 mg/l. Hb 102 g/l, LPK 5,8x109/l, TPK 277x109/l. Diff: u.a. B-MCH 23 pg, B-MCV 76 fL, B-MCHC 287 g/L, B-Retikulocyter 12x109/L. S- ferritin 5 μg/l. Vilken handläggning av de nedan föreslagna är den bästa? A - Starta p.o. järnterapi. Kontrollprov Hb + ferritin om 1 månad. B - Ordinera parenteral järnterapi. Kontroll Hb+ferritin om 1 månad. C - Ordinera p.o. järnterapi och remittera för gastro- och koloskopi. D - Ordinera p.o. järnterapi + p.o. B12 och folsyra. Hb+retikulocyter om 5 dagar E - Försök övertala patienten att börja äta kött. Återbesök 3 månader.

A - Starta p.o. järnterapi. Kontrollprov Hb + ferritin om 1 månad.

Vilken av följande är *INTE* indikation för att starta hemodialys hos en patient med avancerad kronisk njurinsufficiens? A - Stigande serumkreatinin B - Uremiska symtom C - Hyperkalemi som inte svarar på konventionell behandling D - GFR < 10 kl/min / 1,73m2 E - Blödningsbenägenet

A - Stigande serumkreatinin

En lördagskväll söker en tidigare frisk 61-årig man som nyligen diagnostiserats med myelom i samband med en patologisk överarmsfraktur. Han berättar att cytostatikabehandling är planerad att inledas nästkommande vecka vilket överensstämmer med journaluppgifter från hematologmottagningen. Patienten ter sig nämligen i övrigt förvirrad och har svårt att lämna en adekvat anamnes. Hustrun kan dock per telefon berätta att han sedan några dagar har haft dålig aptit men druckit mycket och kissat ofta. Han har blivit allt tröttare och svagare. Det senaste dygnet har han knappt orkat resa sig ur sängen och närmast gjort ett apatiskt intryck. Under eftermiddagen har han blivit tilltagande förvirrad och också kissat på sig. I status noteras blekhet, nedsatt hudturgor och torra slemhinnor. Hjärta och lungor auskulteras utan anmärkning, buken är mjuk och oöm. Blodtryck 110/70, puls 98. Glukos 5,4. (A) Vilket myelomassocierat tillstånd förklarar mest sannolikt patientens försämring? (B) Vilken är den viktigaste akuta terapeutiska åtgärden?

A - Svår hyperkalcemi B - Vätskeinfusion Myleom är associerat med: - Lytiska benbrott - Hypercalcemi - M-komponent som orsakar njursvikt

Nästa patient på din mottagningsförmiddag vid medicinkliniken är en 71-årig man med diabetes mellitus typ2 sedan 10 år och hypertoni sedan minst den dubbla tiden. Patienten kommer på kontroller till dig en gång per år men har tätare kontakt med distriktssköterskan för sockret och kontrollerar också blodtrycket på vårdcentralen. Patienten medicinerar med ACE-hämmare, jan fick han tabletter men för två år sedan fick han gå över till Insulin. Torsten medicinerar nu med ACE- hämmare, Furix, Betablockad, Calciumflödeshämmare, Trombyl och Statiner. Sedan några år har han insulin för sockret. Du tittar igenom de prover Torsten lämnat inför återbesöket och jämför med de tidigare (24/3-2016 -> 27/3-2017) *P-kreatinin 354 -> 536 (<100) *P-urea 18,7 -> 26,8 (3,5-8,2) P-natrium 141 ->140 (137-145) *P-kalium 4,6 -> 5,9 (3,5-4,6) *P-fosfat 1,6 -> 2,2 (0,75-1,4) *P-calcium 2,28 -> 2,12 (2,15-2,5) P-koldioxid 23 -> 20 (22-28) P-albumin 34 -> 29 (36-45) *P-PTH 10 -> 26 (1,1-6,9) *B-Hb 118 -> 91 (134-170) B-MCV 96 -> 80 (82-98) B-MCH 30 -> 25 (27-33) B-LPK 6,5 -> 7,3 (3,5-8,8) B-TPK 256 -> 199 (145-348) U-status alb 2 dock ery, leu, glu 0 -> alb 2 dock ery, leu, glu 0 P-CRP <1 -> <1 (<3) dU-albumin 897 -> 998 (*Normal daglig utsöndring är < 30 mg*) endogent kreatininclearance ml/min 18 -> 11 (75-150) Du inser redan innan du träffar patienten att du måste överväga att insätta några nya mediciner (om inte anamnes och status talar emot det. Fyra av nedanstående läkemedel kan vara aktuella men ett är inte aktuellt. Vilket? A - T. Duroferon (Järnsulfatheptahydrat) B - Inj. Retacrit (erytropoetin) C - P. Resonium D - T. Etalpha (Alfakalcidol) E - T. Kalcitugg (calciumtablett)

A - T. Duroferon (Järnsulfatheptahydrat) - indikation järnbristanemi Högt kreatinin och urea Högt kalium, fosfat Lågt kalcium Högt PTH Lågt Hb Läcker albumin i urin Lågt kreatininclearance --> alltså man med njursvikt samt anemi - *Resonium är medel vid hyperkalemi och hyperfosfatemi - Etalpha är medel vid underskott av 1,25-dihydroxivitamin D3 (hypercalcemi kontraindikation)*

En tidigare väsentligen frisk 76 årig kvinna söker på akutmottagningen för att hon haft episoder av synbortfall på höger öga. Då du tar fördjupad anamnes framkommer att hon mått sämre de senaste veckorna med trötthet, ont i kroppen och en dov huvudvärk som hon inte känner igen sedan tidigare. När hon äter känner hon smärta från tuggmuskeln, vilket gör det besvärligt att äta t.ex. kött. I status noterar du ett blodtryck på 150/80, Cor och pulm auskulteras u.a. och neurologstatus är normalt. A - Vilken diagnos misstänker du i första hand? B - Vilket blodprov är starkt indicerat i det här läget?

A - Temporalisarterit B - SR

Beata, 83 år, söker dig på vårdcentralen då hon sedan en dryg vecka haft riktigt ont i huvudet och nu tyckt att hon inte ser helt klart på höger öga. När du frågar närmare berättar Beata att hon egentligen inte alls mått bra senaste månaden. Hon har känt sig så orkeslös och matt, nästan lite febrig, men någon infektion har inte brutit ut. Nu har hon inte varit ute på nästan två veckor. (A) Vilken diagnos misstänker du med denna anamnes? (B) Vad blir din nästa åtgärd på vårdcentralen? Motivera! (C) Hur behandlas tillståndet akut?

A - Temporalisarterit B - Akutremiss till medicinakuten(1p) pga. misstänkt TA och ffa pga. ögonsymptom(1p) (får inte fördröjas av provtagning på VC) C - Högdos kortisoninf

Vilken allvarlig komplikation är du orolig över med anledning av Haralds låga P-albumin 16 g/L? Endast ett svar ska markeras. A - Tromboembolism B - Lungödem C - Allvarlig blödning D - Rhabdomyolys E - Hepatorenalt syndrom

A - Tromboembolism

Om kronisk lymfatisk leukemi (KLL) kan man säga: Vilka är rätt? A - Den vanligaste enskilda dödsorsaken är s.k. blastkris. B - Blodbilden domineras av mogna lymfocyter i ökat antal. C - De flesta patienter lever 5 år efter diagnos. D - Behandling med cytostatika bör insättas snarast efter diagnos för att reducera LPK till under 15x10 9/l.

A - fel *B - RÄTT C - RÄTT* D - fel

69-årige Gustav kommer till dig på vårdcentralen då man vid en hälsokontroll upptäckt att han har diabetes. Gustav har en far som har diabetes samt högt blodtryck men är själv, vad han vet, frisk. Han tycker att han mår helt bra och förstår inte hur han kan ha fått "sockersjuka", visst är han något överviktig men tränar regelbundet. Du har tagit prover inför besöket som visar HbA1c på 73 mmol/mol, fP-glukos 8,1 mmol/L, blodstatus ua, elstatus ua samt CRP ua. Du misstänker en nydebuterad typ 2 diabetes. (A) Nämn tre uppgifter som talar för att Gustav drabbats av diabetes typ 2 och inte typ 1! (B) Vad bör du komplettera med i status, med tanke på patientens diabetes? (C) Vilka ytterligare labprover bör du ordinera för att identifiera riskfaktorer för framtida komplikationer?

A - Ålder, Symptomfrihet, Övervikt, Hereditet B - Fotstatus (sår, tecken till neuropati) Perifera pulsar Blodtryck Vikt/BMI/midjemått C - Blodfetter, alb/krea index (u-sticka)

Din nästa patient på vårdcentralen är Ulla, 60 år, med kostbehandlad diabetes mellitus, tablettbehandlad hypertoni, Levaxinsubstituerad hypotyreos samt fetma. Hon klagar över högersidig höftsmärta. Ulla har läst om sina symtom på Internet och är helt övertygad att hon har reumatoid artrit (RA). Hon kräver att du skickar en akut remiss till Reumatologen för behandling, men efter diskussion kommer ni överens om att du gör kroppslig undersökning och tar anamnes. Ulla får ont i höger höft och ibland höger knä vid vissa rörelser och vid ansträngning. Hon förnekar övriga ledbesvär och har inga andra symtom, mår i övrigt bra. Vid undersökning upptäcker du att Ullas höft har begränsad rörlighet vid flexion och att hennes knä är svullen och palpationsöm. Ingen av Ullas övriga leder visar tecken till inflammation. Vilken är den mest sannolika diagnos som orsakar Ullas besvär? Endast ett svar A) Artros B) Bäckenfraktur C) Osteoporos D) Reumatoid artrit E) Septisk artrit

A) Artros

Du träffar på vårdcentralen Annica, en 39-årig tid frisk kvinna som söker på grund av värk sedan flera år. Till en början var värken främst lokaliserad till nacke och skuldror, men har på senare tid även engagerat ryggen, händerna och benen. Patienten upplever försämring vid rörelse, annars framkommer ingen säker dygnvariation. Du noterar i status att kraften och rörligheten i extremiteterna är väsentligen normal, men det föreligger en generell palpationsömhet över händernas och fötternas leder, samt över stora muskelgrupper. Du finner inget säkert artritstatus. CRP, SR och blodstatus är normala. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) b) Vilka två terapeutiska åtgärder börjar du med? (2p)

A) Fibromyalgi. (1p) B) Noggrann information om diagnosen (1p) och fysisk aktivitet/sjukgymnastik. (1p)

Vad i urinsediment talar för glomerulär skada? Endast ett svar ska markeras A) Korniga cylindrar C) Hyalina cylindrar D) Epitelceller E) Bilirubin F) Leukocyter

A) Korniga cylindrar

Anser du att följande patienter bör elkonverteras och bör det i så fall ske akut eller elektivt? A) Lena 56 år. Har besvärande hjärtklappning sedan 36h, lätt yr. Känd diagnos paroxysmalt flimmer, väntar på lungvensisolering. EKG med FF 120/min. B) Kurt 84 år. Förmaksflimmer 85/min vid hälsokontroll på vårdcentralen. Mår som vanligt. C) Shiva 63 år. Försämrad kondition sista veckorna. Känd måttlig hjärtsvikt. God compliance. Nu FF 110/min.

A) Lena - akut elkonv B) Kurt - elkonv ej C) Shiva elektiv elkonv.

Blodstatus visar trombocyter (TPK) 15x109/L, hemoglobin och leukocyter u.a. Karls besvär beror således på trombocytopeni. Du tänker på immunologisk trombocytopeni (ITP), men är osäker på vilken undersökning alt. prov som kan bekräfta eller utesluta detta. Finns det något enskilt prov som kan bevisa diagnosen ITP som orsak till trombocytopeni? A) Nej. ITP är en exklusionsdiagnos och ställs först efter att man har gjort en utredning och uteslutit andra orsaker B) Nej. Det räcker med den information som vi har C) Ja, proteinfraktioner D) Ja, benmärgsbiopsi E) Ja. DAT

A) Nej. ITP är en exklusionsdiagnos och ställs först efter att man har gjort en utredning och uteslutit andra orsaker

På Ringens vårdcentral där du arbetar sedan några veckor söker en 78-årig kvinna, som sedan 5-6 veckor har känt sig trött, fått värk i händerna och blivit påtagligt stel i kroppen på morgonen. I status noterar du symmetriskt svullna och ömmande MCP-leder i händerna. CRP är 35 mg/L, SR 35. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) b) Vilka två prover vill du komplettera din utredning med? (1p)

A) RA B) RF och anti-CCP

Vad av följande är rätt om renal anemi? Endast ett svar ska markeras A) Sänkt njurfunktion ger minskad EPO-produktion B) Renal anemi uppstår vid GFR <50 ml/min C) Renal anemi behandlas med regelbundna blodtransfusioner D) Renal anemi uppstår sekundärt till hemodialys E) Alla ovanstående

A) Sänkt njurfunktion ger minskad EPO-produktion

Vilket av följande om neutropen feber eller neutropeni är FALSKT? Endast ett svar ska markeras A) Vid neutropeni är det viktigt att snabbt sätta in riktad antibiotikabehandling B) Grav neutropeni definieras som neutrofila <0,5x10*9/L C) Cytostatikabehandling är en vanlig orsak till neutropeni D) Patienter med neutropen feber kan vara opåvekade initial men kan försämras snabb E) Neutropen feber definieras som neutrofila <0,5x10*9/L och feber >38,5 eller persisterande feber>38

A) Vid neutropeni är det viktigt att snabbt sätta in riktad antibiotikabehandling

A) PMR - Hur behandlar du denna patient farmakologiskt? B) När förväntar du dig att behandlingseffekten inträder om diagnosen är rätt? C) Hur lång behandlingstid räknar du med i snitt?

A)Po kortison + osteoporosprofylax B)Snabbt, inom 1-2 dagar! C)Behandling 1-2 år

Sjuk sinusknuta kan ge samtliga utom ett av nedanstående, vilket: A: AV-block 3 B: Otillräcklig pulsökning vid fysisk aktivitet C: Paroxysmalt förmaksflimmer D: Hjärtklappning E: Asystoli vid omslag till sinusrytm från förmaksflimmer

A: AV-block 3

Vad är INTE sant om osteoporos? A: Addisons sjukdom kan orsaka ökad risk för osteoporos B: Tyreotoxikos kan orsaka ökad risk för osteoporos C: Malabsorption kan orsaka ökad risk för osteoporos D: Fysisk inaktivitet kan orsaka ökad risk för osteoporos E: Storrökande magra postmenopausala kvinnor har ökad risk för osteoporos

A: Addisons sjukdom kan orsaka ökad risk för osteoporos

Pat med kronisk hjärtsvikt som råkar ut för akut försämring. Välj den uppgift bland nedanstående laboratorieanalyser och parametrar som enskilt bäst kan ge vägledning beträffande orsaken till försämringen. A: CRP B: Hb C: hsTnT D: Kreatinin E: Myoglobin F: NT-proBNP G: PK-INR H: SR I: TSH J: Saturation K: Blodtryck L: Puls M: Temp N: Vikt *82-årig kvinna med NYHA I, svårbehandlad mild till måttlig hypertoni. Frisk i övrigt men sedan fyra veckor kortisonbehandling för temporalisarterit. Inga aktuella symptom från sin temporalisarterit. Har de senaste dagarna blivit andfådd i vila, utvecklat ortopne samt produktiv grönaktig hosta. Känner sig svag och eländig men hade ingen feber.*

A: CRP

75-årig man med mångårig typ 2 diabetes och flerårig kronisk njursvikt. Han har nu fått försämrat AT sedan något dygn tillbaka. Du tittar i hans journal och noterar att den senaste Cystatin-C-baserade GFR beräknades till 37 ml/min och att s-Krea var 594 mmol/l. A: Vilka är de två vanligaste orsakerna till aggraverad njursvikt som måste övervägas hos denna patient? B: Du handleder en läkarstudent som föreslår att man ska ta följande prover på akuten: CRP, Blodstatus, Na, K, Krea, p-Ca, s-Alb, s-urea, s-urat, b-glukos, s-fosfat Vilket centralt blodprov saknas?

A: Dehydrering resp postrenalt hinder B: Blodgas alt s-standardbikarbonat

Pradaxa (Dabigatran) är i första hand en... A: Direkt trombinhämmare B: Faktor Xa-hämmare C: Trombocythämmare D: Protrombinhämmare E: Inget av ovan

A: Direkt trombinhämmare

Allt alternativ nedan är korrekt vad gäller fokal segmentell glomeruloskleros, utom: A: Leder sällan till njursvikt. B: Primära och sekundära former förekommer. C: Leder ofta till njursvikt. D: Ärftliga former finns. E: Recidiverar ofta i transplantat.

A: Leder sällan till njursvikt.

En 62-årig kvinna besväras sedan länge av sura uppstötningar och halsbränna. Gastroskopi visar normala förhållanden i proximala esofagus och i ventrikeln. Den distala delen av esofagus är däremot inflammerad, men man ser inga ulcerationer. Patienten har god aptit och inga sväljningssvårigheter. Vikten är stabil. Vilken blir din nästa åtgärd? A: Långtidsbehandling med Omeprazol B: Remitterar patienten för ställningstagande till operation C: H2 blockerare vid behov D: 24-timmars pH mätning E: Eradikering

A: Långtidsbehandling med Omeprazol

En 52‐årig kvinna söker dig på distriktsmottagningen på grund av ledbesvär. Hon beskriver hur hon under några månader upplevt tilltagande besvär med trötthet, känt sig allmänt "ur form", en känsla av stelhet i kroppen och särskilt i rygg och nacke främst på morgonen. Nu har hon också ont i tålederna och i fingerleder och handleder. Varit ganska frisk tidigare i livet. Arbetar som brevbärare och har alltid haft prima kondition. Nu sjukskrivit sig i förrgår då det var ganska omöjligt fortsätta sitt rörliga arbete just nu. Röker inte sedan mer än 20 år och c.a. en flaska vin (75 cl) per vecka är all alkohol hon förtär. Gift och 3 friska barn - samtliga utflugna och två friska barnbarn har hittills kommit. I status noterar du ett gott AT. Cor: RR frekvens c.a. 80. Inga biljud. Pulm: u.a. Blodtryck: 140/70 mm Hg. Ledstatus: de tre mediala metatarsofalangeallederna bilateralt svullna, lätt rodnade och ömmar vid palpation. Samtliga proximala interfalangealleder har lätt svullnad, värmeökade och lätt rodnade. Likaså båda handlederna. Några basprover har tagits: CRP 15 mg/l, Hb 115 g/l, LPK 7.8x109/l, TPK 227x109/l. Du misstänker reumatoid artrit och efter att diskuterat med patienten skriver du en remiss till reumatologen för snart omhändertagande. Hur säker på diagnosen kan du vara? Vilket av nedanstående alternativ är det mest korrekta? A: Patienten uppfyller kriterier för RA enligt såväl tidigare (ARA) som nyare (ARA/EULAR) kriterier. B: Patienten uppfyller många men inte tillräckligt många kriterier för att diagnosen skall stödjas av såväl tidigare (ARA) som nyare (ARA/EULAR) kriterier. C: Man måste veta resultatet av Rf analysen för att kunna uttala sig. D: Endast om såväl Rf som anti CCP är positiva kan man ställa diagnosen RA. E: Vid RA skulle man förvänta sig ett betydligt högre CRP än här. Reaktiv artrit är mer sannolikt.

A: Patienten uppfyller kriterier för RA enligt såväl tidigare (ARA) som nyare (ARA/EULAR) kriterier.

Vad är INTE sant om obehandlad Addisons sjukdom? A: Patienterna har alltid hyponatremi B: Beror oftast på autoimmunitet C: Många men inte alla har hyperkalemi D: De flesta har hypotension E: De flesta har metabol acidos

A: Patienterna har alltid hyponatremi

Du jobbar som AT-läkare på MAVA på KS/Solna. En av dina patienter är en 74-årig man, Bor med hustrun, röker ca 15 ciggaretter/dygn. Tablettbehandlad diabetes mellitus, hypertoni och stabil angina pectoris. Akt med: T Metoprolol 50 mg 1x1, T Trombyl 75 mg 1x1, T Metformin 500 mg 1x2, samt Nitrolingual spray vid behov. Patienten sökte akuten igår pga successivt tilltagande trötthet, illamående och balansrubbning senaste två veckorna. Har haft besvär med tilltagande hosta senaste två-tre månaderna och ofrivilig viktnedgång ca 5 kg. Inga kräkningar, diareer, svimning, dyspne eller vattenkastningsproblem. Ätit och druckit som vanligt. Klinisk undersökning av allmän tillstånd, blodtryck, hjärta, buk och neurologstatus förefaller ua. Lungor: nedsatta andningsljud basalt höger vid auskultation och perkussion. Blodprover visat Na 122 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Kreatinin 89 μmol/l Hb 144 g/l, LPK 12,1x109/l, TPK 166x109/l, CRP 85 mg/l. Du bedömer att patienten har euvolem hyponatremi. Vilken diagnos är den mest sannolika? A: SIADH pga lungcancer B: Primär polydipsi C: Läkemedel D: Binjurebarksvikt E: Grav hypotyreos

A: SIADH pga lungcancer Euvolem hyponatremi=ökad vattenvolym utan signifikant Na-brist --> SIADH är den vanligaste orsaken som kan uppstå tex vid lungcancer, pneumoni, LM etc. Beh: isoton/hyperton NaCl-lösning Symtom hyponatremi: smygande apati, trötthet/aptitlöshet, balansrubbning, fall, illamående, kräkningar, dysartri, huvudvärk, delirium, muskelkramp osv

En 25-årig kvinna är dagens första patient under sista veckan av din AT på Liljeholmens vårdcentral. Hon söker på grund av smärtsamma sprickor i munvinklarna. Besvären har varit några månader. Du frågar henne vad hon själv tror är orsaken. Hon funderar om det kan vara materialet i en stifttand hon fick insatt bara några månader innan besvären startade. Patienten är frisk tidigare. Utmärkt god hälsa säger hon. Aktiv träning i idrottsförening och marathonlöpare av god lokal nivå tidigare men numera bara motionslöpare. Vegeterian sedan 10 år. Har aldrig rökt. Organiserad nykterist. För närvarande mammaledig. Medför sin dotter på 4 månader. Ett utmärkt livligt barn som just tagit och försöker tugga på mikrofonen till din diktafon. Patienten uppger sig vara konstant trött men tillskriver det sömnbrist. Mår annars bra. Tar inga mediciner. I status: AT gott och opåverkad. Ingen icterus. M.o.S.: retningsfria slemhinnor. Gott tandstatus. Munvinkelrhagader bilateralt. Cor: RR frekvens 80. Pulm: u.a. Blodtryck: 120/70 mm Hg. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Aktuella lab. Prover: CRP <1 mg/l. Hb 102 g/l, LPK 5,8x109/l, TPK 277x109/l. Diff: u.a. B-MCH 23 pg, B-MCV 76 fL, B-MCHC 287 g/L, B-Retikulocyter 12x109/L. S- ferritin 5 μg/l. Vilken handläggning av de nedan föreslagna är den bästa? A: Starta p.o. järnterapi. Kontrollprov Hb + ferritin om 1 månad. B: Ordinera parenteral järnterapi. Kontroll Hb+ferritin om 1 månad. C: Ordinera p.o. järnterapi och remittera för gastro- och koloskopi. D: Ordinera p.o. järnterapi + p.o. B12 och folsyra. Hb+retikulocyter om 5 dagar. E: Försök övertala patienten att börja äta kött. Återbesök 3 månader.

A: Starta p.o. järnterapi. Kontrollprov Hb + ferritin om 1 månad. (Munvinkelragader kan man ha vid anemi pga både järnbrist och även B12-&folatbrist)

Evelyn (600330-6543) kommer per taxi från Arlanda flygplats pga akut påkommen andnöd vid bagagebandet i hallen för ankommande. Evelyn hade just kommit med en flight från Singapore. Evelyn berättar att hon tidigare varit ganska frisk och inte legat på sjukhus utom tre dygn just i Singapore under denna resa där hon behandlades för en fotledsfraktur vänster med reposition och 3 st. stift i distala fibula (enligt medföljande utlåtande från Royal University Hospital). Skrevs ut med gipsskena och ett cirkulärt förband. Får stödja på foten men använder en krycka som avlastning. Hade sedan kunnat delta i konferensen även om litet besvärligt i t.ex. trappor. Hon hade sedan bordat planet för hemresa. Hade en del värk i i foten hade fått medelstarka värktabletter (paracetamol + kodein). Hade hjälpt men en del värk från den vänstra fotleden och vaden under resan. Medan hon stod och väntade på sina väskor så fick hon plötsligt en viss tryckkänsla i bröstet och upplevde andnöd. Hon talade med en medresenär som påkallade hjälp och hon kom att sändas till akutmottagningen i taxi. Tar inga andra mediciner än värktabletterna hon berättat om ovan och P- piller (kombinationspreparat). är inte allergisk. Inte haft liknande tidigare. Röker bara vid festligare tillfällen och resor, mycket måttligt med alkohol. I status: AT gott men orolig. Fri luftväg. AF 18. Blodtryck: 120/80. temp: 36,8oC. Pulm: Normalt vesikulärt andningsljud. Inga rassel och inga ronchi. Cor: RR frekvens c.a. 80. Inga blåsljud. Inga biljud. perifera pulsar u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Nerologiskt: Grov kraft lika och u.a. i armar och ben. Sedvanliga senreflexer lika och u.a. Babinskis tecken ej testat på grund av förband vänster fot och underben. Förbandet vänster underben avlägsnas och visar måttlig svullnad över fotleden men ett stort organiserat hematom över leden. Distalstatus u.a. Lätt pittingöm underbenet. Ömmar vid palpation kärlsträng men ömmar globalt ned mot fotleden. Höger vad 38 cm och vänster vad 41 cm. EKG: Se nästa sida. Snabbtester vid ankomsten: b-glukos 6,5 mmol/l, Hb 189 g/l. CRP 18 mg/l. Blodgas: pH 7,4, pCO2 3,8 kPa, pO2 8 kPa, BE -3 mmol/l. Rapportera enligt SBAR för akuta situationer. Meningen med SBAR är tydlighet så du måste ge detaljerade rekommendationer (ev doser behövs inte) men vid ev. läkemedel måste däremot administrationsväg anges.

A: fria luftvägar. B: AF 18 lungor u.a.. C: u.a. Normala pulsar. D: Fullt vaken och klar. Går haltande på vänster ben och har där gipsskena. E:Temp 36,8. Vänster vad svullen +3cm jmf höger, smärtar kärlsträngen. Inga prover ordinerade än.*Jag tror problemet är lungemboli på basen av DVT vänster. Wells score = 4(5) hög sannolikhet. Notera också patologiskt högt Hb vid snabbtest.* Rekommenderar provtagning: Blodstatus, elektrolyter med P-kreatinin, PK, P-APT., CRP. (1p) Inte D-dimer (hög sannolikhet). Behandling: Giv 5000 E Heparin i.v. utan att vänta på provsvar. Sänd patienten på CT thorax och vid svårtolkat resultat - ultraljud ben.(1p) Om högt Hb verifieras - tag p- epo och notera att PV utredning bör ske (1p). Har du några frågor? Är vi överens?

Vad är INTE sant om insulin? A: Är ett katabolt hormon B: Kan orsaka viktökning C: Kan orsaka hypoglykemier D: Är behandlingen vid typ 1‐diabetes E: Insulinnivåerna stiger vid intag av snabba kolhydrater

A: Är ett katabolt hormon

Vilket läkemedel bör patienten ha med avseende på njurar och blodtryck?

ACE-hämmare

En kväll på akuten söker en 53-årig tidigare väsentligen frisk man för lindriga förkylningssymptom. Han är egentligen inte så bekymrad över sin förkylning, men har känt en påtaglig trötthet och sjukdomskänsla sedan drygt en månad. Han har också upplevt sig svullen om magen och känt blod-smak vid tandborstning. Status: AT: Orienterad x 3, blek. Afebril. Kardiopulmonellt kompenserad. AF 12. Puls 85/min, regelbunden. Hjärt- och lungauskultation u.a. BT:115/75 mm Hg. Bukstatus: Mjuk, men ömmande resistenser under hö- och vä arcus. *Lab: CRP 16 mg/l. Kreatinin 97 μmol/l. Na 141 mmol/l. K 4,7 mmol/l. Hb 88 g/l. Lpk 58 109/l. TPK 36 109/l.* (A) Vilket tillstånd måste misstänkas?

Akut (myeloisk) leukemi

Stefan 37 år kommer till akutmottagningen där du jobbar för att han har kissat så lite sista dagarna. Han mår annars bra, tar inga läkemedel regelbundet men värktabletter ibland vid behov och en del hälsokost, röker inte. På direkt fråga tillstår han lite diffus buksmärta och rätt mycket muskelvärk (har tränat hårt sista veckan). Status och vitalparametrar är utan anmärkning, men när provsvaren kommer blir du fundersam: Hb 143 g/L, Lpk 11 x109/L, Na 145 mmol/L, K 5,2 mmol/L, kreatinin 563 μmol/L. På ultraljud: normalstora njurar. Är detta mest sannolikt en akut eller kronisk njursvikt? (1p)

Akut njursvikt.

Hur handlägger du fallet?

Akut till njurmedicinsk klinik

59-åriga Eva söker på medicinakuten där du arbetar som vikarierande underläkare. Hon söker på grund av tilltagande trötthet sista två månaderna. Hon har upplevt allt sämre kondition sista tiden och har svårt att promenera i samma takt som tidigare, då hon blir andfådd väldigt snabbt. Idag när hon var på jobbet kände hon sig yr och svimfärdig och söker därför akut. Eva arbetar som lärare på grundskolan, är gift och har två barn. Hon dricker ingen alkohol och röker inte. Sjuksköterskan i triagen har tagit kapillära prover som visar Hb 81 g/L, CRP 8 mg/L. Du ska nu träffa Eva för första gången. Hur vill du komplettera anamnesen för att komma närmare orsaken till Evas anemi? Vad frågar du efter? Ange minst fyra relevanta frågor.

Allmänna symptom: Viktnedgång, svettningar, feber Blödning från tarm/gyn/urinvägar? Övrig blödningsanamnes (tandkött, blåmärken, tid blödningar vid sår, tandextraktioner etc.) Förändrad avföring, svart avföring, diarré? Buksmärtor? LM? (ffa NSAID/ASA, kortison, antikoagulantia, även LM som kan ge hemolys såsom vissa ab, kinin, vätskedrivande) Hereditet? Andra sjd?

Patienten har två labmässiga rubbningar som bör behandlas; anemi samt hyperfosfatemi/hypocalcemi. Beskriv kortfattat principen för behandling som bör övervägas avseende patientens anemi samt hyperfosfatemi/hypocalcemi!

Anemi - Uteslut järnbrist och överväg EPO. Hyperfosfatemi/hypocalcemi - kostintervention/dietist + Fosfatbindare + aktivt D-vitamin.

En man i yngre medelåldern söker hos dig på Nacka närakut pga tilltagande svårigheter att vrida på huvudet. Vidare framkommer att patienten ofta vaknar framåt morgontimmarna och har ont i ländrygg och bröstrygg, men detta minskar efter då han efter att han tagit en Brufen och varit uppegående en stund. Vilken diagnos misstänker du i första hand?

Ankyloserande spondylit

Vilket laboratorieprover har störst specificitet för reumatoid artrit?

Anti-CCP antikroppar

Engagemang av rörelseorganen är vanligt vid SLE. Nämn minst tre olika typer av engagemang.

Artriter, tenosynovit (inflammation i ledhinnor och senor), myosit

En 39-årig kvinna har inkommit till akutmottagningen på grund av nästäppa, öronbesvär och hosta under 2-3 veckors tid. Njurfunktionen är påverkad med ett kreatininvärde på 260 μmol/L, lungröntgen har visat inflammatoriska infiltrat som inte är infektiösa. I urinen har patienten mikroskopisk hematuri och albuminuri av måttlig grad. Njurbiopsi har visat crescentnefrit med crescents i mer än 50 % av glomeruli. Vilken av följande antikroppar är mest sannolikt positiv i detta fall? (endast ett svar ska markeras) (1p) A - ANA B - ANCA C - Antikroppar mot Hepatit C D - Anti-DNA E - Antikroppar mot glatt muskulatur

B - ANCA

Oligoartriter betyder artrit i högst: A - Tre leder. B - Fyra leder. C - Två leder. D - Fem leder. E - En led.

B - Fyra leder.

Vilken ytterligare patologi ingår i definitionen av nefrotiskt syndrom, utöver proteinuri, hypoalbuminemi och ödem som beskrivits hos Harald? Endast ett svar ska markeras. A - Anemi B - Hyperlipidemi C - Hyperglykemi D - Hematuri E - Oliguri

B - Hyperlipidemi

En 23-årig kvinna söker med fjärilsexantem, feber och allmän sjukdomskänsla. Därtill besväras hon av ledvärk i fingrar och handleder bilateralt. Vilken avvikelse är mest sannolik att finna i de blodprover du avser analysera? (endast ett svar ska markeras) A - Anti-dsDNA antikroppar B - Hög SR C - Positiv RF D - Hög serumkomplementnivå

B - Hög SR

Vid flertalet hematologiska maligniteter förekommer den s.k. Philadelphiakromosomen, vilket innebär en translokation mellan kromosom 9 och 22. Vid vilken hematologisk malignitet förekommer denna kromosomrubbning hos 95 % av patienterna? (endast ett svar ska markeras) A - AML B - KML C - ALL D - KLL E - Hodgkins lymfom

B - KML

Vilket laboratorietest är bäst för att kunna upptäcka en gastrointestinal inflammation? A -SR B - Kalprotektin i faeces C - Orosomukoid D - Trombocyter E - Amylas

B - Kalprotektin i faeces

Vad av följande ingår INTE i behandlingsarsenalen för lymfom? Endast ett svar ska markeras A - Kortison (glukokortikoider) B - Kirurgisk regional lymfkörtelutrymning C - Strålbehandling D - Monoklonala antikroppar E - Cytostatika

B - Kirurgisk regional lymfkörtelutrymning

Vad är INTE sant om diabetes/diabetesbehandling? A - Typ 2 diabetes är många gånger vanligare än typ 1 diabetes B - Metformin har som vanligaste biverkan laktatacidos C - Insulinbehandling ger ofta viktuppgång D - SGLT2-hämmare ger ofta viktnedgång E - Efter 10 års sjukdomsduration behöver 90 % av patienterna med typ 2 diabetes insulin

B - Metformin har som vanligaste biverkan laktatacidos

Vilken är den vanligaste luftvägskomplikationen till SLE? A - Pneumoni B - Pleurit C - Obstruktiv lungsjukdom D - Restriktiv lungsjukdom

B - Pleurit

Monoklonal gammopati med oklar signifikans (MGUS) är ett tillstånd som ökar med ökande ålder. Nedan följer några påståenden om MGUS, vilket är korrekt? Endast ett alternativ ska markeras. A - MGUS är ungefär lika vanligt som myelom B - Risken att MGUS transformerar till myelom är ca 1% per år C - Myelom debuterar oftast utan att föregås av MGUS D - Patienter med MGUS har ofta symptom från sin M-komponent E - Vid MGUS ses klonala celler i benmärgen

B - Risken att MGUS transformerar till myelom är ca 1% per år Monoklonala immunglobuliner (M-komponenter) i serum/urin är ett karakteristikum vid de maligna blodsjukdomarna multipelt myelom och Waldenströms sjukdom (makroglobulinemi). M-komponenter kan även förekomma vid andra B-cellslymfom. *MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans) karakteriseras av närvaro av M-komponent utan samtidig förekomst av någon av de ovan nämnda sjukdomarna. MGUS är i de flesta fall ett godartat tillstånd men är förknippat med en risk för transformation till malign sjukdom på ca 1 procent per år. Risken är bestående.*

Antifosfolipidsyndrom kan förekomma både som en primär och en sekundär form. Vilken reumatisk systemsjukdom är den sekundära formen starkast associerad med? A - Sjögrens syndrom B - SLE C - Reumatoid artrit D - MCTD E - Systemisk skleros

B - SLE Antifosfolipidsyndrom är ett autoimmunt sjukdomstillstånd, är en störning av blodkoaguleringen, vilket orsakar blodproppar i både artärer och vener

Sofia, 37 år, nybesök. För 3 år sedan börjat besväras av att fingrar och tår blev bleka och värkte vid exponering för bl a kyla. Ett tag därefter noterat diffus svullnad av händer, armar och ben. För två veckor sedan upplevt att delar av huden blivit tjockare och hårdare. Därför bokat en akuttid hos sin allmänläkare som i sin tur remitterat henne vidare hit. Inför besöket gjort en DT-thorax som vi- sar interstitiella förändringar med så kallat ground glass-utseende. Ange den sjukdom patienten mest sannolikt lider av A - Granulomatös polyangit (Wegeners) B - Systemisk skleros (sklerodermi) C - Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) D - Sjögrens syndrom E - SLE

B - Systemisk skleros (sklerodermi) Systemisk skleros (Sklerodermi, SSc) är en kronisk autoimmun sjukdom. Den karakteriseras primärt av inflammation och fibrotisering av hud och underhud samt blodkärl och inre organ, främst lungor, hjärta och njurar. Raynauds fenomen förekommer i så gott som 100 % av SSc-fallen. Debut oftast mellan 30 och 50 år.

Du har just börjat ST på njurmedicinska kliniken Danderyd. Du är njurkonsult och telefonen ringer. Det är primärjouren på den medicinska akutmottagningen. Sammanfattningsvis (kontakten sker givetvis enligt SBAR men förkortas här i frågan av utrymmesskäl) en 20-årig man som söker akut pga tilltagande benödem i flera dagar. I status noteras diskret ödem u-benen, normalt BT. Labstatus. CRP 18 mg/l, P-kreatinin 89 μmol/L, P-albumin 19 g/l. Urinstatus: hematuri 3+ och proteinuri 3+. Vilken av nedanstående diagnostiskt test är mest korrekt för att du och jouren skall kunna ställa diagnosen nefrotiskt syndrom? A - Njurbiopsi med elektronmikroskopi B - U-albumin/kreatinin C - Det behövs inget mer prov för den diagnosen D - Kreatininclearance E - P-Cystatin-A

B - U-albumin/kreatinin

Vilket påstående är *inte* korrekt avseende hematuri? A - I >50% av fallen är orsaken extrarenal. B - Vid IgA-nefrit ses typiskt endast mikroskopisk hematuri i samband med infektioner. C - Myoglobinuri är en möjlig felkälla. D - Normalt utsöndras en liten mängd röda blodkroppar med urinen. E - Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symptom utreds sällan.

B - Vid IgA-nefrit ses typiskt endast mikroskopisk hematuri i samband med infektioner.

Ärftlig brist på de naturliga koagulationsproteinen antitrombin, protein C och protein S ger en: A - Ökad risk för blödning B - Ökad risk för venös trombos C - Minskad risk för blödning D - Minskad risk för venös trombos E - Påverkar ej koagulationen nämnvärt

B - Ökad risk för venös trombos Antitrombin är ett glykoprotein som har en viktig koagulationshämmande uppgift.

Vilket prov alt. provpaket bör alltid ingå i årskontroll av diabetes mellitus typ 2? Endast ett svar ska markeras A) B-celler, lipidstatus, elektrolytstatus B) Elektrolytstatus, urinsticka och HbA1c C) Leverstatus, B-celler och HbA1c D) SR, elektrolytstatus och blodstatus E) Urinsediment, urinsticka och blodstatus

B) Elektrolytstatus, urinsticka och HbA1c

Vilken viktig komplettering av provtagningen beställer du för att kunna handlägga fallet vidare?

B-celler (diff)

Ange 2 blodprover med bedsideanalys som är absolut nödvändiga att ta direkt?

B-glukos (1p) och blodgas (1p)

En 35- årig man, väsentligen frisk, förutom besvär med huvudvärk senaste veckorna. Röker ej. Tar inga läkemedel. Huvudvärken sitter i hela huvudet som ett tryckkänsla. Neurologstatus är ua. Blodtryck: 180/100 mmHg i höger arm sittande efter 10 minuters vila. Du hittar i status också ett blåsljud hörbart på ryggen samt även avsaknad av femoralpuls. Vilken av nedanstående diagnoser misstänker du i första hand hos patienten: A: Ventrikelseptumdefekt. B: Coarctatio aortae C: Fallot triad. D: Feokromocytom. E: Inget av ovanstående.

B: Coarctatio aortae Koarktation eller försnävning av kroppspulsådern (coarctatio aortae) är ett vanligt hjärtfel. Den icke opererade koarktationen utsätter vänsterkammaren för en tryckbelastning liknande den vid aortastenos, även om stenosen vid koarktation bara drabbar nedre kroppshalvan. Behovet av perfusionstryck i nedre kroppshalvan gör att *blodtrycket i den övre kroppshalvan hos icke opererad koarktation kan bli mycket högt*. Efter kirurgisk eller katetermässig korrektion föreligger i princip normaliserad cirkulation.

Oligoartriter betyder artrit i högst: A: Tre leder. B: Fyra leder. C: Två leder. D: Fem leder. E: En led.

B: Fyra leder.

Vad är INTE sant om subakut thyreoidit? A: Debuterar ofta i samband med ÖLI B: Har alltid kraftigt förhöjda T3-T4-värden C: Har lågt upptag vid spårjodprov D: Är ofta palpationsömma E: Kan i lindriga fall behandlas med NSAID

B: Har alltid kraftigt förhöjda T3-T4-värden

Vad är INTE sant om subakut thyreoidit? (1p) A: Debuterar ofta i samband med ÖLI B: Har alltid kraftigt förhöjda T3‐T4‐värden C: Har lågt upptag vid spårjodprov D: Är ofta palpationsömma E: Kan i lindriga fall behandlas med NSAID

B: Har alltid kraftigt förhöjda T3‐T4‐värden

Pat med kronisk hjärtsvikt som råkar ut för akut försämring. Välj den uppgift bland nedanstående laboratorieanalyser och parametrar som enskilt bäst kan ge vägledning beträffande orsaken till försämringen. A: CRP B: Hb C: hsTnT D: Kreatinin E: Myoglobin F: NT-proBNP G: PK-INR H: SR I: TSH J: Saturation K: Blodtryck L: Puls M: Temp N: Vikt *57-årig kvinna med alkoholöverkonsumption som lett till kardiomyopati. De senaste dagarna haft ett återfall i drickandet. Behandlas för paroxysmalt förmaksflimmer och hjärtvikt NYHA I. Söker akut med ökade andningsbesvär och trötthet men främst kraftig nytillkommen ortostatism och kraftig epigastrialgi.*

B: Hb

Vad är INTE sant om hyperthyreos? A: Graves sjukdom är den vanligaste orsaken till hyperthyreos B: Hos c:a 15 % av Graves-patienter kan en reversibel sänkning av p-kalcium noteras C: Graves sjukdom kan behandlas med thyreostatika, radiojodbehandling eller kirurgi D: Subakut thyreoidit brukar sällan orsaka en uttalad hyperthyreos E: Thyreoideaassocierad oftalmopati orsakas nästan alltid av Graves sjukdom

B: Hos c:a 15 % av Graves-patienter kan en reversibel sänkning av p-kalcium noteras

På vårdcentralen där du tjänstgör som ST-läkare möter du en patient som söker för hudutslag. Det är en 18 årig manlig patient som tidigare varit helt frisk. Nu har han sedan ungefär en vecka noterat rödaktiga hudförändringar främst på armar och ben och också några på bålen. Mår bra för övrigt och tar inga mediciner. Tidigare frisk utom förkylningar någon gång per år - senast för c.a. 3-4 veckor sedan. Snabbt övergående. Röker givetvis inte och mycket måttligt med alkohol. Skall börja på KTH och läsa reglerteknik till hösten. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Cor: Regelbunden rytm frekvens c.a. 70. Inga biljud. Pulm: u.a. Blodtryck: 120/60. Buk: Mjuk och oöm. Ingen hepato-spleno megali. PR: Ej utfört. Perifera lymfkörtlar: Inget patologiskt palpabelt. Temp: 36,8oC. Hud: Petekier överarm. Akuta visar de Hb 143 g/l, LPK 7,2x109/l, diff. u.a., TPK 12x109/l (kontrollerat), CRP 1 mg/l, PK(INR) 1,0 och p-APT 30 s. Vilket av nedanstående behandlingsalternativ är nu det man skall välja i första hand? A: Trombocyttransfuson B: Högdos kortison C: Bredspektrumantibiotika i.v. efter blododling D: Gammaglobulin i.m. E: Plasmaferes

B: Högdos kortison (prednisolon) Misstänkt ITP (Idiopatisk (immun) trombocytopen purpura)? Normal blodbild förutom låga TPK, ingen mjältförstoring och ingen annan bakomliggande sjukdom Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) brukar sammanföras under begreppet "Trombotiska mikroangiopatier". Dessa kännetecknas av trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Beroende på vilka organ som är drabbade skiljer man mellan TTP och HUS. Vid TTP dominerar neurologiska symtom, njurpåverkan saknas eller är lindrig. Vid HUS ses akut njursvikt. Det finns också blandformer. Beh TTP=plasmaferes (rening av blod)

På vårdcentralen träffar du en tidigare frisk 20-årig man. Han söker p.g.a. akut påkommen svullnad av vänster knä och höger fotled. Anamnestiskt framkommer kraftiga diarréer under ett par dagar efter grillkväll för 3 veckor sedan. Temp 37,5. CRP 37. Du noterar rodnad, svullnad och värmeökning över vänster knäled och höger fotled men i övrigt normalt status. Vilket av nedanstående alternativ utgör den lämpligaste uppföljningen? A: Remiss till reumatologen för vidare utredning avseende inflammatorisk ledsjukdom. B: Insättning av NSAID-kur med telefonuppföljning om 2 veckor. C: Akutbeställning av röntgen knä- och fotleder. D: Faecesodling följt av Flagyl-kur. E: Remiss till akutmottagningen för ledpunktion och uteslutande av septisk artrit.

B: Insättning av NSAID-kur med telefonuppföljning om 2 veckor.

En 25-årig kvinna, inkommer till akuten efter överdosering av tablett sobril 5 mg (oxazepam) för ca 4 timmar sedan. Man hittade tomma kartor bredvid patienten för 100 stycken. Patienten är sänkt i medvetande och hypoton. Puls 75/minut. Feberfri. P-glukos 6,3 mmol/L. EKG utan anmärkning. Dina första åtgärder: A: Intravenös dropp och ventrikelsköljning. B: Intravenös dropp och inj flumazenil (Lanexat®). C: Intravenös dropp och inj naloxon (Naloxon Braun ®) D: Intravenös iv dropp och mediciniskt kol. E: Inget av ovan.

B: Intravenös dropp och inj flumazenil (Lanexat®).

Vad är INTE sant om Cushings sjukdom? A: Beror på ett ACTH‐producerande hypofysadenom B: Kan ibland orsaka hypotension C: Diabetes mellitus diagnosticeras hos c:a 10 % av patienterna D: Kan ge ökad ansiktsrundning, s k Moon Face, och ökad ansiktsbehåring E: Neuropsykiatriska rubbningar såsom minnesstörningar och depressioner kan förekomma

B: Kan ibland orsaka hypotension

Vad är INTE sant om diabetes/diabetesbehandling? A: Typ 2 diabetes är många gånger vanligare än typ 1 diabetes B: Metformin har som vanligaste biverkan laktatacidos C: Insulinbehandling ger ofta viktuppgång D: SGLT2-hämmare ger ofta viktnedgång E: Efter 10 års sjukdomsduration behöver 90 % av patienterna med typ 2 diabetes insulin

B: Metformin har som vanligaste biverkan laktatacidos

Vad är INTE sant angående subakut thyreoidit? A: Initialt ser man ofta en utsvämmningsfas B: Patienterna brukar ofta få lika höga T3/T4-värden som obehandlade Graves-patienter C: Patienterna är ofta palpationsömma över thyreoidea D: Inte sällan går patienterna in i en hypothyreotisk fas efter utsvämmningsfasen E: Uttalad subakut thyreoidit kan man behandla med kortison po

B: Patienterna brukar ofta få lika höga T3/T4-värden som obehandlade Graves-patienter

Alla vaskuliter nedan, utom en, drabbar små kärl. Vilken är det som inte är en småkärlsvaskulit? A: Mikroskopisk polyangit B: Polyarteritis nodosa C: Kutan leukocytoklastisk vaskulit D: Churg -strauss syndrom. E: Henoch-Schönlens purpura

B: Polyarteritis nodosa (PAN) "Medelkärlsvaskulit" PAN: 40-60 år. Dgr-veckor feber, aptitlös, avmagring, led-, muskelvärk. Hudsymtom (livedo retikularis, nekrotiska sår, bullösa utslag), perifera nervskador (50%), njureng. Biopsi: Ömmande muskelparti/testikel, kärlstamsangio, inga autoAk. Beh: Prednisolon + alkylerande cytostatika. Cyklofosfamid. Azatioprin/mykofenolsyra vid remission för att förhindra recidiv. Alt Metotrexat.

Vilka symptom och statusfynd är typiska vid en uttalad diabetisk ketoacidos före behandling? A: Törst, kräkningar, buksmärtor, hypotension, medvetanderubbning, bradykardi B: Törst, kräkningar, hög U-osmolalitet, hypotension, medvetanderubbning, takykardi C: Törst, kräkningar, buksmärtor, hypertension, medvetanderubbning, takykardi D: Törst, kräkningar, låg U-osmolalitet, hypotension, medvetanderubbning, takykardi E: Törst, kräkningar, buksmärtor, hypertension, medvetanderubbning, bradykardi

B: Törst, kräkningar, hög U-osmolalitet, hypotension, medvetanderubbning, takykardi (Beh: NaCl/Ringeracetat!, snabbinsulin+glukosinfusion, långverkande insulin Obs, vid malnutrition/alkoholism ins vit B1 (Tiamin) med första insulindos)

Du har just börjat ST på njurmedicinska kliniken Danderyd. Du är njurkonsult och telefonen ringer. Det är primärjouren på den medicinska akutmottagningen. Sammanfattningsvis (kontakten sker givetvis enligt SBAR men förkortas här i frågan av utrymmesskäl) en 20-årig man som söker akut pga tilltagande benödem i flera dagar. I status noteras diskret ödem u-benen, normalt BT. Labstatus. CRP 18 mg/l, P-kreatinin 89 μmol/L, P-albumin 19 g/l. Urinstatus: hematuri 3+ och proteinuri 3+. Vilken av nedanstående diagnostiskt test är mest korrekt för att du och jouren skall kunna ställa diagnosen nefrotiskt syndrom? A: Njurbiopsi med elektronmikroskopi B: U-albumin/kreatinin C: Det behövs inget mer prov för den diagnosen D: Kreatininclearance E: P-Cystatin-A

B: U-albumin/kreatinin Nefrotiskt syndrom (proteinuri >3,5g/d, hypoalbuminemi, ödem, hyperlipidemi) Utredning: U-sticka, U-albumin/kreatinin, S-albumin, S-kreatinin, S-urea, S-kolesterol, S-TAG, samt AK (ANA, anti-DNA, ANCA, anti-MPO)

Nedan 5 påståenden om det biologiska läkemedlet för behandling av reumatoid artrit infliximab (Remicade) ? Ett av dessa påståenden är FEL. Vilket? (1p, 0p för fel eller fler än ett alternativ markerat). A: Minskar risken för ledförstörelse B: Vanligen långsammare effekt än t.ex. Methotrexat C: Måttlig eller svår hjärtsvikt är en kontraindikation D: Är indicerat också för psoriasisartrit som inte svarar på Methotrexat E: Svår aktiv ulcerös kolit är också en indikation

B: Vanligen långsammare effekt än t.ex. Methotrexat

Vilket påstående är INTE korrekt avseende hematuri? A: I >50% av fallen är orsaken extrarenal. B: Vid IgA-nefrit ses typiskt endast mikroskopisk hematuri i samband med infektioner. C: Myoglobinuri är en möjlig felkälla. D: Normalt utsöndras en liten mängd röda blodkroppar med urinen. E: Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symptom utreds sällan.

B: Vid IgA-nefrit ses typiskt endast mikroskopisk hematuri i samband med infektioner. IgA-nefirt - vanligaste glomerulonefriten. IgA ansamlas i glomeruli --> typsikt är att pat har blod i urin vid lättare infektioner

Aktuell medicinering: T Metformin 850 mg 1x3 T Enalapril 10 mg 1x1 Lab: Veckan före besöket: p-glukos (ej fasteprov) 9.2 mmol/L, HbA1c 74 mmol/mol, Hb 132 g/L, krea 123 μmol/L. Status: Övervikt. Ingen dyspné, inga ödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 74/min. Lungor u.a. Blodtryck 160/90 mmHg. Det finns några observandum i hennes kontroller ovan. Nämn två. Ge förslag på en medicinsk justering för varje avvikelse och förklara vad du vill uppnå.

Bedöma njurfunktionen med eGFR, eller GFR. Och/eller jämföra med tidigare uppmätt kreatinin/njurfunktion Motivation: Kan pat fortsätta Metformin? *Justera blodtrycksmediciner/upprepa blodtryckskontroller: Behandla BT till målblodtryck (<140/85).* *Justera diabetesmedicinering. Lägga till po antidiabetikum alt insulin med tanke på högt HBA1c.* *Kontroll mikroalbuminuri - dosökning av Enalapril?

Pat läggs in med IgA nefrit med måttlig kreatininstegring och hematuri. Vad är din R i SBAR?

Bedöms som sannolik IgA nefrit med måttlig kreatininstegring och hematuri. Läggs in. Urinmätning. Vikt dagligen. Blodtryck X4. PK, P-APT, S-elektrofores, sediment, u- elektrofores, u-albumin/kreatinin kvot, P-urat, P-urea, P-koldioxid, ANA, ANCA, blodfetter, blodgruppering, P-cystatin C, blodgas, leverprover, P-kalcium, P-fosfat, PTH, (1p för 8 val ur denna lista, kan finnas ytterligare goda förslag). Starta med T. Enalapril (eller annan ACE hämmare eller ang. 2-blockerare). Dos behövs inte. Omacor också rätt men ersätter inte ACE hämmare).

Vilka två grupper av läkemedel utgör hörnstenar i behandlingen av hjärtsvikt för att förbättra vänsterkammarfunktion, minska subjektiva besvär och öka överlevnaden?

Betablockerare och ACE-hämmare/ARB.

Vilka fynd i status kan du hitta som är avvikande hos en patient med anemi, som du letar efter när du genomför status hos Eva? (generella tecken vid anemi) Nämn tre.

Blekhet (hud, konjunktivae, slemhinnor), takykardi, blåsljud, hypotoni.

Cirros är det slutstadium som vid alla former av kronisk leversjukdom leder till fibrosbildning. Leverns funktionsgrad kan vara allt från normal till mycket dålig hos cirrospatienter. När du från akuten lägger in en patient med känd levercirros, vilka allvarliga, akuta komplikationer bör du ha i åtanke och eventuellt behandla redan första dygnet?

Blödning från esofagusvaricer, ascites, encefalopati. - Varicer: Propranolol ges som blödningsprofylax vid medelstora och stora varicer. - Ascites: Saltrestriktion, furosemid (Furix) och spironolakton i kombination. Följ S-kreatinin och S-kalium. - Encefalopati: Laktulos doseras så att patienten har två halvfasta avföringar per dag.

Du är strokejour och kallas till akutrummet för att bedöma 71-årige Åke med vänstersidig svaghet i arm och ben som debuterade plötsligt för en timme sedan. Han har hypertoni och hade en TIA förra året. Du misstänker att detta kan vara en stroke och förstår att du bör beställa en akut DT hjärna. Vad skriver du under "frågeställning" på datortomografi-remissen? Motivera varför du beställer undersökningen akut.

Blödning? Infarkt? *För att kunna ta ställning till trombolys*

I Sverige använder man 2 olika graderingar när man bedömer medvetande akut, GCS och RLS-85. Vad betyder följande gradering hos en patient vad gäller vakenhetsgraden? (2p) a) GCS 15 (1p) b) RLS 1 (1p)

Både a och b: Fullt vaken

Åke, 52 år gammal, återbesök efter läkemedelsjustering. Smygande sjukdomsdebut för ca 25 år sedan med lågt sittande ryggsmärta och stelhet, framför allt nattetid. Intermittent även besvär med ömmande muskelfästen. Under många år svarat bra på sjukgymnastik och NSAID men senaste året tilltagande smärt- och stelhetsproblematik varför han blivit sjukskriven med 50%. Även en akut episod med ett rodnad och värkande öga som bedömdes som irit. För några månader sedan insatt på TNF-hämmare och nu åter för bl a utvärdering av behandlingseffekt. Ange den sjukdom patienten mest sannolikt lider av. A - Granulomatös polyangit (Wegeners) B - Systemisk skleros (sklerodermi) C - Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) D - Sjögrens syndrom E - SLE

C - Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) Nattliga smärtor, bättre av rörelse. Morgonstelhet. Debut oftast innan 40 åå. NSAID hjälper mot smärtan. Irit problem vanligt.

Vilken av nedanstående laboratorieprover har störst specificitet för reumatoid artrit? A - Reumatoid faktor (Rf) B - Antinukleära antikroppar (ANA) C - Anti-CCP antikroppar D - Anti-C1q antikroppar E - Anti-dsDNA

C - Anti-CCP antikroppar Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit med symmetriskt ledengagemang. RF (Reumatoid faktor) finns i ca 85 % av fallen, men Anti-CCP antikroppar har högre specificitet än RF vid diagnostik av reumatoid artrit. SR/CRP: Ofta förhöjda, men kan vara normala tidigt i förloppet eller vid få och små inflammerade leder.

Vilket av följande påståenden om kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är korrekt? Endast ett svar ska markeras. A - Alla patienter ska erbjudas behandling vid diagnos för att hindra transformation till akut lymfatisk leukemi (ALL) B - Är den vanligaste cancerformen hos barn men mer ovanligt förekommande hos äldre C - Behandlas oftast när patienten utvecklar B-symptom D - Patienter med vita blodkroppar (LPK) som överstiger 100 × 109/L ska alltid behandlas oavsett hur de mår E - Patienter < 70 år behandlas ofta med allogen stamcellstransplantation

C - Behandlas oftast när patienten utvecklar B-symptom Akut lymfatisk leukemi, ALL är vanligast hos barn

Vid ledvätskeanalys - hur skiljer sig septisk artrit från reaktiv artrit? Ett av nedanstående påståenden är fel! A - Leukocyter i ledvätska högre vid septisk artrit än reaktiv artrit B - Ledvätskan mer grumlig vid septisk artrit än vid reaktiv artrit C - Glukoshalten i ledvätska högre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit D - Viskositeten är vanligen lägre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit E - Laktat i ledvätska är högre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit

C - Glukoshalten i ledvätska högre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit

Sophie 43 år har dykt upp på akuten med akut njursvikt, men är sedan tidigare frisk. I vilken av följande situationer finns absolut indikation för dialys? A - Hypernatremi, oliguri och kräkningar B - Etanolförgiftning, lindrig acidos och hyperventilering C - Lungödem vid anuri D - Buksmärta, anuri och feber E - Samtliga ovan

C - Lungödem vid anuri

Vilket av nedanstående alternativ är *inte* typiskt för SLE? A - Förekommer betydligt oftare hos kvinnor än män. B - Njurengagemang förekommer hos ca 30 %. C - Lymfocytos och trombocytos ses ofta i blodbilden. D - ANA är negativt hos ca 5 %. E - CPR är sällan förhöjt.

C - Lymfocytos och trombocytos ses ofta i blodbilden.

Vid vilken av följande sjukdomar görs vanligen inte en njurbiopsi för att fastställa diagnosen? A - Misstänkt interstitiell nefrit B - Misstänkt minimal change neuropati C - Misstänkt polycystisk njursjukdom D - Misstänkt avstötning av transplanterad njure

C - Misstänkt polycystisk njursjukdom

En 49-årig man som för cirka två veckor sedan hjälpte sin svärfar i Medelpad att rensa några bodar på landet, inkom för några dagar sedan på grund av feber, huvudvärk, muskelvärk och buksmärtor med illamående och kräkningar. Laboratorieprover visar tecken på inflammatorisk reaktion, och s-kreatinin är stegrat till 170 mmol/L. I urinen finner man mikroskopisk hematuri och proteinuri av måttlig grad. Vilken diagnos tänker du på i första hand? A - IgA-nefrit B - Akut pyelonefriöt C - Nefropatia epidemica (sorkfeber) D - Vaskalit E - Nefronoftis

C - Nefropatia epidemica (sorkfeber)

Adenosin har flera biverkningar. Vilken är den huvudsakliga biverkan som man bör beakta vid administration av adenosin i.v.? A - Blodtrycksstegring B - Pulsstegring C - Obstruktivitet i lungorna D - Ökad blödningsrisk

C - Obstruktivitet i lungorna

Vilket av följande fall måste du genomföra en diagnostisk knätappning (om ingen kontraindikation föreligger)? A - Om patienten har haft besvär med rött, svullet knä > 3 veckor B - Om patienten har haft besvär med svullet knä > 3 veckor och det nu kommit även i andra knät C - Om patienten har feber och knät är svullet varmt och rött D - Om patienten hade feber förra veckan och knät nu är svullet, varmt och rött E - Samtliga ovan

C - Om patienten har feber och knät är svullet varmt och rött

En 77 årig man söker akut pga av buksmärtor och bedöms först på kirurgen. Med anledning av högt P-kreatinin har man med ultraljud uteslutit avflödeshinder och urinstämma. Man utesluter också andra kirurgiska orsaker till den buksmärta patienten hade. Patienten överförs till medicindisken. Du är medicinjour. Det framkommer att patienten haft buksmärtor och kräkts i flera dagar efter att ätit pulled pork från en foodtruck. Han har nu nedsatt aptit och svårt att få i sig både mat och dryck. Sedan tidigare har han hypertoni och står på ACE-hämmare som enda behandling. Status: Trött, afebril, ingen dyspne eller perifera ödem. BT 110/60. Cor: RR ca 90, inga bi- eller blåsljud. Pulm. Vesikulärt andningsljud bilat utan rassel eller ronchi. Buk: mjuk men lite öm. Hepar och lien kan ej palperas. Prover som togs på kirurgen: CRP 26 mg/l, Hb 167 g/l, LPK 8,2x109/l, TPK 277x109/l, leverstatus u.a., pankreasprover u.a., P-Na 144 mmol/l, P-K 4,9 mmol/l, P-kreatinin 624 μmol/l. Ulraljud njurar: Normalstora njurar. Ingen hydronefros. Patientens buksmärtor har gått över. Vilken kombination av diagnos och föreslagen åtgärd är mest korrekt och resurseffektiv av de fem som anges på nästa sida? A - Sannolikt en kronisk njursvikt som försämrats på grund av sannolik gastroenterit med dehydrering. Giv vätska parenteralt och lägg in patienten på njurmedicinkliniken för ställningstagande till njurbiopsi och uremibehandling. B - Indikation för akut dialys. Kontakta dialysjouren. C - Sannolikt en akut njursvikt på basen av kombinationen ACE-hämmare och dehydrering. Sätt ut ACE hämare och giv vätska - initialt parenteralt. Lägg in patienten på akutvårdsavdelning (MAVA) och följ elektrolyter och blodtryck. D - Sannolikt EHEC (enterohemolytiska enterococcer) infektion. Tag blododlingar och starta Vancomycin i maxdos. Vätska parenteralt. Kontakta infektionskliniken. E - Sannolikt övergående gastroenterit som redan är mycket bättre. Ordinera rikligt med vätska parenteralt i hemmet. Snar uppföljning på vårdcentralen.

C - Sannolikt en akut njursvikt på basen av kombinationen ACE-hämmare och dehydrering. Sätt ut ACE hämare och giv vätska - initialt parenteralt. Lägg in patienten på akutvårdsavdelning (MAVA) och följ elektrolyter och blodtryck.

Din patient har bilaterala hiluslymfom på lungröntgen och blodproverna visar hypercalcemi. Vilken sjukdom misstänker du i första hand? A - Allergisk alvelit B - Tuberkulos C - Sarkoidos D - Lymfom E - Malignitet

C - Sarkoidos Sarkoidos pulmonell - Akut debut (Löfgrens syndrom): Karakteriseras av oftast plötsligt insättande hög feber, knölros på underbenen (vanligen kvinnor), fotledsartrit/tendovaginit (mest män) och *bilaterala hiluslymfom* (BHL) på konventionell lungröntgen. Ibland noteras även samtidigt nodulära lunginfiltrat. Insjuknande sker inte sällan några veckor post partum. Serumkalcium - förhöjt hos 7-10 % (skall åtgärdas). Kontrollera paratyreoideafunktionen.

Du gör din ST vid ett centrallasarett i Värmland. På medicinmottagningen har du nu framför dig en kvinna som är 51 år gammal. Hon kommer på remiss från en husläkarmottagning. Från remissen framgår att patienten sökt på grund av trötthet och man hade noterat ett Hb-värde på 102 g/l samt ett lågt P-Fe (4 μmol/l) och förskrivit järntabletter. Trots 8 veckor med T. Duroferon (järnsulfat 100 mg/tablett) hade Hb bara stigit till 103 g/l. Man anger också att någon känd blodförlust inte fanns inkl 2 negativa F-Hb. Före besöket hos dig hade patienten lämnat prover och du ser på dem innan du ber patienten stiga in. CRP 12 mg/l, SR 73 mm, Hb 100 g/l, MCV 85 fl, MCH 28, S-ferritin 510 μg/l, LPK 10,1x109/l, TPK 389x109/l. B-retikulocyter 22x109/l, B-Celler (x109/l), neutrofila 7,6; lymfocter 2,3; monocyter 0,1; eosinofila 0,1; basofila 0; promyelocyter 0; metamyelocyter 0; myelocyter 0; Blaster 0. p-Na 142 mmol/l, P-K 4,2 mmol/l, P-kreatinin 110 μmol/l. Vilken av nedanstående orsaker till anemi är här mest sannolik? A - Järnbristanemi i kombination med bristande compliance för Duroferon B - Hemolytisk anemi C - Sekundär anemi (funktionell järnbrist) D - Myelodysplastiskt syndrom (MDS) E - Aplastisk anemi

C - Sekundär anemi (funktionell järnbrist)

Vilken vaskulit är mest förenlig med följande bild: Dubbelseende, förhöjd SR, ömhet över carotis, Claudicatio intermittens. (endast ett svarsalternativ ska markeras) A - Mikroskopisk polyangit B - Primär CNS-vaskulit C - Takayasus arterit D - Polyarteritis Nodosa E - Granulomatös polyangit

C - Takayasus arterit

Myelom - CRAB

C Calciumrubbning - *hypercalcemi* R Renal dysfunction - *njursvikt* A *anemi* B *benbrott*, osteolytiska Minst en av dessa måste uppfyllas för att klassas som *symptomatiskt myelom*

Vilken av följande är en vanlig bieffekt / komplikation under hemodialys? Endast ett svar ska markeras A) Hunger B) Synrubbning C) Blodtrycksfall D) Somnolens E) Känselbortfall

C) Blodtrycksfall

Vilket blodprov avgör om hemolytisk anemi är autoimmun? Endast ett svar ska markeras A) ANCA B) ANA C) DAT D) EVF E) LD

C) DAT Hemolytisk anemi: klinik ikterus, splenomegali,feber, perifer cyanos höga retikulocyter, hög LD, lågt haptoglobin DAT påvisat ak bundna till RBK vid autoimmun hemolys (exa KLL) - Ge kortison högdos

En 55-årig man inkommer med abstinenssymptom efter långvarigt alkoholmissbruk. Han har druckit starksprit i minst sex veckor och avbrutit akut pga att han insjuknat i lunginflammation. Han har tidigare haft kramper i abstinensperioder och behövt sjukhusvård för det. Vilken kombination av symptom och fynd letar du efter för att avgöra om patienten har tecken på akut Wernicke Korsakoffs syndrom? A) Balansstörning, krampanfall samt delirium tremens B) Akut förvirring, gångsvårigheter(polyneuropati) och talstörning(dysartri eller dysfasi) C) Nystagmus, tilltagande förvirring samt ataxi D) Blodtrycksstegring (>180/90 mmHg) takykardi(puls >100) samt motorisk oro E) Höga ammoniumjoner och förstoppning

C) Nystagmus, tilltagande förvirring samt ataxi *Den klassiska triaden vid akut WKS består av: global konfusion, ataxi, ögonsymtom*

Vilket av följande om reumatoid artrit (RA) är FALSKT? Endast ett svar ska markeras A) F.d. rökare har fortsatt ökad risk för RA trots rökstopp B) Bortsett från reumatiska besvär (ledbesvär) brukar patienter med RA drabbas av ökad trötthet C) Patienter med RA har asymmetrisk polyartrit D) Stelheten i lederna förekommer oftast efter en lång period av inaktivitet, fr.a. på morgonen E) Metotrexat brukar vara förstalinjesbehandling för RA

C) Patienter med RA har asymmetrisk polyartrit

Det inkommer en medvetandepåverkad dam, 48 år med ambulans. Hon har mått dåligt i flera dagar och är nu somnolent. När du kommer in på akutrummet är det redan en blodgas tagen med följande fynd: pH 7,25, pO2 5,7, pCO2 6,3, BE -14,2, b-glukos 25,3. Vad gör du som första åtgärd? Endast ett svar ska markeras A) Bedömer kliniskt status och kompletterar anamnes med medföljande anhörig B) Initierar behandling för diabetes ketoacidos C) Säkrar fri luftväg och ger syrgas D) Kontrollerar om b-glukos E) Sätter PVK och kopplar iv vätska

C) Säkrar fri luftväg och ger syrgas

Vad är rätt om diabetes och njursvikt? Endast ett svar ska markeras A) Insulinbehovet ökar vid sjunkande njurfunktion B) Vid GFR <45 ml/min är SU-preparat (Sulfonureider) ett lämpligt val C) Vid njursvikt kan metformin ansamlas och orsaka laktatacidos D) Laktatacidos är en vanlig och allvarlig komplikation vid diabetes mellitus typ 1 E) Vid GFR<30ml/min bör metformin halveras

C) Vid njursvikt kan metformin ansamlas och orsaka laktatacidos

Sophie 43 år har dykt upp på akuten med akut njursvikt, men är sedan tidigare frisk. I vilken av följande situationer finns absolut indikation för dialys? A: Hypernatremi, oliguri och kräkningar B: Etanolförgiftning, lindrig acidos och hyperventilering C: Lungödem vid anuri D: Buksmärta, anuri och feber E: Samtliga ovan

C: *Lungödem vid anuri* (upphävd urinprod) Indikationer för akut dialys: - Lungödem eller övervätskning vid anuri eller oliguri. - Hyperkalemi; P-Kalium >7,0-7,5 mmol/l och beroende av symtomen och där annan terapi bedömes otillräcklig. - Hyperkalcemi; P-Calcium >3,25-3,75 mmol/l och beroende av symtomen och där annan terapi bedömes otillräcklig. - Grav acidos; BE <-15 mmol/l och där annan terapi bedömes otillräcklig. - Förgiftningar; Vid exogen intoxikation kan dialys vara indicerad vid metanol, etylenglykol, litium, teofyllamin, acetylsalicylsyra, vissa svampförgiftningar. (Se intoxikationer). - Uremiska komplikationer - perikardit, encefalopati eller kramper.

En 32 årig man söker dig på vårdcentralen på grund av ett rodnande utslag på näsan och kinderna som förvärras vid solning. Patienten är tidigare frisk och tar inga mediciner. Han arbetar på ett callcenter för ett datorföretag. Röker inte och ingen alkohol att "tala om". Du noterar emellertid att patienten rör sig litet bredspåringt vid gång och tar hjälp av armarna när han sätter sig ned eller reser sig upp på undersökningsrummet så du tänker fråga igen om alkohol litet senare i kosultationen. Utöver det rödaktiga exantemet som beskrivits ovan noterar du också en svullnad runt ögonen och en blåaktig missfärgning av ögonlocken. Du gör givetvis ett noggrannare status men redan nu funderar du vilket av nedanstående utredningsalternativ som mest sannolikt kommer leda mot rätt diagnos (utöver basprover som visar CRP 46 mg/l, Hb 135 g/l, LPK 6,5x109/l, TPK 156x109/l, P-Na 138 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l, P-kreatinin 78 μmol/l). A: ANA, antikroppar mot ds-DNA, anti-sm antikroppar, urinsticka B: Rf, CCP, röntgen hand- och fotleder C: Anti-PM, -SSA, -SSB och anti-Jo1 antikroppar, P-CK D: Leverprover, CDT, S-fosfatidyletanol (PEth) E: Ögonundersökning, temporalisbiopsi

C: Anti-PM, -SSA, -SSB och anti-Jo1 antikroppar, P-CK Diagnos: Dermatomyosit? :)

En 32‐årig man söker dig på vårdcentralen på grund av ett rodnande utslag på näsan och kinderna som förvärras vid solning. Patienten är tidigare frisk och tar inga mediciner. Han arbetar på ett callcenter för ett datorföretag. Röker inte och ingen alkohol att "tala om". Du noterar emellertid att patienten rör sig litet bredspårigt vid gång och tar hjälp av armarna när han sätter sig ned eller reser sig upp på undersökningsrummet så du tänker fråga igen om alkohol litet senare i konsultationen. Utöver det rödaktiga exantemet som beskrivits ovan noterar du också en svullnad runt ögonen och en blåaktig missfärgning av ögonlocken. Du gör givetvis ett noggrannare status men redan nu funderar du vilket av nedanstående utredningsalternativ som mest sannolikt kommer leda mot rätt diagnos (utöver basprover som visar CRP 46 mg/l, Hb 135 g/l, LPK 6,5x109/l, TPK 156x109/l, P‐Na 138 mmol/l, P‐K 4,1 mmol/l, P‐kreatinin 78 μmol/l) A: ANA, antikroppar mot ds‐DNA, anti‐sm antikroppar, urinsticka B: Rf, CCP, röntgen hand‐ och fotleder C: Anti‐PM, ‐SSA, ‐SSB och anti‐Jo1 antikroppar, P‐CK D: Leverprover, CDT, S‐fosfatidyletanol (PEth) E: Ögonundersökning, temporalisbiopsi

C: Anti‐PM, ‐SSA, ‐SSB och anti‐Jo1 antikroppar, P‐CK

Vilket (1) av följande påståenden om anemi vid kronisk njurinsufficiens och dess behandling med erytropoetin (EPO) är FEL A: Mekanismen för anemi vid njurinsufficines innefattar relativ erytropoetinbrist, inflammation, ockult blodförlust och förkortad eytrocytöverlevnad B: Peroral järntillförsel ger ingen positiv effekt C: EPO behandling leder till minskad hjärt-kärl -sjuklighet hos patienter med kronisk njursvikt D: EPO behandling medför ökad risk för trombemboliska komplikationer E: EPO behandling kombineras ofta med parenteral järntillförsel

C: EPO behandling leder till minskad hjärt-kärl -sjuklighet hos patienter med kronisk njursvikt

Vilket (1) av följande påståenden om anemi vid kronisk njurinsufficiens och dess behandling med erytropoetin (EPO) är FEL? A: Mekanismen för anemi vid njurinsufficines innefattar relativ erytropoetinbrist, inflammation, ockult blodförlust och förkortad eytrocytöverlevnad B: Peroral järntillförsel ger ingen positiv effekt C: EPO behandling leder till minskad hjärt-kärl -sjuklighet hos patienter med kronisk njursvikt D: EPO behandling medför ökad risk för trombemboliska komplikationer E: EPO behandling kombineras ofta med parenteral järntillförsel

C: EPO behandling leder till minskad hjärt-kärl -sjuklighet hos patienter med kronisk njursvikt

Vad är INTE sant om gikt? A: Män drabbas oftare än kvinnor B: Alkohol kan orsaka gikt via minskad elimination av urinsyra C: För att få gikt krävs hyperurikemi D: Maligna tumörer kan orsaka gikt via ökad syntes av urinsyra E: Gikt är en så kallad episodartrit

C: För att få gikt krävs hyperurikemi 20% har normalt P-urat vid attack! Sek. gikt orsakas av nedsatt njurfunktion, tiazider, cytostatika, maligna blodsjd, stort ölintag Akut debut nattetid i ffa stortåns MTP-led (monoartrit), smärta+svullnad Beh: NSAID, --> i lugnt skede Profylax ev: allopurinol (obs uratsänkande beh kan förvärra en akut giktattack)

Vid ledvätskeanalys - hur skiljer sig septisk artrit från reaktiv artrit? Ett av nedanstående påståenden är fel! A: Leukocyter i ledvätska högre vid septisk artrit än reaktiv artrit B: Ledvätskan mer grumlig vid septisk artrit än vid reaktiv artrit C: Glukoshalten i ledvätska högre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit D: Viskositeten är vanligen lägre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit E: Laktat i ledvätska är högre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit

C: Glukoshalten i ledvätska högre vid septisk artrit än vid reaktiv artrit

Vilket (ett) av nedanstående är INTE indikation för akut dialys: A: Uremisk encefalopati B: Hypercalcemi: p-calcium > 3,75 mmol/l, oavsett symtom, där annan terapi bedömdes otillräcklig. C: Hypernatremi: p-Natrium > 160 mmol/L, oavsett symtom, där annan terapi bedömdes otillräcklig. D: Hyperkalemi: p-kalium > 7,0, oavsett symtom, där annan terapi bedömdes otillräcklig. E: Uremisk perikardit

C: Hypernatremi: p-Natrium > 160 mmol/L, oavsett symtom, där annan terapi bedömdes otillräcklig.

Vissa hjärtsjukdomar är förenade med ökad risk för plötslig död, bl a hos idrottare. Vilken av följande sjukdomar är vanligast orsak till plötslig död/hjärtstillestånd i samband med idrott? A: Aortaruptur B: Mitralisinsufficiens C: Hypertrof kardiomyopati D: Lungemboli E: Förmaksflimmer

C: Hypertrof kardiomyopati

Vad är INTE sant om reaktiv artrit? A: Kan uppträda 1-4 veckor efter tarminfektioner av bl a Yersinia B: Kan uppträda 1-4 veckor efter urogenitala infektioner av bl a Chlamydia C: Ibland kan bakterier påvisas i ledvätskan som är gul och lättflytande D: Hälften av de drabbade är HLA-B27-bärare E: Artriterna drabbar främst stora leder, företrädesvis i nedre extremiteterna

C: Ibland kan bakterier påvisas i ledvätskan som är gul och lättflytande

Vilket av nedanstående alternativ är INTE en behandling som brukar komma i fråga vid akut hyperkalemi? A: Infusion glukos-insulin B: Infusion natriumbikarbonat C: Infusion magnesiumsulfat D: Resonium per oralt E: Injektion Calcium-Sandoz

C: Infusion magnesiumsulfat

Vilket (1) av följande påståenden om SLE-nefrit är FEL? A: Komplementkonsumtion förekommer vanligen vid SLE-nefrit och analys av C3, C4 och C1q bör ingå i utredningen. B: Nefrit kan föreligga även utan förekomst av cellcylindrar i sedimentet C: Klorokinfosfat är kontraindicerat vid behandling av SLE-nefrit D: Vid misstanke om nefrit bör alltid njurbiopsi utföras om inte starka kontraindikationer föreligger E: ACEi/ARB ska ges för att reducera proteinuri och sänka blodtryck

C: Klorokinfosfat är kontraindicerat vid behandling av SLE-nefrit

Vilket av nedanstående alternativ är INTE typiskt för SLE? A: Förekommer betydligt oftare hos kvinnor än män B: Njurengagemang förekommer hos ca 30 % C: Lymfocytos och trombocytos ses ofta i blodbilden D: ANA är negativt hos ca 5 % E: CPR är sällan förhöjt

C: Lymfocytos och trombocytos ses ofta i blodbilden SLE: Labb Hög SR, låg LPK, låg TPK, hemolytisk anemi Vid nefrit (30%) ses korniga cylindrar i urin Anamnes SLE: fotosensitivitet, diskoida utslag, fjärilsexantem, alopecia areata, orala ulcerationer, pleurit, perikardit, artrit, nefrit, epilepsi/psykos Utredning: SR, CRP, blodstatus, kreatinin, U-status+sediment samt ANA och ANA-screening. Obs. Akut antifosfolipidsyndrom - hög dödlighet, utredning: koagulationsstatus, AK mot kardiolipin, b2-glykoprotein och lupusantikoagulans- Beh IVA fall, antikoagulantia+högdos steroider

Du har en 47-årig patient där du funderar på om patienten skulle kunna ha en sekundär diabetes. Välj rätt alternativ av vad som kan orsaka sekundär diabetes! A: Hyperthyreos, Mb Cushing, Feokromocytom, Glukagonom B: Mb Cushing, Feokromocytom, Glukagonom, Hypothyreos C: Mb Cushing, Acromegali, Feokromocytom, Glukagonom D: Hyperthyreos, Mb Cushing, Acromegali, Glukagonom E: Hyperthyreos, Acromegali, Mb Cushing, Glukagonom

C: Mb Cushing, Acromegali, Feokromocytom, Glukagonom

I vilket av följande fall måste du genomföra en diagnostisk knätappning (om ingen kontraindikation föreligger)? A: Om patienten har haft besvär med rött, svullet knä > 3 veckor B: Om patienten har haft besvär med svullet knä > 3 veckor och det nu kommit även i andra knät C: Om patienten har feber och knät är svullet varmt och rött D: Om patienten hade feber förra veckan och knät nu är svullet, varmt och rött E: Samtliga ovan

C: Om patienten har feber och knät är svullet varmt och rött Artrocentes i knä, dvs att tömma ut ledvätska från knäleden (även kallat knätappning) är ett diagnostiskt ingrepp som kan vara till stor hjälp när ett knä är inflammerat för att t.ex. skilja septisk artrit från kristallartriter m.m.

På medicinakuten där du är kvällsjour inkommer en 82-årig man med hjälp av anhöriga. Patienten bor själv efter hustruns död för 8 år sedan. Nu har han blivit allt tröttare och fått allt svårare att klara sig hemma. Till slut har man beslutat att åka in till akuten. Patienten orkar inte tala mer än enstavigt men dottern berättar att patienten över de senaste månaderna förvandlats från en ganska aktiv åldring till i det närmaste sängliggande. Dålig aptit. Blivit långsam i tanke och nedstämd. Klagat över uttalad törst och kissat mycket. At: Blek och trött. Avmagrad. Nedsatt hudturgor.Bilaterala lätta underbensödem. Ingen icterus. M.O.S.: Mycket torra slemhinnor. Cor: RR frekvens c.a. 90. Blodtryck: 90/70 mm Hg. Pulm : Inga rassel/ronchi. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Förstorad jämn prostata. Normalfärgad faeces på handsken. Du ordinerar KAD - 100 ml urin tömmer sig - till urinprov. Ultraljud njurar och urinvägar visar normalstora njurar och inga tecken till avflödeshinder. Temp: 37,2oC. Akut lab: CRP 8 mg/ml, Hb 166 g/l, B-MCV 92 fl, B-MCH 33 pg, B- retikulocyter 47X109/l, B-LPK 5,2x109/l, TPK 301x109/l, P-kalium 4,9 mmol/l, P-Natrium 142 mmol/l, P-calcium (fri calciumjon) 3,02 mmol/l, P-kreatinin 458 μmol/l. P-albumin 35 g/l, B-glukos 4,6 mmol/l. Urinsticka - negativ för erytrocyter , glukos och albumin. Vilken av nedanstående bedömningar och handlingsprogram är det bästa? A: Allt talar för en kronisk njurinsufficiens med tertiär hyperparathyroidism. Det viktigaste nu är att remittera patienten för operation av parathyroidea. B: Sannolikt har patienten en akut njursvikt på basen av hypercalcemi. Det viktigaste nu är att snabbt sänka kalciumnivån i blodet. Det sker genom att starta bisfosfonatbehandling akut. C: Sannolikt en akut njursvikt med en stor prerenal komponent till följd av hypercalcemi av oklar genes. Det viktigaste nu är att snabbt tillföra vätska parenteralt. Första ordinationen är därför dropp med fysiologisk NaCl. D: Sannolikt en kronisk njurinsufficiens som akut försämrats på grund av malignitet med hypercalcemi och hyperkalemi. Patienten behöver inleda dialysbehandling snarast. E: Sannolikt ar patienten ett myelom med försämrad kronisk njurinsufficiens till följd av AL amyloidos. Vi bör starta behandling med balanserad saltlösning i.v. omedelbart och därefter utreda vidare med njurbiopsi och benmärgsprov för att kunna starta cytostatika snart.

C: Sannolikt en akut njursvikt med en stor prerenal komponent till följd av hypercalcemi av oklar genes. Det viktigaste nu är att snabbt tillföra vätska parenteralt. Första ordinationen är därför dropp med fysiologisk NaCl.

På måndagsmorgonen är din första patient på vårdcentralen i centrala söderort ett akutfall. Det är en 63-årig kvinna som du känner sedan tidigare då hon kontrollerar sin hypertoni hos dig ungefär en gång i halvåret. Nu mår hon inte så bra. Tillsammans med maken hade man gjort en 3 veckors rundresa i sydostasien och på torsdagen flugit hem från Hanoi. Redan dagen före hemresan hade patienten kräkts och fått diarré (hade annars klarat magen under resan mycket bra). Flygresan hem var mycket prövande då patienten fick gå på toaletten upprepade gånger med diarré men inte kräkts. Man kom hem torsdag kväll sent och först på söndagen - dvs igår hade magen börjat lugna sig. Nu var diarrén helt över och magen kändes bra men patienten kände sig trött och litet yr. Var rädd att hon fått blodbrist då det varit en del blod på pappret efter ett par dagars lös avföring. Frånsett hypertoni sedan 10-talet år inga andra kända sjukdomar. Socialt: Gift, 2 vuxna barn, röker inte. Måttligt med alkohol. Arbetar som handläggare på Försäkringskassan. Akt mediciner: T. Enalapril 20 mgX1. T. Paracetamol någon gång. Status: AT: Blek och inte alls så gott som du var van att se hos patienten. Ingen icterus. Cor: RR 90. Inga biljud. Bltr: 120/70. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser palpabla. PR: Ingen faeces på handsken. Inget patologiskt. Orienterande akutprover: CRP 12 mg/l. Hb 156 g/l. LPK 9,8x109/l. TPK 335x109/l. P-Na 142 mmol/l. P-K 3,8 mmol/l. P-kreatinin 278 μmol/l. U-sticka: 0 för glukos. 0 för erytrocyter, nitrit och albumin. Vilken av nedanstående påståenden om patogenes och behandlingsåtgärd är mest sannolikt? A: Till följd av diarré och kräkningar har afferenta arterioli i nephronen kontraherats för att uppehålla trycket. Därigenom har glomeruli blivit underperfunderade. Det bästa är att fördubbla dosen Enalapril kombinerat med stora mängder vätska intravenöst. B: En immunologisk process har startats av gastroenteriten som också angripit glomeruli. Här måste njurbiopsi starkt övervägas och immunhämmande behandling kan vara indicerad. C: Till följd av diarré och kräkningar har vätskebrist uppkommit men efferenta arterioli i nephronen har inte kunnat kontraheras vilket lett till tryckfall i glomeruli och bristande filtration. Det mest akuta är rikligt med vätska och uppehåll med Enalapril. D: Till följd av diarré och kräkningar har blodtrycket tillfälligt blivit för lågt. Sannolikt har patienten bilaterala njurartärstenoser vilket avslöjats av tryckfallet. Utöver rikligt med vätska bör ultraljud med doppler utföras skyndsamt med denna frågeställning. E: Patienten har blivit dehydrerad och värmen i sydostasien har bidragit. Sannolikt hade hon en mild och subklinisk njurskada tidigare till följd av sin hypertoni och nu drabbats av njurvenstromboser. MR angiografi bör utföras akut och bolusdos heparin intravenöst ges skyndsamt.

C: Till följd av diarré och kräkningar har vätskebrist uppkommit men efferenta arterioli i nephronen har inte kunnat kontraheras vilket lett till tryckfall i glomeruli och bristande filtration. Det mest akuta är rikligt med vätska och uppehåll med Enalapril.

En 16 årig kvinna söker dig på distriktsmottagningen på grund av trötthet, diffus svahetskänsla och muskelkramper. Ganska diffust hur länge besvären varat. Patienten är tidigare frisk och har utmärkt kondition. Är aktiv gymnast på elitnivå. Studerar på idrottsgymnasium. Bor hos föräldrarna. Inga kända sjukdomar i släkten. Har inga aktiva läkarkontakter och inga läkemedelsordinationer.Tar inte narkotika, röker inte och ingen alkohol. Ägnar all ledig tid åt gymnastikträning men tycker det börjar bli svårt - upplever sig också som stor och tung. I status: Mycket tunn kroppsbygnad. 156 cm lång vikt 42 kg. Cor: RR f c.a. 60. Inga blåsljud. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Noggrannt neurostatus: u.a. Orienterande prover: CRP 1 mg/l. Hb 115 g/l. LPK 4,8x109/l. TPK 220x109/l. P-Na 138 mmol/l, P-K 2,9 mmol/l. P-kreatinin: 56 μmol/l. S-bikarbonat 30 mmol/l. Vilken av nedanstående analyser bör du nu överväga i första hand för att nå diagnos? A: Toxikologisk screening för opiater i urin B: Toxikologisk screening för anabola steroider i urin C: Toxikologisk screening för diuretika i urin D: P-magnesium E: P-aldosteron och P-renin

C: Toxikologisk screening för diuretika i urin (Lätt alkalos+hypokalemi+anamnes/status).

Pat med kronisk hjärtsvikt som råkar ut för akut försämring. Välj den uppgift bland nedanstående laboratorieanalyser och parametrar som enskilt bäst kan ge vägledning beträffande orsaken till försämringen. A: CRP B: Hb C: hsTnT D: Kreatinin E: Myoglobin F: NT-proBNP G: PK-INR H: SR I: TSH J: Saturation K: Blodtryck L: Puls M: Temp N: Vikt *77-årig överviktig man med NYHA III, hypertoni, diabetes typ 2 och hyperlipidemi. För närvarande andra inneliggande vårddygnet för NSTEMI (hans fjärde hjärtinfarkt). Får plötsligt en välbekant kramande känsla centralt i bröstet och dyspné.*

C: hsTnT

Skillnad mellan UC och Crohns sjukdom

CROHNS SJUKDOM - Diskontinuerlig utredning med s k "skip lesions" mellan inflammerade segment - Hela GI (från munhåla till anus) - Transmural inflammation - Stenos, analfistlar, striktur, inflammation, aphte i munnen (Fibrotisk ärrvävnad efter sår - tillslut kan bajset inte passera - stent?) - Rökning ökar risken för Crohns sjukdom ULCERÖS KOLIT - Kontinuerlig mukosainflammation med början i rektum och varierande proximal utbredning i kolon. (Slemhinnan blir inflammerad, svullen, skör, ev blödning. Här finns slembildande celler så under skov blir bajs slemmigt.) - Rökning skyddar mot ulcerös kolit Gemensamt: skovsjukdomar, kroniska, drabbar relativt unga personer, värst första 5 åren ofta, autoimmuna.

Vilken av IBD-sjukdomarna kan ge manifestationer i hela mag-tarmkanalen (inkl. munhåla)? Precisera två av dessa intestinala manifestationer.

Crohns sjukdom - *Stenos, analfistlar, striktur*, inflammation, (aphte i munnen)

Koloskopi med biopsier bekräftar att Fredrik har en inflammatorisk tarmsjukdom: ulcerös kolit. Du remitterar honom vidare till gastroenterologisk kliniken för fortsatt handläggning. Därefter bestämmer du dig för att titta närmare på IBD eftersom du tycker att dina kunskaper är något bristfälliga *Utöver Fredriks sjukdom, vad heter de andra två sjukdomarna som innefattas av benämningen IBD?*

Crohns sjukdom och oklassificerad kolit

Till akutmottagningen inkommer en tidigare frisk och medicinfri 53-årig man. Han har gått upp i 10 kg inom loppet av en månad och blivit tilltagande svullen om benen. Dessutom har han märkt att urinen skummar. Inga infektionssymptom framkommer anamnestiskt och ingen hematuri. Patienten är opåverkad men du noterar uttalade pittingödem över benen och svullnad av ögonlocken. Hjärta och lungor auskulteras ua. Blodtryck 150/80 mm Hg, Labmässigt ses normalt blodstatus och elstatus. Albumin 18 g/l. Urinsticka med 3+ för albumin men ingen hematuri. Du beslutar dig för att lägga in patienten för vidare utredning. En av nedanstående läkemedelsgrupper är *inte* indicerat i detta fall på föreliggande uppgifter. Vilken? A - Diuretika B - Antikoagulantia C - ACE hämnare D - Betablockerare E - Angiotensinreceptorhämmare (ARB)

D - Betablockerare Symtomatisk behandling av nefrotiskt syndrom: - Proteinuri - *ACE-hämmare eller ARB* i kombination med saltrestriktion - Ödem - Loopdiuretika och saltrestriktion, eventuellt metolazon (Metolazon), ultrafiltration i svåra fall - Hyperlipidemi - *Statiner* - Tromboembolirisk (!!) - *Lågmolekylärt heparin (LMWH) eller warfarin (Waran)* - Infektionsbenägenhet - Aggressiv behandling mot bakteriella infektioner, eventuellt vaccinering mot pneumokocker

Du utreder en patient p.g.a. anemi och misstänker att det rör sig om en hemolytisk anemi. Vilka prover beställer du för att bekräfta din misstanke? Endast ett alternativ ska markeras. A - Albumin, LD, retikulocyter och bilirubin B - Haptoglobin, LD, retikulocyter och Coombs test C - Bilirubin, LD, haptoglobin och Coombs test D - Bilirubin, LD, retikulocyter och haptoglobin E - Bilirubin, LD, albumin och haptoglobin

D - Bilirubin, LD, retikulocyter och haptoglobin Klassisk bild vid hemolytisk anemi: - Retikulocyter ↑ (högt) - LD ↑ (högt) - Haptoglobin ↓ (lågt) Haptoglobin är ett plasmaprotein som för det mesta produceras i levern och som binder fritt hemoglobin som frisatts från röda blodkroppar när dessa bryts ner

Vilken sjukdom är starkast associerad med positiv C-ANCA? A - Sjögrens syndrom B - Systemisk skleros (sklerodermi) C - Reumatoid artrit D - Granulomatös polyangit (Wegeners) E - Polymyosit

D - Granulomatös polyangit (Wegeners)

Du är medicinjour. Vid 10-tiden den 25/8 söker en 18 årig kvinna då hon känner sig allmänt "hängig" sedan någon vecka. Hon har också de senaste dagarna noterat små röda prickar på underbenen och fått ont i fot och knäleder. Tidigare frisk men hade en förkylning i mitten av juli med halsont och lätt feber. Gick över på några dagar. Tar inga mediciner. Inga missbruk och inga sjukdomar i släkten. Ej varit utomlands på ett år. Status: AT: Opåverkad, temp 37,4oC. Petekier runt anklar och upp på vadens baksida. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta: RR 76, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud utan rassel eller ronchi. U a. Bltr: 160/90 mmHg. Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Lab: Hb 115 g/l, LPK 11,2 x109/L , trombocyter 220 x109/L, P-krea 136 μmol/l, elektrolyter u a, P- albumin 32 g/l, U-status +3 erytocyter och albumin. Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik (1p för rätt svar, 0p för fel svar eller mer än ett svar markerat.) A - Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) B - Von Willebrands sjukdom C - Norrlandsnefrit (Sorkfeber) D - Henoch schönleins purpura (HCP) E - IgA nefrit

D - Henoch schönleins purpura (HCP) Henoch-Schönleins purpura är en småkärlsvaskulit som kännetecknas av palpabel purpura (sekundär till kutan vaskulit) och glomerulonefrit. Eventuella etiologiska faktorer som utlöser purpura vaskulit omfattar fysisk belastning, nosokomiala virala infektioner Sjukdomen karakteriseras av förekomst av cirkulerande IgA-innehållande immunkomplex och IgA-depositioner i engagerade organ (hud, mag-/tarmslemhinnor, njurar). Sjukdomen drabbar ofta barn och unga vuxna.

Harald, 82 år, vårdas på en njuravdelning p.g.a. nefrotiskt syndrom. Han har utbredda ödem, lågt P-albumin 16 g/L, proteinuri motsvarande 4 g/dygn och förhöjt kreatinin 150 μmol/L vilket ger ett eGFR på 41 ml/min. Vitalparametrar vid morgonronden: AF 14/min, sat 97% på luft, bltr 162/104 mmHg, puls 75 slag/min, temp 37,2oC. Vid ronden diskuteras fortsatt utredning med njurbiopsi. Vilken faktor i ovanstående beskrivning innebär en kontraindikation för njurbiopsi? Endast ett svar ska markeras. A - Ålder >80 år B - Grav proteinuri >3,5 g/dygn C - Nedsatt eGFR <50 ml/min D - Högt blodtryck >150/100 mmHg E - Patienten har ingen kontraindikation

D - Högt blodtryck >150/100 mmHg

Din patient är en 25-årig kvinna med mer än tio års anamnes på omväxlande hård och lös avföring, uppblåsthetskänsla i buken samt återkommande knipsmärtor i magen. Laboratorieprover inkl f-kalprotektin, glutendiagnostik och laktosintoleransdiagnostik är normala. Den mest sannolika diagnosen är? A - Ulcerös kolit B - Esofagit C - Chrons sjukdom D - IBS (Colon irritabile) E - Malignitet

D - IBS (Colon irritabile)

En 22-årig man, tidigare frisk, söker på vårdcentralen på grund av rödfärgad urin i perioder sedan ca.3 veckor. Första tillfället i samband med förkylning som gick över som de brukar. Mår bra för övrigt. Inga smärtor. Tar inga läkemedel. I status: At, cor, pulm, buk allt u.a. Inga ödem. Bltr: 140/80? Urinsticka visar +++ för erytrocyter och ++ för albumin. Negativt för glukos och nitrit. Redan på dessa uppgifter remitterar du patienten till njurmottagningen på det näraliggande sjukhuset. Vilken diagnos skriver du som frågeställning i första hand på remissen? A - Trombotisk trombocytopen purpura B - Antibasalmembransnefrit (Goodpastures syndrom) C - Minimal change glomerulonefrit D - IgA nefrit E - Membranös glomerulonefrit

D - IgA nefrit *IgA-nefrit är en typ av inflammation i njurarna, som är den vanligaste glomerulonefriten. Typiskt för denna typ av njurinflammation är att antikroppen IgA ansamlas i njurarnas glomeruli. Typiskt är att de drabbade har blod i urinen vid lättare infektioner.*

En 65 årig kvinna söker för trötthet. I status finner du inget anmärkningsvärt. Aktuellt lab: CRP 1 mg/l, Hb 102 g/l, MCV 102 fl, MCH 30 pg, P-ferritin 300 μg/l , B-retikulocyter 22x109/l, LPK 3,8x109/l, TPK 133x109/l. Vilken av följande prover/undersökningar är mest adekvat i första hand? A - B-celler B - Benmärgsprov C - DAT-prov D - Kontroll B12 och folsyra E - Järnabsorptionstest

D - Kontroll B12 och folsyra MCV ska vara 82-98, dvs hon har makrocytär anemi - vanligaste orsaken är B12 brist

Du är dagjour på medicinakuten. En 73-årig man kommer per ambulans på grund av andningsbesvär. Sökt några gånger på vårdcentralen på grund av rethosta. Då han är rökare gjordes det en lungröntgen (som visade normalfynd), men sedan tycks han blivit bättre, eller i alla fall slutat söka och ingen mer utredning är gjord. Patienten halvsitter på britsen och kämpar med andningen. Förnekar bröstsmärtor, tar inga mediciner. Mellan andetagen får han fram att han varit lite hostig hela vintern, men att det blivit värre sista veckan. I status: AT: sitter på britsen, orolig, ökat andningsarbete. Lätta pittingödem vaderna. Lungor: Rikligt med lösa rassel. Andningsfrekvens 26/min. Sat 89 % på luft. Hjärta: svaga hjärttoner, frekvens 105/min. BT 95/60. Temp 37,2. Vilket läkemedel av nedanstående skall du nu ordinera *i första hand*? A - Nitroglycerin B - ACE hämnare C - Betablockerare D - Loopdiuretica E - Laddningsdos Trombyl

D - Loopdiuretica Troligtvis lungödem. Ge vätskedrivande och även syrgas i första hand!

En 62-årig tidigare frisk manlig patient har en hypertoni (bltr 170/100 vid flera tillfällen) där icke- farmakologiska åtgärder inte givit effekt. Du beslutar starta läkemedelsbehandling. Aktuella provsvar visar CRP 1 mg/l, Hb 141 g/l, LPK 5,7x109/l, TPK 310x109/l, P-Na 139 mmol/l, P-K 3,8 mmol/l, P- kreatinin 89 μmol/l. Du inleder behandling med T. Enalapril i sedvanlig startdos. När patienten kommer på återbesök 10 dagar senare tolererar han medicinen bra subjektivt. Blodtryck 165/90. CRP 1 mg/l, Hb 140 g/l, LPK 6,2x109/l, TPK 300x109/l, P-Na 138 mmol/l, P-K 4,0 mmol/l, P-kreatinin 188 μmol/l. Vilken av nedanstående diagnoser måste du nu utreda för i första hand? A - Primär hyperaldosteronism B - Småkärlsvaskulit C - Feokromocytom D - Njurartärstenos E - Polycystisk njursjukdom

D - Njurartärstenos Enalapril: ACE-hämmare

Vilket påstående är korrekt avseende diabetesnefropati (DN)? A - DN ökar bland typ 1-diabetiker. B - Storkärlssjuka är starkt kopplat till DN. C - I första stadiet av DN sjunker den glomerulära filtrationshastigheten bl.a. pga hyperglykemi. D - Om en diabetiker har proteinuri och hematuri men inte retinopati bör andra njurdiagnoser än DN övervägas. E - Njurbiopsi visar förtunnande basalmembran.

D - Om en diabetiker har proteinuri och hematuri men inte retinopati bör andra njurdiagnoser än DN övervägas.

Vilket av nedanstående laboratorievärden är vanligen stegrat vid obehandlad njursvikt grad 3-4? A - P-Natrium B - B-koldioxid C - B-Hb D - P-fosfat E - Inget av ovanstående

D - P-fosfat

Vilken är den vanligaste ärftliga njursjukdomen? (endast ett svar ska markeras) A - Alports syndrom B - Nefronofris C - Renal glykosuri D - Polycystisk njursjukdom E - Renal tubulär acidos

D - Polycystisk njursjukdom

Hussein är 63 år, rökare och har Metforminbehandlad diabetes mellitus typ 2 sedan länge. Han har också behandling för höga blodfetter samt en övervikt med bukfetma som han uppger att han "är väl medveten om men har svårt att komma igång och göra något åt". Vid den årliga kontrollen hos dig på VC är blodtrycket 144/92 mmHg. Blodstatus, kreatinin och elektrolyter är normala och urinprov visar u-albumin/kreatinin-kvot 11 mg/mmol. HbA1c 66 mmol/mol. Du är inte nöjd med Husseins blodtryck och väljer att inleda blodtryckssänkande behandling. Vilken läkemedelstyp väljer du i första hand? Endast ett svar ska markeras. A - Tiaziddiuretika B - Betablockerare C - Calciumblockerare D - RAAS-blockad E - Aldosteronantagonist

D - RAAS-blockad u-albumin/kreatinin-kvot ska vara <3,4

För vilket tillstånd föreligger ökad risk om patienten trots denna kontraindikation fortsätter behandling med Metformin? Endast ett svar ska markeras. A - Risk för hypoglykemi B - Risk för leversvikt C - Risk för allergisk reaktion D - Risk för laktacidos E - Risk för gastrointestinala biverkningar

D - Risk för laktacidos

Kerstin, 53 år, årskontroll. Insjuknat för ca 6 år sedan med ögonbesvär i form av irritation och grusighetskänsla i kombination med besvärande muntorrhet vilket bl a orsakat sväljningsbesvär. I tillägg till detta även perioder med diffus muskel- och ledvärk samt torr hud. Ange den sjukdom patienten mest sannolikt lider av. A - Granulomatös polyangit (Wegeners) B - Systemisk skleros (sklerodermi) C - Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) D - Sjögrens syndrom E - SLE

D - Sjögrens syndrom Sjögrens syndrom (SS) är en autoimmun systemsjukdom som företrädelsevis drabbar kroppens exokrina körtlar, såsom saliv- och tårkörtlar. Insjuknar oftast vid 40-50 åå.

Vad är INTE sant om insulin? A - Är ett anabolt hormon B - Är fortfarande det främsta andrahandspreparatet efter metformin vid behandling av typ 2 diabetes C - Har en antilipolytisk effekt D - Vid grav njurinsufficiens ökar ofta insulinbehovet kraftigt E - Subkutan injektion av kortverkande insulin ges oftast i bukfettet

D - Vid grav njurinsufficiens ökar ofta insulinbehovet kraftigt

Vilka antikroppar är typiska att hitta vid Sjögrens syndrom? (Endast ett alternativ ska markeras) A - ANCA B - ANA C - ANCA + ANA D - anti-SSA och anti-SSB E - anti-CCP

D - anti-SSA och anti-SSB

Vad betyder amaurosis fugax? Endast ett svar ska markeras. A - Vasospasm i händer B - Ensidigt synfältsbortfall C - Tinnitus + tuggclaudicatio D - Övergående synbortfall E - Dubbelseende

D - Övergående synbortfall Amaurosis fugax: arteriellt orsakad övergående monokulär synnedsättning

Man 60 år med övervikt, ulcerös kolit och kostbehandlad diabetes söker för svullnad och ömhet i vänster knä sedan 2 dagar. Han är nyligen bukopererad. Inget trauma vad han kan minnas. Knät är svullet, varmt med tydlig hydrops. BT 110/85 mmHg, AF 14/min, HR 70/min, temp 38,2. CRP 125, Hb 128, LPK 8,7, TPK 345, Kreatinin 87, Na 141, K 3,7. Du misstänker pyrofosfatartrit på grund av föregående operation, men du måste utesluta en annan viktig differentialdiagnos. Vilken? Endast ett svar ska markeras A) Fraktur B) Artros C) Reumatoid artrit D) Septisk artrit E) Gikt

D) Septisk artrit

Rangordna sjukdomstillstånden A-E efter hur vanliga de är i Sverige - från högsta till lägsta prevalensen! A. Sklerodermi B. Systemisk lupus erythematosus C. Ankyloserande spondylit D. Artros E. Reumatoid artrit

D. Artros E. Reumatoid artrit C. Ankyloserande spondylit B. Systemisk lupus erythematosus A. Sklerodermi

Vilket av följande är SANT? Endast ett svar ska markeras A. Trombocytopenin ska alltid behandlas vid TPK<50x109/L, oavsett symtom och genes B. Spontana blödningar uppstår först vid TPK<50x109/L C. Benmärgs prov visar produktionsdefekt vid ITP D. Kortikosteroider är förstahandsbehandling vid ITP E. Kronisk ITP är vanligast sekundär till infektion.

D. Kortikosteroider är förstahandsbehandling vid ITP Petekier och låga TPK, i övrigt normal blodbild och ingen mjältförstoring eller annan bakomliggande orsak till låga TPK

En 22-årig kvinna kommer till medicinakuten på det stora sjukhus där du är medicinjour. Hon har feber och vänster knäled är svullen och värker. Tidiare frisk och tar inga mediciner. För 3 veckor sedan, ungefär, hade patienten vad hon tolkade som "en släng av influensa" med låg feber, frysningar, migrerande ledvärk i händer, handleder, knän och fotleder. Aldrig haft något liknande tidigare. Noterade då också ett diskret utslag med några få papler på bröstkorgen och händerna. De här symtomen har gradvis gått över. För något dygn sedan började det vänstra knäet värka och hon fick feber igen. Patienten bor ensam men har många manliga vänner men har inte hört att någon hon känner har liknande symtom. I status noterar du en patient som är smärtpåverkad, blek och medtagen. Temp: 38,4oC. Cor: RR frekvens c.a. 110. Inga blåsljud. Blodtryck: 105/63 mm Hg. Andningsfrekvens 24. Pulm: u.a. Vänster knä svullet, rodnat och försök till passiv rörelse utlöser intensiv smärta. Du gör en diagnostisk ledpunktion och får ut en misstänkt purulent ledvätska. Celltalet är 70000x109 granulocyter /l. Inga kristaller eller bakterier vid direktmikroskopi kan påvisas. Du ordinerar en rad prover. Vilket av nedanstående prov har den största sannolikheten ge diagnos? A: Rf, CCP antikroppar B: Blododling C: Odling ledvätska D: Cervixodling E: Borreliaserologi

D: *Cervixodling* (Fallet är typiskt för gonococcsepsis med artrit. Blododling nästan alltid negativ, odling på ledvätska positiv bara i 40% av fallen, cervixodling ger störst sannolikhet till napp (D)) Gonokocksepsis - Klinik: - Låggradig mono/oligoartrit, ofta med tenovaginiter. - Subfebrilitet, frossa, sjukdomskänsla hos ung, sexuellt aktiv individ. - Sällan urogenitala symtom. - Oömma enstaka eller glest spridda makulae eller papler, ibland hemorrhagiska, kan tala för gonokock-bakteriemi.

Till akutmottagningen inkommer en tidigare frisk och medicinfri 53-årig man. Han har gått upp i 10 kg inom loppet av en månad och blivit tilltagande svullen om benen. Dessutom har han märkt att urinen skummar. Inga infektionssymptom framkommer anamnestiskt och ingen hematuri. Patienten är opåverkad men du noterar uttalade pittingödem över benen och svullnad av ögonlocken. Hjärta och lungor auskulteras ua. Blodtryck 150/80 mm Hg, Labmässigt ses normalt blodstatus och elstatus. Albumin 18 g/l. Urinsticka med 3+ för albumin men ingen hematuri. Du beslutar dig för att lägga in patienten för vidare utredning. En av nedanstående läkemedelsgrupper är inte indicerat i detta fall på föreliggande uppgifter. Vilken? A: Diuretika B: Antikoagulantia C: ACE hämmare D: Betablockerare E: Angiotensinreceptorhämmare (ARB)

D: Betablockerare

Alla symtom nedan bör föranleda misstanke om astma utom: A: Nattlig hosta, pip i bröstet eller andfåddhet. B: Episoder av andnöd eller pipande andningsljud. C: Långdragen hosta. D: Bröstsmärta vid ansträngning. E: Nedre luftvägssymtom kopplade till exponering för allergen, ansträngning, kall luft, luftvägsirritanter eller särskild yrkesexponering.

D: Bröstsmärta vid ansträngning.

Vid en akut KOL-exacerbation är samtliga nedanstående behandlingsalternativ lämpliga, förutom en. Vilken? A: Inhalation av snabbverkande beta-2-receptorstimulerare B: Intravenös kortikosteroid C: Antibiotika D: CPAP E: NIV

D: CPAP (BiPAP är att föredra jmf CPAP vid KOL)

Prognosen för en patient med aortastenos är korrelerad till: A: Om blåsljudet hör över carotiderna B: Hur lång tid klaffelet varit känt C: Hur uttalat blåsljudet är vid auskultation D: Förekomsten av yrsel/syncope, bröstsmärta eller andfåddhet vid ansträngning E: Förekomst av samtidig hyperkolesterolemi

D: Förekomsten av yrsel/syncope, bröstsmärta eller andfåddhet vid ansträngning

Vilken är den vanligaste EKG förändringen vid symtomgivande hypercalcemi? A: Förlängd QT-tid B: Förlängd PQ-tid C: Förkortad PQ-tid D: Förkortad QT-tid E: Inget av ovan

D: Förkortad QT-tid

Du är medicinjour. Vid 10-tiden den 25/8 söker en 18 årig kvinna då hon känner sig allmänt "hängig" sedan någon vecka. Hon har också de senaste dagarna noterat små röda prickar på underbenen och fått ont i fot- och knäleder. Tidigare frisk men hade en förkylning i mitten av juli med halsont och lätt feber. Gick över på några dagar. Tar inga mediciner. Inga missbruk och inga sjukdomar i släkten. Ej varit utomlands på ett år. Status: AT: Opåverkad, temp 37,4oC. Petekier runt anklar och upp på vadens baksida. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta: RR 76, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud utan rassel eller ronchi. Bltr: 160/90 mmHg. Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Lab: Hb 115 g/l, LPK 11,2 x109/L , trombocyter 220 x109/L, P-krea 136 μmol/l, elektrolyter u a, P- albumin 32 g/l, U-status +3 för såväl erytocyter som albumin. Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik A: Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) B: Von Willebrands sjukdom C: Norrlandsnefrit (Sorkfeber) D: Henoch schönleins purpura (HCP) E: IgA nefrit

D: Henoch schönleins purpura (HCP)

En 65 årig kvinna söker för trötthet. I status finner du inget anmärkningsvärt. Aktuellt lab: CRP 1 mg/l, Hb 102 g/l, MCV 102 fl, MCH 30 pg, P-ferritin 300 μg/l , B-retikulocyter 22x109/l, LPK 3,8x109/l, TPK 133x109/l. Vilken av följande prover/undersökningar är mest adekvat i första hand? A: B-celler B: Benmärgsprov C: DAT-prov D: Kontroll B12 och folsyra E: Järnabsorptionstest

D: Kontroll B12 och folsyra

Typisk symtomtriad vid förgiftning med opiater: A: Hypotoni, bradykardi och huvudvärk. B: Medvetandesänkning , mydrias och andningsdepression. C: Hyertoni, takykardi och huvudvärk. D: Medvetandesänkning , mios och andningsdepression. E: Inget av ovan

D: Medvetandesänkning , mios och andningsdepression.

Njurtransplantation är en behandling av stort värde för patienter med svår kronisk njurinsufficiens. Det finns emellertid många aspekter både avseende donator och recipient att ta hänsyn till. Nedan följer en rad påståenden om njurtransplantation. Ett av dessa påståenden är korrekt. Vilket? A: Överlevnaden efter 5 år är densamma för mottagare av njure från levande donator som mottagare av njure från avliden donator. B: Åldern på en avliden donator påverkar inte överlevnadstiden för den transplanterade njuren. C: Njurtransplantation har många fördelar medicinskt jämfört med hemodialys MEN det innebär ingen kostnadsfördel för sjukvården jämfört med hemodialys. D: När nära levande släktingar används som donatorer är överlevnaden av transplantatet vid 1 år högre än när avlidna personer är donatorer. E: Efter 20 års uppföljning visar det sig att donatorer av en njure har en högre frekvens av njursjukdomar än befolkningen i stort.

D: När nära levande släktingar används som donatorer är överlevnaden av transplantatet vid 1 år högre än när avlidna personer är donatorer.

Vilket av nedanstående laboratorievärden är vanligen stegrat vid obehandlad njursvikt grad 3-4? A: P-Natrium B: B-koldioxid C: B-Hb D: P-fosfat E: Inget av ovanstående

D: P-fosfat

Vilket av nedanstående påståenden är inte korrekt avseende akut gikt? A: Ger ofta allmänsymptom med frossa och feber. B: Den led som oftast drabbar är stortåns grundled (MTP 1). C: Alla diuretika frånsett spironolakton och amilorid ökar risken. D: P-urat inom referensområdet utesluter diagnosen gikt E: Kolkicin kan vara ett behandlingsalternativ om NSAID är kontraindicerat.

D: P-urat inom referensområdet utesluter diagnosen gikt

Vad är INTE sant om primär hyperparathyreoidism? A: Kan ge förhöjd dU-Ca B: S-PTH kan inte sällan ligga inom referensområdet C: Förekommer hos 2-3 % av postmenopausala kvinnor D: Parathyreoideakirurgi gör att pat blir av med såväl njurstenssjukdom som hypertoni E: Kan orsaka såväl njursten som depression

D: Parathyreoideakirurgi gör att pat blir av med såväl njurstenssjukdom som hypertoni

Som jour på medicinakuten träffar en 68‐årig kvinna som söker pga polyuri+polydipsi. I labstatus noteras bl a b‐glukos 5,6 mmol/l och p‐Ca 3,07mmol/l. Patienten har således hyperkalcemi. Vad blir din första terapeutiska åtgärd och vilka är de två vanligaste orsakerna till hyperkalcemi? A: Calcitonin iv resp Primär hyperparathyreoidism och malignitet B: Bisfosfonat iv resp Primär hyperparathyreoidism och malignitet C: Rehydrering resp Sekundär hyperparathyreoidism och malignitet D: Rehydrering resp Primär hyperparathyreoidism och malignitet E: Calcitonin iv resp Primär hyperparathyreoidism och Familjär hypokalciurisk

D: Rehydrering resp Primär hyperparathyreoidism och malignitet

En 58‐årig kvinna inkommer akut med remiss från sin husläkare. Hon har en mångårig hypertoni behandlad med Ramipril i standarddos och opererades för koloncancer för 5 år sedan med sigmoideumresektion. Operationen skall ha varit radikal. Hon har också artros i höftlederna som hon medicinerar med diklofenak i standarddos. Nu hade vid rutinkontroll av blodtrycket ett S‐kreatinin på 450 μmol/l noterats (brukar ha värden kring 90). Patienten känner sig litet trött men annars inga symtom. Övriga prover: CRP 10 mg/l, B‐Hb 128 g/l, LPK 8x109/l, TPK 220x109/l, P‐Na 133 mmol/l, P‐K 4,1 mmol/l. I status inget anmärkningsvärt. Vilken av nedanstående akuta undersökningar ordinerar du nu i första hand? A: Datortomografi buk med oral kontrast B: Buköversikt C: Kateterisering av urinblåsan och bestämning av residualurin D: Ultraljud njurar och urinvägar E: Urografi

D: Ultraljud njurar och urinvägar

En patient med diabetes mellitus (insulinbehandlad) genomgår coronarangiografi med jodkontrast på grund av misstänkt angina pectoris. Han hade normalt plasmakreatinin före undersökningen men utvecklar sedan njurinsufficiens. Vilket (1) av nedanstående fem påståenden är FEL. A: Övergående obstruktion av njurtubulae beroende på precipiterat kontrastmedel bidrar till njurskadan B: Patientens diabetes bidrog till att öka risken för njurskada på grund av jodhaltiga kontrastmedlet C: Kreatininvärdet blir sannolikt som högst 3-5 dagar efter undersökningen D: Urinsedimentet kommer att visa korniga cylindrar dag 3-5 efter undersökningen E: I patogenesen till den kontrastinducerade skadan ingår också hypoxi i njurmärgen på grund av mikrovaskulära effekter

D: Urinsedimentet kommer att visa korniga cylindrar dag 3-5 efter undersökningen

Vad är INTE sant om insulin? A: Är ett anabolt hormon B: Är fortfarande det främsta andrahandspreparatet efter metformin vid behandling av typ 2 diabetes C: Har en antilipolytisk effekt D: Vid grav njurinsufficiens ökar ofta insulinbehovet kraftigt E: Subkutan injektion av kortverkande insulin ges oftast i bukfettet

D: Vid grav njurinsufficiens ökar ofta insulinbehovet kraftigt

En 36-årig kvinna hade för 1 vecka sedan en övergående episod på cirka 4 timmar med svår huvudvärk i hela huvudet. I övrigt varit helt frisk tidigare. I dag för 1 timme sedan insjuknat plötsligt med svår huvudvärk i hela huvudet. Ej haft liknande symtom tidigare. I status på akutmottagningen finner du: GCS 15, lätt nackstel. Ljus- och ljudskygg. Kräkts flera gånger. Inga säkra fokala neurologiska bortfall. BT 150/95, puls 95. Hb 165, krea 125, CRP5. Vilken undersökning vill du börja med?

DT-Hjärna

Du frågar även efter andra manifestationer som kan vara associerade med spondylartrit. Ange 4 stycken!

Daktylit, *artrit, irit*, uveit, *psoriasis*, entesit, *IBD*

Stig‐Sture, en av dina mer välkända patienter kommer in på akuten en eftermiddag. Han är i 80‐ årsåldern, har känd kronisk njursvikt, angina och tablettbehandlad diabetes. Nu mår han "dåligt". Han är tröttare än vanligt, dålig aptit och kraftlös. Prover tagna när han kom visar bland annat ett krea på 223 μmol/L (Stig‐Stures ligger normalt kring 120 μmol/L) och du bedömer att han har en akut njursvikt på sin kroniska. Vilka utlösande faktorer till detta ska du leta efter/fråga efter i det här fallet? Nämn tre (finns fler).

Dehydrering, nefrotoxiska lm, urinvägsinfektion, resurin.

Du arbetar på akutmottagningen. En 85-årig man kommer in med ambulans. Patienten kommer tillsammans med en anhörig, en kvinna i tjugoårsåldern som uppger att hon är patientens barnbarn. Patienten, som bor ensam, har hämtats av ambulans i sitt hem efter att pats dotter och dotterdotter kommit på besök och påträffat patienten oklar och förvirrad. Han kan identifieras med hjälp av sitt körkort.Patienten har enligt barnbarnet länge varit ganska frisk. Han har ledvärk och har opererats för starr men vad anhöriga vet tar han inga mediciner. Han dricker inte alkohol. Han har inte varit förvirrad på det här sättet tidigare. Patienten svarar på frågor och är fullt vaken men är inte orienterad till plats eller situation, dock till tid (månad) och person. Han förnekar smärta eller andra besvär. Status: AT ua, normal temperatur. Ingen alkohollukt. Hjärta: RR, inga blåsljud, normofrekvent. Lungor: normala andningsljud. Buk: mjuk och oöm. Labproverna du har beställt kommer tillbaka normala. När du tittar efter i Take Care ser du ingen information alls. Du ser dock att det finns spärrad information. Normalt krävs samtycke för att häva spärren. Patienten förstår inte frågan. Barnbarnet säger att hon lämnar samtycke till detta för sin morfars räkning. Är det lagligt tillåtet att bryta journalspärren i det här fallet och under vilka andra omständigheter än de som kan vara aktuella här kan sekretess brytas? (1p)

Det är en bedömningsfråga men kan försvaras. Anhöriga kan inte lämna samtycke men kan vittna om att patienten inte skulle ha motsatt sig att journalen lästes om han själv kunde svara. Det är inte nödsituation (patienten mår ju bra och skulle kunna observeras ett tag utan problem). I en nödsituation, då lagen kräver det, vid pågående missbruk, vid psykiatrisk tvångsvård, i vissa lägen vad gäller barn, vid samtycke, enligt sammanhållen journalföring.

Vad är den vanligaste orsaken till terminal njursvikt i Sverige?

Diabetesnefropati

Nedsatt njurfunktion kan bero på många olika saker. Identifiera tre olika och rimliga förklaringar till att följande patient har förhöjt krea och lätt proteinuri: Olav är en 67‐årig pensionerad fiskare. Han är lätt överviktigt, röker inte, dricker 2‐3 öl under helgen. Han har sedan ett par år tablettbehandlad diabetes. Hade en mindre hjärtinfarkt året han fyllde 60, fick ett stent och har mått bra sedan dess. Äter och sover relativt bra, men får ofta gå upp och kissa någon gång per natt. Promenerar dagligen och gör en längre vandring de flesta veckoslut.

Diabetesnefropati. Prostataförstoring. Hjärtkärlsjuk.

Vilka löpande kontroller och blodprover ordinerar du?

Dryck/urinmätning, vikt dagligen, b‐glukos, elektrolyter

Paulo, 47 år, inkommer som larm pga hematemes och allmänpåverkan. Det framgår att han av och tilll noterat mörk, nästan svart avföring. Han har även haft intermittent värk i epigastriet som han behandlat med Alvedon och Voltaren. Paulo är sedan tidigare frisk, inga läkemedel, ingen tobak och dricker sparsamt. Du gör en snabb bedömning enligt ABCDE: A och B ua, frånsett något förhöjd AF. C: liksida radialispulsar. BT 104/72 mmHg, puls 110. Buken mjuk men lätt ömmande i epigastriet. D: GCS 15, grovneurologiskt ua. E: Temp 36,8. Upprepade rödfärgade kräkningar. Kap Hb 63 g/L. Du misstänker i första hand ett blödande ulcus. Förutom att säkra intravenösa infarter, ordinera ett Ringer-Acetat att gå in snabbt och bolusdos Nexium iv samt V-sond beställer du även två enheter 0- blod. En akut gastroskopi visar mycket riktigt ett sivande duodenalulcus. Redogör utförligt och strukturerat för *utredning, behandling och uppföljning av duodenalulcus respektive ventrikelulcus.* - HP-test: Ja/Nej - Behandling - Uppföljning

Duodenalulcus: Ej utredning med HP-test; trippelbehandling med PPI + 2 ab; uppföljning med urea-utandningstest, ej kontrollskopi. Ventrikelulcus: Utredning med HP-test; behandling med PPI. AB enbart om HP-positiv; kontrollskopi (efter 6 v).

Göran, din patient på vårdcentralen som haft ulcus två gånger, är också fundersam över en granne han har, Niklas. Niklas har fått diagnosen "dyspepsi", men inte gjort någon gastroskopi än. Är det inte bråttom med det undrar Göran. Du förklarar att dyspepsi är en symptomdiagnos innefattande ett eller flera av följande symptom: besvärande uppkördhet efter måltid, tidig mättnadskänsla, smärta i övre maggropen, brännande känsla i maggropen och att det inte nödvändigtvis är bråttom med gastroskopi. För dig själv funderar vidare, du minns att vid dyspepsi i kombination med alarmsymptom föreligger absolut indikation för gastroskopi. Nämn 3 alarmsymptom som föranleder remiss för gastroskopi! (2 p)

Dysfagi. Sväljningssmärta. Matleda. Avmagring. Ikterus. Bukresistens. Blod i avföring. Anemitecken.

Ge två exempel (finns fler) på vad som kunnat utlösa Annas astmaanfall.

Dålig följsamhet till ordinarie läkemedel. Luftvägsinfektion. Fysisk ansträngning. Kall luft. (Allergen ger inte rätt då hon har icke allergisk astma)

Paracetamolintoxikation. Vid vissa tillstånd finns indikation för antidot vid betydligt lägre plasmakoncentration av paracetamol än den generellt rekommenderade. Vilket alternativ nedan är det korrekta avseende sådana tillstånd med sådan indikation för antidot vid lägre paracetamolkoncentration? A - Alkoholism B - HIV-infektion C - Malnutrition D - Medicinering med epilepsi läkemedel E - Alla ovan

E - Alla ovan

Pacemaker är ett samlingsbegrepp på en typ av device/dosa som reglerar hjärtrytmen på olika sätt, med huvudsyfte att motverka plötslig död. Vad av följande är indikation för någon typ av pacemaker? Endast ett svar ska markeras! A - Syncope + bifascikulärt block B - Sick sinus syndrome C - Förmaksflimmer med bradykarditendens D - Symptomgivande svår hjärtsvikt + LBBB E - Alla ovanstående

E - Alla ovanstående

Vad av följande är typiskt vid polymyosit? Endast ett svar ska markeras. A - Förhöjda ASAT, aldolas, SR B - Patologiskt EMG C - Positiv muskelbiopsi D - Myositspecifika autoantikroppar E - Alla ovanstående

E - Alla ovanstående

Vilka av nedanstående kriterier gäller för att ställa diagnosen diabetes i Sverige sedan 2014? (Endast ett alternativ ska markeras) A - Patient utan symptom och fP-glukos ≥ 7.0 mmol/L B - Patient med symptom och P-glukos ≥ 11.1 mmol/L C - Patient utan symptom och fP-glukos ≥ 7.0 mmol/L och HbA1c ≥ 48 mmol/mol D - A+B+C E - B+C

E - B+C Patient med symptom och P-glukos ≥ 11.1 mmol/L + Patient utan symptom och fP-glukos ≥ 7.0 mmol/L och HbA1c ≥ 48 mmol/mol

Vad är *INTE* sant om hyperkalcemi? A - Den initiala behandlingen av symptomgivande hyperkalcemi är rehydrering B - Enbart med rehydrering kan man sänka p-Ca med upp till 0,5 mmol/l C - Kortison kan användas för att åtgärda vissa former av malign hyperkalcemi D - Bisfosfonater iv kan ges först när patienten är rehydrerad E - Diarré är ett viktigt symtom på grav hypercalcemi

E - Diarré är ett viktigt symtom på grav hypercalcemi *Vid hypercalcemi är det vanligt med förstoppning!* Hypercalcemi - orsaker: Primär hyperparatyroidism (pHPT) Sarkoidos Immobilisering osv

En 45-årig man har de senaste månaderna sökt upprepade gånger på vårdcentralen där du arbetar pga. en terapiresistent nästäppa och snuva som förvärrats trots två genomgångna antibiotikakurer. Han söker nu ånyo med samma symtom men uppger även nytillkommen hörselnedsättning på höger öra samt tilltagande produktiv hosta. Hb 122 g/L, CRP 95 mg/L. Vilken diagnos misstänker du? A - Viral ÖLI B - Akut mediaotit C - Pneumoni D - Sarkoidos E - Granulomatös polyangiit (Wegeners granulomatos)

E - Granulomatös polyangiit (Wegeners granulomatos) Granulomatös polyangiit (GPA, Wegeners granulomatos) är en *vaskulitsjukdom* som drabbar små blodkärl. Sjukdomen förorsakar granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom i kapillärer och venoler. Företrädesvis övre och nedre luftvägar, samt njurarna drabbas. *Granulomatos polyangiit är associerad med förekomst av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) i serum*. Engagemang av övre luftvägar förekommer i upp till 90 % av fallen och inkluderar återkommande sinuiter och frekventa mediaotiter, vilka kan leda till bestående hörselnedsättning.

En 79-årig man kommer till den medicinska akutmottagningen St. Göran åtföljd av ett vårdbiträde från det åldringsboende där patienten bor. Patienten har försämrats under flera månader men vägrat söka läkare tidigare. Nu blivit så trött så det blivit ohållbart och övertalats följa med till sjukhuset. Änkling, tidigare arbetat som tågförare, varit frisk större delen av livet. Patienten själv säger inte mycket och ter sig mycket trött och matt. Aptiten dålig men inte ont någonstans. Vill bara vara ifred. I medicinlistan från åldringsboendet ser du att patienten ordinerats olika näringspreparat men inga andra mediciner. Status: Du noterar att patienten är mycket blek med en lätt gulaktig missfärgning och även lätt icteriska sclerae. Cor: RR frekvens c.a. 100. Blodtryck: 160/80. Pulm: Bedside u.a. Buk: Mjuk och oöm. En mjuk resistens under vänster arcus - sannolikt mjälte - ungefär 5 cm nedom arcus. Ingen palpabel hepatomegali. Inga andra patologiska palpationsfynd. PR: Måttligt förstorad prostata. Jämn och slät med bevarad mittfåra. Normalfärgad faeces på handsken. Neurologiskt: Pupiller normalvida och lika. Senreflexer u.a. Babinskis tecken saknas bilateralt. Akuta prover: CRP 12mg/l, Hb 78 g/l, LPK 107,1X109/l, TPK 89X109/l, MCV 102 fl, MCH 31 g/l. B- retikulocyter 198x109/l,. B-celler (x109/l): B-lymfocyter 193, B-monocyter 0,1, B-eosinofila 0,2, B- basofila 0,1, B-neutrofila 3,2, B-metamyelocyter 0,2 B-myelocyter 0,2, B-promyelocyter 0, B-blaster 0. P-ferritin 170 μg/l. P-Na 140 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l. P-kreatinin 90 μmol/l . B-glukos (fastande) 4,1 mmol/l. Vilket av nedanstående kombinationer av diagnos, utredning och behandling nedan är den BÄSTA? A - B12-brist, sannolikt perniciosa. Ordinera B12 injektioner i.m. Uppföljning i primärvården. B - Akut leukemi. Lägg in patienten och beställ benmärgsprov akut. 2 enheter erytrocytkoncentrat. C - Kronisk myeloisk leukemi. Beställ benmärgsprov och analys av philadelphiakromosom. Ordinera 2 enheter erytrocytkoncentrat och förbered för behandling med tyrosinkinashämmare. Inläggning på enkelrum. D - Sannolikt dietär folsyrabrist. Tillskott av folsyra p.o. och B12 p.o. Initialt 2 enheter erytrocytkoncentrat. Inläggning intagningsadelningen (MAVA eller motsvarande) E - Hemolytisk anemi på basen av kronisk lymfatisk leukemi. Inläggning med övervakning. Hög dos kortison p.o. DAT akut. Benmärgsprov nästa dag.

E - Hemolytisk anemi på basen av kronisk lymfatisk leukemi. Inläggning med övervakning. Hög dos kortison p.o. DAT akut. Benmärgsprov nästa dag.

Vid idiopatisk (immun) trombocytopen purpura (ITP) kan man ofta avstå behandling. Vid allvarligare former finns dock flera behandlingsalternativ som kan användas - vilka? Endast ett alternativ ska markeras. A - Kortikosteroider, ASA och splenektomi B - Kortikosteroider, trombocyt-transfusion och trombopoetin C - Kortikosteroider, splenectomi och trombopoetin-receptoragonister D - Immunoglobulin, trombocyt-transfusion och splenektomi E - Immunoglobulin, kortikosteroider och splenektomi

E - Immunoglobulin, kortikosteroider och splenektomi

Bland riskfaktorer för progression av kronisk njurinsufficiens är alla alternativ nedan korrekta, utom: A - Högt blodsocker. B - Hypertoni. C - Manlig kön. D - Rökning. E - Låg angiotensin II-aktivitet.

E - Låg angiotensin II-aktivitet.

Vad är *INTE* sant angående nefrotiskt syndrom? A - Urinutsöndringen av protein är minst 3,5 g/dygn B - Hypoalbuminemi är ett obligat fynd C - Hypertoni är vanligt förekommande vid nefrotiskt syndrom D - Hyperlipidemi förekommer ofta E - Minimal change-nefrit är en ovanlig orsak till nefrotiskt syndrom

E - Minimal change-nefrit är en ovanlig orsak till nefrotiskt syndrom

Olle är en 56-årig överviktig fastighetsmäklare. Han har behandling för hypertoni och hyperlipidemi och du har också remitterat honom vidare för utredning av misstänkt sömnapnésyndrom. Hans Hb- värde har långsamt stigit och vid senaste kontrollen var det 189 g/L. Du har kompletterat provtagningen med s-erytropoetin som är under referensintervall. Vad misstänker du i första hand? Endast ett alternativ ska markeras. A - Pseudopolycytemi B - Sekundär polycytemi C - Njursvikt D - Intag av anabola steroider E - Polycytemia vera

E - Polycytemia vera (lågt EPO och hos 95% JAK2) Polycytemia vera (PV) är en myeloproliferativ neoplasm (MPN) med ökning av framför allt erytrocyter, men ofta även leukocyter och trombocyter. Ett högt hemoglobin (Hb) är det som oftast leder till misstanke om PV. Ett annat vanligt kännetecken är järnbrist som ger en paradoxal järnbristpolycytemi. Detta innebär förhållandevis hög erytrocytvolymfraktion (EVF) även vid måttligt förhöjt hemoglobin (Hb).

En 38-årig kontorsarbetare söker på vårdcentralen med anamnes på ryggvärk av och till sedan ett halvår (minst). Kommer och går. Inget trauma. Lyfter aldrig tungt och måttlig fysisk aktivitet på fritiden. Gift och två barn 18 och 16 år gamla. Patienten röker inte och mycket litet alkohol. När besvären är som värst känns det oavsett kroppsläge. Känner sig helt frisk för övrigt. Tar paracetamol och naproxen inom tillåten maxdos i besvärsperioder som kan vara upp till flera veckor men nästan helt bra dessemellean. Nu inne i en ovanligt lång besvärsperiod. Orienterande lab: CRP 2 mg/l, SR 18 mm, Hb 138 g/l, LPK 4,2 x109/l, TPK 288x109/l? Innan du börjar undersöka patienten vill du komplettera anamnesen ytterligare. Vilken av nedanstående anamnestiska uppgifter frågar du särskilt efter för att komplettera anamnesen? A - Har du ont i ryggen på natten? B - Blir det bättre eller sämre när du promenerar eller motionerar annorledes? C - Har besvären blivit gradvis värre eller har det varit lika ont i perioderna hela tiden? D - Blir det bättre om du vilar? E - Samtliga ovanstående

E - Samtliga ovanstående

Vad är INTE sant om akut njursvikt? A - Den vanligaste orsaken är prerenal och den ovanligaste är posterna B - Man ska sätta ut läkemedel såsom bl a NSAID, kaliumsparande diuretika, metformen C - En vanlig orsak till prerenal njursvikt är dehydrering D - En obehandlad prerenal njursvikt övergår ofta i en renal njursvikt E - Vid det typiska förloppet av akut reversibel njursvikt inleds förloppet av en oligurisk fas

E - Vid det typiska förloppet av akut reversibel njursvikt inleds förloppet av en oligurisk fas

Vilken typ av följande antikroppar förekommer hos nästan alla (>95%) patienter med SLE? Endast ett svar ska markeras A) ANCA B) Reumatoid faktor C) Mitokondrientikroppar D) Antifosfolipidantikroppar E) ANA

E) ANA

Du är underläkare på en hjärtavdelning. Din nästa patient på ronden är Evy, 79 år, som ligger inne efter en episod med central bröstsmärta. Hon har genomgått coronarangiografi där man avstod åtgärd med PCI (perkutan coronar intervention) på grund av utbredda förträngningar i flera kranskärl och man rekommenderar kranskärlsoperation (coronary artery bypassing grafting, CABG). Evy känner sig osäker på en så stor operation. Hennes man har pacemaker av typen ICD (implantable cardioverter defibrillator) och Evy undrar nu om hon inte kan få en sådan istället. Vilka patienter kan vara aktuella för att få en ICD? Endast ett svar ska markeras A) Patienter som överlevt hjärtstopp B) Patienter som haft ventrikelflimmer C) Patienter med hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling D) Patienter med ihållande (sustained) ventrikeltakykardi E) Allaovanstående

E) Alla ovanstående

Vid kl 01 inkommer 25-årige Linus på akutlarm med andnöd och lätt tryck över bröstet. Detta debuterade för tre dagar sedan och har tilltagit alltmer, för att kulminera under nu under kvällen. Han beskriver att "det tog stopp" i bröstet och han kunde inte få luft. Han är frisk sedan tidigare, gör många utlandsresor i arbetet. EKG visar nytillkommet högersidigt grenblock. Översiktligt hjärteko utförs av din kardiologkollega och utfaller väsentligen ua. I status: Vaken, orolig och lite blek. Sat 93% på luft. Hjärta: RR, inga bi- eller blåsljud, frekvens 102 slag/min. Lungor: Normala andningsljud, AF 26/min. Bltr 120/80 mmHg. Temp 37,8o. Lokalstatus underben: konsistensökning höger vad, lätt ömmande vid palpation. Du misstänker lungemboli. Du tar en arteriell blodgas som visar: pH 7,49; pCO2 2,3 kPa; pO2 8,0 kPa; BE -2; HCO3- 24 mmol/L; laktat 2,0 mmol/L. Hur tolkar du blodgasen? Endast ett svar ska markeras A) Respiratorisk alkalos med metabol kompensation B) Respiratorisk acidos utan metabol kompensation C) Metabol alkalos med inkomplett respiratorisk kompensation D) Metabol alkalos utan respiratorisk kompensation E) Respiratorisk alkalos utan metabol kompensation

E) Respiratorisk alkalos utan metabol kompensation LE --> Ett ökat funktionellt dead space ger sänkt syresättning. Detta ökar andningsdrivkraften (man hyperventilerar?), vilket sänker PCO2. pH stiger sekundärt (respiratorisk alkalos). Förändringarna är akuta och ingen metabol kompensation föreligger.

Komplikationer, vanligen dagarna efter akut hjärtinfarkt kan vara: A-Mitralklaffdysfunktion pga hjärtsvikt eller papillarmuskeldysfunktion B-Ventrikelseptumdefekt exv anuerysm C-Emboli från vänster kammare om uttalad nedsatt vänsterkammarfunktion D-Arytmi, såväl supraventrikulära som ventrikulära E-Samtliga ovannämnda

E-Samtliga ovannämnda

Wells score vid lungemboli inkluderar: A: Puls > 100. B: Hemoptys. C: Immobilisering/sängläge > 3 dygn eller kirurgi inom 4 veckor. D: Tidigare objektivt verifierad lungemboli/djup ven trombos. E: Alla ovan

E: Alla ovan

En 79-årig man kommer till den medicinska akutmottagningen St. Göran åtföljd av ett vårdbiträde från det åldringsboende där patienten bor. Patienten har försämrats under flera månader men vägrat söka läkare tidigare. Nu blivit så trött så det blivit ohållbart och övertalats följa med till sjukhuset. Änkling, tidigare arbetat som tågförare, varit frisk större delen av livet. Patienten själv säger inte mycket och ter sig mycket trött och matt. Aptiten dålig men inte ont någonstans. Vill bara vara ifred. I medicinlistan från åldringsboendet ser du att patienten ordinerats olika näringspreparat men inga andra mediciner. Status: Du noterar att patienten är mycket blek med en lätt gulaktig missfärgning och även lätt icteriska sclerae. Cor: RR frekvens c.a. 100. Blodtryck: 160/80. Pulm: Bedside u.a. Buk: Mjuk och oöm. En mjuk resistens under vänster arcus - sannolikt mjälte - ungefär 5 cm nedom arcus. Ingen palpabel hepatomegali. Inga andra patologiska palpationsfynd. PR: Måttligt förstorad prostata. Jämn och slät med bevarad mittfåra. Normalfärgad faeces på handsken. Neurologiskt: Pupiller normalvida och lika. Senreflexer u.a. Babinskis tecken saknas bilateralt. Akuta prover: CRP 12mg/l, Hb 78 g/l, LPK 107,1X109/l, TPK 89X109/l, MCV 102 fl, MCH 31 g/l. B- retikulocyter 198x109/l,. B-celler (x109/l): B-lymfocyter 193, B-monocyter 0,1, B-eosinofila 0,2, B- basofila 0,1, B-neutrofila 3,2, B-metamyelocyter 0,2 B-myelocyter 0,2, B-promyelocyter 0, B-blaster 0. P-ferritin 170 μg/l. P-Na 140 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l. P-kreatinin 90 μmol/l . B-glukos (fastande) 4,1 mmol/l. Vilket av nedanstående kombinationer av diagnos, utredning och behandling nedan är den bästa? A: B12-brist, sannolikt perniciosa. Ordinera B12 injektioner i.m. Uppföljning i primärvården. B: Akut leukemi. Lägg in patienten och beställ benmärgsprov akut. 2 enheter erytrocytkoncentrat. C: Kronisk myeloisk leukemi. Beställ benmärgsprov och analys av philadelphiakromosom. Ordinera 2 enheter erytrocytkoncentrat och förbered för behandling med tyrosinkinashämmare. Inläggning på enkelrum. D: Sannolikt dietär folsyrabrist. Tillskott av folsyra p.o. och B12 p.o. Initialt 2 enheter erytrocytkoncentrat. Inläggning intagningsadelningen (MAVA eller motsvarande). E: Hemolytisk anemi på basen av kronisk lymfatisk leukemi. Inläggning med övervakning. Hög dos kortison p.o. DAT akut. Benmärgsprov nästa dag.

E: Hemolytisk anemi på basen av kronisk lymfatisk leukemi. Inläggning med övervakning. Hög dos kortison p.o. DAT akut. Benmärgsprov nästa dag. Hemolytisk anemi: klinik ikterus, splenomegali,feber, perifer cyanos höga retikulocyter, hög LD, lågt haptoglobin DAT påvisat ak bundna till RBK vid autoimmun hemolys (exa KLL) KML: ofta hepato och spleomegali. Philadelphiakromosom.

Riskfaktorer för kontrastorsakad nefropati är alla utom: A: Dehydrering B: Hjärtsvikt C: Myelom D: Diabetes Mellitus E: Hypertyreos

E: Hypertyreos

Vad är INTE sant om hypofysrubbningar? A: Hyperprolaktinemi är den vanligaste endokrina hypofysrubbningen B: I c:a en tredjedel av fallen med GH-producerande adenom föreligger också hyperprolaktinemi C: TSH-producerande adenom är mycket ovanliga D: Uttalad Cushings sjukdom orsakar inte sällan sekundär diabetes E: Hypofysär hypothyreos är nästan lika vanlig som Hashimotothyreoidit

E: Hypofysär hypothyreos är nästan lika vanlig som Hashimotothyreoidit

En 52-årig kvinna inkommer med ambulans tillsammans med maken som funnit patienten liggande i sin säng svårkontaktbar. På nattduksbordet står två tomma 25-förpackningar Sobril 15 mg (patienten hade varit på apoteket igår). Hon har länge haft ångestbesvär och konsumerar Sobril eller andra bensodiazepiner (beroende på vad hon lyckas få utskrivet) dagligen. För c.a. 5 år sedan vårdad på psykiatriska kliniken för avgiftning och hamnade då på IVA med kraftigt krampanfall. I status: Andning u.a. Svårväckt, svarar mycket dröjande på tilltal och somnar omgående. Cor: RR. Bltr: 140/80. Pulm: (bedside) u.a. Neurologiskt: Pupiller normalstora och u.a. för ljus. Nedsatt muskeltonus. Senreflexer liksidiga, svaga men positiva. Babinskis tecken saknas bilateralt. Vilket av nedanstående alternativ är mest korrekt avseende antidot i detta fall? A: Naloxon B: Flumazenil C: Acetylcystein D: Fysostigmin E: Inte indicerat med antidot

E: Inte indicerat med antidot

Bland riskfaktorer för progression av kronisk njurinsufficiens är alla alternativ nedan korrekta, utom: A: Högt blodsocker. B: Hypertoni. C: Manlig kön. D: Rökning. E: Låg angiotensin II-aktivitet.

E: Låg angiotensin II-aktivitet.

Vad är INTE sant angående nefrotiskt syndrom? A: Urinutsöndringen av protein är minst 3,5 g/dygn B: Hypoalbuminemi är ett obligat fynd C: Hypertoni är vanligt förekommande vid nefrotiskt syndrom D: Hyperlipidemi förekommer ofta E: Minimal change-nefrit är en ovanlig orsak till nefrotiskt syndrom

E: Minimal change-nefrit är en ovanlig orsak till nefrotiskt syndrom

En 22- årig man inkommer pga skarp bröstsmärta som tilltar vid djupandning och kroppsrörelse. Smärtan lindras när patienten börjar sig framåt. Haft bröstsmärtan sedan tre dagar. Innan dess i ca en vecka haft en övre luftvägsinfektion. Patienten är frisk för övrigt. Status: AT: Smärtpåverkad vid djupandning. Ingen pittingödem. Temp 38,4. Hjärta: regelbunden rytm ca 90/min. Ej hörbara blås-eller biljud. Lungor: ua. Blodprover: Hb, TPK, K, Na, kreatinin, ua, CRP 66, LPK 12,2, Troponin T < 5 ng/L. Vilken diagnos är mest sannolikt: A: Myokardit. B: Akut hjärtinfarkt. C: Aortadissektion. D: Akut lungemboli E: Perikardit.

E: Perikardit

Bland associerade kliniska fynd via reaktiv artrit förekommer alla nedan, utom: A: Varpustler på fotsulor B: Uretrit C: Irit D: Svullna fingrar/tår (prinskorvsutseende) E: Perikardit

E: Perikardit (Reaktiv artrit - aseptisk, asymmetrisk, mono/oligoartrit. Debut inom 4v efter ÖLI, bakt. enterit, urogenital infektion. Associerade symptom: uretrit, konjuktivit/irit, tendiniter, och hudförändringar (varpusler på fotsulor BEH: NSAID ex Naproxen 500mgx2)

Du är klinisk assistent vid akutkliniken Sahlgrenska akademien. Du undervisar nyantagna läkarstudenter i korrekt teknik vid blodtrycksmätning. Vilket av nedanstående alternativ avseende blodtrycksmätning skall du lära studenterna för korrekt kunna utföra undersökningen? A: Palpera A.radialis eller a.brachialis för att mäta det palpatoriska blodtrycket för att inte missa ett "silent gap" B: Blodtryck bör inte heller mätas i en arm där lymfkörtelutrymning utförts i axillen. C: Placera blodtrycksmanschetten 2-2,5 cm cm ovanför armvecket D: Om patienter är äldre än 60 år, har diabetes eller medicinerar för högt blodtryck bör även ett stående blodtryck mätas efter 1 minut. E: Samtliga ovan

E: Samtliga ovan

Vilket av nedanstående beskriver bäst extrarenala manifestationer vid autosomalt dominant polycystisk njursjukdom? A: Aortaklaffinsufficiens B: Levercystor C: Kolondivertiklar D: Intrakraniella aneurysm E: Samtliga ovanstående

E: Samtliga ovanstående

Du arbetar extra, för att dryga ut ditt doktorandbidrag, som företagsläkare vid ett företag som tillverkar olika maskiner för jordbruk. Varje år genomförs en större hälsokontroll på de som anställts under året. Där ingår blodtryck, kort anamnes och en panel prover. Du har just fått provsvaren för en av de anställda som vid din korta kliniska bedömning för en vecka sedan verkade må bra. Det är en frisk 22 årig kvinnlig svetsare. Mätvärdena ser dock inte lika bra ut: BMI 28. CRP<1 mg/l, fB-glukos 7,9 mmol/l, HbA1c 44 mmol/mol, Blodtryck 119/72. Hb 102 g/l, B-MCH 31pg B-MCV 83 fl, B-MCHC 320 g/l. LPK 25,1X109/l, TPK 105X109/l. P-Na 133mmol/l, P-K 4,1 mmol/l, P-kreatinin 72 μmol/l.? Hur vill du handlägga detta fall vidare? Ange nedan den mest optimala handläggningen. A: Beställ p-ferritin, S-B12 och B-folat. Snar kontroll av blodsocker. B: Remiss till dietist och behandlingsförsök med Duroferon (järnsulfat) C: Remiss till patientens husläkare för utvidgad utredning D: Beställ B-retikulocyter, P-haptoglobin och DAT E: Skyndsam remiss till hematologiska kliniken.

E: Skyndsam remiss till hematologiska kliniken.

I samband med nydebuterat förmaksflimmer bör följande kontrolleras i första hand: A: ASAT, ALAT, GT, ALP B: TIBC C: S-paracetamol D: Urinsticka E: TSH och T4

E: TSH och T4

Vad är INTE sant om akut njursvikt? A: Den vanligaste orsaken är prerenal och den ovanligaste är postrenal B: Man ska sätta ut läkemedel såsom bl a NSAID, kaliumsparande diuretika, metformin C: En vanlig orsak till prerenal njursvikt är dehydrering D: En obehandlad prerenal njursvikt övergår ofta i en renal njursvikt E: Vid det typiska förloppet av akut reversibel njursvikt inleds förloppet av en oligurisk fas

E: Vid det typiska förloppet av akut reversibel njursvikt inleds förloppet av en oligurisk fas (Initialstadium med sjunkande diures?) OBS! En obeh. prerenal njursvikt övergår ofta i renal! I. Prerenal njursvikt (hypoperfusion) 55-60% Vätskebrist exv blödning, diarré, kräkningar, brännskador. Dåligt vätskeintag, sepsis II. Renal njursvikt (njurparenkymskada) 35-40% Akut tubulär nekros (ATN) Akuta glomerulonefriter, vaskuliter, infektioner, HUS, DIC, LM, rhabdomyolys, njurtumör III. Postrenal njursvikt (avflödeshinder) 5-10% Prostatism, tumörsjd, uretärsten, retroperitoneal fibros

Bengt, 73 år, kommer till VC där du tjänstgör för sin årliga kontroll. Du tar blodstatus som visar: Hb 195 g/L, EVF 0,62, LPK 7,3 x109/L, TPK 380 x109/L. När du tittar på Bengts prover från ett år tillbaka upptäcker du att proverna såg likadana ut redan då och du skickar remiss till Hematologen för utredning av polycytemi, med frågeställning polycytemia vera (PV)? Nämn två prover som bör tas på Hematologmottagningen för att bekräfta eller utesluta PV och hur förväntas de se ut vid PV?

EPO (lågt) och JAK-2 (95% pos) Myeloproliferativ neoplasm, Hb förhöjt, men även lite förhöjt TPK o LPK Tromboemboli risk!

Ange 2 blodprover som nu är särskilt angelägna att kontrollera för den vidare utredningen!

Elektrolyter (Na,K,Krea) OCH P‐elektrofores

Vilka fyra mediciner på patientens läkemedelslista nedan som man helt ska sätta ut eller kraftigt reducera dosen av? T Metoprolol retard 50 mg 1 x 1 T Metformin 500 mg 2 x 2 T Furosemid 60 mg 1 x 1 T Amlodipin 5 mg 1 x 1 T Enalapril 20 mg 1 x 1 T Levaxin 100 mikrog 1 x 1 T Spironolakton 25 mg 1 x 1 T Ibuprofen 400 mg 1 x 2 T Trombyl 75 mg 1 x 1

Enligt tid prover pat med hyperkalemi, hypercalcemi samt högt fosfat. Även högt krea. Standardbikarbonat lågt. Således *Metformin, Spironolakton, Enalapril och Ibuprofen* - Ibuprofen kontraindikation: Svår njursjukdom (glomerulusfiltration under 30 ml/minut). - Spironolakton kontraindikation: Hyperkalemi + Akut njurinsufficiens, signifikant nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min), anuri - Metformin kontraindikation: Alla typer av akut metabolisk acidos (såsom laktatacidos, diabetisk ketoacidos) + Svårt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)

Lotta 29 år har lidit av allergisk astma hela sitt liv. Hon är svårt allergisk mot hasselnötter och jordnötter. I samband med en kick-off på sitt första jobb som aktiemäklare råkar hon få i sig en efterrätt som innehåller stora mängder nougat. Hon får snabbt tilltagande andningsbesvär. Du arbetar som ambulansläkare och är en av de första på plats. Du finner henne sittande, ångestfylld men orienterad, blek med hyperventilation. Du auskulterar hennes lungor och det är pipigt både på in- och utandning, både hög- och lågfrekvent. Du bedömer att detta är ett tillstånd av akut astma bronchiale. (A) Beskriv lungauskultationsfynden med korrekta medicinska termer (5 nyckelord).

Expiratoriska och inspiratoriska, sonora och sibilanta rhonki

Du jobbar på Trollbäckens VC och på din öppna mottagning söker Ulla, 73 år, p.g.a. allmän trötthet och lätt andfåddhet. Mottagningssköterskan har inför besöket hos dig tagit ett kapillärt glukos som är 5.6 mmol/l och ett kapillärt Hb som är 82 g/l. Med anledning av Ullas Hb-värde vill du ställa en rad ytterligare frågor, nämn fyra viktiga anamnestiska uppgifter?

Finns tidigare Hb-värde taget. Hur länge har symptomen funnits. Läkemedel (ASA/NSAID/ antikoagulantia). Buksymptom. Melena/hematemes (blodkräkning)/hematochezi (färskt blod i avföring). Blod urin. Vaginal blöd- ning. Viktminskning. Sjukdomskänsla (B-symptom). Läkemedel som kan inducera hemolys.

Akut astma - Efter din akuta behandling mår Anna bättre, sat 98%, men är fortfarande lätt obstruktiv. Du beslutar att lägga in henne för observation. Vad får Anna för behandling på avdelningen?

Fortsatta inhalationer atrovent och ventoline 3‐4 gånger per dygn + fortsatt steroidbeh minst 5 dagar.

Vilka blodprover vill du ta på akuten avseende patientens anemi? Motivera varje prov med att ange vad du vill bekräfta eller utesluta.

Fullständigt blodstatus inklusive MCV, MCH, retikulocyter samt krea, Ferritin, LD, haptoglobin, bilirubin, järn, järnmättnad, transferrin/TIBC, kobalamin, folat, CRP. *För 2 p krävs blodstatus, kobalamin/folat, ngt hemolysprov (LD, hapto, blirirubin ok även för retikulocyter), samt ngt prov som talar om järnstatus.*

I Sverige använder man 2 olika graderingar när man bedömer medvetande akut, GCS och RLS-85. Vad betyder följande gradering hos en patient vad gäller vakenhetsgraden? (2p) a) GCS 15 b) RLS 1

Fullt vaken

HDX3-3) Transplantation av hematopoetiska stamceller ("benmärgstransplantation", BMT) har en viktig funktion i konsolideringen av behandlingen av många maligna blodsjukdomar. Allogen BMT har visat sig ha en betydligt bättre skyddande effekt mot relaps av t.ex. akuta leukemier eller högmaligna lymfom än autolog BMT. Vad är det som gör den allogena BMT mer effektiv än den allogena i detta sammanhang? (1p)

GVL, dvs graft versus leukemia effekten dvs en immunologisk effekt mot återkommande leukemiceller.

Vilket blir nästa steg i utredningen?

Gastroskopi

Fadi nekar till törst och munslemhinnorna är normalfuktade. Diuresen är anamnestiskt skral. Andningsfrekvensen har sedan inkomst ökat något (AF24) liksom blodtrycket (240/130 mmHg), pittingödem palperas över anklarna och över lungfälten hörs nu inspiratoriska basala rassel bilateralt. Saturationen är oförändrat acceptabel på luft. Du bedömer Fadis som kliniskt övervätskad och stoppar den andra liter Ringer-Acetat som nu till hälften gått in. Du får av sköterskan veta att urinstickan från akuten visar: 3+ erytrocyter, 0 leukocyter, 2+albumin, 0 ketoner, 0 socker, nitritnegativ. Bladderscan 20 ml. En av dina kollegor från akutmottagningen passerar förbi rummet med ultraljudsapparaten. Du ber henne utföra ett översiktligt ultraljud av njurarna och hon finner inget som talar för avflödeshinder. För övriga frågeställningar beställs en komplett undersökning på röntgen under kontorstid. Du börjar nu fundera kring hur den kliniska bilden kan hänga samman. Vilket tillstånd är mest troligt som grundorsak till patientens njursvikt?

Glomerulonefrit (snabbt progredierande)

Vilka två andra läkemedelsgrupper (ej syrgas) bör i första hand också ingå i behandlingen?

Glukokortikoider (kortison, steroider) och antibiotika (ex doxycyklin eller amoxicillin)

En 45-årig man har de senaste månaderna sökt upprepade gånger på vårdcentralen där du arbetar pga en terapiresistent nästäppa och snuva som förvärrats trots två genomgångna antibiotikakurer. Han söker nu ånyo med samma symtom men uppger även nytillkommen hörselnedsättning på höger öra samt tilltagande produktiv hosta. Hb 122 g/L, CRP 95 mg/L. Vilken diagnos misstänker du?

Granulomatös polyangiit (GPA, Wegeners granulomatos) är en vaskulitsjukdom som drabbar små blodkärl. Sjukdomen förorsakar granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom i kapillärer och venoler. Företrädesvis övre och nedre luftvägar, samt njurarna drabbas. Granulomatos polyangiit är associerad med förekomst av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) i serum.

Lab: CRP 3 mg/L, *Hb 108 g/L, LPK 4,3 x10 , P-Na 139 mmol/L, P-K 4,2 mmol/L, *P-Ca 2,10 mmol/L, *P-fosfat 1,7 mmol/L, P-Alb 37 g/L, *P-kreatinin 227 mikromol/L, *P-Urea 17,2 mmol/L, standardbik 22 mmol/L. U-Hb 2+, U-protein 3+. Dygnsutsöndring albumin i urin 1,2 g. Nämn en uppgift i beskrivningen ovan som inte är typisk för diabetesnefropati!

Hematuri

En 20‐årig kvinna söker på en akuttid på vårdcentralen. Hon fick halsont och lite feber under ett par dagar i början av mars 2016. Förkylningen gick över men nu cirka tre veckor senare har hon plötsligt fått röda prickar vid fotknölarna och efter ytterligare några dagar ont i fötterna och bägge knäna. Känner sig litet allmänt hängig. Tidigare frisk musikstuderande. Röker inte. Mycket måttlig med alkohol. Tar inga mediciner. I status: AT: Opåverkad, temp 37,3oC. Petekier runt anklar och upp på vadens baksida. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta: RR ca 80, inga bi‐eller blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud utan rassel eller ronchi. U a. Bltr: 160/95 mmHg. Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Du har inget laboratorium tillgängligt men möjlighet till vissa bedsideprover: Hb 112 g/l, B‐glukos 7,5 mmol/l (ej fastande), saturation 98%, U‐sticka erytrocyter+++, albumin +++, nitrit negativt, glukos 0. Du planerar att remittera patienten till sjukhusets akutmottagning. Vilken diagnos bör du i första hand skriva på remissens ruta för frågeställning?

Henoch‐Schönleins purpura (HSP)

Du noterar även att kreatinin-värdet är förhöjt, 156 μmol/L. Ange två i sammanhanget tänkbara och relevanta prerenala förklaringar bakom det förhöjda värdet.

Hepatorenalt syndrom. Dehydrering.

Förklara hur transaminaserna kan vara normala trots att det sannolikt föreligger en utbredd lever- parenkymskada?

Hos väsentligen leverfriska individer stiger ASAT/ALAT vid en akut skada pga plötslig nekros av friska hepatocyter men hos cirrhotiker föreligger redan en uttalad parenkymskada där den tämligen lilla mängden friska hepatocyter endast kan ge upphov till minimala fluktuationer i ASAT/ALAT-koncentrationen resulterande i låga-normala blodvärden.

På akutmottagningen samma eftermiddag träffar du Lars som har kronisk njurinsufficiens. Detta är som du vet förknippat med risk för hyperkalemi, men också för andra rubbningar i elektrolytbalansen. Ge exempel på två sådana och ange en åtgärder för respektive rubbning som man kan vidta för att korrigera den. (3 p)

Hyperfosfatemi ‐ fosfatbindare, minskat intag av fosfat med kosten. Hypocalcemi ‐ aktiverat vitamin D, Calciumsalter

Ange en annan orsak till terminal njursvikt.

Hypertensiv nefroskleros, *glomerulonefriter*, polycystisk njursjukdom och interstitiell nefrit (inklusive kronisk pyelonefrit), vaskulit

Enalapril 10 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 Levaxin 50μg 1x1 Metformin 850 mg 1x2 I brist på autoanamnes och tolk, vilka tre sjukdomar är mest sannolika att Fadi medicinerar mot om du utgår från medicinlistan? (2p)

Hypertoni. Hypothyreos. Diabetes typ 2.

Nämn tre tillstånd som ska övervägas hos patienter som söker för generaliserad värk i kroppen utan inflammationstecken i status eller laboratorieprover.

Hypo/hypertyreos. Hypo/hypererparatyroidism. Maskerad depression. Malabsorbtion. Vitamin D-brist, särskilt vid mörk hy och täckande klädsel. Pseudo-reumatism vid steroidutsättning. Anemi/järnbrist. Sjukdom med bristsymptom som celiaki. Ok för fibromyalgi. (Fel för sarkoidos, myelom, malignitet)

Eva var välmående på avdelningen och skrevs hem med peroral substitution med järn och B12. Hon fick också en veckas behandling med protonpumpshämmare och två antibiotika (eradikeringsbehandling). Hon avråddes från att ta ibuprofen. B-12-bristen kunde inte förklaras av patientens ulcus varvid man tog transglutaminas-antikroppar som var normala med tanke på eventuell celiaki. Några veckor senare finner du kompletterande PAD-svar i din inkorg. Man tog biopsier ifrån duodenum som visade normal slemhinna (inga hållpunkter för celiaki). Biopsier togs även ifrån antrum och corpus vilket visade bild som vid autoimmun kronisk atrofisk gastrit. Detta kan förklara Evas B-12-brist. Eva kommer på återbesök 3 månader senare på vårdcentralen. Urea-utandningstest som gjordes efter utskrivningen var normalt. B-12-värden samt järnvärden har normaliserats. Hb 130 g/L, MCV 94 fL. Status: Hjärta RR, 65 slag/min, BT 125/75 mmHg. Hon uppger sig må bättre men är fortfarande inte sitt gamla vanliga jag. Hon känner sig trött och håglös. Vilken annan autoimmun sjukdom som är förknippad med atrofisk gastrit (eller celiaki) måste du överväga?

Hypothyreos (autoimmun thyreodit)

En 31-årig man söker akut för smärta i bröstryggen. Han är tidigare frisk men har värk i ländryggen sedan tonåren, som främst yttrar sig som värk på natten och morgonstelhet, förbättras vid rörelse. Smärtan går att kupera med NSAID. Patientens pappa och storebror har liknande ryggbesvär. När du hör denna anamnes misstänker du att patienten kan ha en ankyloserande spondylit. Patientens aktuella ryggsmärta debuterade efter att han snubblat på en trottoarkant. Du genomför ett ryggstatus och finner uttalad palpationsömhet över sjätte thorakalkotans spinalutskott. Med tanke på din misstanke om ankyloserande spondylit, vad är viktigt att tänka på nu när du handlägger hans falltrauma?

Hög frakturrisk vid ankyloserande spondylit.

En 61-årig man utreds för anemi vid medicinmottagningen kärnsjukhuset i Skövde. Patienten har också en grav artros i knälederna och medicinerar med NSAID i relativt höga doser (inom terapeutiskt område givetvis). Han kom nu till vårdcentralen för en månad sedan på grund av trötthet. I labstatus har noterats normalfynd i status. Lab: CRP 1 mg/l, Hb 101 g/l, MCV 76 fl, LPK och TPK u.a. man kompletterade med P-ferritin och B-retikulocyter och de varS-ferritin 7 μg/l och B-retikulocyter 22x109/l. Man beställde gastroskopi och koloskopi. Koloskopin var u.a. men på gastroskopin sågs ett ulcus ventriculi. Tester för C. Difficile var negativa liksom biopsierna från såret. Allt detta för ungefär 6 veckor sedan. Patientens värkmedicin kompletterades med paracetamol och sänkta doser NSAID. Remiss skrevs till ortopedkliniken för bedömning av indikation för knäledsproteser. Behandling med Duroferon och Esomeprazol (PPI) inleds och patienten har nu nyligen genomgått en ny gastroskopi som visade fullständig sårläkning. Hb nu 132 g/l, F-Hb negativt. Du tänker rekommendera fortsatt Esopremazol så länge patienten behöver NSAID och fortsatt Duroferon under ytterligare minst en månad.. En student som du handleder frågar om man inte skall göra en ny koloskopi då man man inte sett någon pågående blödning från patientens ventrikelulcus och således med absolut säkerhet inte kan utesluta annan blödningskälla. Du inser att detta är ett bra tillfälle problematisera det givna förslaget utifrån konceptet med värdebaserad vård (VBV). Vad blir ditt svar på detta förslag: I-Utgående från värdet för sjukvården (den vårdande kliniken) och II - värdet för patienten. Diskutera detta utifrån ett VBV perspektiv. (2p)

I- För kliniken - onödigt, allt talarmot annan genes för anemin. Onödigt resursutnyttjande. II- för patienten: Inget medicinskt värde för patienten. Påverkar inte hälsa eller livslängd eller livskvalitet. Kan skapa onödig oro åtminstone tills undersökningen är utförd. Medför kostnader för patienten i form av resor, bortfall av arbetstid och kostnad för besöket. Finns en (mycket liten) risk för biverkningar.

Pat med kronisk hjärtsvikt som råkar ut för akut försämring. Välj den uppgift bland nedanstående laboratorieanalyser och parametrar som enskilt bäst kan ge vägledning beträffande orsaken till försämringen. A: CRP B: Hb C: hsTnT D: Kreatinin E: Myoglobin F: NT-proBNP G: PK-INR H: SR I: TSH J: Saturation K: Blodtryck L: Puls M: Temp N: Vikt *51-årig kvinna med hjärtsvikt på basen av bicuspid aortastenos. Planeras för klaffoperation inom kort. De senaste månaderna inte känt igen sig själv pga nytillkommen nervositet, darrighet, orolig tarm och svettningar. Den gångna veckan även episoder av hjärtklappning, senaste episoden startade för mer än ett dygn sedan och har medfört andfåddhet vid minsta ansträngning.*

I: TSH

Specificera tre rimliga differentialdiagnoser med tydligt skild patofysiologisk bakgrund som kan orsaka blod i avföringen, motivera respektive diagnos.

IBD (Ulcerös kolit alt Crohn), malignitet (polyp, tumör), hemorrojd - IBD (Ulcerös kolit alt Crohn): kronisk inflammation i tarmens slemhinna. Vid ulcerös kolit får patienten ofta tömningar med enbart slem och blod. - Polyp: utväxter på slemhinnan i kolon och rektum. Ofta godartade men kan ibland utvecklas till kolorektal cancer. Polyper ger oftast inga symtom, men en del får blod i avföringen och avföringsrubbningar. - Hemorrojder: utvidgning av speciell blodkärlsrik vävnad (analkuddar) i analkanalens slemhinneklädda del. Måttlig blödning, ibland större mörkröd blödning i samband med krystning.

Din patient är en 25-årig kvinna med mer än tio års anamnes på omväxlande hård och lös avföring, uppblåsthetskänsla i buken samt återkommande knipsmärtor i magen. Laboratorieprover inkl f- kalprotektin, glutendiagnostik och laktosintoleransdiagnostik är normala. Den mest sannolika diagnosen är?

IBS (Irritable Bowel Syndrome)

Efter ett års tjänstgöring på VC randtjänstgör du på medicinkliniken. Under ditt första jourpass tar du emot en snart 36-årig man som söker p.g.a. feber och buksmärta. När du kommer in i akutrummet ser du Fredrik. För två dagar sedan kom han hem från Indien där han varit på semester. Under hemresan drabbades han av buksmärtor, diarréer och kräkningar. Vid ankomst till Stockholm fick han även feber. Han söker nu två veckor efter hemkomst p.g.a. svårigheter att försörja sig per os. Han har inte sett vare sig blod eller slem i avföringen och han beskriver sina diarréer som vattentunna och illaluktade. Status; AT: klar och vaken, dock trött. BT: 100/75 mmHg. HF: 105/min. Temp: 38,6C. Cor/Pulm: auskulteras ua. Buk: rikligt med tarmljud. Buk ömmar diffust vid palpation, är dock mjuk överallt. MoS: torra slemhinnor. *Vilken diagnos vill du utesluta?*

Infektiös diarré, skov av UC, 1p

Reumatoid artrit är den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen i Sverige. Som behandlande läkare för RA‐patienter har du många läkemedel med sinsemellan olika syfte och effekt att välja mellan. Dessa kan dock delas in i tre principiellt olika grupper, vilka?

Inflammationsdämpande/smärtstillande, sjukdomsmodifierande och glukokortikoider

Ange vilka förändringar du gör på läkemedelslistan/modulen. Doser behöver ej anges. Aktuella mediciner: T. Metformin 500mg 1X3, T. Paracetamol 500 mg 1‐2X3.

Infusion NaCl, utsatt Metformin

På medicinakuten inkommer en medvetandepåverkad man i 27‐årsåldern. Du känner honom mycket väl eftersom han går hos dig på diabetesmottagningen. Han är en renlevnadsmänniska som har typ 1 diabetes sedan 5 års ålder. Kapillärt b‐glukos visar 2,1. Sjuksköterskan har redan satt en PVK. Beskriv kortfattat hur du handlägger patienten (inte bara farmakologiskt) den närmaste halvtimman.

Injicerar 30 %‐ig glukos c:a 30‐50 ml tills patienten vaknar till (1p). Allt annat än 30 %‐ig glukos ger 0 p. Ger patienten juice/mjölk och smörgås (1p). Tar ett nytt b‐glukos inom 30 min (1p).

Ange två (finns flera) rimliga differentialdiagnoser av principiellt olika genes som du vill utesluta först?

Intrakraniell blödning. Intox med sederande preparat. Meningit/encefalit. DKA (Diabetic ketoacidosis) Hypoglykemi. Status EP. Sepsis. Tänk HUSK MIDAS H Herpesencefalit U Uremi S Status epilepticus K Korsakoff M Meningit / Sepsis I Intoxikation D Diabetes A Andningsinsufficiens S Subarach, Subduralblödning

En 55 årig man, tidigare hjärtinfarkt x2 med PCI i samband med varje hjärtinfarkt. Senaste hjärtinfark för 1 år sedan. Diabetes mellitus tablett behandlad, hypertoni tablett behandlad. Står på Ramipril, Metformin, Metoprolol , trombyl, atorvastatin. Inkommer pga hjärtklappning (kommer gående till akuten ) sedan två timmar. AT: vaken och orienterad. Ej benödem. Hjärta: snabb regelbunden rytm. Lungor :ua. EKG visar breddökad takykardi, VT *Vad är den mest troliga bakomliggande orsaken till detta ?*

Ischemisk hjärtsjukdom.

Uppge de två vanligaste orsakerna till kronisk hjärtsvikt och nämn två läkemedelsgrupper som alla patienter med kronisk hjärtsvikt bör stå på.

Ischemisk hjärtsjukdom/hjärtinfarkt och hypertoni. ACE‐hämmare (eller ARB) och betablockerare.

Du har just avslutat din anställning som vik. Ul vid Capio St Görans sjukhus och påbörjat AT på Danderyds sjukhus. I kafferummet diskuteras nattjouren som varit. Hade varit dramatiskt med bland annat ett dissekerande aortaaneurysm. För att komma in i diskussionen slår det dig att en känd politiker avlidit på din avdelning på St Göran i just rupturerat bukaortaaneurysm. Du känner en stark impuls berätta om detta och känner att det kommer ge dig uppmärksamhet särskilt då det kommer vara enkelt identifiera vilken person det rör sig om. Men du funderar också på om tystnadsplikten gäller här - det var ju på ett privatägt sjukhus och patienten är död. Gäller tystnadsplikten? (1p)

JA

På medicinavdelningen där du gör AT har ni haft en patient inneliggande på grund av gikt. Nu när han ska gå hem ska studenten som gått med dig under veckan sköta utskrivningen. Efter en stund kommer han och vill klargöra en sak angående medicinerna. Du har, bland annat, skrivit ut Allopurinol (uratsänkande) till patienten, men skrivit ett startdatum för behandlingen som ligger nästan tre veckor fram i tiden. Patient och student undrar nu om det är rätt, ska han vänta så länge med den behandlingen? Vad svarar du och varför? (2p)

Ja, han ska vänta. Uratsänkande behandling kan förvärra en akut giktattack.

På medicinavdelningen där du gör AT har ni haft en patient inneliggande på grund av gikt. Nu när han ska gå hem ska studenten som gått med dig under veckan sköta utskrivningen. Efter en stund kommer han och vill klargöra en sak angående medicinerna. Du har, bland annat, skrivit ut Allopurinol (urstsänkande) till patienten, men skrivit ett startdatum för behandlingen som ligger nästan tre veckor fram i tiden. Patient och student undrar nu om det är rätt, ska han vänta så länge med den behandlingen? Vad svarar du och varför?

Ja, han ska vänta. Uratsänkande behandling kan förvärra en akut giktattack.

Vilket laboratorietest är bäst för att kunna upptäcka en gastrointestinal inflammation?

Kalprotektin i feces

Kan ovanstående fynd förklara de avvikande blodprovsresultaten? Motivera! Vill du komplettera med ytterligare prover?

Kan förklara anemin och järnbristen men inte B12-bristen. (1p) Komplettera med transglutaminas-ak, biopsi antrum/corpus för uteslutande av atrofisk gastrit, biopsi duodenum för uteslutande av celiaki, (s-pepsinogen och s-gastrin). Krävs något av dessa för ett poäng. (1p)

Camilla är en 21-årig student som sedan 19 års ålder har reumatoid artrit. Just nu behandlar du henne med trippelterapi metotrexate + sulfasalazin + hydroxyklorokin. Leukocyter har legat i underkant vi de senaste kontrollerna. Nu ringer hon dig från Frankrike, där hon är utbytesstudent, för att få provsvar. Hon berättar då att höger hand domnar på nätterna och det gör rejält ont när hon vaknar och nästa hela dagen. När hon skakar handen blir hon lite bättre. Hon har också märkt att det blivit svårt att hantera småmynt när hon ska betala på bussar och i metron. Vilken är mest trolig diagnos? (1p)

Karpaltunnelsyndrom Vid karpaltunnelsyndrom (CTS) blir utrymmet i karpaltunneln för trångt och medianusnerven kommer i kläm, vilket ger domningar och ibland även smärtor i handen.

Vilken undersökning beställer du för att fastställa din diagnosmisstanke?

Koloskopi

Behövs någon ytterligare utredning? Är inte preliminärdiagnosen "viruspleurit" tillräcklig? Om inte - vilken/vilka sjukdomar vill du i så fall utreda patienten vidare för?

Kombinationen av pancytopeni, pleurit och hudförändringar/exanthem reser misstanken om systemsjukdom som SLE. Patientens patologiska blodstatus måste under alla omständigheter utredas vidare.

71‐årig kvinna med reumatoid artrit sedan många år. Hon hade debuterat med symtom 1992 och behandlats vid den reumatologiska kliniken fram till 2003 men hade sedan överförts till primärvården för kontroller. Hon hade under hela den tiden medicinerat med NSAID preparat och paracetamol men inte behövt någon annan behandling. Kontroller sker numera en gång per år. Vid årets återbesök berättar patienten att hon börjat "känna av lederna" igen. Du noterar aktiva artriter i PIP och MCP leder bilateralt och patienten anger också begynnande symtom från hand‐ och fotleder. I aktuella prover ser du att SR stigit från c.a. 25 till 55 mm och Hb sjunkit från 132 g/l ett år sedan till 125 g/l. Vilken är den bästa åtgärden?

Kontakt med reumatologisk klinik för snar bedömning av patienten (Snar bedömning och behandling av specialist är ledsparande. Ytterligare provtagning sker bäst på specialistklinik.)

*P.o. kortikosteroider* används vid behandlingen av reumatoid artrit. Vilka påståenden om dessa läkemedel är korrekta? A - Ger minskad ledförstörelse på sikt B - Binder till nukleära receptorer och verkar på DNA nivå C - Hämmar inte COX2 och NOS2 D - Är kontraindicerade vid reaktiv artrit

Korrekt: A - Ger minskad ledförstörelse på sikt B - Binder till nukleära receptorer och verkar på DNA nivå

*Biologiska läkemedel (ex. Rituximab, Remicaid m.fl.)* används vid behandlingen av reumatoid artrit. Vilka påståenden om dessa läkemedel är korrekta och vilka är felaktiga? A - Minskar risken för ledförstörelse B - Vanligen långsammare effekt än t.ex. Methotrexat C - Måttlig eller svår hjärtsvikt är en kontraindikation D - Är indicerat också för psoriasisartrit som inte svarar på Methotrexat

Korrekt: A - Minskar risken för ledförstörelse C - Måttlig eller svår hjärtsvikt är en kontraindikation D - Är indicerat också för psoriasisartrit som inte svarar på Methotrexat

*NSAID* används vid behandlingen av reumatoid artrit. Vilka påståenden om dessa läkemedel är korrekta? A - Minskar påtagligt risken för ledförstörelse B - Blockerar lipoxygenas C - Är smärtstillande D - Kan utlösa njursvikt främst hos äldre

Korrekt: C - Är smärtstillande D - Kan utlösa njursvikt främst hos äldre

Elsa berättar att hon blev änka i somras och har därefter börjat röka igen. Nu har hon sedan ett par dagar fått kraftig vilovärk i vänster fot, hon har den helst i högläge för så fort hon släpper ner den blir foten ömmande och röd. Ingen feber, inga sår eller kvarvarande utslag. Vad måste du i första hand utesluta att Elsa drabbats av?

Kritisk ischemi Dock oklart eftersom hon borde bli värre i högläge pga sämre perifer cirkulation? Smärta i vila är det dominerande symtomet vid kritisk ischemi. Denna uppstår oftast i form av nattliga smärtor då såväl sänkt hjärtfrekvens, lägre blodtryck samt lägespositionen i liggande tillsammans ger en försämrad perifer cirkulation med ischemiska smärtor som följd.

En patient söker dig med "ont i lederna" och har svårt att specificera mer än så. Du funderar på om det är en artrit patienten har, alltså en inflammation i lederna. Vilka generella artritsignaler i anamnes och status kan bidra till att bekräfta din artrit‐misstanke?

Ledsvullnad, ledömhet, rörelsesmärta, morgonstelhet.

Patienter med panhypopituitarism kan överleva tack vare daglig medicinering med substitutionsbehandling med två hormoner, vilka?

Levaxin. Kortison.

Child-Pugh score och MELD-score används vid gradering av:

Leverchirros

Hur länge ska hon fortsätta behandlas med vitamin B12?

Livslång beh.

Vilka av följande läkemedel är indicerade för patienter med kompenserad hjärtsvikt? Om du bedömer läkemedlet som indicerat ange principen för insättning/medicinering. Om du bedömer att läkemedlet inte är indicerat motivera varför. Loopdiuretika ACE-hämmare/ARB Nitroglycerin Calciumblockerare Betablockerare

Loopdiuretika: *Nej*, om pat ej är övervätskad. Förbättrar inte mortalitet ACE-hämmare/ARB: *Ja*, låg startdos / långsam upptitrering / ökning till måldos Nitroglycerin: *Nej*, ej indik vid kron sviktbeh Calciumblockerare: *Nej*, ej indikation vid svikt (bara som tillägg om inte hypertonin är tillräckligt behandlad med övriga medel) Betablockerare: *Ja*, låg startdos / långsam upptitrering / ökning till måldos

Lavendel, en 26-årig flygvärdinna. Tidigare frisk. Patienten är rökare sedan tonåren. P-piller sedan flera år tillbaka, i övrigt inga läkemedel. Sedan igår besvärats av dyspné och högersidiga andningskorrelerade bröstsmärtor. Debut någon gång under kvällen. Klarat av att avsluta sitt arbetspass men under natten blivit allt mer påverkad. Hostat upp blod vid något tillfälle. Ingen slemhosta eller feber. På akutrummet träffar du allmänpåverkad dyspnoisk kvinna. Lätt ångestladdad. Afebril. Ingen cyanos. Antydan till halsvenstas kan noteras. Inga uttalade pittingödem men höger vad noteras lätt svullen med diffust utbredd rodnad. Lätt värmeökad och öm vid palpation. Hjärta och lungor auskulteras ua. Regelbunden takykardi, 120 spm. Blodtryck 120/80 mmHg. EKG med sinusrytm och T- negativitet i V1 till V4 samt i i II, aVF och III. Blodgas: pH 7,50 pCO2 3,3 pO2 10,5 Base excess 0, O2 sat 99 % på luft. *Vilken blir din arbetsdiagnos?*

Lungemboli

Vad letar du specifikt efter i status avseende eventuell genes till anemin? Uppge även vilken orsak till anemin respektive fynd skulle kunna tala för!

Lymfkörtelförstoring (hematologisk sjd) Hepato- eller splenomegali (hemolys/hematologisk grundsjd) Ikterus (hemolys) Tecken på blödning per rectum (blödning) Munvinkelragader (järnbrist, B12-brist) Atrofisk tungslemhinna (B12-brist), Glossit (B-12-brist) Nedsatt vibrationssinne och reflexer perifert (B12-brist) Petekier? (hematologisk sjd/trombocytopeni)

På vårdcentralen i Gagnef träffar du en 25-årig man med känd lindrig astma. Patienten har de senaste 2-3 veckorna upplevt försämrad fysisk kondition, dessutom trötthet och feberkänsla. Lungstatus är väsentligen ua frånsett enstaka krepitation basalt vänster. Du kontrollerar en snabbsänka som är lätt förhöjd. Utan ytterligare dröjsmål sänder du den unge mannen till röntgen på misstanke om lunginflammation. Påföljande dag får du ett remissvar enligt vilket man på lungröntgen inte sett några infiltrat, däremot tydlig breddökning av hilus. Vilka två diagnoser är mest troliga med given kännedom om patienten och röntgenfyndet?

Lymfom eller Sarkoidos

Pat gör sina njurkontroller fyra gånger per år på njurmedicinska mottagningen. Du ska genomföra en årskontroll på patienten med avseende på hans diabetes. Kryssa i nedan vilka fyra statusdelar respektive vilka fyra labprovspaket som alltid ska ingå i en diabetes-årskontroll. Längd och vikt Hjärtstatus Bukstatus Blodtryck Lungstatus Midjeomfång Fotstatus Thyreoidea Na, K, Krea HbA1c Ca, Alb TSH, T4 Lipidstatus U-Alb/U-krea - kvot CRP Blodstatus

Längd och vikt Blodtryck Midjeomfång Fotstatus Na, K, Krea HbA1c Lipidstatus U-Alb/U-krea - kvot

Ge ett exempel på typer av anemi då MCV är: A. Förhöjt B. Normalt C. Lågt

Lågt MCV = järnbrist (t.ex. kronisk blödning), thalassemi (även infektion/inflammtion - funktionell järnbrist) Normalt MCV = Sekundär anemi av olika orsaker t.ex., infektion, inflammation, cancer, njursvikt, snabb blödning, kombinationsameni (järnbrist och B12/folatbrist), toxisk benmärgspåverkan, benmärgssjukdom. Högt MCV: B12-brist, folatbrist, retikulocytos (t.ex. vid hemolys), alkohol, myelodysplastisk syndrom.

En 66-årig kvinna med Diabetes Mellitus typ 1 sedan tonåren remitteras till dig på njurmedicinska mottagningen för fortsatt utredning och behandling av njursvikt. För cirka 25 år sedan upptäcktes mikroalbuminuri som sedan ökat och de senaste 10 åren har även njurfunktionen successivt sjunkit, trots hygglig kontroll av blodsocker, lipider och blodtryck. Patienten har behandling med 4-dos insulin, T Enalapril 20 mg × 1, T Simvastatin 20 mg × 1. Vid besöket hos dig berättar patienten att hon mår bra och hon upplever inga speciella problem. Status: AT gott, inga ödem. Hjärt- och lungstatus utan anmärkning. BT i sittande 138/86 mmHg. Lab: CRP 3 mg/L, *Hb 108 g/L, LPK 4,3 x10 , P-Na 139 mmol/L, P-K 4,2 mmol/L, *P-Ca 2,10 mmol/L, *P-fosfat 1,7 mmol/L, P-Alb 37 g/L, *P-kreatinin 227 mikromol/L, *P-Urea 17,2 mmol/L, standardbik 22 mmol/L. U-Hb 2+, U-protein 3+. Dygnsutsöndring albumin i urin 1,2 g. Du bedömer att det är mest sannolikt att patientens njursvikt beror på diabetesnefropati. (A) Nämn tre uppgifter i sjukdomsbeskrivningen som stöder misstanken.

Lång duration av diabetes, albuminuri föregår kreatininstegringen, sedan successiv kreastegring.

Du tar emot en 79-årig dam på akuten som söker för trötthet, andfåddhet samt feber sedan flera dagar. Hon har sedan tidigare känd aortastenos och hypertoni. I status noteras lätta pittingödem bilateralt på underbenen och enstaka basala rassel på lungorna. Temp 38,7. Hon är cirkulatoriskt stabil. Du noterar vid hjärtauskultation ett systoliskt blåsljud, som även finns noterat tidigare i journalen. Du funderar på om det kan röra sig om en infektiös endokardit. (A) För att fastställa diagnosen endokardit finns ett antal major- och minorkriterier som ska uppfyllas. Ange två av de kriterier som kan användas för att ställa definitiv diagnos hos denna patient!

Major kriterier: *1. Minst två positiva blododlingar med "typisk" mikroorganism eller positiv odling från vegetation.* 2. Histologi som visar aktiv endokardit. *3. Ekokardiografi visar vegetation på klaff, stödjevävnad eller inplanterat material (TEE)* *4. Nytillkommet blåsljud.* Minor kriterier: *1. Predisponerande hjärtsjukdom eller intravenöst missbruk.* *2. Feber, minst 38,0 oC.* 3. Tecken på arteriell emboli, septisk lunginfarkt, mykotiskt aneurysm, konjunktival blödning mm. 4. Immunologiska reaktioner, t ex glomerulonefrit, Oslers knutor, Roth's spots i ögat, positivRA-faktor. 5. Endast en positiv blododling (gäller ej S. epidermidis/koagulasnegativa stafylokocker, förutom vid hjärtklaffsprotes) eller serologiska tecken på infektion med organism som kan orsa- ka endokardit. 6. Ej helt typiska fynd på ekokardiografi.

Vilken information ger MCV om röda blodkroppar?

Medelstorlek på röda blodkropparna

Vilka anamnestiska frågor (kring eventuella symptom) ställer du för att lista ut vilken blödningskälla av dessa som är troligast? Ange 5 olika frågor.

Melena, hematochezi, hematemes, hematuri, dyspeptiska besvär, förändrade avföringsvanor, viktnedgång, B-symptom, anorexi.

Ange principiellt vilken behandling som nu krävs skyndsamt för att förbättra patientens njurfunktion. Motivera kort.

Mer vätska i.v. för att motverka dehydrering (1p) och skyndsam start av cytostatikabehandling för att minska produktionen av lätta kedjor (1p)

Blodgasen (analyserad på akutmottagningens nya multiparameter blodgasanalysator) visar: pH 7,01, PaO2 7,0 kPa, PCO2 7,5 kPa, HCO3 14 mmol/l, BE -20, Na 140 K+ 7,9 mmol/l, cCl- 100 mmol/l, cLaktat 15 mmol/l (normalt < 2 mmol/l). Tolka blodgasen!

Metabol acidos (laktacidos) kombinerad med respiratorisk acidos (hypoventilation) vilket innebär att pH förblir okorrigerat lågt.

Du misstänker att Fadi behandlar för åldersdiabetes, hypertoni och hypothyreos. EKG går, liksom angivet i rapporten, i sinusrytm och är utan ischemi men visar tydliga tecken på vänsterkammarhypertrofi. Du delegerar till den rutinerade avdelningssköterskan att ta en venös blodgas och får inom ett fåtal minuter svar på analysen: pH 7,26. pCO2 3,6 kPa. pO2 6,4 kPa. BE -9 mmol/l. HCO3 13 mmol/l. Laktat 1,5 mmol/l. Na 140 mmol/l. K 5,8 mmol/l. Cl 103 mmol/l. Glukos 6,9 mmol/l. Tolka blodgasen strukturerat!

Metabol acidos med inkomplett resp kompensation

Du ser på mottagningen en 52‐årig överviktig medicinfri typ 2‐diabetiker med HbA1c på 72 mmol/mol och noterar att pat har blodtryck 150/90 vid upprepade mätningar. Pat har ingen albuminuri och har normala s‐Na, s‐K och s‐Krea. Hur vill du behandla patienten farmakologiskt dels med avseende på den dåliga metabola kontrollen och dels med avseende på blodtrycket och hur kontrollerar du pat efter insättandet av den antihypertensiva behandlingen? (3 p)

Metformin resp ACE‐hämmare (alt ARB). Kontroll av s‐Crea, s‐K, (gärna även b‐glukos men ej nödvändigt för full poäng) samt blodtryck efter några veckor.

Utifrån det här specifika patientfallet varför är det viktigt att behandla blodtrycket!

Minskar proteinuri och progress av njurskada

Det finns många orsaker till artrit och artriter kan delas upp i hur många leder de oftast engagerar. Ange två typiska monoartriter respektive två typiska oligoartriter. Du får inte upprepa samma diagnos i dina svar.

Monoartrit företrädelsevis: Giktartrit, septisk artrit, pseudogikt Oligoartrit företrädelsevis: Reaktiv artrit, sarkoidos, artrit vid viros, borrelia-artrit, gonokocksepsis

Generellt sett, hur monitorerar man bäst patienter på vårdavdelning avseende vätskebalans? Nämn två viktiga parametrar.

Morgonvikt. Diures. Vätskelista.

Du kompletterar anamnesen men patienten förnekar huvudvärk och synstörningar. Inte heller smärta när hon tuggar. Du beställer elektrolytstatus akut inklusive joniserat kalcium och kontrollerar om blodstatus. Du beställer också en serumelektrofores (tar c.a. 1 dygn till svar) och u‐elektrofores (3 dygn till svar). Svaren på de akuta proverna visar: CRP 39 mg/l, Hb 107 g/l, LPK 7,4x109/l, TPK 153x109/l, P‐Na 143 mmol/l, P‐Kalium 4,5 mmol/l, P‐kreatinin 122 μmol/l, joniserat kalcium 1,38 mmol/l. B‐glukos 8,2 mmol/l (ej fastande). Du beslutar lägga in patienten på sjukhuset för den fortsatta utredningen. Det är fredag så du ordinerar utredning och behandling över helgen. *Du har inte underlag för en säker kausal diagnos (dvs. den sjukdom som orsakar besvär och rubbade prover) men nu en starkare misstanke. Vilken (bara en!) preliminär diagnos skriver du på intagningsjournalen?*

Myelom

Du reflekterar över Berits sjukdom. Hon utvecklade en akut njurinsufficiens vilket är en av de former av njurinsufficens som kan vara förenade med myelom. Vilka 3 andra orsaker till njurinsufficens ser man kopplat till myelomsjukdomen?

Myelomassocierad orsak till njurinsufficiens: - Kronisk tubulointerstitiell nefrit - Kronisk glomerulopati - Amyloidinlagring

Pat med kronisk hjärtsvikt som råkar ut för akut försämring. Välj den uppgift bland nedanstående laboratorieanalyser och parametrar som enskilt bäst kan ge vägledning beträffande orsaken till försämringen. A: CRP B: Hb C: hsTnT D: Kreatinin E: Myoglobin F: NT-proBNP G: PK-INR H: SR I: TSH J: Saturation K: Blodtryck L: Puls M: Temp N: Vikt *26-årig man, terminal njursvikt efter insjuknande i IgA-nefrit. Svårbehandlad hypertoni med sekundär hjärtsvikt. Står på transplantationslistan sedan ett halvår. Pga semesterresa till Mallorca med barndomsvännerna missat ett par dialystillfällen. Tilltagande andfåddhet de senaste dagarna, måste sitta när han ska sova.*

N: Vikt

Vilken icke-farmakologisk behandling är av yttersta vikt att inleda på akutvårdsavdelningen vid ovanstående scenario? Motivera varför!

NIV (1p). *För att patienten har en typ 2 respinsuff med uttalad hyperkapné och respiratorsik acidos* (CO2-retention och resp acidos krävs för 1p) - Hypoxisk respiratorisk insufficiens definieras som ett lågt (< 8,0 kPa) arteriellt PO2. - Hyperkapnisk respiratorisk insufficiens definieras som ett högt (>6,0 kPa) arteriellt PCO2. - Respiratorisk acidos föreligger om en patient med hyperkapnisk respiratorisk insufficiens har ett lågt (< 7,35) arteriellt pH. Detta är allvarligt och potentiellt livshotande. Sviktande lungfunktion vid exempelvis pneumoni, fibros, lungemboli eller KOL är den vanligaste mekanismen bakom hypoxisk respiratorisk insufficiens.Otillräcklig ventilationsförmåga vid exempelvis KOL-exacerbation eller obesitas-hypoventilation är den vanligaste mekanismen bakom hyperkapnisk respiratorisk insufficiens.

Du får svar på de ytterligare prover du beställt. B-celler (x109/l) B-Neutrofila 0,9, B-Eosinofila 0,2; B- Basofila 0,1; B-lymfocyter 1,3; B-Monocyter 0,7. Dessutom: P- APTT 29 s; P-PK INR 1,1INR. Du beslutar dig för att lägga in patienten på MAVA för observation och vidare utredning. Vilken läkemedelsbehandling ordinerar du avseende hans pleurit? Patienten har inga kända läkemedelsallergier. Du behöver inte ange doser!

NSAID

Vid vissa former av hematologiska maligniteter förekommer ibland s k B-symptom. Vilka är de tre symptom som avses?

Nattliga svettningar, viktnedgång (>10% på 6 mån), feber (>38° utan infektion)

En pneumothorax och en lungemboli kan vara svåra att skilja kliniskt, båda ger plötsligt påkommen dyspne, ibland i kombination med andningskorrelerad bröstsmärta. Det finns dock statusfynd som hjälpa dig att skilja dem åt. Nämn ett sådant (finns fler).

Nedsatta andningsljud kombinerat med hypersonor perkussionston (pneumothorax), fynd av DVT-status (LE)

Finns anledning misstänka att denna patient har pericardit?

Nej

Henrik läggs in för vidare utredning med gastroskopi. Ordinerar du blodtransfusion? Motivera!

Nej. Cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på akut blödning. Onödig risk.

Lasse kommer till VC på årskontroll till din kollega. Han känner sig trött men mår ändå ganska bra. Han står på enalapril (ACE-hämmare), betablockad, statiner för primär hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Hans blodtryck är 140/90 mmHg. Ur lab: CRP 32. Hb 139 g/L. LPK 10. Kreatinin 330 umol/L. K 4,9 mmol/L. Na 135 mmol/L. Kreatinin var vid kontroll för en månad sen 210 umol/L och för ett år sedan 220 umol/L. Din kollega blir orolig för kreatininvärdet och vill sätta ut enalapril nu. Vad svarar du? Motivera ditt svar med utgångspunkt från läkemedlets påverkan på njurfunktionen!

Nej. Man kan dosanpassa. ACE-hämmare har många positiva effekter på njurarna: - *Ökar renala blodflödet.* - *Sänker renovaskulära resistensen & intraglomerulära trycket.* - *Minskar filtration av makromolekyler.* - *Motverkar mesangiecellsökningen.* - *Minskar frisättning av cytokiner och tillväxtfaktorer.*

Ange 2 moment i status som det är särskilt angeläget komplettera ovanstående med!

Neurostatus ssk. avseende övre och nedre extremitet samt palpation temporalisartärer

Patient med följande värden: A=fri. B= AF22, SpO2 93% på luft. Sidlikt rent. Inga rassel. Inga rhonki. C= P83. BT 104/92. Cor ausk RR, inga biljud. Cirk kompenserad. D= GCS 15. Isokori med normal ljusreaktion. Rör i extremiteter x4. E= T 38,7 gr. Inga utslag. Port-a-cath på bröstet, lite rodnad i huden. - Alltså ganska symptomfritt frånsett febern, det började när han vaknade vid sju. Jag behöver lägga in honom och hörde att ni hade en säng ledig. Jag har beställt basprover och diff men har inte fått svar ännu. Blodgasen ser ok ut frånsett lätt sänkt pO2. Han kom in med helikopter från Kobbskär och har gikt och hypertoni. Han är 67 år gammal förresten och är välkänd på hematologen för sitt lymfom. Det var därför han fick en cytostatikakur i förra veckan" Vilken diagnos måste misstänkas i första hand?

Neutropen feber

En 57-årig man med hypertoni, kommer på återbesök till medicinmottagningen. Hypertonin har sedan en tid behandlas med kalciumblockerare men nyligen lades även en låg dos av ACE-hämmare till eftersom blodtrycket fortfarande låg för högt. Vid återbesöket noteras förvånansvärt god effekt på blodtrycket men också att S-kreatinin har stigit från 97 till 188 μ mol/l. Vilket tillstånd hos patienten bör i första hand misstänkas?

Njurartärstenos

Vad behövs för definitiv diagnos?

Njurbiopsi

Vad krävs för att säkerställa diagnosen?

Njurbiopsi

Ange två andra metoder för hur man kan bestämma den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) som ett mått på njurfunktionen. Nämn en fördel och en nackdel för respektive metod.

Njurfunktionen kan mätas och uppskattas på flera sätt. Säkrast resultat ger mätning av GFR med invasiva metoder. Det innebär att en markörsubstans som utsöndras via glomerulär filtration i njurarna (exempelvis *Cr-EDTA* eller *iohexol*) först injiceras intravenöst och att koncentrationsbestämning av substansen sedan sker efter en viss tid. En sådan undersökning är dock både tids- och resurskrävande och används enbart när noggrann mätning av njurfunktionen är särskilt värdefull, till exempel inför behandling med nefrotoxiska cytostatika. En enkel analys av *plasmakreatinin* eller *plasmacystatin C* ger, efter omräkning med formler (ex Lund-Malmö-formeln: normerat till en kroppsyta på 1,73 m2), en acceptabel uppfattning om GFR. Formler baserat på plasmakonc av cystatin C är bra vid normal / lätt sänkt GFR, påverkas ej av muskelmassa men dock av thyroideafunktion och steroidbehandling. - Estimerat GFR kan inte användas vid akut, snabb njurfunktions-förändring, för gravida eller patienter i dialys. - Absolut GFR = Dubois formel baserad på faktisk längd och vikt, bra vid läkemedelsdosering!

Du bedömer att det sannolikt rör sig om en akut njursvikt snarare än en kronisk. Vilket un- dersökningsresultat ovan talar för detta?

Normalstora njurar på ulj.

Du beställer blodstatus och erhåller då också information om erytrocyternas storlek (MCV) Ange hur anemin benäms när MCV är normalt, förhöjt respektive lågt samt ge ett exempel på bakomliggande orsak vid varje typ.

Normalt MCV = normocytär. *Akut blödning*. Sekundär anemi av olika orsaker t.ex., infektion, inflammation, malignitet. Njursvikt, kombinationsanemi, ex celiaki (järnbrist och B12/folatbrist), toxisk benmärgspåverkan, benmärgssjukdom(aplastisk anemi). Högt MCV= makrocytär. *Perniciös anemi*, celiaki, Crohn etc. (genom B12-brist), hemolys (m retiku- locytos), hypothyreos, *alkohol*, myelodysplastisk syndrom (mognadsstörning). Lågt MCV = mikrocytär anemi. *Järnbrist* (pga ockult el. kronisk blödning), thalassemi, kronisk infek- tion/inflammation (m funktionell järnbrist).

Hur ser du på hypertonins roll i den kliniska bilden? Motivera och utveckla

Orsakande symptomen huvudvärk, dimsyn med staspapiller Sekundär till njursjukdomen (övervätskning) och/eller bidragande till njursvikten (nefroskleros).

Vilken profylaktisk behandling behöver du lägga till?

Osteoporosprofylax

Du gör din första vårdcentralsvecka som nylegitimerad läkare på Åsö VC. Du träffar idag Margareta 60 år. Hon söker idag med två veckors anamnes på subfebrilitet, nedsatt aptit, trötthet samt värk och stelhet i armar och låren framförallt när hon skall resa sig upp eller gå i trappor. Vid undersökning noteras en passiv och aktiv rörelseinskränkning med rörelsesmärtor i axel- och höftregioner. Lab visar SR 89. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand?

PMR

Ett annat problem är också att den kollega som besökte boendet förra veckan ordinerat blodprover på denna patient då hon beskrivit trötthet och diffus värk i kroppen men också inför den urologiska konsultationen. Proverna har kommit och visar: SR 112 mm, CRP 36 mg/l, Hb 108 g/l, MCV 90 fl, MCH 30 pg, LPK 8,2x109/l, TPK 166x109/l, PK (INR) 1,2 och P‐APTT 32 s, b‐glukos 6,1 mmol/l, HbA1c 55 mmol/mol. Ange de två mest sannolika och viktigaste differentialdiagnoserna man måste överväga att utreda i första hand redan på detta magra informationsunderlag!

PMR (1p) och myelom (1p)

52-åriga Maria är tidigare frisk. Hon besväras av svaghet i lår och överarmar sedan fyra-fem månader liksom allmän trötthet och hjärtrusning. Hon har gått ner ca sex kilo i vikt under samma period. Hon söker nu då hon tycker maten är svårtuggad och hon sväljer lätt fel. Ibland är det svårt att resa sig från stolen och det är tungt att gå i trappor. Hon har utslag i ansiktet samt fjällande och ibland bleka fingrar. Sista veckorna har hon noterat tilltagande underbenssvullnad. Hon känner sig lätt andfådd och hostar ofta, ickeproduktivt. Du tror att Maria kan ha polymyosit. Polymyosit kan gå med många associerade tillstånd. Vilka associerade tillstånd är det möjligt att Maria har, utifrån ovan givna information? Nämn tre och motivera varje val.

POLYMYOSIT/DERMATOMYOSIT Kardiellt: *Hjärtsvikt*, myokardit med arytmi, AV-block. Hud: *Raynauds fenomen*. Gottrons papler, dermatomyosit, heliotropt exantem. Lung: *Lungfibros (pga alveolit)*, myopati i svalget. Typiska hudutslag vid dermatomyosit: heliotropt exantem (lilafärgade ögonlock, låt patienten blunda), Gottrons papler (erytematösa papulösa hudutslag över framför allt fingerleder dorsalt)

Du får en kväll följande överrapportering av din dagjourskollega. "Maj-Lis, 80 år, kommer med sin son som hittade henne på golvet i morse och då tillkallade han ambulans. Maj-Lis har alltså varit trött och svag på benen i några dagar, och detta har tilltagit. Hon är 80 år och har en del i botten såsom diabetes typ 2, tablettbehandlad hypertoni och förmaksflimmer. Hon har även varit trött och törstig, haft svårt att sköta magen. Hennes diabetes behandlas med tabletter och hon tar också Waran. Inget skalltrauma. Sonen säger att hon börjat bli lite förvirrad." Du undersöker Maj-Lis som inte svarar adekvat på dina frågor. Hon har nedsatt hudturgor och i mun/svalg syns torra slemhinnor. Cor: OR, ca 100 slag/min, svagt systoliskt blåsljud över apex, BT 155/80 mmHg, lungor ausk ua. Buken är lite utspänd och diffust ömmande, men inga patologiska resistenser. Afebril. EKG visar förmaksflimmer, oförändrat jämfört med gamla EKG. I lab syns Hb 153 g/l, LPK 7,8 109/l, CRP 7 g/l, kreatinin 98 μmol/l, K 3.9 mmol/l, Na 138 mmol/l, albumin 38 g/l och total p-calcium 3,1 mmol/l. *Maj-Lis har hypercalcemi. Ge tre rimliga förslag på prover du bör komplettera med.*

PTH, Fosfat, joniserat/fritt calcium, ALP och SR. TSH/T4.

Du ordinerar också blododlingar samt urinodling. Varför?

Pat. uppfyller de diagnostiska kriterierna för SIRS dvs. han kan ha sepsis

Karl, 36 år, söker akuten p.g.a. munblödningar. Han berättar att han för tre dagar sedan började blöda från tandköttet och även upptäckte svarta "blodblåsor" i munnen som spricker. Vid kroppslig undersökning upptäcker du även att Karl har spridda, små röda prickar på underbenen som inte bleknar vid tryck. Han hade själv inte märkt dessa och förnekar trauma. Vad kallas prickarna på Karls underben?

Petekier

Vid kronisk myeloisk leukemi finns oftast en typisk kromosomrubbning i form av en translokation mellan kromosom 9 och 22. Vad kallas denna?

Philadelphia-kromosom

Vid njursvikt går det att komma långt på vägen mot rätt diagnos genom att ta reda på vilken typ av njursvikt det sannolikt rör sig om, pre-renal, renal eller post-renal. Ge ett exempel på vardera:

Pre-renal: hypoperfusion ( sepsis, hjärtsvikt, hypoalbuminemi, blödning, dehydrering) läkemedel (ACE-hämmare, NSAID) Renal: tex sjukdomar i stora kärl, vaskuliter, malign hypertoni, TTP/HUS, akut interstitiell nefrit, akut tubulär nekros Post-renal: tex avflödeshinder/uretärocklusion

Stina, 81 år, som söker p.g.a. diarréer. Stina har enligt journalen kroniskt förmaksflimmer, hypertoni, hypotyreos och lindrig anemi och medicinerar med Waran, Metoprolol 100 mg 1x2, Digoxin 0,13 mg 1x1, Enalapril 10 mg 1x2, Furix 20 mg 1x1 och Levaxin 50 μg 1x1. Hon har sedan fem dagar vällingtunna diarréer, illamående och trötthet men negerar kräkningar eller blod i avföringen. Har endast fått i sig mindre mängder mat och dryck och noterat att hon kissar mindre för varje dag, men uppger att urinen ser "normal" ut. I status finner du torra slemhinnor och nedsatt hudturgor. Hjärta auskulteras med oregelbunden rytm. Lungor auskulteras u.a. Puls ca 100/min och blodtryck 100/60 mmHg. Lab: Hb 142 g/L, CRP 18 mg/L, S-kreatinin 231 μmol/L, S-albumin 41 g/L, Na 146 mmol/L. K 6,8 mmol/L, Ca 2.20 mmol/L, Glukos 6,8 mmol/L, TSH 2,3 mmol/L, T4 18 mmol/L, PK-INR 3,1. På urin-stickan ses Lpk 3+, i övrigt inget avvikande. Ultraljud visar normalstora njurar. Njursvikt indelas i prerenal, renal och postrenal. Vilken av dessa är mest sannolik i Stinas fall? Ange fyra uppgifter (anamnes, status, lab) i beskrivningen ovan som stödjer din nivåbe- stämning!

Prerenal (1p) pga dåligt vätskeintag, förluster (diarré), nedsatt turgor, torra slh, lågt BT, hög puls, rel. högt Hb, ACE- hämmare, Furix

Vid konstaterad kreatininstegring behöver man ta reda på om det rör sig om prerenal, renal eller postrenal njursvikt. Ange på vilket sätt du enklast antingen stärker eller minskar misstanken för respektive orsakande nivå. Nämn en åtgärd per nivå:

Prerenal nivå: *hydreringsstatus* ,puls,BT Renal nivå: urinsticka, *uljnjurar* Postrenal nivå: Bladderscan, *ulj urinvägar*, PR prostata

En 79-årig man som i september fick en svårartad förkylning och hade därefter besvär med svullnad och belastningssmärtor från de flesta leder. Sökte distriktsläkare som utredde patienten och upptäckte att han hade en hypothyreos och påbörjade behandling med Levaxin. Patienten återkommer efter några månader och han noteras då ha en SR på 29. Han har kvar sin ledvärk, trots Levaxinmedicinering och man noterade att patienten hade viss blåmarmorering över hela kroppen. Känner sig trött och fryser lätt om fingrarna. Han har även haft viktnedgång och remitteras med anledning av detta till utredning vid medicinkliniken där du arbetar. Röntgen av händer och fötter utförs men visar inte några säkra förändringar. Patienten förnekar sväljningsbesvär men har påtaglig knytdiastas i sina händer, som känns strama. Av provtagningen noteras Hb 127, SR 24, ASAT, ALAT normala, fibrinogen och CK u a. Elfores visar aktivitetstecken med stegring av orosomucoid och haptoglobin. DNA negativt, ANA-positivt 1/3 200 med nukelolärt mönster. Hjärteko visar lätt hypokinesi inom vänster kammares bakvägg och en lätt ökat mängd pericardvätska, förenlig med pericardit. Vad har du för förstahandsdiagnos?

Progressiv systematis skleros (Sklerodermi) (Raynauds fenomen hos typ alla)

En 25-årig tidigare frisk man insjuknar under loppet av 4-5 dygn med uttalad värk och belastningssmärta i hö knä och hö fotled som också svullnar upp. Han har inga påtagliga allmänsymtom men vid inkomsten till akutmottagningen under femte dygnet efter besvärens debut klagar han också över att dig III på höger fot svullnat upp som en liten korv och gör ont. När du penetrerar anamnesen framkommer att han under veckan före debuten av ledsymtom upplevt uttalad sveda vid vattenkastning, men att dessa besvär nu helt gått över. Pat är afebril och opåverkad. CRP 55. Vilken är den troligaste diagnosen?

Reaktiv artrit

Respiratorisk vs metabol - ROME

Respiratorisk - opposite pH och CO2 Metabol - equal pH och HCO3 Koldioxid är surt HCO3 är basiskt

Vilka två biokemiska markörer är starkt accosierade med just RA?

Reumatoid faktor (*RF*) och antikroppar mot citrullinerade peptider/proteinantigener (ACPA ex *anti-CCP*).

Fredrik har infektiös diarré. Du vill lägga in honom på en vårdavdelning men bör vänta tills det finns en plats. Under tiden funderar du på vad du kan göra på akutmottagningen. Vad är den viktigaste behandlingen som du vill initiera nu på akutmottagningen?

Ringer Acetat iv

Du bedömer att patienten har en dekompenserad leversvikt sannolikt på etylbasis och att konfusionen kan ha en rad olika förklaringar, där de viktigaste tillstånden att utesluta/bekräfta är leverencefalopati, Wernickes encefalopati samt spontan bakteriell peritonit (SBP). Du beställer en ultraljusledd ascitestappning och lägger in provremisser för albumin, LPK och odling för att bättre kunna ta ställning till SBP. Du beställer även S- ammoniumjon som trots att det inte är diagnostiskt kan ge viss vägledning kring ev leverencefalopati. Wernickes encefalopati är en klinisk diagnos där tillkomst av t ex cerebellär dysfunktion eller oculomotoriuspåverkan bör öka misstanken. Avseende det stegrade kreatinin-värdet är dehydrering en tänkbar förklaring, men även hepatorenalt syndrom är viktigt att ha i beaktande. Du börjar planera för inläggning och i väntan på detta erbjuder sig en av sköterskorna att ge patienten ett glukosdropp då han inte ätit och druckit på länge. Ditt svar blir då vänligt men bestämt nej. Varför? Förklara!

Risk för att förvärra hjärnskada vid alternativt utlösa Wernickes encefalopati om inte glukosinfusionen föregås av *vitamin B1*-administrering.

Eva är frisk sedan tidigare förutom att hon har besvär med sitt ena knä, vilket hon tar Ipren dagligen för. Hon tar inga andra mediciner. Hon förnekar blödningar ifrån tarm/urinvägar/gyntrakten. Hon tycker inte att avföringen förändrats sista tiden, eventuellt har den varit lite lösare. Hon har även upplevt ett allmänt obehag från magen de sista veckorna. Hon vet inte när hon kontrollerade sitt blodvärde senast, men tror inte att det legat lågt förut. I status noteras: Hjärta: RR, 89 slag/min, inga hörbara bi- eller blåsljud. Blodtryck 115/75 mmHg. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Buk: Mjuk. Lätt ömmande i epigastriet. Inga patologiska resistenser. PR: Inget blod eller svart avföring på handsken. Ytliga lymfkörtlar: Palperas på sedvanliga stationer u.a. Neurologi: Normala senreflexer bilateralt. Ingen nedsatt sensorik. EKG: Sinusrytm, normalt EKG. Hb 81 g/L Vill du ge blodtransfusion till denna patient eller inte? Motivera! Behöver du ytterligare information, i så fall vilken?

Rätt för både ja och nej, om det i motiveringen framgår att man bör titta på om patienten är påverkad och att inte endast Hb-värdet styr. Även att nämna riskfaktorer för transfusion, framtida immunisering, ev. risk för malignitet, kan ge poäng. Blodtransfusion aktuell vid t.ex. påverkade vitalparametrar, cerebral påverkan, bröstsmärta, perifer ischemi etc. Rimligt resonemang om för och emot bör ge full pott. (1p) Man behöver för att ta ställning till ev. blodtransfusion veta mer om patientens symptom ffa kardiella, t.ex. angina. (1p)

Du ordinerar också två undersökningar (ej perfifera blodprov) - vilka?

Röntgen/CT skallsida, ryggrad och bäcken (1p), cristapunktion (1p)

Du är jour på Akutmottagningen och tar emot Tobias, 32 år, som söker pga. hög feber och produktiv hosta. Tobias är tidigare frisk och tar inga mediciner. Hans besvär med hosta började för ca 3 dagar sedan, medan han befann sig på vandringsresa ute på landet och har blivit successivt sämre. Under dagen började han uppleva andnöd, som han beskriver som "lufthunger" och frossa, och han hostar upp betydligt oftare. Aktuellt: BT 90/65 mmHg, AF 27/min, HF 115/min, saturation 92%, temp 39,2. Nedsatt hudturgor. Lungorna auskulteras med torra krepitationer höger basalt. Hjärta auskulteras med snabb regelbunden rytm och svagt, tidigt systoliskt blåsljud. F.ö. är kroppslig status ua. EKG är normal. Du vill lägga in Tobias på intermediärsvårdavdelningen (IMA) för observation och antibiotika. Röntgenavdelningen hinner inte göra lungröntgen innan inläggningen. Du ber sjuksköterska att ta ge vätska iv, ta blodprover och odlingar samt ordinerar antibiotika. Därefter ringer du till IMA för att rapportera patienten. Beskriv hur du skulle rapportera enl. SBAR, och resonera kring R

S: 32-årig man som söker pga. tre dagars anamnes av hög feber och hosta, samt nytillkomna andningssvårigheter . B: Tidigare frisk och medicinfri. Besvären började under vandringsresa för tre dagar sedan och blivit successivt sämre. Inga kända allergier eller blodsmittor. A: Patient är instabil med lågt blodtryck, takykardi, takypné och högfebrilitet. Lungorna auskulteras med fynd talade för pneumoni. Hjärtat auskulteras med snabb rytm och systoliskt blåsljud. R: *Jag bedömer att patienten har pneumoni*. Basala blodprover (b-status, CRP, elstatus) har tagits. Patienten är rundodlad och insatt på penicillin intravenös med tanke på septisk bild. Jag har beställt lungröntgen men ställer diagnosen baserad på den kliniska bilden. Jag bedömer att *blåsljudet beror i första hand på febern eftersom patienten är frisk sedan tidigare och EKG är normal, men hjärtauskultation bör upprepas av avd-läkare och EKO bör beställas vb*. Pat bör fortsätta med vätska intravenöst eftersom han är intorkad. Jag rekommenderar att kliniska kontroller med MEWS tas initialt 3 gånger/timme och om han är stabil de första två timmarna, glesa ut kontrollerna till 1-2 gånger/timme.

Inför att du ska lägga in Maj-Lis vill du stämma av med din mer erfarna kollega. Rapportera strukturerat och kortfattat enligt SBAR!

S: Hej, jag är UL på akuten, jag har en kvinna med hyperkalcemi som jag vill stämma av inför inläggning. B: Maj-Lis, 80 år, har tablettbeh typ 2-diabetes, hypertoni och FF. Står på Waran. Inkommer med några dagars anamnes på tilltagande trötthet, muskelsvaghet, förvirring. *A: A fritt. B ua. C: Hjärta OR, svagt blåsljud över apex, frekv 100/min. Bltr 155/80. Buk ömmar generellt. EKG FF, oförändrat. D+E ua. I lab syns bl.a p-Ca 3,1. Bedöms som akut hypercalcemi. R: Hon ska läggas in för behandling av hypercalcemin med rehydrering i första hand, samt vidare utredning av genesen. Vad tycker du?*

Du är medicinjour på ett ganska stort sjukhus. Ditt namn får du hitta på själv men det skall inte vara ditt riktiga namn eftersom skrivningen skall vara anonym till dess att den är färdigrättad. Stefan Stefansson 930102-0134 söker akut. Han berättar att han sedan några dagar blöder från munslemhinnan när han borstar tänder och i morse sett ett 10-tal små rödblå prickar på underbenen. Anamnestiskt framkommer att Stefan varit frisk mesta delen av sitt liv. Arbetar som lärare på högstadiet och trivs med sitt arbete. Gift med Sara som är ett par år yngre och man ar just fått sitt andra barn. Således en son (3 år gammal) och nu en dotter (6 veckor gammal). Givetvis en stressig period med ganska litet nattsömn. Stefan röker inte - slutade vid 19 års ålder. Dricker måttligt med alkohol (ombedd att kvantifiera anger Stefan ca 1⁄2-1 flaska vin per vecka, ingen starksprit). Således frisk tidigare i huvudsak. Opererad för blindtarmen som barn. För ett halvår sedan var Stefan med en grupp från sin skola i Laos för att studera grundskolepedagogiken där. Han råkade då bli påkörd av en motorcykel och opererades akut för en öppen femurfraktur. Flögs hem med ambulansflyg efter ett par dagar till Berlin där han bodde då men kunde gå direkt till rehabilitering. Mår nu bra och märker nästan inget av skadan. Annars bara det vanliga med förkylningar någon gång per år - faktiskt haft en sådan alldeles nyligen då lillgrabben dragit hem något virus från dagis. Har inte ont någonstans. Aldrig tidigare noterat blod från munnen vid tandborstning och hade näsblod i småskolan en gång men aldrig förr eller senare. Använder inte narkotika och tar inga mediciner av något slag. Äter vanlig mat och har inga kända allergier. Mår bra för övrigt. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Ingen icterus. Ingen cyanos. Cor: RR frekvens ca 80 inga biljud. Pulm: Normalt vesikulärt andningsljud. Inga ronchi och inga rassel. Buk: Mjuk och oöm. Ingen hepatomegali. Ingen splenomegali. PR: Normalstor prostata. Ingen faeces på handsken. Neurologiskt. Pupiller normalvida och lika. Reagerar normalt på ljus och konvergens. Koordinerade ögonrörelser u.a. Sedvanliga senreflexer i armar och ben u.a. och liksidiga. Babinskis tecken saknas bilateralt. Perifera lymfknutor: Inga misstänkt förstorade lymfkörtlar på några stationer. Hud: Ett mindre antal petechier på båda benen, enstaka på armarna. Inga spider naevi. Inga exanthem. Mätvärden: Längd 176 cm, vikt 72 kg, Kroppstemperatur: 36,9oC. Blodtryck: 136/78 (vänster, sittande). Andningsfrekvens 17. Basprover vid ankomsten: CRP 1mg/ml, Hb 138 g/l, B-MCV 92 fl, B- MCH 33 pg, B-retikulocyter 52X109/l, B-LPK 5,2x109/l, TPK 11x109/l (kontrollerat manuellt i citratbehandlat prov), B-celler(x109/l): Neutrofila 3,5, lymfocyter 1,4, monocyter 0,2, eosinofila 0,1, basofila 0, promyelocyter 0, metamyelocyter 0, blaster 0. P-kalium 3,9 mmol/l, P-Natrium 140 mmol/l, P-kreatinin 98 μmol/l. B-glukos 4,6 mmol/l. Du har nu en rimlig preliminärdiagnos och ser ingen ytterligare utredning på akutmottagningen motiverad. Du väljer att lägga patienten på MAVA. Rapportera enligt SBAR där rapporten givetvis skall innehålla även din preliminärdiagnos och de ordinationer du ger. Om du väljer att ordinera läkemedel behöver du inte ange doser. Ange också den ytterligare utredning du ordinerar till dagen efter. (8p)

S: underläkare XXXXXX, akutmottagningen, i luren. jag rapporterar patienten Stefan Stefansson 930102-0134. Jag kontaktar dig för att jag vill lägga in honom på MAVA för utredning och behandling av misstänkt ideopatisk trombocytopen purpura (ITP). (1p om adekvat kontaktorsak anges) B:socialt välordnad man som söker på grund av blödning från munslemhinna och petechier sedan ett dygn. Gift, har 2 små barn. Inga missbruk. Tidigare frisk. Har inga allergier och tar inga mediciner. (1p om koncis symtombeskrivning OCH allergier negeras) MRSA risk då opererad i Laos och ingen känd negativ MRSA provtagning finns tillgänglig . Inga behandlingsbegränsningar. (1p om MRSA/smittrisk finns med ) A:Söker akut pga blödning från munslemhinna och petechier sedan ett dygn. Mår bra. Normalt status. Akutprover visar normalvärden UTOM TPK 11. Normal diff. (1p om gott sökorsak och TPK mot en bakgrund av i övrigt normala prover anges ) R:*Bedöms som ITP (1p för rätt diagnos), inläggning och starta T. Deltison 50 mg 2X1 (1p för endera kortison p.o. eller högdos IVIG), blodgruppering och bastest, provtagning: Nytt blodtstaus imorgon, tag prov för hepatit B och C, HIV, cristapunktion, ultraljud mjälte (1p för HIV prover, 1p för benmärgsprov) (4p på R)*

Den andra patienten som sköterskan vill att du bedömer innan ronden är en 26‐årig kvinna som lagts in av medicinjouren under gårdagen. Patienten hade sökt akut på grund av bröstsmärtor och lagts in under diagnosen postinfektiös pericardit. En ekocardiografi hade visat en mindre mängd pericardvätska men normal hjärtfunktion. En lungröntgen hade inte visat några infiltrat men en mindre mängd pleuravätska bilateralt. Patienten hade lagts på avdelningen med arytmiövervakning. Inga arytmier hade förevarit men patienten verkade mycket trött, hade litet feber (38oC) och också här hade prover kommit: CRP 49 mg/l, Hb 98 g/l, MCV 91 fl, MCH 28 pg, LPK 5,3x109/l, TPK 145x109/l, P‐Na 138 mmol/l, P‐Kalium 4,8 mmol/l, P‐kreatinin 232 μmol/l, U‐sticka erytrocyter 3+, leukocyter 1+, protein 3+, nitrit negativt. Du läser akutjournalen som emellertid är mycket kort och föga informativ. Du går in till patienten som är vaken och helt klar men trött och svarar dröjande. Hon har inte varit sjukhusvårdad tidigare men under senaste året besökt vårdcentralen några gånger för ledbesvär - mest värk i leder och muskler som kommer och går. Röntgat händerna som dock skall ha varit u.a. Fått värktabletter men inte tagit dem då orolig för biverkningar. Arbetar på sina föräldrars lantbruk främst i djurhusen då hon har svårt vara ute i solen. Trivs med arbetet. Röker inte och ingen alkohol. Tar inga mediciner. Blivit allt tröttare senaste veckorna och haft litet feber. Tolkat det som infektion. De senaste dagarna tilltagande besvär med värk centralt i bröstet. I status: Cor RR frekven c.a. 80. Inga biljud. Blodtryck: 155/98. Pulm: Vesikulärt andningsljud. Dämpning bilateralt distalt. Buk: Mjuk, oöm, ingen hepato‐splenomegali. L.s.: Lätt svullnad kring ögonen och bilateralt måttliga underbensödem. *Vilken diagnos måste du nu misstänka i första hand?*

SLE med njurengagemang - SLE nefrit

SLE - diagnoskriterier

SLE är en kronisk reumatisk systemsjukdom som kännetecknas av inflammation/förstörelse och som kan drabba i stort sett alla organ i kroppen. Inflammationen vid SLE är typiskt medierad av immunkomplexdepositioner i de drabbade vävnaderna och består ofta av immunglobuliner och komplementfaktorer. För diagnosen SLE krävs 4 av totalt 11 kriterier: Diagnostiska kriterier: 1. *Fjärilsexantem* (utslag över panna, näsrygg och kinder) 2. Typiska, så kallade *diskoida (skivformade), hudutslag* 3. *Ljuskänslighet* 4. *Munsår* 5. *Artrit i två eller flera leder* 6. Perikardit eller pleurit (inflammation i hjärt- eller lungsäck) 7. Nefrit (njurinflammation) 8. Neuropsykiatrisk sjukdom, till exempel epilepsi 9. Förändring i blodbilden med blodbrist eller brist på vita blodkroppar 10. Immunologisk störning med förekomst av vissa autoantikroppar 11. Förekomst av *ANA* (antinukleära antikroppar)

En 68-årig kvinna kommer på återbesök till dig den 7/4 på medicinmottagningen vid universitetssjukhuset i Linköping där du gör din AT. Hon har en kronisk lymfatisk leukemi (KLL) känd sedan c.a. 10 år och har kontrollerats årligen vid mottagningen under de senaste 8 åren. Frisk annars och tar inga mediciner. Hon har alltid mått bra och varit full av energi vid besöken. Det är hon inte denna gång. Sedan minst en månad har hon känt sig allt tröttare. Du frågar kring B-symtom men det har hon egentligen inga. Bara trött. I status noterar du som tidigare några förstorade körtlar i axillerna. Vid bukpalpation kan du känna mjälten 2-3 cm nedom vänster arcus och det är nytt. Cor: Regelbunden rytm frekvens c.a. 100. Pulm: u.a. Blodtryck: 155/65. Du noterar att pats. sclerae är lätt gulfärgade. Aktuell lablista:(2014/15-->16) CRP -, Hb 126->78, LD 3,3->7,2, stegradeASAT o ALAT o bilirubin Vilken orsak till patientens aktuella tillstånd och laboratorievärden är mest sannolik?

Sannolikt (autoimmun) hemolytisk anemi. (Svar som: Försämrad KLL och liknande är inte tillräckligt för poäng).

Din patient har bilaterala hiluslymfom på lungröntgen och blodproverna visar hypercalcemi. Vilken sjukdom misstänker du i första hand?

Sarkoidos

Vilka tre olika mekanismer måste du i första hand överväga som förklaring till patientens anemi?

Sekundär till inflammation (hepcidin‐medierat), sekundärt till njurinsufficiencen (epo‐brist) och hemolys (SLE‐utlöst).

Redogör kort för den roll hepcidin spelar för uppkomsten av funktionell järnbristanemi och vad det typiskt är som gör att hepcidinproduktionen ändras (2p)

Sekundärt till inflammatoriska cytokiner uppreglerar hepcidin som minskar upptaget av järn från tarmen och hindrar frisättningen av depåjärn från RES

En 55-årig manlig patient behandlas med peritonealdialys sedan något halvår. Han ringer till njurmedicinska mottagningen kl. 08.00 där du är dag jour. Patienten berättar att han vaknade i natt av att han hade ont i magen. Tog ett par tabletter paracetamol men bra effekt ett par timmar men nu ont igen. När han nu skulle byta påse såg han att dialysvätskan var grumlig. Han undrar hur han skall göra. Vad svarar du? Vilka åtgärder bör vidtas?

Skall komma in till mottagningen omgående (1p). Snabbt påsbyte och innehållet skickas för odling och lpk-räkning (poly/mono)(1p), intraperitonealt AB (1p)

En 55-årig manlig patient behandlas med peritonealdialys sedan något halvår. Han ringer till njurmedicinska mottagningen kl. 08.00 där du är dagjour. Patienten berättar att han vaknade i natt av att hade ont i magen. Tog ett par tabletter paracetamol men bra effekt ett par timmar men nu ont igen. När han nu skulle byta påse såg han att dialysvätskan var grumlig. Han undrar hur han skall göra. Vad svarar du? Vilka åtgärder bör vidtas?

Skall komma in till mottagningen omgående (1p). Snabbt påsbyte och innehållet skickas för odling och lpk-räkning (poly/mono)(1p), intraperitonealt AB (1p) .

Du träffar Mats, 28 år, som söker dig på vårdcentralen på grund av ryggsmärta. Mats är frisk sedan tidigare. Han är precis nyutbildad datatekniker, tränar sparsamt. Han har haft besvär med lågt sittande ryggsmärta sedan många år men aldrig kommit sig för att söka. Han äter inga mediciner. Söker nu då han tröttnat på sina besvär. Vilka anamnestiska uppgifter avseende ryggsmärtan, kan hjälpa dig i din bedömning huruvida det rör sig om reumatologisk ryggsmärta eller "vanlig lumbago"?

Smärta nattetid (bättre då går upp) Bättre av träning Ej bättre av vila Smygande debut, symptomduration

En 25 årig man, rökare, tidigare väsentligen frisk. Tar inga läkemedel. Söker akuttid på vårdcentralen pga plötsligt insättande andningskorrelerad smärta i höger sida av bröstet samt andfåddhet sedan ca 1 timme. Började på arbetet (arbetar på en flyttfirma - ganska tungt och stressigt). AT: Vaken och orienterad. Dyspne. Takypne. AF ca 25/minut. Temp 36,2. Saturation 92 % med 10 L/minut syrgastillförsel. Ej pittingödem. Hjärta: regelbunden rytm ca 110/min. Ej hörbara blås-eller biljud. Lungor: Nedsatta andningsljud höger lunga vid auskultation. Blodtryck: 130/60 mmHg. EKG: sinustakykardi 110/minut. För övrigt utan anmärkning. Vilken diagnos av de fem alternativen nedan bör du misstänka i förstahand?

Spontan pneumothorax

Ange tre relevanta blodprover som du kompletterar utredningen med! Lab: Hb 142 g/L, CRP 18 mg/L, S-kreatinin 231 μmol/L, S-albumin 41 g/L, Na 146 mmol/L. K 6,8 mmol/L, Ca 2.20 mmol/L, Glukos 6,8 mmol/L, TSH 2,3 mmol/L, T4 18 mmol/L, PK-INR 3,1. På urin-stickan ses Lpk 3+, i övrigt inget avvikande.

St bik/totalt HCO3/blodgas, S-digoxin, urea, fosfat.

Vilket är det vanligaste bakteriella agens vid infektiös endokardit? Endast ett alternativ ska markeras.

Staf. aureus

Eftersom pat har diabetes och har hyperlipidemi är pat sedan många år insatt på simvastatin. Ange mycket kortfattat (max 15 ord) hur statiner utövar sin effekt.

Statiner hämmar HMG-CoA-reduktas som är det hastighetsbegränsande steget i kolesterolsyntesen.

Pleurit och pericardit kan uppträda tillsammans. Vad förväntar man sig att finna i status och de undersökningar som utförts om pat har pericardit?

Status: Gnidningsljud, ev. dämpade hjärttoner, ev. tamponad med sjunkande blodtryck. EKG- ST höjningar. På DT ev. tecken på pericardvätska.

Ange tre riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom där läkemedelsbehandling är eller kan vara indicerat och 2 riskfaktorer där livsstilsförändringar är indicerade.

Svar läkemedel: *Blodtryck, lipider, diabetes, rökning*. (1p för 3 rätta svar) Svar livsstilsförändringar: *Rökning, fysisk inaktivitet, övervikt/fetma, psykosocial stress* (1p för 2 rätta svar)

Varför är törst ett vanligt symptom vid allvarligare hypercalcemi? Förklara mekanismen

Svar: Hyperkalcemi ger *osmotisk diures och polyuri som leder till dehydrering* och avtagande glomerulusfiltration (minskande njurfunktion). (Detta förstärker hyperkalcemin och en självförstärkande ond cirkel uppstår.)

Du är primärjour på medicinska akutmottagningen på ett mellansvenskt centrallasarett. Det är den 18/12 och kl. 06.20 anländer ambulans med en patient. Man 63 år. Funnen liggande på golvet i toalett i järnvägsstationens vänthall av väktare. Stationen varit stängd sedan kl. 19.15 kvällen innan och då gjordes väktarrond. Således okänt hur patienten tagit sig in och kan ha legat längst 10 timmar. Svarar inte på tilltal men gör avvärjande rörelser när akutsköterskan avlägsnar ytterkläder. Liten mängd torkat blod och såskada i skalpen ser du direkt och en påtaglig alkoholdoft noteras av alla. Identitet från handlingar i plånbok i innerfickan. Patienten körs direkt in på akutrummet och du inleder undersökningen enligt ABCDE. Du finner följande: A: Inga andningshinder. Regelbundna djupa andetag, frekvens 28. Normala andningsrörelser i thorax och ingen stridor. B: Hårda rassel över båda lungfälten men inga ronchi. Andningsljud över båda lungfälten. C: Regelbunden hjärtrytm frekvens 110. Puls i båda radialis och femoralisartärerna. Låg hudtemperatur armar och ben. Ingen cyanos. D: Ej nackstel. GCS E3- V3-M4 (summa 11), babinskis tecken saknas bilateralt. E: Låg hudtemperatur. Påtaglig alkoholdoft. Kläder har intorkade rester av kräkningar. Rektaltemp 34oC, ytlig sårkada i skaplen c.a. 3 cm lång. Måttligt med levrat blod i gles behåring runt skadan. Inga andra sår. Saturation: 85% (luftandning), blodtryck 80/60. Kirurgjouren ser på sårskadan som inte behöver akut kirurgisk åtgärd. Under tiden sätter sjuksköterskorna 2 infartskanyler - en i vardera armen. Undersköterskan sätter urinkateter där c.a. 2 dl rödbrunt missfärgad urin tömmer sig. *a) Ange 2 behandlingsåtgärder som nu skall ha startats omedelbart? Motivera!*

Syrgas (mask) - låg saturation, balanserad saltlösning i.v. - lågt blodtryck och inga tecken på övervätskning.

En tidig söndagsmorgon på sjukhuset i Lund blir du kallad till akutrummet för att titta på en "akut astma". Där finns Anna, en 37‐årig statistiker som sitter på britsen och kämpar med andningen. Det piper och visslar i hela rummet när hon andas, du kastar en blick på saturationsmätaren och noterar sat 92%. Hennes man Magnus, som för övrigt också är läkare och verkar lugn som en filbunke, är med på akutrummet bekräftar att Anna har en icke allergisk astma, men inga andra sjukdomar. Hon medicinerar regelbundet med Pulmicort (inhalationssteriod) och Bricanyl (kortverkande beta‐ agonist) vid behov. Vad får Anna för behandling på akutrummet? Vid läkemedel, ange administrationssätt och preparat.

Syrgas på mask >6l/min, Inh salbutamol (Ventoline) + inh ipratropiumbromid (Atrovent). Alternativt inj terbutalin (Bricanyl) sc vid problem med inhalation. Tabl betametason (Betapred) eller tabl Prednisolon.

Det känsligaste provet för att påvisa hemolys är?

Sänkt haptoglobin

Vilka labprover ordinerar du för att ställa denna diagnos?

TSH, T4, TPO

På vårdcentralen i Hemavan där du är jour kommer en 32‐årig kvinna införd av sin make. Patienten lider av ett psykiatriskt borderline tillstånd och har en missbruksanamnes med såväl amfetamin och alkohol. Under senaste månaderna dock varit i förhållandevis bra tillstånd både psykiskt och somatiskt. Har inga kända kroppsliga sjukdomar och tar inga mediciner regelbundet. Maken hade nu varit på en 4 dagar lång tjänsteresa till Stockholm och när han kom hem var patienten svårväckt. En tom vodkaflaska låg bredvid patienten och likaså ett flertal tomma förpackningar paracetamol - det enda läkemedel som fanns i bostaden. Man kan beräkna c.a. 60 tabletter paracetamol om 500 mg vardera saknas. Status: At: Somnolent, misstänkt ikterus i övrigt inga leverstigmata. Buk: Mjuk diffust ömmande under hö arcus. Du har inga möjligheter till laborationer. Närmaste akutsjukhus (Lycksele) är c.a. 4 timmar med ambulans. Vilket är det bästa sättet handlägga fallet?

Tag några rör venöst blod som 0‐prov och sänd med patienten, koppla dropp med acetylcystein som får gå under färden till sjukhuset

Du kontaktas i egenskap av medicinjour från en av sjukhusets psykiatriska vårdavdelningar. De har i rutinprovtagning vid inläggning av en somatiskt välmående man med ångestsyndrom noterat Hb 105 g/l, MCV 68 MCH 20. De har nu i kompletterande provtagning sett förhöjda retikulocyter, normala nivåer av S-järn och TIBC. Du frågar om patienten har någon ärftlig blodsjukdom, vilken sjukdom misstänker du?

Thalassemi

Du funderar på om patienten även lider av en autoimmun thyreodit. Du tar prover som visar TSH 25 mE/L, fritt T4 9 pmol/L, TPO-ak 500 kE/L vilket bekräftar din misstanke. Vilken behandling ska Eva sättas in på? Hur länge ska hon behandlas?

Thyroxin, livslång beh. Levaxin är ett läkemedel med en konstgjord form av tyroxin.

Behandling med ACE-hämmare vid njursvikt. När ska ACE-hämmare sättas ut?

Tillfällig utsättning vid *vätskebrist.* Det enda tillfället när ACE-hämmare ska sättas ut är i akuta situationer med *lågt blodtryck och vätskebrist*. Vid t ex illamående kräkningar och diarréer med vätskebrist och sjunkande blodtryck behöver patienten kunna aktivera sitt renin-angiotensinsystem för att behålla den glomerulära filtrationen. I sådana situationer skall ACE-hämmaren tillfälligt utsättas. Det är viktigt att patienten återfår sin ACE-hämmare när vätskehalten i kroppen återställs till normal nivå.

En 16 årig kvinna söker dig på distriktsmottagningen på grund av trötthet, diffus svaghetskänsla och muskelkramper. Ganska diffust hur länge besvären varat. Patienten är tidigare frisk och har utmärkt kondition. Är aktiv gymnast på elitnivå. Studerar på idrottsgymnasium. Bor hos föräldrarna. Inga kända sjukdomar i släkten. Har inga aktiva läkarkontakter och inga läkemedelsordinationer. Tar inte narkotika, röker inte och ingen alkohol. Ägnar all ledig tid åt gymnastikträning men tycker det börjar bli svårt - upplever sig också som stor och tung. I status: Mycket tunn kroppsbyggnad. 156 cm lång vikt 42 kg. Cor: RR f c.a. 60. Inga blåsljud. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Noggrannt neurostatus: u.a. Orienterande prover: CRP 1 mg/l. Hb 115 g/l. LPK 4,8x109/l. TPK 220x109/l. P‐Na 138 mmol/l, P‐K 2,9 mmol/l. P‐kreatinin: 56 μmol/l. S‐bikarbonat 30 mmol/l. Vilken analys bör du nu överväga i första hand för att nå diagnos?

Toxikologisk screening för diuretika i urin (Lätt alkalos+hypokalemi+anamnes/status) Alla urindrivande läkemedel (diuretika) är dopingklassade eftersom de späder ut urinen och därmed försvårar påvisandet av andra förbjudna substanser. De är också förbjudna då de kan minska kroppsvikten och möjliggöra invägning i en lägre viktklass i de idrotter där man har viktklasser, till exempel i brottning, boxning, judo, styrkelyft tyngdlyftning, med de fördelar detta innebär.

Ange 3 rimliga orsaker att detta tillstånd (rhabdomyolys) uppstått i just detta fall baserat på det du känner till om fallet!

Tryckskador (legat på golvet kanske 10 timmar), alkohol (-myopati), infektion. Sårksdan i skalpen kan inte orsaka detta.

Vilket blodprov vill du ta på akuten på en patient som fått en anfylaktisk reaktion särskilt om det är lite oklart om patienten verkligen haft en anafylaxi?

Tryptas

På hjärtavdelningen träffar du Olof, 69 år, som är inlagd på grund av tilltagande dyspné, underbensödem, viktuppgång, trötthet. Man misstänker nydebuterad hjärtsvikt. Nämn tre vanliga orsaker till hjärtsvikt.

Två av följande krävs: *ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, arytmi, klaffsjukdom* En av följande ok: kardiomyopati, peri/myokardit, sepsis.

Under ett pass på medicinakuten SÖS träffar du Henrik en 65-årig tidigare frisk herre. Han har den senaste månaden successivt känt sig alltmer trött och orkeslös. Ofta blivit lite yr vid uppresande och haft lite huvudvärk av och till. Hustrun har klagat på att han alltid känner sig trött och inte längre följer med på deras gemensamma skogspromenader. Efter mycket påtryckningar från hustrun hade han nu sökt på vårdcentralen, där man tagit orienterande blodprover. Dess har påvisat en mikrocytär hypokrom anemi med Hb 90 g/l. Han blev därför idag telefonledes hänvisad till akutmottagningen för en bedömning. a) Du misstänker i första hand en blödningsanemi. Ange tre i sammanhanget tänkbara blödningskällor!

Ulcus, ventrikelcancer, coloncancer, divertikel, hemangiom i tunntarm

Du sammanfattar för dig själv anamnestiska uppgifter om den hastiga njurfunktionsförsämringen, uremiska symptom och svårbehandlad aggraverad hypertension, aktuell laboratoriemässig bild och fynd i hittills utförda undersökningar och kommer till slutsatsen att det talar för en snabbt progredierande glomerulonefrit. Du ringer och väcker njurmedicinjouren som berömmer dig för din handläggning. I syfte att närma sig diagnos och därmed korrekt behandling och prognos ber han dig beställa ett antal prover och undersökningar. Vad förväntar du dig att njurjouren ber dig beställa för prover/undersökningar utöver vad som redan är gjort?

Urinsediment. Albuminurikvantifiering Ulj njurar. Inflammatoriska markörer (Elfores). Autoantikroppar (ANA,ANCA, anti-GMB, RF, komplement). Virala infektoner (hbv, hcv, hiv)

Utöver urinodling ordinerar du 2 andra prover på den urin som tömde sig när man satte urinkateter. Vilka?

Urinsticka (eller sediment) (1p) och myoglobin i urinen (1p)

Diagnosen myelom är nu klar. Vad är den sannolika mekanismen för patientens akut försämrade njurfunktion?

Utfällning av lätta kedjor där njurskadan förvärrats av feber och dehydrering

Vilken extraartikulärt manifestation av gikt kan du finna i den kliniska undersökningen av en patient med hyperurikemi?

Utfällning av uratkristaller i huden-*tofus/tofi*

Du planerar att skicka hem Gunnar med behandling för akut gikt och sedan uppföljning hos vårdcentralen. Vilka förändringar i patientens läkemedelslista ber du husläkaren att ta ställning till?

Utsättning/sänkning av diuretika, höjning av Allopurinol.

EKG bild vid vänsterkammarhyoertrofi?

VKH: Höga R, djupa S och typiska STT-förändringar.

Ange tre vanliga uremiska symptom du frågar om när du träffar patienten på akuten.

Vanliga uremiska symtom är trötthet, aptitlöshet, illamående och klåda.

En medelålders tidigare frisk man, egenföretagare med en hel del representationer har utretts på gastromottagningen pga. att man vid en rutinkontroll upptäckte förhöjt ferritinvärde på 850 mikrog/l. Din utredning har visat att patienten har hemokromatos. Du ser nu patienten på återbesök och informerar honom om diagnosen och den framtida behandlingen. Vilken är standardbehandlingen vid hemokromatos?

Venesectio (åderlåtning/flebotomi)

På akutmottagningen på Norrtälje sjukhus möter du nästa patient, Gunnar som är 74 år gammal. På akutbladet står det "extremitetssmärta" som sökorsak. Han är skriven på en skärgårdsö, men som ofta bor hos sin sambo nere på stan, vintertid framförallt. Han uppger att han i botten har svår hjärtsvikt och har CRT-D, KOL och prostatacancer. Det framkommer att han sedan igår eller möjligen iförrgår fått smärta i vänster arm med smygande debut som nu blivit alltmer påtaglig. Han lokaliserade den till början vid vänster armbåge men nu gör det ont hela vägen från axeln till handen. Han tycker att det även är svullet och rött, men har lite svårt att se var det är värst. Han uttrycker oro för att han tror att det kan ha något att göra med att han kontrollerade sin pacemaker på kardiologmottagningen tre dagar tidigare.Han visar upp sin läkemedelslista: T Bisoprolol 5 mg 1x1, T Calcichew D3 2x1, Candesartan (angiotensin-II-blockare) 4 mg 1x1, T Allopurinol 100 mg 1x1, T Behepan, Inh Novopulm, Inh Spiriva, furosemid, Spironolakton 25 mg 1x1, T Omeprazol 20mg 1x1, T Simvastatin 20 mg x1 tkv, Inh Salbutamol 2 mg/ml x 1 vb, Glytrin (glyceryltrinitrat) 0,4mg/dos x 1 vb.Han röker inte, dricker sällan alkohol och har ingen överkänslighet. *Nämn tre troliga diff-diagnoser och hur vill du penetrera anamnesen med tanke på dessa?*

Ventrombos (tidigare DVT/LE, hereditet, utlösande faktorer, dyspne), hudinfektion (feber, infartsställe, hudbesvär sedan tidigare), ledinflammation/infektion (feber, tidigare episoder, psoriasis, gikt mm), fraktur/ luxation/ hematom (trauma), arteriell emboli/ischemi (perifer kyla eller bleknad i handen) mm

Under din AT‐tid på vårdcentralen fick du också träffa ett antal ulcuspatienter. En stackare, Göran, han får ulcus två gånger under din tid på vårdcentralen. Han är lite fundersam över sin behandling, "förra gången fick jag ju göra på ett annat sätt" säger han. Du friskar upp ditt minne i journalen och ser att sist hade han ett dudenalulcus och nu har han ett ventrikelulcus. Du förstår att det kan vara förvirrande och ägnar en kvart åt att förklara. Vad säger du till Göran, hur skiljer sig behandlingen och uppföljning av ulcus vid duodenalsår jämfört ventrikelsår?

Vid DU: alltid eradikering av HP. UBT efter 12 veckor. PPI 1v. Vid VU: eradikeringsbehandling om pos HP provtagning. PPI till sårläkning. Kontrollgastroskopi med biopsier till sårläkning. (1 poäng för resonemang kring HP‐eradikering. 1 poäng för skillnad av kontrollgastroskopier. 1 poäng skillnad för PPI‐strategi)

Vid njursvikt är det inte ovanligt med sekundär hyperparathyreoidism. Förklara mekanismerna bakom den.

Vid njursvikt minskar njurarnas förmåga att filtrera fosfatjoner vilket leder till hyperfosfatemi. Njursvikt orsakar även minskad 1-hydroxylering av 25-OH-D-vitamin vilket orsakar lägre halt aktivt D-vitamin vilket i sin tur orsakar hypokalcemi. --> *Hyperfosfatemin+hypokalcemin stimulerar PTH-produktion vilket således ger sekundär hyperparathyreoidism*

Aktuell medicinering: T Metformin 850 mg 1x3 T Enalapril 10 mg 1x1 Vad är viktigt att patienten känner till beträffande de mediciner hon har? Motivera

Vid vätskeförluster, som kräkning, diarré, svettning, bristande vätskeintag överväga sätta ut Metforminet tillfälligt. Även enalapril kan behöva sättas ut tillfälligt vid vätskeförlust.

Ange fyra icke läkemedelsorienterade råd som du ger Hussein!

Viktnedgång, öka motion, dietråd, saltrestriktion, rökstopp.

Du tjänstgör som ST-läkare på en vårdcentral och träffar Fredrik, 34 år, som söker p.g.a. "tarmbesvär". Fredrik är frisk och använder enbart NSAID vid behov. Han jobbar som IT- konsult, dricker nästan ingen alkohol och slutade röka för fyra år sedan. Han brukade träna mycket fram tills han befordrades på jobbet för tre år sedan och hinner numera inte träna mer än 2-3 gånger/månad. När du frågar närmare om hans tarmbesvär framkommer att dessa har funnits av och till under minst två år och att det huvudsakligen handlar om täta trängningar och lös avföring, ibland blodtillblandad. Besvären håller i några dagar eller veckor för att sedan försvinna, och återkomma efter varierande tid. Dessutom upplever Fredrik något minskad ork sedan symtomens debut. Du har några differentialdiagnoser i åtanke, men behöver veta mer om hans diarréer. Nämn fyra frågor du ställer till honom avseende hans bukbesvär, för att komma närmare diagnos.

Viktnedgång? Buksmärta? Feber? Försämring efter NSAID-intag? Besvär relaterade till matintag? Finns det slem i avföringen? Hur stora är diarréerna? Är diarréerna vattentunna eller grötformade? Hur många diarréer/dag? Finns det nattliga besvär?

Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d-dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B-celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus *Du bedömer att patienten har pleurit. Vilken typ av agens är den vanligaste orsaken till infektiös pleurit? På nuvarande stadium i utredningen - vilken orsak bedömer du som mest sannolik i detta fall?*

Virus

Beskriv med max 15 ord hur du farmakologiskt vill behandla en diabetisk ketoacidos.

Vätska upp med Ringeracetat eller NaCl med Kaliumtillägg samt insulininfusion

En 54-årig man inkommer till medicinska akutmottagningen centrallasarettet i Eskilstuna, där du är medicinjour, vid 19-tiden fredagen den 13/2 2015. Åtföljs av hustrun. Patienten är trött och verkar lätt förvirrad men hustrun kan fylla i anamnesen. Patienten arbetar som byggnadssnickare och paret bor i en villa i en närförort. Senaste 10-12 dagarna har patienten klagat över trötthet och känt sig ur form. Sjukskrev sig i förrgår då han kände att han inte orkade gå till sitt relativt stressiga och tunga arbete. Man hade beställt tid på vårdcentralen och skulle få komma på måndag. Idag på morgonen hade hustrun vaknat av att patienten kklagat över att han kände sig frusen trots dubbla filtar och täcke. En kontroll av tempen visade 39,8oC. Patienten hade tagit några Alvedon (paracetamol) och känt sig litet bättre men inte kunnat äta något men druckit rätt bra. Börjat blöda näsblod men man hade stoppat det med bomull i näsan. Framåt eftermiddagen hade han dock blivit sämre igen och hustrun hade till slut ringt sjukvårdsupplysningen som omedelbart sänt en ambulans. Patienten hade opererats för gallsten 1999 och vårdats några dygn för en lunginflammation 2002. Behandlades för högt blodtryck via husläkaren sedan många år. Annars varit tämligen frisk. Röker inte och synnerligen måttligt med alkohol. Man har två vuxna och friska barn och 3 barnbarn. Patientens far hade avlidit i lungcancer för några år sedan och modern levde och såvitt känt frisk. Patienten svarar kortfattat på frågor och vill helst sova. Verkar inte helt medveten om situationen. Akt. Mediciner: T. Enalapril 20 mg 1X1. I övrigt i status: Längd 176 cm, vikt 87 kg. Ej icterisk. Ej cyanos. SaO2: 96%. Nedsatt hudturgor. Cor: RR frekvens 110. Blodtryck: 100/60. Andningsfrekvens 22. Pulm: Normala andningsljud, inga rassel eller ronchi. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Ej utfört. Neurologiskt: Ej nackstel. Senreflexer och babinski u.a. LS: Rikligt med petechier på armar, ben och några på bålen. Inga andra hudförändringar. Lymfkörtlar: Inga förstorade körtlar palpabla. Bladderscan: 45 ml urin i blåsan. Akut lab: CRP: 180 mg/l. Hb 77 g/l. LPK 5,7X109/l . TPK 5X109/l. B- Celler (x109/l), neutrofila 0,1; lymfocter 1,2; monocyter 0,1; eosinofila 0,1; basofila 0,1; promyelocyter 0; metamyelocyter 0; myelocyter 0; Blaster 4,1. P-Na 140 mmol/l, P-K 3,6 mmol/l, P- kreatinin 143 μmol/l. a) Vilken diagnos och vilken komplikation till denna är de mest sannolika orsakerna till patientens aktuella besvär? (1p) b) Hur handlägger du patienten på akuten? Om du ger läkemedel behöver du inte ange doser men väl administrationssätt. (2p)

a) *Akut leukemi med neutropen sepsis* b)Blododling + bredspektrum antibiotika i.v. Trombocyttransfusion. Ringeracetat i.v.

Du träffar en 42-årig tidigare frisk snickare på vårdcentralen. Det gångna halvåret har han fått tilltagande svårigheter att arbeta med händerna över huvudet p.g.a. trötthet i armarna. Han har även fått svårt att gå ner för trappor och att cykla. Vidare har det tillkommit icke kliande utslag på stäcksidan av fingerknogar och armbågar. Labmässigt noteras diskret CRP- och SR-stegring samt måttligt stegrade transaminaser. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) b) Vilket är det enskilt viktigaste blodprovet att komplettera med för att stärka den diagnosiska misstanken? (1p)

a) *Dermatomyosit* (1p) b) CK (1p) Polymyosit/dermatomyosit - proximal muskelsvaghet. (sällan ömhet) Ev eng av svalgmuskulatur. Allmänsymtom (viktnedgång, sjdkänsla, trötthet). Klumpig gångstil, svårt resa sig från sittande, gå i trappor. Raynauds, leder. Hud: Erytem, periorbitala blålila ödem och röda, förtjockade hudförändringar på ffa knogar (Gottrons papler). Kan drabba lungor (antisyntetassyndrom-Jo-1-Ak). Utred: Klinik, ↑CK, ↑LD, ↑ASAT, EMG (utesluter denerveringsskada), muskelbiopsi. Diagnos: Symmetrisk proximal muskelsvaghet, ↑CK, EMG-förändringstriad, histologi, hudförändring. Beh: Kortison, immunsuppression (Metotrexat, Azatioprin), sjukgymnastik.

En 24-årig man, röker ej, hade besvär med hosta, feber, ont i halsen för 4-5 dagar sedan. Sedan 1- 2 dagar haft röd urin och ont i flankerna. Hade liknande besvär för ca 6-8 månader sedan men sökte ej vården då. Inkommer idag till medicinakuten på Södersjukhuset då benen också har svullnat. AT: vaken och orienterad. Ej dyspné i vila eller vid samtal. Bilateralt pittingödem. Hjärta: regelbunden rytm ca 90/minut. Ej hörbara blås-eller biljud. Lungor: ua. Blodtryck: 160/95 mmHg. Blodprover: Hb 143 g/l, LPK 8,1 x109/l, TPK 270 x109/l, CRP 15 mg/l, Kreatinin 135 μmol/L, p-glukos 5,2 mmol/l, Natrium 143 mmol/L, Kalium 4,3 mmol/L. Urinsticka: 3+ erytrocyter, 2+ albumin, nitrittest neg. I övr ua. a) Vilken diagnos du bör misstänka i första hand? (1p) b) Ange förslag på behandling om din diagnos bekräftas? (2p)

a) *IgA-nefrit* (1p) b) Diuretika ( har ödem), ACE-hämmare/A2 blockerare (för bltr), kortison (2p för 3, 1p för 2 av dessa)

Till akutmottagningen inkommer en tidigare frisk och medicinfri 56-årig man, som röker. Han har känt sig trött på sistone och besvärats av diffus huvudvärk. Sista dagarna även tillkomst av lätt dimsyn och idag känt sig smått förvirrad. AT: Orolig, något disträ men adekvat i kontakten. Perifert kompenserad. Cor: RR, 90/min utan blåsljud. BT 250/130 mm Hg höger och vänster arm. Pulm: Lätta rassel basalt. Perifer sat 95% på luft. Normalt nervstatus. EKG visar SR, 90/min, med tecken till vänsterkammarhypertrofi men inga tydliga ischemitecken. Hb 158 g/l. P-Na 140 mmol/l. P-kalium 4,5 mmol/l. P-kreatinin 155 μmol/l. P-glukos 14,5 mmol/l. a) Nämn 3 läkemedel, som du ordinerar omedelbart. (2p) b) Ange 3 tänkbara differentialdiagnoser (2p).

a) *Inj labetalol (Trandate) alternativt nitroinfusion, iv diazepam (stesolid), iv Furix* b) Snabbt progredierande sekundär hypertoni, ex akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, stroke (men mindre sannolikt i detta fall pga avsaknad av neurologi) feokromocytom primär hypertoni med akut försämring.

På din specialistmottagning på sjukhuset träffar du en patient som kommer på remiss från vårdcentral pga förhöjt LD men i övrigt normala blodprover och en förstorad lymfknuta på halsen (3 x 3 cm) vid sternocleidomastoideus. I anamnesen framkommer också subfebrilitet och nattsvettningar sista tiden. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p) b) Hur utreder du denna patient? (2p)

a) *Lymfom* (1p) b) kirurgisk biopsi som skickas ofixerad/i färskt skick /för flödescytometri (*finnålspunktion* accepteras också) (1p) och *DT av hals, thorax, buk* (1p).

En sommarmorgon på storstadssjukhuset träffar du Mathilde, en 25-årig kvinna utan tidigare kända sjukdomar eller läkemedel. Hon har sedan en - två veckor blivit mer och mer svullen i kroppen, nu så pass att hon har svårt att öppna ögonen pga ödem och du noterar kraftiga pittinödem på underbenen bilateralt. Hon har ökat i vikt 6-7 kg och noterat att urinen "skummar" konstigt. På tar du en urinsticka som visar 3+ för protein. Standardprover (blodstatus, elstatus, CRP, glukos) i övrigt utan anmärkning. Du lägger in Mathilde för fortsatt utredning. a) Vad har Mathilde sannolikt drabbats av? (1p) b) Vilka ytterligare prover tar du för att bekräfta detta? Nämn två . (2p) c) Ge ett exempel på bakomliggande orsak till Mathildes besvär. (1p)

a) *Nefrotiskt syndrom* (1p) b) tU-albumin, S-albumin, dygnsurinsamling för att mäta proteinuri. (1p/rimligt svar MAX 2p) c) Glomerulonefrit, systemsjukdom (diabetes, SLE, hepatit B/C, HIV mfl), NSAID, Bisfosfonater. (1p) Initial utredning vid misstanke om nefrotiskt syndrom: - U-sticka, tU-albumin (alternativt tU-protein eller U-albumin/kreatinin-kvot) - S-albumin, S-kreatinin, S-urea - S-kolesterol, S-triglycerider - Serologiska antikroppar (ANA, anti-DNA, ANCA, anti-MPO)

Anna-Stina, en 80 årig dam, kommer med sin sonhustru till dig till vårdcentralen där du gör din At, i glesbyggd. Sonhustru berättar att patienten bor i eget hus granne med henne och sonen. Till för bara två månader sedan klarade Anna-Stina klarade sig helt själv, med undantag för trädgårdsskötsel och snöskottning. Anhöriga har övertalat henne att komma till doktorn på ett extra besök då hon blivit tilltagande andfådd och trött de senaste månaderna. Hon orkar inte längre gå sina ärenden till affären och apoteket 150 meter bort. Anhörig är påtagligt orolig över att Anna-Stina försämrats tämligen snabbt, de anhöriga ser nu till henne varje dag efter att de kommit hem från sina jobb. Patienten beklagar att hon "behöver besvära såhär plötsligt" utöver det om två månader tilltänka återbesöket. Tid sjd : Hypertoni sedan ca 20 år, kontroller på vc 2 gr per år. Höftartros. Akt med: Metoprolol 50 mgx1. Naproxen 500 mg 1x1 Du träffar en alert dam, går med en käpp men blir något andfådd vid promenad från väntrummet. Status: At: Opåverkad, antydd taldyspne, ingen cyanos, måttliga ankelödem. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud, fr 90 och Bt: 165/95. Pulm: vesikulärt andningsljud, ingen dämpning. Inga rassel eller ronchi. Du har ordnat ett EKG och akut lungröntgen på vårdcentralen. EKG: Sinusrytm fr 90, inga tecken på ischemi. Röntgen pulm: (akutsvar): Lätt hjärtförstoring, stastecken basalt. Ingen pleuravätska. Du har tillsammans med en erfaren kollega på vårdcentralen bedömt att Anna-Stina inte omedelbart behöver skickas in till sjukhus, ni planerar fortsatt utredning, behandling och uppföljning. a) Vilka frågor vill du ställa redan nu innan du undersöker patienten för att genomföra en bra konsultation.(1p) b) Fyra frågor om symptom att bilda dig bättre underlag i ditt differentialdiagnostiska tänkande.

a) *Patientens tanke, oro och önskan*. Motiv: patientcentrerad konsultation (1p) b) Symptomfrågor om hjärtsvikt, hjärtsjd, lungsjd, infektion, thyrsjd?; med motivering (1p) T.ex Tungandad när ligger ner? Bensvullnad? Nykturi? Trötthet? Kroppsvikten?Sviktsymtom. Bröstsmärta, nyligen eller tidigare? Hjärtinfarkt som bakomliggande orsak till svikt. Hjärtklappning/ oregelbunden hjärtrytm? Förmaksflimmer/bradykardi Yrsel? Svimningar?alarmerande symptom på t.ex arytmi . Hosta, expektorat; rökare lungsjd , infektion?

En 72-årig man, bor med hustru, ingen hemhjälp. Röker ca 10-15 cigaretter/dag sedan länge. Hypertoni som behandlas med Enalapril 10 mg, 1x1. Söker akut på medicinska akutmottagningen där du är medicinjour. Klockan är 02.15 på natten. Sökorsaken är en episod av sluddrigt tal, hängande mungipa vänster samt nedsatt kraft i vänster hand i ca 30-40 minuter. Ej tidigare liknande besvär. Mår bra för övrigt. Status: AT: vaken. Klar mentalt. Temp 36,5oC. Saturation 93 % utan syrgastillförsel. Hjärta: regelbunden rytm ca 75/min. Inga hörbara blås-eller biljud. Lungor: utan ammärkning. Blodtryck: 170/105 mmHg.Neurologstatus: Ingen nackstyvhet. Orienterad till tid, plats och person. Tal utan anmärkning. Grov kraft utan anmärkning i alla Extremiteter. Sensibilitet utan anmärkning i alla extremiteter. Kranial nerv utan anmärkning. Reflexer sidlika bilateralt i alla extremiteter. Babiniski negativt bilateralt. EKG: sinusrytm 75/min. Normala överledningstider. Inga ST-T förändringar. Snabb B-glukos test 8,3 mmol/l. a) Vilken diagnos misstäker du ? Motivera! (1p) b) Din vidare handläggning akut? Ange blodprover du ordinerar, ev. röntgen och andra undersökningar akut, om patienten skall sändas hem eller läggas in och i så fall vårdnivå! (4 p) c) Från bakgrundshistoria, vilka riskfaktorer har patienter vad gäller den misstänkta diagnosen? Ange fyra riskfaktorer? (1p)

a) *TIA*. Övergående neurologiska bortfall med duration <<<1 dygn. (1p) b) *Blodprover (blodstatus, elstatus, troponin T, CRP, PK/INR, APT-tid), beställning av CT-skalle, carotid ultraljud doppler, inläggning med EKG övervakning.* c) Hypertoni, kön, ålder, rökning.(1p) Transitorisk ischemisk attack (TIA) är ett akut instabilt cerebrovaskulärt syndrom och ska ses som en allvarlig varningssignal för risk för utveckling av ischemisk stroke. Inom de två första dagarna efter en TIA har 5-10 % fått en stroke. Fokalneurologiska bortfallssymtom, orsakade av en cirkulationsrubbning i en artär som försörjer ett specifikt kärlområde i centrala nervsystemet, där samtliga symtom är övergående inom 24 timmar (vanligen inom 5-60 minuter). Även arteriellt orsakad övergående monokulär synnedsättning, amaurosis fugax, tillhör begreppet TIA.

Du jobbar som medicinjour på KS/Solna. Ett larm med ambulans kommer med en 21-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk. Tar inga läkemedel regelbundet. En väninna ringde till ambulansen då patienten efter ett bråk med sin pojkvän tog tablett Alvedon 665 mg, 30 tabletter i suicidsyfte. Därefter ångrade patienten sig och ringde en väninna efter 4 fyra timmar från tablettintaget. Ambulansen kommer till medicinakuten och det har gått totalt ca 5 timmar från tablettintaget. Tomma kartor av tablett Alvedon 665 mg medföljer. Patienten är vaken och orienterad, gråter på akuten. Cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. a) Vilka RIKTADE blodprover vill du beställa, ange tre riktade blodprover, dvs prover som avser att bedöma diagnos och allvarlighetsgrad i det aktuella fallet. (3p) b) Din viktigaste omedelbar handläggning (bortsett från att ordinera prover) innan provsvaren har kommit? Motivera din handläggning (2p)

a) *p-paracetamol, ASAT, ALAT, kreatinin, PK*, övriga intoxikationsprover. (3p ) b) *Starta antidon acetylcystein i väntan på provsvar*.(1p), tar en stund få provsvar och vill minska skadan på levern om det är möjligt. Tablettintaget sannolikt inom ett sådant intervall att det kan vara meningsfullt.

Du har beställt blodprover och har då lagt till d-dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare lungembolidiagnostik. Provsvaren kommer nu: B-Leukocyter 3,2 x109/L, B-Hemoglobin 112 g/L, B-Trombocyter 90 x109/L, P-CRP 34 mg/L, P-Natrium 138 mmol/L, P-Kalium 3,9 mmol/L, P-kreatinin 58 μmol/L, P-glukos 5,3 mmol/l, P-D-dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25) Vilka a) blodprover - motivera dina val, vill du nu ordinera akut!? b) andra undersökningar, vill du nu ordinera akut!?

a) - *B-celler* (patologiskt blodstatus som kan vara förenligt med primär hematologisk sjukdom) - *koagulationsstatus* (sänkta TPK och för att förbereda för ev. antikoagulantiabeh.) - *odlingar NPH/sputum, blododling och urinodling* (spåra ev. infektion) b) *DT lungartärer* (1p) i detta läge ger eko-cardiografi för låg sensitivitet (normalt EKG!) för att utesluta lungemboli.

En 78-årig kvinna söker medicinakuten pga trötthet senaste månaden som har blivit påtaligt sämre senaste dagarna. T.om. svimmat av ett par gånger. Bor ensam i en lägenhet. Har tablettbehandlad hypetoni, behandlas med ramipril 10 mg,1x1. Tycker att tröttheten sitter hela tiden. Blodstatus, CRP, p-glukos, elstatus, och thyreoideastatus ua. Blodtryck 140/90mmHg. Sjuksköterskan på akuten har märkt att patienten har låg puls (via oxymeter) och därför kopplat patienten direkt på telemetri övervakning (EKG) på akuten och bett sig , i bederskap av primäar medicinjour, att bedöma EKG som visar regelbunden kammarfrekvens ca 40/minut. a) Vilken blir din EKG diagnos? (1p). b) Vill du skicka patienten hem för poliklinisk snar utredning elelr lägga in henne, i så fall i vilken vårdnivå ? (1 p). c) Vilken icke-farmakologisk behandling är här motiverad för långtidsbehandling av patienten (1p)

a) AV block III+ förmaksflimmer (1p) b) Inläggning. EKG övervakning. (1p) c) Pacemaker permanent. (1p)

En 21‐årig tidigare frisk man inkommer till akuten p.g.a. hjärtklappning. Han berättar att han nog känt av att hjärtat rusar vid några tillfällen tidigare men det har alltid gått över av sig självt och han har inte sökt. Nu har det dock hållit på i flera timmar och han blev orolig. Förutom att det känns obehagligt i bröstet mår han bra. EKG visar en smal regelbunden takykardi ca 140 slag/min. Du försöker med carotismassage utan effekt. a. Vilket läkemedel ger du nu för att bryta takykardin (samt möjligtvis komma närmare diagnosen)? (1 p) b. Takykardin bryts på läkemedlet som du gav och därefter visar EKG följande. Vad är diagnosen? (1 p)

a) Adenosin b) WPW. (1 p. Ej poäng om de bara skrivit deltavåg)

Stefan 37 år kommer till akutmottagningen där du jobbar för att han har kissat så lite sista dagarna. Han mår annars bra, tar inga läkemedel regelbundet men värktabletter ibland vid behov och en del hälsokost, röker inte. På direkt fråga tillstår han lite diffus buksmärta och rätt mycket muskelvärk (har tränat hårt sista veckan). Status och vitalparametrar är utan anmärkning, men när provsvaren kommer blir du fundersam: Hb 143 g/L, Lpk 11 x109/L, Na 145 mmol/L, K 5,2 mmol/L, kreatinin 563 μmol/L. Ultraljud urinvägar visar normalstora njurar. a) Är detta en akut eller kronisk njursvikt? (1p) b) Motivera kort ditt svar på fråga a. (1p) (KRO VS AKUT!!!)

a) Akut njursvikt b) Liten urinmängd, normalt Hb, mår rel väl trots högt krea, symtom kort tid. • Akut - *Plötsligt insättande, Oftast anuri/oliguri, Normalstora njurar, Initialt sällan anemi* • Kronisk - Sällan anuri/oliguri, Små högekogena njurar, Smygande förlopp, Ofta anemi

a) Vilken typ av akut njurskada uppkommer vid myoglobinemi vid rhabdomyolys? (1p) b) Vad är den sannolika patogenesen - varför ger myoglobinet upphov till denna njurskada och vad är mekanismen?

a) Akut tubulär nekros b) Utfällning i tubuli av ferrihemat ur myoglobin som främst vid lägre pH än 6,5 och dehydrering är toxiskt för tubuluscellerna

På vårdcentralen träffar du träffar en 82-årig kvinna, som på sonens initiativ, söker p.g.a. att fingrarna blivit krokiga. Hon upplever inga egentliga ledbesvär förutom vissa problem med tumgrepp (öppna syltburkar etc). Hon har haft knutor på fingrarnas DIP-leder och förtjockning av PIP-lederna sedan 30-talet år och kan nu inte få av sig vigselringarna. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p) b) Vad kallas dylika förändringar av DIP-lederna? (1p)

a) Artros (1p) b) Heberdenska knutor (1p)

En 72 årig man söker dig på vårdcentralen i Flemingsberg pga "domningskänsla i fötterna". Behandlas med T. Levaxin pga hypothyreos sedan många år. Välordnad nykterist som inte röker. Gott kliniskt tillstånd och i status är det enda patologiska fyndet kraftigt nedsatt vibrationssinne i fötter och händer samt nedsatt senibilitet. Neurologiskt status för övrigt utfaller normalt. När patienten beställde tid hade också viss provtagning planerats -: CRP 1mg/l, P-kreatinin 65μmol/l, Hb 106 g/l, LPK 4,1X109/l, TPK 115X109/l, MCV 112 fl, MCH 31 g/l, retikulocyter 18X109.. Diff: B-lymfocyter 1,1 (1-4), B-monocyter 0,1 ( 0,1-0,9), B-eosinofila 0,2 (0-0,5), B-basofila 0,1 (0-0,1), B-neutrofila 2,2 (1,6- 7,5), B-metamyelocyter 0,2 (0-0,1), B-myelocyter 0,2 (0-0,1), B-promyelocyter 0(0-0,1), B-blaster 0 (0- 0,1). (4p) a) Vilken diagnos är här mest sannolik? (1p) b)Vilken 2 ytterligare laboratorieprover vill du beställa (2p) c) Förutom provtagningen - hur handlägger du fallet på vårdcentralen? (1p)

a) B12 brist b) Kobalamin, TSH c) Inled behandling med inj Behepan efter provtagning (tablett också GK)

Saga har KOL stadium 2 sedan många år. Hon har slutat röka och kommer till dig på vårdcentralen för årlig läkemedelsgenomgång. Det visar sig efter noggrann anamnes att Saga tar följande: Inhalation kortverkande beta-2-stimulerare fyra gånger om dagen (morgon+kväll + två extra), långverkande antikolinergikum cirka 5-6 gånger i veckan och inhalationssteroider till kvällen (inte utskrivet till henne utan hon lånar makens inhalator). Hon har symtom någon gång i veckan (inte behövt sjukhusvård) och är nöjd med sin medicinering. a) Är du nöjd med medicineringen? Om inte hur vill du justera den? b) I vilket stadium av KOL är det normalt rimligt att ha inhalationssteroider?

a) Bort med inhalationssteroiderna (KOL st 2 utan så mycket besvär behöver inte steroider). Långverkande antikolinergikum/LAMA regelbundet (dagligen) och kortverkande beta-2-stim vb. b) Stadium 3

En kväll på akuten kommer sköterskan och ber om hjälp med en patient, Sophia 83 år. Hon är på akuten pga. allmän sjukdomskänsla och trötthet, det togs prover när hon kom och sköterskan som bevakat proverna noterade K 7.3 mmol/L och kreatinin på 179 μmol/. Sophia har varit stabil respiratoriskt och cirkulatoriskt under tiden på akuten. a) Du planerar inläggning, vilken övervakning av patienten vill du ha på avd? (1p) b) Hur behandlar du henne avseende hyperkalemin? (2p)

a) Ekg-övervakning b) Ca iv. Glukos/Insulin-inf. Na-bik vid acidos. Resomium. Dialys.

Du tillkallas till lungkliniken från din nattjour då en patient däe med ungcancer blivit mer andnings påverkad. I journalen läser du: "Rökare under pågående utredning för långdragen hosta samt viktnedgång 5-6 kg på 3 mån. PAD-svar från bronkoskopi har nu visat adenokarcinom. Perikardvätska som ökat fr. 8 till 14 mm samt subsegmentella lungembolier. Insatt på Fragmin 15000 E. Hjärt-eko för att följa upp perikardvätska visade en del perikardvätska utan hemodynamisk påverkan. Svar från bronkoskopi visat lungadenocarcinom stadium T4N3M1a. Pat planerades för ev. cytostatika- och strålbehandling., Pat har under vårdtiden haft andningsbesvär av och till och därför haft 1L O2. 6-minuters gångtest utfört av sjukgymnast ej visat någon markant skillnad mellan promenad med vs. utan syrgas." Nu har patienten under kvällen och tidiga natt blivit kraftigt andningspåverkad. Blodtryck har gått från 150/90 vid inkomsten till sjukhuset till nu 90/60. Cor: RR frekvens 110. Svaga toner. Inga blåsljud. Pulm: Lokaliserade ronchi vänster underlob. Tachypné. Lätta rassel basalt. Normal perkussionston. L:S:Ordentlig halsvenstas och ödem på underbenen. Saturation på 8l syrgas 98%. Akut EKG visar sinustachycardi och låga QRS amplituder. Lätta ST sänkningar. a) Vilken diagnostisk åtgärd bedömer du nu mest akut? (1p) b) Vilken terapeutisk åtgärd förbereder du dig för redan nu om diagnostiken bekräftar din misstanke? (1p)

a) Ekocardiografi (1p) b) *Pericardiocentes* (1p) Livshotande hemodynamiska förändringar hos en patient med misstänkt *hjärttamponad*; hotande tamponad med ökad andningsfrekvens, högt ventryck (fyllda halsvener och leverstas), sänkt pulstryck och blodtryck och pulsus paradoxus. Ultraljudsvägledd perikardiocentes är bästa initiala behandlingen av hjärttamponad då proceduren är snabb och effektiv. Vid hjärttamponad samlas blod eller vätska i hjärtsäcken. Detta förhindrar ventriklarna från att expandera fullt. De kan inte fyllas tillräckligt eller pumpa ut tillräckligt med blod. Hjärttamponad kan inträffa på grund av bland annat: aortaaneurysm, slutstadiet av lungcancer, hjärtinfarkt (akut MI), hjärtkirurgi, perikardit

Du har fått ett vikariat på akutmedicinkliniken på ett universitetssjukhus i väntan på AT i Karlshamn. Du är dagjour och vid 08.15 inkommer en 24-årig man till akutmottagningen för egen transport med bröstsmärta, något snabb andning, torrhosta. Smärtan började dagen innan och hostan kom samtidigt. Patienten är något blek, normalviktig, vaken och mentalt klar. Du ber sjuksköterskan ta blodtryck, pulsoxymetri, temperatur. Du går därefter bort till patientens brits och lyssnar på lungor och hjärta. Lungauskultation: Knarrande biljud. Inga rassel eller ronki. Mer biljud höger. Nedsatta andningsljud basalt höger. Cor: RR, puls 95, normala toner. Inga blåsljud. Inga gnidningsljud. Blodtryck: 140/85. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser palpabla. Saturation 95 %. Andningsfrekvens 16. Temp 38,1. Du har nu börjat fundera över differentialdiagnoser. Medan EKG kopplas och registreras väljer du snabbt ut vilka prover, frågor och statusmoment du vill kontrollera akut. a) Vilka laboratorieprover beställer du? Ange bara sådana som påverkar din omedelbara handläggning. b) Vad ställer du för frågor till patienten? c) Ange ytterligare en statusundersökning i status du måste göra och vad du då söker efter? d) På detta stadium i konsultationen - vilka differentialdiagnoser överväger du i första hand - ange de två viktigaste och mest sannolika nu!

a) Följande skall ingå: Na, K, krea, CRP, glukos, Hb, LPK, TPK, Troponin-T. (1p) b) Smärtkaraktär. Sjukhistoria: operationer? Hjärtsjukdom? Läkemedel? Tidigare likande? Reumatisk sjukdom? Tidigare infektioner? Omgivningssmitta? Utlandsresor? Inflammatorisk tarmsjukdom? Hereditet för reumatism, familjärt/kongenitalt tillstånd? Rökning? c) Nedre extremitet (DVT-tecken) d) Lungemboli (1p), pneumoni/pleurit

Du träffar en patient med känd hjärtsvikt på bas av ischemisk hjärtsjukdom som söker akut för hosta. Medicinlistan innehåller nyinsatt Ramipril (ACE-hämmare). Vilken är den troligaste orsaken till rethostan om: a) patienten ter sig kliniskt inkompenserad (1p) b) patienten ter sig kliniskt kompenserad och välmående i övrigt (1p)

a) Förvärrad hjärtsvikt. b) Biverkan av ACE-hämmare (byte till angiotensinreceptorblockare).

Du träffar en patient med känd hjärtsvikt på bas av ischemisk hjärtsjukdom som söker akut för hosta. Medicinlistan innehåller nyinsatt Ramipril (ACE-hämmare). Vilken är den troligaste orsaken till rethostan om: a) patienten ter sig kliniskt inkompenserad (1p) b) patienten ter sig kliniskt kompenserad och välmående i övrigt (1p)

a) Förvärrad hjärtsvikt. (1p) b)Biverkan av ACE-hämmare (byte till angiotensinreceptorblockare). (1p)

Dagens första patient, din första dag som AT på länsakuten i centrala Lilla Edet är en 58-årig man som uppger sig vara frisk tidigare förutom en tiazidbehandlad hypertoni och en måttligt svår psoriasis där han behandlas med "diverse salvor". Stressigt arbete med eget företag. Röker inte. Blir "en del" vin och öl de flesta dagar. Han söker pga två dagars tilltagande smärta, svullnad och värmeökning kring vänster knä. Inget trauma, aldrig haft detta tidigare. Känt sig lätt febrig och har temp 37.7. på mottagningen. I status: AT: Smärtpåverkad , annars gott. Längd 173 cm vikt 102 kg. Cor: RR frekvens 90 inga blåsljud. Pulm: u.a. Buk: Adipös. Leder: Vänster knäled: Rodnad, svullnad. Ömmar kraftigt vid palpation. Övriga leder u.a. Du avskriver tanken på psoriasisartrit direkt. a) Vilka 2 differentialdiagnoser måste du i första hand misstänka? (2p) b) Ange för vardera av dessa differentialdiagnoser de riskfaktorer som finns hos denna patient. (3p) c) Vilken diagnostisk åtgärd måste du vidta akut?

a) Gikt (1p) och septisk artrit (1p) b) För gikt: Övervikt, alkohol, metabola syndromet, hypertoni, lm som minskar uratutsöndringen (ex diuretika), psoriasis (2p för samtliga, 1p för minst 3) För septisk artrit: Egentligen inga utom möjligen psoriasis. (1p) c) Ledpunktion med analys av ledvätska. (1p)

Till akutmottagningen inkommer en 23-årig man. Han har en mild kognitiv utvecklingsstörning men är i övrigt tidigare frisk och medicinfri. Röker 20-30 cigaretter om dagen. Sedan 2 månader har han känt sig allmänt hängig med fluktuerande subfebrilitet, försämrad aptit och viktnedgång 13 kg. Orken har också försämrats med tillkomst av effortdyspné vid endast lätt ansträngning. Det som fått patienten att söka akut idag är tillkomst av blodiga upphostningar sedan gårdagen med färskt blod, cirka en tesked åt gången. Status: Opåverkat i vila. Blek. Perifert kompenserad. Cor: RR, ca 90/min. Inga blåsljud. BT 140/90 mm Hg. Pulm: Spridda ronki bilat. Buk: mjuk och oöm. Hb 75 g/l. P-Na 139 mmol/l. P-kalium 4,5 mmol/l. P-kreatinin 153 μmol/l. CRP 43 mg/l. Urinsticka med erytrocyter 3+, albumin 2+ men i övrigt negativ. a) Vilken diagnos måste du i första hand misstänka givet anamnes och fynd enligt ovan? (1p) b) Vilket enskilt blodprov är viktigast att ta givet din diagnostiska misstanke? (1p)

a) Goodpastures sjukdom (1p) b) Antikroppar mot glomerulärt basalmembran (aGBM) (1p) Goodpastures syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar i huvudsak lungor och njurar. Symtomen är en kombination av blod i urinen, njursvikt och i stadier då lungorna påverkats mycket blodiga upphostningar. Orsaken till sjukdomen är att Antikroppar bildas mot celler (Kollagen IV) som finns i basalmembran både i lungor och njurar. Behandlingen för sjukdomen är kortison och cytostatika.

En tidig aprildag på vårdcentralen i Flemingsberg. En 36-årig man söker akut på grund av förkylning. Arbetar som asfaltsläggare men sjukskrev sig igår då han kände sig dålig. Kommer från Poznan i Polen men arbetat mer än ett halvår här i Sverige. Familjen (hustru och 2 döttrar dock kvar i Poznan). Konsultationen via polsktalande personal på vårdcentralen. Senaste året haft en hel del problem med bihålor och återkommande förkylningar med nästäppa. Värk över tänderna kommit och gått. Fått pencillin och näsdroppar vid många tillfällen. Senaste veckan har det varit värre än någonsin. Hörseln hade snabbt blivit riktigt dålig på höger öra och han kände sig "ruggig" med diffus värk i muskulaturen och hosta med gulgröna upphostningar med blodstrimmor i. Tog värktabletter inköpta i hemlandet men mindes inte vad de heter. I status: AT: relativt gott. Cor: RR frekvens 100. Inga blåsljud. Pulm: Nedsatt andningsljud proximalt lateralt vänster lungfält med krepiterande rassel. Över höger lungfält och distalt väsentligen normalt andningsljud. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: ej utfört. Neurologiskt: Grova kraften u.a. och lika. Inga tecken på artriter. Babinskis tecken saknas bilateralt. Koordinerade ögonrörelser u.a. Ingen tungdeviation. Akutlab taget när patienten ankommit: CRP 78 mg/l, Hb 109 g/l, LPK 12,1x109/l, TPK 412x109/l. P-Kalium 4,3 mmol/l, P-Natrium 139 mmol/l, P-kreatinin 157 μmol/l. U-sticka: Erythrocyter 3, albumin 3, leukocyter 0, glukos 0,nitrit 0, ketoner 0. Du beställer en akut lungröntgen- Lungrtg visar: "diffusa infiltrationer/stråk typ(?) borde vara multipla infiltrat (granulom)" a) Vilken diagnos måste du överväga i första hand? (1p) b) Hur handlägger du patienten vidare? (1p) Motivera ditt svar! (1p)

a) Granulomatös polyangiit (Wegners granulomatos) (1p) b) Akut till njurmedicinsk klinik (1p). Pat. har en livshotande sjukdomsbild med CNS, lung och njurengagemang (lungröntgen visar ett apikalt granulom med sekundära inflammatoriska infiltrat) (1p)

In på akutmottagningen kommer med full fart Sture 25 år. Han är inskickad någonstans ifrån med sepsis-misstanke. Sture mår kanonbra, har ingen feber, puls 65/min och Bt 125/60, sat 98% på luft. Redan där börjar du ifrågasätta sepsismisstanken och frågar Sture varifrån den kommer. Han visar dig då ben och bål där du ser mängder av små röda prickar. Efter ett ordentligt status kan du konstatera att detta inte är petekier (som inskickande läkare sannolikt trott), utan palpabel purpura. a) Vad kan detta vara för sjukdom, nu när du avskrivit sepsis-spåret? b) Hur ska du behandla Sture första dygnet? c) Ett organsystem är extra viktigt att ha koll på, vilket?

a) Henoch-Schönleins purpura (=IgA vaskulit) b) Han behöver ingen behandling. c) Njurarna. Henoch-Schönleins purpura - småkärlsvaskulit (=IgA vaskulit), eng hud o njurar. Palpabel purpura=vaskulit.

Systemic lupus erytematosus (SLE) kan ge många olika symptom. Nämn ett vanligt systemsymtom eller fynd som är associerad till SLE för var och en av följande organ/system: a) hjärta, b) hud/slemhinnor, c) CNS, d) blod/blodbildande organ

a) Hjärta: *perikardit*, perimyokardit, *kranskärlsjukdom*, Libman-Sacks endokardit 1p b) Hud/slemhinnor: *fjärilsexantem*, utslag, sår, *solkänslighet* 1p c) CNS: *cerebral infarkt, epilepsi*, psykiska symtom, migrän, korea, myelit 1p d) Blod/blodbildande organ: trombocytopeni, leukopeni, anemi, *pancytopeni*,*TTP* 1p

En 21‐årig man söker dig på vårdcentralen pga en knöl i ena axillen. Du palperar där en 3X3 cm stor oöm och jämn resistens som är fritt förskjutbar mot såväl hud som underlag. Du tolkar resistensen som en förstorad lymfkörtel. Du palperar övriga lymkörtelstationer utan att finna något patologiskt. Status f.ö. är normalt och ingen palpabel splenomegali. Patienten är tidigare frisk men har senaste månaden haft perioder på 4‐5 dagar med tempstegring upp mot 38,2oC vilken gått över av sig själv men återkommit. Han har tolkat detta som influensa särskilt som han besvärats av svettningar på nätterna. Under samma tid har han märkt svullnaden i axillen som oroat honom. Den har inte gjort ont men för några dagar sedan var han på en fest med rätt mycket alkohol och då hade svullnaden börjat värka men det gick över på något dygn. Pat. tar inga läkemedel och förnekar alla former av missbruk. a) Vilken sjukdom är det mest sannolikt patienten drabbats av? b) Vilken blir din nästa åtgärd?

a) Hodgkins lymfom b) Akut remiss till hematologisk/onkologisk klinik alt. Telefonkontakt med dito

Labprover: Venösa prover: CRP 32mg/l, Na och K ua, Krea 168 μmol/l, LPK 12,1 x 109/l. Urat 463, PK-INR 1,3. Ledpunktion: LPK 18,5 x 109/l. Uratkristaller förekommer. Du misstänker en akut giktartrit. a) Nämn tre riskfaktorer för gikt. b) Nämn två olika behandlingsalternativ för gikt i detta fall.

a) Hypertoni, diuretikabehandling, psoriasis, övervikt, viss föda, alkoholöverkonsumtion, lågdos ASA b) Kolkicin po, kortison intraartikulärt eller po.

Dagens sista patient är 32‐åriga Rania. Hon söker på akutmottagningen pga hematuri sedan 2 dagar. Anamnestiskt framkommer att hon sedan åtminstone 10 år haft mörkare urin i samband med förkylningar. Hon har aldrig sökt tidigare då hon inte har haft ont och det brukar gå över på något dygn. Hon har aldrig haft urinvägsinfektion vad hon vet. Nu söker hon då hon känner sig svullen i kroppen och har haft diffus tyngdkänsla i ryggen. I status noteras förhöjt BT till 180/100 och minimala Pittingödem över fotryggarna. Lungor och hjärta auskulteras ua. I lab noteras krea 130 μmol/L, Hb: 130 g/L, CRP 10 mg/L och urinsticka 4+ erytrocyter och 3+ protein. a) Vilken är den mest sannolika diagnosen? Motivera. (1 p) b) Vilken undersökning måste man göra för att verifiera diagnosen? (1 p) c) Utan att ha bekräftat diagnosen startar du farmakologisk behandling redan på akutmottagningen. Vad sätter du in? Ange läkemedelsgrupp, dos behövs inte. (1 p)

a) IgA nefrit (1 p) b) Njurbiopsi (1 p) c) ACE hämmare/AII blockare (1 p)

En 60 årig man, bor med hustrun, röker ett paket cigaretter dagligen sedan 30 år tillbacka. Tablett behandlad hypertoni med Enalapril 20 mg 1x1 och tablett behandlad hyperlipidemi med Simvastatin 40 mg 1 tablett på kvällen. Inkommer kl. 19.23 själv i taxi tillsammans med hustrun till medicinakuten på det större centralsjukhus där du är medicinjour (under jourtid har medicinjouren ansvar för all internmedicin, hudsjukdomaroch neurologi) . Sökorsaken är plötslig svaghet i vänster arm och ben, hängande mungipa vänster sida och svårt att prata sedan ca 1 timme. Inget liknande tidigare. Tar inga läkemedel utöver de ovan nämnda. Kortfatta anamnes huvudsakligen från hustrun. Förnekar smärtor och likaså huvudvärk. I status noterar du: AT: vaken. OrienteradX3. Temp 36,7oC. SaO2 92 % utan syrgastillförsel. Cor: RR, f c.a. 75. Inga blåsljud. Pulm: Inga rassel inga ronchi. Lätt hypersonor perkussionston. Blodtryck: 175/106 mm Hg vänster = höger. Neurologiskt: Ingen nackstyvhet. Homonym hemianopsi. Expressiv afasi. Nedatt grov kraft i vänster ben och arm. Hängande mungipan vänster. Reflexer saknas vänster arm och ben. Akut lab: CRP 1mg/l, Hb 138 g/l, LPK 10,2x109/l, TPK 233x109/l, P-Na 141 mmol/l, P-K 3,8 mmol/l, P-kreatinin 101 μmol/l. p-glukos 9,8 mmol/l. EKG: Se EKG DX3K2. a) Vilken är den sannolika diagnosen? Vilka differentialdiagnoser överväger du? (2p) b) Hur handlägger du fallet akut? (2p)

a) Ischemiskt stroke (1p) diff diagnoser blödning, hjärntumör (1p) (MAX 2p) b) CT/CT-angio (1p) + ställningstagande till trombolys (1p)

50-årig tidigare storrökare söker på vårdcentralen pga viktnedgång, trötthet och besvärlig hosta vilken tillkommit senaste halvåret. Han har också utvecklat effortrelaterad dyspné vilket progredierat de senaste månaderna. Hb är 108 g/L och CRP 8 mg/l. Status AT: Magerlagd men opåverkad i vila, diskreta pittingödem, PEF 340, syremättnad 91%, temp 37,2oC. Cor: RR 90/min. Blodtryck 120/70. Pulm: en del ronki främst höger mellersta lungfält, lätta sekretrassel basalt. a) Vilken diagnos misstänker du i fösta hand (1p) b) Vilken undersökning ordinerar du i första hand? (1p)

a) Lungcancer (1p) b) Lungröntgen (1p)

På medicinakuten träffar du en 27-årig kvinna, som är tidigare frisk. Hon fick sitt första barn för 5 veckor där såväl graviditet som förlossning var okomplicerade. Sedan 2 dagar har hon nu fått feber upp mot 39 grader samt smärta över fotlederna. Hon har dessutom noterat missfärgning av underbenen. I status noteras svullnad och ömhet över bägge fotlederna samt ömmande, värmeökade och olikstora fläckar på underbenen som du tolkar som knölros. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand givet anamnesen? (1p) b) Vilken undersökning (ej blodprov) vill du gå vidare med givet din diagnosiska misstanke? (1p)

a) Löfgrens syndrom/ sarkodios (1p) b) Lungröntgen (1p) Sarkoidos pulmonell - Akut debut (Löfgrens syndrom): Karakteriseras av oftast plötsligt insättande hög feber, knölros på underbenen (vanligen kvinnor), fotledsartrit/tendovaginit (mest män) och bilaterala hiluslymfom (BHL) på konventionell lungröntgen. Ibland noteras även samtidigt nodulära lunginfiltrat. Insjuknande sker inte sällan några veckor post partum. Serumkalcium - förhöjt hos 7-10 % (skall åtgärdas). Kontrollera paratyreoideafunktionen.

En 25-årig man söker på din vårdcentral, där du jobbar som specialist i allmän medicin. Patienten söker på grund av en tilltagande besvärande stelhet och smärta i ryggslutet. Han uppger att smärtorna är värst på morgonen. Ibland vaknar han på efternatten på grund av smärtan. Patienten brukar då gå upp och gå runt i sin lägenhet och då brukar besvären successivt ge med sig efter ca en timme. I övrigt, väsentligen frisk. Röker ca 1 paket cigarett per dag. I status finner du ingenting avvikande. Du tar blodprover och får svar att SR 34 och Hb 142 g/l, elstatus ua. a) Vilken diagnos bör du misstänka? Motivera! b) Vad föreslår du att man påbörjar för behandling om din misstänkta diagnos är rätt? c) Vilken undersökning kan bekräfta din misstanke och vad letar du efter?

a) Mb Bechterew (pelvospondylit), rätt ålder (debut oftast 15-30åå), smygande debut, nattliga besvär, blir bättre av rörelse, morgonstelhet >30min. b) Sjukgymnastik och ev NSAID. (+ avråd rökning!) c) Slätröntgen av SI-leder för att se tecken till minskade, oregelbundna ledspringor, usurer och slutligen ankylos. [sacroiliit]

En 25-årig man söker på din vårdcentral, där du jobbar som specialist i allmän medicin. Patienten söker på grund av en tilltagande besvärande stelhet och smärta i ryggslutet. Han uppger att smärtorna är värst på morgonen. Ibland vaknar han på efternatten på grund av smärtan. Patienten brukar då gå upp och gå runt i sin lägenhet och då brukar besvären successivt ge med sig efter ca en timme. I övrigt, väsentligen frisk. Röker ca 1 paket cigarett per dag. I status finner du ingenting avvikande. Du tar blodprover och får svar att SR 34 och Hb 142 g/l, elstatus ua. a) Vilken diagnos bör du misstänka? Motivera! (2p) b) Vad föreslår du att man påbörjar för behandling om din misstänkta diagnos är rätt? (1p) c) Vilken undersökning kan bekräfta din misstanke och vad letar du efter? (2p)

a) Mb Bechterew (pelvospondylit), rätt ålder, smygande debut, nattliga besvär, blir bättre av rörelse, morgonstelhet >30min b) sjukgymnastik och ev NSAID. c) Slätröntgen av SI-leder för att se tecken till skleros, minskade ledspringor, usurer och eventuellt ankylos.

På vårdcentralen träffar du en 32-årig man. Han är tidigare frisk frånsett en irit, som behandlades på ögonmottagningen för 3 år sedan. Han har haft återkommande episoder med låg ryggsmärta i tiotalet år och tagit Ipren vid behov. Nu har han dock ihållande smärtor sedan några månader. Värst har besvären varit nattetid, och han har därför ibland haft svårt att sova. Han känner sig stel i ryggen på morgonen, men det bli bättre framåt dagen efter rörelse. Det framkommer även intermittent värk över armbågar och hälar. I status noterar du: Minskad rörlighet i ländryggen vid framåtflexion, sidoflexion såväl som extension. Du noterar också minskad thoraxexpansion. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand baserat på anamnes och status? (1p) b) Vilken undersökning (ej blodprov) vill du gå vidare med i första hand givet din diagnostiska misstanke? Vilket fynd vid denna undersökning förväntar du dig i första hand om du har misstänkt rätt diagnos? (2p)

a) Mb Bechterew/pelvospondylit/ankyloserande spondylit (1p) b) *Röntgen av SI-leder* (ev MR)(1p) med fynd av * sakroiliit* (1p) vilken skall graderas. (Max 2p)

Nämn 2 orsaker till a) mikrocytär, b) normocytär och c) makrocytär anemi

a) Mikrocytär: *talassemi, järnbrist*, funktionell järnbrist (kronisk inflammation med funktionell järnbrist) 1p b) Normocytär: *kronisk inflammation, akut blödning, njursvikt, kombinerad bristanemi*, aplastisk anemi, hematologisk malignitet, (visa hemolytiska anemier) 1p c) Makrocytär: megaloblastisk (*B12 och folat*), leversvikt, *alkoholöverkonsumtion*, hemolys, MDS, aplastisk anemi, hypotyreos

På avdelningen träffar du också Adile, en kvinna i 70‐årsåldern. Hon har blivit inlagd för sina leders skull. Hon säger att hon har RA sedan många år, men har inga mediciner. Sista månaden har hon fått mer ledbesvär och klarar sig inte hemma i nuläget. Du vill reda ut om det verkligen är RA hon har, eller om det är någon annan ledsjukdom. Utöver anamnes och status gör du en röntgen av de värst drabbade lederna. a) Nämn tre anamnestiska eller statusmässiga fynd som tyder på RA. (2 p) b) Vilka röntgenologiska fynd styrker diagnosen reumatoid artrit och skall efterfrågas i röntgenremissen med denna frågeställning? Nämn tre. (2 p)

a) Morgonstelhet, dygnsvariation, värk och belastningssmärta, drabbade leder är ffa tårnas MTP‐leder och fingrarnas MCP resp PIP‐leder. b) Periartikulär urkalkning. Usurer. Minskad ledspalt.

En kvinna i 70-årsåldern har blivit inlagd för sina leders skull. Hon säger att hon har reumatism sedan många år, men har inga mediciner. Sista månaden har hon fått mer ledbesvär och klarar sig inte hemma i nuläget. Du vill reda ut om det verkligen är reumatoid artrit hon har, eller om det är någon annan ledsjukdom. Utöver anamnes och status gör du en röntgen av de värst drabbade lederna. a) Nämn tre anamnestiska eller statusmässiga fynd som tyder på RA. (3 p) b) Vilka röntgenologiska fynd styrker diagnosen reumatoid artrit och skall efterfrågas i röntgenremissen med denna frågeställning. Nämn tre. (3 p)

a) Morgonstelhet, dygnsvariation, värk och belastningssmärta, drabbade leder är ffa tårnas MTP- leder och fingrarnas MCP resp PIP-leder. b) Periartikulär urkalkning. Usurer. Minskad ledspalt.

Din första jour som primärjour på akutmottagningen lasarettet i Landskrona har varit hektisk. Nästa patient är en 18-årig studerande som söker med bröstsmärta och andfåddhet. Han har varit förkyld i två veckor och haft hög feber. Han har haft en besvärlig hosta. Han varit på vårdcentral för en vecka sedan och man bedömde det där som en viros och rekommenderade nässpray, hostmedicin och febernedsättande. Nu söker han akut för att han blir alltmer andfådd. På vårdcentralen misstänkte läkarna infektionsutlöst astma. I status noterar du en andningspåverkad patient med andningsfrekvens på 24/min, saturation 90 % på luft, temp 37,8 grader. Underbenen är svullna med Pittingödem. Hjärta: regelbunden rytm, 125/min Blodtryck: 100/65 Lungor: nedsatta andningsljud bilat, lösa rassel basalt. Buk: inga palpabla resistenser, ömmar under hö arcus. Provsvar: Hb 145 g/L , LPK 13, Na 145 mmol/L, K 4,3 mmol/L, krea 110 mikromol/L, NT-proBNP 3145 ng/L, Troponin-T 56 nanog/L. EKG: sinusrytm, T-negativt över framväggen a) Vilken är din preliminära diagnos? (1 p) b) Vilken bilddiagnostisk undersökning vill du göra i första hand? (1 p) c) Hur är prognosen? (1 p)

a) Myokardit (1p) b) Ekokardiografi (1p) c) De flesta fall god, men kan i vissa leda till allvarlig hjärtsvikt och kräva LVAD eller transplantation (1p)

Emma är 28 år och söker för ett skov i sin sedan tidigare kända SLE (systemisk lupus erythematosus). Försämringen kom efter semester på Kanarieöarna med riklig solexposition. Nu har hon hudutslag på kinderna, munsår, feber och artriter i fingerleder. a) Vilken "tyst" manifestation av SLE är viktigast att utesluta eller bekräfta så snart som möjligt?1p b) Hur gör man det enklast? 1p

a) Nefrit (1p) b) Urinsticka eller urinsediment (1p)

En sommarmorgon på storstadssjukhuset träffar du Mathilde, en 25‐årig kvinna utan tidigare kända sjukdomar eller läkemedel. Hon har sedan en - två veckor blivit mer och mer svullen i kroppen, nu så pass att hon har svårt att öppna ögonen pga ödem och du noterar kraftiga pittinödem på underbenen bilateralt. Hon har ökat i vikt 6‐7 kg och noterat att urinen "skummar" konstigt. På tar du en urinsticka som visar 3+ för protein. Standardprover (blodstatus, elstatus, CRP, glukos) i övrigt utan anmärkning. Du lägger in Mathilde för fortsatt utredning. a. Vad har Mathilde sannolikt drabbats av? b. Vilka ytterligare prover tar du för att bekräfta detta? Nämn två (finns fler).

a) Nefrotiskt syndrom. b) tU‐albumin, S‐albumin, dygnsurinsamling för att mäta proteinuri. Initial utredning vid misstanke om nefrotiskt syndrom: - U-sticka, tU-albumin (alternativt tU-protein eller U-albumin/kreatinin-kvot) - S-albumin, S-kreatinin, S-urea - S-kolesterol, S-triglycerider - Serologiska antikroppar (ANA, anti-DNA, ANCA, anti-MPO)

Du träffar en 66-årig rökande man med hypertoni och perifer kärlsjukdom på vårdcentralen. Han medicinerar sedan tidigare med Amlodipin 10 mgx1, Simvastatin 20 mg och Trombyl 75 mgx1. P.g.a. otillräckligt reglerat blodtryck lade din kollega till Ramipril 5 mg x1 för en vecka sedan. Kreatinin har nu stigit från 103 till 279 μmol/l. Pat mår som vanligt och uppger normalt mat- och vätskeintag utan kräkningar eller diarréer. a) Vilken orsak till kreatininstegringen misstänker du i första hand? (1p) b) Vilket enskilt statusfynd letar du efter givet din diagnostiska misstanke? (1p)

a) Njurartärstenos (1p) b) Blåsljud över njurartärer (1p)

En 50 årig man inkommer till medicinakuten med ambulans som ett medicinskt larm pga sänkt medvetande. Patientens hittades ute och en person ringde ambulansen. Oklart personnummer som medför att du kan ej läsa patientens journal. A: intuberad redan via ambulans personal pga patienten kunde ej hålla fria luftvägar. B: har 10 L/min syrgas. C: blodtryck 110/60 mmhg. Hjärtfrekvens 90/min. Har pågående iv dropp Ringeracetat som är kopplad via ambulanspersonal. EKG : sinusrytm 90/min, normala överledningstider. Ej ST-T förändringar. D: små pupiller bilateralt. Ej nackstyvhet. B-glukos 9 mmol/l. E: Tecken på insticksställen i båda armbågen. Ej tecken på ytlig trauma. a) Vilken diagnos du misstänker omgående från information ovan? (1p) b) Vad är din akuta åtgärd? (1p)

a) Opiat intoxikation (1p) b) Ge antidot Naloxon. (1p)

Safira 73 år söker dig på vårdcentralen. Hon är i vanliga fall en pigg och vital dam som fortfarande sköter sin lilla bondgård på egen hand. Nu däremot kan hon knappt resa sig ur stolen och hon kommer stapplande in i ditt undersökningsrum. Hon berättar att sedan 3-4 dagar har all kraft försvunnit och hon har väldigt ont i kroppen benen och armarna. Hon visar dig att hon är så stel och har så ont i axlarna att hon nästan inte kan lyfta armarna. Nacken värker också och det är allmänt eländigt framför allt på morgnarna och förmiddagarna. "Sen kommer jag som igång lite" berättar hon. a) Vad har Safira med största sannolikhet drabbats av? b) Vilken behandling ska hon få (som om du har rätt gör henne bra igen på några dagar)? c) Vilken associerad sjukdom måste du leta efter (i anamnes och status) innan du släpper hem Safira? (1p)

a) PMR b) Kortison (+ osteoporosprofylax) c) Temporalisarterit

Du gör din distrikts‐AT vid vårdcentralen Liljeholmen. En 63‐årig kvinna söker på en av akuttiderna pga en tilltagande värk i nacke och skuldror särskilt den senaste veckan. Tidigare i huvudsak frisk men senaste månaderna känt sig trött, dålig aptit och gått ned några kg i vikt. Arbetar i snabbköpskassa men fått andra arbetsuppgifter på grund av värk i armar och skuldror. Inget liknande tidigare. Ensamstående, röker inte, mycket sparsamt med alkohol. I status noterar du: AT: Ter sig trött och rör sig stelt. Cor: RR frekvens c.a. 80. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Översiktligt ledstatus: passiv och aktiv rörelseinskränkning med rörelsesmärtor i axel‐och höftregioner. Inga tecken på artriter. Neurologiskt status u.a. Akut lab: Hb 108 g/l, LPK 5,8x109/l, TPK 355x109/l, kapillärt b‐glukos (efter frukost) 8 mmol/l. a) Vilken diagnos är mest sannolik? (1 p) b) Ange en viktig del i fysikaliskt status som särskilt behövs i detta fall! (1 p) c) Ange två blodprover med akutsvar som är särskilt viktiga att ordinera direkt utöver de som redan är besvarade ovan. (1 p) d) Hur handlägger du patienten vidare? (3 p)

a) PMR (temporalisarterit också OK). (1 p) b) Palpera temporalisartärer. (1 p) c) SR och CRP. (1 p) d) Beställ temporalisbiopsi (1 p), lungröntgen akut (1 p) och sätt in kortison i medelhög dos med täta blodsockerkontroller (1 p).

En av dina första patienter för dagen på hud och venerologiska mottagningen är en 48-årig kvinna som söker pga klåda. Hon har fått diagnosen hyperthyreos för många år sedan och medicinerar med T. Levaxin 0,2 mg per dag. I övrigt tidigare frisk. De aktuella besvären har varit något år men blivit successivt mer uttalade. Av företagsläkare har hon fått såväl olika salvor som klådstillande tabletter men med mycket liten effekt. Patienten röker inte och dricker ingen alkohol. I status: Hudstatus - rikligt med excoriationer (rivmärken) på armar, lår och bål. För övrigt helt normalt hudstatus. Ingen icterus. Cor: Du hör inget konstigt. Pulm: Normalt andningsljud. Du funderar dock litet kring patientens uppgift om att inte dricka någon alkohol då du noterar att hon har en påtagligt hög ansiktsfärg. Du slutar dock fundera när du ser de prover som tagits till besöket: SR 1mm, Hb 194 g/l, EVF 0,58, LPK 9,2x109/l, TPK 477x109/l, B-celler: lymfocyter 1,9x109/l, monocyter 0,69x109/l, eosinofila 0,27x109/l, basofila 0,06x109/l. P-Na 142 mmol/l, P-kalium 3,9 mmol/l, P- kreatinin 94 μmol/l, P-calcium 2,25 mmol/l. P-ASAT 0,53 μkal/l, P-ALAT 0,35 μkal/l, P-ALP 1,3 μkal/l. P-bilirubin 11 μmol/l. Du ringer en kollega på medicinmottagningen och får råd om vidare utredning. Kollegan föreslår en remiss till medicinmottagningen men att du kan beställa några viktiga undersökningar i väntan på att patienten kan komma dit och föreslår också att du skall komlettera status med ytterligare en undersökning. a) Vilken sjukdom misstänker du? (1p) b) Vilken del av status föreslår kollegan att du bör komplettera med - och varför? (1p) c) Vilka 2 alldeles speciellt viktiga blodprover rekommenderade kollegan? (2p)

a) Polycytemia vera (1p) b) Bukpalpation. Leta mjältförstoring. (1p). c) P-EPO (1p) och JAK2 mutationsanalys (1p).

Göran, en 64‐årig ingenjör som ägnar sin fritid åt äventyrsresor jorden runt, söker dig på grund av svullna och ömmande leder. Han är frustrerad då han om två veckor ska åka och fotografera bergsgorillor i Rwanda och vill då inte ha ont. I anamnesen får du fram att Göran alltid varit frisk, tar inga läkemedel, rökte pipa i ungdomen och dricker runt två glas vin/helv. För två veckor sedan var han och hustrun sjuka i något "mag‐elände" med feber och vattniga diarréer som de trodde berodde på dålig kyckling de ätit. Annars har han haft ett bra år utan sjukdomar. I status noterar du artritbild i höger fotled och armbågsled samt vänster handled. Vidare ser du rodnad och irritation i båda ögonen och små pustler under båda fotsulorna. a. Vad har Göran drabbats av? b. Vad erbjuds han för behandling?

a) Reaktiv artrit b) Symptomatiskt med cox‐hämmare.

Din nästa patient på akuten är Karin som kommer in med stor dramatik. Hon bli mer eller mindre buren av två vänner som hojtar att Karin har så ont att hon kommer att dö och att hon snart är blind för hon har en sjukdom i ögat. Det tar dig en stund att lugna ner situationen så pass att du förstår vad som händer. Det visar sig att Karin, som är 24 år och frisk, har värk i båda fotlederna, vänster knä och en eller två PIP‐leder på höger fot. Ögonen är röda och irriterade, men synen är opåverkad. Allt började för några dagar sedan "från ingenstans". När du pressar anamnesen får du också fram att Karin varit magsjuk för två veckor sedan, börjat med p‐piller drygt två månader tidigare och sista halvåret börjat träna (bodybuildning) 4‐5 gånger per vecka. Vitalparametrarna på akuten: sat 100 % på luft, BT 120/65, puls regelbunden 95 slag/min. Du tittar på de ömma lederna och konstaterar artriter i samtliga ovan nämnda leder. a) Vad har Karins leder drabbats av? (1 p) b) Nämn en möjlig orsak till att en patient får detta. (1 p)

a) Reaktiv artrit (1 p) b) Bakteriell ÖLI, enterit eller urogenital infektion (1 p)

En 24 årig kvinna, tidigare frisk, har värk i båda fotlederna, vänster knä och en eller två PIP-leder på höger fot. Ögonen är röda och irriterade, men synen är opåverkad. Allt började för några dagar sedan "från ingenstans". När du pressar anamnesen får du också fram att hon varit magsjuk för två veckor sedan, börjat med p-piller drygt två månader tidigare och sista halvåret börjat träna löpning och styrka 4-5 gånger per vecka. Vitalparametrarna på akuten: sat 100 % på luft, BT 120/65, puls regelbunden 95 slag/min. Du tittar på de ömma lederna och konstaterar artriter i samtliga ovannämnda leder. a) Preliminär diagnos på ledbesvären - ge bara EN diagnos? (1 p) b) Nämn en möjlig orsak till att en patient får detta? (1 p)

a) Reaktiv artrit (1 p) b) Bakteriell ÖLI, enterit eller urogenital infektion (1 p)

Göran, en 64-årig kock som ägnar sin fritid åt äventyrsresor jorden runt, söker dig på grund av svullna och ömmande leder. Han är frustrerad då han om två veckor ska åka och fotografera bergsgorillor i Rwanda och vill då inte ha ont. I anamnesen får du fram att Göran alltid varit frisk, tar inga läkemedel, rökte pipa i ungdomen och dricker runt två glas vin/helv. För två veckor sedan var han och hustrun sjuka i något "mag-elände" med feber, magsmärtor och vattniga diarréer som de trodde berodde på dålig kyckling de ätit. Var riktigt ordentligt sjuk i ca. 3 dagar och sedan klingade det av men fortfarande lös avföring. Annars har han haft ett bra år utan sjukdomar. I status noterar du artritbild i höger fotled och armbågsled samt vänster handled. Vidare ser du rodnad och irritation i båda ögonen och små pustler under båda fotsulorna. a) Vilken ledsjukdom har patienten drabbats av? (1p) b) Man måste misstänka att Göran och hans hustru drabbats av en Campylobacter infektion. Om så är fallet - är det sannolikt att man fortfarande kan påvisa bakterien i faeces? (1p) c) Om man kan påvisa Campylobacter i faeces hos en patient - är det någon form av administrativ åtgärd man då måste göra? (1p) d). Vad erbjuds Göran för behandling? (1p)

a) Reaktiv artrit. (1p) b) Ja, utsöndrar Campylobacter upp till 4 veckor. (1p) c) Smittskyddsanmälan (1p) d) Symtomlindring med NSAID-preparat (Inte antibiotika) (1p) +Ge patienten adekvata besked om förväntat förlopp och tid för utläkning. +Avlasta, men immobilisera ej, den inflammerade leden. +Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk. Reaktiv artrit är inflammation i leder som reaktion på en infektion, vanligen i tarm, urinvägar eller könsorgan.

Konrad 72 år gammal besväras av tilltagande andfåddhet över en längre tid. Han har nu genomfört en spirometri med resultat enl nedan: FVC: Förväntat-2,8. Uppmätt-1,7. % av förväntat-61 FEV 1: Förväntat-2. Uppmätt-1,5. % av förväntat-88 FEV %: Förväntat-61. Uppmätt-75. % av förväntat-119 a) Vad kallas denna typ av ventilationsinskränkning? (1p) b) Ange två möjliga diagnoser som kan ge denna bild? (1p)

a) Restriktiv lungfunktionsnedsättning (1p) b) Lungfibros av någon anledning (sarkoidos, läkemedel, idiopatisk fibroserande alveolit), obesitas, polio, Mb Bechterew. (1p)

Uppenbart har patienten en akut njurskada på grund av myoglobinstegring i blod och urin. Myoglobinstegringen stämmer med rhabdomyolys. a) Vilka 2 behandlingsåtgärder är de grundläggande vid myoglobinemi och myoglobinuri för att hindra eller mildra njurskadani även vid betydligt mildare tillstånd än hos denna patient? (2p) b) Vilken behandling utöver detta är indicerad i detta fall?

a) Rikligt vätska med forcerad diures (1p) alkalinisering av urinen (1p) b) Hemodialys (1p)

Senare i karriären, fortfarande på länsjukhuset i Lilla Edet rondar du avdelningen och träffar Heikki, en 30‐årig man som blev inlagd under gårdagen. Han sökte med feber och smärta i bägge fotlederna sedan någon vecka tillbaka. Höger fot kan han möjligen ha stukat under en joggingtur, men han kan inte minnas något trauma avseende vänster fot. I status ser du en uppenbar artrit med periartikulär svullnad, rodnad och värmeökning bilateralt i fotlederna. Din överläkare ber dig att beställa en lungröntgen. a) Vilken sjukdom är din överläkare på spåren? (1 p) b) Nämn ett typiskt fynd på lungröntgen vid denna sjukdom! (1 p)

a) Sarkoidos (1 p) b) Bilaterala hiluslymfom (1 p)

Du går rond på din medicinavdelning och träffar Heikki, en 30-årig man som blev inlagd under gårdagen. Han sökte med feber och smärta i bägge fotlederna sedan någon vecka tillbaka. Höger fot kan han möjligen ha stukat under en joggingtur, men han kan inte minnas något trauma avseende vänster fot. I status ser du en uppenbar artrit med periartikulär svullnad, rodnad och värmeökning bilateralt i fotlederna. Din överläkare ber dig att beställa en lungröntgen. a) Vilken sjukdom är din överläkare på spåren? (1 p) b) Nämn ett typiskt fynd på lungröntgen vid denna sjukdom! (1 p) c) Kan denna sjukdom angripa också hjärtat och i så fall hur? (1p)

a) Sarkoidos (1 p) b) Bilaterala hiluslymfom (1 p) c) Myocardiella infiltrat - kardiomyopati. (1p)

Det är fredag eftermiddag och du är dagjour på medicinska akutmottagningen vid lasarettet i Motala (med kliniker för medicin, kirurgi och gynekologi/förlossning). Nästa patient en 76-årig kvinna som söker på grund av huvudvärk. Patienten åtföljs av en manlig hemvårdsassistent. Han berättar att patienten, som normalt är mycket vital för sin ålder, har "tacklat av" de senaste veckorna. Han känner patienten ganska väl efter att ha haft henne som en av sina brukare sedan flera år. Anledningen till hemtjänst var att patienten hade en besvärlig artros i flera leder med betydande skolios och opererad med bilaterala höftproteser för kanske 10-12 år sedan. För två år sedan hade hon haft ett mindre stroke med viss kvarstående svaghet i vänster hand. Hennes aktuella mediciner är: T. Paracetamol 500 mg 2X3. C. Ibuprofen 600 mgX3, T. Trombyl 75 mg 1X1. Patienten berättar att hon alltid har ont i ryggen från korsryggen upp till halsryggen och knälederoch leder i skuldra och armbåge samt handens leder. Hon har till någon del vant sig vid värken. Senaste månaden har värken varit värre och senaste veckan en tryckande huvudvärk som inte vill släppa. Mest känns den i nacken men också upp mot tinningarna och även "uppe på huvudet". I början blev den bättre timmarna efter att hon tagit sina värktabletter men nu tycks inte de heller hjälpa. Hon har också blivit väldigt trött, tappat matlusten och känner sig "riktigt skruttig". Nu så trött tycker hon att i morse när hon satt vid frukosten för att läsa Motala-Vadstena tidning hade det blixtrat och nästan svartnat för ögonen. Så trött att hon tycker sig "se dubbelt"nu på akutmottagningen. I status noterar du: AT: Ser blek och trött ut. Ingen icterus och ingen cyanos. Ingen palpabel struma. Cor: Regelbunden rytm frekvens c.a. 80. Inga blåsljud över precordiet eller carotider. Blodtryck vänster: 170/80 mm Hg. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neurologiskt: Nedsatt men inte upphävd kraft vänster hand, senreflexer lika i benen men också i armarna. Babinskis tecken saknas bilateralt. Pupiller normalvida och lika. Normal reaktion på ljus. Du noterar en diskret abducenspares höger öga. PR: Ej utfört. Bedside tar ni några blodprover: B-Hb 117 g/l, B-CRP 23 mg/l, B-glukos 8,2 mmol/l (ej fastande). a) Hur vill du komplettera status? Ange 2 statusundersökningar som är särskilt viktiga komplettera med hos just denna patient! Ange också vilka ev. patologiska fynd av betydelse för denna patient du letar efter vid de av dig valda statusundersökningarna! (2p) b) Du funderar på akut datortomografi av hjärnan - är det motiverat och i så fall varför! (1p) c) Hur handlägger du patienten akut? (2p)

a) Skall innehålla: Palpera temporalisartärer(ev kompletterat med ultraljud) (1p) och endera av blodtryck andra armen eller palpera perifera pulsar eller palpera skaplen (1p) b) Nej, det är inte motiverat akut! Bara fördröjer handläggningen och förbrukar resurser i onödan! Således negativt värde för såväl sjukvården som för patienten.(1p) c) Omedelbart högdos kortikosteroid i.v. (1p) inläggning OCH remiss för akut/semiakut temoralisbiopsi (1p)

Safira 73 år söker dig på vårdcentralen. Hon är i vanliga fall en pigg och vital dam som fortfarande sköter sin lilla bondgård på egen hand. Nu däremot kan hon knappt resa sig ur stolen och hon kommer stapplande in i ditt undersökningsrum. Hon berättar att sedan 3-4 dagar har all kraft försvunnit och hon har väldigt ont i kroppen benen och armarna. Hon visar dig att hon är så stel och har så ont i axlarna att hon nästan inte kan lyfta armarna. Nacken värker också och det är allmänt eländigt framför allt på morgnarna och förmiddagarna. "Sen kommer jag som igång lite" berättar hon. a) Vad har Safira med största sannolikhet drabbats av? (1p) b) Vilken behandling ska hon få (som om du har rätt gör henne bra igen på några dagar)? (1p)

a) Svar: PMR. (1p) b) Kortison. (1p)

Under ett pass på medicinakuten SÖS träffar du Henrik en 65-årig tidigare frisk herre. Han har den senaste månaden successivt känt sig alltmer trött och orkeslös. Ofta blivit lite yr vid uppresande och haft lite huvudvärk av och till. Hustrun har klagat på att han alltid känner sig trött och inte längre följer med på deras gemensamma skogspromenader. Efter mycket påtryckningar från hustrun hade han nu sökt på vårdcentralen, där man tagit orienterande blodprover. Dess har påvisat en mikrocytär hypokrom anemi med Hb 90 g/l. Han blev därför idag telefonledes hänvisad till akutmottagningen för en bedömning. a) Du misstänker i första hand en blödningsanemi. Ange tre i sammanhanget tänkbara blödningskällor! (2p) b) Vilka anamnestiska frågor (kring eventuella symptom) ställer du för att lista ut vilken blödningskälla av dessa som är troligast? Ange 5 olika frågor. (2p) c) Henrik läggs in för vidare utredning med gastroskopi. Ordinerar du blodtransfusion? Motivera! (1p)

a) Svar: Ulcus, ventrikelcancer, coloncancer, divertikel, hemangiom i tunntarm. (2p för 3 rätt, 1p för 2 rätt) b) Svar: *Melena, hematochezi (färskt blod per rektum) , hematemes (blodkräkning), hematuri,* dyspeptiska besvär, förändrade avföringsvanor, viktnedgång, B-symptom, anorexi. (2 p för 5 rätta svar och 1 p för 3 rätta svar). c) Svar: Nej. Cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på akut blödning. Onödig risk. (1p)

Du jobbar som legitimerad läkare på Liljeholmens vårdcentral. En 42-årig kvinna har gått hos dig i 2 år på grund av Raynaud-fenomen. Nu söker hon dig för att hon knappast kan vistas ute då fingrarna helt domnar bort och blir blåa. Vid din undersökning finner du att fingrarnas hud känns stel och hård och patienten kan inte knyta händerna. Hon uppger också att hon ibland sätter maten i halsen och inte kan svälja ner den ordentligt. a) Vilken diagnos misstänker du att patienten har?(1p) b) Nämn 5 organsystem som kan drabbas av denna sjukdom (3p)

a) Systemisk skleros. b) hud och slemhinnor, rörelseapparater, njurar, hjärta, lungor, nervsystem, blodbild

När du tar blodprov på en typisk patient med måttlig kronisk njursvikt (stadium 3), hur förväntar du dig att följande värden är påverkade (sänkt/normalt/förhöjt): a) HB? b) S-Ca?

a) Sänkt b) Sänkt Redan vid CKD 3 börjar produktionen av aktivt vitamin D i njurarna att minska, vilket medför minskat upptag av kalcium från tarmen. Det leder till hypokalcemi.

Du är medicinjour på ett regionssjukhus i mellansverige. En 76-årig man inkommer med hjälp av anhöriga till akutmottagningen pga trötthet och oförmåga att klara sig hemma. Ensamboende änkling. Röker inte, måttligt med alkohol.Tidigare ej sjukhusvårdad. Inga mediciner. Patienten orkar inte tala mer än enstavigt men dotter berättar att patienten över de senaste månaderna förvandlats från en aktiv till i det närmaste sängliggande. Dålig aptit. Blivit långsam i tanke och nedstämd. Klagat över uttalad törst och kissat mycket. Klagat över smärtor i ryggen och generellt i kroppen. Status: At: Blek och trött. Avmagrad. Nedsatt hudturgor.Bilaterala lätta underbensödem. Ingen icterus. M.o.S.: Mycket torra slemhinnor. Cor: RR frekvens c.a. 90. Blodtryck: 90/70 mm Hg. Pulm : Inga rassel/ronchi. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Förstorad jämn prostata. Normalfärgad faeces på handsken. Du ordinerar KAD - 100 ml urin tömmer sig - till urinprov. Ultraljud njurar och urinvägar visar normalstora njurar och inga tecken till avflödeshinder. Temp: 37,2oC. Akut lab: CRP 58 mg/ml, Hb 93 g/l, B-MCV 92 fl, B-MCH 33 pg, B-retikulocyter 52X109/l, B-LPK 5,2x109/l, TPK 101x109/l, B-celler(x109/l): Neutrofila 3,5, lymfocyter 1,4, monocyter 0,2, eosinofila 0,1, basofila 0, promyelocyter 0, metamyelocyter 0, blaster 0. P-kalium 5,9 mmol/l, P-Natrium 142 mmol/l, P-calcium 3,32 mmol/l, P-kreatinin 498 μmol/l. P-albumin 22 g/l, B-glukos 4,6 mmol/l. Urinsticka - negativ för erytrocyter , glukos och albumin. a) Vilken är den första och viktigaste akuta behandlingsordination? Ange endast en åtgärd! (1p) b) Vad i ovanstående talar för att patientens stegrade serumkreatinin inte beror på en kronisk njursvikt sedan länge utan är av kortare duration? (1p) c) Ange 3 sannolika orsaker till patientens njursvikt! (3p)

a) Sätt dropp. Vätska parenteralt. b) Normalstora njurar. d) Prerenal njursvikt pga intorkning, hypercalcemi, myelom m utfällning av lätta kedjor

Du är medicinjour på ett regionssjukhus i mellansverige. En 76—årig man inkommer med hjälp av anhöriga till akutmottagningen pga. trötthet och oförmåga att klara sig hemma. Ensamboende änkling. Röker inte, måttligt med alkohol. Tidigare ej sjukhusvårdad. Inga mediciner. Patienten orkar inte tala mer än enstavigt men dotter berättar att patienten över de senaste månaderna förvandlats från en aktiv till i det närmaste sängliggande. Dålig aptit. Blivit långsam i tanke och nedstämd. Klagat över uttalad törst och kissat mycket. Klagat över smärtor i ryggen och generellt i kroppen. Status: At: Blek och trött. Avmagrad. Nedsatt hudturgor. Bilaterala lätta underbensödem. Ingen icterus. M.O.S.: Mycket torra slemhinnor. Cor: RR frekvens c.a. 90. Blodtryck: 90/70 mm Hg. Pulm : Inga rassel/ronchi. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Förstorad jämn prostata. Normalfärgad faeces på handsken. Du ordinerar KAD - 100 ml urin tömmer sig - till urinprov. Ultraljud njurar och urinvägar visar normalstora njurar och inga tecken till avflödeshinder. Temp: 37,2oC. Akut lab: CRP 58 mg/ml, Hb 93 g/l, B-MCV 92 fl, B-MCH 33 pg, B-retikulocyter 52X109/l, B-LPK 5,2x109/l, TPK 101x109/l, B-celler(x109/l): Neutrofila 3,5, lymfocyter 1,4, monocyter 0,2, eosinofila 0,1, basofila 0, promyelocyter 0, metamyelocyter 0, blaster 0. P-kalium 5,9 mmol/l, P-Natrium 132 mmol/l, P-calcium 3,32 mmol/l, P-kreatinin 498 μmol/l. P-albumin 22 g/l, B-glukos 4,6 mmol/l. Urinsticka - negativ för erytrocyter , glukos och albumin. a) Vilken är den första och viktigaste akuta behandlingsordination? Ange endast en åtgärd! (1p) b) Vad i ovanstående talar för att patientens stegrade serumkreatinin inte beror på en kronisk njursvikt sedan länge utan är av kortare duration? (1p) c) Ange 3 sannolika orsaker till patientens njursvikt! (2p)

a) Sätt dropp. Vätska parenteralt. (1p) b) Normalstora njurar. (1p) c) Prerelal njursvikt pga *intorkning, hypercalcemi, myelom m utfällning av lätta kedjor*

En 72‐årig man, bor med hustru, ingen hemhjälp. Röker ca 10‐15 cigaretter/dag sedan länge. Hypertoni som behandlas med Enalapril 10 mg, 1x1. Söker akut på medicinska akutmottagningen där du är medicinjour. Klockan är 02.15 på natten. Sökorsaken är en episod av sluddrigt tal, hängande mungipan vänster samt nedsatt kraft i vänster hand i ca 30‐40 minuter. Ej tidigare liknande. Mår bra fö. Status: AT: vaken. Klar mentalt. Temp 36,5. Saturation 93 % utan syrgastillförsel. Hjärta: regelbunden rytm ca 75/min. Inga hörbara blås‐eller biljud. Lungor: utan ammärkning. Blodtryck: 170/105 mmHg.Neurologstatus: Ingen nackstyvhet. Orienterad till tid, plats och person. Tal utan anmärkning. Grov kraft utan anmärkning i alla Extremiteter. Sensibilitet utan anmärkning i alla extremiteter. Kranial nerv utan anmärkning. Reflexer sidlika bilateralt i alla extremiteter. Babiniski negativt bilateralt. EKG: sinusrytm 75/min. Normala överledningstider. Inga ST‐T förändringar. Snabb B‐glukos test 8,3 mmol/l. a) Vilken diagnos misstänker du? Motivera! (1 p) b) Från bakgrundshistoria, vilka riskfaktorer har patienter vad gäller den misstänkta diagnosen? Ange två riskfaktorer? (1 p)

a) TIA. Övergående neurologiska bortfall med duration <<<1 dygn. (1 p) b) Hypertoni, kön, ålder, rökning. (1 p) Transitorisk ischemisk attack (TIA) är ett akut instabilt cerebrovaskulärt syndrom och ska ses som en allvarlig varningssignal för risk för utveckling av ischemisk stroke. Inom de två första dagarna efter en TIA har 5-10 % fått en stroke. Fokalneurologiska bortfallssymtom, orsakade av en cirkulationsrubbning i en artär som försörjer ett specifikt kärlområde i centrala nervsystemet, där samtliga symtom är övergående inom 24 timmar (vanligen inom 5-60 minuter). Även arteriellt orsakad övergående monokulär synnedsättning, amaurosis fugax, tillhör begreppet TIA.

På vårdcentralen, en dag i augusti, träffar du en 75-årig kvinna, som är tidigare frisk frånsett hypertoni, som behandlas med Amlodipin 5 mg. Hon har sedan i våras besvärats av smärtor i pannan och över kinderna samt återkommande huvudvärk och värk runt höger öra. Hon har varit aktuell på en annan vårdcentral vid två tillfällen under sommaren. Man noterade där "förhöjt infektionsvärde" och satte in Kåvepenin på misstanke om sinuit men utan effekt. Det genomfördes också en röntgen av hals, hjärna och bihålor men utan avvikelser. Patientens besvär enligt ovan kvarstår men nu har det dessutom tillkommit dimsyn på höger öga. Status: Opåverkat i vila. Cor: RR, 80/min utan blåsljud. Pulm: rena andningsljud bilat. BT 130/70 mm Hg. Lokalstatus: ömmar generellt över skalpen men mer uttalat över höger tinning. CRP 65 mg/l. SR 95. a) Vilken diagnos måste misstänkas? b) Vad blir din omedelbara åtgärd?

a) Temporalisarterit b) Akutremiss till sjukhus för inneliggande behandling och utredning

En 57-årig man, rökare med ca 1-2 paket/dag sedan 25 år tillbaka. Jobbar som snickare. Tidigare väsentligen frisk fram till ca 4-5 månader tillbaka när patienten började få besvär med hosta och gulaktiga upphostningar. Även haft generell trötthet, och berättat om viktnedgång ca 6 kilogram ofrivilligt. Inga besvär med bröstsmärta. Förnekar feber och frossa. Patienten sökte husläkare på sin vårdcentral, fick behandling med per oral antibiotika. Lungundersökning beskrevs då som väsentligen normalt. Cor-pulm rtg utfördes ej och CRP var 40. Husläkaren ringde patienten efter ca två veckor. Patienten mådde inte bra utan beskrev tillkomst av dyspné och heshet och husläkare rekommenderade patienten att söka medicinakuten på sjukhuset för en snar bedömning. På medicinakuten, där du jobbar som primär medicinjour. Allmäntillstånd: dyspné vid samtal. AF 28/min. Ej pittingödem. Vaken och orienterad. Temp 37,1. Lungor: Nedsatt andningsljud vid perkussion och auskultation av vänster lunga basalt. Saturation 88 % utan syrgastillförsel. Hjärta. Regelbunden rytm 110/min. Ej blås-eller biljud. Blodtryck 155/95 mmHg. EKG: sinustakykardi 110/min, i övr ua. a) Vilken diagnos du bör misstänka i första hand? (1p) b) Vilken undersökning (ej blodprov) du vill beställa ? (1p) c) Vad är orsaken till hesheten? (1p)

a) lungcancer b) cor-pulm rtg c) recurrenspares (paralys av stämband)

Dagens första patient, din första dag som AT på länsakuten i centrala Lilla Edet är Ahmet, en lätt överviktig 58‐årig företagsledare som uppger sig vara frisk och medicinfri. Han söker pga två dagars tilltagande smärta, svullnad och värmeökning kring vänster knä. Inget trauma, aldrig haft detta tidigare. Känt sig lätt febrig och har temp 37.7. på akuten. Du misstänker i första hand gikt. a) Ange tre riskfaktorer för gikt. (2 p) b) Vilken diffdiagnos måste du utesluta med ovan anamnes och hur gör du det? (2 p) c) Hur vill du behandla Ahmets gikt akut, respektive på sikt? (2 p)

a) Övervikt, alkohol, nedsatt njurfunktion, metabola syndromet, hypertoni, lm som minskar uratutsöndringen (ex diuretika, litium), psoriasis m.fl. b) Septisk artrit, ledpunktion c) NSAIDs, glukokortikoider eller kolkicin akut och uratsänkande läkemedel (tex Allopurinol), på sikt.

Git, 52 år hittas svårkontaktbar i parken vid centralstationen. Hon inkommer med ambulans och är stabil i vitalparametrar och efter undersökning och behandling enl ABCDE, låter du personalen ta lite prover, medan du försöker få fram mer info genom journal och ambulans. Hon ser rejält nergången ut och du läser i journalen att han har ett mångårigt alkoholmissbruk bakom sig med många uppenbarligen mindre lyckade försök på behandlingshem. Du går igenom olika diagnoser som du bör tänka på vid medvetslöshet. Du tänker speciellt på Wernickes -Korsakoff, subduralhematom, intoxikation, epilepsi/kramper, delirium tremens och leverencefalopati som etyliker har stor risk att drabbas av. a) Vilka är de tre symptomen på Wernicke encephalopati? (1p) Symptomen orsakas av brist på ett visst vitamin. Vilket? (1p) b) Nämn minst fem andra troliga diagnoser som kan ha orsakat att Git nu är mycket svårkontaktbar (utöver de nämnda). (3p)

a) ögonmotorikrubbning, global konfusion och ataxi (Vindögd, vimsig och vinglig) (1p). Brist på Tiamin(vitamin B1) b) HUSK MIDAS etc H Herpesencefalit U Uremi S Status epilepticus K Korsakoff M Meningit / Sepsis I Intoxikation D Diabetes A Andningsinsufficiens S Subarach, Subduralblödning

Bo, en 78-årig man med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2, tablettbehandlad hypertoni, lätt anemi och hjärtinfarkt för 3 år sedan, inkommer till akutmottagningen pga illamående och allmän svaghet. Veckan före inkomsten har han under flera dagar haft frekventa diarréer och druckit och ätit dåligt. Diarréerna är nu bättre men han mår fortsatt illa och tycker att han kissar mindre för varje dag, men urinen ser "normal" ut enligt patienten. Står på T Trombyl 75 mg x 1, T Seloken ZOC 50 mg x 1, T Lasix retard 30 mg x 1 samt T Enalapril 10 mg 1 x 2. I status finner du torra slemhinnor och nedsatt turgor. Hjärta och lungor auskulteras u a, puls ca 100/min och blodtryck 100/60. Lab: Hb 139 g/l, CRP 23 mg/l, P-kreatinin 460 μmol/l, P-albumin 40 g/l, P-K 7,2 mmol/l, P-Ca 2,20 mmol/l. U-sticka visar Lpk+ i övrigt inget. a) Njursvikt brukar delas in i tre olika typer: Prerenal-, renal- och postrenal svikt. Förklara kortfattat uppkomstmekanismen för de olika typerna och ge för varje typ 2 exempel på bakomliggande tillstånd/utlösande faktor (3p) b) På vilken nivå ligger sannolikt orsaken till patientens njursvikt i detta fall? (1p)

a)- Prerenal beroende på nedsatt njurperfusion. Tex hypovolemi, chock, läkemedel (1p för 2 rätt) - Renal, patologi i njurparenkymet ex ATN, vaskulit, läkemedel, infektion (1p för 2 rätt - Postrenal, avflödeshinder. Prostata, uretärsten, tumör (1p för 2 rätt) b) Prerenal

Du arbetar på sommaren 2014 efter nionde terminen på vårdcentralen Lärkan. Du har en patient du känd sedan länge på vårdcentralen, en 73-årig dam med diabetes mellitus typ 2 och komplikationer i form av nefropati och retinopati. Vid förra besöket för tre månader sedan trivdes hon bra med medicineringen och hade inga symtom att klaga på enligt journalen. Som dagjour på vårdcentralen idag får du telefonsamtalet från patienten. Hon berättar att man har drabbats av magsjuka i familjen. Patientens jämnårige make hade träffat parets dotter vars barn nyligen haft "vinterkräksjuka". Maken insjuknade för tre dagar sedan med kräkningar och diarré men har till största delen hämtat sig. I natt drabbades patienten av samma symtom. Hon har inte ätit något idag men kunnat dricka en del vatten och te, och får behålla det mesta. Hon är afebril, uppegående men rör sig mest mellan toalett och säng, haft åtta lösa avföringar sedan ungefär midnatt. Lyckligtvis är nu maken så pass frisk att han kan hjälpa och sköta din patient. Patientens läkemedelslista är: Metformin T. 500 mg 2x2, Trombyl T. 75 mg 1x1, Enalapril T. 20 mg 1x1, Plendil (felodipin) T. 10 mg 1x1, Simvastatin T 40 mg 0+0+1. Du tittar på hennes tidigare lämnade prover. *GFR 39*. Därefter bedömer du att hon inte behöver söka sjukhus i nuläget och patienten har ett planerat återbesök om bara 4 dagar. a)Vilka råd ger du patienten per telefon? Ange de två viktigaste! (1p) b)Vilken av patientens mediciner (se ovan) finnst störst anledning helt sätta ut? Varför? (1p) c) Utöver den medicinen du helt avslutar finns anledning göra uppehåll med en annan medicin i varje fall till återbesöket. c) Vilket av läkemedlen i listan ovan (utom den du redan avslutat i är det? Varför? (1p)

a)Dricka rikligt och söka akut om försämring. b) Metformin. Patienten har progredierande njursvikt (GFR 39 motsvarande njursvikt stadium 3) och metformin är nu kontraindicerat. (1p) c) Enalapril. Så länge misstanke om hypovolemi finns är ACEI olämpligt. (1p)

En sen eftermiddag träffar du Roland som kommer på remiss från vårdcentralen med diagnos akut njursvikt. Enligt remissen har Roland ett krea på 450 μmol/L. Det gjordes också en bladderscan som visade >1000ml i blåsan så Roland har fått en kateter. Tyvärr har remissen farit illa under transporten så övrigt elektrolytstatus kan du inte läsa. a. Vilka elektrolytrubbningar kan du förvänta dig? b. Vilket akut prov prioriterar du på akutmottagningen?

a. Hyperkalemi, hypokalcemi, hyperfosfatemi, acidos b. Blodgas

Hur beräknas anjongap? Patienten har ett anjongap på 26 (normalt 12). Varför?

anjongap=[Na]-([Cl]+[HCO3]) (1p) Laktat fyller ut en del av anjongapet.

Vilken antikropp är mest specifik för reumatoid artrit och har hög titer associerad till sämre prognos?

anti-CCP

Vad är skillnaden mellan övervikt och fetma?

fetma = en sjukdom (BMI >30) övervikt = risktillstånd (BMI 25-30)

Var på patienten letar du efter detta fynd?

finger-, tå-, näs-, öron- hos 10 %

Patienten får behandling enligt ovan och följs sedan på mottagningen där man kan se att bägge rubbningar normaliseras. Vid senare återbesök noteras speciellt följande labvärden: kreatinin 436 mikromol/L, Urea 26,1 mmol/L, P-K 5,2 mmol/L, standardbik 17 mmol/L. Du funderar över om det är dags för aktiv uremibehandling. Hur bör patientens stegring av kalium åtgärdas innan patienten börjar med aktiv uremivård?

korrigera acidos / *natriumbikarbonat*

Symptomatologin vid Sjögrens syndrom orsakas av autoimmunitet mot kroppens exokrina körtlar. Utöver besvär av torra slemhinnor kan andra organsystem engageras men de har sällan allvarliga konsekvenser. Mer allvarligt är den starka associationen till malignitetsutveckling. Vilken tumörsjukdom har patienter med Sjögrens syndrom ökad risk för?

non-Hodgkins lymfom (15x risk) (rätt för lymfom)

Vilken parameter i blodgasen skiljer sig mest mellan en venös och en arteriell blodgas?

pO2

Under vilka förutsättningar hade statinbehandling varit indicerat? Ett exempel räcker för poäng.

sekundärpreventivt eller om sammantaget högriskpatient (ex DM)

Med hjälp av ovanstående parametrar beräknas GFR till 22 ml/min. Vilket stadium njursvikt motsvarar det?

stadium 4.

Lotta svarar dock inte på behandlingen, utvecklar så kallat status asthmaticus. Beskriv två kliniska undersökningsfynd som talar för ett livshotande astmaanfall.

uttröttning, ytlig andning/ventilationssvikt, "silent chest", *medvetslöshet*, desorientering, bradykardi, *cyanos, bröstsmärta*

När du ger en patient ett nytt läkemedel är det mycket du ska tänka på. Interaktioner, allergier, risk för biverkningar etc. Ytterligare en viktig faktor är patientens njurfunktion. Att en patient har nedsatt njurfunktion är ofta vanligare än man tror. Nämn fyra riskgrupper för nedsatt njurfunktion (finns fler).

Äldre, diabetiker, leversvikt, transplanterade, pat med myelom, ateroskleros.

Efter genomgång och komplettering bedöms diagnosen diabetesnefropati klar. Du vill nu bedöma patientens *GFR*. I klinisk praktisk verksamhet används ofta beräkningsformler där man slipper samla urin (t.ex. formel enligt Cockcroft-Gault, MDRD etc.). Vilka parametrar ingår vanligen i denna typ av beräkningar?

Ålder, kön, vikt/kroppsyta, p-kreatinin

Du har en patient där du konstaterat post-renal njursvikt. Vilken är din nu viktigaste åtgärd? (1p)

Återställa avflödet (KAD/nefrostomi).

Patienten Anna-Stina, 77 år kommer på besök till dig som är läkare på vårdcentralen för årskontroll för sin diabetes. Hon har varit "kraftig" hela sitt liv, BMI mellan 30-33. Hon har måttlig knäartros, men promenerar 30-60 minuter dagligen. Hon har diabetes typ 2 sedan tolv år, initialt behandlad med kost och fysisk aktivitet och sedan sex år tillbaka behandlad med Metformin. Hon har hela tiden mått bra, och mår bra nu också. HbA1c har stigit senaste året till kring 72 mmol/mol. För fyra år sedan påbörjades också behandling för hypertoni med Enalapril (ACE-hämmare). Aktuell medicinering: T Metformin 850 mg 1x3 T Enalapril 10 mg 1x1 Lab: Veckan före besöket: p-glukos (ej fasteprov) 9.2 mmol/L, HbA1c 74 mmol/mol, Hb 132 g/L, krea 123 μmol/L. Status: Övervikt. Ingen dyspné, inga ödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 74/min. Lungor u.a. Blodtryck 160/90 mmHg. Sex viktiga parametrar (anamnes, status, undersökningar, prover) ingår vid årskontrollen hos denna patient med diabetes typ 2. Dessa parametrar rapporteras årligen till Nationella Diabetesregistret. Nämn 4 för full poäng

Ögonbottenstatus, fotstatus, lipider, Makroalbuminuri/ mikroalbuminuri, BT, vikt, rökning, motion, förekomst av ischemisk hjärtsjd eller Cerebrovaskulär sjd.

Ärftlig brist på de naturliga koagulationsproteinen antitrombin, protein C och protein S ger en?

Ökad risk för venös trombos

Vad gör du om en patient med mekanisk klaffprotes har ett PK-INR på 1,3?

Ökar Warandosen och sätter in LMWH=Lågmolekylärt heparin (*Fragmin*/Innohep) dagligen i väntan på terapeutiskt PK-INR.

Lena, 63 år gammal, inkommer med ambulans pga tilltagande andningsbesvär sedan några dagar tillbaka. På akutrummet finner du en kraftigt andningspåverkad, något magerlagd dam som ter sig något slö. Hon har känd KOL och trots många försök inte lyckats sluta röka. Vid auskultation har hon bilaterala spridda ronchi och även en del inslag av rassel. Förlängt exspirium. AF 33. Sat 91% på 5 liter syrgas på mask. BT 132/74 mmHg. Puls 110/min. Temp 36,8. Snabb-CRP 14 mg/L. Du tar en arteriell blodgas och får följande värden: pH 7,16; pO2 9,4 kPa; pCO2 10,3 kPa; BE 6 mmol/ L; StBic 31 mmol/L; laktat 1,9 mmol/L. (A) Du misstänker att Lena har en akut KOL-exacerbation. Din misstanke grundar sig på helhetsbilden men vilka anamnestiska uppgifter är det egentligen som karaktäriserar tillståndet GENERELLT? Ange två av dem!

ökad dyspné, ökad hosta, ökad sputummängd, ökad sputumpurulens, allmän sjukdomskänsla