KK2 - Kirurgi, urologi, anestesiologi, onkologi, BFM och PU.

Lakukan tugas rumah & ujian kamu dengan baik sekarang menggunakan Quizwiz!

En man i 35-års åldern söker mer eller mindre halvakut och är mycket orolig över en ömmande knöl på penisskaftet som han upptäckte häromveckan. Han har många i släkten som har haft cancer och är mycket angelägen om undersökning då han själv misstänker att han har fått peniscancer. Du palperar en ömmande knuta mitt på penisskaftets vänstra sida. På förfrågan, så uppger patienten att han upplever en nytillkommen felställning på penis i samband med erektion och att den då drar åt vänster. a) Vad är diagnosen? (1p) Du vet, sen du gick urologplaceringen under läkarutbildningen, att detta tillstånd ska man inte behandla kirurgiskt på en gång. Man avvaktar cirka ett år, tills det att smärtan/ömheten går över, innan man tar en ny diskussion avseende eventuell kirurgi. b) Vad är den främsta indikationen för kirurgi, när den diskussionen framöver kommer att uppkomma? (1p) Omtenta VT20

Induratio penis plastica eller Peyronies sjukdom (1 poäng) Svar b Felställning som omöjliggör samlag (1 poäng)

Det finns ett antal urologiska cancerdiagnoser som kan ge upphov till bilateral hydronefros -nämn två (inte tre, inte fyra) [1 poäng] - samt verkningsmekanism för de två valda [1 poäng]

Peniscancer, verkningsmekanism: totaloblitererad alt. totalstängd uretramynning/meatus (2 p) Uretracancer, verkningsmekanism: totaloblitererad alt. totalstängd uretra (2 p) Prostatacancer, verkningsmekanism: totaloblitererad alt. totalstängd prostatisk uretra alternativ överväxt bilateralt över båda ostierna (2 p) Urinblåsecancer överväxt bilateralt över båda ostierna (2 p) Bilateral uretärcancer: totaloblitererade alt. totalstängde uretärer (2p)

Urinstämma eller urintretention Ischuria paradoxa

När du utreder och eventuellt remitterar in en patient till en specialist från primärvården skall utredningen klarlägga och remissen innehålla fem mycket viktiga specifika informationsuppgifter kring prostatan och patientens miktionsbesvär för att kunna göra en adekvat bedömning av tillståndet LUTS (förutom anamnes, tidigare sjukdomar aktuella mediciner osv). Vilka är dessa? (2,5p)

- PR fynd - PSA - IPSS score - Miktionslista (mängd, frekvens, läckage) - Residual urin - (tidsmiktion)

Organisk erektionssvikt kan behandlas medicinskt på olika sätt. Ange två olika sätt av medicinsk behandling (ej preparatnamn)? (1p)

- Peroral behandling, PDE5-Hämmare (fosfodiesteras typ5 hämmare) - Intracavernös injektionsterapi, PGE-1 - Intra uretral instillation ,PGE-1

Diagnosen prostatacancer säkerställer man genom biopsier av prostatan. För att ytterligare klassificera sjukdomens utbredning gör man i bland ytterligare utredningar. Nämn 2 sådana utredningar (1p)

- Skellettscintigrafi/ - CT Thorax buk/ - PET CT

Du är kirurgjour på ett länssjukhus en sen lördagnatt. På traumarummet har du en patient som sägs ha blivit misshandlad i centrum. Mannen är i 30-års ålder och tidigare helt frisk, inga mediciner. Han har sårskada med skarpa kanter cirka, 15mm långt, I7 i medioclavikularlinjen vänster sida. Ambulanspersonalen rapporterar om en stor blodpöl på skadeplatsen men efter detta har man satt ett tryckförband. Man misstänker en knivskada. Vänster underben finns en sårskada lateralt cirka 5 cm stort, såret ser tämligen djupt ut men dessutom ser underbenet felställt ut där foten och distala underbenet devierar utåt, är märkbart kallt och blekt. Inga andra synliga skador finns vid din ankomst. Patienten är vaken och talbar vid inkomsten till traumarummet men slö, RLS 2-3, blek och klagar på smärtor framförallt från sårområdet på thorax. Andningen är ytlig och snabb cirka 25/min, saturerar 85% på 5l O2, och svaga andningsljud vänster sida. Cirkulatoriskt noteras generellt blekhet och kalla extremiteter, pulsen är 127 och blodtrycket är 95/50. Du misstänker här en livsfarlig knivskada och dessutom en allvarlig underbensfraktur. Din bakjour är inringd och beräknas ankomma om 20 minuter. a. Resonera kring skadan på thorax på maximalt 10 meningar. Ditt resonemang ska gälla skador som misstänks, vilka undersökningar vidtas här och nu, vilka åtgärder vidtas här och nu (5p) b. Varför är det viktigt att reponera och immobilisera en fraktur (2p) c. Vid frakturer är det viktigt att kontrollera distalstatus, detta för att bedöma funktion, cirkulation och känselsinne för exempelvis en fot. Ge nu exempel på tecken på hotande cirkulation vid kontroll av distalstatus (3p) Omtenta HT19

1 Svar: Livsfarliga skador gällande B och C ska anges, undersökningarna skall omfatta klinisk undersökning, nödvändiga laboratorieprover, beställa blod, FAST, pulmröntgen bedside om inte omedelbar CT- möjlighet finns. Åtgärder som avses är nödvändiga vaskulära infarter, transfusion och thoraxdränage vänster. Flera riktiga svar kan finnas men för full poäng skall ovanstående ha räknats upp. Felaktiga och mindre relevanta detaljer ger poängavdrag oavsett om de rätta svaren finns med. 2 Svar: Minskad smärta och bättre blödningskontroll, skydda cirkulationen, förhindra ytterligare mjukdelsskador, minska risken för koagulationsstörningar. För full poäng krävs minst 3 rätta svar annars avdrag. 3 Svar: "6 p" dvs, pain, pallor, paralysis, pulselessness, paresthesia, poikilothermi. Svenska motsvarigheter går också bra. Minst 4 tecken krävs för full poäng.

Tenta VT18 fr.o.m nu: Som tjänstgörande AT-läkare går du förmiddagsrond på strokecenter och får träffa en 76-årig man som inkommit under natten via akutmottagningen pga vänstersidig hemipares samt afasi. Akut DT-hjärna vid ankomsten påvisade färsk infarkt med blödning kring infarkt-området. Han kan inte pga sin afasi redogöra riktigt för sina besvär men du noterar att hans högra underarm/hand är påtagligt kallare och blekare jämfört med vänstra sidan. Han verkar ha smärta, och viss svårighet att röra på fingrarna. Du kan inte känna några pulsar över a. radialis, a. ulnaris eller a. brachialis på höger sida men däremot fina pulsar på vänster sida. Ansvarig sjuksköterska berättar att armen var helt okej vid inläggningen. Det står inga uppgifter om kärlstatus i journalanteckningen. Du noterar att blodtrycket är oförändrat sedan ankomsten och ligger på 165/90mmhg. Han har sedan tidigare en känd hypertoni och behandlas med Metoprolol, och Amlodipin. Han har varit rökare men slutat för 5 år sedan i samband med en galloperation. Han står nu även på Trombyl och Atorvastatin, insatta i samband med hans nytillkomna hjärninfarkt. I status hör du inga blåsljud över carotiderna, buk och pulm palperas och auskulteras utan anmärkning. Du tycker att hjärtrytmen är oregelbunden men är inte säker på om du hör något blåsljud. Svara på fråga 1-5B nedan 1: Vilket tillstånd råder i patientens högra arm/hand? (2p) 2: Vad är den mest sannolika orsaksmekanismen bakom hans tillstånd i armen? Vad i hans status förstärker ditt resonemang? (2p) 3: Vilka är de sk "5P"? (1p) Placera de i rätt ordning! (1p) (1p om samtliga 5 rätt, 0,5 poäng för 3-4 korrekta) 4: Föreslå en ytterligare utredning (förutom kliniskt kärlstatus och EKG) som kan hjälpa dig i din diagnostik och kartläggning beträffande patientens symtom i höger arm. (2 p) 5A: Vilken typ av ingrepp/behandling tror du att det blir aktuellt med tanke påpatientens symtom i höger arm/hand?(1p) 5B: Vad kallas detta ingrepp av kärlkirurgen? (1p)

1) Artäremboli 2) Emboli från hjärtat. Hans oregelbundna hjärtrytm (ev förmaksflimmer/fladder 3) Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis (1 p om samtliga 5 rätt, 0,5 poäng för 3-4 korrekta) 4) Ultraljud, Duplex 5) A: Akut öppen kirurgi 5) B: Trombembolektomi

En 76-årig man inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du som kirurgjour tar emot patienten. Patienten beskriver ett plötsligt insjuknande med centrala buksmärtor och lätt illamående. Han blev yr och svimmade en kort stund varför frun ringde ambulansen. Han har tablettbehandlad hypertoni och är före detta rökare, annars varit väsentligen frisk och vital. Inga tidigare besvär från buken eller urinvägar. Ingen allergi och ingen känd hereditet förutom att hans mor hade blivit opererat för ett cerebralt aneurysm vid 60-års ålder. Patienten är vaken men tagen, kallsvettig och blek. Det systoliska blodtrycket är 85-90 mm Hg. Han har fått 5 mg Morfin och legat kring samma blodtryck med hjälp av en liter Ringer acetat under transporten. Vid fysikalisk undersökning anger han diffus smärta över hela buken. Buken är omfångsrik och du har svårt att palpera men hör normala tarmljud. Du känner pulsar i ljumskarna bilateralt men har svårt att bedöma kärlstatus distalt om ljumskarna. Han har regelbunden puls och helt normala andningsljud. Inga neurologiska bortfallssymptom. Afebril. EKG förefaller utan anmärkning. Du beställer lab-prover med vill inte invänta provsvar då du misstänker att patienten drabbats av ett mycket allvarligt kärlkirurgiskt tillstånd. a. Vilken diagnos bör man misstänka/utesluta i första hand? (2 p) b. Nämn "den klassiska triaden" vid sådan diagnos. (1,5 p) c. Nämn två vanliga differentialdiagnoser till patientens kärlkirurgiska tillstånd. (2 p) d. Nämn minst 2 fynd/observationer i anamnes/status som kan tala emot dessa differentialdiagnoser. (2 p) e. Vilken bild-diagnostisk modalitet är 1:a handsvalet vid misstanke om patientens tillstånd? (0,5 p) f. Nämn två olika kärlkirurgiska interventionsmetoder som kan bli aktuella för denna patient och beskriv kortfattat dessa. (2 p) Ordinarie Tenta VT20

1) Rupturerat aortaaneurysm (ruptur av bukaortaaneurysm/iliacaaneurysm). 2) Klassiska triaden är akut buk/ryggsmärta, blodtrycksfall (hypotension, svimning) och en pulserande resistens i buken. 3) Akut hjärtinfarkt och njurstensanfall tillhör vanligaste differentialdiagnoserna till ett rupturerat bukaortaaneurysm 4) Normalt EKG, avsaknad av bröstsmärtor/strålning ut till arm/hals/käke talar inte för akut hjärtinfarkt. Vid akut njurstensanfall brukar patienten ha svårt att ligga still, smärtan kommer med intervaller, högt blodtryck pga smärtan. (Andra alternativ som tromboembolisk sjukdom i art mesenterica superior, akut pankreatit och perforerat ulcus accepteras men för full poäng krävs adekvat resonemang utifrån anamnes och status hos denna patient.) 5) Datortomografi (DT-aorta angiografi, DT thorax/buk) -Ultraljudbuk ger ingen poäng! 6) Operation med öppen kirurgisk teknik eller endovaskulär teknik. Vid öppen teknik ersätts aneurysmet med ett syntetiskt graft (Dacron eller polytetrafluroreten) och vid endovaskulär teknik (EVAR) förs ett stentgraft in via ljumsken under röntgenbelysning.

LUTS, ( Lower Urinary Tract Symptoms) är ett samlingsbegrepp för sjukdomar eller tillstånd i nedre urinvägarna. Ange två orsaker som kan ge upphov till Lagringsproblem (irritativa problem)? (1p)

1- Cystiter (UVI ,Interstiell, strålningsrelaterad) 2- Främmande kroppar (blåssten, blåscancer) 3- Neurologiska sjukdomar (Parkinsons sjd, ryggmärgsskador, MS) 4- OAB (varierande former av överaktiv blåsa NUD)

Vilken är den primära basala behandlingen vid en prostatacancer som definierats som en T3N1M1? Ange en vanlig biverkan på denna behandling? (1p)

1- Hormonell behandling (medicinsk/kirurgisk kastrering, antiandrogen behandling) 2- Nedsatt libido, impotens,svettningar(blodvallningar), gynekomasti(smärta i bröstkörtlar),osteoporos

Inom urologin använder man sig ofta av så kallade självskattningsformulär som patienterna fyller i för att beskriva och värdera sina symptom. Dessa används som en del i utredningen (baseline) men även i uppföljningen och utvärderingen av insatt behandling. Två av dessa är IPSS och IIEF formulären. Vid vilka problemställningar används respektive av dessa formulär? (1p)

1- IPSS (International Prostate Symptom Score) - utvärdering av miktionsbesvär 2- IIEF (International Index of Erectile Function) - utvärdering av erektionsfunktion

Vilken är den vanligaste orsaken till stressinkontinens hos män? Hur kvantifierar man graden av en stressinkontinens? (1p)

1- Iatrogena skador (kirurgiska ingrepp) 2- Blöjvägningstest

Vid diagnosen lokaliserad prostatacancer erbjuds vanligtvis två huvudsakliga behandlingsalternativ med kurativ intention. Vilka är dessa? (1p)

1- Kirurgisk behandling (Radikal prostatektomi) 2- Strålbehandling av prostatan

Inför val av behandling av en diagnostiserad prostatacancer är det viktigt att fastställa om den är lokaliserad eller spridd (metastaserad). Ange 2 stycken kompletterande radiologiska utredningar som kan besvara denna frågeställning? (1p)

1- Skelettscint 2- DT thorax buk 3- PET-CT/ PSMA PET

Urinretention förekommer i form av både akut retention och kronisk retention. Vilken är den tydligaste kliniska manifestation (ej prover eller utredningar) som skiljer dessa typer av retentioner åt? Den allvarligaste formen av kronisk urinretention kallas vid ett speciellt namn. Vilket? (1p)

1- Smärtan (akut-smäror, kronisk ej smärtor) 2- Ischuria Paradoxa

Hydronefros är ett tillstånd som kan drabba njuren. Vad är detta? Nämn två orsaker som kan leda till detta tillstånd? Hur kan man akut behandla en hydronefros? (1,5p)

1- Vidgning av njurbäckenet orsakat av avflödeshinder från njuren (0,5p) 2- Uretärsten, tumör, PUJ-stenos, varierande typer av refluxreflux (1p) 3- Uretärkateter, uretärstent Pyelostomi (0,5p)

Olivia, 69 år och helt frisk, har varit hos sin husläkare pga oro för cancer eftersom flera i hennes släkt haft tumörer i tjocktarmen. Man har tagit ett så kallat FIT test (fekalt immunokemiskt test) som påvisar blod i avföringsprovet. En koloskopi visare dels en polypmatta vid caecum och dels en polyp i transversum precis efter höger flexur. PAD visar ytlig växt av maligna celler från caecum och polyp med höggradig dysplasi i transversum. På multidiciplinär rond (MDK) fattas beslut om att operera Olivia. En DT torax-buk visar T1- eller möjligen T2- tumör i caecum, inga lymfkörtelmetastaser och inga fjärrmetastaser. 1. Ange en mycket vanlig konsekvens av en högersidig kolontumör som du bör kontrollera hos Olivia? Motivera ditt svar. (2p) 2. Vilken operation bör göras för cancern? (2p) 3. Från vilket av de kärl som avgår från aorta kommer blodförsörjningen till detta tarmavsnitt? (2p) 4. Hur bör du tänka kring polypen som togs bort från transversum och hur bör du följa upp pat? (2p) 5. Efter operationen visar PAD T2N1. Vilket TNM-stadium har då Olivias tumör och vad innebär det avseende behandling? (2p) Ordinarie Tenta HT20

1. Anemi 2. Högersidig hemikolektomi 3. A mesenterica superior 4. Den del av kolon där den satt kommer med vid operationen. Eftersom Olivia är 69 år och i övrigt frisk ska man alltid följa upp med koloskopier till en biologisk ålder av ca 75 år och det är ännu viktigare eftersom hon haft avvikelser på två platser i kolon. 5. Stadium III. Stadium III innebär att pat kommer att erbjudas adjuvant cytostatikabehandling.

Osvald Svensson 55 år har drabbats av en tumör som blöder och såsar precis vid analöppningen. Du kan inte kliniskt bedöma om detta rör sig om en rektal eller analcancer. Osvald är naturligtvis väldigt orolig och har många frågor som är viktiga för hans överlevnad och framtid. 1. Hur ska vi kunna veta om det är en anal eller rektalcancer? (3p) 2. Kan tumören botas och i så fall vanligtvis hur om det är rektal respektive analcancer? (3p) 3. Kommer jag säkert att få stomi? (2p) 4. Finns det ökad risk att jag har eller får en ytterligare tumör i tarmen? (2p)

1. Biopsi. Adenocarcinom vid rektal och skivepitelcancer vid analcancer. 2. Kirurgi (rektumamputation) vid rektalcancer. Strålning vid analcancer. 3. Ja - om det är en rektalcancer. 4. Ja - om det är en rektalcancer men inte om det är en analcancer.

Adolf Zackrisson, 74 år, tidigare helt frisk, inkommer till akutmottagningen vi 18-tiden med tilltagande uppsändhet i buken senaste veckan. Ingen avföring på 6-7 dagar. Ingen matlust men inte heller kräkts. Genomgår en CT-bös som visar hinder i colon descendens med kraftigt colonileus. Ingen gas i rektum. Ingen avföring ses distalt om hindret. Tunntarmar sammanfallna. Temp 37,2. Puls 70. CRP 30. Palpöm till höger i buken som är kraftigt distenderad. Vid 24- tiden får Adolf plötsligt kraftiga buksmärtor och blir påverkad med hög puls. Kirurgjouren beslutar om omedelbar operation. 1. Vad är den troligaste bakomliggande orsaken till tillståndet? (2p) 2. Vad är det som troligen hänt vid midnatt? (2p) 3. Vid operationen görs en högersidig hemikolektomi, tunntarmen och transversum läggs ut som två separata stomier. Adolf återhämtar sig. Vilka ytterligare viktiga utredningar behöver nu göras? (4p) 4. Finns det någon ytterligare åtgärd som definitivt måste göras för att kunna bota Adolf med hänsyn till den diagnos du ställt? (2p)

1. Coloncancer 2. Caecum har spruckit 3. Utredning av misstänkt primärtumör (vanligen coloscopi från stomi eller nedifrån), Metastasutredning (CT thorax buk) 4. Bortoperation av primärtumören. (även andra svar med rimligt sammanhang kan ge poäng)

Evelina Andersson, 21 år, kommer till akutmottagningen kl 23 med smärtor ned till höger i buken som kommit på ganska plötsligt. Lite diffust palpöm, ingen släppömhet. Enstaka tarmljud. Diffust öm även vid PR. CRP 15. Lpk 18. Temp 37.6. Ätit senast för 4 h sedan. Inte kräkts. Aldrig tidigare opererad. Miktion och avföring ua. U-sticka u.a. Ingen hereditet för ngn känd åkomma. Har ingen sjukdomsdiagnos. 1. Vad saknas i anamnesen -ange endast faktorer som kan vara av avgörande betydelse för behandlingen? (3p) 2. Vilken ytterligare labanalys måste genomföras i ett fall som detta? (2p) 3. Vilken/vilka ytterligare utredningar bör beställas omgående? (2p) 4. Utredningarna du beställde i föregående fråga utföll negativt. Vad gör du nu? (3p)

1. Gynekologisk anamnes och uppgift om ev preventivmedel. 2. U-HCG 3. Gyn konsult + eventuellt ultraljud eller CT. I detta läge är inläggning med ompalpation utan radiologi dock helt försvarbart. 4. Inläggning fastande med förnyad provtagning och ompalpation. Att skicka hem patienten över natten och åter fastande för ompalpation och prover nästa morgon är också acceptabel handläggning.

Ahmed 26 år söker på den kirurgiska öppenvårdsmottagningen pga "hemorrojdbesvär". Han har använt lokalbehandling från apoteket utan någon positiv effekt. Han har droppande blod i samband med toalettbesök och en svår smärta som sitter i flera timmar efter defekation. 1. Vad gör du för klinisk undersökning för att säkerställa diagnos? (2 p) 2. Vad är trolig diagnos och fastställ hur du kan utesluta två rimliga differentialdiagnoser. (5 p) 3. Behandlingsalternativ? (3 p)

1. Inspektion av anus genom att aktivit dilatera anodermet med fingrar. Ev proktoskopi, beroende av smärta. Ev. undersökning i narkos om mycket svår smärta. 2. Analfissur. Hemorrojder, fastställs via proktoskopi. Analcancer, proktoskopi och px. Prolaberande rektalcancer, rektoskopi med px. Kondylom, inspektion. 3. Nitroglycerinsalva. Dilatation. Botex. Diltiazem.

Gustav, 26 år, söker på en privat mottagning för att han vill genomgå en datortomografi av buken. Som skäl uppger han att han har oförklarliga buksmärtor på höger sida samt att det ömmar runt analöppningen då och då, allt sedan en utlandsvistelse (Indien) för knappt ett år sedan. Vid direkt fråga medger han att avföringen har ändrat karaktär och ibland är mycket lös. Han har också haft feber, runt 38, i omgångar. Något blod i avföringen har han inte sett. 1. Vill du remittera Gustav för en datortomografi, varför? (3p) 2. Hur skulle du vilja lägga upp den specifika utredningen för Gustavs symptom? (4p) 3. Resonera för och emot diagnoserna (3p) a. Cancer b. IBD c. Infektion

1. Minus; stråldos och troligen ej diagnosgivande. Plus; Ger en god bild av bukpatologi om cancer eller striktur. 2. Rektoskopi, Koloskopi, px, faecesodling, lab i form av Hb, CRP, vita, f-calprotektin. 3. Cancer för - förändrade avföringsvanor, mot - åldern, IBD för - förändrade avföringsvanor, löst, åldern, mot - kommit i samband med utlandsvistelse, Infektion för - kommit i samband med utlandsvistelse, mot - för långt sedan resan.

TRUL (Transrektalt ultraljud) har två användningsområden -vilka? (1p)

1. Storleksmätning av Prostata 2. Vägledning för biopsitagning

Du träffar som jourhavande läkare på medicinkliniken en 75-årig man som inkommer till akutmottagningen strax efter lunchtid. Han verkar lite trött och tagen. Han berättar att han vid frukostbordet hade upplevt plötsligt synbortfall på vänster öga, men återfick synen kort därefter. När han skulle lyfta upp sin kaffekopp, "fick han ingen styrsel" på sin högra arm/hand som kändes svag och konstig. Hustrun är helt säker på att han även hade hängande mungipa på höger sida vid denna tidpunkt. Symtomen varade dock bara några minuter och han känner sig nu helt återställd. Han själv tror att det kan bero på överansträngning då de nyligen har flyttat från sin villa till en lägenhet. Du får också veta att han är fd rökare och har kostbehandlad diabetes mellitus samt hypertoni som behandlas med Amlodipin 5 mg x1. Patienten anger sig vara välmående och förnekar aktuella kardiopulmonella besvär. Du finner honom klar och orienterad i tid, rum och person. Vid fysikalisk undersökning noterar du blodtryck på 175/80 mmHg vänster arm och 170/80 mmHg på höger arm. Cor, pulm, buk, neurologi finner du utan anmärkning förutom blåsljud över carotiderna både på vänster och höger sida. EKG utan tecken på flimmer/fladder, eller aktuell infarcering. 1. Nämn det tillstånd som patienten verkar ha drabbats av? Beskriv definitionen på detta tillstånd? 2P 2. Vad är den övergripande benämningen för det tillstånd som drabbat patientens vänstra öga? 2P 3. Vilka diagnostiska metoder (förutom DT-hjärna) använder du för att utreda och kartlägga orsaker till tillståndet hos din patient? 2P 4. Nämn några medicinska behandlingar som kan reducera risken för recidiv av symtomen? 2P 5. Utifrån patientens neurologiska bortfallssymtom kan ett kirurgiskt ingrepp bli aktuellt om graden av förändring är tillräcklig. Ange vad det öppna kirurgiska ingreppet kallas och på vilken sida? 2P

1. TIA. Övergående symtom inom ett dygn. 2. Amarosis Fugax 3. Duplex, DT-angio elr MR-angio 4. Trombylosprofylax, lipidsänkande farmaka, BT-reglering, diabeteskontroll. 5. Trombendartärektomi (TEA) på a carotisk interna sinistra

Vid två akuta tillstånd är det klart indicerat att anlägga suprapubisk urinblåsekateter. Vilka då (2p)?

1. Urinretention/urinstämma då kan inte kan anlägga en KAD (1p) 2. Traumatisk uretraskada (1p)

En 58-årig man inkommer till akutmottagning på grund av allmän sjukdomskänsla, feber 39.5 °C, frossa samt lindrigt påverkat medvetande. Han har tablettbehandlad hypertoni, insulinbehandlad diabetes och genomgick för 2 år sedan en PCI på grund av en framväggsinfarkt. Han är 178 cm lång och väger 76 kg. Initialt status: RLS 2. Andningsfrekvens 32/min, SpO2 87%, Blodtryck 85/55 mm Hg, Hjärtfrekvens 105 slag/minut. Nedsatt kapillär återfyllnad a) Redogör för ett adekvat initialt omhändertagande på akuten. b) Blodgasen visar följande: pH 7.25, Laktat 3.2,Bbikarbonat 16, BE -6, pCO2 4.8, pO2 7.8. Redogör för en korrekt tolkning av blodgasen. c) Övriga prover visar följande: CRP 280 mg/L, Prokalicitonin 18 μg/L, Hb 100 g/L, B-glukos 18 mmol/L, Tromb 280 x109 , PK 1.1 INR, Kreatinin 230 μmol/L, Kalium 4.8 mmol/L, NT-proBNP 8500 ng/L, Tropini-HS 180 ng/L. Värdera provsvaren och ange möjliga differentialdiagnoser. d) Akutrummet behövs nu till en annan patient och din patient behöver därför flyttas. Redogör för dina ordinationer, behandlingsmål och resonera runt lämplig vårdnivå för patienten. (Bedömning av svar utifrån helhetsbild av alla delfrågor, maximalt 10 poäng) Ordinarie Tenta VT20

10 p - Systematisk beskrivning av omhändertagande av patient med misstänkt sepsis. I stort sett komplett genomgång av relevanta delar och inga saknade/felaktiga delar i samtliga delfrågor 8 p - Välstrukturerat omhändertagande, men enstaka delar saknas, inga felaktiga påståenden. 6 p - Väsentligen välstrukturerat omhändertagande, enstaka delar saknas men blandat med enstaka felaktiga påståenden. 4- p - Väsentligen korrekt beskrivning men saknar större delar och innehåller några felaktiga påståenden. 2 p - Några delar av beskrivningen är korrekt blandat med flera delar som saknas/felaktiga. 1 p - Endast enstaka delar av beskrivningen är korrekt blandat med flera delar som saknas/felaktiga. 0 p - Ej korrekt beskrivning av omhändertagandet av sepsis. Delar som ska ingå i svaret Generellt angående differentialdiagnoser: Sannolikt bakteriell pneumoni, ischemisk hjärtsvikt, prerenal akut njursvikt (lågt CO och venöst återflöde), urspårat diabetes, typ II infarkt, septiskt encelopati. Generellt angående behandling: Ab, NA-inf, lagomt med vätska, beta-blockare + Trombyl, vb furosemid, ev inodilator/inotropi, trombos-och ulcusproflylax, vb resp stöd Oxymask/NIV/invasivt. Det som bör ingå i svar på respektive delfråga: Delfråga a) · ABCDE och SBAR struktur i svaret · Infart · Vätsketerapi > 30ml/kg snabb bolus, Ringer acetat, 2-3 L. · Fysiologisk akutdiagnostik: rtg pulm, point-of-care ultraljud (LV, RV svikt, tecken på pleura/pericardvätska, IVC), Sp02, BT, puls, blodgas, b-glukos. · Provtagning av CRP (också PCT att diffa virus/bakterieursprung), blodstatus, lever- och njurfunktion, blododlingar, Covid-19, influensa, proBNP, tropHS (utesluta hjärtinfarkt), D-dimer (LE?) · Antibiotika (helst två olika med olika spektra, gram pos + neg såsom kefalosporin och en-gångs-dos av aminoglykosid) efter blododlingar. · E: bensår, erysipelas ect Delfråga b) · Bakteriell infektion, ingen blödning, ingen koagulationspåverkan, akut njursvikt + kalium på övre normala - risk för hyperkalemi om diuresen ej kommer igång, urspårat diabetes - behov för insulinterapi. · Hjärtsvikt, sannolikt pågående myocardskada. · Metabol acidos, inkomplett respiratorisk kompensation (pH< 7.3). Hypoxi (pO2<8). Delfråga c) · Paracetamol för feber · Fortsatt antibiotika, plus om "extra" sepsisdos nämnds. · Monitorering: fortsatt övervakning av BT, puls, Sp02, medvetande grad. NEWS ordination, 2 gånger per timme i första fyra timmar. · Diures, KAD. · Behandlingsmål: MAP > 65mmHg, laktat < 2, förbättring i andning och medvetande grad, diures 0.5ml/kg igång. Lägre pulsfrekvens är att rekommendera vid ischemisk cor. · Om förbättras avsevärt inom några timmar à infektionsavdelning alt intermediär IVA. · Om ej förbättras efter 2-3L R-ac à fortsatt lågt BT, instabil, anuri, medvetande sänkt, andningsvårigheter -- fortsatt vårdnivå IVA, a-nål (CO-mätning), Eko, LUS, NA-infusion, ev CPAP/NIV/intubation. Om fortsatt dålig trots adekvat MAP, diures ej igång, lågt EF -> dobutamin alt levosimendan, optimera SVR och CO. Ev C

Tenta HT18 fr.o.m. denna fråga: Du är primärjour på kirurgakuten och tar emot en 52-årig kvinna med diabetes och hypertoni i bagaget. Hon har haft svåra smärtor i övre delen av buken sedan 6 timmar tillbaka. Magen har helt stannat av och hon känner sig uppblåst och mår illa. Hon har gått ner 20kg i vikt och har kunnat sluta med insulin sedan hon genomgick en laparoskopisk gastric bypass operation för tre år sedan. Hon är 160cm lång och hade BMI 40 före operationen. a. Vad vägde hon då? (1p) b. Du misstänker initialt en allvarlig sen komplikation till hennes överviktsoperation, något som kan kräva akut operation. Vilken allvarlig differentialdiagnos bör övervägas i första hand? (1 p) c. Hon går på röntgen och återkommer till akuten. Smärtorna har lättat något och bukstatus är väsentligen normalt. En CT visar endast lätt vidgade gallvägar och du får provsvar som visar Hb 120, Lpk 10,8, CRP 22, ALP 6, GT 12, amylas 2,9 och bilirubin 60. Man ser inga tecken på ileus, ingen fri gas och inga gall- eller njurstenar. Om du föreslår för din bakjour att det kanske är läge för en ERCP så får du höra att det inte är aktuell i hennes fall med tanke på hennes sjukhistoria, varför då? (2 p) d. Med tanke på att hon har vida gallvägar på CT, är det mest sannolikt att huvuddelen av hennes bilirubin är konjugerat eller icke konjugerat? (1 p) e. Nämn två icke invasiva sätt att påvisa gallsten med högre sensitivitet än CT? (2 p) f. Om hon har en gallsten som orsak till avvikande fynd på röntgen och lab, benämn i vilken anatomisk struktur där du tror att den sitter och motivera kortfattat! (3 p)

102-103 kg Slitsileus Efter gastric bypass är det mycket svårt att nå duodenum endoskopiskt Konjugerat Ultraljud och MRCP. Gallstenen ger upphov till stas med vida gallvägar, förhöjt bilirubin ALP och GT. Gallstenen sitter (papilla vateri?)

Oskar 85 år, har kommit till akutmottagningen med en svullnad i pungen. Personalen på boendet oroar sig för vad detta kan vara. Akutläkaren som tjänstgjorde före dig har beställt en datortomografi av buken. Denna visar att det ligger tarm ned i pungen. All tarm som syns i buken är normalvid. Du försöker reponera denna men det lyckas inte. Oskar kan både äta och dricka och hade avföring i morse. Oskar har lite svårt att redogöra för sig men säger att han inte har några besvär. a. Hur handlägger du detta på akutmottagningen - motivera? (3p) b. Vilken typ av bråck är det troligen som Oskar har? (2p) Ordinarie Tenta VT20

1a/Oskar verkar inte ha några större symtom av sitt bråck och man kan i nuläget avvakta och till exempel be Husläkare kontrollera honom senare. Han ha med stor sannolikhet haft bråcket länge. En eventuell operation kan ske planerat. 1b/ Det är ett irreponibelt med all sannolikhet lateralt (indirekt) ljumskbråck.

Gull-Britt, 68 år, som tidigare varit kärnfrisk distriktsmästarinna i veterancurling har varit på akutmottagningen förra veckan efter att ha halkat i den första höstfrosten och brutit handleden. Som ovanligt påläst ortopedjour tar du ett kalkvärde på henne och det är 2,88 mmol/L (ref 2,2-2,6). Du misstänker givetvis att hon kan lida av primär hyperparatyreoidism (pHPT) och det framkommer vid återbesöket att hon faktiskt känt sig ovanligt trött det senaste året utan egentlig anledning och haft ett ordentligt njurstensanfall. Hur hög är prevalensen pHPT för kvinnor i Gull-Britts ålder? (2p)

2-3%

Esmeralda 35 år, kommer till kirurgmottagningen med ett navelbråck som upptäcktes vid graviditet för något år sedan. Du känner en bråckportsöppning som är någon knapp cm vid. Esmeralda har nu ganska lite besvär men hade ordentligt ont för några månader sedan. Hon har BMI 26. Hon är frisk i övrigt. a. Hur vill du behandla Esmeralda och varför? (3p) b. Vilka instruktioner ger du Esmeralda när hon lämnar mottagningen? (2p) Ordinarie Tenta VT20

2a/ Esmeralda bör opereras planerat för att undvika inklämning av tarm. 2b/ Att Esmeralda ska söka akut om hon får ordentligt ont vid bråcket och om vävnad fastnar i bråcket.

Om man har eller har haft en urotelial urinblåsecancer i de övre urinvägarna [förkortat: UTUC] (Njurbäckencancer eller uretärcancer) så ökar risken för urotelial urinblåsecancer i framtiden. Detta är anledningen till regelbundna cystoskopikontroller av de patienter som har opererats för UTUC. Hur hög är risken i procent för en urotelial urinblåsecancer för dessa patienter? (1p) (efterfrågas jämn procentsats i 10-tal)

30%

10-15 procent av alla par är ofrivilligt barnlösa. Hur ofta kan man identifiera den bakomliggande orsaken till denna barnlöshet hos mannen respektive hos kvinnan? (0,5p)

40% hos mannen 40% hos kvinnan och 20% kombinerad faktor

A) Hur stor andel av befolkningen kommer att drabbas av appendicit under sin livstid? (1p) B) Kan man utesluta appendicit vid ultraljud? (1p)

7% Nej

Du är AT-läkare på en vårdcentral och möter en 68-årig kvinna som söker för konstant dov buksmärta som strålar ut i ryggen. Hon är tidigare rökare och har kända gallstenar men är i övrigt frisk. Smärtan stör sömnen och har kommit gradvis sedan några veckor. Den har inget tydligt samband med matintag. Hon har gått ner något kilo i vikt och magen är "i olag". I status noterar du ikterus och en mjuk resistens under höger arcus men ingen tydlig fokal ömhet. Hon vill nu ha remiss till kirurgen för galloperation. A.Vilken diagnos/frågeställning skriver du på remissen till kirurgen (1p)? Motivera (1p)! B. Du beställer lab-prover och förväntar dig att bilirubin är förhöjt -vilken typ av bilirubin och varför (2p)? C. I journal för bukstatus dikterar du "Courvoisiers tecken" för den mjuka resistensen. Vad är det och vad beror fyndet på (2p)? D. Utöver operation via laparotomi eller laparoskopi, nämn två principiella sätt att avlasta gallvägar vid gallvägshinder (2p) och nämn en fördel eller en nackdel med respektive metod (2p)

A. Ikterus eller malignitet i lever-galla-pankreas (1p). Enbart gallsten eller galloperation ger inte poäng. Smärtanamnes inger mer misstanke om cancer än gallsten. Ikterus och cancer ska utredas skyndsamt medan gallsten inte är lika bråttom. Andra relevanta motiv kan också ge poäng. B. Anamnes och status tyder på stasikterus. Konjugerat (1p). Leverns förmåga att konjugera bilirubinet är inte påverkat vid stasikterus. Det konjugerade bilirubinet läcker ut till blodbanan när gallvägarna är förträngda. C. Utspänd gallblåsa (1) pga hinder nedom gallblåsans avflöde (1). D. PTC percutant och ERCP endoskopisk. PTC gör att man förlorar galla om man inte sätter ett drän hela vägen till tarmen. ERCP kan ge bl.a. pankreatit men är bra för avlastning av galla till tarm och åtgärd med stenextraktion, cytologi eller stent. Andra relevanta alternativ kan också ge poäng.

Ottilia Andersson 75 år kommer till mottagningen med sin son. Läkaren på sjukstugan har gjort en CT buk eftersom Ottilia känt en knöl till höger i buken och som doktorn också kunnat känna. På CT syns en misstänkt tumör som bedöms vara belägen i colon ascendens. Inga metastaser syns. Ottilia är frisk, äter inga mediciner och har aldrig legat på sjukhus. Sonen är dataprogrammerare. a. Du fördjupar anamnesen med fokus på eventuella symtom från koloncancer. Redogör för tre vanliga symtom från en colontumör i denna position som du frågare efter och berätta kort hur dessa uppstår. (6p) b. Hur fastställer du diagnosen? (2p) c. Sonen undrar vilken typ av operation som blir aktuell om det är en cancer? (1p) d. Sonen har läst på om överlevnad på flera internetsidor. Han undrar nu över skillnaden mellan relativ och cancerspecifik överlevnad. Vad svarar du? (1p) Omtenta HT19

A. Trötthet - anemi pg av långsam blödning. Mörk avföring - blod som oxiderat i colon Förändrade avföringsvanor - förträngning av tarmlumen (flera rimliga svar kan ge poäng) B. Coloskopi med biopsi C. Högersidig hemikolektomi D. Relativ överlevnad utgör en jämförelse med ett matchat material. (Oftast matchat för ålder och kön).

En 58-årig överviktig man med hypertoni och tablettbehandlad diabetes, söker akutmottagning på grund av allmän sjukdomskänsla och 40 graders feber och frossa. Status: Lindrig påverkat medvetande (RLS 2), takypné (AF 30/min), blodtryck 80/55 mmHg, hjärtfrekvens 115 slag/minut. (Totalt 8p på fråga). a) Beskriv ditt initiala omhändertagande på akuten b) Du befinner dig fortfarande i akutrummet. Du har tagit en arteriell blodgas utan syretillförsel. Hur tolkar du blodgasen? pH 7.15, laktat 4.2, bikarbonat 18, BE -6, pCO2 4.2, pO2 9.8. c) Patienten måste läggas in. Beskriv dina åtgärdsförslag, behandlingsmål och rekommendera lämplig vårdnivå för patienten. Ordinarie Tenta HT20

ABCDE och SBAR struktur i svaret • qSOFA 3/3 sannolikt sepsis, ok att tillämpa annat instrument såsom NEWS • Infart • Vätsketerapi> 30ml/kg snabb bolus, Ringer acetat, 2-3 L. • Fysiologisk akutdiagnostik: rtg pulm, point-of-care ultraljud (LV, RV svikt, tecken på pleura/pericardvätska, IVC), Sp02, BT, puls, blodgas, b-glukos. • Provtagning av CRP (också PCT att diffa virus/bakterieursprung), blodstatus, lever- och njurfunktion, blododlingar, Covid-19, influensa, proBNP, tropHS (utesluta hjärtinfarkt), D-dimer (LE?) • Antibiotika (helst två olika med olika spektra, gram pos + neg såsom kefalosporin och en-gångs-dos av aminoglykosid) efter blododlingar. • E - infektionsfokus: bensår, erysipelas, pneumoni ect b) metabol acidos, inkomplett respiratorisk kompensation c) Vårdnivå IVA, NIV/CPAP, intub beredskap, diuresmål. • Paracetamol för feber • Fortsatt antibiotika, plus om "extra" sepsisdos nämns. • Monitorering: fortsatt övervakning av BT, puls, Sp02, medvetande grad. NEWS ordination, 2 gånger per timme i första fyra timmar. • Diures, KAD. • Behandlingsmål: MAP > 65mmHg, laktat < 2, förbättring i andning och medvetande grad, diures 0.5ml/kg igång • Vb Noradrenalin infusion • Om förbättras avsevärt inom några timmar infektionsavdelning alt intermediär IVA. Annars kvar på IVA.

Du är vikarierande underläkare på anestesin och träffar på anestesimottagningen en 47-årig man som ska genomgå en laparoskopisk cholecystectomi. Patienten undrar varför han måste fasta inför operation och från när han ska göra det i sådana fall. Vad svarar du honom? Motivera ditt svar. (3p) Omtenta HT19

Adekvat resonemang om vikten av fasta för att ha en tom magsäck för att undvika aspiration De medicinska riktlinjerna för fasta är 2 timmar för klar dryck och 6 timmar för övrigt.

Adekvat resonemang runt med försämrad vävnadsperfusion, nedsatt syrgasleverans, anaerob metabolism, ger celldöd, organsvikt

Du har remitterat en asymtomatisk 75-årig man till urologen för utredning på grund av ett PSA på 7,5 ng/l enligt SVF -välgrundad misstanke på prostatacancer. Du får ett remissvar som lyder. "Tack för remissen. Denna patient har en prostatacancer T1c i en 57 ml stor prostatakörtel. Tumörutbredning, 3mm Gleason 6(3+3) en av 10 biopsier. Totallängd prostatavävnad i biopsierna är 176 mm. Vilken rekommendation/behandling är det mest sannolikt att urologen kommer att rekommendera? (1p)

Aktiv monitorering

Utöver Prostatacancer så kan även BPH (benign prostatahyperplasi) ge upphov till förhöjda PSA-värden. Det ena utesluter inte det andra. Det finns även en akuturologisk diagnos som kan gå med förhöjt PSA (vilket inte heller utesluter de två nämnda två diagnoserna). Vilken diagnos är det (1p)?

Akut prostatit

Du jobbar som distriktsläkare och träffar en 60-årig kvinna med envis hosta sedan ett par månader tillbaka. Du vill inte missa en potentiell lungcancer, och planerar därför att utreda. Beskriv vad som ingår i din utredning av patienten. Ytterligare anamnestiska uppgifter, status, prover, radiologi? (3p)

Anamnes (1 poäng). Särskilt viktigt vid misstanke om lungcancer samt inför eventuell remiss för vidare utredning: - Komorbiditet. Benämning tidigare och/eller nuvarande sjukdomar accepteras. - Specifika cancersymtom. Fördjupad anamnes angående lungsymtom, men även andra symtom såsom heshet, axelsmärta, metastassymtom kan räcka för poäng. Detta eftersom studenterna kan tolka det som att man ), - Allmänna cancersymtom, t.ex. ofrivillig viktnedgång. - Rökanamnes - Annat som kan vara relevant men som inte krävs för poäng: läkemedel (bl.a. inför radiologi), social situation (t.ex. behov av tolk) och övriga vanliga anamnestiska uppgifter. Status (1 poäng): Viktigast är allmäntillstånd/performance status, lungauskultation och perkussion, hjärtauskultation samt palpation av ytliga lymfkörtelstationer. Andra statusuppgifter såsom heshet, tecken till vena cava superiorsyndrom, bukpalpation samt underbenssvullnad kan också vara relevanta. Blodprover (0,5 poäng): Blodstatus, krea, CRP, lever- och gallstatus. Inga poäng för tumörmarkörer. Radiologi (0,5 poäng): Lungröntgen eller DT torax är poänggivande.

Du arbetar som medicinjour på akuten på ett länsdelssjukhus och tar emot Johan, en 58 årig man som insjuknat akut för några timmar sedan med svaghet i vänster ben. Han är vid inkomsten illamående, och fortfarande svag i vänster ben. Han klagar över lätt huvudvärk och trötthet sedan någon vecka. Ur status: AT trött och illamående. Cor: RR f 90. BT 140/70 hö arm: Pulm: Något nedsatta andningsljud bilat, i övrigt väs ua. Buk: Mjuk och oöm. Lab: Hb 108 g/L (117-153), LPK 16,1 x109(3,5-8,8 x109), TPK 494 x109 (165 -387 x109), neutrofiler 12,1 x109 (1,8-6,3 x109). Na 135 mmol/L (137-145), K 3,6 mmol/L (3,6-4,6), Kreatinin 80 umol/L (50-90). CRP 42 mg/L (<10). Ca 2,9 mmol/L (2,2 - 2,6), Albumin 28 g/L (40-54) Ca korr 3,14 mmol/L (2,2 - 2,6). Du misstänker CVS och lägger in patienten. En datortomografi av hjärnan visar något förvånande en bild som vid misstänkt multipel hjärnmetastasering med 6 stycken 1-2 cm stora rundade kontrastuppladdande förändringar i båda hemisfärerna. Ett lätt till måttligt ödem noteras runt förändringarna. Patienten förbättras av din behandling och morgonen efter har paresen helt försvunnit och illamåendet har släppt. Patienten är piggare och endast en lättare huvudvärk kvarstår. Hur lägger du upp den fortsatta utredningen (4p)?

Anamnes (1p) med fokus på symtom som kan leda dig i dina misstankar om primärtumör samt utvidgat status (1p) med inspektion av hudkostym, lgll status PR och sådant som inte blev gjort på akuten igår. Beställ en DT tx/buk (1p), Ta tumörmarkörer (PSA, bHCG, AFP, CEA etc) (1p). Biopsi av lämplig tumörmisstänkt manifestation (1p). Överväg endoskopier vid negativt resultat på utredningen (0,5p). Överväg MRT hjärna vid negativt resultat (0,5)p Max 4 p totalt. Ett väl strukturerat svar med anamnes, status, tumörmarkörer och initial radiologi räcker för full poäng. Frånvaro av anamnes&status eller initial radiologi ger minst 1 p avdrag trots ytterligare korrekta förslag.

En 62 årig kvinna söker akut med nytillkommen flanksmärta höger som sträcker sig ned mot höger fossa och även bakåt ryggen mot övergången till nedre delen av torax. På väg in till patienten får du en informell anvisning från "någon på akuten" om att "..ordna med den där njurstenen fort och skicka hem henne på en gång...". Det var tydligen menat som ett gott råd till dig som är ny. Ange fyra differentialdiagnoser till njursten/uretärsten utifrån ovanstående anamnes som du alltid bör överväga? (2p) Ordinarie Tenta HT20

Appendicit, kolecystit, lungemboli, basal hjärtinfarkt, dissekerande aorta-aneurysm, pneumoni, pleurit, spontan pneumothorax. 0.5p per korrekt alternativ.

Vid en avstängningspyelit med feber, frossa och allmänpåverkan. Vilken är den viktigaste åtgärden för att häva patientens problem och substantiellt minska risken för kronisk njurfunktionsnedsättning? (1p) Omtenta HT19

Avlastande nefropyelostomi

Ordinarie Tenta VT19 fr.o.m. denna fråga Du är underläkare på anestesin. Din nästa patient är en frisk medicinfri 76-årig man som för 10 år sedan genomgick en tarmoperation. Idag ska han genomgå en bukväggsplastik med inläggning av nät p.g.a. ett stort ärrbråck i medellinjen. Patienten har just kommit in på operationssalen och narkossjuksköterskan uppmärksammar dig på att det inte finns någon plan för smärtlindring efter operationen. Lägg upp en plan för postoperativ smärtlindring det kommande dygnet (5 p).

Bas analgesi paracetamol, NSAID/Coxib - insatt på tider. Därtill även någon form av regional blockad (spinal/epidural) som läggs före sövning. Om epidural bör den aktiveras under operation och används efter op. Om spinal bör opioider läggas i spinal för att reducera postsmärta. Om ej lämpligt med regional anestesi bör patienten ha systemiska opioider, gärna med pump som stödjer protokoll för patientkontrollerad analgesi (PCA-pump).

En 40-årig man har under gårdagen blivit opererad med en öppen cholecystektomi. Vid morgonronden har patienten ont och börjar fråga dig som läkare om hur han blir smärtstillad. Han undrar om han har fått morfin, eftersom han hört att det är ett farligt läkemedel. Redogör för vad som ska ingå i en adekvat plan för smärtlindring vid en öppen cholecystektomi (dvs planeringen som görs innan operation) och hur man genomför planen praktiskt. Förklara även vad opioider har för roll i planen och vad eventuella biverkningar av opioider har för betydelse. (5p)

Bas multimodal smärtlinding, inklusiva lokalanestetika i såret eller annat regional analgesi Paracetamol, ev NSAID, ev morfin-liknande för rescue vid break-through smärta. (2 P) Morfin-liknande biverkningar: Om patienten fått remifentanil under operation- hyperalgesi. Annars, trötthet, respiratoriskdepression, Illemående, konstipation, klåda, hallucinationer, beroende framkallande. (3 P)

Behöver utredas kardiopulmonellt. Klinisk undersökning, värdera kardiopulmonellt status, EKG. Remiss hjärteko. Lab. Svikt? Obstruktivitet? Utifrån diagnos optimering inför operation, ev med hjälp av konsult.

Du är underläkare på en urologavdelning och skriver ut en patient som har genomgått TUR-P (Transuretral resektion av prostata). Nämn två diagnoser som indicerar för en TUR-P (2p) Omtenta VT20

Benign Prostatahyperplasi (BPH): 1 p Prostatacancer (så kallad palliativ TUR-P): 1p

Gull-Britt, 68 år, som tidigare varit kärnfrisk distriktsmästarinna i veterancurling har varit på akutmottagningen förra veckan efter att ha halkat i den första höstfrosten och brutit handleden. Som ovanligt påläst ortopedjour tar du ett kalkvärde på henne och det är 2,88 mmol/L (ref 2,2-2,6). Du misstänker givetvis att hon kan lida av primär hyperparatyreoidism (pHPT) och det framkommer vid återbesöket att hon faktiskt känt sig ovanligt trött det senaste året utan egentlig anledning och haft ett ordentligt njurstensanfall. Vilken undersökning skulle kunna vara av värde att utföra med hänsyn till Gull-Britts frakturanamnes och pHPT-diagnos? (1p)

Bentäthetsmätning, helkropps-DXA.

1. Du är kirurgjour en lördag kväll i Kiruna och du får in en patient som åkt skoter rakt in i ett träd. Patienten är vid inkomst blek, svarar inte på tilltal och har ett lågt blodtryck. Du tar hand om patienten enligt ATLS konceptet. I vänster sida thoraxvägg ser du en spetsig träpinne som verkar ha penetrerat huden. I thorax är andningsljuden dämpade på höger sida. Du bedömer att patienten inte är cirkulatoriskt stabil. Vilka två röntgenbilder på akuten anser du nu är viktigast att ta, ange även projektion? (2p)

Bäcken frontal, lungor frontal

Vid ofrivillig barnlöshet är det inte alltid så att man kan hitta orsaken. I hur stor andel (i %) gäller detta? (1p) Omtenta VT20

Ca 14 %

Vilka två radikalt syftande åtgärder/behandlingar finns det vid icke-metastaserad muskelinvasiv urinblåsecancer? (1p)

Cystektomi och radikalt syftande strålbehandling

Om Du misstänker att en patient har ett icke akut symptomgivande aortaaneurysm. Vilken radiologisk modalitet använder Du då i första hand för att bekräfta/utesluta diagnosen, motivera valet (2p).

DT angio med kontrast, tunna snitt, preop för mätningt. Ultraljud är fel, tar lång tid och ger dålig preop information.

Definiera begreppet chock, beskriv de olika typerna av chock och redogör principiellt för akut behandling av respektive typ av chock. (10 p)

De olika typerna av chock som behöver beskrivas är hypovolem chock, septisk chock, kardiogen chock, neurogen chock och anafylaktisk chock. Se Wargens Målbeskrivning för beh av dem.

En 75-årig kvinna kommer för att bli opererad med en höftprotes. Patienten frågar om fördelar och nackdelar med en central regional anestesi för smärtlindringen efter operationen. Redogör för mekanismerna hur den centrala regionala anestesin verkar samt för fördelar respektive nackdelar ur aspekten postoperativ smärtlindring. Motivera ditt svar.

Deafferentering innan kirurgisk ingrepp leder till mindre post-op smärta, mindre behov för analgetika (mindre dos behov för opioider post-op), tidigare mobilisering för att försöka förhindra andra komplikationer som lunginflammation eller VTE. Mindre risk att utveckla en kronisk smärtsyndrom. Mindre generalanestetika dos behov om patienten också behöver bli sövd. Nackdelar: Risk för blödning, infektion eller nervskada vid stick. Risk för hypotension med sympatektomi. Med autonom nervsystem blockad, urinretention. Med intraspinala opioder risk för andningsdepression, klåda.

Omtenta VT18 fr.o.m. nu En 75-årig kvinna kommer för att bli opererad med en höftprotes. Patienten frågar om fördelar och nackdelar med en central regional anestesi för smärtlindringen efter operationen. Redogör för mekanismerna hur den centrala regionala anestesin verkar samt för fördelar respektive nackdelar ur aspekten postoperativ smärtlindring. Motivera ditt svar (5p).

Du är underläkare på akuten. En 62-årig man inkommer till akutmottagningen med 5 dagars anamnes på hosta och feber. Han har en syrsättning på 85% och en andningsfrekvens på 35/minut. Efter undersökning misstänker du bilateral pneumoni, tar odlingar och sätter in adekvat antibiotika. Du diskuterar fortsatt handläggning med IVA-jouren. Redogör för de alternativ ni har att stödja/behandla patientens respiratoriska svikt. Förklara kort vad de olika alternativen innebär och vad som motiverar respektive alternativ. (5p)

Delar som behöver vara med: Syrgas, Inhalation, CPAP, NIV, Intubation.

Du är underläkare på akuten och en 64-årig kvinna inkommer till akutmottagningen med en veckas anamnes på feber och hosta. Vid undersökning finner du en syresättning på 85% och en andningsfrekvens på 35/minut. Du misstänker bilateral pneumoni, tar odlingar och sätter in adekvat antibiotika. Du diskuterar fortsatt handläggning med IVA-jouren. Redogör för de alternativ du har att stödja/behandla patientens respiratoriska svikt i nuläget och vid en försämring. Förklara kort vad de olika alternativen innebär och vad som motiverar respektive alternativ. (5p) Omtenta HT19

Delar som behöver vara med: Syrgas, Inhalation, CPAP, NIV, Intubation. Poäng ges enligt helhetsbild på svaret enligt skala: 5 p - systematisk och väl strukturerad redogörelse med i stort sett komplett genomgång av relevanta resonemang och väsentligen inget omotiverade/felaktigt. 3, 5 p - väsentligen systematisk och väsentligen väl motiverat resonemang . 1, 5 p - vissa korrekta resonemang blandat med vissa ej relevanta resonemang. Dåligt motiverat . 0p - ostrukturerat svar, övervägande irrelevanta, bristande resonemang

På ett av dina jourpass så kommer det in en 72-årig man med diffusa flankliknande smärtor på vänster sida. Patienten har självmedicinerat med maximal dygnsdos diklofenak hemma. I journalen hittar du anteckningar från 1985 som beskriver njurstensproblematik. Patienten är alltså smärtpåverkad trots maxdos av NSAID-preparat. a) Innan du sätter igång behandling/utredning ange minst två blodprover som du bör ta i akutskedet samt en icke-urologisk statusundersökning som bör vara obligat med ovanstående anamnes (detta utöver djuppalpation över njurlogerna) (2 p) b) Du misstänker njurstens- eller uretärstensanfall, som inte kuperas på NSAID-preparat. Vad är dina nästa specifika åtgärder? (2 p) Differentialdiagonostik är viktigt i detta läge. c) Nämn två internmedicinska åkommor som kan ge upphov till en liknande symtombild (0.5 p) d) Nämn två kärlrelaterade åkommor som kan ge upphov till en liknande symtombild (0.5 p) e) Nämn två åkommor i övre gastro-regionen som kan ge upphov till en liknande symtombild (0.5 p) f) Nämn två åkommor i nedre gastro-regionen som kan ge upphov till en liknande symtombild (0.5 p) Ordinarie Tenta VT20

Dessa två måste finnas med i uppräkningen: a. 1 S-Krea och Hb 2.Blodtryck och puls alternativt temperatur b. Följande två svarsalternativ ger 1 p vardera ("inläggning" räcker inte) DT-urinvägar (1 p) Adekvat smärtlindring (1 p) c. Hjärtinfarkt, pneumoni, pneumonit d. Dissekerande aortaneurysm, lungemboli e. Pankreatit, perforerat ulcus f. Appendicit, divertikulit

Hur ser ett subkutant emfysem ut på röntgen och ange en vanlig orsak (2p).

Det finns gas under huden t.ex. i thoraxvägg som följd av pneumothorax

En 32 årig man söker akut med så kallad parafimosis. Patienten har tidigare haft långdragna besvär med fimosis, och nu har förhuden råkat fastna, glans penis är blottad sedan några timmar tillbaka, den trånga förhuden stramar åt som en svullen ring och patienten börjar få ont. Om du nu inte lyckas med ovanstående konservativa åtgärd, vad heter en av två kirurgiska åtgärder som du nu inte får vänta med? (1p)

Dorsalklipp eller circumcisio/omskärelse.

Omtenta VT19 fr.o.m. denna fråga Du arbetar på det stora sjukhusets akutmottagning som vikarierande läkare och kirurgjour. Det har kommit en patient som mottagande sjuksköterska på akuten sade att han har akut buk. Du ska nu gå och undersöka patienten och du har inga förhandsuppgifter om patienten, det fanns inga tidigare journalanteckningar. Före du går in till patienten tänker du snabbt igenom vad är det du ska göra med patienten på undersökningsrummet för att få en arbetsdiagnos och för att kunna göra en första plan om vidare undersökningar och/eller behandling. Du är redan 'specialist' på att ta anamnes på allt det viktiga vid akut buk (utförlig smärtanamnes, tarmfunktion mm) så du är lugn. Du försöker minnas hur status skulle göras på kirurgen. Beskriv (på högst en 1/4 A4 sida text, högst 10 rader) hur du ska göra den kliniska undersökningen (status) med patienten på undersökningsrummet. Ge detaljer, det räcker inte att du t.ex. skriver att du undersöker buken på patienten enligt rutin. (5p)

Du gör ett status som innehåller: Du kan få 2p för: • bedömning av allmäntillstånd • hjärt- och lungauskultation, andningsfrekvens • blodtryck och puls om inte ssk gjort det redan Du kan få 3p för: • Bukundersökning som du lärt dig under kirurgkursen, innehåller minst o Inspektion, auskultation, palpation av 7 områden på buken samt båda ljumskar, kontrollerar dunkömmhet i flanker och på buken, (eventuellt perkussion och kontrollera om en vätskevåg går över buken 'skvalptest', palpation av rektum vid behov)

Hur kan vi gå tillväga för att minska mortaliteten i lungcancer? (Kom ihåg att överlevnad och mortalitet inte är samma sak.) (4,5p)

Effektiv behandling - 0,5 poäng om behandling nämns + 1,5 poäng för detaljer om behandling av lungcancer (0,5 poäng för stadiumdiskussion - möjlighet till kuration stadium I-III, palliativt stadium IV. 0,5 poäng för kirurgi vid tidigt stadium och låg komorbiditet, annars radiokemo. 0,5 poäng för molekylär patologi - målstyrd behandling/immunterapi. Tidig upptäckt - 0,5 poäng om tidig upptäckt nämns + 0,5 poäng för tidig upptäckt av lungcancer. T.ex. generöst med utredning av äldre rökare, screening (ännu ej införd för lungcancer) samt SVF (finns för lungcancer). Prevention - 0,5 poäng om prevention nämns + 0,5 poäng för prevention av lungcancer. En minskning av incidens ger minskad mortalitet! T.ex. minska riskfaktorer genom t.ex. livsstil eller vaccin, screening inklusive att ta bort förstadier. För lungcancer gäller framförallt minskad rökning. Annat - 0,5 poäng för minst ett rimligt förslag som faller utanför punkterna ovan. T.ex. klinisk nutrition eller adekvat uppföljning efter avslutad behandling.

En 68-årig man söker akut med illamående, bukont, kräkningar, förhöjt S-Krea (240), S-kalium på 5,8. Du palperar en grapefruktsstor resistens ovan symfysen, som ömmar. Dessutom uppger patienten att han den senaste månaden har sprungit mycket ofta för att kissa - dag som natt. Du vill gärna snabbt skicka patienten i fråga 52 på en CT-buk för att försäkra dig om att det inte finns andra orsaker till hans beskrivna tillstånd. Husjouren/mellanjouren kommer förbi undersökningsrummet och säger till dig att dock måste först ordna med en urologisk åtgärd för patienten. Trots detta så blir det något problem med kommunikationen och patienten åker iväg på CTn först (lite synd kan man tycka!) och patienten återkommer en hel timme senare i ännu sämre skick. CTn visar några intressanta fynd, där du i första hand läser om: "Bilateral uttalad hydronefros". Vad är den troligaste orsaken till detta (1p)?

En kraftig urinretention kan ge upphov till bilateral hydronefros

Nämn två kliniska observationer (ej radiologiska) som ger en specifik misstanke om prostatacancer och bör föranleda remiss till specialist för fortsatt utredning? (1p)

Ett förhöjt PSA värde 2- Avvikande rektalt palpationsfynd av prostatan

Du är vikarierande underläkare på anestesin och träffar på anestesimottagningen en 47-årig man som ska genomgå en laparoskopisk cholecystectomi. Beskriv och motivera en anestesimetod som är lämplig vid en laparoskopisk cholecystectomi. Din redogörelse ska innehålla luftvägshantering samt val av läkemedel där syftet/effekten med läkemedlet ska framgå samt när/hur det ges. (4 p) Omtenta HT19

Ett korrekt svar bör innehålla beskrivning av: Generell anestesi med gas eller TIVA Intubation/relaxation behövs då det är en laparoskopisk operation som kräver relaxation. Redogörelse av huvudläkemedel som ingår anestesin och kunna relatera dem korrekt till sömn, analgesi och muskelrelaxion.

Du är vikarierande underläkare på anestesin och träffar på anestesimottagningen en 47-årig man som ska genomgå en laparoskopisk cholecystectomi. Lägg upp en adekvat plan för patientens postoperativa smärtlindring det första postoperativa dygnet. Din redogörelse av planen ska innehålla en tydlig skriftlig ordination, beskrivning av metod för hur du utvärderar patientens smärta postoperativt samt motiveringar för delarna i din plan. (5p) Omtenta HT19

Ett korrekt svar bör innehålla en grundanalgesi med paracetamol, NSAId/coxib och opioid. Ordinationen ska innehålla dos, tidpunkter/intervall (räcker med antal ggr per dygn) och administrationssätt. Vidare ska en behovsordination finnas vid smärtgenombrott, ex opioid i.v. Utvärdering av smärta ska utföras med VAS eller NRS med syfta att skatta graden av smärta och effekt av given analgetika. Motivering bör tex innehålla ett resonemang runt vikten av multimodal analgesi och varför respektive läkemedel bör användas (eller inte användas).

Centrala blockader används ofta i samband med operationer. Du ska här beskriva och redogöra för epiduralbedövning. Svaret ska innehålla en beskrivning av hur epiduralbedövning verkar, hur epiduralbedövning läggs, vilka läkemedel som kan användas och exempel på när epiduralbedövning kan användas. (5 p).

Ett korrekt svar bör innehålla en korrekt beskrivning av att epiduralbedövningen läggs i epiduralrummet på den nivå man vill ha effekt, och att det blir en segmentell blockad. Beskrivning av teknik (identifikation av epiduralrum med loss-of-resistance, inläggande av kateter), att det är lokalbedövningsmedel som huvudsakligen ges samt minst ett exempel på korrekt användning.

Anafylaktisk chock är ett livshotande tillstånd där behandlingen ska påbörjas omgående. Beskriv den kliniska bilden samt ett adekvat omhändertagande av en vuxen 60 kg patient som kommer in på akuten med misstänkt anafylaktisk chock. (5 p)

Ett korrekt svar bör innehålla: ABCDE-omhändertagande, vilka symtom kan förekomma: A: Luftväg - finns det fri övre luftväg, behövs intubation? B: Lungfunktion - obstruktivitet, bronchospasm? C: takykardi, hypotoni, plus poäng att även bradycardi kan förekomma, hjärtstoppberedskap Farmakologisk och vätskebehandling, dosering är plus men ej ett måste, däremot läkemedelsgrupper och prio- ordning. I.V infart Snabb vätsketillförsel (Ringer eller NaCl), Adrenalin i.m eller i.v. Dos 0.3 -0.5 mg i.m. alt 10 -50 ug i.v. (Ska nämna någon dos och adm sätt). Kortikosteroider: i.m./i.v. Betapred 10-16 tbl á 0.5mg p.os alt 8 mg i.v. Antihistamin: p.os dubbeldos alt Tavegyl 2mg i.v. Inhalationsterapi

Du går kvällsjour på akuten då det med ambulans kommer in en svårt skadad kvinna från en trafikolycka. Ambulansen har förvarnat om att de misstänker att kvinnan har en "flail-chest". Förklara vad "flail-chest" är, hur tillståndet kan påverka patienten och hur du ska ta hand om patienten. (5 p)

Ett korrekt svar bör innehålla: fritt rörlig bröstkorgsdel pga multipla revbensfrakturer, smärtsamt, minskar gasutbyte, skapar pendelluft som orsaker relativ hypoventilation. Kan ge respiratorisk svikt. Smärtstilla (ev blockad) -> ger bättre förutsättningar för ventilation. Vb andningsstöd med NIV eller intubation.

Du är underläkare på anestesin och ska söva en för övrigt frisk 24-årig kvinna för en laparoskopisk galloperation. Beskriv en korrekt induktion av anestesin för det aktuella ingreppet (5p) Din beskrivning ska innehålla de moment, läkemedel och övervakning som ingår i induktionen av anestesin. För ingående läkemedel ska du ange vad de har för huvudsaklig effekt, hur de ges och när i förloppet de ges, du behöver inte ange doser. Du ska också motivera dina åtgärder. Omtenta VT20

Ett korrekt svar ska innehålla en beskrivning av en relevant anestesimetod. En laparoskopisk cholecystektomi genomförs i en generell anestesi och ska intuberas. Exempel på ett korrekt svar kan vara: Patienten uppkopplad med EKG, pulsoxymeter, blodtryck, TOF. Ge syrgas på mask (preoxygenering) Induktion av sömn intravenöst: Propofol (sömn) Fentanyl (smärtlindring) När patienten sover, säkra A (hålla fri luftväg) och ventilera om ej spontananding. Ge muskelrelaxantia intravenöst (ex atracurium) Vänta cirka 2 minuter, ventilera på mask Intubera. Kontrollera tubläge.

Du har på anestesimottagningen träffat en 65-årig för övrigt frisk man som ska genomgå en sigmoideumresektion. Du behöver nu lägga upp en plan för patientens smärtlindring. Redogör för en adekvat smärtlindringsplan för patientens operationsdag och de första postoperativa dagarna. (5p)

Ett korrekt svar/resoneterm-234mang ska innehålla premedicinering med paracetamol + ev NSAID/Coxib. Preoperativt på operation lägga en epiduralkateter som kan aktiveras med lokalbedövning under operation. Postopertivt fortsätta med aktiverad epiduralkateter med kont infusion av LA/opioid. Paracetamol + ev NSAID/Coxib ska fortsätta ges. Vid smärtgenombrott i första hand bolus i epidural, annars opioid i.v. Alternativ strategi är i.v opioider som bas de första dagarna. Detta bör då administreras via en PCA-pump. Opioider enbart på tider + vb ger inte full poäng.

En 55-årig för övrigt frisk kvinna ska opereras med vänstersidig mastektomi och lymfkörtelutrymning för bröstcancer. Det finns inga radiologiska tecken till annan spridning. Vilka alternativ finns för postoperativ smärtlindring och vilka principiella mekanismer baseras dessa alternativ på? Värdera alternativen mot varandra och förklara varför du skulle rekommendera det alternativ som du anser som det bästa (5p). Tidigare frågor saknar svar :(

Exempel på Möjliga mekanismer - Bassmärtlindring med Paracetamol (Cox-3), NSAID/ibuprofen (Cox-1/2), hämmad produktion av tromboxaner och prostaglandiner. - Cortisonderivar minskar också den inflammatoriska processen - Opioidbaserad smärtstillning, intermittent, vid behov, infusion och patientkontrollerat. Tabletter i premedicinering och vid behov efteråt. - Ketamin - Lokalanestetika i sårkanterna med blockad av voltage-gated Na-kanaler i nerverna - PECS - Epidural/paravertebral

När du (nu som läkare inom den specialiserade vården) träffar patienten för att behandla det som visade sig vara en metastaserad lungcancer finns det mycket att prata om. Det gäller inte bara det medicinska utan även mycket "runt-omkring" som kan vara väl så viktigt. Ge minst ett exempel på något sådant icke-medicinskt ämne som kan bli aktuellt att ta upp. (1p)

Exempel på icke-medicinska saker: perukremiss, kurator, barn under 18 år, sjukskrivning, närståendepenning, dietist, info till anhöriga etc

Du är primärjour på anestesin och kirurgen har vill operera en patient p.g.a. akut tunntarmsileus. Patienten är en 63- årig överviktig rökande man med waran-behandlat förmaksflimmer och KOL grad 3. Han har inte kunnat äta och dricka på 5 dagar och har kräkts. Aktuellt status: SpO2 92%, Puls 115, Bltr 95/65. För det anestesiologiska omhändertagandet, vilka risker ser du för patienten och hur kan du hantera dem? (5 p

Exempel på risker. Intorkad eller hypovolem- risk för kraftig hypotension i samband med anestesiinduktion. Åtg: Uppvätskning, ev söva med Ketalar Aspirationsrisk pga ileus: Sond, Söva med RSI. Respiratorisk påverkan pga KOL. Viktigt med bra postop analgesi, bäst via blockad, tex EDA. Koagulationspåverkan pga Waran: Risk framförallt om man vill lägga blockad. Går att påverka med k-vit / faktorkonc. Blödningsrisk, lägga upp plan för blodersättning

Gustaf inkommer till akutmottagningen med värk i högra övre delen av buken sedan 1 dygn. Smärtutstrålning även mot ryggen. När du undersöker Gustaf så finner du att han ömmar rejält vid palpation under höger arkus och är även dunköm där. Buken är spänd i området och han har en viss ömhet även ut mot vänster men i övrigt palperas bukten mjuk och oöm. Gustaf är tidigare helt frisk. Smärtorna började efter att han intagit en stor pizza och vid anamnestagande så framkommer att Gustaf tidigare känt av lite smärtor i denna trakt. Lab: CRP 120 mg/L, Bilirubin 62, temp 37.9. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p) b) Vilka två differentialdiagnoser kan du tänka dig? (2p). c) Hur utreder du Gustaf radiologiskt? (2p) d) Vad förväntar du dig att den radiologiska utredningen kommer att visa? (2p) e) Hur handlägger du Gustaf? Om det är aktuellt med operation -beskriv operationsmetod. (3p) Omtenta VT20

Finns inget facit i tentan, men jag skulle svara: a) Kolecystit (med tanke på högt CRP). b) Gallstensanfall, kolangit. Men även: hjärtinfarkt, urinvägskonkrement? c) Ultraljud d) Gallsten, ev. dilaterade gallvägar och förtjockad gallblåsevägg e) Det beror på hur det utvecklar sig på akuten (om vi ska operera akut eller elektivt). Lap Kolecystektomi med beredskap för konvertering.

Strålbehandling är en viktig hörnsten inom onkologin. De flesta patienter som skall genomgå strålbehandling genomgår förberedelser innan start. Ange vad dessa föreberedelsemoment heter samt vad som sker under dessa? (5p) Omtenta VT20

Fixering (1 poäng) Detta innebär att fixeringsutrustning byggs så att patienten hamnar i samma position varje gång och att strålningen hamnar på samma ställe varje gång (1 poäng) Summa (totalt 2 poäng) Datortomografi alt magnetresonanstomografiundersökning (1 poäng vid beskrivning radiologisk kontroll i fixeringsläge). Detta innebär att man tar fram ett bildunderlag med patienten i fixeringsutrustning för att beskriva tumören och viktiga riskorgan. Bilderna används senare som underlag för dosplanering och beräkning av doser. Därefter applicerar man markeringar på huden för att säkerställa patientens position vid strålningstillfället (1 poäng) Summa (totalt 2 poäng) Dosplanering (0,5 poäng) Innebär att man detaljerat planerar strålbehandlingen för att få optimal dos i tumör samt minimal dos i omgivande vävnad (0,5 poäng) Summa (totalt 1 poäng)

Osmund Olsson 83 år har varit hos dig på kirurgmottagningen. Du hittade en circumferent tumör 8 cm upp i rektum och PAD visar adenocarcinom. Osmund äter blodtrycksmedicin och har tablettbehandlad diabetes men är i övrigt frisk. Bor själv. Inga problem med inkontinens. Aldrig bukopererad. Vilken operation är mest lämplig och varför om inget starkt negativt hittas i radiologin? Motivera. (3p)

Främre resektion. Tumören så högt upp att amputation inte behövs. Patienten i så gott skick att resektion med anastomos är lämplig.

Strålbehandling är en viktig del av behandlingen vid många tumörsjukdomar vid såväl kurativ som palliativ behandling. Den här frågan handlar om strålbehandling. 1) Hur går processen inför och under strålbehandling till egentligen? Förklara kortfattat de steg som sker efter mottagningsbesöket inför behandlingen. Förklara själva behandlingssituationen och vad som sker under en längre kurativ fraktionerad extern strålbehandling (4 p). 2) Strålbehandling ger förstås biverkningar också Förklara vad vi menar med akuta biverkningar respektive sena biverkningar av strålbehandling. Ge ett exempel på en akut och en sen biverkan (2p). 3) Bröstcancer och prostatacancer är två sjukdomar där strålbehandling är en viktig del av den kurativa behandlingen. Nedan ser du två bilder på dosplanen för en vänstersidig bröstcancer (a) och en prostatacancer (b). Beskriv för respektive bild de akuta och sena biverkningar man riskerar. Ange diagnos och symtom för minst en vanlig akut och en möjlig sen biverkan för de två fallen (4 p).

Fråga 1: 1. Fixering med knäkudde, vaccumkuddar eller dylikt, 2. Datortomografi/MRT, 3. Dosplanering av den planerade behandlingen , 4. behandling. Själva behandlingssituationen innebär att patienten är ensam i ett stängt rum liggandes på en brits runt vilket acceleratorns gantry roterar. Själva behandlingen tar en kvart. 5. Verifikationsbildtagning för att se att vi träffar rätt. En väl strukturerad beskrivning av samtliga steg ger 4 p. Enstaka utelämnade steg ger 3 p. Bristande struktur och två utelämnade moment ger 2 p. Enstaka rätt beskrivna moment ger 1 p. Fråga 2 Akuta biverkningar kommer inom 90d. Innebär att vissa snabbt prolifererande celler dör av behandlingen direkt. Mucosit, enterit, dermatit. Akuta biverkningar är oberoende av fraktionsstorlek men beroende av slutdos. De är reversibla. Sena biverkningar kommer efter 90 d. Innebär att långsamt prolifererande celler dör en mitosdöd långt senare. Sena biverkningar är beroende av fraktionsstorleken och är oftast kroniska. Myelopati, neuropaitier och kärlskador är exempel på sena biverkningar. En kortfattad men korrekt beskrivning av dynamik och något ytterligare karakteristika samt ett korrekt exempel ger full poäng (1 p per biverkanstyp). Avsaknad av dynamik eller annat viktigt karakteristika ger avdrag med 0,5 p per biverkanstyp. Fråga 3 a) Akut biverkan dermatit (rodnad, klåda, smärta) och sen biverkan ischemisk hjärtsjukdom (bröstsmärtor, nedsatt hjärtfunktion med hjärtsviktssymtom etc) b) Akut biverkan cystit (täta trängningar, smärta) uretrit (smärta vid miktion), proktit (diarrer, smärta vid defekation, slem och blod i avföringen). Sena biverkningar är framförallt risk för kronisk proktit (smärta vid defekation, diarrébesvär), kronisk cystit (smärtande täta trängningar) och kronisk uretrit (smärta vid miktion). Rätt diagnos och symtombeskrivning ger 1 p per biverkan och bild. Totalt max 2 p per bild. Sämre beskrivning av symtombild eller diagnos ger avdrag i steg om 0,5 p. Osannolik biverkan som inte är kliniskt relevant ger 0 p.

En 62-årig man inkommer akut med bilaterala diffusa flanksmärtor och anamnes på svårigheter på vattenkastningen sedan ett halvår tillbaka. För fyra månader sedan finns ett S-kreatinin från vårdcentralen, som var 92 μmol/L. För en vecka sedan sökte han vårdcentralen och provsvaren från det tillfället var: PSA 1,1 μg/L och ett S-Kreatinin på 186 μmol/L. Patienten har ingen feber och du tar om proverna och finner nu att S-Krea ligger på 234 μmol/L. På grund av de diffusa flanksmärtorna skickar du patienten på en DT-urinvägsöversikt som visar bilateral hydroureter och hydronefros plus en fylld urinblåsa. Vad bör din första urologiska åtgärd vara i nuläget? (1p) Finns det något annat akutprov som i detta sammanhang är mycket viktigt och i vissa fall kan leda till akuta åtgärder om det är kraftigt förhöjt? (1p) Omtenta HT20

Fråga: Vad bör din första urologiska åtgärd vara i nuläget? (1 poäng) Rätt svar ska vara: Sätta en KAD Fråga: Finns det något annat akutprov som i detta sammanhang är mycket viktigt och i vissa fall kan leda till akuta åtgärder om det är kraftigt förhöjt? (1 poäng) Rätt svar ska vara: S-Kalium

En 32-årig man söker akut med så kallad parafimosis. Patienten har tidigare haft långdragna besvär med fimosis, och nu har förhuden råkat fastna, glans penis är blottad sedan några timmar tillbaka, den trånga förhuden stramar åt som en svullen ring och patienten börjar få ont. Vilken konservativ åtgärd måste du nu utföra, vad kallas den för och vad går den ut på? (1p) Om du nu inte lyckas med ovanstående konservativa åtgärd, vad heter en av två kirurgiska åtgärder som du nu inte får vänta med? (1p) Omtenta HT20

Fråga: Vilken konservativ åtgärd måste du nu utföra, vad kallas den för och vad går den ut på? (1 poäng) Svar: "Manuell reduktion" som går ut på att manuellt med tryck och kompression av glans få förhuden att reponeras/glida på plats. Fråga: Om du nu inte lyckas med ovanstående konservativa åtgärd, vad heter en av två kirurgiska åtgärder som du nu inte får vänta med? (1 poäng) Svar: Dorsalklipp Eller Circumcisio/omskärelse

Du är underläkare på en urologavdelning och skriver ut en patient som har genomgått TUR-P (Transuretral resektion av prostata). Före hemgång så meddelar du patienten om riskerna för olika möjliga urologiska komplikationer som kan uppstå efter detta ingrepp. Nämn två komplikationer (2p) Omtenta VT20

Följande FEM svarsalternativ kan ge 1 p vardera (men maxpoängen är 2 p även om man svarar alla fem). Sen efterblödning (från resektionsområdet): Urinvägsinfektion alt. Urosepsis: Urinretention alt. Urinstämma: Impotens Retrograd ejakulation

En 68-årig man genomgår transuretral resektion av prostata (TUR-p) och har en förväntad postoperativ blödning i hemmet två veckor senare, alltså med makrohematuri. Han söker dig på urologmottagningen för detta, några dagar senare, men då är allt överståndet och patienten har inga problem. Du förklarar att detta är naturligt efter TUR-p. Tre månader senare ringer han dig och berättar att han har haft makrohematuri igen - flera dagar i sträck. Det har nu gått över. Nämn minst tre urologiska cancerdiagnoser som nu måste uteslutas (Prostatacancer räknas INTE), (1p). Vilka två undersökningar måste nu utföras? (1 p). Omtenta HT20

Följande korrekta svar finns: Uretracancer, Urinblåsecancer, Uretärcancer, Njurbäckencancer, Njurcancer Fråga: Vilka två undersökningar måste nu utföras? (1 poäng). Svar: Cystoskopi och DT-urografi

Före är målsättningen livsförlängning och optimal livskvalitet. Efter symtomlindring och närståendestöd.

Du skall undersöka en prostata på en patient, men har inte så stor erfarenhet av detta. Således kan det vara svårt att avgöra om den är normal, förstorad eller avvikande på något annat sätt. Du väljer då i status att i stället beskriva ditt palpationsfynd. Det finns ett antal palpationsfynd som kan ge en bra bild av det du känner. Nämn minst fem beskrivande palpationsfynd du bör registrera vid en palpation av prostatan (5 p)

Förekomst av mittfåra, symmetri, konsistens, resistenser, nåbar övre begränsning, ömhet, prostataytans beskaffenhet.

Du är underläkare på anestesin och blir sökt till en operationsal för att hjälpa till med en dagvårdspatient som ska genomgå en ljumskbråcksoperation. Sövningen går komplikationsfritt och kirurgen börjar operera. Narkossjuksköterskan, som är ny, blir fundersam över hur man kan veta att patienten verkligen sover tillräckligt djupt och inte känner något. Ur ett generellt perspektiv - förklara hur kan du bedöma anestesidjupet under pågående operation? (2p)

Förändringar i autonom respons, (puls, blodtryck, pupiller, tårflöde,) muskelrörelser (om ej muskelrelaxerad). (1p) EGG -baserad övervakning av hjärnaktivitet ( ex BIS, entropy). (1p).

Hur säkerställer man diagnosen prostatacancer? (1 p)

Genom mikroskopisk undersökning av biopsier från prostatakörteln

Du är underläkare på anestesin och går ett pass på anestesimottagningen. Ditt första patientmöte är en man i 55-årsåldern som om två veckor ska genomgå en planerad laparoskopisk choleystektomi. Vad ska ingå i en preoperativ bedömning inför anestesi för denna patient? (4p)

Genomgång av aktuella sjukdomar/tidigare sjukdomar med fokus på det som påverkar systemiskt/vitalfunktioner. Aktuell status. Medicinering. Överkänslighet. Luftvägsförhållanden. Tidigare sövningar/operationer- hur gick det då? Ta ställning till ev kompletterande utredningar. Planera anestesiform. Informera patienten. Premedicinering.

Gunilla 42 år har haft Ulcerös Colit i 20 år och har de senaste åren inte haft några egentliga tarmsymptom. Hon har regelbundet genomgått koloskopier och vid den senaste koloskopin blivit rekommenderad att genomgå en kolektomi. Varför rekommenderas kolektomi i detta fall? (1p)

Grava dysplasier eller cancer.

Prostatacancer är den vanligaste manliga cancerformen i Sverige, ca 10 000 fall per år. En epidemiologisk riskfaktor för att få prostatacancer bör alltid finnas med i anamnesen i utredning eller misstanke på förekomst av prostatacancer. Vilken faktor? (1 p)

Hereditet

Denna radiologiska undersökning kan användas för att påvisa ett ljumskbråck då andra, icke-invasiva metoder inte kunnat ge diagnosen men misstanken kvarstår. Metoden innebär att vattenlöslig kontrast injiceras i fri bukhåla. Sedan tas röntgenbilder över nedre delen av buken och ljumskarna samtidigt som patienten försöker provocera fram ett bråck genom att öka buktrycket. Vad kallas denna radiologiska undersökning? (1 p) Ordinarie Tenta VT20

Herniografi

Du jobbar denna kväll som medicinjour på akutmottagningen i Skellefteå. Till akuten kommer Kerstin, en 62-årig kvinna som för 6 månader sedan erhållit både cytostatikabehandling och strålbehandling mot en småcellig lungcancer. Hon har dessutom sedan flera år ett paroxysmalt förmaksflimmer vilket gör att hon står på blodförtunnande medicinering. Hon berättar nu att hon sedan några veckor haft en besvärande huvudvärk som varit som mest påtaglig på morgonen när hon vaknar. Hon har även känt sig illamående så till den grad att hon vid några enstaka tillfällen har kräkts. Denna morgon noterade hon även små ryckningar i sin högra hand. Vid frukostbordet blev dessa ryckningar mer uttalade och övergick till ett generaliserat krampanfall som varade i cirka 30 sekunder. Hela förloppet bevittnades av Kerstins make. När du träffar Kerstin har det gått 30 minuter sedan krampen upphörde (10 p). a. Vilken diagnos är mest trolig i detta skede, och vilka uppgifter från patientens anamnes finner du som stöd för denna arbetsdiagnos? (3p) b. Vad fokuserar du på vid status och varför? (2p) c. Vilken undersökning beställer du och när anser du att denna ska göras? (2p) d. Den undersökning du beställde bekräftar din arbetsdiagnos. Vilka blir nu dina akuta åtgärder? (3p)

Hjärnmetastaser som orsakar intrakraniell tryckstegring på grund av en direkt volymseffekt av tumören och den omgivande ödembildning, eller på grund av tumörblödning i metastasen. Av sjukhistorien framgår att patienten har genomgått behandling för en småcellig lungcancer. Risken för utveckling av hjärnmetastaser vid denna cancersjukdom är särskilt hög. Patienten nämner även att hon haft morgonhuvudvärk vilket är ett vanligt symtom vid intrakraniell tryckstegring. Patienten står dessutom på blodförtunnande, och detta gör även att en tumörblödning kan ha tillstött som idag har akutiserat tillståndet. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p för hjärnmetastaser. 0,5 p för resonemang kring småcellig lungcancer, 0,5 p för diskussion kring blodförtunnande och tumörblödning, 1 p om morgonhuvudvärken nämns. b. Söker efter tecken på begynnande inklämning (såsom synpåverkan, medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster, stegrat blodtrycket, låg puls, vidgade och ljusstela pupiller samt extensionskramper). Bedömer därför medvetandegrad, vitalparametrar samt utför ett utförligt nervstatus som inkluderar bedömning av pupiller. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p för resonemang kring vitalparametrar och nervstatus (max 0,5p om bedömning av pupiller inte nämns i svaret). 1 p för diskussion om inklämning. c. DT-hjärna. Ska göras akut, så snart som möjligt. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p DT skalle. 1 p för akut. d. Lägger in patienten och ordinerar högdos steroider samt täta kontroller av vakenhetsgrad och vitalparametrar. Informerar patienten om dina misstankar och vad röntgenundersökningen visat. Du ordinerar Stesolid vid behov om patienten skulle krampa ytterligare. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p högdos steroider (max 0,5 om det inte tydligt framgår att det ska vara en hög dos). 0,5p kontroller. 0,5p inläggning. 0,5p patientinformation. 0,5p Stesolid (eller liknande).

Epidemiologi i Sverige. Hur vanligt är lungcancer i Sverige? Hur ser mortaliteten ut, d.v.s. på vilken plats hamnar lungcancermortaliteten jämfört med andra cancertyper? Hur ser könsfördelningen ut vad gäller incidens? (1,5p)

Hur vanlig - 0,5 poäng. Den 4:e vanligaste cancerformen efter prostata, bröst och kolorektal. (Svar i stilen "bland de 4-5 vanligaste" accepteras för poäng, men inte top 10). Incidensen är ca 4000 nya fall/år i Sverige, men uppgiften krävs inte för poäng (däremot kan inte fulla poäng ges om studenten ger helt fel svar, utanför spannet 3000-5000 nya fall per år). Dödlighet - 0,5 poäng. Högst mortalitet av alla cancertyper totalt sett (räcker så för att få poäng) samt hos kvinnor, medan prostatacancer fortfarande är en vanligare dödsorsak hos män. Könsfördelning - 0,5 poäng. Incidensen är densamma hos män och kvinnor.

Utöver alarmsymtomet makrohematuri som det viktigaste symtomet för urinblåsecancer så finns det några andra symtom. Dessa kan till och med återfinnas utan någon som helst makrohematuri. Nämn ett (inte två eller tre) sådant alternativt debutsymtom/debut-tillstånd. (1p)

Hydronefros eller recidiverande urinvägsinfektioner eller irritativa vattenkastningsbesvär.

Du arbetar som medicinjour på akuten på ett länsdelssjukhus och tar emot Johan, en 58 årig man som insjuknat akut för några timmar sedan med svaghet i vänster ben. Han är vid inkomsten illamående, och fortfarande svag i vänster ben. Han klagar över lätt huvudvärk och trötthet sedan någon vecka. Ur status: AT trött och illamående. Cor: RR f 90. BT 140/70 hö arm: Pulm: Något nedsatta andningsljud bilat, i övrigt väs ua. Buk: Mjuk och oöm. Lab: Hb 108 g/L (117-153), LPK 16,1 x109 (3,5-8,8 x109), TPK 494 x109 (165 -387 x109), neutrofiler 12,1 x109 (1,8-6,3 x109). Na 135 mmol/L (137-145), K 3,6 mmol/L (3,6-4,6), Kreatinin 80 umol/L (50-90). CRP 42 mg/L (<10). Ca 2,9 mmol/L (2,2 - 2,6), Albumin 28 g/L (40-54) Ca korr 3,14 mmol/L (2,2 - 2,6). Du misstänker CVS och lägger in patienten. En datortomografi av hjärnan visar något förvånande en bild som vid misstänkt multipel hjärnmetastasering med 6 stycken 1-2 cm stora rundade kontrastuppladdande förändringar i båda hemisfärerna. Ett lätt till måttligt ödem noteras runt förändringarna. Patienten har två tillstånd som bör åtgärdas redan ikväll. Vilka? Hur behandlar du dessa tillstånd under de närmaste dygnen (4p)?

Hyperkalcemi: Ge Natriumklorid 3-5000 mL/d och sedan bisfosfonater när P-Ca gått ner Vasogent hjärnödem med anledning av hjärnmet, sätt in steroider. Förslagsvis Betametason 8 mg x 2 iv. Totalt 4 p. Rätt svar på respektive tillstånd 1p. Rimlig handläggning 1p per handläggning.

Du har just sövt en frisk 43-årig man för operation av analfistel och ni väntar på operatören. Övervakningsmonitorn visar: Blodtryck 60/40 mmHg, Puls 67/minut, Saturation 96%. Vad är nu bäst att göra? Motivera ditt svar. (2p) Ordinarie Tenta HT20

Hypotension efter anestesinduktion beror ofta på vasodilatation pga narkosmedel. För att höja blodtrycket kan man ge inotropa läkemedel, ex efedrin, ge vätska eller sänka doseringen av anestesi. 1 p för en korrekt åtgärd, 1 p för motivering.

Du vikarierar som underläkare på kirurgen och går kirurgjour på akuten. Linda 23 år och läkarstudent på termin 7 inkommer till akuten kl 15.00. Hon har sen 2 dagar tilltagande buksmärtor, från början diffusa men sen 6 timmar alltmer lokaliserade långt ner till höger i buken. Du undersöker patienten och hon ömmar över McBurneys punkt. PR ua. Din arbetshypotes blir akut appendicit. Akut appendicit kan behandlas såväl kirurgiskt som konservativt med antibiotika. Vad är nackdelen med antibiotikabehandling? (2p)

Hög recidivrisk 1p. Missar möjliga differentialdiagnoser 1p.

Du träffar Olof, en 68-årig ensamstående man bosatt i Ecksträsk. Han bor ensam och är lite av en enstöring som arbetat på hemmanet i hela sitt liv. Han söker på vårdcentralen med anledning av förstorade lymfkörtlar på halsen. Han beskriver feber runt 38°C av och till sedan ett par veckor. När du undersöker Olof finner du förstorade lymfkörtlar på halsens båda sidor, i höger fossa supraklavikularis, i vänster axill och i ljumskarna på båda sidor. Olof har en temp på 37,9°C, SR 57 mm/h och ett CRP på 35 mg/L. Han verkar avmagrad. Med kursen i onkologi och malign hematologi just avklarad misstänker du i första hand att Olof drabbats av någon form av lymfom. a) Vilka viktiga differentialdiagnoser bör man ha i åtanke när man utreder någon för ett lymfom? (2p) b) I enlighet med standardiserat vårdförlopp (SVF) lymfom remitterar du Olof till det närliggande sjukhusets onkolog/hematologmottagning. Vad händer nu? Beskriv kortfattat vad som bör göras i en lymfomutredning? (3p) Omtenta VT20

Infektioner (HIV, mononukleos, tualremi, mononukleos), Sarkoidos, Autoimmuna sjukdomar, Metastaserande cancer. För ett korrekt svar (2p) skall tre av ovan beskrivna sjukdomsgrupper anges och infektion vara en del av svaret. Vid färre svar poängavdrag med 0,5 p per svar. Avsaknad av Infektion som differentialdiagnos ger 1 p avdrag. I en lymfomutredning ingår en utvidgad anamnes och ett fullständigt status (0,5 p) Utvidgad blodprovtagning med Blodst+diff, vätskestatus,levergallstatus, LD, Urat, P-elfores (0,5p). Virusserologi (HIV, Hepatitserologi) (0,5p) Finnåslpunktion och kirurgisk biopsi av förstorade lymfkörtlar (0,5p) . Radiologisk utredning med DT hals/thx/buk/bäcken och/eller PET-DT (0,5 p) Benmärgsbiopsi (0,5p). Ett väl strukturerat svar med samtliga delar i utredningen ger 3 p. Därefter poängavdrag med 0,5p för var del som utelämnats.

Bertil 65 inkommer till akutmottagningen med sin dotter som upptäckt att pappa har blivit gul och tacklat av. Du finner en man som är intorkad och har labmässiga tecken på kirurgisk ikterus med bl.a bilirubin på 300. (Frågan ger totalt 5p) a). Hur utreder du och handlägger Bertil på bästa sätt? b). Bertils dotter har googlat symptomen och är rädd för att han an ha drabbats av cancer i bukspottskörteln, om så är fallet, vilka behandlingsalternativ finns och vad är prognosen vid dessa olika alternativ?

Inget facit i tentan, Wargen svarar: a) Pga kakexi+ikterus kan jag misstänka pankreascancer, vi gör DT-buk som bekräftar. Vidare utredning DT-pankreas, ev. fler utredningar - sedan MDK. Göra nu: Akut blodprovtagning + IV dropp med glc. b) Whipples Operation (neo- och adjuvant cytostatika) - 25% 5-årsöverlevnad. Ingen operation & symtomlindring (ex. ERCP med stent) samt adekvat nutrition - 5% 5-årsöverlevnad.

Du är narkosjour och blir sökt till akuten. En 25-årig kvinna har kommit in efter att ha blivit kastad av en häst. Hon är vaken på akutrummet, men klagar över smärtor i mage och ben. Initital övervakning visar blodtryck 80/40, puls 130, saturation 94%. Du och traumaledaren misstänker starkt att patienten har en blödning och att patienten kan vara i ett tillstånd av cirkulatorisk chock. Efter ditt initiala omhändertagande är patienten fortfarande cirkulatorisk instabil (Bltr 85/45), puls 120 och traumaledaren vill att patienten ska få "volym". Redogör för vilken/vilka typer av volymsersättning du bör ge i denna situation. Motivera ditt svar. (2,5p)

Intitalt kristalloid lösning upp till 1-2 liter, men sen måste man ge blod om kvarstående instabilitet. Därefter är det blodprodukter, erytrocyter och vid behov av större volymer erytrocyter + plasma.

Vilken är den största akuta risken med en parafimosis som inte hävs prompt? Omtenta HT19

Ischemi av glans penis

Ja - avlastande loopileostomi.

Om man har eller har haft en urotelial cancer i de övre urinvägarna [förkortat: UTUC] (Njurbäcken-cancer eller uretärcancer) finns det någon annan cancer som man regelbundet ska kontrollera för mellan 5-10 år efter behandling av nämnda UTUC? Om så är fallet - vilken cancer är det? (1p)

Ja, (urotelial) urinblåsecancer

KAD [Kommentar: om någon skriver NP bilateralt eller uretärstentar bilateralt så blir det tveklöst 0 (noll) poäng].

Hypovolem chock är ett livshotande tillstånd där behandling måste påbörjas omgående. Beskriv den troliga kliniska bilden samt ett adekvat omhändertagande av en vuxen patient som kommer in på akuten med hypovolem chock efter ett knivstick i buken. (5 p) Omtenta VT20

Klinisk bild: Kall, blek, takycard, lågt blodtryck, medvetandepåverkan Omhändertagande: ABCDE-omhändertagande strukturerat. Grova infarter. Blodgr/bastest. blod tidigt. Fylla på volym för att stabilisera cirkulationen. Snabb intervention för att stoppa blödning (laparotomi).

Septisk chock är ett livshotande tillstånd där behandling måste påbörjas omgående. Beskriv den troliga kliniska bilden samt ett adekvat omhändertagande av en vuxen patient som kommer in på akuten med septisk chock pga en urinvägsinfektion. (5 p) Omtenta VT20

Klinisk bild: Varm, dilaterad perifiert, takycard, lågt blodtryck, medvetandepåverkan Omhändertagande: ABCDE-omhändertagande strukturerat. Grova infarter. Intravenös vätska, odling antibiotika, inotropa läkemedel som NA.

Ordinarie Tenta HT17 fr.o.m. denna fråga Du är ny underläkare på anestesin och ska idag vara på anestesimottagningen. Sjukhuset du arbetar på har gjort en satsning på den långa kön till ljumskbråckoperation, och idag ska du träffa flera av dessa patienter för preoperativ bedömning och planering av anestesiform. Innan de första patienterna kommer börjar du fundera på vilka alternativ du har. Redogör för vilka principiellt olika anestesiologiska metoder som kan användas vid en ljumskbråcksoperation. Beskriv respektive metod kortfattat. Resonera runt fördelar respektive nackdelar med respektive metod (5p).

Korrekt svar ska innehålla en central bedövning och en generell anestesi. Metoderna ska beskrivas kortfattat. Alternativet lokalbedövning är korrekt men måste inte anges, då fråge-konstruktionen frågar efter anestesimetod och det kan vara tolkningsfråga om det är en anestesimetod eller inte. Bedömning: Värdering av svar, poänggränser. 100% av poäng - systematisk och väl strukturerad redogörelse med i stort sett komplett genomgång av relevanta resonemang och väsentligen inga omotiverade/felaktiga åtgärder. 70% av poäng - väsentligen systematisk och väsentligen väl motiverat resonemang . 30% av poäng - vissa korrekta resonemang blandat med vissa ej relevanta resonemang. Dåligt motiverat . 0 % av poäng - ostrukturerat svar, övervägande irrelevanta åtgärder, bristande och/eller frånvaro av motiv till varför åtgärderna genomförs

Korrekt svar är ett strukturerat primärt ABCDE omhändertagande.

LUTS, lower urinary tract symptoms, är en övergripande beskrivande term för besvär från nedre urinvägarna. Vid dessa besvär brukar man dela den fysiologiska orsaken (inte sjukdomstillstånd) i två huvudgrupper - lagringsproblem och tömningsproblem. Ange ett dominerande symptom vid respektive problem? (1p)

Lagringsproblem = täta trängningar Tömningsproblem=trög/svag urinstråle

Du vikarierar som underläkare på kirurgen och går kirurgjour på akuten. Linda 23 år och läkarstudent på termin 7 inkommer till akuten kl 15.00. Hon har sen 2 dagar tilltagande buksmärtor, från början diffusa men sen 6 timmar alltmer lokaliserade långt ner till höger i buken. Du undersöker patienten och hon ömmar över McBurneys punkt. PR ua. Din arbetshypotes blir akut appendicit. Efter undersökning och provtagning visar det sig att patienten har temp 38,1 grader, Lpk 14, CRP 26, blödningsstatus ua, lever/gallstatus ua. S-glukos ua. Du anmäler patienten för akut operation. Vilken operationsmetod väljer du? Motivera ditt svar. (1 p)

Laparoskopisk kirurgi.

Du jobbar på akutmotagningen på ett länssjukhus. En 62-årig man som jobbar som jägmästare, söker för nedsatt ork och ont i ryggen. Han beskriver smärta i magen och att han har bara kissat "några få droppar" det sista dygnet. När du sätter en urinkateter är det visst motstånd förbi prostatan och minimalt utbyte (100 ml urin). Du palperar prostatan som känns hård, knölig och svår att avgränsa mot omgivande organ. Status: Allmänt: Afebril, puls 85/min, andningsfrekvens 19/min. Hjärta, Lungor och Hudkostym: u.a. Blodtryck: 150/90 Buk: Mjuk och ömmande på djupet, både höger och vänster sida. Dunkömhet över båda njurlogerna. Lab: PSA är 8.0 μg/L. Kreatinin 1240 μmol/L, Kalium på 5.2 mmol/Loch CRP 13 mg/L. a) Vilken bakomliggande sjukdom kan förklara mannens symtombild? b) Vilken/vilka åtgärd/er måste utföras och hur snabbt bör det utföras. c) Redogör även för utredning och behandling som nu blir aktuell för mannens grundsjukdom. (Totalt 5p) Ordinarie Tenta HT20

Lokalt avancerad och metastaserad prostatacancer (1,5 poäng). Nefropyelostomikatetrar eller uretärstentar ska läggas in inom ngr timmar och lägga in patienten för diures- och elektrolytövervakning (1 poäng). Utreds med skelettscintigrafi, DT-torax/buk, biopsi av prostata (1,5 poäng) och sättas in på medicinsk eller kirurgisk kastration (1 poäng).

En 32 årig man söker akut med så kallad parafimosis. Patienten har tidigare haft långdragna besvär med fimosis, och nu har förhuden råkat fastna, glans penis är blottad sedan några timmar tillbaka, den trånga förhuden stramar åt som en svullen ring och patienten börjar få ont. Vilken konservativ åtgärd måste du nu utföra, vad kallas den för och vad går den ut på? (1p)

Manuell reduktion som går ut på att manuellt med tryck och kompression av glans få förhuden att reponeras/glida på plats.

En 32 årig man söker akut med så kallad parafimosis. Patienten har tidigare haft långdragna besvär med fimosis, och nu har förhuden råkat fastna, glans penis är blottad sedan några timmar tillbaka, den trånga förhuden stramar åt som en svullen ring och patienten börjar få ont. Vilken konservativ åtgärd måste du nu utföra, vad kallas den för och vad går den ut på? (1 p) Om du nu inte lyckas med ovanstående konservativa åtgärd, vad heter en av två kirurgiska åtgärder som du nu inte får vänta med?(1

Manuell reduktion som går ut på att manuellt med tryck och kompression av glans få förhuden att reponeras/glida på plats. • Dorsalklipp ELLER • Circumcisio/omskärelse

En 32 årig man söker akut med så kallad parafimosis. Patienten har tidigare haft långdragna besvär med fimosis, och nu har förhuden råkat fastna, glans penis är blottad sedan några timmar tillbaka, den trånga förhuden strammar åt som en svullen ring och patienten börjar få ont. Vilken konservativ åtgärd måste du nu utföra, vad kallas den för och vad går den ut på? (1 p)

Manuell reduktion som går ut på att manuellt med tryck och kompression av glans få förhuden att reponeras/glida på plats Om du nu inte lyckas med ovanstående konservativa åtgärd, vad heter en av två kirurgiska åtgärder som du nu inte får vänta med? (1 p) Dorsalklipp Eller Circumcisio/omskärelse

Du arbetar som medicinjour på akuten på ett länsdelssjukhus och tar emot Johan, en 58 årig man som insjuknat akut för några timmar sedan med svaghet i vänster ben. Han är vid inkomsten illamående, och fortfarande svag i vänster ben. Han klagar över lätt huvudvärk och trötthet sedan någon vecka. Ur status: AT trött och illamående. Cor: RR f 90. BT 140/70 hö arm: Pulm: Något nedsatta andningsljud bilat, i övrigt väs ua. Buk: Mjuk och oöm. Lab: Hb 108 g/L (117-153), LPK 16,1 x109(3,5-8,8 x109), TPK 494 x109 (165 -387 x109), neutrofiler 12,1 x109 (1,8-6,3 x109). Na 135 mmol/L (137-145), K 3,6 mmol/L (3,6-4,6), Kreatinin 80 umol/L (50-90). CRP 42 mg/L (<10). Ca 2,9 mmol/L (2,2 - 2,6), Albumin 28 g/L (40-54) Ca korr 3,14 mmol/L (2,2 - 2,6). Du misstänker CVS och lägger in patienten. En datortomografi av hjärnan visar något förvånande en bild som vid misstänkt multipel hjärnmetastasering med 6 stycken 1-2 cm stora rundade kontrastuppladdande förändringar i båda hemisfärerna. Ett lätt till måttligt ödem noteras runt förändringarna. Vad gör du om din utredning är negativ? Patienten har förbättrats av din framgångsrika behandling och är nu i WHO PS 1. Vill gå hem (2p).

Max 2 p. Överväga skopier (1p) och kontakt med neurokirurgisk klinik (1p). Har gastro/koloskopi angivits i fråga b ges poäng även här för det. Kontakt med Onkologklinik ger 0,5 p.

Meckels divertikel. Extrauterin graviditet. Salphingit. Crohns sjukdom. Torsion av adnexa. Carcinoid.

En 40-årig kvinna har under dagen genomgått en laparoskopisk cholecystectomi och ligger på uppvakningsavdelningen (UVA). Du blir sökt till UVA då hon har en sjunkande syrsättning. Saturationen har gått från 97% på luft vid ankomst till att hon nu har 92% på ansiktsmask med reservoar. Hon har ont i buken och vill inte djupandas eller sitta upp i sängen. Redovisa för vad som kan vara sannolika orsaker till hypoxin och ange adekvat handläggning/behandling (5p).

Mest sannolikt atelektas, splinting/andningspåverkan/smärta. P för atelektas, sekret mobilisering P för djupandning, bättre smärtlindring, mobilisering P för lungröntgen tagning, misstanke på pneumothorax P för PEP mask, blåsa i flasken, andningsgymnastik, mobilisering, P för CPAP mask, extra syrgas P för misstanke VTE, kontrollera thromboprofylax Ingen P för beta agonist/anticholinerg inhalatino

Utöver att TRUL (Transrektalt ultraljud) används för storleksmätning av prostata samt som vägledning vid biopsitagning, brukar man även - i de allra flesta fallen - även identifiera prostatacancer visuellt som rutin i den diagnostiska processen? Ja eller Nej? (1p)

Nej

Osmund Olsson 83 år har varit hos dig på kirurgmottagningen. Du hittade en circumferent tumör 8 cm upp i rektum och PAD visar adenocarcinom. Osmund äter blodtrycksmedicin och har tablettbehandlad diabetes men är i övrigt frisk. Bor själv. Inga problem med inkontinens. Aldrig bukopererad. Man finner att det rört sig om en tumör T3N1M0. Är det aktuellt med kemoterapi och varför? (2p)

Nej. Biologisk ålder >75 år. Även andra väl motiverade svar kan ge poäng.

Gull-Britt, 68 år, som tidigare varit kärnfrisk distriktsmästarinna i veterancurling har varit på akutmottagningen förra veckan efter att ha halkat i den första höstfrosten och brutit handleden. Som ovanligt påläst ortopedjour tar du ett kalkvärde på henne och det är 2,88 mmol/L (ref 2,2-2,6). Du misstänker givetvis att hon kan lida av primär hyperparatyreoidism (pHPT) och det framkommer vid återbesöket att hon faktiskt känt sig ovanligt trött det senaste året utan egentlig anledning och haft ett ordentligt njurstensanfall. Har undersökningen ovan någon avgörande betydelse för operationsbeslut i Gull-Britts fall? Diskutera varför eller varför inte göra denna. (2p)

Nej. Patienten uppfyller op-kriterierna utan denna undersökning, men det kan vara av värde för initiera ett tillägg av aktiv osteoporosbehandling efter operationen om grav osteoporos.

En patient med avancerad urinblåsecancer, men metastasfri, kan även erbjudas en tilläggsbehandling före radikalt syftande åtgärd. Vad kallas den behandlingen? (1p)

Neoadjuvant kemoterapi

Nämn två (inte tre och inte fyra) skäl till akut urinretention. (1p)

Någon av följande alternativ: BPH, Prostatacancer, Uretrastriktur/uretrastenos, Intag av morfin alt. apomorfinderivat, Intag av antikolinerg medicinering, Alkoholkonsumtion

Akuta slutna traumatiska skador på njuren brukar vi i första hand behandla konservativt utan kirurgisk intervention. Nämn dock två (inte tre eller fyra) viktiga skäl till akut kirurgi. (1p)

Någon av följande: Laceration med fullständigt splittrad njure, Vasculär skada med njurpedikel- skada eller intimaruptur, Tryckinstabil patient med pågående blödning

Du är underläkare på akuten och det har just kommit in en 67-årig tidigare frisk man som insjuknade för en vecka sedan med luftvägssymtom och feber. För ett par dagar sedan sökte han vårdcentralen och blev insatt på penicillinbehandling p g a misstänkt pneumoni. Sedan gårdagen tilltagande dyspne, hosta och hög feber. En läkarstudent har som hastigast undersökt patienten och konstaterat att patienten har svår dyspné, SpO2 74%, ytlig andning med frekvens 45/min och auskultatoriskt utbredda krepitationer på höger sida. Pulsen är 120/min och blodtrycket 90/60. Studenten passade på att ta en arteriell blodgas. Inga behandlingsåtgärder är vidtagna än. Redogör för ditt initiala omhändertagande av patienten på akutmottagningen!

Omhändertagande enligt ABCDE-princip. 100% syrgas och överväg någon form av andningsstöd. Intravenös infart. Vätska. Antibiotika, blododlingar. Lung-rtg.

Du är underläkare på akuten och det har just kommit in en 67-årig tidigare frisk man som insjuknade för en vecka sedan med luftvägssymtom och feber. För ett par dagar sedan sökte han vårdcentralen och blev insatt på penicillinbehandling p g a misstänkt pneumoni. Sedan gårdagen tilltagande dyspne, hosta och hög feber. En läkarstudent har som hastigast undersökt patienten och konstaterat att patienten har svår dyspné, SpO2 74%, ytlig andning med frekvens 45/min och auskultatoriskt utbredda krepitationer på höger sida. Pulsen är 120/min och blodtrycket 90/60. Studenten passade på att ta en arteriell blodgas. Efter ditt initiala omhändertagande är patienten endast marginellt förbättrad. Ange vårdnivå för patienten! Motivera svaret. (1p)

Organsvikt som inte viker. Bör vårdas på enhet som kan ge andningsstöd, ex på IVA.

Du är narkosjour och har just fått in en patient på IVA som är septisk på grund av en misstänkt bukabscess. Patienten, som tidigare varit helt frisk, opererades för två veckor sedan för ett tunntarmsileus. Patienten är vaken, men har det jobbigt med andningen och har svårt att syrsätta sig. Blodgas visar pO2 7.2, pCO2 7.3, SpO2 är 87%. Redogör för a) möjliga orsaker till den försämrade syrsättningen och b) åtgärder som kan förbättra syrsättningen (5p)

P kan ges för följande termer och begrepp: ALI, SIRS, inflammation, diffuse, smärta, atelektas, icke kardiogen lungödem, eller septisk kardiomyopati med lungödem, hypovolemi, CPAP, rekrytering/atelektasbehandling, CPAP hindrande av venöst återflöde

Miktionsreflexen är komplex och regleras på många nivåer. ( 3 p) a) Var koordineras miktionsreflexen? b) Vad blir konsekvensen av en sacral/perifer nervskada på miktionen? Ange två konsekvenser.

PMC (Pontint Medullärt Centrum) Nedsatt detrusorkontraktilitet (hypotonblåsa) Nedsatt sfinktertonus (inkontinens

Omtenta HT18 fr.o.m. denna fråga Gull-Britt, 68 år, som tidigare varit kärnfrisk distriktsmästarinna i veterancurling har varit på akutmottagningen förra veckan efter att ha halkat i den första höstfrosten och brutit handleden. Som ovanligt påläst ortopedjour tar du ett kalkvärde på henne och det är 2,88 mmol/L (ref 2,2-2,6). Du misstänker givetvis att hon kan lida av primär hyperparatyreoidism (pHPT) och det framkommer vid återbesöket att hon faktiskt känt sig ovanligt trött det senaste året utan egentlig anledning och haft ett ordentligt njurstensanfall. Med vilket blodprov kan du fastställa diagnosen och hur bör det ligga i förhållande till ref området? (2p)

PTH. Icke-supprimerat (ej obligat förhöjt nödvändigtvis).

Den här frågan rör en 76-årig kvinna med trippelnegativ bröstcancer som nu har spritt sig till skelett, lungor och lever. För två månader sedan hade hon ett brytpunktsamtal med sin onkolog och därmed avslutades den palliativa cytostatikabehandlingen. Hon har senaste veckan blivit allt mer påverkad av andnöd även i vila och söker nu akut. 1,5 vecka efter att ha blivit utskriven från avdelningen ringer patienten till kontaktsjuksköterskan och berättar hon fått kraftiga smärtor från höger höft som känns vid gång men inte i vila. Hon har prövat att ta full dos paracetamol men inte upplevt någon större smärtlindrande effekt. Vilken palliativ behandlingsåtgärd har god möjlighet att ge smärtlindrande effekt vid denna typ av smärtmekanism? Vilken typ av läkemedel har bäst chans att ge henne lindring fram till behandlingsåtgärden får effekt? Vilket blodprovssvar måste du vara mest observant på innan du skriver ut denna sorts läkemedel? (3p)

Palliativ strålbehandling mot höften. NSAID. Viktigt att patienten i så fall har en god njurfunktion (krea, cystatin-C eller krom-EDTA.

Du är underläkare på akuten och får med ambulans in en 72-årig kvinna med avancerad kroniskt obstruktiv sjukdom (KOL). Patienten är kraftigt medvetandepåverkad och har en ytlig andning. Pulsoxymeter visar SpO2 82%, puls 92/minut. (3 p) Du misstänker att patienten har en akut koldioxidretention efter att ha fått syrgas i ambulansen och tar därför en arteriell blodgas. Redogör för hur en blodgasanalys troligen ser ut utifrån den kliniska bilden och din arbetsdiagnos enligt: a. Ange relevanta parametrar i blodgasanalysen (ange normalvärden) b. Ange hur patientens värden avviker från normalvärdena (oförändrat/ökat/minskat) c. Ange en tolkning av blodgasen. Motivera ditt svar! (3p) Omtenta HT19

Parametrar som ska finnas med är pH, PCO2, PO2 och BE o/e Standardbikarbonat med ungefärliga refernsvärden. Patienten misstänks ha en akut kodioxidnarkos ->>> PCO2 ökat och pH sänkt Misstanken är akut koldioxidretention -- ingen eller liten metabolisk kompensation (BE lätt förhäjd). Patienten har också en hypoxi vilket avspeglar sig i att pO2 är sänkt.

Du är vikarierande underläkare på anestesin och har just sövt en 47-årig frisk man för en laparoskopisk cholecystectomi. Några minuter innan operationsstart är patientens blodtryck 65/45 mmHg och hjärtfrekvensen på 55/minut. (3 p) a. Vad är en korrekt bedömning av den kliniska bilden? b. Vad är den orsakad av? c. Redogör för olika alternativ att behandla den kliniska bilden. Omtenta HT19

Patienten har ett blodtrycksfall som troligen orsakts av anestesin (vasodilatation). Blödning kan i princip uteslutas då operationen inte har startat. Behandling: Vasoktiva läkemedel, vätska, sänka tillförsel av anestesiläkemedel, påbörja operationen (smärtstimuli).

Permanent ileostomi, bäckenreservoir, Ileorektal anastomos.

Pleuravätska, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni.

Du är underläkare på anestesin och ska ha hand om en kärlsjuk 76-årig man med ischemiska, infekterade sår på höger fot som inte läker. Patienten är nu aktuell för en underbensamputation. Patienten har mycket kraftig smärta i foten redan innan operationen. Redogör för hur du lägger upp patientens smärtlindring före, under och efter operationen? Motivera dina val. (5 p)

Pre-operativ smärtlindring: möjligt opiater, möjligt ketamin, möjligt regionaanalgesi med spinal eller epidural eller även poplitea-kateter och lokalanestetika + annat analgetika infusion inför operation (även under och efter operation), för att försöka förebygga fantomsmärtbildning. Post-op, alla ovan är lämpliga också.

Du är underläkare på anestesin och träffar på anestesimottagningen en 24-årig kvinna som ska genomgå en laparoskopisk galloperation om en månad. Varför behöver vi göra en preoperativ bedömning och vad ska ingå i den? Motivera dina svar. (5 p) Omtenta VT20

Preoperativ bedömning utförs för att värdera patients tillstånd inför anestesin, hitta faktorer som kan påverka genomförandet av anestesin (ex. svårintuberad), göra en risk/nytta bedömning, planera anestesin och informera patienten. Viktiga delar i en preoperativ bedömning är bl.a sjukhistoria, aktuella sjukdomar med fokus på systemsjukdomar, kliniskt status, funktionsanamnes, aktuella mediciner, allergier, luftvägsförhållanden samt prover/utredningar.

Ett lätt förhöjt PSA-värde (<10 μg/L) kan vara tecken på förekomst av en tidig prostatacancer, men i majoriteten av fallen beror det på andra orsaker. Ange EN annan orsak till ett lätt förhöjt PSA-värde (1 p) Ordinarie Tenta VT20

Prostatit, UVI, stor prostata

En 40-årig frisk man är aktuell för en laparoskopisk cholecystektomi. Du planerar en generell inhalationsanestesi. Redogör för hur patienten behöver övervakas/monitoreras under anestesin och resonera/motivera varför respektive metod behöver användas. (5p)

Pulsoxymetri Blodtryck EKG Grad av muskelblockad Via ventilatorn: kapnometri, oxymetri, inhalationsgaser Anestesidjup - klinisk bedömning utifrån bla blodtryck, puls pupillstorlek, tårflöde, extremitetsrörelser andningsrörelser eller EGG-baserad monitor

Du är underläkare på anestesin och träffar på anestesimottagningen Karl 75 år som är planerad att operera ett ljumskbråck i narkos. Han uppger att han de sista månaderna lätt blir andfådd. I journalanteckningen ser du att man har noterat ett nytillkommet systoliskt blåsljud. a) Vad ska ingå i en preoperativa bedömning och utredning på denna patient? Motivera ditt svar med hur du resonerar. (5 p) b) Efter en vecka är dina initierade åtgärder utförda och patienten är tillbaka hos dig för en uppföljning. Accepterar du patienten för operation om det skulle visa sig att Karl har en tät aortastenos? Motivera ditt resonemang. (2 p) (Enbart Ja/Nej ger inga poäng) Omtenta HT20

RATIONALE: a) Ett korrekt svar bör innehålla en utvidgad anamnes, utförligt status, förutom det kardiella även värdera övriga organsystem. Vidare även luftvägsbedömning, mediciner etc. Utredningsmässigt gå vidare med hjärteko, arbetsprov, prover. Kardiologkonsult. Poängnivåer 5 p - Systematisk beskrivning av bedömning/utredning med i stort sett komplett genomgång av relevanta delar och inga saknade/felaktiga delar. 3.5 p - Väsentligen korrekt systematisk beskrivning av bedömning/utredning, men enstaka delar saknas/felaktiga. 2 p - Vissa delar av bedömning/utredning korrekt blandat med delar som saknas/felaktiga 1 p - Enstaka delar av bedömning/utredning korrekt blandat med flera delar som saknas/felaktiga. 0 p - Ej korrekt av bedömning/utredning b) Adekvat risknyttavärdering på T7-nivå. Risken att bli sövd med en tät aortastenos är mycket högre än att bråcket inte opereras. Ljumskbråcket inte "malignt" (om det inte är inklämningsattacker). Kan vara indicerat att operera aortaklaff före bråck. 2 p Adekvat/korrekt risk-nytta bedömning med motivation 1p Risk-nytta bedömning delvis korrekt men bristande motivation 0 p Inadekvat resonemang runt risk-nytta,

En 23-årig man inkommer akuten medvetandesänkt (RLS 8) med små, miotiska pupiller. Han har slutat andas och SpO är 88%. Vad bör din nästa åtgärd vara? (2 p) Omtenta HT20

Rationale: En patient som inte andas måste få hjälp med ventilationen. Säkerställ fri luftväg och ventilera med mask och blåsa.

Du är underläkare på anestesin och har hand om en 80-årig rökande kärlsjuk kvinna med ischemiska infekterade sår på vänster fot. Hon behöver amputera vänster underben och preoperativt har hon kraftiga smärtor i vänster underben och fot. Redogör för hur du lägger upp patientens smärtlindring före, under och efter operationen? Motivera ditt svar. (5 p)

Rationale: I grunden paracetamol och resonemang runt NSAID/Coxib som inte bör ges pga vaskulär sjukdom. Pre-operativ smärtlindring: möjligt opiater, möjligt ketamin, möjligt regional analgesi med spinal eller epidural eller även poplitea-kateter och lokalanestetika + annat analgetika infusion inför operation (även under och efter operation), för att försöka förebygga fantomsmärtbildning. Post-op, alla ovan är lämpliga också.

En 58-årig kvinna med kronisk obstruktiv lungsjukdom inkommer till akuten på grund av försämring med hosta och feber. Spirometri i friskt tillstånd för 2 veckor sedan, visade vitalkapacitet (VC) 1.5 liter, FEV /VC 0.7 liter och FEV /VC 0.47. Aktuell kroppstemperatur är 37.7 C och pulsoximeter visar SpO 87% på luft. Arteriell blodgas visar pH 7.25, PCO 5.3 kPa och PO 7.5 kPa, Base excess -9.0. Hur bedömer du denna blodgas? Motivera ditt svar (2p) Omtenta HT20

Rationale: Metabolisk acidos (ej respiratoriskt kompenserad)och hypoxi.

Vid ordination av vätska och nutrition är de viktigt att vi känner till patienternas grundbehov. Vad är grundbehovet av vätska, elektrolyter (natrium, kalium) och energi hos en (normalviktig) vuxen patient? Ange dina svar per kg och dygn. (2p) Omtenta HT20

Rationale: Vätska 30 ml/kg/d, Natrium 1 mmol/kg/d, Kalium 0.5 mmol/kg/d, Energi 30 kcal/kg/dygn. 0.5 p för varje rätt. Eller 80mMol Na & 40mMol K

Du är underläkare på anestesin och har på uppvakningsavdelningen en patient som har förlorat blod under operation och som nu behöver 2 enheter erytrocyter. Redogör för de kliniska rutinerna för blodtransfusion. Motivera ditt svar. (5 p)

Redogörelse för immunologin: blodgruppering, antikroppar, ABO-systemet. RH. Bastest. Ge så likt det egna blodet som möjligt. Kontroller: Säkerställa att de är rätt produkt som ges till rätt patient, hur man gör det.

Du är underläkare på en anestesimottagning och träffar en frisk 62-årig man för preoperativ bedömning inför en knäprotesoperation. Patienten, som verkar vara misstänksam mot all form av läkemedel, frågar dig hur smärtlindringen kommer att gå till dagarna efter operationen och vill veta fördelar och nackdelar med smärtlindringen. Patienten vill rehabiliteras snabbt efter operationen. Din uppgift är nu att resonera kring olika möjliga alternativ för smärtlindringen, beskriva fördelar/nackdelar med respektive alternativ och lägga upp en adekvat postoperativ smärtlindringsplan. (5p) Omtenta VT20

Regional anestesi som spinal eller även epiduralblockad, med eller utan generell anestesi. Lokalanestetika infiltration av sår vid operationslut möjlig. Risk med regionalanestesi (spinal anestesi) är smärta, nervskada, blödning, infektion, kronisk smärt problematik (alla mycket sällsynta). Övervägs om möjligt regionalanestesi, undvika regionalanestesi i samband med sår på ryggen, otillräcklig hemostas- eller koagulationsförmåga. Multimodal och även premptiv analgesi via ev premedicinering med paracetamol, även NSAID, att försöka minska nociceptiv signal, ev svaga (tramadol) eller starka opioider (morfin och morfin-liknande ketobemidon, oxikodon, fentanyl, även buprenofin) dock med plan för enbart korttids användning, och opioid biverkningar trötthet, andningspåverkan, klåda, dysfori, beroendeframkallande. Post-operativ smärtlindring kan även ges vid intraspinal opioid (morfin i samband med spinalanestesi, eller epiduralkateter med infusion av lokalanestesika/opioid/alfa-2 agonist). Aggressiv preemptiv och post-operativ analgesi för att försöka minska mängd post-operative smärta, facilitera tidig mobilisering för att minska risk för post-operativa komplikationer (respiratorisk, DVT, utveckling av kronisk smärta...)

Det finns i princip sex urologiska tillstånd som är de vanligaste skälen till KADn inte kommer rätt i urinblåsan vid KAD- sättning. Nämn åtminstone fyra av dem för full poäng. (1p)

Rätt svar (4/6): • BPH • Prostatacancer • Fimosis • Meatusstenos • Uretrastenos • Falsk gång

En 58-årig man söker akut med kraftig flanksmärta, hög feber och infektionsparametrar. Den akuta utredningen visar att han har en 9x12 mm stor sten i övre delen av vänster uretär och ett kraftigt avflödeshinder från vänster njure. a. Nämn två viktiga behandlingsåtgärder i detta läge. (2p) b. Nämn två urologiska maligniteter som kan ge upphov till akuta (ibland svårkuperade) flanksmärtor, hydronefros och avflödeshinder. (2p) Ordinarie Tenta VT20

Rätt svar a: 1. Avlastning med nefropyelostomi alternativt dubbel pigtail-kateter (1 p) 2. IV antibiotika (1 p) Rätt svar b: Följande fyra svarsalternativ ger 1 p vardera, men maxtotal 2 poäng (det räcker alltså med två) • Njurbäckencancer • Uretärcancer • Urinblåsecancer • Prostatacancer

Nämn 2 oberoende faktorer som skall leda till SVF prostata (Standardiserat VårdFörlopp för misstanke och utredning av suspekt förekomst av prostatacancer)? (1p)

Rätt svar: - Ett förhöjt PSA värde - Avvikande rektalt palpationsfynd av prostatan

a. Nämn minst 3 steg som ingår i den evidensbaserade arbetsprocessen. (3p) b. Rangordna följande typer av studier efter evidensgrad (hierarki) där 1 är högst och 5 är lägst. (2,5p) 1. Fall-kontroll studie 2. Expertutlåtanden, konsensusrapporter 3. Systematisk översikt (t.ex. Cochrane review) 4. Fallrapport 5. RCT (randomiserad kontrollerad studie) c. Vid t.ex. screening för en cancersjukdom talar man ofta om screeningens sensitivitet och specificitet. Beskriv skillnaden. (2p) d. Beskriv kortfattat vad kontrollerad randomiserad studie (RCT) är, inklusive om den är dubbelblindad. (2,5p) Omtenta HT19

Rätt svar: 1. (Minst tre av nedanstående för full poäng) • Formulering av klinisk frågeställning • Sökning efter relevant information • Kritisk granskning av funnen information • Omsättning av resultat till klinisk praxis 2. 3 - 5 - 1 - 4 - 2. (0,5 poäng för varje rätt rangordning) 3. Sensivitet = andelen sjuka som identifieras med ett test Specificitet = andelen friska som friskförklaras med ett test 4. RCT = en bland annat inom klinisk medicinsk forskning använd studiedesign där deltagarna slumpmässigt, det vill säga randomiserat, väljs till den grupp som får den intervention/behandling som ska studeras eller till en kontrollgrupp. Dubbelblindad = varken försöksledare, vid klinisk studie de som ger behandling och bedömer resultat, eller studiedeltagarna själva känner till vilken av de jämförda behandlingarna som ges

En 63 årig kvinna remitteras som för 3 månader sedan, haft en episod med makroskopisk hematuri. Sedan dess inga blödningar, inga symtom från urinvägarna. Förutom hypertonimedicinering samt lipidsänkande har hon inga mediciner: Hon har inte några besvär från urinvägar eller tarmproblem. Är aldrig rökare, har BMI 32. Ej opererad men fött 3 barn. Vilka två undersökningar är nu obligata (1p) Omtenta HT19

Rätt svar: DT-urografi och uretrocystoskopi (0,5p per svar)

Beskriv kort vad som avses med evidensgrad? Ge exempel på minst 4 olika studiemetoder eller underlag och rangordna dessa studiemetoder/underlag efter evidensgrad. (5 p)

Rätt svar: Evidensgrad= bedömning av det sammanlagda vetenskapliga underlaget, evidensstyrkan. Det finns olika mallar för att granska studiekvalitet och evidensstyrka. Ett exempel ges nedan. Evidensgrad Innebörd Bakgrund A Stark vetenskaplig evidens Evidens från meta-analys, systematisk översikt eller välgjorda och stora RCT. B Måttlig evidens Evidens från små eller ej optimalt utförda randomiserade studier eller från studier utan randomisering (kohortstudier, fall/kontrollstudier, tvärsnittstudier). C Svag evidens Expertutlåtande, konsensus-rapporter, fallbeskrivningar och andra deskriptiva studier. D Vetenskaplig evidens saknas Inga studier av tillfredsställande kvalité finns tillgängliga.

En 74-årig man söker med dov flankvärk sedan en längre tid. Patienten sökte vårdcentralen för några veckor sedan och man remitterade patienten till ultraljud av njurarna, vilken visade bilateral hydronefros. Patienten är trött och tagen och har ett S-krea på 196. Tempfri. Nämn två Urologiska skäl till bilateral hydronefros (1p) Omtenta HT19

Rätt svar: Följande alternativ (inom parantes måste inte anges): • Prostatacancer (med ett subvesikalt hinder) • BPH (med ett subvesikalt hinder) • Uretrastriktur (med ett subvesikalt hinder) • Urinblåsecancer (med ett intravesikalt hinder • Bilaterala uretärkonkrement (med supravesikala hinder)

a. Nämn de största riskerna med att ha ett bukväggsbråck med liten bråckport (1-2 cm stor bråckport). (1p) b. Nämn de största riskerna med att ha ett bukväggsbråck med mycket stor bråckport (10-20 cm). (1p) c. Beskriv hur du gör då du ska undersöka om en man har ett ljumskbråck. (3p) Ordinarie Tenta HT20

Rätt svar: a. Inklämning av tarm med risk för strangulation och ileus. Rätt svar: b. Försämrad rörelseförmåga pga att bukstöd saknas. Risk för hudnekros och kroniska sår över bråcket. (En av föregående risker räcker för 1p och andra rimliga svar kan också ge poäng.) Rätt svar: c. Inspektera och palpera ljumskar i stående med och utan krystning (1p). Inspektera och palpera ljumskar i ryggläge liggande med och utan krystning (1p). Om du ser eller känner ett tydligt ljumskbråck, undersök om det spontanreponeras i liggande eller om det går att reponera med att manipulera (0,5p). Om du inte tydligt känner eller ser ett ljumskbråck med inspektion och palpation över ljumskar, känn med fingret från pungen mot yttre öppningen av inguinalkanalen och be patienten krysta. Små ljumskbråck slår då mot fingerspetsen och större ljumskbråck rullar över fingerspetsen (0,5p).

Det finns ett antal urologiska cancerdiagnoser som kan ge upphov till bilateral hydronefros - nämn två (inte tre, inte fyra) (1 p) - samt verkningsmekanism för hur hydronefros uppstår för de två valda diagnoserna (1 p) Omtenta HT20

Rätt svar: dessa alternativ finns: • Peniscancer med verkningsmekanism: totaloblitererad alt. totalstängd uretramynning/meatus • Uretracancer, verkningsmekanism: totaloblitererad alt. totalstängd uretra) • Prostatacancer, verkningsmekanism: totaloblitererad alt. totalstängd prostatisk uretra alternativ överväxt bilateralt över båda ostierna • Urinblåsecancer, verkningsmekanism: överväxt bilateralt över båda ostierna • Bilateral uretärcancer, verkningsmekanism: totaloblitererade alt. totalstängde uretärer

Lisa 45 år inkommer till akuten med smärta under höger arcus sedan 1 dag. Hon är tidigare väsentligen frisk och aldrig opererad. Hon uppger att hon fick ont efter att ha ätit äpple. Labmässigt har hon CRP på 76 mg/L men övriga prover är väsentligen normala. Du gör ett ultraljud som visar en stor ödematös gallblåsa med 3 konkrement. I status finner du att hon ömmar kraftigt under höger arcus och att hon spänner ofrivilligt vid palpation där medan buken i övrigt känns bra. Redogör för hur du handlägger henne. Om du planerar en operation - när skall den göras? Beskriv vidare hur en typoperation för gallsten går till och vilka strukturer som delas. (5p) Omtenta HT20

Rätt svar: du lägger in Lisa och planerar en akut operation (2p) Sedan skall de göra en beskrivning i relativ detalj för hur en sådan operation går till Lap med risk för konvertering (1p) Dela ductus cysticus, a. cystica (1p) per op kolangio och fria från leverbädden (1p)

Förstahandsbehandling vid erektionssvikt är peroral behandling med PDE5-hämmare. Ange en absolut kontraindikation för sådan behandling? (0,5p) HÄR SLUTAR ORDINARIE TENTA VT19

Samtidig behandling med nitrater

Många kvinnor med bröstcancer (ca 50%) får sin diagnos i samband med mammografiscreening. a) Vilka åldersgrupper omfattas av screeningen i Sverige? (1p) b) Beskriv fördelar- och nackdelar av mammografiscreening. Motivera ditt svar. (4p) Tidigare opererades patienter med bröstcancer genom att hela bröstet opererades bort d.v.s. en mastektomi. Numera opereras ca. 70% av patienterna i Sverige med bröstbevarande operation. c) Vilka faktorer avgör om bröstbevarande operationsteknik kan utföras? (5p) Omtenta VT20

Screening rekommenderas för åldersgruppen 40-74 år (1p). Fördelar: Tidig diagnos och bättre prognos (små tumörer, mindre risk för spridning, lättare operationer) (2p). Nackdelar: Överdiagnostik (små tumörer med tveksam risk för tillväxt) och ökad oro (2p) Patientens önskemål, tumörstorlek, bröstets storlek i förhållande till tumör, antal tumörer, kontraindikationer till RT (1p per svar 5p max). Överkurs och plus kan man få för svaret att man ger patienten neoadjuvant behandling för att krympa en tumör så att bröstbevarande operation blir möjlig.

Du är underläkare på akuten och har hand om en 45-årig kvinna som kommit in efter en trafikolycka. Hon är helt stabil i sina vitalparametrar och på trauma-DT har man inte sett några allvarliga skador, men hon har ådragit sig en humerusfraktur, två revbensfrakturer och en komplicerad tibia-fibula fraktur. Patienten kommer att läggas in på vårdavdelning. Hon är för övrigt frisk men anger överkänslighet mot morfin. Patienten har kraftiga smärtor från frakturerna och ansvarig sjuksköterska vill ha ordinationer på smärtlindring. Din uppgift är nu att lägga upp en smärtlindringsplan för patienten (5p). Ditt svar ska förutom en konkret smärtlindringsplan för patienten, innehålla ett resonemang runt alternativ för smärtlindring som kan vara aktuella. Vidare ska du även ange hur du utvärderar din behandling. Omtenta VT20

Ska finnas en tydlig multimodal plan. Innehåll: NSAID, paracetamol, alternativ opioid. Resonemang runt blockader. Alternativ som NMDA-receptorblockare (ex Ketamin). Tramadol. Penetrera överkänslighetsanamnes för morfin, kanske testa morfin ändå. Tidigt stabilisering/immobilisering av frakturer om möjligt. Skattning av smärta med VAS eller NRS för att utvärdera behandling och följa smärtintensitet.

Hos en patient med nyupptäckt prostatacancer av högrisk (Gleason 9) med ett PSA värde på 16ug/L samt palpatoriskt T2b är det viktigt att utreda om denna patient kan erbjudas en botande terapi, utifrån om det rör sig om en spridd eller lokaliserad sjukdom. Vilken/vilka kompletterande utredning/undersökningar behövs för att avgöra detta? (2 p) Omtenta VT20

Skelettscintigrafi, DT torax-buk, alt PSMA-petDT

Erektionssvikt (ED) ökar är starkt associerad med kärlsjukdom och diabetes, men vilken är den absolut vanligaste orsaken till sviktande erektionsförmåga? (0.5p)

Stigande ålder

Stomi: ingen sjukdomstarm kvar. Inga kontroller Minus stomi med ev. kompliktioner till detta. Bäckenreservoir: Ingen stomi, avföring vanliga vägen. Neg. Ev. pouchit, fortsatta kontroller, nedsatt feritlitet. IRA: Ingen stomi, bättre tarmfunktion. Bättre kontinens än reservoir. Negativt behöver fortsatta kontroller, ev. cancerrisk.(355)

Vid lokaliserad prostatacancer finns goda möjligheter till kurativt syftande behandling. De vanligaste formerna av kurativ behandling är kirurgi eller strålbehandling. Båda dessa behandlingar anses ha likvärdig chans till bot men är också behäftade med biverkningar och kan ge påverkan på sexualfunktionerna. Det finns också behandlingsspecifika biverkningar, inte så vanliga, men som kan ge patienterna långvariga besvär i efterförloppet. Vilken är denna för kirurgisk behandling respektive strålbehandling? (2 p) Ordinarie Tenta VT20

Stressinkontinens och strålproctit/cystit

Du vikarierar på kärlkirurgen och får på din mottagning en patient som förra veckan har varit på aortascreening. Det visade sig föreligga ett 47 mm stort bukaortaaneurysm. a) Vad har patienten framför dig för ålder och kön? (2 p) b) Vilken diameter krävs för att bukaortan ska anses vara aneurysmatisk och vilken är den vanligaste lokalisationen för ett bukaortaaneurysm? (2 p) c) Vilken undersökningsmetod används vid aortascreening? (1 p) Patienten är rökare, aktiv motionär med tablettbehandlad hypertoni. Du har fått prover inför besöket som visar lätt förhöjt totalkolesterol, bra HDL och lätt förhöjt LDL. d) Vilken är den viktigaste riskfaktorn som anses påverka tillväxten av ett bukaortaaneurysm? (0,5 p) e) Du påbörjar medicinering med statin, motivera? (1 p) Patienten frågar om han ska ändra sina motionsvanor med avseende på aneurysmet, tex undvika lyft eller att inte ägna sig åt pulshöjande aktiviteter? Vad svarar du? (0,5 p) Patienten undrar över framtiden. g) Vilken bilddiagnostisk undersökningsmetod väljer du att följa upp patienten med, motivera? (1 p) h) Vid vilken diameter brukar operation av ett bukaortaaneurysm vara indicerad och varför är gränsen satt där? (2 p) Omtenta VT20

Svar a: 65 år, man Svar b: ≥30 mm, infrarenalt Svar c: Ultraljud aorta Svar d: Rökning Svar e: Dels har han lätt förhöjda blodfetter, dels har dessa patienter ökad risk för insjuknande i andra hjärtkärlhändelser och därmed viktigt med sekundär profylax. Statin anses ha antiinflammatorisk effekt på kärlväggen och även dämpa tillväxten av ett aneurysm. För poäng krävs EN korrekt motivering av ovanstående tex "för att minska annan hjärtkärlsjd". Svar f: Nej lev som vanligt. Svar g: Ultraljud aorta är förstahandsmetod då det ej innebär någon kontrast eller strålning och är lättillgängligt med god precision. DT och MR angio är felaktigt svarat så länge ultraljud är möjligt att genomföra. Svar h: 55 mm hos män och 50 mm hos kvinnor. Bukaortaaneurysm ≤50 mm rupturerar sällan. Kirurgisk åtgärd av bukaortaaneurysm är förenligt med viss morbiditet och mortalitet, speciellt hos äldre patienter med hög komorbiditet. Operativa risken för morbiditet/mortalitet måste vägas emot rupturrisken. Man har därför satt gränsen vid ≥50 mm då rupturrisken ökar betydligt vid större aneurysmstorlek (>50 mm).

En 55-årig man söker akut med suprapubisk smärta, en palpabel suprapubisk utfyllnad och med makrohematuri och koagelavgång. Han sjunker i blodtryck samt blir takykard. Akut Hb är 88 g/L, blodtrycket är 85/60 mmHg och pulsen 140/min. a) Vad kallas det akuta tillståndet? (1p) b) Du har försökt att utrymma med en grov KAD, men misslyckats. Vilken åtgärd måste nu utföras urakut innan patienten riskerar att komma in i en cirkulationssvikt med risk att gå ad mortem? (1p) Omtenta VT20

Svar a: Blåstamponad Svar b: Blåsevakuering (om man svarar >akut cystoskopi på operation<, så kommer jag att acceptera det med)

Du tjänstgör som underläkare på kirurgmottagningen och en 57-årig man behöver genomgå en ljumskbråcksoperation. a) Beskriv den vanligaste operationsmetoden principiellt! Beskrivningen skall innefatta lämplig anestesiform, access samt principen för operationen (4p) b) Beskriv hur en laparoskopisk operation av ljumskbråck sker principiellt; anestesiform, operationsmetod, för-och nackdelar gentemot öppen operation (4p) c) Hur hade man resonerat kring operation för ljumskbråck hos en kvinna? Resonemanget ska inbegripa tankar kring bråcktyp, prioritering och operationsmetod (2p) Omtenta VT20

Svar fråga: a) För full poäng krävs principerna för främre nätplastik med diskussion kring lämplig anestesiform b) För full poäng ska man ange generell anestesi, principiell operationsmetod TAPP/TEP, konvalescens, oprisker, för-/nackdelar c) För full poäng skall framgå att kvinnor har oftare femoralbråck med högre risk för inklämning. Därför skall de prioriteras för tidigare operation än män och man skall helst operera dessa med bakre plastik (endoskopisk operation) Wargens tillägg: a) Lokal anestesi b) INFOGA för o nack

En 67-årig kvinna söker dig på HC för en utbuktning i naveltrakten. Hon är tidigare frisk med undantag av att hon för tre år sedan genomgick en öppen koloncanceroperation. Kontroller har varit utan anmärkning. Utbuktningen har blivit större sista tiden. Hon har inte ont men hon börjar tycka det är kosmetiskt besvärande och det börjar bli jobbigt att bära kläder som sitter åt kring magen. Vid stående palpation noterar du en apelsinstor utbuktning i medellinjen, till konsistensen mjuk och lätt ömmande. Vid liggande försvinner utbuktningen. a) Du misstänker ett ärrbråck. Risken för ärrbråck kan minskas om bukväggen försluts med en adekvat suturteknik. Vilka är de viktigaste tekniska principerna vid förslutning av ett medellinjesnitt? (3p) b) Förutom otillräcklig suturteknik, nämn kända riskfaktorer för senare utveckling av ärrbråck. (2p) c) Indikation för operation? Vad är det som bestämmer eller påverkar huruvida detta tillstånd bör åtgärdas kirurgiskt eller inte? (2p) d) Det finns risk för en allvarligare komplikation om man avvaktar med operation, vilken? (1p) e) Vilka är de vanligaste komplikationerna efter en ärrbråcksoperation? (2p) Omtenta VT20

Svar: a) Långsamt resorberbar eller icke resorberbar sutur. Täta suturtag mindre än en cm från aponeuroskanterna. Suturkvot minst fyra gånger sårets längd. (3p) b) Obesitas, sårinfektion, sårruptur, recidivoperation m.m.? (2p) (minst två rätt för full poäng) c) Risk för inklämmning, smärta, uttalad kosmetisk störning. (2p) d) Akut inklämmning med risk för tarmpåverkan. (1p) e) Serombildning, sår(nät) infektion, recidiv, tarmskada (fr.f.a. vid laparoskopisk operation). (2p)

Namnge de 5 artärerna A till E i bilden. (1p/artär, max 5 p.) (Infogar bild sen) Omtenta HT19

Svar: A. a femoralis superficialis, B a poplitea, C. truncus tibiofibularis, D. a tibialis posterior, E. a fibularis. Rätt namn på rätt plats ger poäng.

Lena 59 år, har metastaserad lungcancer. Jouren har lagt in henne under kvällen på den vårdavdelning där du arbetar, då hon har svåra smärtor från skelettet. Hon har skelettmetastaser men i begränsad omfattning, kända sedan tidigare. Skelettscintigrafi för ett år sedan visade ett upptag i bäckenet och i tre kotor men dessa har inte givit några symtom. a) Beskriv vad du anamnestiskt vill veta mer om Lenas smärta? (4p) b) Vilka nytillkomna symtom skulle föranleda akut radiologisk undersökning under dagen? (1p)

Svar: a Smärtanamnes (site:lokalisation, onset:debut, character; karaktär, radiation; utstrålning, associations; associerade symtom, time course; följer smärtan ett mönster, excacerbating/relieving factors; vad förbättrar/förvärrar, severity; intensitet (NRS/VAS)). SOKRATES. 0,5p för varje. b Svar: Neurologiska symtom som motoriska bortfall, ridbyxeanestesi, miktionsbesvär. Vad vi är ute efter här, är att inte missa symtom som talar för medullakompression eller cauda equinasyndrom.

En 67-årig kvinna ligger inlagd på en vårdavdelning efter att under gårdagen ha genomgått en öppen kolecystektomi. Operationen var komplicerad med galläckage till bukhåla samt en skada på levern med blödning 1200 ml. Postoperativt har patienten varit stabil cirkulatorisk och varit uppegående. Nu blir du som jour kallad till avdelningen då personalen inte tycker att patienten mår bra. Blodtryck 85/65, Puls 115/min, Saturation 93%, andningsfrekvens 25/min. EKG är nytaget och visar normal men snabb sinusrytm, inga ischemitecken. Redogör för din bedömning av patienten, tänkbara differentialdiagnoser, vilka kliniska tecken som kan skilja dina differentialdiagnoser åt och huvudsaklig initial behandling för respektive alternativ. (5 p).

Svaret ska innehålla en bedömning att patienten är i chock/prechock. Huvudalternativ är hypovolem chock, septisk chock och anafylaktisk chock. Beskrivning av kliniska tecken som skiljer Behandling av respektive alternativ

Svaret ska innehålla en beskrivning av adekvat narkosmetod. Den vanligast metoden vid ingreppet är en generell anestesi med spontandning via larynx mask. Läkemedel som används är ofta propofol (sömn) + fentanyl (analgesi) vid induktion av anestesi och sedan underhåll med en inhalationsgas + fentanyl. Andra alternativ som totalintravenös anestesi är också korrekt. En väl motiverad intubationsnarkos är också korrekt. Att genomföra ingreppet i regional bedövning kan gå men är inte lämpligt och tillhör inte rutin.

Du är underläkare på anestesin. Du ska ta hand om en för övrigt frisk 67-årig man som ska opereras för en underbensfraktur. Patienten vill inte ha någon regional bedövning utan vill bli sövd. Din uppgift är nu att kortfattat beskriva en generell anestesiologisk metod som operationen kan genomföras i. Din beskrivning av metoden ska innehålla namn på metoden, vilka läkemedel som används (doser behöver inte anges), vad de har för huvudsaklig effekt, hur de ges och när i förloppet de ges. Vidare ska du även ange hur luftvägen och andningen hanteras under anestesin. Motivera också varför du har valt den här metoden till patienten. (5 p) Ordinarie Tenta VT20

Svarsmall: Ett korrekt svar ska innehålla en beskrivning av en generell anestesi med en tydlig motivation. Beskrivning av enbart regional anestesi ger inga poäng. Exempel på ett korrekt svar kan vara: Inhalationsanestesi: Induktion av anestesi intravenöst: Propofol (sömn) Fentanyl (smärtlindring)Underhåll av anestesi: Sevofluran (Huvudsakligen sömn, ges via anestesimaskin/ventilator) + Fentanyl (smärtlindring) Luftväg/Andning: Larynxmask och spontanandning.

Du är underläkare på akuten. En 71-årig för övrigt frisk kvinna inkommer till akutmottagningen med 7 dagars anamnes på hosta och feber. Hon har en syrsättning på 85% och en andningsfrekvens på 35/minut. Ett snabbtest visar att hon har COVID-19. Redogör för de principiella olika alternativ du har, både nu och vid en försämring, att stödja/behandla patientens respiratoriska svikt. Förklara kort vad de olika alternativen innebär och vad som kan motivera/inte motivera respektive alternativ. (5p) Omtenta HT20

Svarsmotivering: Delar som behöver vara med: Syrgas, inkl högflödesgrimma, inhalationer, CPAP, NIV, Intubation/respirator. Poäng ges enligt helhetsbild på svaret enligt skala: 5 p - systematisk och väl strukturerad redogörelse med i stort sett komplett genomgång av relevanta resonemang och väsentligen inget omotiverade/felaktigt. 3, 5 p - väsentligen systematisk och väsentligen väl motiverat resonemang . 1, 5 p - vissa korrekta resonemang blandat med vissa ej relevanta resonemang. Dåligt motiverat . 0p - ostrukturerat svar, övervägande irrelevanta, bristande resonemang

Spinal blockad är en de vanligaste bedövningsformerna i samband med operation. Beskriv principen för hur spinalbedövning läggs och hur den verkar, vilka läkemedel som huvudsakligen används i spinalbedövningen och ge exempel på operationer där spinalbedövningen kan användas. (5p)

Svarsmotivering: Ett korrekt svar ska innehålla en beskrivning av att spinalbedövningen läggs i cerebrospinalvätskan på lumbal nivå m, att nedre kroppshalvan bedövas, beskrivning av teknik (stick i L3-L4, flöde av CSF bekräftar position), att det är lokalbedövningsmedel som huvudsakligen ges samt minst ett exempel på korrekt användning.

Gull-Britt, 68 år, som tidigare varit kärnfrisk distriktsmästarinna i veterancurling har varit på akutmottagningen förra veckan efter att ha halkat i den första höstfrosten och brutit handleden. Som ovanligt påläst ortopedjour tar du ett kalkvärde på henne och det är 2,88 mmol/L (ref 2,2-2,6). Du misstänker givetvis att hon kan lida av primär hyperparatyreoidism (pHPT) och det framkommer vid återbesöket att hon faktiskt känt sig ovanligt trött det senaste året utan egentlig anledning och haft ett ordentligt njurstensanfall. Vilka är indikationerna för kirurgi för pHPT? (3p)

Symtom av HPT (inkl osteoporos), Ca refvärde +0,25 mmol/L, Ålder< 50 år

Du är underläkare på akuten och det har just kommit in en 67-årig tidigare frisk man som insjuknade för en vecka sedan med luftvägssymtom och feber. För ett par dagar sedan sökte han vårdcentralen och blev insatt på penicillinbehandling p g a misstänkt pneumoni. Sedan gårdagen tilltagande dyspne, hosta och hög feber. En läkarstudent har som hastigast undersökt patienten och konstaterat att patienten har svår dyspné, SpO2 74%, ytlig andning med frekvens 45/min och auskultatoriskt utbredda krepitationer på höger sida. Pulsen är 120/min och blodtrycket 90/60. Studenten passade på att ta en arteriell blodgas. Efter ditt initiala omhändertagande är patienten endast marginellt förbättrad. Vad är din behandlingsplan för det kommande dygnet? Motivera ditt svar. (3 p)

Syrgas. Ventilationsstöd (ex NIV). Inhalationer. Vätska inotropoi vb. Odla, antibiotika.

Du är underläkare på anestesin. Kirurgjouren har just anmält en 57-årig man med tunntarmsileus för en akut laparotomi. Du får i uppgift att gå och "anestesibedöma" patienten inför den akuta operationen. Vad ska ingå i den preoperativ bedömning inför den akuta operationen? Redogör också för varför bedömningen är viktig. Motivera ditt svar! (5 p)

Särskilt viktigt vid en akut operation och i synnerhet vid ileus är att det finns med ett resonemang runt vätske/volymsstatus och aspirationsrisk. Svaret ska även innehålla ett resonemang runt aktuellt allmäntillstånd, funktionellt status, komplicerande sjukdomar, övervikt, optimalt skick, aktuell medicinering, allergier, luftvägsförhållanden. Bedömningen utgör grund för riskbedömningen inför anestesi och val av anestesi. Värdering av svar, poänggränser. 5 p - systematisk och väl strukturerad redogörelse med i stort sett komplett genomgång av relevanta resonemang och väsentligen inga omotiverade/felaktiga åtgärder. 2,5 p - väsentligen systematisk och väsentligen väl motiverat resonemang. 1 p - vissa korrekta resonemang blandat med vissa ej relevanta resonemang. Dåligt motiverat. 0 p - ostrukturerat svar, övervägande irrelevanta åtgärder, bristande och/eller frånvaro av motiv till varför åtgärderna genomförs

Du är underläkare på anestesin och går ett pass på anestesimottagningen. Ditt första patientmöte är en man i 55-årsåldern som om två veckor ska genomgå en planerad laparoskopisk choleystektomi. Du gör din bedömning av patienten och planerar för en generell anestesi. Ange de specifika effekter du vill uppnå med den generella anestesin vid en laparoskopisk cholecystektomi.

Sömn, analgesi och muskelrelaxation.

Vid en sådan kompletterande utredning kan klassifikationen bli följande T3N1M1. Vad betyder det? (1,5p)

T3= lokalt avancerad tumör med spridning utanför organets begränsning N1 = lymfkörtelspridning M1 = fjärrmetastaser /skelettmetastaser

Vad kallas de två urologkirurgiska åtgärder (operationer) som är standard vid muskelinvasiv urinblåsecancer för de flesta patienter vid denna tumörform? (1p)

TURB och cystektomi

Du arbetar som vikarie på Cancercentrum och blir kallad till akutmottagningen dit Saga 68 år sökt med plötslig debut av vänstersidig svaghet i arm och ben. När du knappat in Sagas personnummer hinner du se att det finns en hel del anteckningar på Saga i journalen på Cancercentrum men strax därefter hänger sig journalsystemet. Beskriv hur du handlägger Saga på akutmottagningen (8p). Det visar sig att Saga drabbats av hjärnmetastaser (fyra stycken) där den största (4 cm) befinner sig parietalt på höger sida. Vidare beställer du en datortomografi av torax och buk och finner att sjukdomen dessvärre även recidiverat på flera lokalisationer. Hur skulle du välja att behandla Saga (2p)?

Tar en noggrann anamnes utifrån vetskapen att hon varit patient på kliniken sedan tidigare. Vad har Saga behandlats för (1p)? När avslutades behandlingen (1p)? Var behandlingen kurativ eller palliativ (1p)? Undersöker sedan Saga noggrant med riktat status och inspekterar hela hudkostymen, palperar alla lymfkörtelstationer, lyssnar på hjärta och lungor, palperar buken och gör ett neurologstatus (2p). Beställer rutinprover (1p). Lägger in Saga på vårdavdelning för inneliggande utredning (1p), beställer akut en DT-skalle eller MR-hjärna (1p). Helhjärnsbestrålning (1p) samt systemisk behandling riktat mot den primära cancersjukdomen (1p). Kirurgi respektive stereotaktisk strålbehandling ger 0 p. Enbart cytostatika ger rätt endast om småcellig lungcancer ges som förslag.

Om man vid KAD-sättning har problem att få in en vanlig Foley-kateter, och försöker igen (efter rikligt med ytterligare gel), vad heter den KAD som man då försöker att använda? (1p)

Thiemann-kateter

Du är underläkare på anestesin och blir sökt till en operationsal för att hjälpa till med en dagvårdspatient som ska genomgå en ljumskbråcksoperation. På operationssalen stämmer du av att allt är i sin ordning inför narkos och du frågar om patienten är fastande. Varför och hur länge måste man fasta inför anestesi?

Tom magsäck - minskar risken för aspiration. (1p) 6 timmar för fast föda, 2 timmar klara drycker (1p).

Det finns tre viktiga tecken på uretraskada vid högenergivåld som har lett till bäckenring-frakturer. Nämn två av dessa (inte alla tre). (1p)

Två av dessa alternativ: Pågående makrohematuri/Blod vid meatus, Palpation PR visar på dislocerad prostata ("High riding prostate"), Skrotalt hematom

Akut urinretention är ett allvarligt tillstånd som kan leda till elektrolytrubbningar och allmänpåverkan. Nämn två (inte tre och inte fyra) kliniska symtom och/eller undersökningsfynd vid akut urinretention. (1p)

Två av följande möjliga: Suprapubisk smärta/värk, Urgency att kasta vatten, UVI-liknande symtom, Palpabel utfyllnad suprapubiskt.

Inte all blåscancer debuterar med makrohematuri som första symtom, det finns en andel som primärt debuterar med en annan klinisk bild, nämn minst två andra vanligt förekommande symptombilder? (2p) Omtenta VT20

Två av tre alternativ ger varsitt poäng Hydronefros med flanksmärtor till följd av ostieöverväxt Recidiverande UVIer (odlingsverifierade) Odlingsnegativa irritativa vattenkastningsbesvär

Barbro 63 år söker akut då hennes make noterat att hennes ögonvitor är gula och är bekymrad då hon senaste tiden haft dålig aptit och minskat kraftigt i vikt. Vid undersökningen noterar du dessutom kittfärgad avföring och ett bilirubin på 200, huvudsakligen konjugerat. Du misstänker cancer periampullärt. Hur bör denna patient på bästa sätt utredas och handläggas? (5 p)

Ultraljud är aldrig fel att börja med. Däremot är det olämpligt att göra ERCP innan CT då man riskerar att förstöra papillen mm och försvåra den radiologiska bedömningen. MDT-konferens gör man ju när allt är utrett.

Du är underläkare på anestesin och blir sökt till en operationssal för att hjälpa till med en dagvårdspatient som ska genomgå en ljumskbråcksoperation. Sövningen går komplikationsfritt och kirurgen börjar operera. Narkossjuksköterskan, som är ny, blir fundersam över hur man kan veta att patienten verkligen sover tillräckligt djupt och inte känner något. Ur ett generellt perspektiv - förklara hur kan du bedöma anestesidjupet under pågående operation? (2p) Omtenta HT20

Ur ett generellt perspektiv - förklara hur kan du bedöma anestesidjupet under pågående operation? (2p) Förändringar i autonom respons (puls, blodtryck, pupiller, tårflöde), muskelrörelser (om ej muskelrelaxerad). (1p) EEG -baserad övervakning av hjärnaktivitet (ex BIS, entropy). (1p)

BOO (Bladder Outlet Obstruction) eller infravesikalt hinder är ett vanligt fenomen framförallt hos äldre män. Den vanligaste orsaken hos dessa män är sjukdomar i blåshalsen (blåshalsskleros eller trängsel i blåshalsen) eller i prostatan (prostatacancer eller benign prostataförstoring). Tillståndet kan dock förekomma hos både män och kvinnor och vara av annan genes. Ange en annan orsak till infravesikalt hinder och som leder till svårigheter till att tömma urinblåsan eller orsaka urinretention. (1p) Omtenta VT20

Uretraskador (strikturer), stenar, sfinkter-detrusor synergi (neurologiska skador/sjukdomar) Mediciner (alfareceptorstim, antidepressiv, opiater mm)

"Fortsättning på fallet från föregående sida" Georg får behandling och kan efter ca 8 månader återgå till sitt arbete igen. Hans PSA var 12 μg/L vid senaste kontrollen för en månad sedan. Han kör nu mest dagtid och inte lika långa sträckor. Efter några veckor börjar han klaga på smärtor i ryggen. Höger ben känns också svagare. Han berättar detta för sin kontaktsköterska som blir misstänksam och kontrollerar nya prover. PSA är nu 23 μg/L och ALP 2,7 μkat/L. Vad misstänker du, och vad bör du göra nu? 1,5p Omtenta HT20

Vad misstänker du, och vad bör du göra nu? 1,5p Svar, för 1,5p ska detta vara med: • Misstanke om kastrationsresistent prostatacancer med skelettmetastaser, påverkan på medulla? • Kontrollera S-Testosteron (ok att avstå om man tydligt valde ablatio testes initialt) • Ny radiologi, misstanke om skelettmetastaser, kompression av ryggmärg, MR rygg. • Kontakt med ryggjour, högdos steroider, om inte operation så möjligt med strålbehandling. • Resonemang om ytterligare terapi. Olika alternativ möjliga, Förstärkt hormonell beh eller cytostatika.

Ordinarie Tenta HT19 fr.o.m. denna fråga. Patienter som genomgått kurativt syftande behandling av bröstcancer inklusive cytostatikabehandling följs upp med mottagningskontroller. a). Varför kontrolleras de? (2p) b). På vilket sätt undersöks patienterna? (2p) c). När sker dessa kontroller/undersökningar? (1p)

Varför; 1 poäng=kontroll av biverkningar 1 poäng= hitta recidiv/återfall På vilket sätt; 0,5 poäng=bröstpalpation 0,5 poäng=klinisk undersökning 1 poäng= mammografi 1 gång årligen När; 1 poäng=klinisk kontroll 3:e månad efter avslutad behandling

Du är underläkare på anestesin och idag träffar du på anestesimottagningen en 72-årig kvinna som är planerad att om 2 veckor genomgå en partiell mastektomi pga malignitet. Patienten uppger att hon varit sövd några gånger tidigare för små ingrepp och hon har inga läkemedelsallergier. Hon har en tablettbehandlad hypertoni och hon genomgick en hjärtinfarkt för 2 år sedan. Det framkommer att hon de senaste månaderna lätt blir andfådd och numera knappt orkar gå uppför en trappa. Hon står på betablockad och vätskedrivande läkemedel. Efter dina insatser har patientens symptom förbättrats och du har tillsammans med din överläkare, en tid efter det ursprungliga besöket, bedömt att hon kan genomgå operation (partiell mastektomi). Det är operationsdag, anestesin är just inledd och operationssjuksköterskan håller på att tvätta operationsområdet. Narkossjuksköterskan meddelar plötsligt att det systoliska blodtrycket sjunkit från ursprungliga 130 mmHg till 60 mmHg, puls 90. Vilken är den troligaste orsaken till blodtrycksfallet och vilka är de initiala åtgärderna? (2p)

Vasodilatation av anestesin. (1p) Vätska/vasokonstriktor (1p)

Den här frågan rör en 76-årig kvinna med trippelnegativ bröstcancer som nu har spritt sig till skelett, lungor och lever. För två månader sedan hade hon ett brytpunktsamtal med sin onkolog och därmed avslutades den palliativa cytostatikabehandlingen. Hon har senaste veckan blivit allt mer påverkad av andnöd även i vila och söker nu akut. Efter några dagars behandling har patientens syresättning i vila utan syrgastillförsel förbättrats från 88% till 93%. Patienten är dock ändå besvärad av sin dyspné och anger NRS = 5 i vila. Patientens son undrar om mamman nu ska få syrgasbehandling i hemmet. Vad svarar du sonen? Vilket läkemedel ordinerar du för att vid behov symtomatiskt lindra dyspnén? (2p)

Vid saturation över 90% ingen indikation för syrgas. Däremot kan Morfin vid behov användas som symtomlindring.

En 60-årig kvinna är aktuell för en laparoskopisk cholecystektomi och du träffar henne några veckor inför operationen på anestesimottagningen för en preoperativ bedömning. Redogör för vad som ska ingå i en preoperativ bedömning. Motivera ditt svar! (5p)

Värdera individen som ska genomgå ingreppet. Vad ska bedömas? Allmäntillstånd, Funktionsanamnes (trapptest, gångtest) Status (Undersök patienten!) Aktuella sjukdomar AllergierÖvervikt Aktuella läkemedel LuftvägsförhållandeRökning Tidigare anestesier och operationer Aktuella Sjukdomar - extra viktigt om systempåverkan! Hjärtat Svikt? Arytmier? Vitier? Infarkt? Högt blodtryck Diabetes Respiratoriskt Nefrologiskt Neurologiskt -Utredning på indikatio: Provtagning EKG Hjärteko Arbetsprov Spirometri - Informera patienten Anestesimetod Patientens farhågor och förväntningar

Du vikarierar på en hälsocentral. En 78-årig tidigare frisk kvinna söker på grund av att hon känt sig alltmer stinn i buken sista veckorna och lite tilltagande trängningar. Tidigare har magen alltid skött sig med daglig avföring. Hon har sista året medicinerat av och till med paracetamol/kodein pga huvudvärk men förnekar värk från buken. Känt sig lite tröttare än vanligt och möjligen lite sämre aptit. Lab: CRP 42, Hb 109, LPK 5,9, TPK 219. Na 134, K 4,2, Kreatinin 65. Status: inget avvikande i AT, hjärt-, lung- eller lymfstatus. Buken är adipös och enligt patienten mer utspänd än vanligt men mjuk och endast lätt generell palpömhet. Ingen palpabel resistens. 1. Vill du komplettera med något i anamnes, status och lab? (2p) 2. Du remitterade därefter patienten till närmaste kirurgklinik med misstanke på malignitet. Vilken kompletterande utredning bör utföras där i första hand? (2p) 3. Utredningen visar en cancermisstänkt strikturerande tumor i rektum. Vilka kompletterande utredningar bör utföras för kartläggning inför operation? (2p) 4. Vilken/vilka tilläggsbehandling/ar kan eventuellt bli aktuella före operation och vad avgör om den skall ges? (2p) 5. Vid rektalcancer finns åtminstånde tre tänkbara operation för radikalitet. Ange minst två. (2p)

Wargen Svarar: 1. - 2. Koloskopi 3. DT thorax buk samt MR lilla bäckenet. 4. Lokalt avancerad tumör föranleder neoadjuvant strålning. T4b föranleder radiokemoterapi. 5. TME, Ultralåg Hartmann, Rektumamputation.

Omtenta HT17 fr.o.m. denna fråga: 68-årig kvinna med obotlig bröstcancer med spridning till skelettet och levern. Hon söker nu pga allt mer andnöd senaste veckan. a) Nämn minst tre behandlingsbara orsaker till hennes andnöd. (3 p) b) Tyvärr visar det sig på röntgen att det är själva cancersjukdomen som metastaserat utbrett till båda lungorna. Onkologen anser inte att hon tål ytterligare cytostatikabehandling. Hon ter sig inte ångestpräglad men besvärad på ett adekvat sätt. Vilka två perorala läkemedel skulle kunna lindra hennes andnödssymtom? (2 p) c) Patientens make undrar om det skulle kunna hjälpa med syrgasbehandling. Vilka två parametrar vill du kontrollera först innan du eventuellt ordinerar syrgas på grimma? (2p) d) Hon försämras successivt ytterligare på avdelningen och kan nu inte ta några läkemedel peroralt. Hon står bl a på T Dolcontin 60 mg x 2. Ange tre principiellt olika sätt att lösa tillförseln av stark opioid i detta läge. (3p)

Wargens Facit: a) Malign pleurit, LE, anemi b) Morfin, kortison (avsvällning?) c) Saturation och blodgas d) Patienten reglerar egen tillförsel. Subkutana injektioner. Intravenösa infusioner.

Du tjänstgör som medicinjour på ett länsdelssjukhus. På kvällen tar du emot Rönnog som söker med anledning av feber och trötthet sedan i morse. Hon har nyligen opererats för en vänstersidig bröstcancer och inledde sin adjuvanta cytostatikabehandling för två veckor sedan då hon fick behandling med EC. Du drar dig till minnes från kursen i Onkologi att EC betyder behandling med epirubicin och cyklofosfamid var tredje vecka. Ur status: AT: Trött, lite varm och rödflammig. Temp: 39,7°. Cor: RR, frekvens 90. BT 120/60. Pulm: Normala vesikulära andningsljud. Ingen dämpning vid perkussion. Buk: Mjuk och oöm. Lab: Hb 111 g/L (117-153), LPK 0,9 x109 (3,5-8,8 x109 ), TPK 219 x109 (165 -387 x109 ), neutrofiler 0,3 x109 (1,8-6,3 x109 ). Na 137 mmol/L (137-145), K 4,2 mmol/L (3,6-4,6), Kreatinin 65 umol/L (50-90). CRP 42 mg/L (<10). a). Vad tror du Rönnog har drabbats av (1p)? b). Vad innebär adjuvant cytostatikabehandling? Förklara begreppet och dess syfte (1p). c). Hur kan man minska risken för att Rönnog drabbas av samma tillstånd inför nästa kur (1p)? d). Ge exempel på tre huvudsakliga verkningsmekanismer för cytostatika (2p)

a Febril neutropeni. Endast infektion eller sepsis är inte rätt svar. Neutropenin måste nämnas för poäng. b. Tillägg av cytostatikabehandling efter annan primärt kurativt syftande behandling (ofta kirurgisk behandling) där syftet är att slå ut mikrometastaserande sjukdom och på så vis förlänga överlevnaden genom att minska risken för recidiv. Ett väl strukturerat svar enligt ovan ger 1 p. Avsaknad av beskrivning av mikromet eller bristande struktur ger 0,5 p. c. Tillägg av G/M CSF (filgrastim eller liknande) inför nästa kur. d. Direkt skada på DNA (alkylerare och platinumanaloger). Indirekt DNA skada (topoisomerashämmare/antimetaboliter - DNA syntes inhibitorer). Mikrotubulihämmare. Tre rätt ger 2p- Två rätt 1 p. Ett rätt ger 0,5 p

Du har efter din läkarexamen valt att jobba ett halvår som vikarierande underläkare på Cancercentrum i Umeå då du under din placering på termin 7 tyckte att personalen på kliniken var så trevliga och inkluderande mot dig som kandidat. Denna kväll har du din första självständiga primärjour, och du blir uppringd av sjuksköterskan Hans som jobbar på sjukvårdsrådgivningen. Hans har precis blivit uppringd av Monika, en kvinna som behandlas på onkologen för en spridd pankreascancer. Orsaken till att hon hört av sig till sjukvårdsrådgivningen är att hon inte känner sig pigg, upplever en olustkänsla i kroppen, och nu för 2 timmar sedan mätte hon själv upp en temperatur på 38,5 grader. Hans ger dig Monikas personnummer, och du kan snabbt se i journalsystemet att Monika för 8 dagar sedan fick sin första kur palliativ cytostatikabehandling. Monika är ensamstående och bor i Bjurholm (6 mil från Umeå) och Hans undrar nu hur han ska hantera detta ärende. a) Vilka råd ger du till Hans att vidareförmedla till Monika? (2p) Två timmar senare, klockan 22.30, när du precis kommit hem efter en jobbig kväll på avdelningen med flera dåliga patienter så ringer sjuksköterskan Anders från akuten. Anders är triage-sjuksköterska och har just tagit emot en onkologpatient. Det visar sig att Monika nu kommit in med ambulans från Bjurholm med en feber över 40 grader. Hon 10 frossade kortvarigt i ambulansen men inte längre, och Anders har inte lyckats palpera någon radialispuls, men kan känna en svag femoralispuls. b) I detta läge, vilken är den mest troliga arbetsdiagnosen som du måste misstänka och agera på? Vad uppmanar du Anders att göra i detta akuta skede under de 30 minuter det tar för ditt cykla in till akuten? (3 p) När du kommer in på akuten träffar du Monika. Hon har nu en feber på 39 grader och monitorn på akutrummet visar ett tryck på 100/50. Den arbetsdiagnos du haft sedan tidigare kan nu verifieras utifrån de provsvar som inkommit. Monika berättar att hon sista dagarna känt sig hostig och allmänt trött och slut, men att det var först för 6 timmar sedan hon började känna sig febrig. c) Vad gör du i detta skede? (3p) Monika tillfrisknar på några dagar. Efter ytterligare 2 veckor träffar du Monika på onkologmottagningen. Hon är nu helt återställd, men har en tilltagande svårkuperad ryggvärk. d) Vilka alternativ finns för den framtida palliativa cytostatikabehandling av Monikas sjukdom för att motverka att samma sak som hände efter första kuren ska hända igen? (2p)

a) SVAR: Att Monika ska in till sjukhuset snarast möjligt för provtagning och klinisk bedömning. Detta då tillståndet som måste misstänkas är febril neutropeni, ett tillstånd som snabbt kan förvärras och obehandlat är potentiellt livshotande. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 2 p om svaret tydligt antyder att Monika ska uppsöka en akutvårdsinrättning, 1p om detta nämns, men anges som ett alternativ bland flera. b) SVAR: Febril neutropeni (=neutropen feber) alternativt Sepsis. Detta då Monika fått cytostatika som har detta tillstånd som en känd biverkan. Du uppmanar sköterskan att ta vitalparametrar* (puls, blodtryck, saturation) koppla på en snabb infusion av vätska* (Ringer-Acetat), ge syrgas*, ta prover* (inklusive blodstatus med diff och CRP), rundodla* (Blod, urin, sputum, nasofarynx, ev. sår och CVK), POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1p för neutropen feber eller neutropen sepsis. 0,5p för varje åtgärd märkt med * som Anders uppmanas att göra, max 2 p om vätskebehandling anges, 1,5p om vätska inte nämns. c) SVAR: Lägger in patienten på vårdavdelning. Rundodlar* patienten (om detta inte nämnts i tidigare svar). Ordinerar bredspektrumantibiotika. Ordinerar lungröntgen*. Ordinerar fortsatt vätsketerapi*. Nya prover* imorgon. Regelbunden kontroll av vitalparametrar*. Informera bakjouren*. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 2p för antibiotika. Ytterligare 1p om något av övriga * märkta svaren har angetts. d) SVAR: Dosreduktion, byte till annan linje, G-CSF, avbryta palliativ onkologisk behandling. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1p för varje alternativ, max 2p

En 21-årig man kommer till akutmottagningen. Han är tidigare väsentligen frisk förutom astma för vilken han medicinerar med Ventolin. Hans farmor avled i koloncancer vid 45-års ålder. Inga andra kända sjukdomar i släkten. Patienten har sedan 2-3 månader besvärats av diarré, viktnedgång, buksmärtor och feber. Avföringen är lös som välling/gröt. Avföringsfrekvensen är 9-10 ggr per dygn. Vikten har under den aktuella perioden minskat med sex kg och han väger nu 96 kg. Buksmärtorna är belägna i höger fossa iliaca och de ger sig tillkänna 20-30 minuter efter måltid. Den senaste veckan har han haft temp kring 38° C på eftermiddagarna. Vid bukpalpation anger patienten ömhet i hela nedre delen av buken men några resistenser är ej palpabla. a) Ange sannolik diagnos och två möjliga differentialdiagnoser. (2p) b) Hur kan du säkerställa den diagnos som du misstänker och vad behövs utredningsmässigt dels nu på akuten samt i ett senare skede? (2p) c) Skall patienten vårdas i hemmet eller på sjukhus? Om din primära diagnos stämmer vilken behandling vill du ge? (3p) d) Finns det några tillstånd vid denna sjukdom som kräver kirurgi? Vad i så fall och vilken intervention? (3p) Omtenta VT20

a) 2p: Crohns sjukdom (1p) Om två av följande är nämnda (1p) Infektioner, Appendicitm, IBD, Cancer b) (2p) Akutläget: (0,5p) DT buk Planerad utredning: (1,5p) Koloskopi med biopsier MR tunntarm Kapselendoskopi Laboratorieprover c) (3p) En patient med så pass påtagliga symptom med feber och som ej kan hålla vikten bör vårdas inlagd på vårdavdelning. (1p) Behandling (2p) Fasta Kortikosteroider (budesonid) Sulfasalazin Anti-TNFα Azatioprin, ej akut behandling d) (3p) Ileus/subileus pga striktur - strikturplastik, tarmresektion Abscess - dränering Fistel - analt dränering med seton. Enterocutant - tarmresektion Sjukdom som ej svarar på medicinsk behandling - tarmresektion

1. Du arbetar på ett länsdelssjukhus som underläkare i kirurgi och blir ombedd att träffa en 67-årig man med koloncancer. Patienten har sedan ett drygt år behandlats med palliativ cytostatikabehandling och är nu inne på 3:e linjens behandling. Pat har haft ett lite längre uppehåll på grund av en planerad resa till barnbarnen. Patienten kommer till cytostatika-enheten för ställningstagande till nästa kur. Sköterskan känner sig tveksam och ber dig om en bedömning. Du får fram att han dagtid vilar av och till sammanlagt åtta-nio timmar förutom god nattsömn. Han är uppe och sitter med vid måltiderna men har ett diffust illamående som hämmar hans aptit. Har inte kräkts senaste veckan. a. Vilken siffra för WHO performance status vill du sätta för denna patient? (1p) b. Hur ser du på fortsatt cytostatikabehandling för denna patient? (1p) c. Nämn minst tre möjliga orsaker till illamående som skulle kunna behandlas orsaksinriktat hos denne man. (3p) d. Nämn ett läkemedel som skulle kunna provas för att rent symtomatiskt minska illamåendet hos denna patient med stor tumörbörda (1p) Nästa gång du träffar patienten har tillståndet ytterligare försämrats. Han tycker det känns allt mer besvärligt att svälja sina tabletter. e. Vad skulle du ordinera för annat läkemedel (dos och preparat) som inte behöver sväljas som ersättning för hans T Dolcontin 60 mg x 2? (2p) f. Vilken skulle den subkutana vidbehovsdosen Morfin vara i detta läge? Och var på kroppen är det mest lämpligt med subkutana injektioner/infarter i livets slutskede? (2p)

a) 3 b) Patienten har ett nedsatt allmäntillstånd som inte medger fortsatt palliativ cytostatikabehandling c) Svampinfektion i munnen, refluxesofagit, obstipation d) Haloperidol e) 50 mikrog/timme Fentanylplåster f) inj 10 mg Morfin sc/iv vb. Subkutana injektioner ges i livets slutskede säkrast axelnära på överarmen eller på torax framsida ovan bröstnivå.

Du är primärjour i kirurgi och får in ett larm om en kommande traumapatient. Det rör sig om en 25-årig manlig bilförare, tidigare helt frisk och utan mediciner/allergier, som i hög fart (sannolikt >90km/h) kört av vägen och voltat med bilen. Som ledare för traumateamet skall du handlägga patienten. Du har genomgått ATLS-utbildning och din bakjour beräknas anlända om 15 minuter. Vid inkomsten är patienten vaken men svarar något slött. Klagar över ont i bröstet och andningssvårigheter. Han har blött måttligt från en sårskada i höger knä som stillats av kompressionsförband. Han är svullen över panna/öga höger sida. Ambulansmännen rapporterar vidare andningsfrekvens på 30/min, saturation 85% på 6 L O2/min, cirkulatoriskt noteras puls 115/min och ett blodtryck på 100/60 mmHg. Man har inte noterat några synliga skador i övrigt. a) ATLS konceptet innefattar begrepp såsom ABCDE, primary-och secondary survey. Förklara vad som menas med dessa 3 begrepp (2p). b) Förklara kortfattat vilka undersökningar (kliniska/ radiologiska/labmässiga) och åtgärder som du gör på traumarummet (5p). c) Pat har efter initial handläggning och stabilisering lagts in för observation på IVA. 2 timmar efter ankomst till IVA försämras han kraftigt med ökande smärtor i buk, takycard 130/min och systoliskt blodtryck på 80 mm Hg. Du är tämligen säker på att försämringen beror på någonting i buken och inte i torax. Din bakjour är nu 30 minuter bort. Vilka åtgärder vidtar du nu (3p)? Omtenta VT20

a) ABCDE inbegriper de vitala funktioner och omgivningsfaktorer som är under fokus för traumaomhändertagandet. Primary survey utgör initial genomgång av ABCDE och secondary survey mer noggrann och omfattande genomgång. Svaret skall reflektera dessa principiella delar för full poäng, annars avdrag. b) Här inbegrips undersökning av A-E i ordning där man successivt åtgärdar de vitala problem som upptäcks, sedan går man vidare till nästa bokstav. O2 på mask, EKG, venösa accesser, iv vätska, blodprover, beställa blod, FAST, akut pulmrtg+ halsrygg+bäcken alternativt omedelbart tillgänglig trauma CT ska ha angivits här. Först stabilisering av A, därefter B osv. Observera att det då kan bli aktuellt med åtgärd av ventilpneumothorax, hemothorax, etc, som därmed skall ha tagits upp i svaret. För mindre relevanta/felaktiga åtgärder kan det bli poängavdrag även om övriga förslag är riktiga. c) Här får man misstänka en livsfarlig blödning fr buken, i första hand från mjälte/lever men kan förstås vara från aorta eller större bukkärl. Åtgärder blir omedelbar kontroll av blodstatus/blödningsparametrar och blodtransfusion. Akut laparotomi är överhängande om situationen inte förbättras snabbt på transfusion. Om så är fallet kan man förstås överväga akut radiologi och ev radiologisk intervention men resonemanget ska vara klart i svaret, annars poängavdrag.

Som primärjour i kirurgi möter du en 77-årig man med akuta buksmärtor. Pat har ett känt förmaksflimmer och medicineras med warfarin. Inga tidigare bukproblem eller operationer. Sedan 3 timmar hårda, intervallartade buksmärtor centralt, initialt med fria intervall på uppemot 5-10 minuter men nu mer eller mindre konstant. Smärtintensitet 10 enligt din VAS-sticka. Smärtorna kom helt plötsligt och han hade en stor lös avföring strax efter smärtdebuten men efter detta ingen ytterligare tarmtömning och inga gaser har gått. Mår illa, vill kräkas. Vid undersökning finner du en kallsvettig, svårt smärtpåverkad patient vars buk är något meteoristisk och ömmar distinkt i samtliga kvadranter. Släppöm. Temp 37,8. Puls 125 oregelbunden, BT 115/95. a. Vad är den mest troliga orsaken utifrån vad du vet nu? (1p) b. Du bestämmer dig för att smärtlindra patienten och ordinera akuta åtgärder här och nu. Vilken smärtlindring (ange preparat, dos, administreringssätt)? (2 p) c. Ansvarig sjuksköterska undrar nu vad hen ska göra? Prover, åtgärder på akuten? Motivera! (3p) d. Patienten är fortsatt tagen och smärtpåverkad och det har nu gått ungefär 60 minuter efter dina initiala åtgärder. Du tänker dig en akut radiologisk undersökning som du blir lovad att få omedelbart, vilket känns viktigt och bra. Vilken radiologisk undersökning åsyftas, och vad är din frågeställning? (2p) e. Du har gjort färdigt för inläggning och precis skrivit röntgenremiss när röntgenavdelningen meddelar att den beställda undersökningen inte kan utföras den närmaste timmen. Pat är alltmer allmänpåverkad och buken känns mer spänd med tecken till peritionitretning. Din bakjour har anlänt. Vad blir adekvat åtgärd nu? (2p)

a) Akut tarmischemi eller synonymbegrepp. b) Morfinpreparat parenteralt i adekvata doser. c) Resonemanget det viktiga här. Akut labbatteri inkl EKG, u-sticka, infarktprover, blodgas, P-laktat, inflammationsmarkörer, samt blod-, el- och leverstatus kan med trovärdig motivering ge full poäng. d) Adekvat resonemang krävs för full poäng, tex akut CT (thorax-)buk med kontrast där frågeställningar ischemitecken/fri gas/ ileus måste adresseras. e) Akut laparotomi, möjligen laparoskopi för att utesluta kärlkatastrof i buken.

Du tjänstgör som kirurgjour och kallas på ett traumalarm. Det är ett sk rött eller stort traumalarm där en medelålders manlig bilist kolliderat med en annan bil. Han är vid medvetande, har nackkrage. RLS 2, ordentligt smärtpåverkad pga vänstersidiga bröst- och buksmärtor. Han har också huvudvärk. Inga synliga sår eller hematom. Saturation 89% på syrgasgrimma 6l/min, andningsfrekvens 28. 1. Enligt ATLS misstänker du ffa B- och C-problem. Du misstänker också eventuell skallskada. Nämn minst 3 tänkbara allvarliga/livshotande B-skador som måste uteslutas på denna patient. Vilka undersökningar eller åtgärder behövs för att utesluta dem? (4p) 2. Vilka skallskador måste uteslutas? Hur gör du för att påvisa/utesluta dessa? (3p) 3. Efter det primära omhändertagandet är patienten placerad på IVA. Där blir han alltmer cirkulatoriskt instabil och klagar över smärtor högt upp i buken som blivit tilltagande spänd. Pulsen har stigit till 120 och BT har fallit till 100/60. Första Hb-värdet visar 71. Vad misstänker du och hur handlägger du situationen nu? (3p)

a) Allvarliga ventilationsskador kan vara ventilpneumothorax, hemothorax och flail chest. Klinisk undersökning och snabb trauma- CT alt pulmrtg för adekvat diagnos, vänstersidigt thoraxdrän i traumarummet sannolikt nödvändig. Felaktiga/mindre kliniskt relevanta uppgifter ger avdrag. b) Allvarliga skallskador såsom olika slags intrakraniella blödningar liksom hjärnkontusion bör uteslutas med klinisk undersökning och Ct skalle. Felaktiga/mindre kliniskt relevanta uppgifter ger avdrag. c) Livshotande blödning fr buken måste misstänkas, i första hand mjältruptur. Adekvat åtgärd är nu akut laparotomi för åtgärd av blödningen; sannolikt splenektomi. Inför operationen får man ge blodtransfusioner. Tidsödande undersökningar eller felaktiga/mindre kliniskt relevanta åtgärder ger avdrag.

Du vikarierar på en kirurgklinik och träffar Ingrid på mottagningen. Hon är 73 år och medicinerar för högt blodtryck och lättare KOL. Hon har nyligen varit på en koloskopiundersökning som visade stark misstanke på rektalcancer 8 cm upp (från anus). a) Vilka är de troligaste symtomen Ingrid besvärades av som fick distriktsläkaren att remittera henne till koloskopi? (2p) b) PAD-svar visar adenocarcinom. Du informerar Ingrid om att det rör sig om en ändtarmscancer, och att hon kommer att utredas och förberedas närmare inför en eventuell operation. Vad är det för utredning och förberedelser? (2p) c) Det har beslutats om operation och Ingrid kommer för inskrivning. Hon har googlat och sett att det finns flera olika operationsalternativ och vill ha mer information. Vilka alternativ kan vara aktuella för att radikalt avlägsna Ingrids tumör? (2p) Operationen går bra. Ingrid vårdas nu enligt ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). d) Beskriv kort de viktigaste huvudaspekterna av ERAS. (3p) e) Är Ingrid färdigbehandlad eller kan det vara aktuellt att erbjuda någon tilläggsbehandling? I så fall vilken? (1p) Omtenta HT20

a) Anemi, förändrade avföringsvanor (tömningssvårigheter), färskare (rött) blod i avföringen, trängningsinkontinens, smalare avföring. (Minst två för full poäng) b) DT torax/buk, MR rektum samt anmäla till MDK, ev preop strålbehandling. (Minst två för full poäng) c) Låg främre resektion, operation enligt Hartman eller rektumamputation. (Minst två för full poäng) d) Adekvat patientinformation, pre-, per- och postoperativ nutrition, smärtlindring (EDA, minimera opioider, NSAID, Paracetamol), tidig mobilisering. (Minst tre för full poäng) e) Adjuvant cytostatikabehandling.

Sonny är en överviktig, 64-årig känd bilhandlare i staden som efter en stressig tillvaro med återkommande svårbehandlade magsår och en lindrig subendokardiell hjärtinfakt under det senaste året, beslutat sig för att lämna över firman till sina söner och trappa ner på arbetet. Han har nu hamnat på din avdelning med en bild av en pankreatit efter en glad representationskväll på Stadshotellet. Primärjouren beställde vid inläggningen en DT buk då han var orolig för ett perforerat ulcus, vilket det dock inte såg ut som. Det finns förutom en pankreatit-retning även en suspekt 3 cm tumör i corpus pancreatis noterad i DT- svaret. a) Vad bör företas utredningsmässigt innan kirurgi av en misstänkt pankreastumör? (2p) b) Vad kan det innebära om den starkt misstänkta diagnosen Endokrin pankreastumör i detta fall inte uppmärksammas innan operation? (3p) Omtenta VT20

a) Bedömning om patienten tål ingreppet kardiopulmonellt. DT torax/buk inkl pankreas-DT (ev MRT). Genomgå preoperativ multidisciplinär konferens (MDK). b) Missad preoperativ hormonprofil om funktionell tumör för riktad uppföljning av recidiv/tumörmarkör samt ev behov av symtomatisk behandling innan kirurgin. Inadekvat operation av MEN-1 med multipla pankreastumörer och ev duodenala gastrinom. Missad släktuppföljning av MEN-1-släkt med utveckling av tumörer hos släktingar.

Strålbehandling av hjärnmetastaser är en vanlig behandling inom onkologin. Strålbehandling mot hjärnmetastaser kan dock ges på olika sätt. a) Beskriv vilka olika strålbehandlingstekniker som används mot hjärnmetastaser och vad som skiljer dem åt? 3p b) Vilken är den vanligaste biverkan vid strålbehandling av hjärnmetastaser? 1p c) Hur behandlar du detta? 1p Omtenta HT20

a) Beskriv vilka olika strålbehandlingstekniker som används mot hjärnmetastaser och vad som skiljer dem åt? 3p Helhjärnsbestrålning eller SRT (linjäraccelerator alt gammaknivsbehandling) 2p. Hela hjärnan bestrålas vid helhjärnsbestrålning 0,5p. Enbart metastasen bestrålas vid SRT/gammaknivsbehandling 0,5p. b) Vilken är den vanligaste biverkan vid strålbehandling av hjärnmetastaser? 1p Illamående och huvudvärk till följd av ökat intrakraniellt tryck pga vasogent ödem 1p c) Hur behandlar du detta? 1p Kortisonbehandling 1p

Spinalbedövning är en vanligt förekommande anestesimetod. a) Beskriv principen för spinalbedövningen (teknik, vad som bedövas) (2p) b) Ange två vanliga typer av operationer som kan genomföras i spinalbedövning (1p) c) Nämn två vanliga läkemedelsgrupper som kan ingå i spinalbedövningen (1p) d) Ange två vanliga kontraindikationer till spinalbedövning (1p) Ordinarie Tenta HT20

a) Beskrivning av teknik: Stick L3-L4, Lig flavum/dura, utbyte CSF. Bedövning av nerverrötter i spinalkanalen. b) EX: Ljumskbråck, urologiska operationer (ex. TUR-P), kärlkirurgiska på nedre extremiteter. c) Lokalanestetika, opioider, klonidin d) Ex: Koagulationspåverkan, förhöjt ICP, pat vill inte.

En 28 årig kvinna kommer med ambulans till akuten en kall höstkväll. Hon har ramlat av en häst och blivit liggande i över en timme innan ambulans anlänt. Hon klagade över smärtor i buken till ambulanspersonalen, som genast satte en perifer nål och kopplade 1000 ml Ringer Acetat. Vid ankomsten till akuten är hon kall, blek, Puls 140, BT 80/40. Hon är orolig och pratar osammanhängande. Buken är uppdriven. Hon har blåmärken lateralt nedtill vänster på thorax och klagar över smärtor i bröstkorgen när hon andas och när du palperar bröstkorgen. Röntgen av lungorna är ua. a. Vad blir din preliminära diagnos? (1p) b.1000 ml Ringer Acetat har gått in. Vad är mest prioriterat att nu ge i.v? Hur mycket ordinerar du? (2 p) c. Vilka blodprodukter beställer du från Blodcentralen och hur mycket? (2p) d. Vad kan du göra för att förbättra koagulationen, förutom läkemedel och blodprodukter? (1 p) e. Vad kan du på akuten göra för att få en säkrare diagnos? (1p) f. Trots dina åtgärder enligt ovan försämras patienten och blodtrycket sjunker till 65 systoliskt. Vad gör du nu? (3 p)

a) Blödningschock. Blödning från buken. Mjältblödning b) minst 2 enheter 0 Rh neg blod c) 4 enheter erytrocyter, 4 enheter plasma, 1 enhet trombocyter d) värma patienten med Bair hugger, filtar, värmetak mm e) FAST med ultraljud buk, DPL f) Sätter ytterligare grov nål. Helst CVK alt flera nålar för att kunna ge blod i hög hastighet. Tar patienten direkt till operation Traumalaparotomi.

Du vikarierar som underläkare på kirurgen och går kirurgjour på akuten. Linda 23 år och läkarstudent på termin 7 inkommer till akuten kl 15.00. Hon har sen 2 dagar tilltagande buksmärtor, från början diffusa men sen 6 timmar alltmer lokaliserade långt ner till höger i buken. Du undersöker patienten och hon ömmar över McBurneys punkt. PR ua. Din arbetshypotes blir akut appendicit. Vid operation finner du en brusten blindtarm. Du ordinerar därför antibiotika i form av iv cefotaxim 1g x 3 efter operation. Linda försämras efter en vecka. Hon får slängande feber, Lpk 17,5, CRP 103. Buk: mjuk, diffust öm med PM över McBurney. Vad är den mest troliga komplikationen och hur diagnosticerar du denna komplikation? (2p)

a) Bukabcess (1p). Ultraljud, CT buk eller MR (1p).

Som ST-läkare på hälsocentral träffar du en 67-årig rökande man som besväras av smärta från höger ben. Ur journal framgår att han har en tablettbehandlad hypertoni. Vid ert möte beskriver han att smärtan kommer efter ett par hundra meters gång och att den känns i hela benet, från låret och neråt. När smärtan kommer blir han ofta tvungen att stanna och i regel släpper då värken. Inför ert möte har patienten lämnat prover och dessa visar inget anmärkningsvärt bortsett från förhöjda blodfetter. Vid kroppsundersökning finner du: AT: Gott Hjärta: Regelbunden rytm, enstaka extraslag, inga biljud Lungor: Diskreta ronki billateralt BT: 160/95 hö arm liggande Buk: Ua Kärl: Radialis, karotider ua, puls finns i vänster ljumske men inte säkert i höger. Svårt att känna pulsar på fötterna. a. Du tycker att anamnesen är typisk för en åkomma -vilket? (1 p) b. I dina tankar finns dock ett par andra möjliga differentialdiagnoser, nämn minst en. (1 p) c. Något fattas i ditt kärlstatus -vad? (1 p) d. I detta sammanhang använder man ofta begreppet ABI. Vad är det en förkortning av (1 p) och beskriv hur man går till väga för att få fram ett sådant (1p). e. Patienten uttrycker missnöje med att höstens kommande älgjakt är i farozonen och undrar om något ingrepp kan åtgärda problemet. Du berättar för honom att ingrepp mest troligt inte blir aktuellt men att det finns flera konkreta saker åtgärder att vidtaga. Nämn minst tre för full poäng. (3 p) f. Vid återbesök tre månader senare framkommer att era planerade insatser blivit optimerade. Trots detta har patientens besvär tyvärr blivit värre. Gångsträckan är nu knappt femtio meter innan smärtan kommer. Ni remitterar patienten för en diagnostisk undersökning vid stadens sjukhus inför en eventuell kontakt med sjukhusspecialist i framtiden. Vilken undersökning beställer du och vad blir din frågeställning (1 p) g. Kanske blir det någon gång i framtiden aktuellt för denna patient med en kateterburen behandlingsmetod, möjligen med användning av ett så kallat stent. Vad är ett stent? (1 p

a) Claudicatio intermittens/arteriell insufficiens/kronisk ischemin/ocklusiv benartärsjukdom b. Höftartros / spinal stenos c. Dopplerundersökning av fotpulsar d. Ankel Brachial Index. Mäta blodtryck i arm och mäta ankeltryck med hjälp av dopplerpenna. Ankeltryck delat med armtryck ger ABI. e. Rökstopp. Hypertoni (kontroll alt. utökad medicinering). Hyperlipidemi (kostbehandling alt. medicinering). Trombocythämmande medicinering. Gångträning. f. Artärduplex. Stenos/Ocklusion/Arteriell insuff. g. Cylindrisk nätformad metallkonstruktion som bibehåller en kärldilatation.

Vid kirurgisk behandling av lokaliserad prostatacancer, radikal prostatektomi, kan den behandlade patienten drabbas av två biverkningar som kraftigt kan på verka hans framtida livskvalitet, nämligen urinläckage och erektionssvikt. (1p) A) Vilken är vanligast? B) Nämn en orsak som är prognostiskt ogynnsam för att denna biverkan skall uppkomma efter en operation?

a) Erektionssvikt/Impotens b) Erektionsfunktionen före operationen/ Typen av operation/ Patientens ålder

En 88-årig tidigare frisk man söker hälsocentral då han kännt sig alltmer stinn i buken sista veckorna och känt lite tilltagande trängningar. Tidigare har magen alltid skött sig med daglig avföring. Sista året medicinerat av och till med paracetamol/kodein pga huvudvärk men förnekar värk från buken. Känt sig lite tröttare än vanligt och möjligen lite sämre aptit. Lab: CRP 42, Hb 109, LPK 5,9, TPK 219. Na 134, K 4,2, Kreatinin 65. Status: inget avvikande i AT, hjärt-, lung- eller lymfstatus. Buken är adipös och enligt patienten mer utspänd än vanligt men mjuk och endast lätt generell palpömhet. Ingen palpabel resistens 1. Vad bör anamnesen kompletteras med? (2p) 2. Vad bör kompletteras i status och lab? (2p) 3. Mannen remitteras till kirurgkliniken där du tjänstgör. Vilken utredning bör genomföras i första hand? Prioritet? (2p) 4. En knapp vecka senare söker patienten akut med utspänd buk, enstaka kräkning och upphörd avföring. Ct-buk visar uttalad meteorism och vidgning i hela kolon, som mest 13 cm i caecum. Tänkbara diagnoser? (2p) 5. Föreslå åtgärd och prioritet. Motivera. (2p)

a) Fråga efter blod i avföringen/svart avföring, illamående/kräkningar, ev. viktnedgång. (minst 2 rätt för full poäng) b) Palpation PR, rektoskopi, f-Hb. (minst 2 rätt för full poäng) c) Kolonutredning med i första hand koloskopi + px inom 2 veckor. d) Rektalcancer, distal sigmoideumcancer, analcancer, divertikulit. (minst 2 rätt för full poäng) e) Akut laparotomi inom högst ett halvt dygn. Risk för caecum perforation.

Du tjänstgör som kirurgjour och kallas på ett traumalarm. Det är ett sk rött traumalarm där en medelålders man i hög fart kört av vägen med sin och kolliderat med ett träd. Han är vid medvetande, har nackkrage. RLS 2, ordentligt smärtpåverkad pga bröst- och buksmärtor till vänster. Inga synliga sår eller hematom. Saturation 89% på syrgasgrimma 6l/min, andningsfrekvens 28. Puls 120. BT 100/60. A. Patienten handläggs i traumarummet av traumateamet. Vilka läkare ingår i ett sådant team och vem av dessa är traumaledare? Hur sker principiellt omhändertagandet av patienten?(3p) B. Enligt ATLS misstänker du ffa B- och C-problem. Nämn minst 3 tänkbara allvarliga/livshotande B-skador som måste uteslutas på denna patient. Vilka? Hur gör du för att påvisa/utesluta dem?(4p) C. I traumasammanhang pratar man om den livsfarliga triaden som kan vara aktuellt traumapatient som kommer sent till omhändertagande. Vad kännetecknar en sådan triad och vad blir följden av en förlångsammad "damage control"?(3p)

a) För full poäng krävs beskrivning av traumateamet innefattande kirurg, narkosläkare och radiolog. Principiell traumaomhändertagande som exempelvis ATLS skall anges för full poäng, annars poängavdrag. b) Allvarliga ventilationsskador kan vara ventilpneumothorax, hemothorax och flail chest. Klinisk undersökning och snabb trauma- CT alt pulmrtg för adekvat diagnos, vänstersidigt thoraxdrän i traumarummet sannolikt nödvändig. Felaktiga/mindre kliniskt relevanta uppgifter ger avdrag. c) Hypotermi, hypovolemi, metabol acidos (ph<7,30) leder tillsammans till svår koagulopati. Resonemanget skall innehålla dessa komponenter för full poäng. Felaktiga/mindre kliniskt relevanta uppgifter ger avdrag.

Du arbetar som AT-läkare vid Lasarettet i Lycksele och just denna helg är du jour på kirurgen. Till akuten söker en 65-årig kvinna som tidigare varit väsentligen frisk och som inte står på några mediciner. För 5 år sedan opererade hon en vänstersidig bröstcancer och postoperativt fick hon adjuvant strålbehandling mot bröstet. Alla kontroller har därefter varit utan anmärkning. För 2 månader sedan börjande hon känna en diffus smärta i bröstryggen som sedan debuten tilltagit. Men hon söker nu akut då smärtan sista dagarna blivit outhärdlig och att hon nu även upplever svaghetskänsla i benen och sensibilitetsnedsättning upp till mamillhöjd. Du noterar även att hon måste använda levande stöd för att ta sig från akutens väntrum till undersökningsrummet. a. Vilka frågor är viktiga att belysa i anamnesen? (3p) b. Vad fokuserar du på vid status? (2p) c. Vilka differentialdiagnostiska övervägande gör du i detta läge och vilka undersökningar beställer du? (3p) d. Vem ringer du och konsulterar och vilka ordinationer överväger du i det akuta läget? (2p)

a) Försöka ringa in de bakomliggande orsakerna till symtomen (1p) - tecken på osteoporos (tidigare frakturer m.m.) - trauma i anamnesen - tecken på infektion (osteomyelit) - andra tecken på cancerrecidiv (ofrivillig viktnedgång, trötthet m.m.). Klargöra tidsförloppet och funktionsbortfallens omfattning är viktigt för att få en uppfattning om kvarvarande reversibilitet (2p) -när de neurologiska symtomen först noterades -hur de började -progredierar symtomen -problem med miktion eller avföring (autonom dysfuntion) POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: Totalt en poäng för resonemanget kring bakomliggande orsak. Totalt två poäng för tidsförlopp och funktionsbortfallens omfattning, men totalt endast en poäng om autonom dysfunktion inte efterfrågas b) Utförligt nervstatus för nivåbestämning och bedömning av funktionsnedättningens omfattning (total el. partiell). PR med kontroll av analsfinktertonus. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: Totalt två poäng, men endast en poäng om PR inte nämns. c) Benigna orsaker -kotkompression pga osteoporos -osteomyelit -trauma Maligna -kotkompression pga metastas -inväxt av metastas in i spinalkanalen Undersökningar -bladderscan för att utesluta resurin -radiologi, MR är förstahandsmetoden för utredning av metastaser i kotpelaren och ger en bra uppfattning av medullakompressionens omfattning. DT ger bra omfattning av skelettdestruktionens omfattning. Hela kotpelaren ska undersökas så att metastaser på andra nivåer inte missas! POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: Max en poäng för det differentialdiagnostiska resonemanget. Max två poäng för undersökningar: för maxpoäng ska bladderscan nämnas och vikten av att undersöka hela kotpelaren ska belysas. d) Patienten söker med svår smärta och ska smärtlindras omgående. Tillståndet måste sedan handläggas skyndsamt för att minska risken för irreversibel nervskada. Viktigt att först kontakta ryggortoped (eller neurokirurg) för snabb bedömning om operabilitet. I andra hand konsulteras onkologjour för ställningstagande till akut strålbehandling. Steroider i högdos ska ordineras så snart diagnosen är fastställd. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: Max två poäng. För maxpoäng ska smärtlindring, steroider och ryggortoped nämnas.

Erik har en konstaterad lungcancer som initialt behandlades med radiokemoterapi. Ungefär ett år efter avslutad behandling konstaterades återfall i lungan, samt debut av utbredda lytiska skelettmetastaser. Han har erhållit strålbehandling mot smärtande skelettmetastaser med god symtomlindrande effekt. Söker nu för trötthet, illamående, matleda, förvirring och muskelsvaghet. a) Vad bör du i första hand misstänka att Erik har drabbats av? (1p) b) Hur vill du utreda Erik för att få veta orsaken till hans symtom? (2p) c) Utifrån Eriks tillstånd, vilken behandling bör han få? (2p) Omtenta VT20

a) Hypercalcemi (0,5 p), hjärnmetastaser (0,5 p). b) Provtagning med joniserat alternativt korrigerat calcium(1p), DT/MRT hjärna(1p). c) Hjärnmetastas-steroider och ev strålbehandling(1p) Hypercalcemi-vätska iv, kalcitonin/bisfosfonat, kortison (1p).

Edit, 55 år, söker dig på mottagningen för en knöl i höger tyreoidealob som hon har haft i flera år. Den har senaste månaden blivit större och ger nu ett visst obehag när hon sväljer, men annars mår hon bra. Hon har besökt en privat cytologmottagning i Stockholm och kommer med svarsutlåtandet i handen. Hon har också tagit de tyreoideaprover och S-Ca som du har beställt inför besöket: TSH <0,01 mIE/L (ref 0,27-4,20), fT4 29 pmol/L (ref 12-22) samt Calcium 2,25 mmol/L (ref 2,15-2,50). Cytologisvaret säger "Bethesda-kategori 2 i punktat från höger tyreoidealob. Ingen hållpunkt för malignitet". a. Vad lider Edit av för tillstånd -oavsett dess orsak? (1p) b. Vilka olika sjukdomar i tyreoidea kan tänkas ligga bakom detta i Edits fall? (4p) c. Vad finns det för olika behandlingsmöjligheter? Diskutera deras för- och nackdelar hos denna patient. (5p) Ordinarie Tenta VT20

a) Hypertyreos, 1p b) Toxisk multinodös struma (Plummer), Toxiskt adenom, Graves ́ tyreotoxikos, Tyreoidit (i utsöndringsfas), 1p/per rätt svar c) Radiojod, Operation, Tyreostatika (vid 1-3), Expektans och vb symtomatisk behandling med t ex betablockad (vid 4) ger 0,5p per rätt. 3p för relevanta beskrivningar för/emot.

Du tjänstgör som onkologjour. På kvällen söker Anna-Karin, 67-år pga svullnad i buken och buksmärtor. Hon klagar också över besvär med illamående och kräkning som hon har haft i några dagar. Hon har en nydiagnostiserad koloncancer med multipla levermetastaser, men har inte påbörjat någon behandling ännu. Det var planerat att hon skulle inleda cytostatikabehandling som innehåller 5-FU, kalciumfolinat och oxaliplatin (FLOX). a) Hur handlägger du Anna-Karin? (2p). b) Vad misstänker du har drabbat Anna-Karin? Nämn fyra differentialdiagnoser(1p) c) Vad är syftet med den planerade cytostatikabehandlingen? (1p) Efter två veckor har Anna-Karin återhämtat sig och har nu fått en kur cytostatikabehandling med FLOX. Hon söker nu igen akutmottagningen men nu på grund av svår smärta i munnen och besvär med diarréer. d) Vad har sannolikt hänt och hur kan man minska risken för att samma sak ska hända vid nästa behandling? (1p) Omtenta VT20

a) Inläggning, smärtlindring och beställer nya prover (blodstatus, vätskestatus, CRP och leverprover. Beställer DT buk och ger vätskebehandling. (0.5 poäng ges för varje svar). 2p b) Ileus, ascites, hyperkalcemi, gallstas. 1p c) Cytostatikabehandling ges i palliativt syfte i det här fallet för att bromsa sjukdomen och lindra patientens symtom, då hennes cancersjukdom inte är botbar. d) Cytostatikabehandling med 5-FU kan orsaka svår slemhinneinflammation i gastrointestinal-kanalen och man bör reducera dosen 5-FU till nästa behandling. 1p

Hedvig, 58 år genomgick för 1 månad sedan en laparoskopisk kolecystektomi och det fanns gott om stenar i gallblåsan. Nu kommer hon till akutmottagningen pga att hon har haft frossattacker, höga febertoppar ett och börjat bli gul i ögonvitorna enligt hennes anhöriga. Hon har även litet ont som innan galloperationen under höger arkus. a) Vad är den mest sannolika diagnosen? (2p) b) Bör patienten få antibiotika intravenöst för detta tillstånd? (1p) c) Vilken icke-invasiv undersökning bör göras för att verifiera diagnosen? (2p) d) Ett endoskopiskt behandlingsalternativ är att föredra i detta fall - vilket? (2p) e) Vilka är de tre vanligaste "kirurgiska" komplikationerna till detta ingrepp? (3p) SLUT PÅ FRÅGAN

a) Koledokuskvarsten med kolangit b) ja - absolut c) MRCP d) ERC med sfinkterotomi och stenextraktion e) pankreatit, blödning, duodenalperforation

En 69-årig man remitteras till kirugkliniken med frågeställningen bukmalignitet. Du träffar honom på mottagningen där han nämner ökad trötthet och lite nedsatt aptit. Han klagar även över nytillkommen tendens till förstoppning de senaste månaderna. I anamnesen hade han en hjärtinfarkt för två år sedan. Han har även hypertoni och tablettbehandlad diabetes. Han förnekar buksmärtor. Lab: CRP 42 mg/L, Hb 91 g/L, LPK 5,9 x109 /L, TPK 219x109 /L. Na 134 mmol/L, K 4,2 mmol/L, Kreatinin 65 μmol/L. Buken är möjligen något utspänd men mjuk och oöm. Ingen palpabel resistens. a. Föreslå initial utredning och prioritet (2p) b. Den initiala utredningen visar koloncancer (sigmoideum). Vad är nästa steg i utredningen inför eventuell operation? (1p) c. Patienten opereras med en sigmoideumresektion och vårdas enligt ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Vilka är de viktigaste postoperativa vårdprinciperna enligt ERAS. (3p) d. Det initiala förloppet är glatt men efter 4 dagar klagar patienten över tilltagande buksmärtor, feber och stigande CRP. Vilken komplikation misstänker du i första hand? (1p) e. Vad föreslår du för åtgärd för att bekräfta din misstanke? (1p) f. Patienten återhämtar sig och skrivs ut. PAD visar T3bN2M0. Är han färdigbehandlad eller rekommenderar du någon tilläggsbehandling? I så fall vilken? (2p) Ordinarie Tenta VT20

a) Koloskopi inom 1-2 veckor b) DT torax/buk, MDK c) Multimodal smärtlindring med KEDA men utan opioider, vätskerestriktion (iv), tidigt intag av mat/dryck och mobilisering, profylax mot illamående, stimulering av tarmmotorik, registrering av resultat. (minst 3 för full poäng) d) Anastomosläckage e) DT buk f) Bör erbjudas tilläggsbehandling med adjuvant cytostatika

Osmund Olsson 83 år har varit hos dig på kirurgmottagningen. Du hittade en circumferent tumör 8 cm upp i rektum och PAD visar adenocarcinom. Osmund äter blodtrycksmedicin och har tablettbehandlad diabetes men är i övrigt frisk. Bor själv. Inga problem med inkontinens. Aldrig bukopererad. Vilka röntgenundersökningar är rutin i utredningen och varför görs dessa? (3p)

a) MR lilla bäcken för lokal stadiebestämning och CT thorax buk som metastasutredning.

Du har kirurgmottagningsförmiddag med ett digert schema. I väntrummet sitter fem patienter: en är remitterad från endokrinolog pga Graves ́sjukdom, tre har primär hyperparatyreoidism och en har ett binjureincidentalom. Som alltid, är det viktigt att ha klart för sig när kirurgi kan skapa en bättre tillvaro för patienten och när man ska låta kniven vila. Vilka är operationsindikationerna för a). Atoxisk strum b). Graves ́ tyreotoxikos c). Primär hyperparatyreoidism d). Binjureincidentalom Resonera kort kring dina svar för att få full poäng (10p) Omtenta HT20

a) Malignitet (-smisstanke), kompressionsbesvär b) Relaps efter el inte tål tyreostatika, snar barnönskan, ej vill ha RAI, stor struma, svår oftalmopati(?) etc c) Symtom (inkl exempel), ålder <50, Ca +0,25 refvärde d) Hormonell överproduktion (inkl symtom), malignitet (-smisstanke)

I egenskap av kärlkirurgjour kontaktas du av underläkaren på en medicinavdelning om en patient. Det rör sig om en f.d. storrökande 68-årig man med känd hypertoni och KOL som inkommit under gårdagen med symtom förenliga med hjärtsvikt. Pga allmänpåverkan och initialt svårtolkade symtom gjordes en DT thorax/buk som påvisade pleuravätska, perihilära infiltrat och ett 4 cm stort infrarenalt bukaorta-aneurysm. Man önskar nu en akut kärlkirurgisk bedömning med avseende på aneurysmet. Du träffar patienten som är opåverkad, förnekar buk-/ryggsmärta. I status finner du följande: BT: 145/85 mmHg, liggande höger och vänster arm. Hjärta: regelbunden rytm, normofrekvent. Lungor: diskreta sibilanta ronki samt rassel basalt bilateralt. Buk: adipös, mjuk, oöm, svårbedömd avseende eventuella resistenser. Perifera kärl: Pulsar över a. radialis, a. femoralis, a. poplitea samt fotens kärl är utan anmärkning. Du blir tillfrågad om det kan röra sig om ett rupturerat bukaortaaneurysm? a. Nämn den klassiska triaden av symtom och kliniska fynd vid ett rupturerat bukaortaaneurysm? (3 p) b. Vad är skillnaden mellan aortadissektion och aneurysmruptur? (2 p) c. Du bedömer att aneurysmet är asymtomatiskt och litet och kärlkirurgisk intervention är inte aktuell för närvarande. Med vilken diagnostisk metod följer du upp denna patient? (1 p) d. Vid vilken aneurysmstorlek rekommenderas vanligtvis elektiv ågärd för män respektive kvinnor? (2 p) e. Vilka två huvudtyper av elektiv intervention kan komma ifråga? (2 p)

a) Nämn den klassiska triaden av symtom och kliniska fynd vid ett rupturerat bukaortaaneurysm? (3 p) Buk-/bröst-/ryggsmärta, pulserande och ömmande resistens i buken och cirkulatorisk påverkan b) Vad är skillnaden mellan aortadissektion och aneurysmruptur? (2 p) Dissektion: Akut partiell bristning av kärlväggen ledande till att blodet strömmar in i kärlväggen och separerar dess olika lager (så att en falsk lumen bildas, men ingen extravasering sker). Aneurysmruptur: En bristning av aneurysmväggens samtliga lager ledande till blödning utanför kärlet, så kallad extravasering. c) Du bedömer att aneurysmet är asymtomatiskt och litet och kärlkirurgisk intervention är inte aktuell för närvarande. Med vilken diagnostisk metod följer du upp denna patient? (1 p) Ultraljud buk (DT, MR, Angiografi eller enbart klinisk undersökning är fel svar) d) Vid vilken aneurysmstorlek rekommenderas vanligtvis elektiv ågärd för män respektive kvinnor? (2 p) 5,5 cm för män och 5 cm för kvinnor. e) Vilka två huvudtyper av elektiv intervention kan komma ifråga? (2 p) Öppen kirurgi och endovaskulär teknik

En 26 årig kvinna söker pga svår smärta vid defekation och ibland blod på papperet. Du undersöker patienten och finner en spricka kl 6 och en liten polyp strax nedanför. a) Nämn en orsak till besvären (1p) b) Vad kallas den lilla polypen för (1p) c) Vad menas med att sprickan befinner sig kl 6? (1p) d) Behandlingen kan delas upp i fyra delar där man successivt provar sig fram. Vilken behandling ordinerar du först? (1p) e) Om inte det fungerar vad bör du ordinera i andra hand? (1p) f) Om inte det fungerar vad bör du ordinera i 3:e hand? (1p) g) Om inte heller det fungerar vad kan du ordinera i sista hand? (1p) h) Vad hade du misstänkt för underliggande orsak om sprickan i stället hade befunnit sig kl. 12? (1p) Omtenta HT20

a) Nämn en orsak till besvären (1p) Rätt svar: Förstoppning b) Vad kallas den lilla polypen för (1p) Rätt svar: Portvaktstagg c) Vad menas med att sprickan befinner sig kl 6? (1p) Rätt svar: rakt bakåt d) Behandlingen kan delas upp i fyra delar där man successivt provar sig fram. Vilken behandling ordinerar du först? (1p) Rätt svar: tarmreglerande medel, smärtstillande salva, stolpiller e) Om inte det fungerar vad bör du ordinera i andra hand? (1p) Rätt svar: Nitroglycerinsalva eller Calciumantagonistsalva f) Om inte det fungerar vad bör du ordinera i 3:e hand? (1p) Rätt svar: Botulinuminjektion g) Om inte heller det fungerar vad kan du ordinera i sista hand? (1p) Rätt svar: Operation, lateral sfinkterotomi h) Vad hade du misstänkt för underliggande orsak om sprickan i stället hade befunnit sig kl. 12? (1p) Rätt svar: Mb Crohn eller cancer

En man kommer för bedömning av sina åderbråck. Han har länge haft besvär med fula åderbråck på höger ben och vätskande sår vid mediala malleolen. Han har aldrig använt stödstrumpa. Vid status noteras ingen puls i a dorsalis pedis eller a tibialis posterior. Hans ankeltryck är ca 70 mmHg i a dorsalis pedis och a fibularis, men bara 60 mmHg i a tibialis posterior. Armtrycket är 130/90 mmHg. Venös DUPLEX visar på insufficiens (klaffarna fungerar inte) i både ytliga och djupa vensystemet. a) Ordinerar du stödstrumpa? Motivera ditt svar. (2p) b) Skriv en, för patienten lättförståelig förklaring för mekanismen i venen som gör att det har utvecklats åderbråck. (2p) c) Är det någon mer undersökning du vill att patienten ska utföra innan du sätter upp honom på väntelistan för radiofrekvensablation av hans åderbråck på mottagningen? (1p) Omtenta HT20

a) Ordinerar du stödstrumpa? Motivera ditt svar. Svar: a: Det finns 2 korrekta alternativa svar där vardera ger poäng (2 p) *Nej ingen stödstrumpa då han kan ha dålig artärcirkulation som kan förvärras av stödstrumpa. alternativt *Ja han får prova att använda den och om han inte får ont som tecken på försämring av artärcirkulationen, så är det den bästa konservativa behandlingen för venösa bensår (utan kompressionsbehandling är inte såret behandlat). Patienten har även en djup insufficiens som skulle behöva behandlas med stödstrumpa resten av livet. b) Skriv en, för patienten lättförståelig förklaring för mekanismen i venen som gör att det har utvecklats åderbråck. (2p) Svar: b: Ökat tryck i venen uppifrån (övervikt eller ett tungt lyft med valsalvamanöver, för kvinnor kan graviditet vara en orsak). Klaffarna orkar inte hålla emot och havererar. Trycket uppifrån ökar ännu mer då mer blod rinner i fel riktning (vattenpelaren ökar). Venväggen orkar till slut inte stå emot trycket och vidgar sig. c) Är det någon mer undersökning du vill att patienten ska utföra innan du sätter upp honom på väntelistan för radiofrekvensablation av hans åderbråck på mottagningen? Svar: c: Arteriell DUPLEX för att utreda artärträdet. (1p) Man får aldrig behandla venösa sidan innan man vet att den arteriella sidan är tillräcklig för att klara av att läka behandlingen och även för att om den behöver åtgärdas så kan ibland lätt varikösa vener användas som material till interponatet eller bypassen.

Erektionssvikt är vanligt förekommande hos den äldre mannen och ökar i förekomst med stigande ålder. a) Vilken läkemedelsgrupp (ej produktnamn eller generiskt namn) är förstahandsval vid såväl psykogen, organisk eller blandad erektionssvikt, under förutsättning att inte kontraindikationer föreligger? (1p) b) Nämn en vanligt förekommande biverkan (förekommande i c:a 10 % ) vid sådan behandling? (flera förslag ger poängavdrag) (1p)

a) PDE5-HÄMMARE b) Flush, huvudvärk, nästäppa, sura uppstötningar

Du arbetar på en vårdcentral i Burträsk och Johan Karlsson 65 år, kommer till din mottagning för att göra en sista hälsokontroll innan han pensionerar sig. Han funderar på det här med blodtrycket, blodfetterna och om han kan ha någon cancer. Han är särskilt orolig för prostatacancer eftersom en släkting dog i skelettcancer och en bekant i jaktlaget nyss fått diagnosen. Han vill ta ett cancerprov för att vara på den säkra sidan. a) Vilket prov tänker han på och har han rätt att få ta det (1p)? b) Vad vill du veta mer om Gustav innan du ger honom råd (1p)? c) Hur informerar du honom (1 p)? d) Hur gör du om provet är 23 ng/L (normalt <3 ng/L)? (1 p) Utredningen visar att Johan har en prostatacancer som bedöms som T3NxM0 Gleason 4+4 . e) Vilka kliniker kan du remittera patienten till? Vilket riskstadium är hans prostatacancer? Vilka behandlingsalternativ finns att erbjuda Gustav? Vilka biverkningar har dessa behandlingar (6 p)?

a) PSA b) Bakgrund, nuvarande symtom (i synnerhet vattenkastning och skelettsmärta?) c) Om du inte har några symtom är det egentligen inte indicerat att ta PSA - som är ett mycket ospecifikt prov. Om han ändå vill kan jag ta det. d) Remiss till urolog (Jag gör även PR först). e) Urolog. Högrisk. Strålning (impotens, trängningar), prostaektomi (impotens, inkontinens).

Anders är 58 år och arbetar som lärare på högstadiet i Lycksele. Han har varit väsentligen frisk genom livet. I släkten finns många med cancersjukdom. Till exempel hade hans mor bröstcancer och hans morbror avled av prostatacancer i ca 70-års ålder. Vidare finns en farbror med lungcancer liksom farmor med cancer i underlivet. Han har nu sedan några veckor allt mer ont i ryggen vilket gör att han har svårt att sova. Han har också börjat gå upp och kissa flera gånger per natt. Han söker för detta på sin hälsocentral och hans distriktsläkare kontrollerar ett PSA som är 543 μg/L. Vid undersökning palperas prostata hård och knölig. a) Vilken/vilka utredningar bör nu göras? (1,5p) Anders har en utbredd skelettmetastasering. Metastaserna finns i hela kotpelaren, bäckenet och i flertalet revben. b) Vilken behandling är nu att rekommendera? (1p) Anders svarar bra på den insatta behandlingen. PSA sjunker fint, ända ned till omätbart och symptomen försvinner. Han kan börja jobba igen. Allt känns bra i ca 2,5 år. Vid en planerad 6-månadersuppföljning visar det sig att PSA- värdet nu ökat och ligger på 24 μg/L. c) Vad har hänt och vad är nu nästa steg i handläggningen? (1,5p) Innan du hunnit ge Anders någon ytterligare behandling kommer han till sjukhuset med ambulans. Hans fru hittade honom på golvet på morgonen då han hade fallit och inte kunnat ta sig upp. Han beskriver det som att benen inte längre bär honom. d) Vad tror du har hänt och vad måste du nu göra? (1p) Omtenta VT20

a) Svar: för 1,5 p. Kontrollera blodprover; blodstatus, krea, ALP behöver vara med. Viktigt att krea kommer med då det finns risk för njurpåverkan om tumören växer över på uretärerna eller lgll klämmer på dem. Radiologi där det måste framgå att man tittar både på skelettet och mjukdelarna. Dvs olika kombinationer av svar kan vara rätt, PSMA-PET DT, Skelettskint + DT-torax/buk, MR skelett + DT- torax/buk. Diskutera möjligheten till ärftlighetsutredning. b) Svar: för 1 p. Kastration i någon form, GnRH-analog + flair-skydd eller kirurgisk kastration i första hand, GnRH- antagonist är också ok. Tilläggsbehandling i form av Docetaxel. Abiraterone är inte fel men inte förstahandsval. Strålbehandling mot primärtumören är inte aktuellt då hans sjukdom är så utbredd. c) Svar: för 1,5 p. Nytt PSA för att konfirmera att det stiger, kontroll av testosteron för att se att det ligger på kastrationsnivå (kan avstås om kirurgisk kastration valdes initialt). Anders har nu en kastrationsresistent PC. Ny radiologisk genomgång, överväga ny behandling resonera om möjliga alternativ, Abiraterone, Enzalutamid, Cabazitaxel, Radium. Med en så ung patient och snabbt stigande PSA rimligt att komma igång med ytterligare behandling och inte vänta. d) Svar: för 1 p. Kompression av ryggmärgen av skelettmetastaser. MR rygg, högdos steroider, kontakt med ryggjour ang ev operation. 0,25/svar

En 65-årig för övrigt frisk man ska opereras med vänstersidig öppen hemikolektomi på grund av koloncancer. a) Redogör för vilka alternativ det finns för den postoperativa smärtlindringen. b) Lägg upp en konkret plan (gärna som ordinationer) för den postoperativa smärtlindringen utifrån de alternativ du redogjort för ovan. Motivera dina val. Omtenta HT20

a) Svaret bör innehålla multimodal analgesi där komponenter som paracetamol / NSAID/ COXIB, steroider, opioid, regionala blockader inkl epidural ingår. b) Adekvat plan kan tex vara: T Paracetamol 1gx4, T Etoricoxib 120 mg x1, Kontinuerlig infusion av lokalbedövningsmedel i epiduralkateter (ex chirocain, opioid, adrenalin), Morfin 2-3 mg iv vb.

En 75-årig kvinna har fått en höftfraktur efter fall i hemmet och har lagts in på avdelningen i väntan på operation. Patienten har kraftiga smärtor från frakturen. a) Beskriv vilka alternativ du har att smärtlindra patienten innan operation och resonera runt fördelar/nackdelar för respektive alternativ. (3p) b) Skriv en ordination på smärtlindring för patienten som ska gälla efter operationen. Ordinationen ska kunna användas av avdelningssköterskan! (2p)

a) Systemiskt med paracetamol / opioid, nackdel systempåverkan/förvirring fördel lätt att effektuera. Regional blockad ett alternativ, ger bra smärtlindring utan systempåverkan. b) För 2 p bör det minns finnas korrekt skriven ordination på kontinuerlig paracet 1gx4 + opioid vb. Poäng även för rimliga ordinationer. Format på ordination måste kunna förstås och effektueras av sköterska.

Perwan är 56 år och har nyligen opererats för bröstcancer. Hon är frisk sedan tidigare. PAD har nu inkommit och fallet ska diskuteras på en multidiciplinär konferens (MDK). a) Beskriv vilka delar i PAD-svaret som bidrar till fortsatt handläggning och behandling. (3p) b) Förklara också vilka metoder som används för de olika analyserna i PAD. 2p Ordinarie Tenta HT20

a) T=Tumörstorlek, N=metastaser i sentinel node + ev annan lymfkörtelmetastasering. Bröstpanel med information om ER, PgR, HER-2 (både prediktiva och prognostiska faktorer). Ki-67 samt histologi (duktal/lobulär) för riskbedömning. 1 p för T och N, 1 p för bröstpanel, 0,5 p för Ki-67 samt 0,5 p för histologi. b) Tumörstorlek/antalet lymfkörtelmetastaser/storlek av lymfkörtelmetastaser och histologi görs via storleksmätningar 0,5 p. Histologisk subtyp bedöms morfologiskt med stöd av diverse IHC-färgningar 0,5 p. ER-, och PgR-status analyseras mha IHC, Her-2 primärt med IHC 0,5 p. Vid 2+ eller 3+ på Her2 utförs ibland FISH eller SISH för att se ev amplifiering. Ki-67 analyseras med IHC 0,5 p.

Du arbetar som underläkare på kirurgen och går ett kvällspass på akuten. Kl 19.00 kommer ett traumalarm och bara några minuter senare anländer en 63-årig man. Han ligger på en skoopbår och har halskrage. Ambulanspersonalen berättar att han kört om en bil på snöig väg som han touchat och därefter kört av vägen och voltat. Bilen låg upp och ner i ett dike med patienten halvvägs ut genom framrutan med huvudet mot motorhuven och fastklämd. Han har hela tiden varit vid fullt medvetande men är lite förvirrad. Ingen amnesi. Stabil cirkulation. Han har buksmärtor. Vad skall ingå i statusundersökning och i vilken ordning (6 p) Du beslutar att skicka patienten till diagnostisk radiologi. Vilka organ vill du undersöka och med vilken/vilka radiologisk metod/er? (4p) Omtenta HT20

a) Tänk ABCDE (se Wargens målbeskrivning) b) DT skalle DT halsrygg DT buk DT torax

En 50-årig kvinna ligger på uppvakningsavdelningen och har "jätteont" efter att ha opererats i generell anestesi för en fotledsfraktur. Du vill på något sätt mäta hur ont hon har. (2p) a) Beskriv hur du kan skatta hennes smärta. (1p) b) Varför är det viktigt att skatta smärtan? (1p) Ordinarie Tenta HT20

a) VAS eller NRS-skala, korrekt beskrivning. b) För att utvärdera smärtbehandling, man vill ha ett "mått" på att smärtan minskar.

Georg är 62 år och kör lastbil. Han har tablettbehandlad diabetes, högt blodtryck och medicinerar även mot förhöjda blodfetter. När han var 34 år opererade han gallan men trots det får han vara försiktig med vad han äter. Hans morbror avled i pankreascancer vid 54 års ålder och han μmol/L s mamma har opererat sina äggstockar pga "cystor". Sedan några veckor tillbaka har Georgs ben svullnat och han kan inte längre knyta skosnörena på sina jobbskor. Han har också behövt gå och kissa väldigt ofta, även på natten. Han bokar en tid på hälsocentralen då han är bekymrad för detta och har svårt att klara sitt arbete då han inte kan stanna för att kasta vatten var som helst. Prover tas som visar Kreatinin på 134 μmol/L, PSA 218 μg/L, Hb 110 g/L. a) Vad bör du göra nu? 1p b) Vad bör nästa steg bli i utredningen? 1p Georg visar sig ha en utbredd lymfkörtelmetastasering i hela bäckenet och upp längs aorta. Det finns även körtlar i mediastinum och i vänster fossa supraklav. c) Vilken behandling bör Georg lämpligen erbjudas? 1,5 p Omtenta HT20

a) Vad bör du göra nu? 1p • Kontrollera residualurin - behov av KAD? • Palpera prostata • Skicka alt remittera pat till akutmottagningen eller urologmottagningen efter telefonkontakt för ev avlastning av njurarna. b) Vad bör nästa steg bli i utredningen? 1p • Biopsi av prostata • Radiologisk utredning, viktigt att inkludera både mjukdelar och skelett • Överväg att remittera för ärftlighetsutredning c) Georg visar sig ha en utbredd lymfkörtelmetastasering i hela bäckenet och upp längs aorta. Det finns även körtlar i mediastinum och i vänster fossa supraklav. Vilken behandling bör Georg lämpligen erbjudas? 1,5 p Svar, för 1,5p ska detta vara med: • Kastrationsbehandling (olika alternativ möjliga, GnRH antagonist, GnRH agonist + flareskydd, kirurgisk kastration). • Tillägg med cytostatika (docetaxel) • Planera för strålbehandling av primärtumören

Vera är 67 år och har i många år behandlats för en metastaserad bröstcancer. Största sjukdomsutbredningen är i huden på bröstkorgen på den sida där hon är mastektomerad. Genom åren har behandlingar givits med cytostatika, hormonbehandling och strålbehandling. Trots detta har sjukdomen progredierat och nu är all onkologisk behandling avslutad. Gradvis har Vera känt tilltagande andfåddhet och nu även begynnande andnöd. Vid auskultation noteras nedsatt andningsljud höger lunga, och man finner i status även dämpning vid perkussion. a) Vad bör du misstänka? b) Hur verifierar du bäst ditt fynd? c) Vad är lämplig åtgärd om patienten är i gott allmäntillstånd? d) Om patienten istället befinner sig i livets slutskede, vad är lämpligaste åtgärd? e) Om patienten fortsatt är i gott allmäntillstånd men snabbt får recidiverande besvär, vad är då lämplig åtgärd? Omtenta HT20

a) Vad bör du misstänka? Pleuravätska (1 p) b) Hur verifierar du bäst ditt fynd? Lungröntgen alt. DT alt.ultraljud (1 p) c) Vad är lämplig åtgärd om patienten är i gott allmäntillstånd? Pleuratappning (1 p) d) Om patienten istället befinner sig i livets slutskede, vad är lämpligaste åtgärd? Morfin, Midazolam-någon form av symtomlindring (1 p) e) Om patienten fortsatt är i gott allmäntillstånd men snabbt får recidiverande besvär, vad är då lämplig åtgärd? Pleurodes, Långtidsdränage (Pleur-X) (1 p)

En 64-årig kvinna söker akut med kraftig flanksmärta vänster sida, mitt i natten när du är kirurgjour som AT- läkare. Du ger patienten diklofenak utan större effekt och bestämmer dig för morfin som har en viss effekt. Utan att diskutera med bakjouren så lägger du in patienten på kirurg/urologavdelning under diagnosen "njursten". a) Vilken undersökning är det som är diagnostisk och som rekommenderas vara obligatorisk från EAU (Europeiska Urologsamfundet) för att ställa diagnosen njursten eller uretersten (och som du har missat att utföra akut)? (1 p). Patienten går plötsligt ad mortem (dör) 4 timmar efter inläggning och efter ett antal morfindoser. Lite chockerande för allt och alla, inte minst för en själv när man har ansvar för sina beslut som AT-läkare... b) Vilka icke-urologiska differentialdiagnoser med snabb dödlig utgång (utöver morfin-överdosering), bör man betänka i detta läge? Nämn en, vilken kan ha förorsakat den ursprungliga symtombilden med "flanksmärta" (1p). Omtenta HT20

a) Vilken undersökning är det som är diagnostisk och som rekommenderas vara obligatorisk från EAU (Europeiska Urologsamfundet) för att ställa diagnosen njursten eller uretersten (och som du har missat att utföra akut)? (1 poäng). Svar: DT urinvägsöversikt. Patienten går plötsligt ad mortem (dör) 4 timmar efter inläggning och efter ett antal morfindoser. Lite chockerande för allt och alla, inte minst för en själv när man har ansvar för sina beslut som AT-läkare... b) Vilka icke-urologiska differentialdiagnoser med snabb dödlig utgång (utöver morfin-överdosering), bör man betänka i detta läge? Nämn en, vilken kan ha förorsakat den ursprungliga symtombilden med "flanksmärta" (1 poäng). Svar: En rad svar kan vara korrekta, några exempel: Hjärtinfarkt, lungemboli, perforerat ulcus, dissekerande aorta-aneurysm, inklämt bukväggsbråck med tarmperforation och peritonit med påföljande galopperande sepsis, fulminant pankreatit med snabbt förlopp

Dagen efter en EVAR (endovascular aortic repair) har patienten, som nu ligger på en vårdavdelning, lite ont i magen, ont bak i ryggen och upprepade diarréer samt kropppstemperatur 38,3 grader. a) Vilket av patientens symtom är mest alarmerande för misstanke om tarmischemi? (1p) b) Vilken undersökning beställer du akut som del i utredningen för att värdera om det föreligger tarmischemi och hur allvarlig den ter sig? Vilken del av tarmen bör du vara mest orolig för? (2p) c) Om det föreligger tarmischemi, vilket akut kirurgiskt ingrepp bör du anmäla patienten för? (0,5p) d) Vid infrarenal aortakirurgi med standard-EVAR eller öppen kirurgi tar man hänsyn till tre stycken avgående artärer från aorta/iliaca för att undvika tarmischemi. Åtminstone en av dessa, men allra helst två, behöver behållas öppna för att undvika tarmischemi. Ange de tre artärernas latinska namn. (1,5p) Omtenta HT20

a) Vilket av patientens symtom är mest alarmerande för misstanke om tarmischemi? a. Svar: Diarréerna. (1 p) Feber är ett mycket senare symtom och denna milda feber dag 1-2 är vanligt symtom av ingreppet. Buksmärtan kommer ofta också ganska tidigt vid tarmischemi men brukar vara kraftig och sedan tillfälligt övergående. Ryggvärken kommer ofta av att patienten legat stilla på operationsbordet under ingreppet. b) Vilken undersökning beställer du akut som del i utredningen för att värdera om det föreligger tarmischemi och hur allvarlig den ter sig? Vilken del av tarmen bör du vara mest orolig för? b: Sigmoideoskopi eller koloskopi. Sigmoideum. (2p) Med en skopi kan man undersöka tarmslemhinnan och värdera graden av ischemi, om den föreligger. c) Om det föreligger tarmischemi, vilket akut kirurgiskt ingrepp bör du anmäla patienten för? Svar: c: Laparatomi (0,5 p) Brukar bli sigmoideostomi om det är tarmischemi. Direktanastomos är inte säkert i en sådan här situation. d) Vid infrarenal aortakirurgi med standard-EVAR eller öppen kirurgi tar man hänsyn till tre stycken avgående artärer från aorta/iliaca för att undvika tarmischemi. Åtminstone en av dessa, men allra helst två, behöver behållas öppna för att undvika tarmischemi. Ange de tre artärernas latinska namn. Svar: d: arteria mesenterica inferior, arteria iliaca interna dexter, arteria iliaca interna sinister. (1,5 p)

Du jobbar denna kväll som medicinjour på akuten vid Norrlands universitetssjukhus och träffar Jan, 52 år, som söker för svullnad i armar och upp mot halsen som uppkommit under loppet av 2 dagar. Han upplever även en uttalad andfåddhet och en påtaglig molande smärta i bröstet som han skattar till 7-8 på NRS-skalan. De senaste dagarna har han även besvärats av problem att svälja fast föda och de paracetamol-tabletter han försökt ta för smärtan har han fått upp igen. I anamnesen framkommer att Jan under flera månader känt sig trött och tagen. Vissa dagar har han även noterat en svängande feber och en besvärande hosta. Själv har han misstänkt att han gått omkring med en långlivad luftvägsinfektion. Totalt har han gått ner 5 kg i vikt och haft problem med matlusten. Jan är tidigare frisk, äter inga mediciner regelbundet och har aldrig tidigare i sitt liv uppsökt sjukvården. I status noterar du en uttalad halsvenstas och en tydlig venteckning över bröstkorgen. a) Vilket tillstånd misstänker du i första hand och varför uppstår venstasen? (2p) b) Detta tillstånd är relativt ovanligt. Nämn två tumörrelaterade orsaker eller cancersjukdomar som oftast ger upphov till detta tillstånd? (1p) Den radiologiska utredningen som du beställer akut bekräftar dina misstankar. c) Vilka läkemedel ordinerar du och varför, i vilka doser och med vilket administrationssätt, för att uppnå symtomlindring? (2p) Omtenta HT20

a) Vilket tillstånd misstänker du i första hand och varför uppstår venstasen? (2p) SVAR: Vena cava superior-syndrom. Uppstår p.g.a. en volymsupptagande process (tumör) i mediastinum eller lungorna som leder till att blodflödet i vena cava superior hindras och att en venstas byggs upp distalt om hindret. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p om vena cava superior-syndrom nämns. 0,5 p kring resonemanget med hindrat flöde i vena cava och 0,5 p om det framgår att det är något som tar volym och trycker åt kärlet utifrån. b) Detta tillstånd är relativt ovanligt. Nämn två tumörrelaterade orsaker eller cancersjukdomar som oftast ger upphov till detta tillstånd? (1p) SVAR: Lungcancer, lymfom, metastaser i mediastinum. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 0,5 p för varje rätt svar, max 1p. Den radiologiska utredningen som du beställer akut bekräftar dina misstankar. c) Vilka läkemedel ordinerar du och varför, i vilka doser och med vilket administrationssätt, för att uppnå symtomlindring? (2p) SVAR: För att minska svullnaden ordineras kortison, t.ex. betametason, 8 mg intravenöst. Morfin 10 mg ordineras intravenöst eller subkutant. Då patienten inte kan svälja ska inget ordineras per os. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 0,5 p för kortison, 0,5 p om minst 6 mg. 0.5 p för morfinpreparat, och 0,5 p om minst 5 mg i morfinekvivalent. Om något ordineras per os ges högst 1 p på denna delfråga.

46-årig kvinna med retroperitonealt sarkom med utbredd lungmetastasering. Är ensamstående mor med två hemmavarande tonårsbarn. Söker nu pga tilltagande andnöd och oro. Har för två veckor sedan fått besked av onkologen att man nu nått vägs ände vad gäller möjligheterna till ytterligare palliativ cytostatikabehandling. Vilar mer än halva dagen, men är stundvis pigg men begränsad av sin andnöd. Blodprover visar Hb = 88 g/l, Albumin = 22 g/l, eGFR = 65 och saturationen är 92%, pulsen 95/min och blodtryck 115/60. a) Vilken siffra enligt WHO Performance status beskriver bäst hennes allmäntillstånd? (1p) b) Ange två behandlingsbara orsaker till andnöden förutom själva metastaseringen som bör övervägas i detta fall (2p). c) Patienten själv säger att hon funderat på om hon kan få syrgas i hemmet. Vad svarar du? Är det rimligt eller inte och hur motiverar du ditt svar? (2p) d) Vilket läkemedel är förstahandsval för ren symtomatisk lindring av andnöd? (1p) e) Patienten har god effekt av långverkande morfin mot molande värk i ryggen i form av T Dolcontin 60 mg x 2. Vid uppföljning en månad senare har njurfunktionen försämrats ytterligare till ett eGFR på 29. Föreslå ett bättre alternativ än morfin vid kraftigt nedsatt njurfunktion och vilken dos som motsvarar Dolcontindosen. (2p) f) Ange hur du tänker hantera hennes orosbesvär. (2p)

a) WHO performance status = 3 b) Anemi, pleuravätska, hjärtsvikt, ev lungemboli c) Nej, inte aktuellt med syrgasbehandling då saturationen är över 90%, vilket innebär att dyspnén inte beror på syrgasbrist utan snarare andra orsaker t ex stimulering av barorecptorer i thorax. d) Morfin e) Fentanylplåster 50 mikrog/h eller T OxyContin 30-40 mg x 2 är bättre alternativ än morfin vid eGFR < 30. f) Viktigt att ge henne möjligheter att ventilera sina tankar om sina barn. Finns det behov av extra stöd till familjen från skola eller kommun? Men också ge henne möjligheter till att formulera vad hennes oro rör sig om. Är det funderingar runt tid kvar, eventuella svåra symtom vid försämring - då kan samtal med läkare behövas. Är det oro av mer existentiell art så kan kontakt med diakon eller präst föreslås. Är det oro gällande vad hon ska säga till familjen, hur hon ska klara att vara stark själv framöver så kan kuratorskontakt var lämpligt att erbjuda.

Märta 72 år har känt sig trött sedan länge och nu fått diagnosen primär hyperparatyreoidism (PHPT). a) Hur många % av kvinnor i Märtas ålder lider av denna åkomma? (1p) b) Diagnosen ställs vanligen med två enkla blodprov - vilka?(2p) c) Operation är boten för PHPT, men vilka är de tre övergripande operationsindikationerna i de nationella och internationella riktlinjerna för behandling av PHPT? (3p) d) På senare år har en minimalinvasiv fokuserad operationsapproach ibland i dagkirurgi tagit över framför den tidigare bilaterala halsexplorationen vid operation av PHPT i Sverige. Vilka samstämmiga preoperativa undersökningar brukar man ofta i så fall vilja göra innan operationen (sk "dubbellokalisering")? (2p) e) Om Märta istället hade varit Kalle 22 år - vilken är den mest sannolika orsaken till Kalles odiskutabla biokemiska PHPT? (1p) f) Vilken diagnos måste övervägas innan operationen i Kalles fall? (1p)

a) ca 3% b) Ca o PTH c) symtom, < 50år, Refvärde Ca-tot + 0,25 d) Ultraljud o Sestamibiskintigrafi e) Singeladenom i paratyreoidea f) Hereditär sjukdom, ffa MEN-1

En 64-årig tidigare helt frisk man, inga mediciner eller tidigare operationer som kontrollerat sitt PSA via företagshälsan kommer på din mottagning. PSA värdet är 12 μg/L och palpatoriskt finner du en liten knöl på prostatans högra lob (T2) som känns lokaliserad till prostatan. Detta bekräftas av en MR innan biopsi som visar lokaliserad PIRADS 4 förändring på 11 mm i diameter. Biopsier visar 3⁄4 biopsier med Gleason 3+4=7 17/57mm med adenocarcinom från prostata. (6p) a) Behövs ytterligare utredning? I så fall vad? b) Vilka behandlingsalternativ finns att tillgå och vilka två vanliga biverkningar kan man förvänta sig av behandlingarna? c) Nämn två fördelar med MR innan biopsi jämfört med "blinda biopsier". När ni kommit överens om behandlingsstrategi börjar patient agiterat prata om att det är orättvist att det inte erbjuds prostatacancerscreening i Sverige och att det är en jämlikhetsfråga, då kvinnor har två screeningprogram i Sverige, Cervix och Bröstcancer. För att bemöta kritiken behöver du veta lite mer om screeningen. d) Vilka fördelar finns med prostatacancerscreening? Vilka nackdelar kan det medföra? Omtenta HT20

a+b) (3p) Utredning/Behandling (1,5p) Inga ytterligare undersökningar behövs. (0.5p) Operation (0.5p) eller strålbehandling (0.5p) kan föreslås. Bieffekter av operation/strålning (Totalt 1,5p) Impotens (0.5p), Inkontinens (0.5p). Strålproktit/cystit (0,5p) c) (1p) Fördelar MR (Totalt 1p) -Minskad överdiagnostik (0.5p), färre antal biopsier (0.5p), samma antal behandlingskrävande cancer hittas (0.5p). d) (2p) Fördelar screening: (1p) Minska dödlighet, Hitta behandlingsbara sjukdomar i tidigt stadium. Lätt screeningmetod (PSA). Jämlikhet över socioekonomi/utbildningsnivå. Nackdelar screening: (1p) Överdiagnostik, Kostnad, Undanträngningseffekter, Potentiellt farligt med biopsier.

Du rondar en patient som dagen innan har genomgått en laparoskopisk kolecystektomi på grund av en svår kolecystit. Operationen var tekniskt utmanande och operatören la ett dränage mot leverbädden. Patienten har nu svår buksmärta med muskelförsvar, temp 38.0°C, puls 90/min, blodtryck 130/80 mmHg. Blodstatus visar oförändrat Hb 140 g/L, stigande LPK 18*109 /L, stigande CRP 60 mg/L. Lever-gallstatus visar lätt förhöjda värden. a) Ange två tänkbara komplikationer som stämmer med patientens status. (2p) b) Ange hur du kan diagnostisera detta bedside (1p). c) Resonera vad andra undersökningar kan tillföra (2p). Ordinarie Tenta HT20

a, Galläckage/gallgångsskada, tarmskada b Bedside titta vad som kommer i dränet, galla? c Bilirubin i drän kan vara förhöjt både vid galläckage och perforation. MRCP kan visa var det läcker galla. ERCP kan visa detsamma och minska läckage genom dränering av gallgång, ev stent. DT-buk kan visa vätska eller onormalt mycket fri gas. Ny laparoskopi eller laparotomi.

Du har SVF-mottagning för Göran, 63 år som har en nydiagnostiserad esofagustumör i nedre delen av esofagus, 7 cm ovanför gastroesofageala övergången. På mottagningen medverkar onkolog och narkosläkare som tar del av anamnesen "Han är rökare med lindrig KOL, tidigare hjärtinfarkt och periodvis överkonsumtion av alkohol. Reseledare på Gran Canaria. Han har inte haft någon dyspepsi eller sura uppstötningar men sökte akut efter att maten fastnat i halsen. Han har också gått ner 8 kg i vikt." Din narkosläkare ser mer bekymrad ut än vanligt när du återger anamnesen. a. Nämn tre åtgärder för att förbättra förutsättningarna för fortsatta behandlingar. Åtgärderna ska inte vara diagnostiska utan istället direkt förbättra patientens förutsättningar (3p) b. DT torax var utan anmärkning men på PET-DT ses ett upptag i vänster lunga. Hur förändrar detta handläggningen, resonera kortfattat (2p) Ordinarie Tenta VT20

a, tre av följande; erbjuda hjälp med fysisk träning, erbjuda hjälp med rökstopp, erbjuda hjälp med alkoholstopp, erbjuda stöd med nutrition, medicinsk optimering av hjärt-lungfunktion (3p) b, Det är inte aktuellt med kurativ behandling om spridd sjukdom (1p) men man bör gå vidare med diagnostiken med biopsi då PET-fyndet kan vara ospecifikt och inte bör "fälla" patienten helt från kurativ intention (1p)

Hjördis, 54år, har varit på mammografiscreening och kallats in p g a ett fynd i höger bröst som hon aldrig subjektiv märkt. Hon är frisk och har ingen cancer i närmaste släkten. a) Vilka åldrar inkluderas i svensk mammografiscreening?(1p) b) Vilka undersökningar kommer Hjördis att få gå igenom när hon kallas tillbaka? (1p). Hjördis befaras efter besök hos dig att ha en mindre bröstcancer djupt i höger brösts övre laterala kvadrant. c) Vilket kirurgiskt ingrepp kommer Hjördis med största sannolikhet att genomgå och beskriv hur det går till? (4p) d) Tidigare utfördes rutinmässigt en utrymning av axillens lymfkörtlar på alla patienter med bröstcancer. Diskutera hur man numera förhåller sig till lymfkörtelmetastaser i axillen. När sker en lymfkörtelutrymning och när kan man avstå detta? (4p)

a. 40-74år b. Klinisk mammografi o ev ulj, Punktion samt Klinisk undersökning av bröst och lgll. (Trippeldiagnostik). c. Indikerad sektorresektion med sentinel node-biopsi + beskrivning d. Utbredd metastsering som bekräftats med punktion -utrymning (2p), Lågvolymmetastsering i SN i form av mikrometastser (<2mm) utrymmes ej (1p), makrometastaser i SN utrymmes alternativt randomiseras i studier avseende utrymning eller expektans som tex SENOMAC (1p).

Gudrun, 66 år och tidigare frisk har varit på mammografiscreening och blivit återkallad för kompletterande bilder pga ett malignitetssuspekt fynd i det högra bröstet. a) Vilka åldrar inkluderas i svensk mammografiscreening? (1p) b) Mammografin får utlåtandet: "H 5, V 1". Vad innebär dessa koder och vilka ytterligare basala undersökningar av bröstet skall göras preoperativt? (3p) c) Tumören i det högra bröstet sitter centralt under mamillen och mäter 2 cm. Vilka två kirurgiska ingrepp kan övervägas och vad talar för och emot det ena eller andra? (4p) d) Hur kan vi med hjälp av mammografienheten säkerhetsställa kirurgisk radikalitet vid icke palpabla tumörer och bröstbevarande kirurgi? (2p)

a. 40-74år (1p) b. Klar malignitet höger och benignt fynd vänster. Palpation/klinisk undersökning och cytologisk/histopatologisk punktion (3p) c. Central sektorresektion eller mastektomi (samt SN vid bägge). Om små bröst kan kosmetik ibland bli bättre vid mastektomi (+/- rekonstruktion) än vid sektor. Om mastektomi görs kan med största sannolikhet postoperativ strålbehandling avstås om patienten av något skäl inte vill/kan genomgå det. Mastektomi är i regel kirurgisk överbehandling om sektor kan göras tekniskt och har ingen fördel m a p tumörprognos jämfört med sektor och postoperativ strålbehandling. (4p) d. Preoperativ indikering av tumören samt preparatröntgen under op.(2p)

En 70-årig man söker akuten för svår smärta i sitt högra underben som debuterat plötsligt för 2 timmar sedan. Höger fot har domnat och han har svårt att stödja på högerbenet. Han negerar symtom från vänstra benet. Han har en känd angina pectoris samt hypertoni. Han genomgick en operation av ett 55 mm stort bukaortaaneurysm för 3 år sedan. Vid undersökning finner du följande: Cor: oregelbunden rytm, inga blåsljud. Pulm: ua Blodtryck: 155/80 mmHg. Buk: Ärr efter tidigare medellinjesnitt, annars utan anmärkning. Ingen bensvullnad. Kärlstatus: Normala fynd avseende pulsar över carotider, radialis samt femoralis bilateralt. Höger ben: Ingen palpabel puls eller dopplersignal över a. poplitea och fotens kärl. Underbenet är blekt och kallt med nedsatt venös återfyllnad. Han kan röra på tårna men har nedsatt känsel på foten. Viss ömhet i vaden. Vänster ben: Tydlig och något "breddökad" puls över a. poplitea. På foten palperas både a. tibialis posterior och dorsalis pedis. Foten är varm med normal känsel och motorik. a) Ange det tillstånd som har drabbat höger ben och nämn de två mest tänkbara orsakerna till detta? 3 p b) Föreslå diagnostisk utredning (förutom kliniskt status, ankel/armtrycksindex, EKG) som kan vara aktuell för säkerställande av diagnos och för att underlätta val av åtgärd av hans högra ben. 1p c) Ge förslag på behandling? När ska behandlingen utföras? 2 p d) Finns det någon anledning att utreda det vänstra benet? Motivera! När? 2 p e) Vilken utredningsmodalitet ska du i första hand använda för att utreda vänstra benet? Motivera! 2 p Ordinarie Tenta HT20

a. Akut extremitetsischemi , Akut tromboembolism från ett popliteaaneurysm/emboli från vänster förmak t ex pga förmaksflimmer b. Angiografi/CT-angiografi/MR-angiografi (För fullpoäng ska en av dessa us nämnts. Duplex/ultraljud ger diagnosen men ingen bra preoperativ kartläggning). c. Trombembolektomi/trombolys/exklusion av ev aneurysm och bypass. (Flera möjliga alternativ, för full poäng krävs adekvat resonemang). Omgående. d.Ja, "breddökad, välpalpabel puls över a. poplitea/tidigare anamnes på bukaortaaneurysm/ev högersidigt popliteaaneurysm anger misstanke på även vänstersidigt popliteaaneurysm. Då patienten symtomfri, kan utredningen göras vid senare tillfälle/polikliniskt. e. Duplex/ultraljud är 1:a handsval för diagnostik/måttbestämning på art poplitea. Asymtomatiskt vänster ben, säkerställande/uteslutande av diagnosen görs i 1:a hand med en icke-invasiv, enkel metod utan kontrastmedel/strålning.

78-åriga Stella har fått diagnosen lungcancer stadium I. Tumören är ett 2 cm stort adenocarcinom beläget perifert i vänster ovanlob. Stella har KOL med betydande symtom, framförallt vid ansträngning, välkontrollerad hypertoni och en lindrig minnessvikt till följd av småkärlssjuka. Hennes WHO performance status är 1-2. Hon har en lång rökanamnes, men har varit rökfri sedan 70-årsdagen. Hon är behandlingsmotiverad. 5 p a. Vilka behandlingsalternativ är möjliga för Stellas lungcancer? b. Spirometri visar att Stella har ett FEV1 på 0,9 liter. Vilken behandling kommer mest sannolikt att erbjudas Stella och varför? Ordinarie Tenta HT20

a. Behandlingsalternativen är kurativt syftande operation, kurativt syftande stereotaktisk strålbehandling eller ingen cancerbehandling (symtomlindring/palliation vid behov). b. Stella erbjuds sannolikt stereotaktisk strålbehandling med 22 Gy fraktioner givna varannan dag i 3 omgångar (kan också beskrivas som 15 Gy x 3, där skillnaden handlar om dos i tumörens mitt respektive periferi). Behandlingen är nästan lika eller lika effektiv som kirurgi. Den är tillämplig vid lokalt begränsade och perifert belägna tumörer, som inte får ligga nära ett riskorgan (exempelvis esofagus, hjärta eller stambronk) samt för patienter som är medicinskt olämpliga för kirurgi på grund av ex hög ålder, komorbiditet, eller som inte vill opereras. RÄTTNINGSSTÖD: 5 poäng för korrekt och välgrundat svar. Viss flexibilitet i poängfördelning, men ungefär 3 p för behandlingsalternativen, 1 p för rätt val av handläggning, 1 p för rimligt resonemang kring behandlingsbeslut. Avdrag görs vid svar som strålbehandling (utan närmare specifikation om syfte eller teknik), däremot krävs inte exakt dosering för poäng.

Elin Davidsson är en 72-årig före detta rökande pensionär som tidigare opererats för appendicit och akut bukaortaaneurysm. Hon söker på hälsocentralen pga ändrade tarmvanor med omväxlande lös avföring och tendens till förstoppning och uppblåsthet. Möjligen noterat lite mörkare avföring. Hon har sista dagarna börjat få knipsmärtor i buken som hon relaterar till måltider och hon känner sig lite stinn. För att utesluta koloncancer remitterar du patienten till endoskopienheten. Det utförs en koloskopi där man finner en delvis striktuerande tumör i vänster kolonflexur. PAD visar adenocarcinom. A. Behövs någon ytterligare utredning? I så fall vad och varför? (2p) B. Vilka behandlingsalternativ kan vara aktuella? (3p) C. Efter en tid utförs en tumörresektion och kolon transversum kopplas till distala kolon descendens. Det initiala postoperativa förloppet var glatt men efter några dagar får Elin tilltagande buksmärtor, hög feber och CRP-stegring till 340. Vilken komplikation misstänker du i första hand och varför? (2p) D. Hur kan du få din misstanke bekräftad? (1p) E. Är det någonting i Elins tidigare kirurgiska anamnes som kan ha bidragit till komplikationen? I så fall på vilket sätt? (2p)

a. CT thorax/buk. För att utesluta metastaserande sjukdom och kartlägga lokal tumörutbredning. b. Direkt operation med vä-sidig hemikolektomi eller om metastaserande sjukdom ställningstagande till cytostatika. Poäng även för metastasresektion vid lever och/eller lungmetastaser. c. Typisk symtombild och tidsförlopp för anastomosläckage. d. I första hand CT buk, halvt poäng för koloningjutning med vattenlöslig kontrast eller ev. direktoperation. e. Ja, vid den akuta bukaortaoperationen har med största sannolikhet a. Mesenterika inferior delats vilket särskilt hos äldre patienter riskerar försämrad cirkulation till vänsterkolon.

Medicinsk onkologisk behandling består idag inte enbart av cytostatika. En av de senaste och mest uppmärksammade cancerbehandlingarna är immunterapi med så kallade checkpoint-inhibitorer. a. Beskriv kortfattat verkningsmekanismerna vid cytostatika (inklusive cytostatikaklasser) respektive immunterapi. (2 p) b. Skillnaderna i principiell verkningsmekanism mellan cytostatika och immunterapi har betydelse för deras respektive biverkningsprofiler. Hur kommer det sig? Ange även exempel på typiska biverkningar vid cytostatika respektive immunterapi. (1,5 p) c. Om en patient med pågående medicinsk onkologisk behandling söker akut med hosta, feber och allmänpåverkan, hur skulle den primära handläggningen skilja sig vad gäller huvudsakliga differentialdiagnostiska överväganden och behandling om patienten stod på cytostatika respektive immunterapi? Fokus i svaret ska ligga på behandlingsrelaterade orsaker till patientens tillstånd. (1,5 p) Ordinarie Tenta VT20

a. Cytostatika: Direkt DNA-påverkan (alkylerare och platinaföreningar), indirekt DNA-påverkan (topoisomerashämmare och antimetaboliter), mitoshämmare (vincaalkaloider och taxaner). Immunterapi: antikroppar som blockerar molekyler på tumörceller eller immunceller som har som uppgift att bromsa interaktionen dem emellan. Antikroppen "lättar på bromsen" så att immunförsvaret kan bekämpa tumören. b. Cytostatika påverkar celler utifrån hur snabbt de delar sig, vilket speglar sig i biverkningsprofilen, e.g. benmärgssuppression, som ger anemi, neutropeni och därmed infektionskänslighet, och trombocytopeni, även mukosit, tarmbesvär, hårbortfall. Immunterapi ger tvärtom ett mer aktivt immunförsvar, med inflammatoriska tillstånd som biverkningar, t.ex. pneumonit, kolit, tyreodit etc. c. Direkta behandlingsrelaterade diagnoser: pneumoni (neutropen feber) vid cytostatika (0,5 p) vs pneumonit vid immunterapi (0,5 p). Pneumoni vid immunterapi är inte fel att skriva, men pneumonit måste nämnas för poäng. Behandling: antibiotika vid pneumoni (0,25 p), högdos kortison vid pneumonit (0,25 p). Det kan vara svårt att skilja mellan pneumoni och pneumonit (anamnes och radiologi kan ge vägledning), och ibland behandlas patienter mot båda. Take-home message är att inte missa en pneumonit.

Du tjänstgör som medicinjour på ett länsdelssjukhus. På kvällen tar du emot Didrik 72 som söker med anledning av feber och trötthet sedan i morse. Han har nyligen opererats för ett lungadenocarcinom i vänster ovanlob och inledde sin adjuvanta cytostatikabehandling för två veckor sedan då han fick behandling med karboplatin och vinorelbin. Ur status: AT. Trött, lite varm och rödflammig. Temp 39,2°. Cor: RR frekvens 90. BT 120/60. Pulm: Normala vesikulära andningsljud. Ingen dämpning vid perkussion. Buk: Mjuk och oöm. Lab: Hb 88 g/L (117-153), LPK 0,9 x109 (3,5-8,8 x109), TPK 219 x109 (165 -387 x109), neutrofiler 0,3 x109 (1,8-6,3 x109). Na 137 mmol/L (137-145), K 4,2 mmol/L (3,6-4,6), Kreatinin 65 umol/L (50-90). CRP 42 mg/L (<10). (10 p) a. Vad har sannolikt inträffat? Redogör för ditt agerande ikväll (7p)? b. Vad betyder adjuvant cytostatikabehandling? Förklara begreppet och dess syfte (1p) c. Hur kan man förebygga det Didrik nu drabbats av inför nästa kur? Ge exempel på två olika strategier (2p)

a. Didrik har drabbats av en febril neutropeni (0,5p) och han bör läggas in (0,5p), rundodlas (blod, urin, infarter) (1p) genomgå rtg pulm (0,5p), få vätska (1p) och blod (anemi)(0,5p) samt iv antibiotika (3p). Rätt arbetsdiagnos och ett väl strukturerat svar ger 7 p. b. Tillägg av cytostatikabehandling efter annan primärt kurativt syftande behandling (ofta kirurgisk behandling) där syftet är att slå ut mikrometastaserande sjukdom och på så vis förlänga överlevnaden genom att minska risken för recidiv (1p). Ett väl strukturerat svar enligt ovan ger 1 p. Avsaknad av beskrivning av mikromet eller bristande struktur ger 0,5 p c. Dosreduktion av cytostatika (1p) alternativt benmärgsstimulerande behandling med exmepelvis G-CSF (1p). I den adjuvanta situationen föredrar man om möjligt att hålla dos och ge G-CSF.

Osvald Pettersson 72 år kommer till kirurgiska akutmottagningen med tilltagande molvärk i nedra vänstra kvadranten av buken sedan 3 dagar. Temp 37,8C. CRP 24. Han är relativt opåverkad men har en tydlig palpationsömhet i detta område. Inga kräkningar och har haft avföring senast för några timmar sedan. Osvald är inte tidigare bukopererad. a. Vilken diagnos anser du mest sannolik (2p) b. Hur kan du enklast öka säkerheten i denna diagnos? (2p) c. Hur vill du behandla Osvald. Motivera. (3p) d. Utöver de åtgärder som vidtagits beställer du också en koloskopi. Varför och hur kan patientens ålder och riskbild för olika sjukdomar prioriteringen av denna? (3p)

a. Divertikulit b. Datortomografi av buken c. Aktiv expektans. Ingen antibiotika. Inläggning är inte nödvändig vid okomplicerad divertikulit men inte heller direkt felaktig om man är osäker. d. Utesluta cancer. 72 år är medianålder för insjuknande i koloncancer och med ökande ålder ökar riken. ____________________________________________________________________________

Nämn 2 stycken specifika fynd/observationer som skall leda till misstanke och utredning av suspekt förekomst av prostatacancer? (1p)

a. Ett förhöjt PSA värde b. Avvikande rektalt palpationsfynd av prostatan

Sara 23 år kommer till dig på kirurgmottagningen på remiss under frågeställning hemorrojder. Besvären började för ca 4 år sedan. Det kommer vätska som är smetig vid sidan om anus, ibland några bloddroppar och det kan kännas svullet där. Sara väger 115 kg och har diabetes och hypertoni. Det framkommer att läkaren på vårdcentralen inte undersökt patienten. a. Nämn tre viktiga saker som är viktiga att få med när du kompletterar anamnesen. 3p b. Efter anamnes, hur vill du gå vidare med undersökning för diagnostik? 3p c. Vilken diagnos är mest sannolik? Går det att behandla och i så fall hur? 4p Ordinarie Tenta HT20

a. Eventuell tidiagere behandling för liknande symptom, tarmsymtom/funktion, hereditet, graviditeter b. Inspektion, palpation, prokto-/ rektoskopi, analt ultraljud c. Perianal fistel. Dränage med seton i första hand. Andra förslag; klyvning, core out, LIFT, advancement flap. Andra adekvata förslag på diagnos och behandling kan ge poäng.

Ros-Marie, 37 år gammal söker på akuten för buksmärtor. Hon fick ont för ett dygn sedan och därefter har smärtan varit konstant under höger arcus. Hon har aldrig haft ont på detta sätt förut. I anamnesen framkommer att hon medicinerar för högt blodtryck och att hon förlösts för två månader sedan. a. Med din misstanke på smärtgenes vilka två kliniska tecken är viktiga för vidare bedömning? 2 p b. För att säkerställa diagnos, vilken bilddiagnostik vill du genomföra i första resp andra hand genomföra. Motivera för och nackdel med bägge metoderna. 4 p c. Om du, efter de prover och undersökningar du beställt och fått svar på, bedömer det hela som ett okomplicerat fall -vad gör du? Påverkar patientens förlossning din handläggning. 4 p

a. Feber och ikterus. Andra svar kan ge poäng om det framkommer klar annan misstanke på genes. b. Ultraljud. Fördel - ingen strålning, hög sensitivitet. Nackdel - svårundersökt vid fetma, undersökarberoende. CT. Fördel - fungerar oavsett kroppskonstitution även annan genes kan upptäckas. Nackdel - sämre sensitivitet. c. Smärtlindring med ex. Voltaren, om detta fungerar - hem med smärtlindring. Om det ej fungerar, ev inläggning. Om patienten ammar påverkar detta val av smärtlindring.

Vid bedömning och utredning av LUTS-besvär kan man, förutom anamnes och status, ha hjälp av uppgifter som patienten själv registrerar och lämnar in. Vilka är dessa? Nämn 2 st. (1 p)

a. IPPS symptomformulär b. Miktionslista c. Tidsmiktion

Du träffar Anna-Stava, 68 år på onkologmottagningen dit hon remitterats från Ecksträsks hälsocentral med anledning av förstorade lymfkörtlar på halsen. Hon besväras av viktnedgång, nattsvettningar och svängande feber runt 38°C av och till sedan ett par veckor. När du undersöker Anna-Stava finner du kraftigt förstorade lymfkörtlar på halsens högra sida. Hon har en temp på 37,9°C, SR 57 mm/h och ett CRP på 12 mg/L. Efter kursen i onkologi och malign hematologi misstänker du i första hand att Anna-Stava drabbats av någon form av lymfom. a. Vilka viktiga differentialdiagnoser bör du ha i åtanke när du utreder någon för ett lymfom? (2p) b. Beskriv kortfattat vad som bör göras i en lymfomutredning förutom anamnes och status? (2p) c. Du bestämmer dig för att göra en finnålspunktion av de förstorade cervikala lymfkörtlarna. Du gör nu ett utstryk på ett objektsglas. Vad ska du mer skicka till cytologen/patologen och varför? (1p) Ordinarie Tenta HT20

a. Infektioner (HIV, mononukleos, tualremi, mononukleos), sarkoidos, autoimmuna sjukdomar, metastaserande cancer). För ett korrekt svar (2p) skall tre av ovan beskrivna sjukdomsgrupper anges och infektion vara en del av svaret. Vid färre svar poängavdrag med 0,5 p per svar. Avsaknad av Infektion som differentialdiagnos ger 1 p avdrag. b. Lymfomutredningen skall innehålla: Utvidgad blodprovtagning med Blodst+diff, vätskestatus,levergallstatus, LD, Urat, P-elfores. Virusserologi (HIV, Hepatitserologi). Biopsi av förstorade lymfkörtlar. Radiologisk utredning med DT hals/thx/buk/bäcken och/eller PET-DT. Benmärgsbiopsi. Ett väl strukturerat svar med samtliga delar i utredningen ger 2 p. Därefter poängavdrag med 0,5p för var del som utelämnats. c. Det är viktigt att i samband med punktionen även skicka celler i suspension för att möjliggöra flödescytometrisk analys av eventuella lymfomcellers klonalitet. (1p)

En 54-årig kvinna med bröstcancer som nu inte längre svarar på onkologisk behandling har metastaser till skelett, lever och lungor. Hon har tre tonårsbarn som bor hemma, men orkar nu bara sköta sig själv. Maken är ledig på närståendepenning. Hon har återkommande buksmärtor som svarat bra på extradoser morfin peroralt. Förutom långverkande morfin i tablettform 60 mg x 2 har hon tagit 10 mg Morfin i tablett sex gånger per dygn senaste dygnen med god effekt. (10 P) a. Distriktssköterskan hör nu av sig och ber om en ordination på injektion Morfin då hon fått ont igen och dessutom mår illa så att det är svårt med tabletter. Hur många mg morfin ordinerar du? Var på kroppen är det bäst att ge subkutana injektioner till palliativa patienter? (3p) Efter en halvtimme är smärtintensiteten oförändrad med NRS = 7. Du ber då distriktssköterskan upprepa dosen morfin igen, men utan nämnvärd smärtlindrande effekt. b. Ange tre smärtmekanismer där andra åtgärder än starka opioider har bättre förutsättningar att ge lindring (3p) Vid start av behandling med starka opioider kan man bli trött och illamående, men det brukar vara övergående efter några dagar. c. Vilken biverkan av starka opioider måste man kontinuerligt hantera, dvs det är inget som kroppen adapterar sig till? Ange två olika läkemedel som kan användas för att förebygga denna biverkan. (3p) Distriktssköterskan har i dialog med patienten fått intrycket av att det rör sig mycket om ångest för patienten. d. Vilket läkemedel i injektionsform är aktuellt att prova för ångestlindring? (1p)

a. Injektion 15 mg Morfin. Subkutant ges helst axelnära på överarmen eller på bröstets framsida. b. Neuropatisk smärta, smärta från skelettmetastaser, psykosocialt och/eller existentiellt lidande. c. Obstipation. Motorikstimulerande droppar (Laxoberal/Cilaxoral) och/eller eller osmotiska medel som Movicol/Moxalol d. Midazolam

Lisa 37 år har haft Ulcerös Kolit sedan 8 års ålder. Hon har gått på regelbundna kontroller med koloskopi och har haft inflammation intermittent. Hon planeras för kolektomi. a). Varför kan kolektomi vara indicerat för Lisa? (3p) b). I Lisas fall planeras för en ileostomi men Lisa vill inte ha en stomi för all framtid. Vilka alternativ finns? (2p) c). För och nackdelar med dessa? (5p)

a. Kronisk inflammation Dysplasi/cancer Täta skov Fulminant skov Hotande perforation b. IRA Bäckenreservoir Kocks reservoir c. IRA + Mindre risk för komplikationer lilla bäckenet, barnlöshet, impotens -"Frisk rektum", fortsatt övervakning, täta tömningar Reservoir + Reservoir, färre tömningar än IRA. Hela sjukdomen borta -Stenos i analkanalen, läckage, pouchit, fistel, ileus, impotens, ofrivillig barnlöshet

Erektionssvikt (ED) ökar med stigande ålder. Förutom åldrandet vilka är de vanligaste underliggande orsakerna till organisk (ej psykogen) erektionssvikt? (1 p)

a. Kärlsjukdomar (arterioskleros/hypertoni) b. Diabetes mellitus

LUTS, lower urinary tract symptoms, är en övergripande beskrivande term för besvär från nedre urinvägarna. Vid dessa besvär med själva miktionenfunktionen brukar man dela den fysiologiska orsaken (inte sjukdomstillstånd) i 2 huvudgrupper. Vilka är dessa? (1 p)

a. Lagringsproblem (storage) b. Tömningsproblem (Outlet obstruction)

Vilket är 1:hands alternativet i den medicinska behandlingen av dessa 2 tillstånd? Ange tillståndet och vilken typ av medicinsk behandling man ger för tillståndet (ej det registrerade namnet för läkemedlet utan aktiv substans). (1 p

a. Lagringsproblem-antikolinergikum (kolinerga receptorantagonister) b. Tömningsproblem - alfa-receptorblockerare och/eller alfa-reduktase hämmare

En kvinnlig patient söker dig för ofrivilligt urinläckage (inkontinens). Du funderar på om hon har stress- eller urgeinkontinens. a. Vilken anamnestisk uppgift talar för stressinkontinens respektive urgeinkontinens? (2p) b. Graden av läckage är ofta avgörande för val av terapi och även för att utvärdera effekten av insatta behandlingsåtgärder. Hur kan du objektivt kvantifiera detta läckage? (1p) Ordinarie Tenta VT20

a. Läckage vid ansträngning resp läckage vid (involuntära) trängningar b. Blöjvägningstest

Albert 96 år inskickas akut på natten med ambulans från ett äldreboende. Han är enligt en fåordigt handskriven remiss dement men uppegående och har inte velat äta under dagen. Nu kräkts under kvällen. Du vikarierar som kirurgjour på ett länssjukhus. Albert kan inte ge någon närmare anamnes och i status noterar du att han ömmar diffust i buken men har ingen peritonit. Vid undersökning av ljumskar finner du en mindre resistens i höger ljumske som uppenbarligen är ömmande. Den går inte att trycka tillbaka. AT helt vaken men ej orienterad, temp 38.1C. Cor o Pulm fys ua. BT 180/106, puls 101. a. Vilka olika anatomiska bråcktyper kan det röra sig om i ljumsken? (3p) b. Beskriv begreppen reponibelt, inkarcererat och strangulerat bråck. (3p) c. Vad blir din akuta handläggning av Albert? (2p) (ringa bakjouren ger inga poäng) d. Motivera varför. (2p)

a. Medialt (direkt), lateralt (indirekt) och femoralt b. Reponibelt - innehållet i bråcksäcken går att trycka tillbaka (reponera), inkarcererat - irreponielt bråck med akuta symtom, strangulerat - innehållet i bråcksäcken har störd eller strypt cirkulation. c. Anmäla och förbereda för operation. d. Kan vara inklämd tarm med störd cirkulation. Skall ej vänta till morgondagen. (Avstå åtgärd pga hög ålder eller demens ger inga poäng)

Barbro 76 år, har en spridd gallvägscancer och har blivit allt svagare senaste månaden. Hon har nu ett allmäntillstånd som bedöms som WHO performance status = 4. Några behandlingsbara orsaker till försämringen har inte hittats utan hon bedöms befinna sig i livets slutskede. a) Ansvarig sjuksköterska vill att du ordinerar vidbehovsläkemedel i injektionsform. Vilka tre injektionsläkemedel ingår i standardordinationen förutom morfin? (3p) b) Var på kroppen bör subkutana injektioner ges för att optimera upptaget när patienten befinner sig i livets slutskede? (2p) c) Morfin kan lindra två vanliga symtom i livets slutskede. Vilka då? (2p) d) Oro och/eller ångest kan besvära en person som närmar sig livets slutskede. Hur skiljer man dem åt och vad är det för skillnad på hur oro respektive ångest behandlas? (3p) Ordinarie Tenta HT20

a. Midazolam, glukopyrron (Robinul), haloperidol (Haldol) b. Axelnära på överarmen alternativt på bröstets framsida c. Smärta och andnöd d. Vid oro kan patienten sätta ord på vad som bekymrar dem. Behandlas med empatiskt lyssnande samtal. Vid ångest vet inte patienten vad som utlöser reaktionen. Behandlas med läkemedel t ex midazolam eller profylaktiskt med t ex SSRI.

63-årig man med rektalcancer med spridning till lever, lungor och lymfkörtlar inkommer akut pga smärtor och illamående. För två månader sedan beslöt man avsluta försöken med tredje linjens palliativa cytostatikabehandling då sjukdomen tydligt progredierat trots behandlingen och patientens allmäntillstånd blivit klart påverkat med WHO PS = 3. Trots att dosen stark opioid i form av fentanylplåster ökats i flera steg anger patienten ingen förbättrad smärtlindring. NRS ligger nu konstant mellan 5 och 8. Smärtan känns bakåt ryggen/skinkan kontinuerligt med viss utstrålning ned mot låret Dessutom hela tiden plågad av illamående som förvärras efter matintag. a) Vilken fysisk smärtmekanism är generellt mest trolig i ett fall som detta när ökande doser starka opioider inte ger lindring? (1p) b) Många gånger, men inte alltid, kan den efterfrågade fysiska smärtmekanismen verifieras genom ett kliniskt undersökningsfynd. Vilket? Ange två olika typer av läkemedel som skulle kunna lindra vid denna smärtmekanism. (3p) c) Hustrun undrar hur många tabletter morfin 10 mg han ska ta extra när han har ont med tanke på dosen Fentanylplåster på 75 mikrog/timme? Hur många timmar brukar en extrados morfin ha effekt och hur ofta kan han ta extradoser under ett dygn? (3p) d) Vid illamående hos en patient som denna kan det vara andra mekanismer än själva cancersjukdomen som ger illamåendet. Ange tre sådana behandlingsbara orsaker som man bör tänka på. (3p)

a. Neuropatisk smärta b. Påverkad känsel i det smärtande området. Tricykliska antidepressiva (amitryptilin) och antiepileptika (gabapentin och pregabalin). c. T Morfin 10 mg 3 vb. Effekt ca 4 timmar. Kan upprepas 6 gånger per dygn. d. Förstoppning, reflux, candidainfektion

Vid bedömning av en diagnostiserad prostatacancer genom biopsering, som troligen är lokaliserad, är 3 faktorer av stor betydelse för fortsatt handläggning utredning och terapival. Vilka är dessa? (1 p)

a. Nivån på PSA värdet b. Mängden/volymen av cancer i prostatan (Palpationsfynd och/eller mängden av cancerförekomst i biopsi materialet c. Gleasongraden (cellernas differentieringsgrad- aggressivitetspotential)

Vilket är 1:a handsvalet vid medicinsk terapi av i princip all erektionssvikt? (vilken läkemedelsgrupp, inte registrerade läkemedelsnamn). Vilken annan samtidig medicinsk behandling är en absolut kontraindikation för att behandla med dessa läkemedel? (1 p)

a. PDE5-Hämmare (fosfodiesteras typ5 hämmare) b. Samtidig behandling med nitrater (nitroglycerin preparat)

Anders, 38 år, söker på kirurgmottagningen för "hemorrojder". Vid din undersökning ser du detta. (Bild på perianal fistel) a. Vilka undersökningar vill du göra på mottagningen? (2p) b. När du tar ytterligare anamnes framkommer att Anders har haft lös avföring 6-7 ggr dagligen i 6 månader och vid något tillfälle feber och buksmärta. Vill du beställa ytterligare undersökningar? I så fall vilka? (2p) c. Vilken diagnos exemplifieras på bilden? Om kirurgi nämn några olika operationsmöjligheter och varför man ska välja den metoden. (4p) d. Vilken diagnos letade du efter i fråga b och hur påverkar det handläggningen av patienten? (2p) Omtenta HT19

a. Rekto/proktoskopi, Analt ultraljud b. Koloskopi, Kalprotektin, Lab, CRP, vita c. Anal fistel Sondering för att ytterligare kartlägga hur fisteln går Seton, för att minska risken för abscessbildning Klyvning, vid låg fistel. Ingen sfinkterskada. Core out hög fistel. För att spara sfinktern. d. Crohns sjukdom . Behandling av grundsjukdomen för att komma till rätta med fistelproblematiken.

En patient insjuknar med en solid tumör i pancreassvansen. a. Vad är 5-årsöverlevnaden vid pancreascancer? (1p) b. Vid distal pancreasresektion tas även mjälten, vad ska man då tänka på vid utskrivning av patienten? (1p) c. Vad skiljer i symptombild om tumören sitter i caput eller cauda pancreatis?(1p) d. Vilket prov kan kontrollera för läckage från pancreas postoperativt? (1p) e. Patientens syster har gallsten och har gjort ett ultraljud där man som bifynd såg en cysta på pancreas. Hon blir orolig och undrar om cystor i pancreas är ofarliga?(1p)

a. Rätt svar <10% b. Rätt svar kontrollera vaccinationer/remittera till infektion. c. Rätt svar tumörer i caput ger oftast ikterus. d. Rätt svar Amylas i drän e. Rätt svar pancreascystor är ofta ofarliga men det finns premaligna och maligna cystor.

Gunilla 52 år opereras på sitt lokala sjukhus för akut kolecystit 2 dagar efter insjuknandet. Hon har inga komplicerande sjukdomar. a. Varför är det bra att operera så tidigt efter insjuknandet (2p) Under operationen så gör man en peroperativ kolangiografi b. Ange 2 skäl till varför det är bra att göra denna röntgen (2p) Operationen var ganska besvärlig då det pga. kolecystiten var en hel del adherenser. På den första postoperativa dagen så mår Gunilla inte bra. Hon har förhöjd CRP på 150, feber och ont till höger i buken. Du beställer en akut CT som visar ökad mängd vätska i buken. c. Vilken är den troligaste orsaken till Gunillas komplikation (2p) d. Hur handlägger du detta på bästa sätt (3p) Omtenta HT19

a. Rätt svar: Då är det mer lättopererat då gallblåsan är omgiven av ett ödem vilket för att den ofta relativt lätt går att skala ut. Väntar man för länge så blir det mycket adherenser och svårt att skilja lagren åt. b. Rätt svar: Ser att det inte är någon skada på gallvägarna. Ser att det inte finns konkrement i gallvägarna. c. Rätt svar: Galläckage. T.ex. att clipsen släppt. Annan gallgångsskada. d. Rätt svar: Ultraljudslett dränage för att tömma ut vätskan - troligen galla. Man gör sedan en ERCP med "downstream" control.

En patient som är 68 år gammal har en nyupptäckt prostatacancer med begränsad spridning till skelettet. Han har nyligen påbörjat hormonell behandling och har nu fått sin första kur cytostatika som ett led i primärbehandlingen av sin sjukdom. Cytostatikabehandlingen gavs för 9 dagar sedan. Patienten söker nu för hög feber, frossa, förhöjd CRP (98), urinsticka negativ. a. Vad misstänker du? (1p) b. Utifrån din misstanke ovan, hur vill du ta hand om denna patient om du möter honom som jourhavande läkare på akutmottagningen? (4p) Omtenta HT19

a. SVAR: Neutropen feber, infektion (1 p) b. SVAR: Provtagning-(blodstatus, odlingar) (1p), inläggning (1p), antibiotika (1p), intravenös vätska vb (1p). Totalt (4 p)

Vid transrektal ultraljudsledd biopsering (TRUL+Biopsi) kan patienten få en fruktad biverkan? (1 p) a) Vilken är den? b) Hur vanlig är den?

a. Sepsis b. Ca 4-5%

70 årig man söker akutmottagningen vid midnatt pga ett par timmars akut påkommande smärta höger vad och fot. Smärtan försämras vid belastning och gång. Förnekar tidigare besvär och symtom från vänstra benet. Han är aktiv golf-spelare, och promenerar dagligen. Han har tablett behandlad hypertoni, och genomgått CABG för några år sedan, står på Amlodipin, Enalapril samt Trombyl. Vid undersökningen noterar du oregelbunden puls, i övrigt normala fynd beträffande cor, pulm och buk. Blodtryck 158/80 mm Hg. I kärlstatus finner du palpabel (icke- bereddökad) puls i ljumske men inga distalt om på höger sida. Du hör inga dopplersignaler över a. poplitea och enbart venös brus över fotens kärl. Foten blek och kall. Han anger nedsatt känsel på fotryggen, men kan röra tårna och har bevarad motorik i fotleden. Samtliga pulsar palpabla på vänster sida, foten varm, med normal sensibilitet och motorik. Du beställer ett ekg samt blodprover. a). Nämn det tillstånd som höger ben/fot har drabbats av? (1 p) b). Utifrån anamnes och kliniska fynd, ange två mest sannolika orsaker till patientens tillstånd. (2 p) c). Ge exempel på 2 undersökningar (bild-diagnostiska modaliteter) som kan användas för vidare kartläggning och handläggning av denna patient. (2 p) d). Ge förslag på 2 möjliga metoder av behandlingar på denna patient (2 p) När vill du åtgärda honom? (1p) e). Beskriv kort, vad menas med in-situ och reverserad ven-bypass? (2p)

a. Svar: Akut kritisk ischemi b. Svar: Kardiell emboli (emboli från vänster förmak, förmaksflimmer), och trombos och ocklusion av ett popliteaaneurysm c Svar: CT-angiografi, konventionell angiografi d. Svar: Revaskularisering t ex via tromb-emolektomi/trombolys, bypass. Patienten ska åtgärdas akut. e. Svar: Vid in-situ bypass, lämnas venen kvar på sin plats och venklaffarna destrueras via en valvulotom, medan vid reverserad bypass skördas venen ut och vänds upp och ner.

En 75 årig storrökande man remitteras från hälsocentralen. Han har genomgått PCI i samband med instabil angina -05. I övrigt tablettbehandlad hypertoni. Som ung motionerade han regelbundet, men de senaste 10 åren har det avtagit då han successivt blivit sämre i sitt vänstra ben. Han klarade för några månader sen att gå 500 m innan han var tvungen att stanna då det krampade i vänster vad. Han har nu fått tillkomst av spetsnekroser på dig 3 och 4 på vänster fot. De har funnits i 3 månader och läggs om 3 ggr i veckan av distriktssköterskan på hälsocentralen. Han har svårt att sova på nätterna då det smärtar i foten och han har därför fått utskrivet morfin från distriktsläkaren. 2 ggr per natt måste han upp och gå. Han sitter på britsen i mottagningsrummet och vänster ben hänger ner över sängkanten. Hjärta auskulteras med regelbunden rytm utan blåsljud. Lungor auskulteras med lätta slembiljud. Buk auskulteras med normala tarmljud utan blåsljud och är mjuk och oöm vid palpation utan breddökad aorta. Blodtryck 140/90. Du undersöker kärlstatus i benen bilateralt. a. Vad har mannen för kärldiagnos? (1 p) b. Vad förväntar du dig för ABI (ankelbrachialindex) vid vilovärk och/eller sår? Ange ett värde. (1 p) c. Namnge 2 läkemedel som denne patient bör stå på med tanke på aktuell sjukdom. (0,5p/lm max 1 p) d. Vad blir din viktigaste livsstilsordination till patienten? (1 p) e. Du skriver remiss för en icke-invasiv undersökning, vilken? (1 p) Omtenta HT19

a. Svar: Kritisk ischemi. b Svar: Mindre eller lika med 0,5. c. Svar: Trombocytagreggationshämmare ger 0,5 p. Statin ger 0,5 p. d. Svar: Rökstopp. e. Svar: DUPLEX, DT benkärlsangio eller MR benkärlsangio ger alla

Du möter en 68-årig kvinna på akuten som har en känd koloncancer med metastasering där den palliativa onkologiska läkemedelsbehandlingen avslutats för två månader sedan. Hon söker nu för värk i ryggen/buken och höger axel och svårigheter med sömnen. Värken känns molande och försämras vid djupa andetag. Vid undersökning noteras inga lokalt ömma partier i rygg eller axel. Du anar en resistenskänsla 3-4 tvärfingrar under höger arcus där det också finns en viss palpationsömhet. a) Vad är den rimligaste orsaken till hennes värk? Vilka två läkemedel skulle du vilja kombinera för att optimera hennes chans att bli lindrad? (3p) b) Sömnsvårigheterna verkar delvis bero på att hon får mycket funderingar som far runt i huvudet när hon ska försöka somna. Hon tänker bl a på barnbarnen och vad hon ska göra med sommarstugan. Skulle du vilja klassificera hennes bekymmer som oro eller ångest? Vad blir då rimlig terapeutisk åtgärd? Vad kan hon göra själv? (3p) c) När tiden har gått ytterligare ett par månader är hon insatt på plåster Fentanyl 50 mikrog/h men hör ändå av sig via 1177 akut för att hon har ont. Hon undrar om det finns möjlighet att få en smärtlindrande spruta. Hon nämner att personalen tycker att hon är svår att sätta nål på. Vilken dos skulle du ordinera vid behov av Morfin i sprutform till denna patient? Var på kroppen skulle du ordinera att sjuksköterskan ger injektionen? (3p) d) När hon en tid senare försämrats ytterligare och knappast orkar ta sig ur sängen blir hon besvärad av rosslighet utan tecken till svikt, vad skulle du ordinera för injektionsläkemedel för att lindra? (1p) Omtenta HT19

a. Svar: Metastasering till levern. Stark opioid + kortison b. Svar: Oro - då hon kan benämna vad hon är fundersam på. Bör rekommenderas samtalsstöd med kurator eller liknande samt att ta upp dessa frågor med sina närmaste. c. Svar: 10 mg Morfin subkutant axelnära på överarmen eller på bröstets framsida. d. Svar: Glykopyrron (Robinul)

Du träffar en 79-årig man med hormonrefraktär prostatacancer och utbredd skelettmetastasering. Smärtor och illamående är hans stora bekymmer. Han har för ett år sedan genomgått såväl cytostatikabehandling palliativt samt därefter ytterligare antiandrogena behandlingsförsök utan påtaglig effekt på PSA och klinik. Hans smärtor sitter i ländryggen och i vänster höft och känns framför allt vid belastning. Betydligt mindre i vila. a). Vilken typ av läkemedel skulle Du ordinera för smärtlindring? Vilket blodprov är viktigt att Du har svar på för att kunna se om detta läkemedelsval är kontraindicerat eller ej? Vilken palliativ onkologisk behandling föreslår Du för att minska hans smärta i rygg och höft? (3p) b) Vilken metod används rutinmässigt för att mäta och utvärdera patientens smärtintensitet? Förklara vad de två ytterlighetsvärdena står för. (3p) Patienten beskriver sitt illamående som tämligen kontinuerligt men ändå påtagligt sämre på morgnarna innan han ätit någon frukost. När han väl fått i sig lite känns det bättre. Illamåendet har blivit något värre efter hand de senaste dagarna. Tycker att magen blivit större sista tiden och till och med kräkts lite grann (ett par kaffekoppar) några gånger. Patienten har inga hjärnmetastaser. c). Vad kan orsaken vara till att han känner mer illamående på morgonen? Ange två andra rimliga orsaker till att denna patient mår illa? (3p) Tre månader senare accentueras patientens ryggsmärtor markant inklusive stötliknande sensationer ner i båda benen och vissa domningar i höger underben. d) Vilken komplikation måste misstänkas? (1p).

a. Svar: NSAID. Lokal strålbehandling. Kreatinin eller eGFR för att belysa njurfunktionen. b. Svar: NRS (eller VAS) = Numerical Rating Scale där 0=helt smärtfri och 10 = värsta tänkbara smärta c. Svar: Reflux. Obstipation, kolonileus, stor tumörbörda. d. Svar: Ryggmärgskompression

a). Beskriv vilka frågor du ställer och vad vill du veta när du tar anamnes avseende ärftlighet vid cancer? (2p) b). Vilka är de vanligaste bröstcancergenerna man testar för? (1p) c). Om det är så att anamnesen talar för en familjär bröstcancer men inga bröstcancergener kan identifieras, kan det då ändå vara aktuellt med kontroller? Varför? Vilka kontroller rekommenderar man för brösten då? (1p) d). Vilka kontroller eller profylaktiska åtgärder är aktuella om man hittar mutation i någon bröstcancergen? (1p)

a. Svar: Tidigare egna andra tumörer? Släktingar med cancer? På vilket sätt är man släkt? Typ av cancer hos släktingar? I vilka åldrar drabbades släktingarna? Finns det fler tumörer hos samma individ? (2p) b. Svar; BRCA1 och 2 räcker, p53 accepteras (1p) c. Svar; Ja, livstidsrisken är över 20 procent och då sjukdomen debuterar tidigare än när mammografiscreening startar så rekommenderas uppföljning med mammografi årligen med start 5 år innan tidigaste fall, ofta med tillägg av u-ljud (det behöves inte för full poäng, individuell bedömning) (1p) d. Svar; MR och mammografi alternativt profylaktisk operation av brösten (1p)

a). Beskriv den primära behandlingen av lokaliserad rektalcancer. Vilka aspekter påverkar upplägget av primärbehandlingen och hur? (3p) b). Om rektalcancer är metastaserad vid diagnos, finns det något realistiskt hopp om bot? Förklara varför eller varför inte. (2p)

a. Svarsmall: För fulla poäng krävs ett välstrukturerat svar, innehållande korrekt information om användning av preoperativ strålbehandling, operation och cytostatika, inklusive ett resonemang kring operabilitet och recidivrisk. Vad gäller preoperativ strålbehandling bör svaret formuleras i termer av låg-, intermediär- resp högrisktumör, även om det inte är ett hårt krav för fulla poäng. Om preoperativ radiokemoterapi nämns, ska det också framgå att gäller lokalt avancerad sjukdom samt att målet med behandlingen är att krympa tumören inför kirurgi. Om adjuvant cytostatika nämns, accepteras enkla svar som att det "kan vara aktuellt" samt mer detaljerade men korrekta svar, medan detaljfel, t.ex. information enligt vårdprogrammet för kolon (inte rektal) cancer, ger ett litet avdrag.b. Svarsmall: Kurativt syftande behandling kan vara aktuell vid enstaka lever- och/eller lungmetastaser (även hjärnmetastas accepteras i svaret), med kirurgi eller lokal ablativ behandling. Vid utbredd metastasering är rektalcancer inte botbar.

Mahdi är 62 år och har drabbats av metastaserad koloncancer. Sjukdomen har spridit sig till levern och till bäckenskelettet. Vid senaste datortomografin för 1,5 månad sedan upptäcktes också en metastas i kota Th4. Palliativ cytostatikabehandling pågår. På mottagningsbesöket ser Mahdi bekymrad ut och berättar att han fått mer ont generellt i kroppen och som ett band över bröstkorgsväggen. Han har inte noterat ngn svaghet i armar eller ben men känner sig faktiskt lite domnad i höger arm och hand. Tidigare har Mahdi varit väl smärtlindrad med paracetamol i fulldos. (10 p) a. Vad skulle du vilja veta mer om Mahdis smärta? (5p) b. Finns det någon undersökning du skulle vilja utföra/remittera för? (1p) c. Vilka/vilket analgetiska läkemedel skulle du vilja ordinera? (2p) d. Finns det något annat du kan erbjuda? (2p)

a. Ta en noggrann smärtanamnes (vilken typ av smärta, utbredning (smärtschablon), smärtans intensitet (NRS/VAS), förlopp, duration, dygnsvariation, associerade symtom, vad förvärrar/förbättrar smärtan b. MR medulla med tanke på neurologiska symtom c. Opioid (1p), NSAID (1p), kortison skulle kunna ge ett halvt poäng d. Strålbehandling, osteoklasthämmare/calcium

a. Urinläckage/inkontinens b. Erektionssvikt/Impotens

64-årig kvinna med bröstcancer sedan åtta år tillbaka, som nu trots onkologisk behandling progredierat och spritt sig till både skelett, lungor, lever och lymfkörtlar. Vid senaste träffen med onkologen noterades att patientens ork påtagligt försämrats. Hon angav att hon endast var uppe kortare stunder i samband med måltider och toalettbesök och sammanlagt vilade mer än halva dagens timmar. a) Om du använder WHO performance status skalan, vilket värde skulle du ange för denna patient? (1 p) b) Ange tre behandlingsbara orsaker till hennes försämrade ork som man bör vara uppmärksam på i detta läge? (3 p) Hennes försämrade allmäntillstånd bedöms efter ett par dagar bero på progress av hennes cancersjukdom. Hon får allt mer besvär av dyspné. Hennes saturation i vila är vid upprepade mätningar 93%. Vid auskultation hörs inga ronki och heller ingen förlängd expiration. c) Hur ställer du dig till hennes önskan om att få syrgasbehandling? Ange två läkemedel som skulle kunna lindra hennes besvär av dyspné? (3 p) Hennes avtackling fortsätter trots ett par veckor långt försök med total parenteral nutrition. Hon är nu sängliggande dygnet runt och ansvarig läkare bedömer att hon troligen inte kommer att leva längre än en vecka eller två. d) Hur tänker du att man ska göra med hennes parenterala nutrition? (1 p) e) Vilka fyra vidbehovsläkemedel i injektionsform bör finnas ordinerade till denna kvinna för att säkra en rimligt god symtomlindring i livets slutskede? (2 p) Ordinarie Tenta VT20

a. WHO PS = 3 b. Anemi, hypercalcemi, infektion, (glukosrubbning, postrenalt hinder etc) c. Ingen indikation för syrgas då saturationen anger god syresättning. Morfin och kortison (avsvällande). d. Den bör avslutas då den uppenbarligen inte haft någon effekt. e. Morfin, haloperidol, midazolam och glukopyrron (Robinul)

Du jobbar denna kväll som kirurgjour på akuten vid Norrlands universitetssjukhus. Du träffar Peter, en 66-årig mellanstadielärare, som söker akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Peter så rör han sig obehindrat och går besvärsfritt till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Peter uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk. De senaste månaderna har han ofrivilligt gått ner i vikt. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar. Peter har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig haft ont. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus. a. Vilken diagnos är mest trolig i detta skede och vilka uppgifter från patientens anamnes finner du som stöd för din arbetsdiagnos? Vilka bakomliggande medicinska tillstånd kan ge upphov till denna diagnos? (4p) b) Vilka labprover och vilken övrig utredning ordinerar/beställer du i detta skede för att komma närmare en definitiv diagnos? (2p) c) Utredningen visar att du ställt rätt arbetsdiagnos. Vilken invasiv åtgärd måste nu genomföras för att patienten ska bli mindre gul? Med vilka två principiellt olika metoder kan detta göras och vad skiljer dessa åt. (3p) d) 10 timmar efter ingreppet får Peter hög feber och frossa. Vilken komplikation har tillstött? (1p) Omtenta HT19

a.SVAR: Tyst ikterus (kirurgisk ikterus eller stasikterus) är den diagnos som kan anses vara mest trolig. Patienten är gul, har klåda, avfärgad avföring, mörk urin, vilket talar för denna diagnos. Att patienten är smärtfri talar för att tillståndet uppstått gradvist under en längre tid. Orsaken kan vara extrahepatisk (kirurgisk) stasikterus eller intrahepatisk (medicinsk) ikterus. Tillstånd som ger en extrahepatisk ikterus är gallstenssjukdom med choledokussten som ockluderar gallvägen, tumörer i bukspottskörtel eller gallvägarna, alternativt en kronisk pankreatit (mindre sannolikt i detta fall). Intrahepatisk ikterus kan vara orsakade av läkemedel, levercirros (inflammatoriska tillstånd som primär bilär cirros, eller cirros av annan orsak). POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p för tyst ikterus (kirurgisk ikterus eller stasikterus ger också rätt, bara ikterus ger 0,5 p). 1 p för resonemang kring anamnestiska uppgifter som stödjer arbetsdiagnosen (0,25 p var, max 1p). 2 p för resonemang om bakomliggande orsaker (0,5p för tumör i pankreas eller gallvägar, och ytterligare 0,25 p för övriga orsaker. För maxpoäng krävs dock att tumör nämns). b. SVAR: Ultraljud av lever och gallvägar är den undersökning som snabbt kan verifiera gallstas. Tillsammans med leverprover kan detta vara vägledande i att skilja mellan en medicinsk eller kirurgisk ikterus. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p för ultraljud (även MR pankreas eller DT buk ger också 1 p). 1 p för lever/gallprover. c. SVAR: Gallvägarna måste avlastas. Detta kan göras genom att IR-lab lägger en kateter genom huden ner till de stasade gallvägarna och lägger en stent genom det stenoserade området (PTC: Percutan transhepatisk cholangiografi), eller att en kirurg/gastroenterolog gå ner endoskopiskt och via papillen lägger upp en stent förbi det trånga området (ERCP: Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi) POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p för avlastning. 0,5 p för PTC och 0,5 p för ERCP. 1 p kring resonemanget kring vad som skiljer dessa åt. d. SVAR: Det finns en icke försumbar risk att en kolangit utlöses efter PTC och ERCP. Denna debuterar ofta med feber och frossa. POÄNGSÄTTNINGSSTÖD: 1 p för kolangit.

Esmeralda Olsson 80 år har haft en episod av vänstersidig buksmärta och feber för någon månad sedan. Hon söker nu akut då hon känt sig alltmer uppspänd i buken med växelvis upplevelse av förstoppning och diarréer. Avföring senast för några timmar sedan. Opåverkad. Oöm i buken. Akutläkaren har gjort en DT-buköversikt som visar en misstänkt förträngning i sigmoideum och en något vidgad högercolon. a) Vilka är de två mest sannolika diagnoserna? (2p) b) Vilka undersökningar är nödvändiga för att kunna besluta om behandling? (2p) c) Ange rimliga behandlingar av dessa två diagnoser utifrån anamnes, status samt utfall av dessa undersökningar? (4p) d) Hur handlägger du patienten när du som kirurgjour kallas till akutmottagningen utifrån status och DT svar enligt ovan? (2p)

a/ Divertikulit eller Cancer b/ Koloskopi och CT buk med kontrast ska finnas med c/ Operation med vänstersidig hemikolektomi vid cancer eller sigmoideumresktion vid striktur där tumör kan uteslutas. Ev expektans under övervakning med förhoppning att strikturen beror på inflammation om man kan passera med koloskop och inte ser någon tumör. d/ Inläggning vilket med hänsyn till ålder och tempo i utredningen brukar vara bäst. Poliklinisk utredning kan också vara acceptabelt om patienten kan informeras ordentligt och utredningen sker med tempo.

Du som erfaren ST-läkare på en hälsocentral får träffa en 64 årig man i samband med hans årliga hypertonikontroll. Han beskriver en mångårig anamnes på rökning men att han nu kunnat trappa ner från 10 cigaretter till 5-6 stycken dagligen. Han känner sig välmående och förnekar kardiopulmonella besvär. Vid dagens undersökning finner du normala auskultationsfynd beträffande hjärtat och lungorna. Blodtryck 140/80 mmHg bilateralt. Lab-mässigt utan anmärkning. Han medicineras med Seloken Zoc 100mg x1, Amlodipin 5mg x1. Under tiden du förnyar recepten på hans mediciner passar han på att fråga dig om vad ett "pulsåderbråck" är och hur man upptäcker ett sådant i förväg. Han berättar att hans helt friske 72-åriga granne nyligen har avlidit i ett brustet pulsåderbråck i buken. Självklart kompletterar du din undersökning med bukpalpation samt kontroll av perifera pulsar men du finner inget anmärkningsvärt. Du ger ett lugnande besked och betonar vikten av totalt rökstopp, därefter lämnar du en utförlig information till din patient. a/ Vad är ett aneurysm och hur definieras ett bukaortaaneurysm? (2p) b/ Nämn några riskfaktorer hos denna patient som vanligtvis är associerade med ett bukaortaaneurysm? (2p) c/ Vilken diagnostisk modalitet används i första hand för att diagnostisera ett bukaortaaneurysm)? Motivera! (2p) d/ Beskriv skillnaden mellan ett äkta aneurysm och ett pseudoaneurysm! (2p) e/ Nämn två olika operationsmetoder för behandling av ett äkta bukaortaaneurysm? (2p)

a/ Ett aneurysm är en lokal permanent vidgning av en artär med minst 50%. Definitionen av ett bukaortaaneurysm är baserad på diametern och anses föreligga när diametern är ≥30mm. b/ Hög ålder, manligt kön, rökning, hypertoni För full poäng krävs alla 4 nämnda riskfaktorer. c/ Ultraljud-buk. Icke-invasiv, lätt tillgänglig, "harmlös" (smärtfri, inget kontrastmedel eller joniserande strålning), hög sensitivitet och specificitet d/ Ett äkta aneurysm är en lokal vidgning av artären omfattande alla tre kärllagren (intima, media och adventitia) medan ett pseudoaneurysm orsakas av en skada i kärlväggen med (lokal) blödning och bildning av en bindvävskapsel som omger blödningen som uppstått utanför kärlväggen. (Pseudoaneurysm omges av annan vävnad än äkta kärlvägg). e/ Öppen kirurgisk teknik och endovaskulär kirurgisk teknik (EVAR: Endovascular Aortic Repair)

Du träffar en 66-årig kvinna med gallblåsecancer med spridning till lever och lymfkörtelstationer paraaortalt i buken. Hon har erhållit tre kurer med palliativ cytostatika, den senaste för knappt två veckor sedan. Hon inkommer nu till akuten då maken tycker att hon relativt snabbt försämrats senaste dagarna vad gäller krafter och ork. Han uttrycker oro över att hon håller på att dö av sin cancersjukdom. a/ Ge exempel på minst tre behandlingsbara orsaker till hennes försämring som du bör utesluta med blodprovstagning (3p). Efter ett dygn kan du sammanfatta läget genom att provsvaren inte visade några tydligt avvikande värden som är behandlingsbara och datortomografi över buk och torax visar kraftig progress av cancersjukdomen jämfört med undersökningen för två månader sedan. Din överläkare på avdelningen konstaterar att allmäntillståndet är WHO performance status 3 . b/ Hur stor del av dagen vilar en patient med WHO PS = 3? Vad får det för konsekvenser för fortsatt palliativ cytostatikabehandling? (2p) Med tanke på det snabba förloppet och att ni inte ser några reversibla orsaker till försämringen bedömer teamet att det är aktuellt med brytpunktsamtal med patienten och närstående. c/ Vilka blir målsättningarna för vårdinsatserna efter brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede? Vilken målsättning får man släppa när brytpunkten är passerad? (3p) d/ Maken till patienten är angelägen om bästa möjliga symtomlindring framöver. Vilka fyra vidbehovsläkemedel i injektionsform ska du ordinera i standardfallet? (2p)

a/ Infektion/sepsis, anemi, hypercalcemi, blodsockerrubbning, stasikterus b/Patienten vilar mer än halva dagen, vilket innebär att patienten är för dålig för fortsatt palliativ cytostatikabehandling. c/ symtomlindring och närståendestöd. Inte längre livsförlängning. d/ morfin (stark opioid), haloperidol (Haldol), midazolam och glykopyrron (Robinul).

Abstractet nedan beskriver en studie som förändrat behandlingen av okomplicerad divertikulit. a/ Vilken studiedesign har använts? (2p) b/ Vad är fördelen med multicenterstudie för slutsatser? (2p) c/ Vilken variabel/utfall har enligt GCP använts för powerberäkningen? (2p) d/ Vad innebär begreppet "powerberäkning" (2p) e/ Vilka inklusionskriterier kan utläsas av abstract? (2p ) BR J SURG. 2012 APR;99( 4 ):532-9 . RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF ANTIBIOTICS IN ACUTE UNCOMPLICATED DIVERTICULITIS. CHABOK A,PÅHLMAN L,HJERN F,HAAPANIEMI S,SMEDH K;AVOD STUDY GROUP. BACKGROUND: The standard of care for acute uncomplicated diverticulitis today is antibiotic treatment, although there are no controlled studies supporting this management. The aim was to investigate the need for antibiotic treatment in acute uncomplicated diverticulitis, with the endpoint of recovery without complications after 12 months of follow-up. METHODS: This multicentre randomized trial involving ten surgical departments in Sweden and one in Iceland recruited 623 patients with computed tomography-verified acute uncomplicated left-sided diverticulitis. Patients were randomized to treatment with (314 patients) or without (309 patients) antibiotics. RESULTS: Age, sex, body mass index, co-morbidities, body temperature, white blood cell count and C-reactive protein level on admission were similar in the two groups. Complications such as perforation or abscess formation were found in six patients (1·9 per cent) who received no antibiotics and in three (1·0 per cent) who were treated with antibiotics (P = 0·302 ). The median hospital stay was 3 days in both groups. Recurrent diverticulitis necessitating readmission to hospital at the 1-year follow-up was similar in the two groups (16 per cent, P = 0·881 ). CONCLUSION: Antibiotic treatment for acute uncomplicated diverticulitis neither accelerates recovery nor prevents complications or recurrence. It should be reserved for the treatment of complicated diverticulitis.

a/ Randomiserad kontrollerad studie möjligtvis med tillägg om parallell design. b/ Ökar externa validiteten c/ Läkning utan komplikationer vid 12 mån uppföljning d/ Att man beräknar hur många patienter som behöver inkluderas för att påvisa en viss procentuell skillnad mellan grupperna med en viss angiven grad av sannolikhet. e/ CT verifierad akut okomplicerad vänstersidig divertikulit.

47-åriga Hans kommer till akutmottagningen pga buksmärtor. Besvären sitter mest i nedre delen av buken. Han har inte haft avföring på 2 dygn. Inget illamående eller kräkningar. Bltr 140/80, puls 85, regelbunden rytm. Buk: lätt tympanistisk, tyst. Smärta vid palpation nedom umbilicus. Ingen peritonit. Temp 38,2 . a/ Nämn tre missade anamnesuppgifter för att komma närmare diagnos. (3p) b/ Vilka labprover kan föra dig närmare diagnos (akutprover)? (2p) c/ Finns det någon ytterligare undersökning du vill genomföra akut? Och i så fall varför? (4p) d/ Inläggning eller inte? Varför? (1p)

a/ Viktnedgång. Samma besvär tidigare. Förändrade avföringsvanor. Tidigare bukoperation b/ Hb, f-Hb, vita, CRP, SR, CEA c/ CT buk. Särskilja divertikulit och cancer. Kontrollera ev. täckt perforation. Koloskopi ok om ordentlig motivering d/ Om CT visar perforerad divertikulit eller risk för perforation i cekum inläggning. Om okomplicerad divertikulit ingen inläggning. Svaret tillsammans med klok motivering ger 1 p.

Sonny Janzon är en överviktig 64-årig känd bilhandlare i staden som, efter en stressig tillvaro med återkommande svårbehandlade magsår och en lindrig subendokardiell hjärtinfakt under det senaste året, beslutat sig för att lämna över firman till sina söner och trappa ner. Han har nu hamnat på din avdelning med en bild av en pankreatit efter en glad representationskväll på Stadshotellet. Primärjouren beställde vid inläggningen en DT-BÖS då han var orolig för ett perforerat ulcus, vilket det dock inte såg ut som. Det finns förutom en pankreatitretning även en suspekt 3 cm tumör i corpus pancreatis noterat i DT-svaret. a/ Vad bör företas utredningsmässigt innan kirurgi av en misstänkt pankreascancer? (3p) b/ Vilken diagnos och del i vilket ärftligt syndrom bör man starkt ha i åtanke hos denna patient? (2p) c/ Vilken icke-invasiv bildundersökning kan oftast enkelt ge ett klart preoperativt besked om detta? (1p) d/ Vilket vanligt enkelt rutinblodprov är helt säkert också förhöjt om syndromet föreligger? (1p) e/ Vad kan det innebära om denna diagnos inte uppmärksammas? (3p)

a/Bedömning om patienten tål ingreppet kardiopulmonellt. 1p DT thorax/buk inkl pankreas-DT (ev MRT). 1p Genomgå preoperativ multidisciplinär konferens (MDK). 1p b/ Endokrin pankreastumör 1p och MEN-1-syndrom. 1p c/ Gallium-Dotatoc-PET. 1p d/ S-Calcium. 1p e/ Missad preoperativ hormonprofil om funktionell tumör för riktad uppföljning av recidiv/tumörmarkör. 1p Inadekvat operation av MEN-1 med multipla pankreastumörer och ev duodenala gastrinom. 1p Missad släktuppföljning av MEN-1-släkt med utveckling av tumörer hos släktingar. 1p

Gustav, 65 år, inkommer tillsammans med sin son till din mottagning. Sonen uppger att han är orolig för sin pappa som har haft dålig aptit senaste tiden och minskat 15 kg i vikt. Han har även noterat att pappan har blivit gul i ögonvitorna. Du beställer bland annat leverprover och amylas och finner att Gustav har 400 μmol/L i bilirubin (konjugerat). Gustav är tidigare väsentligen frisk frånsett att han som 50-åring blev kolecystektomerad. a. Du misstänker någon form av malignitet och bestämmer dig för att beställa en röntgenundersökning - vilken? (1p) b. Beskriv de mest tänkbara alternativ för vad denna undersökning kan komma att visa (1p) c. Beskriv utifrån detta föreslagna alternativ hur du tror att din överläkare, som du har diskuterat med, kommer att handlägga detta alternativ (3p). Ordinarie Tenta VT20

a: DT buk/pankreas. DT räcker för full poäng. b: Något av alternativen a-c c. Stopp i distala gallvägarna pga tumör (pankreas eller cholangiocarcinom) (1p) b. Stopp i distala gallvägarna pga tumör enligt ovan med metastaser (1p) c. Lite mindre troligt - koledokuskonkrement (0,5 p) 3: Alternativen nedan visar behandlingen för alternativen ovan a-a, b-b, c-c a. ERCP med sfinkterotomi, borstcytologi och avlastning med plaststent. Anmäles för diskussion på MDK (3p) b. ERCP med sfinkterotomi, borstcytologi och avlastning med metallstent. Anmäles för diskussion på MDK (3p) c. ERCP med sfinkterotomi, ev. borstcytologi, extirpation av konkrementen, troligen lägga in en plaststent för att säkra avlastning. Ny ERCP om cirka 2 månader. (2p) (Beskriver ju adekvat handläggning men är fel ute vad gäller diagnosen.

Denna fråga handlar om akut leukemi. Stamscellstransplantation (SCT) utgör en viktig del av behandlingen vid denna sjukdom. a. Nämn tre faktorer som skiljer autolog och allogen stamcellstransplantation? (3 p) b. Vid behandling av akut leukemi används begreppen induktion och konsolidering. Vad betyder respektive begrepp? (2 p) Ordinarie Tenta VT20

a: Vid autolog SCT får patienten tillbaks sina egna stamceller till skillnad från allogen SCT då patienter får stamceller från en donator. Autolog SCT används för att kunna ge högdos cytostatika (det är det som ger effekt mot sjukdomen). Vid Allogen SCT vill vi också få behandlingseffekt av GVL (graft versus leukemia). Autolog SCT är inte förenat med lika stora risker och komplikationer som allogen SCT. b: Induktion ges för att uppnå remission (=fri från tecken på leukemi), konsolidering ges för att förhoppningsvis uppnå bot. Det som konsolideras är remissionen.

Du vikarierar som underläkare på kirurgen och går kirurgjour på akuten. Linda 23 år och läkarstudent på termin 7 inkommer till akuten kl 15.00. Hon har sen 2 dagar tilltagande buksmärtor, från början diffusa men sen 6 timmar alltmer lokaliserade långt ner till höger i buken. Du undersöker patienten och hon ömmar över McBurneys punkt. PR ua. Din arbetshypotes blir akut appendicit. Vid operation finner du en brusten blindtarm. Du ordinerar därför antibiotika i form av iv cefotaxim 1g x 3 efter operation. Linda försämras efter en vecka. Hon får slängande feber, Lpk 17,5, CRP 103. Buk: mjuk, diffust öm med PM över McBurney. Är det något i handläggningen enligt ovan som du missat eller borde ha gjort på annat sätt? (1p)

b) Givit metronidazol eller flagyl (1 p).

Du är underläkare på anestesin och träffar idag på anestesimottagningen en 72-årig kvinna som är planerad att om 2 veckor genomgå en partiell mastektomi pga malignitet. Patienten uppger att hon varit sövd några gånger tidigare för små ingrepp och hon har inga läkemedelsallergier. Hon har en tablettbehandlad hypertoni och hon genomgick en hjärtinfarkt för 2 år sedan. Det framkommer att hon de senaste månaderna lätt blir andfådd och numera knappt orkar gå uppför en trappa. Hon står på betablockad och vätskedrivande läkemedel. Efter dina insatser har patientens symptom förbättrats och du har tillsammans med din överläkare, en tid efter det ursprungliga besöket, bedömt att hon kan genomgå operation (partiell mastektomi). Det är operationsdag, patienten i fråga är just sövd (generell anestesi) och operations-sjuksköterskan håller på att tvätta operationsområdet. Narkossjuksköterskan meddelar plötsligt att det systoliska blodtrycket sjunkit från ursprungliga 130 mmHg till 60 mmHg, puls 90. Du lyckas stabiliserar patienten cirkulatoriskt och hon är sedan helt stabil i sina vitalparametrarna under resten av operationen. Det går bra att avslutet går bra, men innan patienten lämnar operationssalen uppmärksammar narkossjuksköterskan dig att monitorn larmar. Pulsoxymetern visar på en saturation på 82%. Andningsfrekvensen har varit 2-3 andetag per minut de sista fem minuterna. Om du nu (innan åtgärder) skulle ta en arteriell blodgas på patienten, vad skulle du då förvänta dig att få för värden på blodgasen? Utgå från de parametrar i en blodgas som är relevanta och indikera förändringar från normalvärdet, dvs normalt/högre/lägre. Motivera dina svar och ange hur du för en kollega skulle sammanfatta din analys av patientens tillstånd. (2p)

pH lägre pga PCO2 högre, respiratorisk acidos pCO2 högre pga hypoventilation pO2 lägre pga hypoventilation BE normalt. I det primära skedet endast respiratorisk komponent. (1p) ->andningsdepression med hypoxi, hyperkapni och okompenserad respiratorisk acidos. (1p)

Du är underläkare på akuten och det har just kommit in en 67-årig tidigare frisk man som insjuknade för en vecka sedan med luftvägssymtom och feber. För ett par dagar sedan sökte han vårdcentralen och blev insatt på penicillinbehandling p g a misstänkt pneumoni. Sedan gårdagen tilltagande dyspne, hosta och hög feber. En läkarstudent har som hastigast undersökt patienten och konstaterat att patienten har svår dyspné, SpO2 74%, ytlig andning med frekvens 45/min och auskultatoriskt utbredda krepitationer på höger sida. Pulsen är 120/min och blodtrycket 90/60. Studenten passade på att ta en arteriell blodgas. Inga behandlingsåtgärder är vidtagna än. Ange den mest sannolika blodgasbilden genom att för respektive blodgasparameter ange med pilar: ökat värde, normalt värde eller sänkt värde. Motivera dina svar. (2p)

pO2 lågt. pCO2 högt pga hypoventilation alt. lågt pga met acidos, måste motiveras. pH lågt pga hypoxi/laktat. BE lågt pga met acidos och troligen även inslag av resp acidos om PCO2 är högt.

Det finns TRE urologiska cancerdiagnoser som kan ge upphov till unilateral hydronefros -nämn två(inte tre, inte fyra) (1 p)- samt verkningsmekanism för de två valda (1

• Prostatacancer, verkningsmekanism: överväxt unilateralt över ena ostiet • Urinblåsecancer, verkningsmekanism: överväxt bilateralt över ena ostiet • Unilateral uretärcancer, verkningsmekanism totaloblitererade alt. totalstängd uretär

KK2 - Kirurgi, urologi, anestesiologi, onkologi, BFM och PU.

Set pelajaran terkait

Sociology Exam #2

Macro - Chapter 8 GDP: Measuring Total Production and Income

MKT 301

Chapter 13

Numbers and Algebra - Patterns and Algebra - Quiz 10

BIO Final Exam, BIO Unit Exam 4

Chapter 8: Politcal Geography

management

CPTE Test 1

Mobility Adaptive Quizzing

Art Appreciation

Units

US history chapter 1

MORE! 2 - Unit 4

Global Econ - Chapter 7

Capítulo 13 lección 1,2,3,4

Chapter 1: Basic Principles of Insurance

random trivia

Chapter 12: "The Federalist Era"

English for Academic and Professional Purposes