psiquiatria (y otros)

ancianos y ISRS

-tomar cuidado con las hemorragias, ya que los ISRS la aumentan -los ancianos son propensos a hiponatremias -mayor hipotensión ortostática

depresión y trabajo

El ambiente laboral ha mostrado una fuerte asociación con los trastornos depresivos. El alto grado de demandas psicológicas, el sistema de carga y recompensa, el ambiente laboral, la libertad de decisión, el apoyo social percibido, nivel de estrés y tensión laboral, así como la inseguridad estabilidad han mostrado ser factores con mayor asociación con el desarrollo de sintomatología o trastornos depresivos

complicaciones de uso de medidas de restriccion

● Asfixia por disminución de capacidad vital pulmonar en adultos por restricción en prono ● Asfixia por compresión del cuello ● Liberación masiva de catecolaminas con generación de arritmia y acidosis ● Rabdomiolisis con posible insuficiencia renal aguda ● Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (especialmente en caso de obesidad, uso de antipsicóticos y en caso de inmovilidad) ● Efecto de las drogas psicotrópicas

alteraciones cerebrales en paciente bipolar

● Aumento del volumen ventricular en pacientes con múltiples episodios en comparación a bipolares de primer episodio y controles normales, lo que hablaría de atrofia cerebral ● Se ha correlacionado de forma negativa la duración de la enfermedad con el grosor de la corteza cerebral ● Se ha correlacionado en forma negativa también el BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) y la duración de la enfermedad ● Con la mayor duración de la enfermedad también se ha identificado una disminución de los telómeros y aumento del daño del DNA ● Finalmente, se ha visto que con tratamiento (tanto con valproato, litio o lamotrigina) se estimulan las conexiones neuronales

alteraciones estructurales y funcionales del cerebro en depresion

● Disminución del volumen de sustancia blanca en hipocampo y asimetría hemisférica derecha e izquierda ● Aparente disminución del volumen de la amígdala por la depresión y aumento del tamaño como efecto de la terapia farmacológica de la depresión ● Disminución del volumen de corteza orbitofrontal y otras sub-regiones prefrontales ● Disminución de células gliales en capa 6 del cíngulo anterior ● Cambios en el metabolismo de la glucosa de diversas áreas cerebrales según la sintomatología: ánimo depresivo y cogniciones negativas se correlacionan con mayor metabolismo de glucosa en región ventral y línea media; mientras que pérdida de motivación se correlaciona con menor metabolismo en regiones dorsales

duelo y edad

● Edad → es distinta según la edad de desarrollo del individuo ○ El preescolar no tiene el concepto de muerte (pero sí puede adquirirlo cuando está en riesgo su vida) ○ En la etapa escolar aparece la idea de irreversibilidad y con ello el concepto de muerte ○ En la adolescencia surge una idea más romántica de la muerte y en el caso de la propia muerte aparece rabia por no poder seguir su plan de vida. Esto también sucede en adultez ○ En edades tardías predomina la aceptación

depresion atipica

● Empeoramiento vespertino y alivio matinal ● Oscilaciones del apetito con antojo por carbohidratos (síndrome de ingesta nocturna) y aumento de peso ● Alteraciones del sueño: aumento del tiempo total de sueño y somnolencia diurna

RAMs de venlafaxina

● Insomnio ● Ansiedad ● Disfunción sexual (en menor medida que los ISRS) ● Náuseas, diarrea, bajo apetito ● Aumento de PA en no hipertensos ● Sudoración ● Parestesias ● Pérdida de peso a corto plazo y sin ganancia de peso importante al largo plazo ● No sedante e incluso activante en algunos pacientes ● Riesgo de viraje a hipomanía, manía ● Síndrome de discontinuación (fue descrito en ISRS pero también se puede ver en duales)

criterios de derivación de paciente depresivo

● Toda depresión psicótica → ideas de ruina e hipocondría de carácter delirante. Deben considerarse antecedentes previos de hospitalizaciones o de depresiones psicóticas (por ejemplo sirve preguntar si ha usado haldol) ● Características compatibles con trastorno bipolar → evaluación del tratamiento con conductas hipomaniacas o maníacas. En ese caso suspender de a poco el tratamiento y derivar. También si hay antecedente de trastorno bipolar diagnosticado ● Riesgo de suicida → sea ideación franca, latente o antecedente de intento suicida. Deben preguntarse de forma escalonada ● Depresión refractaria o resistente → dos intentos con dos fármacos útiles sin respuesta y con buena adherencia

Síndrome de discontinuación de los ISRS

Producido por una suspensión abrupta de los ISRS.Se presenta con: -mareos -náuseas -letargia -temblores -parestesias -cefalea -insomnio -sueños vívidos -dificultad de concentración -ansiedad y depresión (por ello hay que tener cuidado de no confundir una recaída con la discontinuación).

bipolaridad I y II

Son las dos formas más conocidas de bipolaridad: ● Bipolares I → presencia de episodios maníacos, mixtos, depresivos e hipomaníacos ● Bipolares II → presencia de uno o más episodios depresivos mayores acompañados de al menos un episodio de hipomanía De esto se desprende i) que lo más frecuente es la depresión pues está en ambos tipos y ii)es posible pasar de bipolaridad tipo II a la tipo I si se experimenta un episodio maníaco, pero no puede pasar de tipo II a I.

definicion de urgencia psiquiatrica

Toda aquella situación clínica donde se presentan alteraciones del estado de ánimo,pensamiento o la conducta que requieren de una intervención terapéutica inmediata

Mujer de 30 años que desde hace 3 meses presenta episodios de palpitaciones, sudoración, temblores, sensación de ahogo y miedo a morir. Episodios le ocurren en cualquier lugar y en cualquier situación. El diagnóstico más probable es:

a. Depresión b. Trastorno de pánico c. Trastorno de ansiedad generalizada d. Fobia simple e. Trastorno del ánimo correcta B

Un paciente de 21 años, sin antecedentes mórbidos, es traído por sus padres, por presentar un cuadro de 3 días de evolución caracterizado por insomnio, irritabilidad, confusión, agitación psicomotora, comentarios delirantes de contenido místico-religioso persecutorio, sexual, megalomaniaco, alucinaciones visuales y auditivas. Se trata de una persona con buen ajuste psicosocial previo, actualmente cursando 4º año de Medicina. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

a. Episodio psicótico b. Esquizofrenia paranoide c. Episodio hipomaniaco d. Trastorno bipolar e. Depresión mayor con síntomas psicóticos correcta B

La desrealización y la despersonalización son:

a. Síntomas disociativos b. Síntomas conversivos c. Síntomas de somatización d. Síntomas psicóticos e. Síntomas ansiosos correcta A

Paciente hombre, refiere que sus orejas son demasiado grandes y que lo hacen ver horrible. Por esta razón usa gorro todos los días, incluso en verano, y evita salir a la calle. Refiere síntomas ansiosos y aislamiento social. El diagnóstico más probable es:

a. Trastorno conversivo b. Trastorno de somatización c. Trastorno obsesivo compulsivo d. Trastorno somatomorfo e. Trastorno dismórfico corporal correcta E

contraindicaciones de antidepresivos tricíclicos (● Actúan inhibiendo la recaptura de NA, 5-HT y DA) (•Bloqueo receptores colinérgicos muscarínicos, H1 y alfa 1 adrenérgicos)

absolutas -IAM reciente -Trastorno de la conducción cardiaca -cardiopatía inestable -epilepsia -ileo paralítico -hipertensión descompensada relativas -glaucoma -hipertrofia prostática

dosis de tricíclicos y principales tricíclicos

amitriptilina, imipramina y clomipramina amitriptilina dosis inicial 25-50mg/dia dosis en depresion 100-300mg/dia clomipramina (TOC) 200-300mg/dia

tratamiento del estrés agudo

benzodiacepinas (tiempo breve en dosis altas) + IRSS (sertralina, paroxetina) +intervencion en crisis + psicoterapia agudo: propanolol TEPT: especialista

Diferencia entre trastorno depresivo monopolar y bipolar

bipolar -familiares con trastorno bipolar -trastorno depresivo antes de los 25a -cuadro atípicos de depresión como hiperfagia -hipersomnia -no respuesta a los antidepresivos

episodio depresivo mixto

criterios para depresión mayor + 3 de los siguientes criterios -ánimo elevado, expansivo -autoestima elevada -más conversador que lo habitual -fuga de ideas, o pensamientos acelerados -aumento de energía en actividades -excesivo involucramiento en actividades placenteras con alto potencial de consecuencias dañinas -disminución de la necesidad de sueño

RAM de antidepresivos triciclicos

efecto anticolinérgico (aumenta simpático) -taquicardia -sequedad bucal -visión borrosa -aumento de presión intraocular -retención urinaria -constipación efecto cardiovascular ● Hipotensión ortostática ● Bloqueo de rama y arritmias (retraso en la conducción) otros ● Aumento de peso ● Síntomas extrapiramidales ● Inducción de crisis convulsivas

triada clásica de síntomas en estrés agudo y TEPT

reexperimentación activación neurovegetativa (insomnio, hiperalerta) conductas evitativas

similitudes y diferencia de estrés agudo y trastorno del estrés postraumático

síntomas que aparecen por una situación excepcionalmente estresante (violación, despertar en cirugía, tortura, desastres naturales) diferencia: tiempo menos de 1 mes- estrés agudo mas de 1 mes- trastorno del estrés postraumático

factores que precipitan mania

● Antidepresivos ● Eventos vitales, especialmente en primeros episodios. Con el tiempo, los ciclos se dan de manera espontánea (hecho que apoya la hipótesis del "​kindling ​ " en el trastorno bipolar) ● Uso de drogas (especialmente anfetaminas y anabólicos) ● Enfermedades sistémicas ● Estacionalidad

epidemiologia de los trastornos limitrofes

Afecta al 2% de la población, el 10% de los usuarios de la salud mental y en el 20% de los pacientes hospitalizados en centros de salud mental Corresponde al 30-60% de los pacientes en unidades de trastornos de personalidad, esto en gran parte porque tienen gran tendencia al suicidio (3-10% pacientes, riesgo 50 veces mayor que población general) Más frecuente en mujeres (relación M/H de 3:1), posiblemente por algún sesgo cultural El peak diagnóstico está en la adolescencia y adultez temprana Existe evidencia de mejoría sustancial a 5-6 años de tratamiento (a diferencia de los trastornos raro-excéntricos o clúster A que tienden a mantenerse). Lo fundamental para conseguir resultados es que el paciente comprenda su trastorno y se dé cuenta de que la percepción que él tiene no es la real (insight) En el 70% de las mujeres existe antecedente de abuso sexual No infrecuentemente se dan en conjunto con otros trastornos de personalidad como son la mezcla limítrofe-histriónico, narcisismo-antisocial o limítrofe con dependiente

tratamiento de depresión (general)

(SIEMPRE descartar causa organica, pedir perfil tiroideo, hepatico, hemograma, perfil bioquimico tratamiento de 6-12 meses Utilice Psicoeducación y técnicas cognitivo conductuales como estrategia terapéutica en la prevención de recurrencias y recaídas. depresion leve -psicoterapia depresion moderada -psicoterapia (TIP, TAC, TCC, ...) -IRSS: dosis bajas, evaluar e 3 semanas para ver efectos e ir ajustando a dosis mantenerse por lo menos 8 meses triciclicos son de segunda linea debido a los efectos adversos depresion severa -psicoterapia -ISRS -triciclicos... (especialista) trastorno bipolar: (derivar a especialista) -estabilizadores del ánimo(carbonato de litio, anticonvulsionantes) -no usar antidepresivos derivar cuando -sin respuesta a tratamiento a pesar e ajsutar dosis -ideacion suicida activa -depresion con sintomas psicoticos -depresion en contexto de TAB

diagnóstico de depresión (CIE-10)

* considerar: historia familiar, abuso infantil, eventos traumáticos, enfermedades crónicas 1- episodio que dura 2 semanas no atribuible a consumo de sustancias o a causas orgánicas *descartar episodios de hipomania o mania que podrían indicar trastorno bipolar *además evaluar comorbilidades( 1.trastorno de ansiedad, 2. déficit atencional, abuso de sustancias) 2- tener 2 síntomas entre: -humor depresivo -anhedonia -cansancio exagerado 3- tener al menos uno de estos síntomas -disminución de la atención -pérdida de la confianza en si mismo -culpa -agitación o inhibición psicomotora -ideación suicida -trastornos del sueño -pérdida del apetito leve: 3 síntomas del criterio B moderada: 6 síntomas del criterio B y C

factores de riesgo de intento suicida

- >45a -hombre -intento previo -patología psiquiátrica concomitante -escasa red de apoyo -eventos vitales tempranos traumáticos

factores de riesgos para la depresion (6)

- Presencia de enfermedades crónicas, como el cáncer, diabetes, problemas cardíacos o el VIH han demostrado incrementar el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo. - En mujeres, la obesidad mórbida con un IMC mayor a 40 ha mostrado tener una fuerte asociación con depresión. - La fatiga crónica ha mostrado asociación con la presencia de trastornos depresivos, distimia y trastorno bipolar. - Situaciones de violencia intrafamiliar (42) - Historia familiar o antecedentes personales de depresión (42) - Eventos traumáticos o eventos vitales estresantes

tamizaje de depresion

-Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12), para ser utilizado como instrumento de tamizaje autoaplicado en todo persona de 15 años y más -Actualmente el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) cuenta con validación para la detección de personas chilenas de 20 años y más, con una sensibilidad de un 92% y una especificidad de un 89% -Para población adolescente hasta 18 años, el Inventario de Depresión de Beck-II -la Escala de Edimburgo resulta adecuada para el tamizaje de la depresión en el embarazo y el posparto en mujeres de 18 años y más _(no tamizaje) El SF-36 es uno de los instrumentos para medir la calidad de vida asociada a salud más utilizados

tratamiento tratamiento farmacológico especifico para la depresion

-En adolescentes con depresión moderada y grave, utilizar Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día, según respuesta. -Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia. -En depresiones resistentes o refractarias se debe reevaluar el diagnóstico inicial, sospechar trastorno bipolar, comorbilidad o trastorno de personalidad.

puntos importantes de depresión

-GHQ-12 se usa para la deteccion de depresion en mayores de 15 anos -tamizaje de depresion en embarazo y postparto se usa Edimburgo -diagnostico se realiza con los criterios CIE-10 Utilice Psicoeducación y técnicas cognitivo conductuales como estrategia terapéutica en la prevención de recurrencias y recaídas.

diferencia entre trastorno bipolar y trastorno limítrofe

-La gran diferencia entre ambos es que en los trastornos del ánimo lo que cambia es el ánimo y en forma fásica, mientras que el trastorno limítrofe lo que varía es la respuesta al acontecer, es más bien el contenido del pensamiento. -Otra diferencia está en la ausencia de alteración en los ritmos biológicos en el trastorno de personalidad. -Una última diferencia es en el trastornos de bipolar pueden aparecer episodios espontáneamente y no ligado al acontecer, en cambio en el trastorno limítrofe las variaciones se deben acontecimientos externos.

criterios para manía y criterios para episodio maníaco mixto

1 semana con ánimo persistentemente elevado o irritable, y actividad energética anormal, más 3 de los siguientes síntomas: -aumento de la autoestima o grandiosidad -disminución de la necesidad de sueño -más conversador que usual o presión por hablar -fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos están acelerados -distractibilidad -agitación psicomotora -excesivo involucramiento en actividades placenteras con alto potencial de consecuencias dañinas episodio maníaco mixto, mania mas 3 de los siguientes síntomas -ánimo depresivo -disminución de placer o interés en actividades -retardo psicomotor casi cada dia -fatiga o baja energía -sentimientos de culpa o de inutilidad -pensamientos recurrentes de muerte

criterios de alta en pacientes con depresión

1. Disminución significativa de la sintomatología depresiva evaluada con criterios objetivos. 2. Recuperación funcional 3. Estado de ánimo eutímico por un período prolongado 4. Estabilización en depresiones graves o con comorbilidad

criterios para trastorno depresivo persistente (distimia)

1. Más de dos años de evolución (más de uno en el niño) 2. Dos o más de los siguientes: pérdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, baja energía o fatiga, baja autoestima, disminución de la concentración, desesperanza 3. Nunca estar sin síntomas por más de dos meses 4. Puede existir depresión mayor 5. Sin manía, hipomanía o ciclotimia 6. Sin síntomas de esquizofrenia o psicosis afines 7. No atribuible a sustancia 8. Provocan un impacto social, ocupacional o en otras áreas del funcionamiento

seguimiento de tratamiento en depresión

5.1 Primer control (a las dos semanas) ● Si la dosis terapéutica mínima diaria (20 mg fluoxetina, 50 mg sertralina y 75 mg venlafaxina/amitriptilina /imipramina) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningún cambio favorable, aumente nuevamente la dosis en forma progresiva hasta llegar a 40mg de fluoxetina, 100 mg sertralina/amitriptilina y 150mg venlafaxina. Evalúe también la posibilidad de agregar apoyo psicosocial ● En caso de que haya respuesta favorable con remisión de los síntomas, mantener la terapia por seis meses realizando controles intermedios durante este período. 5.2 Segundo control (a las cuatro semanas) ● Si hay respuesta favorable y tolerancia, mantener la terapia por seis meses (mínimo) realizando controles intermedios ● Si hay tolerancia, pero no respuesta, comprobar si hay cumplimiento, descartar patología concomitante y motivar al tratamiento psicosocial. Si hay adherencia, se puede llegar a las dosis máximas recomendadas para atención primaria (60 mg fluoxetina y 150 mg de amitriptilina/imipramina/venlafaxina) y nuevo control en 15 días 5.3 Tercer control (a las seis semanas) ● Si hay respuesta favorable y tolerancia, mantener tratamiento por seis meses (mínimo) y evaluar en controles intermedios ● Si no hay respuesta, cambiar el antidepresivo e iniciar todo de nuevo. Si se comenzó con ISRS usar venlafaxina o tricíclico. En caso de segundo fracaso se debe derivar a especialista 5.4 Otras Situaciones ● Ante discontinuación del tratamiento éste se debe reiniciar aclarando que efectos adversos disminuirán con los días y que los efectos aparecerán recién a las dos semanas ● Si se alcanzan dosis terapéuticas con efectos secundarios moderados → disminuir o mantener la dosis y volver a subirla más adelante si han desaparecido ● Si se alcanzan dosis terapéuticas con RAM muy graves → cambiar el fármaco Un 70% de los pacientes con depresión responde ante el primer fármaco

criterios de la DSM para trastorno limitrofe

A. Pauta generalizada de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en el ánimo, en la autoimagen. Marcada impulsividad. Esto se hace patente en el inicio de la vida adulta y se presenta en diversos contextos. Se manifiesta por lo menos 5 de las siguientes: 1. Grandes esfuerzos para evitar abandonos reales o imaginados 2. Relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternancia entre idealización y desvalorización 3. Alteración de identidad: marcada y persistente inestabilidad de la autoimagen o del sentido de sí mismo* 4. Impulsividad al menos en dos áreas potencialmente peligrosas para el sujeto (despilfarro, actividades sexuales, robo en tiendas, uso de sustancias, conducción irresponsable, comidas copiosas) 5. Amenazas, gestos o conductas suicidas repetidas o conductas automutilantes 6. Inestabilidad afectiva debida a marcada reactividad del ánimo (ejemplo, intensos episodios disfóricos, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o más raramente algunos días)** 7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira inapropiada e intensa o falta de control de este impulso, por ejemplo, manifestaciones frecuentes de violencia, ira inconstante, peleas físicas repetidas 9. Transitoria ideación paranoide ligada a estrés o síntomas disociativos severo

cuadro clínico de trastorno bipolar

Como se ha mencionado, en el bipolar se desarrollan episodios (al menos 1 semana) de manías, hipomanías, depresión (que es lo que suele llevar al diagnóstico) y estados mixtos; y un estado basal de eutimia. Algo que resulta llamativo, es que existe cierta estacionalidad individual, por ejemplo, que hacen manías en primavera y depresiones en otoño; lo que hace apoya la idea de que los trastornos bipolares tendrían relación con alguna alteración de los ciclos biológicos que se manifiesta con variaciones del ánimo.

síndrome serotoninérgico

Corresponde a un cuadro grave (incluso mortal) producido por excesivo estímulo de receptores serotoninérgicos centrales y periféricos que puede ser inducido por una intoxicación con ISRS. Las principales alteraciones son: -letargia -confusión -inquietud -ansiedad -diaforesis -mioclonías -diarrea Puede agregarse hipertermia, hipertonía, insuficiencia renal, insuficiencia cardiovascular y convulsiones

epidemiologia del trastorno paranoide

Epidemiología 0,5-1% de la población, son traídos a consulta por cercano o en el marco de una investigación, por peritaje El 50% pacientes presentan trastornos ansiosos, especialmente trastorno de pánico, cuadros depresivos y episodios psicóticos breves (son la base para un trastorno delirante en el futuro) Más frecuente en varones y minorías sometidas a migración, refugiados políticos, etc Más frecuente en familias con antecedentes de esquizofrenia y trastornos delirantes

depresion y duelo

La depresión y el duelo pueden ser difícil de diferenciar, pero la gran diferencia está en la autoestima, la cual está baja en la depresión, pero no en el duelo.

RAM de ISRS

Los principales RAM son: ○ Habituales → náuseas, cefaleas, insomnio, sudoración, taquicardia (en general revierten con el tiempo) ○ Disfunciones sexuales (disminución de la libido, anorgasmia, eyaculación retardada) ○ Aumento de peso ○ Neurológicos (temblores y acatisia, sedación, insomnio, apatía) ○ Erupciones cutáneas

clasificación de riesgo suicida

Riesgo Leve: hay ideación suicida sin planes concretos para hacerse año. No hay intención evidente aunque si hay ideación suicida. La persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse autocrítica. Riesgo Moderado: existen planes con ideación suicida, posibles antecedentes de intentos previos, factores de riesgo adicionales. Puede haber más de un factor de riesgo sin un plan claro. Riesgo Grave: hay una reparación concreta para hacerse un daño. Puede tener un intento de autoeliminación previo, existen más de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas. Riesgo Extremo: varios intentos de auto eliminación con varios factores de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto agresión.

Hombre de 48 años es diagnosticado de cáncer gástrico. Al ser informado de ello comienza a reírse, a hablar de manera incoherente y luego no recuerda nada de lo sucedido. El diagnóstico más probable es:

Seleccione una: a. Trastono conversivo b. Trastorno disociativo c. Trastorno por estrés agudo d. Psicosis aguda e. Trastorno de simulación correcta B

Un hombre de 68 años, diabético, hipertenso, hospitalizado por neumonía, presenta desde el ingreso pensamiento desorganizado, inatención, desorientación y alucinaciones visuales. El diagnóstico más probable es:

Seleccione una: a. Trastorno de personalidad límite b. Episodio maniaco c. Demencia de tipo Alzheimer d. Síndrome confusional agudo e. Meningitis correcta D

lista de ISRS 2

Sertralina 50-200 mg 26 hrs. (vida media) Similares al Citalopram (RAM) Inhibidor de CYP2D6 (más probable que ocurra en dosis mayores o iguales a 100 mg/día). Eleva los niveles plasmáticos de algunos ATC y antipsicóticos. Contraindicados IMAO Precaución con: alcohol, litio, antiinflamatorias no-esteroidales, hierba de San Juan, triptofano y warfarina