Item 204 - Insuffisance respiratoire chronique

Quelle est la définition de l'insuffisance respiratoire chronique ?

PaO₂ < 70 mmHg (9,3 kPa) mesurée en air ambiant, au repos et à l'état stable quelque soit le niveau de PaCO₂

Quelles sont les principales causes des épisodes de décompensation d'insuffisance respiratoire chronique ?

▪︎ *Infections respiratoires basses* ▪︎ *Dysfonction cardiaque gauche* et troubles du rythme ▪︎ *Embolie pulmonaire* ▪︎ Prise de traitements à visée sédative ou d'opiacés ▪︎ Chirurgie abdominale sus-mésocolique ▪︎ Traumatisme thoracique ou fracture vertébrale ou chirurgie thoracique ▪︎ Pneumothorax ▪︎ Aucune cause retrouvée dans 1/3 des cas

Quelles sont les modalités pratiques de l'oxygénothérapie de longue durée ?

▪︎ Au minimum 15h par jour en couvrant la nuit et les périodes d'activité physique (idéalement 24h/24) ▪︎ Avec un débit nécessaire pour obtenir une PaO₂ > 60 mmHg ou une SaO₂ > 90% : objectif en général atteints avec des débits entre 1 et 2,5 L/min chez les patients BPCO, plus élevés pour les patients souffrant de PID ▪︎ L'efficacité des différentes sources d'oxygène est équivalente : choix en fonction de la mobilité du patient, du débit nécessaire...

Quels sont les examens utiles au diagnostic étiologique ?

▪︎ NFS ▪︎ *EFR* : - TVO : BPCO principalement - TVR : atteintes de l'échangeur pulmonaire (pneumopathie interstitielle), atteintes de la pompe ventilatoire - Trouble ventilatoire mixte : dilatation des bronches étendue, mucoviscidose et certaines pneumoconioses ▪︎ *Radiographie thoracique* : ▪︎ *ECG* : peut montrer des signes de distension des cavités droites - Dextro-rotation de l'axe de QRS - Bloc de branche droit complet - Troubles de la repolarisation des dérivations droites ▪︎ *Echographie cardiaque* : systématique, a pour objectif de mesurer la pression artérielle pulmonaire systolique, évalue le retentissement sur le ventricule droit

Quelles sont les conséquences physiopathologiques de l'insuffisance respiratoire chronique ?

▪︎ Polyglobulie : due à une production par le rein d'EPO en réponse à l'hypoxémie chronique → hyperviscosité sanguine et risque ↗︎ de thrombose artérielles et veineuses ▪︎ Rétention hydro-sodée : fréquente, attribuée à des anomalies de régulation du facteur natriurétique ▪︎ Hypertension pulmonaire secondaire : - de type pré-capillaire par ↗︎ résistances artérielle pulmonaires secondaire à une vasoconstriction pulmonaire hypnotique et à des phénomènes de remodelage musculaire périphérique péri-artériolaire et vasculaire ▪︎ Conséquences de l'hypercapnie : A l'état stable, l'augmentation progressive de la PaCO₂ permet grâce à la compensation rénale (↗︎ excrétion H+ et rétention accrue de bicarbonates) de maintenir un pH normal. L'hypercapnie n'est pas nocive tant que le pH reste normal

Quelles sont les modalités de prise en charge thérapeutique au cours de l'insuffisance respiratoire chronique ?

▪︎ Vaccinations : antigrippale et antipneumococcique ▪︎ Réhabilitation respiratoire : approche globale et multidisciplinaire de l'IRC : réentrainement à l'exercice, kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique ▪︎ Oxygénothérapie de longue durée : - l'indication repose sur le résultat de 2 mesures de gaz du sang réalisées eu repos en air ambiant au repos, à 2 semaines d'intervalle - Dans l'IRC obstructive : indiquée chez les BPCO si PaO₂ < 55 mmHg ou si < 60 mmHg avec présence de signes cliniques d'hypoxie tissulaire (polyglobulie, HTP, insuffisance cardiaque droite, dénaturation artérielle nocturne non apnéique) - Dans l'IRC restrictive : indiquée si PaO₂ < 60 mmHg - La poursuite du tabagisme doit remettre en cause ce traitement en raison du risque de brûlures graves ▪︎ Ventilation à domicile au long cours : chez les patients présentant une IRC restrictive, indiquée dès les premiers signes d'hypoventilation alvéolaire diurne et/ou nocturne

Quelles sont les valeurs normales de gaz du sang ?

▪︎ pH : 7,35-7,45 ; ▪︎ PaO2: > 80 mmHg (10,7 kPa) ▪︎ PaCO2: 35 à 45 mmHg (4,7 - 6 kPa) ▪︎ HCO3- : 22 à 26 mmol/L

Quels sont les différents mécanismes de l'hypoxémie au cours de l'insuffisance respiratoire chronique ?

➤ *Inadéquation ventilation perfusion* ▪︎ *Effet shunt* : - certaines unités sont perfusées mais mal ventilées : asthme, BPCO - → hypoxémie associée à une hypocapnie, ce n'est qu'à un stade avancé que l'on voit apparaitre une hypercapnie (le CO₂ traverse plus facilement la barrière alvéolaire que l'O₂) - l'oxygénothérapie parvient en règle à corriger l'hypoxémie ▪︎ *Shunt vrai* : - communication vasculaire droite gauche : foraine ovale perméable, malformation artério-veineuse - ou lorsque certaines unités pulmonaires sont perfusées normalement mais non ventilées, en raison d'un obstacle bronchique (atélectasie lobaire ou pulmonaire) ou en raison d'un comblement alvéolaire (OAP, pneumonie, SDRA) - l'oxygénothérapie parvient mal à corriger l'hypoxémie ➤ *Hypoventilation alvéolaire* : ▪︎ *Hypoventilation alvéolaire pure* : - survient au cours des maladies affectant la commande respiratoire ou le système neuro-musculaire respiratoire - hypoxémie proportionnelle à l'augmentation de la PaCO₂ → PaO₂ + PaCO₂ > 120 mmHg ▪︎ *Hypoventilation alvéolaire = effet espace mort* - l'espace mort correspond à une zone qui ne participe pas aux échanges gazeux - l'hypoxémie s'accompagne d'une hypercapnie car l'espace mort n'arrive pas à éliminer le CO2 - se voit quand les unités pulmonaires restent ventilées mais sont moins perfusées : obstruction vasculaire (EP) ou territoire emphysémateux où destruction du li capillaire > ↘︎ de la ventilation ➤ *Atteinte de la surface d'échange alvéole-capillaire* : ▪︎ ↗︎ de l'épaisseur de la membrane, réduction du lit vasculaire (HTP, emphysème) ou destruction alvéolaire (emphysème) ▪︎ L'atteinte de la surface d'échange se traduit par une hypoxémie d'exercice, et une hypo- ou normocapnie, le transfert du CO₂ étant moins affecté que celui de l'O₂

Quelles sont les étiologies de l'insuffisance respiratoire chronique ?

➤ IRC liée à une atteinte de l'échangeur pulmonaire : - de très loin la première cause d'IRC - Pathologies touchant préférentiellement les bronches : BPCO, dilatation des bronches, mucoviscidose, bronchiolite - Pathologies de la région alvéolaire : PID ➤ IRC liée à une atteinte de la pompe ventilatoire ou de la commande centrale ▪︎ ↘︎ de la commande ventilatoire : AVC ▪︎ Pathologies neuro-musculaires : lésions spinales, myopathies, sclérose latérale amyotrophique ▪︎ ↗︎ de la charge imposée par la paroi thoracique : déformation thoracique, obésité et syndrome obésité/hypoventilation ▪︎ Les EFR mettent en évidence un TVR ▪︎ Le moyen le plus efficace pour corriger l'hypercapnie est la ventilation mécanique qui se substitue à la fonction de pompe ➤ IRC liée à une maladie vasculaire : Ils s'agit des hypertensions pulmonaires et des HTP secondaires