sémiologie et psychopathologie de l'adulte

règles relatives aux classes de troubles

- Un trouble aigu, quelle que soit sa gravité apparente, est compatible avec toute organisation psychique. - un trouble névrotique ou un trouble de l'humeur persistant est compatible aussi bien avec une structure névrotique qu'une structure psychotique ou une organisation-limite. - Un trouble psychotique persistant reflète avec une forte probabilité une structure psychotique. Par exemple, une schizophrénie ou une paranoïa implique généralement une structure psychotique.

encontre clinique: deux niveaux d'analyse

-l'un correspondant à la description sémiologique, -l'autre à la compréhension psychopathologique.

différence entre déni et refoulement

-le déni concerne une partie de la réalité et non un matériau psychique. C'est un fragment de cette réalité qui est refusé Il ne pourra alors revenir que dans la réalité sous forme d'hallucination. déni: mécanisme de défense archaïque car il témoigne du fait que le sujet ne peut pas du tout s'arranger psychiquement de la réalité qu'il refuse -dans le refoulement, il y a mise à l'écart d'un fragment psychique conflictuel. le refoulement est un mécanisme plus mature puisque la réalité psychique conflictuelle (désir non conforme aux valeurs du sujet par ex) est to- lérée à condition d'être remisée dans l'inconscient

La classification nord-américaine du D.S.M. ( version actuelle D.S.M-5)

Cette classification se veut "athéorique", un de ses principes étant de ne pas préjuger de l'étiologie du trouble pour se borner à une simple description du patient utilisable quelle que soit l'orientation théorique du clinicien. Toutefois, cet athéorisme est contesté, ce d'autant que le D.S.M. rejette des concepts aussi classiques que ceux de psychose ou de névrose. Par ailleurs, cette classification utilise des critères précis de diagnostic dans le but d'améliorer la fidélité du diagnostic, ce qui peut être utile pour des objectifs de recherche, mais induit une certaine rigidité inadaptée à la variété infinie des patients.

la Classification Internationale des Maladies ("C.I.M. 10" actuellement 10e version)

Cette classification, proposée par l'Organisation Mondiale de la Santé, est proche du D.S.M. mais n'utilise pas de critères aussi stricts, ce qui la rend un peu plus souple d'emploi, ce d'autant qu'elle est moins dépendante de la culture nord-américaine.

Nosographies

Il existe donc de multiples classifications des troubles psychiques liées à des systèmes culturels et à des orientations théoriques.

anamnèse

Les troubles ont une dimension diachronique, c'est-à-dire qu'ils évoluent dans le temps. En effet, le sujet humain, étant doué de mémoire, s'inscrit dans une temporalité. Les troubles ont donc une histoire essentielle à retracer, et qui peut renvoyer à un passé lointain, voire au déve- loppement de l'enfant. Elle est intimement liée à l'histoire du sujet qui se précise tout au long du suivi clinique.

diagnostic différentiel

Lorsqu'on parvient à un diagnostic, il est important de discuter les autres diagnostics qui pourraient être envisagés, avant de mieux les écarter

Les notions de signe et de symptôme

Signe= la manifestation d'un état pathologique telle qu'observée par le clinicien durant l'entretien clinique Symptôme est le reflet de cette manifestation telle que décrite par le patient. ( ces deux termes sont très souvent employés l'un pour l'autre par les professionnels, les psychiatres les utilisant toutefois davantage que les psychologues en en conservant le sens premier.)

symptôme, syndrôme, diagnostic

Un symptôme isolé n'a pas grande valeur Un regroupement significatif de symptômes est un syndrome. Un même syndrome peut s'observer dans des tableaux cliniques dis- tincts, correspondant à différents diagnostics. Le diagnostic définit le trouble qui est attribué au patient.

La résilience, Ionescu et Jourdan-Ionescu (2006)

a) la capacité à bien se développer au plan psychologique, malgré la survenue d'événements à caractère déstabilisant, malgré des conditions de vie difficiles, des traumatismes parfois sévères ou la capacité à s'adapter rapidement au malheur ou à l'adversité, à récupérer après de telles situations ; b) un résultat consistant en l'absence de troubles mentaux dans et après des situations connues comme pouvant engendrer de tels troubles ; c) un processus impliquant une interaction sujet-environnement et des facteurs de protection (individuels, familiaux et environnementaux) modérateurs du risque et de l'adversité. »

L'idéal du moi

ce vers quoi l'on tend, plus ou moins contraignant et réaliste selon les structures et organisation. Il est absent dans la structure psychotique, présent et moteur dans la structure névrotique (par ex vouloir devenir psychologue) et très prescriptif et irréaliste donc inatteignable dans l'organisation limite

La démarche clinique

constitue la méthode fondamentale en psychopathologie. méthode essentiellement empirique car se définit par l'expérience d'une rencontre avec un sujet singulier. "entretien" via la parole (dessin ou jeu avec le jeune enfant)

angoisse de castration

correspond schématiquement à l'angoisse (inconsciente) d'être puni pour avoir eu des désirs perçus comme transgression au regard des interdits intériorisés) suscite des mécanismes de défense dont le plus caractéristique est le refoulement

La nosographie "classique"

correspond à la psychiatrie clinique issue du début du XXe siècle, où l'on distingue quelques grandes classes de troubles : psychoses, névroses, troubles de l'humeur, troubles de la personnalité... Cette nosographie est en fait une fiction car de nombreux systèmes plus détaillés ont été proposés au cours de l'histoire de la clinique.

Coping: Pour Lazarus et Folkman (1984)

ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d'un individu. » Les mécanismes de coping sont postulés comme étant conscients, à la différence des mécanismes de défense pensés comme inconscients

caractère traumatique d'un événement

fonction non seulement de sa nature intrinsèque mais aussi de l'organisation de la mémoire subjective, c'est-à-dire de la structure psychique. Lorsqu'un événement interagit avec la structure subjective au point d'entraîner un trouble psychique on parle de décompensation (i.e développer un trouble). La structure détermine donc un potentiel de décompensation ou vulnérabilité la structure psychique ne détermine qu'une vulnérabilité : celle-ci ne se révèlera qu'en fonction de la gravité des évé- nements traumatiques rencontrés. La normalité symptomatique, c'est-à- dire l'absence de trouble psychique patent, est donc compatible avec toute structure psychique.

structure tierce

historiquement, la structure tierce entre les structures névrotique et psychotique était la structure perverse. C'est toujours le cas selon certaines conceptions, notamment celle des lacaniens mais pour beaucoup d'auteurs c'est maintenant l'organisation limite qui inclut la perversion mais ne s'y réduit pas.

analyse étiologique

l'analyse de la ou des cause (s) du trouble ou de la maladie

processus de défense n'est pas en soi pathologique

l'importance des processus défensifs : ceux-ci limitent les tensions et permettent au sujet de les supporter tandis que peut s'opérer l'élaboration des sources tensionnelles. Sans défense, toute tension serait par définition intenable ! Tout sujet a donc recours à des défenses, mais dans un trouble psychique, elles se caractérisent par leur rigidité.

notion de défense et psychanalyse

la notion de défense est généralisable en dehors du cadre de la psychanalyse, au moins à un certain niveau d'abstraction : les autres grands modèles en psychopathologie font appel à des notions qui reflètent la même idée fondamentale selon laquelle la tension d'un système psychique (ou familial) peut être limitée par la mise en œuvre de pro-cessus qui déterminent la forme des symptômes (e.g., la notion de coping dans les modèles cognitifs).

structure psychotique

la problématique fondamentale est celle de l'unité de base du sujet (ou unité du Moi). Tout se passe comme si une menace de fragmentation pesait sur le psychisme, associée à une angoisse de morcellement. Le conflit se situe entre les désirs et la réalité. La réalité extérieure, c'est-à-dire essentiellement la rencontre avec Autrui, est source de conflits intenses en raison du mode de relation fusionnel du sujet : l'aspiration à l'union indifférenciée avec l'objet investi est le corrélat de la menace de fragmentation. L'objet investi n'est donc pas pleinement appréhendé comme sujet distinct du moi (avec son propre monde subjectif vecteur d'un désir autonome).L'angoisse de morcellement suscite des mécanismes de défense dont le plus caractéristique est le déni, c'est-à-dire un processus par laquelle le sujet écarte de son psychisme un fragment entier de la réalité, comme s'il ne le percevait pas, c'est-à-dire comme si ce fragment n'existait pas.

structure névrotique

la problématique fondamentale est celle de la culpabilité liée à des conflits entre désirs et interdits. La rencontre avec Autrui peut être source de conflits intenses en raison des pulsions érotiques ou agressives se heurtant à des interdits intériorisés mais Autrui est constitué comme sujet chez lequel est reconnu l'existence d'un désir autonome : le mode de relation aux objets d'investissement est dit génital 'Autrui est envisagé dans son altérité, dans son unicité, ses besoins et désirs sont respectés et le sujet est à bonne distance de l'objet (ni dans la fusion ni dans l'anaclitisme). Contrairement à ce qui se passe dans ces deux derniers modes, le sujet n'est pas dans le besoin de l'objet mais dans le désir de lui (au sens fondamental, pas nécessairement sexuel).

structure et diagnostic

ne pas déduire une structure (ou organisation) à partir d'un diagnostic (et a fortiori à partir d'un seul symptôme), malgré une terminologie parfois trompeuse. Certaines entités sémiologiques qui appartiennent à la classe des "troubles psychotiques" ne correspondent pas nécessairement à une structure psychotique. Des entités sémiologiques que l'on range plutôt dans la classe des troubles névrotiques comme les phobies ou les obsessions ne surviennent pas nécessairement dans le cadre d'une structure névro- tique

organisation-limite

organisation car oscillant entre structures psychotique et névrotique, elle les recoupe partiellement et ne répond pas aux critères de stabilité, de cohésion interne et de fixité qui caractérisent une structure la problématique fondamentale est celle de la valeur du sujet, liée à celle de ses objets d'investissement. En raison d'un conflit entre l'Idéal du moi« qui constitue un modèle plus ou moins prescriptif auquel le sujet cherche à se conformer . » et la réalité (dont les pulsions du moi contenues dans le ça), le sujet est menacé d'un effondrement narcissique, avec une angoisse d'abandon par l'objet investi que le sujet craint de décevoir.

le pathologique

peut précisément se définir par la rigidité des défenses, et, inversement, la souplesse du fonctionnement psychique reflète la puissance de la capacité d'adaptation, donc l'aptitude à l'autonomie et à la liberté.

vulnérabilité

potentiel de décompensation face aux événements que le sujet rencontre, c'est-à-dire face à l'histoire actuelle du sujet d'où vient la vulnérabilité ? Fonction de la mémoire subjective (i.e la mémoire du sujet), la vulnérabilité reflète en fait l'histoire traumatique inscrite dans cette mémoire plus un sujet a connu de traumatismes antérieurs, plus il est vulnérable, plus il risque de connaître de nouveaux traumatismes. problématique de la répétition qui est une des composantes du caractère tragique de la pathologie mentale

clivage d'objet

processus de défense caractéristique de l'organisation-limite : deux attitudes de valeur opposée (e.g., amour/haine) co- existent psychiquement tout en étant maintenues dans deux compartiments séparés en mémoire. L'objet investi est clivé en un "bon" objet et un "mauvais" objet. Le sujet bascule d'un compartiment à l'autre, ce qui s'exprime cliniquement par une alternance d'extrêmes, notamment sur le plan de l'humeur. Tout éloignement de l'objet réactive la menace narcissique, d'où une relation de dépendance qualifiée d' anaclitique (terme qui étymo- logiquement signifie s'appuyer sur, s'adosser à). Autrui est bien différencié du Moi — ce qui contraste avec la fusion psychotique — mais, n'étant là que pour combler la faille narcissique, n'est pas reconnu dans son désir autonome et n'est donc pas pleinement constitué comme sujet

Admettre qu'un symptôme a une fonction défensive implique qu'on lui reconnaît une certaine valeur positive pour le sujet

protège probablement contre quelque chose de ressenti inconsciemment comme une me- nace plus grave encore: ex suicide versus tension liée à l'angoisse de devenir fou ou d'être abandonné

Frayage

terme utilisé par Freud en 1895 quand il propose un modèle neurologique du fonctionnement de l'appareil psychique. L'excitation , dans son passage d'un neurone à l'autre, doit vaincre une certaine résistance; lorsque ce passage entraine une diminution permanente de cette résistance, on dit qu'il y a frayage: l'excitation choisira ensuite préférentiellement la voie frayée plutôt que celle qui ne l'est pas

analyse psychopathologique

vise à comprendre les processus mentaux sous-jacents aux symptômes apparents. Ceux-ci reflètent en effet un fonctionnement psychique dépendant de la structure de la personnalité et de l'histoire du sujet. Tout phénomène pathologique a une fonction dans la vie psychique du sujet, c'est-à-dire une valeur de défense dans la dynamique de son rap- port à lui-même et au monde.

symptôme, syndrome, trouble ou pathologie et mécanismes de défense, Ionescu et al., (2007)

« Les mécanismes de défense sont des processus psychiques inconscients visant à réduire ou à annuler les effets désagréables des dangers réels ou imaginaires, en remaniant les réalités interne et/ou externe et dont les manifestations -compor- tements, idées ou affects- peuvent être inconscients ou conscients. » Il existe de nombreux mécanismes de défense tels que le refoulement, le déni, la projection etc. Ils représentent une sorte de réponse adaptative et ne sont, pour la plupart des auteurs, pas intrinsèquement pathologiques, mais peuvent conduire au développement de symptômes voire de pathologies si l'utilisation qu'en fait le sujet est inadéquate.

événement traumatique

événement débordant les capacités d'élaboration du sujet Elaborer un événement ou une expérience traumatique ou non consiste en conférer un sens à ladite expérience; en somme à intégrer sur le plan émotionnel et intellectuel cette expérience vécue à son parcours de vie de sorte à ce que cette expérience n'en rompe pas ou plus la continuité pas nécessairement une durée temporelle brève : il peut très bien s'agir d'une situation vitale répétée ou durable

La sémiologie

— étude des signes — devrait être l'outil permettant de décrire les troubles psychiques qu'étudie la psychopathologie, de reconnaître un état pathologique.