Thema 2 jaar 3 Fracturen

5. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van letsels van het ellebooggewricht.

Aandoeningen van de elleboog. Het ellebooggewricht bestaat uit de distale humerus, de ulna en de radius. Het ulnohumerale deel van het gewricht maakt flexie en extensie mogelijk, het radio-ulnaire deel vooral rotatie (pro- en supinatie), terwijl het radiohumerale gewricht vooral dient als afsteunpunt voor de radius. Rond de elleboog insereren veel spieren die voor hand- en polsfunctie nodig zijn, waardoor er een relatief groot aantal overbelasting blessures rond de elleboog kan ontstaan. Corpora libera Bursitis olecrani Epicondylitis lateralis = tenniselleboog Epicondylitis medialis = golferselleboog Neuropathie van de n.ulnaris = cubitaletunnelsyndroom Elleboogluxatie

3. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van een schouderluxatie.

Bron 1: Orthopedie, Verhaar, 2e druk, Hoofdstuk 11, paginanummers: 134 en Hoofdstuk 26, paginanummers: 339-345. Korte samenvatting van het schoudergewricht. Het bestaat uit drie botstukken: scapula, clavicula en humerus met eromheen een gewrichtskapsel en een aantal sturende spieren (o.a. rotatormanchet, m. deltaloideus en m. pectoralis major). Bewegingen kunnen plaatsvinden in vier gewrichten; het scapulothoracale glijvlak (strikt genomen geen gewricht); het glenohumerale gewricht; het sternoclaviculaire gewricht en het acromioclaviculaire gewricht. Luxaties kunnen het gevolg zijn van een direct trauma, zoals een klap tegen de humeruskop, maar vaker betreft het een indirect trauma. De luxatie naar voren is meestal het gevolg van een beweging waarbij de humerus met te veel kracht in abductie en exorotatie wordt gedrukt (bijvoorbeeld bovenhands werpen van een bal). Luxaties naar achteren zijn meestal het gevolg van heftige spiercontracties secundair aan een epileptisch insult of een elektrische schok. De krachtige endorotatoren (m.latissimus dorsi, m.pectoralis major en m.subscapularis) ontwikkelen veel meer kracht dan de zwakkere exorotatoren (m.infraspinatus en m.teres minor) en door de extreme endorotatiestand luxeert de humeruskop naar achteren. Wanneer na een schouderluxatie het labrum, de kapselaanhechting of het kapsel beschadigd zijn, kan er een instabiliteit van het schoudergewricht ontstaan. Er is sprake van subluxaties. Dit is een toestand waarbij de humeruskop bij bepaalde bewegingen niet goed in het glenoïd (=schouderkom) gecentreerd kan worden en op de rand van het glenoïd balanceert. Deze subluxatie kan in één richting plaatsvinden, bijvoorbeeld naar voren, en is dan meestal het late gevolg van een posttraumatische voorste schouderluxatie. Bij sommige mensen is geen duidelijk trauma als oorzaak aanwijsbaar. In dat geval is de oorzaak een algemene slapte van het kapsel en van het bandapparaat (gegeneraliseerde hyperlaxiteit). Bij deze mensen subluxeert de schouder in alle richtingen en spreken we van een multidirectionele instabiliteit. Vaak is deze afwijking dan in beide schouders aanwezig. Gevaar op luxatie treedt op wanneer de scapula ten opzicht van de humerus niet centraal is gepositioneerd zodat de belastingsas niet centraal door het glenoïd verloopt. Er zijn vier traumatische luxaties van de schouder: -Anterieure glenohumerale luxatie (84%); -Posterieure glenohumerale luxatie (1,5%); -Acromioclaviculaire luxatie (12%); -Sternoclaviculaire luxatie (2,5%). Letsel Anterieure luxatie Pathofysiologie Meestal het gevolg van een indirect trauma. De arm wordt in een lichte abductiestand gehouden, waarbij de andere hand de onderarm ondersteunt. Meestal bevindt de humeruskop zich aan de voorzijde van het glenoïd onder de processus coracoideus. Bij groter inwerkend geweld kan de humeruskop ook verder mediaal verplaatst zijn, bijvoorbeeld tot onder de clavicula. Klinisch beeld Bij inspectie is het reliëf van de m.deltoideus aan de laterale zijde van het acromion (= het deel van het schouderblad dat het dak vormt) afgeplat omdat de humeruskop zich niet meer op de normale plaats onder het acromion bevindt. Soms is hier een duidelijke indeuking te zien. Bij palpatie kan de humeruskop niet op zijn normale plaats onder het acromion worden gevoeld, maar hij is wel palpabel aan de voorzijde van de schouder onder de processus coracoideus. De humeruskop kan ook via de oksel achter de m.pectoralis worden gepalpeerd. Het passief bewegen van de schouder is onmogelijk, deels door de pijn die dit opwekt en deels door de reflectoire aanspanning van de schouderspieren om het geluxeerde gewricht te stabiliseren. Vaak zijn bij deze luxatie het anterieure labrum glenoidale en/of het kapsel blijvend beschadigd. Daardoor kan de luxatie een recidiverend karakter krijgen. Diagnose De diagnose is over het algemeen makkelijk te stellen. Anamnestisch is er sprake van een adequaat trauma en de patiënt durft de arm nauwelijks te bewegen. Radiologisch onderzoek is noodzakelijk om de richting van de luxatie te beoordelen en bijkomende letsels aan te tonen. Standaardfoto's zijn een voorachterwaartse opname in het vlak van de scapula, een transscapulaire opname (deze is bij een luxatie minder pijnlijk om te maken) en/of een axillaire opname. Behandelprincipes Acute luxatie repositionering om verdere beschadiging van de structuren te voorkomen, zoals een overrekking of compressie van de neurovasculaire structuren. De repositie dient zo voorzichtig mogelijk te worden uitgevoerd om deze structuren niet te beschadigen. Daartoe moeten de strak aangespannen spieren rond het schoudergewricht worden ontspannen. Over het algemeen is intraveneuze analgesie in combinatie met een spierrelaxans noodzakelijk. Bij een lang bestaande luxatie is algemene narcose met goede spierverslapping te overwegen. Nadat de schouder is gereponeerd worden van de schouder nogmaals röntgenfoto's in twee richtingen gemaakt om de repositie te controleren en te verifiëren of er mogelijk toch fracturen van het glenoïd of van de proximale humerus zijn ontstaan. De neurologische status van de bovenste extremiteit wordt opnieuw gecontroleerd, alsmede de arteriële pulsaties om een vasculair letsel uit te sluiten. Een grote scheur in de rotatorenmanchet kan worden uitgesloten door de kracht van de isometrische exorotatie en abductie te controleren en te vergelijken met de niet-aangedane schouder. De belangrijkste complicatie na een glenohumerale luxatie (=schouderluxatie) is het ontstaan van een recidief. Bij jonge mensen zal men de schouder gedurende drie weken immobiliseren. De mate van immobilisatie wisselt. Het belangrijkste is het vermijden van extreme bewegingen; in de eerst weken kan men flexie toelaten tot 90° en exorotatie tot 0° (in deze stand ligt het kapsel zelfs beter aan dan in maximale endorotatie). Bij oudere mensen kan door immobilisatie van het schoudergewricht gemakkelijk een stijfheid van schouder, elleboog en hand ontstaan. Bij patiënten uit de oudere leeftijdsgroep zal men de immobilisatieduur dan ook zo veel mogelijk beperken. Complicaties Na bevestiging van de diagnose schouderluxatie moet men controleren of er sprake is van een begeleidend letsel van de n.axillaris of van de plexus brachialis. Een letsel van de n.axillaris komt het meest frequent voor en kan gediagnosticeerd worden aan de hand van een kleine zone van anesthesie of dysesthesie in het huidgebied aan de laterale zijde van de schouder (het epaulettengebied) juist proximaal van de aanhechting van de m.deltoideus. Bij een traumatische schouderluxatie naar voren ontstaat een meer of minder uitgebreid letsel van de anatomische structuren die een recidief van de luxatie vergemakkelijken. Bij recidiverende luxaties is er sprake van een: -Verscheuring van kapsel/ligament; -Afscheuring van het labrum glenoidale, dan wel een avulsiefragment van de voorrand van het glenoïd; -Scheur in de rotatorenmanchet; -Humerusfractuur. De afscheuring van het voorste labrum glenoidale wordt ook wel een bankartlaesie genoemd. Het labrum met het kapsel en periost scheuren af van de voorzijde van het glenoïd, waardoor er een grote holte ontstaat waarin de humeruskop bij een abductie- exorotatiebeweging gemakkelijk opnieuw kan luxeren (figuur 26.4). Bij een luxatie naar voren ontstaat er ook een impressiefractuur van het posterosuperieure deel van de humeruskop (hill-sachslaesie) door de impactie van de humeruskop tegen de voorrand van het glenoïd ten tijde van de luxatie. Een grote impressiefractuur zal de recidiefkans op luxatie vergroten. Bij het onderzoek zal de patiënt de abductie-exorotatiebeweging van de schouder als zeer onaangenaam ervaren omdat dit de beweging is waarbij de schouder luxeert ('apprehension'-test positief). In vergelijking met personen ouder dan 40 jaar is de recidiefkans op luxaties fors hoger indien de patiënt bij de eerste luxatie jonger is dan 20 jaar. Korte samenvatting De meest voorkomende schouderluxatie is een anterieure luxatie. Vaak zijn bij deze luxatie het anterieure labrum glenoidale en/of het kapsel blijvend beschadigd. Daardoor kan de luxatie een recidiverend karakter krijgen. Bij 50% van de schouderluxaties treedt een partieel tractieletsel op van de plexus brachialis of van de n.axillaris. Dit herstelt meestal zonder restverschijnselen. Letsel Posterieure schouderluxatie Klinisch beeld Diagnose wordt vaak gemist doordat de schouder nog redelijk beweeglijk is omdat de humeruskop nog in de posterieure spiermanchet van de schouder kan bewegen. Het betreft 1-4% van alle schouderluxaties, die vooral voorkomt bij mensen ouder dan 40 jaar. De humeruskop bevindt zich onder het acromion, het gewrichtsvlak van de humeruskop staat achter de rand van het glenoïd en wijst naar achteren. De luxatie is meestal het gevolg van een indirect trauma. In de helft van de gevallen gaat de luxatie naar achteren gepaard met een letsel van het bot, zoals een fractuur van de achterrand van het glenoïd, een fractuur van het tuberculum minus of een meer uitgebreide proximale of subcapitale humerusfractuur. Diagnose Bij inspectie is er een inactiviteitsatrofie van de schouderspieren, waardoor de volgende bevindingen worden geaccentueerd. De voorzijde van de schouder is afgevlakt, met een kleine uitbolling van de huid ter hoogte van de processus coracoideus. De achterzijde van de schouder is wat voller door de geluxeerde humeruskop. Deze verschillen tussen de aangedane en gezonde schouder zijn het best te zien wanneer men van bovenaf op de schouder neerkijkt. Bij het bewegingsonderzoek is de abductie van de schouder ernstig beperkt en staat de arm gefixeerd in endorotatiestand. De diagnose chronische posterieure luxatie kan eigenlijk al worden gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De routine voorachterwaartse röntgenopname van een schouder met een posterieure luxatie ziet er bedrieglijk normaal uit. Een van de radiologische kenmerken is het ontbreken van parallellisme tussen de contouren van de humeruskop en de anterieure glenoïdrand. Op de axillaire opname is de luxatie goed zichtbaar, evenals het kopdefect in het anteromediale deel van de humeruskop. Dit kopdefect is een impressiefractuur, veroorzaakt door de achterrand van het glenoïd. Wanneer de abductie van de schouder ernstig is beperkt, kan het moeilijk zijn om een goede axillaire foto te maken. Om deze reden kan ook een transscapulaire opname worden gemaakt. Op een CT-scan zijn de luxatie, het kopdefect en het resterende deel van de humeruskop goed te visualiseren. Behandelprincipes Wanneer de luxatie direct na het ontstaan wordt herkend, is er een goede kans dat repositie onder narcose zal slagen. Bestaat de luxatie echter al enkele weken, dan zal een gesloten repositie onder narcose meestal niet meer lukken en moet een operatieve repositie worden uitgevoerd. Dat kan zowel via een anterieure als een posterieure toegang gebeuren. Bij een langer bestaande luxatie zijn er meestal een groot kopdefect, littekenvorming in het kapsel en degeneratieve veranderingen van het kraakbeen. Repositie van een lang bestaande luxatie resulteert dan niet in een functioneel normale schouder. De bewegingsomvang blijft beperkt en de uiterste bewegingen blijven nogal eens pijnlijk. Korte samenvatting Bij een posterieure schouderluxatie is een (beperkte) actieve schouderfunctie mogelijk. Bij lichamelijk onderzoek is het scapulothoracale bewegingspatroon van de schouders verschillend en is de endorotatie beperkt. Op een AP-röntgenopname kan de diagnose worden gemist en daarom is altijd een transscapulaire opname noodzakelijk. Letsel Acromioclaviculaire luxatie Pathofysiologie Het typische ongevalsmechanisme bij een acromioclaviculaire gewrichtsbeschadiging is een directe val op de punt van de schouder aan de laterale zijde van het acromion. Over het algemeen gebeurt dit bij contactsporten of bij een fietsongeluk. Na het ongeval is er pijn ter hoogte van het AC-gewricht en als er een luxatie bestaat, is er een zwelling ter hoogte van het distale uiteinde van de clavicula. De ernst van de acromioclaviculaire luxatie wordt bepaald door de structuren die door het ongeval zijn beschadigd. Klinisch beeld/ Diagnose Volgens de indeling van Rockwood kunnen zes typen letsels worden onderscheiden: Type I: letsel van het acromioclaviculaire gewrichtskapsel zonder ligamentair letsel. Bij het onderzoek is de schoudercontour niet veranderd en bij palpatie is er drukpijn over het AC-gewricht. Type II: ruptuur van het acromioclaviculaire ligament en een geringe distorsie van de coracoclaviculaire ligamenten. Bij het onderzoek is er een zwelling ter hoogte van het AC-gewricht door een subluxatie van de distale clavicula naar boven en er is duidelijke drukpijn. Type III: ruptuur van de acromioclaviculaire en coracoclaviculaire ligamenten en een volledige luxatie van het AC-gewricht. Er is een duidelijke zwelling ter hoogte van het AC-gewricht aan de bovenzijde van de schouder omdat de clavicula naar boven is verplaatst terwijl de scapula en het hele schoudercomplex iets naar distaal zijn verplaatst. De zwelling die ontstaat door de geluxeerde distale clavicula kan worden gepalpeerd en de clavicula kan weer op zijn plaats worden gedrukt: het zogenoemde pianotoetsfenomeen. Type IV, V en VI: ernstiger luxatie van de distale clavicula. Bij type IV perforeert de distale clavicula de trapeziusmusculatuur en ligt subcutaan. Bij type V is de clavicula zeer ver naar boven verplaatst en is de afstand tussen de clavicula en de processus coracoideus tweemaal zo groot als normaal. Bij type VI is de distale clavicula naar beneden verplaatst en ligt onder de processus coracoideus. Daarnaast kunnen acromioclaviculaire luxaties worden ingedeeld worden volgends Tossy in drie hoofdtypen. Bij een Tossy-I-luxatie is er uitsluitend een distorsie van het gewricht; Een Tossy-II-luxatie is een subluxatie van het acromioclaviculaire gewricht met kapselverscheuring. Een Tossy-III-luxatie is een volledige luxatie als gevolg van een begeleidende ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten. Bij type III vindt men bij onderzoek het klassieke pianotoetsfenomeen: de distale clavicula staat hoog en kan bij palpatie gereponeerd worden ten opzichte van het acromion. De clavicula veert echter weer terug bij afname van de manuele druk doordat de insertie van de m.trapezius aan het mediale deel van de clavicula deze omhoogtrekt. Behandelprincipes De behandeling van type I en II is niet-chirurgisch. Er wordt een mitella gegeven tot de pijn in het AC-gewricht wat is verdwenen. Na één tot twee weken kan worden begonnen met bewegingsoefeningen. Bij 90% van de patiënten wordt hiermee een goed functioneel resultaat bereikt. De behandeling van type-III-letsels blijft controversieel. Tot op dit moment is niet aangetoond dat chirurgische behandeling beter is dan niet-chirurgische behandeling. Chirurgische behandeling kan worden overwogen voor acute letsels bij sporters, handarbeiders en chronische letsels waarbij conservatieve behandeling heeft gefaald. Bij zeer ernstige verplaatsingen (typen IV, V en VI) wordt chirurgische behandeling aanbevolen. Het AC-gewricht wordt operatief gereponeerd en de clavicula wordt tijdelijk aan de processus coracoideus gefixeerd met een schroef, ter ontlasting voor een plastiek met een stuk allograft fascie, of met zeer stevige hechtingen. De ligamenten worden hierbij zo goed mogelijk hersteld. De schouder wordt zes weken geïmmobiliseerd en sportactiviteiten worden de eerste drie maanden nog niet toegestaan. Complicaties Chronische luxaties of subluxaties kunnen op den duur pijn veroorzaken door artrotische veranderingen in het AC-gewricht. Wanneer de luxatie langer dan drie weken bestaat, is primair herstel van de ligamenten niet meer mogelijk. Bij type I en II kan bij klachten door een beginnende artrose van het AC-gewricht de distale clavicula worden verwijderd. Bij een type-III-letsel waarbij de coracoclaviculaire ligamenten geruptureerd zijn, zullen de klachten na een distale clavicularesectie alleen maar toenemen. In die gevallen kunnen de coracoclaviculaire ligamenten worden hersteld door bijvoorbeeld een transpositie van het lig. coracoacromiale van acromion naar het laterale uiteinde van de clavicula. Letsel Sternoclaviculaire luxaties Pathofysiologie Deze letsels komen weinig voor en kunnen worden verdeeld in anterieure en posterieure luxaties. Ze worden meestal veroorzaakt door direct inwerkend geweld op de schouder (anterieure luxatie) of op de clavicula zelf (posterieure luxatie). Klinisch beeld/ Diagnose De patiënt klaagt over gelokaliseerde pijn, vooral tijdens schouderbewegingen, en bij onderzoek is de anterieure c.q. posterieure positie van de clavicula ten opzichte van het sternum palpabel. Conventioneel röntgenonderzoek heeft niet veel toegevoegde waarde, omdat het sternoclaviculaire gewricht slecht in beeld te brengen is als gevolg van overprojectie door de wervelkolom en de ribben. Goede diagnostiek is mogelijk met CT-onderzoek. Behandelprincipes Beide luxatietypen worden in principe conservatief behandeld door middel van repositie, met aansluitend beperkte mobilisatie door het dragen van een mitella gedurende zes weken. Vaak is de repositie van de anterieure luxatie gemakkelijk, maar niet blijvend stabiel. Er kan dan gekozen worden voor het accepteren van de luxatiestand, wat cosmetisch niet fraai is maar functioneel nauwelijks of geen beperkingen oplevert, of voor een operatieve fixatie. Na repositie van een posterieure luxatie is deze meestal wel stabiel. Bij een posterieure luxatie moet men beducht zijn voor letsel van de oesofagus en de grote vaten, die dicht in de buurt lopen.

12. Beschrijf de principes van de fractuurbehandeling.

Bron: Essential Surgery, Quick, 5th ed, H15, p. 213. Orthopedie, verhaar, 5e editie, hoofdstuk 7, paginanummers: 92-93. Omvat reductie, immobilisatie en later rehabilitatie. De noodzaak van reductie hangt van de fractuur af. Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder asstandafwijking van betekenis en met behoud van functie. De behandeling van een fractuur begint bij de acute opvang en kan bestaan uit: -Spalken; -Indien de huid of de vascularisatie wordt bedreigd of bij toenemende neurologische schade: repositie door middel van tractie; -Bij een gewrichtsluxatie: repositie door middel van tractie gevolgd door manipulatie; -Bij een open fractuur: steriele wondbedekking; -Bij een begeleidend arterieel letsel: dichtdrukken of afklemmen van het bloedende vat. Hierna volgt röntgenonderzoek in twee richtingen. Vervolgens dient pijnbestrijding plaats te vinden, en bij open fracturen tetanusprofylaxe en infectieprofylaxe door toediening van breedspectrumantibiotica. Vervolgens moet worden nagegaan of respositie noodzakelijk is. Repositie vindt plaats door tractie, gevolgd door manipulatie. Voor definitieve behandeling komen verschillende methoden in aanmerking: continue tractie, externe spalk (gips, brace, externe fixateur) en interne spalk (plaat, pen, pennetjes, schroef). Elke open fractuur is per definitie gecontamineerd. Het risico op infectie neemt recht evenredig toe met de mate van wekedelenbeschadiging. Zo snel mogelijk (na het afnemen van kweken) wordt begonnen met het intraveneus toedienen van cefalosporinen. (Zoals cefamandol (Mandol®), amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) of gentamicine (Gentamicine®) gedurende 24- 48 uur. Bij overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen is vancomycine (Vancomycine®) een alternatief.)

13. Wat zijn de voordelen, nadelen en complicaties van een fractuurbehandeling met: tractie, gips, externe fixateur, plaat en schroef osteosynthese, intramedullaire penfixatie, en cerclage?

Bron: Essential Surgery, Quick, 5th ed, H15. Orthopedie, verhaar, 5e editie, hoofdstuk 7, paginanummers: 93-98. Voor de definitieve behandeling van een fractuur komen verschillende methoden in aanmerking: continue tractie, externe spalk (gips, brace, sling, externe fixateur) en interne spalk (pen, plaat, pennetjes, schroef). Tractie: dit vergt een langdurige opname en langdurige bedrust met alle negatieve gevolgen van dien (trombo-emolie, decubitus, pneumonie, atelectase, etc.). De belangrijksten methoden om continue tractie uit te oefenen zijn: -Huidtractie: met een kleefpleisterverband. Maximaal 3 kg continue tractie. -Skelettractie: meest gebruik is steinmannpentractie (femurfractuur). De pen wordt supracondylair aangebracht. Instabiele distale tibiafracturen en comminutieve supracondylaire humerusfracturen komen ook voor tractie in aanmerking (wel een andere variant). -Gipstractie: een verzwaard onderarmgips bij een humerusfractuur. Externe spalk: gips is de meest voorkomende vorm. Kan wordt aangelegd als spalk of als circulair gips. Circulair gips geeft de beste immobilisatie, maar laat geen verdere zwelling toe. Voor behoud van repositie wordt gebruikgemaakt van een driepuntsfixatie. Een andere methode om een fractuur met gips te immobiliseren is gebaseerd op een hydraulisch principe. Wordt voornamelijk gebruikt bij onderbeenfracturen. Fracturen van de tibia verkorten namelijk niet als ze door een circulair gips worden omvat (water in been is niet samendrukbaar). Kan ook worden bereikt met een goed aangelegde onderbeenbrace. Sling/mitella/collar and cuff: voor elevatie en/of immobilisatie. Elevatie is van belang om zwelling van de onderarm in gips tegen te gaan. Externe fixateur: hiermee wordt de fractuur gestabiliseerd en in lijn gehouden met pennen die percutaat worden aangebracht op enige afstand van de fractuur. Op deze wijze kan de huid worden geïnspecteerd, gewrichten kunnen worden geoefend en de patiënt kan worden gemobiliseerd. Er kan geen absolute fractuurrigiditeit worden verkregen, zodat secundaire botgenezing met periostale callusvorming optreedt. Indicaties zijn: distale intra-articulaire radiusfractuur, en de comminutieve en/of open tibiafracturen. Bij femur-/humerusfracturen is er een kans op pengatinfectie, wat kan leiden tot het losraken van de penfixatie in het bot. Interne spalk: is geïndiceerd indien een fractuur niet gesloten kan worden gereponeerd, de repositie niet met behulp van een gesloten methode kan worden behouden of als de kwaliteit van repositie en fixatie met interne fixatie beduidend beter is dan met alleen een gesloten methode. Voordelen zijn: -de patiënt kan snel worden gemobiliseerd; -de mogelijkheid om een anatomische repositie te verkrijgen; -functionele behandeling van de aangrenzende gewrichten, met daardoor minder risico op gewrichtsfunctiebeperking; -sneller ontslag uit het ziekenhuis is mogelijk. Een belangrijk nadeel van interne fixatie is het risico dat een infectie wordt geïntroduceerd. Interne fixatie kan m.b.v. een schroef: bij een schuine of spiraalvormige fractuur. Bij korte fracturen zijn de deformerende rotatiekrachten te groot en zal de oseosynthese kunnen uitbreken. Plaat met schroeven: de plaat wordt distaal van de fractuur met een schroef gefixeerd. De tweede schroef wordt proximaal ingebracht, en bij het aandraaien van de schroef zal de plaat zich verplaatsen, waardoor compressie op de fractuuruiteinden ontstaat. Dynamische heupschroef: deze kan niet roteren, maar wel glijden, waardoor bij belasting compressie op de fractuur ontstaat. Mergpen: met een intramedullaire pen wordt de fractuur intern gespalkt via het mergkanaal. Het opboren van het mergkanaal veroorzaakt wel een verstoring van de endostale bloedvoorziening. Pennetjes en metaaldraad (cerclage): zeer geschikt voor metafysaire fracturen van de bovenste extremiteit. Zodra de fractuur is genezen, worden de pennetjes weer verwijderd. Complicaties: -Gips: drukplekken, verstoring van de circulatie, gewrichtsverstijving, verhoogd risico op diep veneuze trombose en longembolie bij bovenbeengips, arteria mesenterica superiosyndroom. -Tractie: gevolgen van langdurige bedrust: decubitus, trombo-embolie, respiratoire disfunctie en dergelijke. -Fixateur externe: pengatinfecties, los gaan zitten van de pennen, gewrichtsfunctiebeperking (vooral wanneer pennen via een spiercompartiment zijn ingebracht), neovasculaire beschadiging en compartimentsyndroom (vooral bij onderbeen), malaligment en malunion, vertraagde genezing of pseudoartrose. -Metalen implantaten: reduceren de natuurlijke elasticiteit van het bot en de lokale vascularisatie. Bovendien wordt het bot zwakker omdat de plaat de krachtgeleiding overneemt. De patiënt moet dus een aantal maanden voorzichtig zijn na verwijdering van de plaat. Corrosie: geen enkel metaal is compleet inert. Dit betekent dat corrosie kan ontstaan. Chroom in de plaat kan voor lokale irritatie zorgen. Ook kan overgevoeligheid optreden.

2. Wat is de mortaliteit na een heupfractuur?

Bron: J.A.N Verhaar; J.B.A van Mourik: Leerboek orthopedie 3e druk; p) 3% van alle ziekenhuisopnamen is als gevolg van een collumfractuur, op de afdeling orthopedie is dit 20%, het sterfterisico in het ziekenhuis is 6-11%. 31% van de patienten is na 4 maanden nog bedlegerig. In Nederland hebben naar schatting 30.000 tot 60.000 mensen als gevolg van collumfracturen een mindere kwaliteit van leven.

Hoeveel bloedverlies kan er ontstaan bij een femurfractuur?

Bron: J.A.N Verhaar; J.B.A van Mourik: Leerboek orthopedie 3e druk; p169) Bij alle fracturen is er inwendig bloedverlies vanwege de schade aan bloedvaten in het bot. Verder kunnen de breukuiteinden nog meer bloedingen veroorzaken, doordat ze de omliggende weefsels en bloedvaten kunnen beschadigen met ernstig bloedverlies en zelfs shock als gevolg. Zoals eerder vermeld kan er tot 3 liter bloed verloren worden als gevolg van een femurfractuur als gevolg van een trauma. Dit leidt echter bij een gesloten fractuur zelden tot een hypovolemische shock.

5. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van fracturen van en rond het kniegewricht?

Bron: J.A.N Verhaar; J.B.A van Mourik: Leerboek orthopedie 3e druk; p170-175' http://www.knieoperatie.nl/knieoperatie/risicos-en-complicaties/ Letsel Supra en intercondylaire femurfracturen Pathofysiologie Extra-articulaire fracturen rond het condylenblok van de knie. Klinische beeld Distale fractuurfragment wordt meestal in flexie getrokken door spieren Diagnostiek Röntgenfoto, AP en lateraal. Behandelprincipes Vrijwel altijd operatief. Repositie en inwendige fixatie noodzakelijk. Complicaties Fout in repositie en inwendige fixatie. vetembolie en ARDS (vooral bij femurfracturen) Letsel Quadriceps en patellapeesruptuur Pathofysiologie Ruptuur van de : m. Rectus femoris ter hoogte van de overgang van spier naar pees, quardicepspees craniaal van de patella, of de patellapees ter hoogte van de patella. Klinische beeld Ruptuur op niveau van m. Rectus femoris of quadricepspees. Ruptuur extensorapparaat→ Patiënt hoort luide knal, heftige pijn, moeite met strekken of belasten. Bij volledige afscheuring onmogelijk het been gestrekt te heffen. Diagnostiek Echografie of MRI Behandelprincipes Rupturen van m. Rectus femoris→ conservatieve behandeling met ijsapplicatie. Ruptuur quadricepsapparaat→ wordt operatief gehecht. Ruptusen patellapees→altijd operatief Complicaties Functieverlies (flexie en extensie). Adhesie van het retinaculum van het kniegewrichtskapsel. Letsel patellafracturen Pathofysiologie Breuk van de patella a.g.v klap of plotselinge spiercontractie Klinische beeld Kan variëren van een eenvoudige dwarse fractuur met 2 segmenten tot een zeer comminutieve fractuur. Diagnostiek Röntgenfoto, Lateraal, AP en axiale opname. Behandelprincipes Bij minimaal gedislokeerde fracturen (<1mm niveauverschil kraakbeenopp.) → conservatieve behandeling met gips of brace met gestrekte knie gedurende 4-6 weken. Gedisloceerde fracturen→ vrijwel altijd operatief behandeld. Fixatie met behulp van schroeven of cerlage "zugultung". Complicaties Pijnklachten tgv irregulaire gewrichtsoppervlakte van de patella. Refractuur. Pseudo-arthrose. Osteosynthes komt los. Letsel Tibiaplateaufractuur Pathofysiologie Fractuur van meest craniale deel van de tibia (tibiaplateau) a.g.v plotselinge kracht inwerking op laterale of mediale zijde. Klinische beeld 5-40% van de patienten heeft begeleidend bandletsel van de mediale band of voorste kruisband. Begeleidend letsel van meniscus komt vaak voor. Diagnostiek Röntgenfoto, vrijwel altijd is een aanvullende CT noodzakelijk. Behandelprincipes Behandeling: Gericht op herstel kraakbeenoppervlak en fractuurstabiliteit. Incidenteel kan een stabiele niet-gedisloceerde fractuur conservatief behandeld worden. Bij fracturen met een of meer grote fragmenten→ operatieve fixatie met opvulling van restholte met spongieus bot of biomateriaal. Complicaties De operatie van het tibiaplateau met opvulling van de restholte heeft het hoogste percentage wondcomplicaties. Vooral bij een plaatosteosynthese aan de mediale zijde van het tibiaplateau waar weinig wekedelen bedekking aanwezig is. Andere complicaties die kunnen ontstaan als gevolg van knieoperaties zijn: Infectie Schade aan bloedvaten Schade aan zenuwen Wondnecrose Bloedstolsels (longembolie) Vetembolie Losraken van eventuele prothese Stijfheid van het gewricht Algemene medische problemen (hartaandoeningen, CVA, pneumothorax, pneumonie enz.)

11. Beschrijf de classificatie van weke delen letsel bij open en bij gesloten fracturen.

Bron: Leerboek chirurgie, Bruining, 5th ed, H39, p. 696 Wekedelenschade bij gesloten fracturen wordt meestal ingedeeld volgens Tscherne. Indeling van gesloten fracturen met wekedelenschade. Graad 0: eenvoudige fractuur, geen of minimale wekedelenschade. Graad 1: eenvoudige of complexe fractuur, oppervlakkige huidcontusie. Graad 2: complexe fractuur, diepere contusie van huid en onderliggend weefsel, dreigend logesyndroom. Graad 3: complexe fractuur, uitgebreide contusie van huid, subcutis en spieren, eventueel décollement, logesyndroom. Bij open fracturen wordt meestal de classificatie van Gustilo gebruikt. Graad 1: prikgat van binnen naar buiten, minder dan 1 cm lang. Met weinig wekedelenbeschadiging, geringe contaminatie, eenvoudige fractuur. Graad 2: open wond 1-10 cm, veroorzaakt van buiten naar binnen, matige contaminatie, dwarse of lichte comminutieve fractuur. Graad 3: wond van buiten naar binnen groter dan 10 cm, uitgebeirde wekedelenbeschadiging, contaminatie, meestal comminutieve fractuur, dwarse fractuur met sterke dislocatie, bifocale fractuur. Graad 3a: wekedelenbedekking van botfragmenten blijft mogelijk. Graad 3b: door de bijkomende beschadiging van de weke delen is bedekking van het bot onmogelijk. Graad 3c: open fractuur met uitgebreide arterie- en wekedelentetsels waarbij, zonder arterieel herstel en/of aanvullende plastische chirurgie, een amputatie onvermijdelijk is.

7. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van fracturen van het onderbeen.

Bron: Medisch Orthopedisch Handboek, Verhaar, 2e druk, chapter 12, p 162-165 Inleiding Geïsoleerde fracturen van de tibia en fibula komen vrij weinig voor. Meestal zijn er gecombineerde fracturen van de tibia en fibula: zogeheten crurisfracturen. Onderbeen fracturen komen frequent voor. Deze fracturen ontstaan meestal als gevolg van een indirect trauma, bijvoorbeeld tijdens het beoefenen van een sport. De voet blijft staan terwijl het lichaam een draaibeweging maakt met een spiraalvormige fractuur als gevolg. Bij dit soort fracturen is het wekedelenletsel doorgaans gering. Bij, bijvoorbeeld, verkeersletsel kan men ook een fractuur van het onderbeen zien als gevolg van hoog energetisch direct trauma. In dit geval is een sterk comminutieve fractuur (verbrijzeling) waarschijnlijker en is meer kans op een aanzienlijk wekedelenletsel. Fracturen van het onderbeen kunnen op elk niveau en elke vorm plaatsvinden. Naast fracturen van de schacht komen ook fracturen van het distale tibia-uiteinde voor. Deze fracturen hebben vaak uitbreiding naar het enkel gewricht en worden pilontibilale fracturen genoemd. Crurisfracturen kunnen op meerdere manieren worden geclassificeerd: op basis van lokalisatie, toestand van huid en -weke delen. Zowel bij open als gesloten crurisfractuur kan ernstig wekedelenletsel voorkomen. De aard van wekedelenletsel alsmede de aard van de fractuur bepalen de behandelkeuze. Behandeling Open fracturen Bij een open fractuur wordt de wond zo snel mogelijk steriel bedekt, in afwachting van de definitieve behandeling. Bij een uitgebreid wekedelenletsel wordt een gecombineerde wekedelen en fractuurbehandeling ingesteld. Behandeling van wekedelenletsel heeft daarbij prioriteit boven fractuur behandeling. Eerst vindt resectie plaats van alle avitale weefsels en vervolgens een reconstructieve ingreep, zodanig dat de wekedelenbedekking van de fractuur optimaal is. Meestal is een gesteelde spiertranspositie (=bedekken met spierweefsel van elders dat zijn eigen bloedvoorziening meeneemt) noodzakelijk. Door de zeer oppervlakkige ligging van de tibia is adequate weefselbedekking noodzakelijk, omdat een slecht bedekte fractuur, slecht geneest. De fractuur stabiliteit zal bij dergelijke uitgebreide wekedelenletsel gevallen worden verkregen door externe fixatie of intramedullaire osteosynthese (fixeren van de botdelen d.m.v. pennen). Gesloten fracturen en fracturen met gering wekedelenletsel Bij fracturen met gering wekedelenletsel is een scala aan behandelingen mogelijk, zowel operatief als conservatief. Er wordt voornamelijk bij diafysaire fracturen (=fractuur in de schacht van het pijpbeen) veel gekozen voor intramedullaire osteosynthese. Intramedullaire pennen kunnen direct in de mergholte worden gestoken, of deze kan eerst opgeboord worden. Het tweede leidt tot betere wondgenezing. Periarticulaire (= een fractuur in de buurt van het gewricht) fracturen laten zich regelmatig onvoldoende stabiliseren door intramedullaire pennen. In deze gevallen is daarom plaatosteosynthese nog steeds geïndiceerd. In het geval van een dwarse-, stabiele- of spiraalvormige diafysaire fractuur met weinig verplaatsing kan voor een conservatieve behandeling gekozen worden. In eerste instantie wordt een bovenbeengips aangelegd, wanneer de zwelling is afgenomen kan een goed gemodelleerd onderbeengips aangelegd worden. Later een loopkoker of afneembare brace. Na 12 tot 15 weken treedt consolidatie op. Het grootste risico bij conservatieve behandeling is non-union of malunion. Complicaties De complicaties van crurisfracturen zijn aanzienlijk. Bij 15-20% van de patiënten komt vertraagde consolidatie non-union of malunion voor. De helft van de patiënten heeft na intramedullaire osteosynthese last van persisterende kniepijn. Bij circa 2% van de patiënten komt het compartimentensyndroom voor. In dat geval is de druk in een weefselcompartiment verhoogd waardoor een verstoring optreedt in de circulatie. Spierzwakte is een van de eerste symptomen. Dit is een ernstige complicatie en de arts dient hier voor uit te kijken. Hieronder wordt een fractuur in een afzonderlijk bot van het onderbeen besproken: Geïsoleerd tibiafractuur Een geïsoleerde tibiafractuur is het gevolg van direct trauma, of van vermoeidheid. Dat laatste wordt waargenomen onder langeafstandslopers en balletdansers. De fractuur is het gevolg van repeterende stress. Een geïsoleerde fractuur geneest doorgaans slechter dan een cruris fractuur omdat de intacte fibula als een interne spalk functioneert. Hierdoor treedt er geen compressie op van de fractuur, waardoor vertraagde consolidatie of valgusstand ontstaat. De behandeling is hetzelfde als bij een cruris fractuur. Wanneer de fractuur niet consolideert, kan een resectie van de fibula plaatsvinden, waardoor er wel compressie optreedt. Geïsoleerd fibulafractuur Dit type fractuur ontstaat op dezelfde wijze als de tibiafractuur en als het gevolg van draailetsel, met een spiraalvormige breuk als gevolg. Indien een proximale fibulafractuur gepaard gaat met enkelfractuur of mediaal bandletsel spreekt men van een maisonneuve fractuur. De herkenning hiervan is belangrijk omdat dit altijd operationeel behandeld moet worden, terwijl de reguliere fibulafractuur vrijwel altijd conservatief behandeld wordt. Radiologisch onderzoek is geïndiceerd om deze letsels uit te sluiten. Bij minimale verplaatsing is immobilisatie niet nodig. Distaal tibiafractuur Distale tibiafracturen met intra-articulaire uitbreiding worden pilontibiale fracturen genoemd. Ze ontstaat doorgaans door zeer grote axiale krachten of rotatieletsels. De behandeling is gericht op optimale functie en preventie van degeneratieve afwijkingen. Minimaal gedislokeerde fracturen kunnen conservatief behandeld worden, gedislokeerde fracturen echter worden operatief behandeld. Er is sprake van een complexe situatie en de kans op complicaties is groot. Beperkte wekedelenbedekking en uitgebreide dissectie leiden tot een hoog infectierisico.

8. Wat zijn de verschillen in klinische presentatie en behandeling tussen een enkelbandletsel en een enkelfractuur? Bij welke enkelfracturen een operatieve stabilisatie niet noodzakelijk? Wat zijn de complicaties?

Bron: Medisch Orthopedisch Handboek, Verhaar, 2e druk, chapter 12, p 166-167 Enkelbandletsel en enkel fractuur komen in klinische presentatie behoorlijk overeen. Enkelbandletsel is doorgaans het gevolg van een inversietrauma, waarbij het ligament talofibulare anterius als eerste scheurt. Bij datzelfde inversietrauma kan ook een enkelfractuur optreden. Zowel bij een scheuring van de ligamenten als bij een fractuur van de enkel zal in eerste instantie de enkel dik en pijnlijk worden en niet belast kunnen worden. Zowel bij een laterale malleolus fractuur als bij een scheur in de ligamenten van de enkel, kan een eivormige zwelling ontstaan. Om deze reden zijn de Ottowa Ankle Rules opgesteld die indiceren of een aanvullend radiologisch onderzoek bij enkel trauma noodzakelijk is. In de eerste plaats is het belangrijk om 48h te wachten na het trauma om het onderzoek uit te voeren. Voor die tijd is de indicatie van enkelletsel niet betrouwbaar. De Ottawa Ankle Rules bestaan uit: - Kijken of standafwijking van de voet aanwezig is; - Kijken of er onvermogen is om enkele stappen te lopen; - Kijken of pijn bij palpatie aanwezig is van: - de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale of laterale malleolus, of - de basis van metatarsale V, of - het os naviculare. Bij enkelfracturen waarbij geen deformatie en alleen lichte zwelling optreden, en waarbij de zwelling, blauwe plekken en de gevoeligheid maar aan een kant van het gewricht optreden, zijn zeer waarschijnlijk stabiele breuken. Wanneer radiologisch onderzoek ook geen instabiele breuk suggereert, weet men vrijwel zeker dat het een stabiel letsel betreft. Stabiel letsel heeft een uitstekende prognose vrijwel onafhankelijk van behandeling. Om deze reden is conservatieve behandeling geïndiceerd. Verder kunnen niet gedislokeerde malleolusfracturen ook goed conservatief behandeld worden. Een complicatie van enkelfracturen is een beperkte dorsale flexie (in wel 10-40% van alle patiënten) een functiebeperking als gevolg hiervan is echter zeldzaam. In zeldzame gevallen kan ook osteoartritis optreden.

9. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van een calcaneusfractuur.

Bron: Medisch Orthopedisch Handboek, Verhaar, 2e druk, chapter 12, p 169-170 Een fractuur van de calcaneus (het hielbeen) komt doorgaans voor na een val van een redelijk grote hoogte die is opgevangen wordt door de hielen. Omdat de calcaneus grotendeels is opgebouwd uit spongieus bot, ontstaat een impactie van het bot, waardoor herstel van de vorm moeilijk is. In het bijzonder bij bouwvakkers is dit een redelijk frequent voorkomende fractuur. In 10% van de gevallen doet zich de bilaterale variant voor. Ook komt het vaak voor in combinatie met fracturen in de lumbaal wervelen. Klinische verschijnselen zijn zwellingen in de hielen, met verlies van de hoogte van de hiel, aanzienlijke zwelling en blauwe plekken. Typisch is een hoefijzervormig hematoom rond de calcaneus. De diagnose wordt bevestigd door middel van radiografie. Er komen zowel intra-articulaire, als extra-articulaire fracturen voorkomen. Extra-articulaire fracturen komen meestal in het posterieure deel voor waarbij een avulsie van de achillespees voor kan komen. Afhankelijk van de locatie en mate van dislocatie zijn deze fracturen goed conservatief te behandelen door repositie en gipsimmobilisatie. Intra-articulaire fracturen gaan gepaard met een verstoring van het subtalaire gewricht. Dit leidt meestal tot hoogte verlies en verbreding van de calcaneus. Radiologisch is dit te herkennen aan de verkleining van de hoek van Böhler (zie afbeelding). Voor een goed inzicht in het verloop van de fractuur is een CT-scan vaak noodzakelijk. Behandeling van intra-articulaire calcaneusfracturen gebeurde in het verleden vaak conservatief, maar dit blijkt regelmatig tot complete verstoring van het subtalaire gewricht te leiden en waarmee artrotische klachten en stijfheid gepaard gaan. Uiteindelijk ontstaat een brede hiel en kunnen impingementachtige klachten van de peroneuspees ontstaan. De operatieve behandeling is echter complex en wordt gecompliceerd door wondgenezingsstoornissen. De behandeling bestaat uit een open repositie en externe fixatie, aangevuld met een spongiosaplastiek uit de bekkenkam.

5. Wat zijn de onmiddellijke complicaties van een letsel? Beschrijf de diagnose en behandeling.

Bron: Orthopaedics, Trauma and Rheumatology, 2th edit, chap 9, p121-123 Complicaties na een fractuur kunnen ingedeeld worden in lokale en algemene complicaties en daarnaast in vroege en late complicaties. Er is geen precies geaccepteerde tijd waarbij een complicatie 'vroeg' of 'laat' is, maar met een vroege complicatie wordt een complicatie bedoelt die in de acute fase van behandeling is. Vroege complicaties: - Compartiment syndroom. Hierbij wordt het zwellen van een spier binnen zijn fascie bedoeld. Door de zwelling wordt de bloedtoevoer naar de spier afgeknepen wat resulteert in ischemie. De zwelling kan worden veroorzaakt door post-traumatische bloeding en oedeem binnen de spier. Wanneer de druk binnen het compartiment (fascie) stijgt worden aan het begin voornamelijk de veneuze vaten dichtgedrukt. Doordat de druk toe blijft nemen worden na verloop van tijd ook de arteriële vaten dichtgedrukt en treed ischemie op. De grote arteriële vaten blijven (door hun sterke wand) tot nog tot het laatst open waardoor de patiënt een distale pols blijft behouden. Ook de zenuwen worden vaak bespaard. Dit heeft tot gevolg dat de diagnose moeilijk gesteld kan worden aangezien de neurologische functies van het ledemaat geen indicatie geven voor het compartiment syndroom. De diagnose wordt meestal gesteld bij verdenking op het syndroom in combinatie met toenemende pijn in het ledemaat, die niet weggaat door analgesie en fractuur immobilisatie. Voornamelijk bij passieve flexie en extensie van het ledemaat neemt de pijn toe. Bij twijfel kan de druk in het compartiment gemeten worden. Een druk van >40 mmHg wordt als hoog gezien, maar de gouden standaard is het meten van het drukverschil in het compartiment en de diastolische bloeddruk. Trauma is de meest voorkomende oorzaak voor het compartiment syndroom, maar ook bij patiënten die bijvoorbeeld door alcohol- of drugsmisbruik voor langere perioden op een ledemaat liggen komt het voor. De kuit en de voorarm zijn de twee plekken waar het syndroom het vaakst voorkomt, in de dij en voet komt het wat minder vaak voor. De behandeling bestaat uit een directe fasciotomie van de spieren binnen het compartiment (foto). Bij twijfel op het compartiment syndroom is fasciotomie veiliger dan een afwachtend beleid, wat desastreuze gevolgen voor het ledemaat kan hebben. - Zenuwletsel. Bepaalde fracturen worden geassocieerd met specifiek zenuwletsel (tabel). De meeste zenuwletsels worden veroorzaakt door een tractie neuropraxie, wat een lichte vorm van zenuwletsel is die uit zichzelf herstelt. Ondanks dat is een grondig neurologisch onderzoek van het ledemaat noodzakelijk, want indien een zenuwletsel gemist is en erna chirurgie ondergaan wordt, kan het zenuwletsel onterecht aan de operatie verwijt worden. Prognose voor herstel is over het algemeen goed, maar kan onvolledig zijn. Severe zenuwschade, verlammingen en oude leeftijd zijn factoren die negatief bijdragen aan compleet herstel. - Vasculaire letsels. Deze letsels zijn gemakkelijk te herkennen en zijn een zeldzame complicatie van een fractuur. In veel gevallen gaat een hoog-energetische (open) fractuur vooraf aan vasculair letsel. Bij dichte fracturen komen kniedislocaties en supracondulaire humerus fracuturen voornamelijk voor. De diagnose wordt gesteld op basis van de klassieke symptomen van ischemie: een bleek, verlamd, parestesisch (verminderd gevoel) en koud ledemaat waarbij een pols afwezig is. Wanneer er tekenen van ischemie zijn moet een arteriële blokkade aangenomen worden totdat het tegendeel bewezen is. Angiografie kan helpen bij het stellen van de diagnose. De eerste stap is het behandelen van de fractuur waardoor de circulatie kan herstellen. Indien dit onvoldoende is kan door middel van chirurgie het ledemaat gerevasculariseerd worden. - Infectie. Een infectie kan ontstaan als een vroege of late complicatie. Een vroege infectie is het gevolg van een open fractuur. Het risico op infectie neemt af bij het adequaat afdekken en schoon houden van de wond na het ongeval. Antibiotica kunnen helpen, maar correcte chirurgische behandeling van de wond en fractuur dragen het meest aan het voorkomen van een infectie. Wanneer deze regels opgevolgd worden is het risico op een infectie laag. Het gevolg van een infectie is een verdere afbraak van (voorheen gezond) weefsel. Het stabiliseren van het skelet is essentieel bij een infectie, aangezien deze moeilijk te controleren is in een onstabiel fractuur.

6. Wat zijn de vroege complicaties van een letsel? Beschrijf de diagnose en behandeling.

Bron: Orthopaedics, Trauma and Rheumatology, 2th edit, chap 9, p123-124 - Non-union. Een non-union is het falen van een fractuur om te helen. Een vertraagde-union (delayed-union) is een fractuur die wel herstelt maar er langer dan normaal over doet om te helen. Non-union is zeldzaam en komt bij 5% van de fracturen voor. De meeste botten helen wanneer de biologische en mechanische omgeving (gips) goed zijn. Een non-union kan voorkomen door risicofactoren (tabel), de vorm van fractuur en het behandelplan. Het komt vaker voor bij hoog-energetisch en open fracturen waarbij er aanzienlijke schade is aan de bot bloedvoorziening. Het komt zeldzaam voor bij kinderen. Patiënt risicofactoren voor een vertraagde of non-union Roken Alcoholmisbruik Hoge leeftijd Gebruik van steroïden Diabetes mellitus Chronisch nierfalen De behandelmethode van een fractuur kan ook bijdragen aan het ontwikkelen van een non-union. Het behandelplan kan slecht zijn voor een bepaald type fractuur of slecht uitgevoerd zijn (foto). Chirurgie kan schade veroorzaken aan de bot bloedvoorziening en ook infectie draagt bij aan een non-union. (Bron: Orthopaedics, Trauma and Rheumatology) Een non-union kan onderverdeeld worden op uiterlijk te zien op een röntgenfoto. Hypertrofische non-unions worden gekarakteriseerd door hypertrofie aan de botuiteinden waar de botten falen om aan elkaar te groeien. Dit komt door een ongunstige mechanische omgeving waarbij er beweging op de plek van de fractuur is. Het (beter) stabiliseren van de fractuur zorgt ervoor dat de botten toch weer aan elkaar groeien. Atrofische non-unions worden gekarakteriseerd door het ontbreken van bewijs van botheling. Lang werd gedacht dat dit veroorzaakt werd door een slechte bloedvoorziening, maar tegenwoordig is er bewijs dat dit ook kan komen door het ontbreken van morfogenetische eiwitten die het heelproces normaal initiëren. - Mal-union. Bij een mal-union heelt een fractuur wel, maar gebeurt dit niet op de manier van hoe het bot eruit zag voor de breuk. Het is een relatief veelvoorkomend probleem na een fractuur, voornamelijk na een non-operatieve behandeling. Op veel plekken is een mal-union geen probleem en zorgt het niet voor beperkingen in het dagelijks leven. Zo kunnen fracturen van de clavicula en de humerus zonder met een kleine botafwijking in graden helen zonder dat de patiënt hier hinder van ondervindt. Afwijkingen tot 10 graden worden in het algemeen geaccepteerd. - Post-traumatische osteoartritis wordt geassocieerd met verandering van bot (door een fractuur) binnen een gewricht. De meeste van deze fracturen worden behandeld met behulp van reductie en interne fixatie van het gewricht om het risico op post-traumatische osteoartritis te verkleinen. Wanneer dit niet succesvol is kan deze vorm van osteoartritis ontstaan. Dit kan langzaam over de jaren ontstaan, maar wanneer er aanzienlijke schade aan het gewricht is kan het ook snel gaan. Bij oudere patiënten bestaat de behandeling uit arthroplasty, bij jongere patiënten arthrodese. - Avasculaire necrose is een complicatie die kan ontstaan na een fractuur op een specifieke locatie. Het komt voor in fracturen waarbij de bloedvoorziening naar een deel van het bot onvoldoende wordt door de breuk zelf. Vaak is het een fractuur waarbij de twee bothelften niet meer recht op elkaar komen te zitten. Bij volwassenen komt dit voor bij fracturen van de nek van de femur, scaphoid en talus en bij kinderen bij een intracapsulaire breuk van de nek van de femur. De bloedvoorziening van deze botten vindt zijn ingang op deze locaties en wordt dus onderbroken. Langzaam begint het bot af te sterven. De klinische en radiologische manifestaties van avasulaire necrose ontwikkelen langzaam over 18-24 maanden. Avasculaire necrose kan aangetoond worden bij een follow-up na het heelproces. - Complex regionale pijn syndroom. Bij het complex regionale pijn syndroom voelen patiënten aanhoudende pijn die interfereert bij dagelijkse activiteiten. De pijn wordt beschreven als brandend en 'crushing'. Analgesie kan voor vermindering van pijn zorgen, maar de pijn verdwijnt zeldzaam helemaal. De pijn verminderd voornamelijk na toediening van neurogene medicatie. Het complex regionale pijn syndroom is op te delen in twee types: - Type 1 heeft een oorzaak die idiopathisch is. Dit type wordt gekarakteriseerd door langdurige pijn die uit proportie voor het letsel is, allodynia (pijn bij lichte aanraking van de huid), koude klamme huid en verlies van functie. De huid is typisch rood en is hypersensitief. De exacte oorzaak is onbekend. Type 1: (Bron: Orthopaedics, Trauma and Rheumatology) - Type 2 lijkt qua de intensiteit van de pijn op type 1, maar heeft geen duidelijke fysieke uiterlijke signalen. Dit type complex regionale pijn syndroom ontstaat na een zenuwletsel. De meeste gevallen van type 2 worden behandeld door intensieve fysiotherapie waarbij de pijn meestal na een paar maanden verdwijnt. Voor de meeste patiënten is de beste behandelstrategie om met de pijn om te gaan een combinatie van cognitieve gedragstherapie, fysiotherapie, analgesie en 'pain-modifiers'.

2. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van een proximale humerusfractuur

Bron: Orthopedie (Verhaar), 2th edition, H11 p. 136. Proximale humerusfractuur Pathofysiologie Fracturen van de proximale humerus ontstaan door een directe val op de schouder of een val die met de uitgestrekte arm wordt opgevangen. Dit laatste komt nogal eens voor bij ouderen, waarbij dan een inclavatiefractuur van de proximale humerus ontstaat. De fracturen worden ingedeeld op basis van het aantal fragmenten die op de röntgenfoto zichtbaar zijn. Daarbij is het juiste aantal fragmenten soms moeilijk te bepalen. De belangrijkste fragmenten waaruit een proximale humerusfractuur kan bestaan zijn de humerusschacht, het caput numeri, het tuberculum minus en het tuberculum majus. Aan de tuberculum minus insereert de m. subscapularis, aan het tuberculum majus de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Samen vormen deze spieren de musculatuur van de rotatorenmanchet van het schoudergewricht, die belangrijk is voor de functie en stabiliteit van de schouder. Klinische presentatie Pijn, zwelling en actieve bewegingsbeperking van de schouderregio zijn tekenen die op een fractuur kunnen wijzen. Diagnose De diagnose wordt röntgenologisch gesteld, waarna de fractuur geclassificeerd kan worden (zie afbeelding). Behandeling Blijvende dislocatie van de tubercula zal leiden tot ernstig functieverlies van het schoudergewricht. Er bestaat dan ook een ruime indicatie voor chirurgische behandeling met repositie van eventuele fragmenten. Zo mogelijk wordt tijdens de operatie een miniosteosynthese uitgevoerd, waarbij door het volledig vrijleggen van de fractuur grote wekedelenschade wordt vermeden en uitsluitend schroeven en draden of een kleine plaat worden gebruikt om de fractuurfragmenten te stabiliseren. Deze operatietechniek verlaagt ook het risico op het ontstaan van avasculaire necrose van de humeruskop. Is er sprake van een geïnclaveerde tweefragmentenfractuur, dan kan deze als stabiel worden beschouwd en bestaat de behandeling uit het dragen van een mitella, waarbij snel wordt begonnen met passieve oefentherapie om te voorkomen dat er een 'frozen shoulder' ontstaat. Complicaties Frozen shoulder kan ontstaan. Daarnaast is het risico op het ontstaan van avasculaire necrose aanzienlijk bij vierfragmentenfracturen en neemt toe bij een fractuur in combinatie met osteoporose. Dit is de reden dat bij ouderen met een dergelijke fractuur veelal direct wordt gekozen voor een hemiprothese ter vervanging van de humeruskop, waarbij het tuberculum majus en minus met hun spierinserties worden teruggeplaatst. Het voordeel hiervan is onder andere dat aansluitend aan de chirurgische behandeling een oefenstabiele situatie wordt verkregen.

2. Beschrijf de pathofysiologie, klinische beeld, diagnostiek en behandelprincipes van acetabulum fracturen

Bron: Orthopedie (Verhaar), 2th edition, H12 p. 147-1153. Acetabulum fracturen Inleiding/ Samenvatting Bekkenfracturen vormen een complex scala aan verwondingen. Letsels hebben niet alleen lokale consequenties, zoals eventuele pijnklachten of artrose, maar ook biomechanische en algemene gevolgen voor het functioneren van het lichaam. Daartoe behoren onder andere het omvangrijke bloedverlies dat kan optreden, uitgebreid zenuwletsel en letsels van inwendige genitalia. De meest voorkomende letsels zijn relatief eenvoudige osteoporotische fracturen van de voorste bekkenring bij ouderen, die zonder specifieke behandeling vrijwel altijd restloos genezen. Aan het andere einde van het spectrum bevinden zich de meervoudig ernstig gewonde patiënten met zeer instabiele bekkenfracturen die gepaard gaan met levensbedreigende bloedingen en orgaanfalen. Een bekkenfractuur is een van de weinige fracturen die tot de dood kan leiden! Acetabulumfracturen worden vooral gekenmerkt door de hoge frequentie van late complicaties, in het bijzonder posttraumatische artrose. Acetabulumfracturen komen echter maar zeldzaam voor. Pathofysiologie Acetabulumfracturen zijn meestal het gevolg van grote inwerkende krachten die door de onderste extremiteit naar het acetabulum worden doorgeleid. Het type acetabulumfractuur is afhankelijk van de positie van de femurkop ten tijde van de inwerkende kracht, de grootte van die kracht en de botkwaliteit. Het bekendste voorbeeld is de zogenoemde 'dashboard-fractuur', die ontstaat doordat de ingezetene van een voertuig met zijn geflecteerde knie tegen het dashboard botst. Hierdoor ontstaat een fractuur van de achterwand van het acetabulum, met een luxatie van de heup naar achteren. Elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlakte van de heup wordt op lange termijn slecht verdragen en leidt tot artrose. Dit geldt in het bijzonder voor het craniale en posterieure deel van het kraakbeenoppervlakte, dat de belangrijkste gewichtsdragende functie heeft. Het doel van de behandeling is dan ook het beperken van het risico op het ontstaan van dergelijke artrotische veranderingen. Classificatie: globaal wordt er onderscheid gemaakt tussen fracturen die voornamelijk in de voorste of juist in de achterste helft van het acetabulum gelokaliseerd zijn, of in beide helften. Klinische presentatie Symptomen: pijn, soms verkorting van het been of een abnormale stand van het been. Diagnostiek - Klinisch onderzoek De bekken worden systematisch onderzocht. Een abnormale stand van het been is suggestief voor een (luxatie)fractuur van het acetabulum of het SI-gewricht. Zorgvuldige inspectie van de weke delen, inclusief de achterzijde van de bekken, de uitwendige genitalia en het perineum is noodzakelijk. Eventuele open wonden worden meteen met een steriel gaas afgedekt. Genitalia worden beoordeeld op laceraties. Stabiliteit bekken is moeilijk manueel vast te stellen en heeft een beperkte waarde bij de diagnostiek. Tot slot wordt de perifere doorbloeding beoordeeld en volgt een neurologisch onderzoek. - Radiologisch onderzoek - Röntgenfoto: Als eerste wordt een voorachterwaartse röntgenfoto gemaakt. Eventueel duidelijk zichtbare fracturen en asymmetrieën worden vastgesteld. De diagnostiek van bekken- en acetabulumfracturen wordt bemoeilijkt door de overprojectie van vele ossale structuren. Daarom worden vervolgens diverse uitgedraaide opnamen gemaakt door de röntgenbuis te kantelen. Echter is vaak een aanvullende CT-scan noodzakelijk. - CT-scan: Intra-articulaire fractuurfragmenten kunnen eenvoudig worden aangetoond op een CT-scan. Tegenwoordig kunnen ook driedimensionale CT-reconstructies worden vervaardigd, waardoor een nog beter inzicht in de fractuurconfiguratie mogelijk is. Behandeling Indien er een (sub)luxatie van het heupgewricht aanwezig is, moet binnen zes uur een repositie onder anesthesie worden verricht. Dit is noodzakelijk om het risico op avasculaire necrose en kraakbeenbeschadiging te verminderen. Het risico op avasulaire necrose neemt sterk toe na zes uur. De definitieve keuze van behandeling is afhankelijk van vele factoren, zoals het fractuurtype, de stabiliteit van de heup, de mate van dislocatie en comminutie, de leeftijd en de eventuele aanwezigheid van neurologisch letsel of intra-articulaire fragmenten. Gedislokeerde fracturen in het gewichtsdragende deel van het acetabulum worden in principe operatief behandeld. Deze operatieve behandeling is echter moeilijk uitvoerbaar. Na een oefenstabiele osteosynthese kan de patiënt na enkele weken bedrust gemobiliseerd worden. Belasting is over het algemeen pas toegestaan na ten minste drie maanden. Niet-gedislokeerde fracturen en fracturen buiten het gewichtsdragende deel van het acetabulum kunnen conservatief behandeld worden. Conservatieve behandeling bestaat uit bedrust en lengtetractie van de onderste extremiteit. De duur van de tractieperiode is drie tot twaalf weken. Een derde operatieve mogelijkheid is het primair plaatsen van een totale heupartroplastiek. Vooral bij oudere patiënten met comminutieve fracturen kan deze behandeling worden overwogen. Gezien de relatieve zeldzaamheid van acetabulumfracturen, de complexiteit van de beoordeling en van de behandeling en het feit dat een inadequate therapie leidt tot invaliderende klachten, is behandeling in een centrum met ervaring aan te bevelen. De prognose van de fracturen wordt bepaald door een groot aantal factoren. Vroegtijdige artrose wordt vooral veroorzaakt door kraakbeenschade die ontstaat tijdens het ongeval en door niet-anatomische repositie van het gewricht. Matige tot slechte langetermijnresultaten komen bij 20-60% van alle fractuurtypen voor. 5% van de patiënten heeft blijvende of operatief veroorzaakte schade van de n. ischiadicus. Een bijzondere complicatie bij een acetabulumfractuur betreft ectopische botvorming die vooral na operatieve behandeling kan optreden. De botvorming kan pijnklachten en stijfheid, tot zelfs een volledige ankylose veroorzaken. Avasculaire necrose kan eveneens pijn, stijfheid en later atrose veroorzaken en komt bij 3-20% van de patiënten voor.

6. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van letsels van de onderarm.

Bron: Orthopedie, Verhaar, 2e druk, Hoofdstuk 13, paginanummers: 180-182 en Hoofdstuk 27, paginanummers: 353-354. Myo- en tendinogene aandoeningen van de onderarm Letsel Roeierspols ('intersection syndrome', 'oarsman's wrist') Pathofysiologie/ Klinisch beeld Bij de kruising van de pezen van enerzijds de m.abductor pollicis longus met m.extensor pollicis brevis en anderzijds de m.extensor carpi radialis longus en brevis, kan ter plaatse een irritatie optreden, met als gevolg een tenosynovitis. Diagnose Er is een pijnlijke en soms gezwollen plek iets proximaal van het extensorenretinaculum van de pols, ongeveer vier vingerbreedten proximaal van de processus styloideus radii aan de dorsale/radiale zijde van de onderarm. Differentiaaldiagnostiek. Tenovaginitis van De Quervain, geïsoleerde neuropathie van de oppervlakkige tak van de n.radialis. Behandelprincipes Instructie om overmatige belasting te voorkomen. Eventueel NSAID's en zo nodig ontlastende spalken. De conservatieve behandeling heeft vrijwel altijd een goed resultaat. Letsel Tenovaginitis van De Quervain Pathofysiologie Dit is een stenoserende peesschedeontsteking op de plaats waar de pezen van de m.abductor pollicis longus en m.extensor pollicis brevis door een nauwe peesschede lopen ter plaatse van de processus styloideus van de radius. Klinisch beeld Door overbelasting ontstaat een ontsteking met verdikking en stenose van de peesschede. Voorkomen. Meestal bij vrouwen tussen 30 en 50 jaar. Diagnose Er bestaat een zwelling en een palpabele verdikking van de peesschede. Bij de proef van Finkelstein - de patiënt maakt een vuist over de duim en vervolgens wordt de vuist naar ulnair weggeduwd tegen de kracht van de patiënt in - wordt zeer karakteristieke pijn geprovoceerd. Differentiaaldiagnostiek. Artrose van het carpometacarpale gewricht, roeierspols, geïsoleerde neuropathie van de n.radialis superficialis. Behandelprincipes Uitleg over de oorzaak en instructie over de belasting. Eventueel injectie van corticosteroïden in de peesscheden (niet in de pezen) of eventueel immobilisatie van pols en duim in spalk of gips. Chirurgische decompressie kan worden verricht door incisie en openlaten van de peesschede. Bij de operatie bestaat het gevaar van letsel van de oppervlakkige huidtak van de n.radialis. Letsel Volkmanncontractuur Pathofysiologie Een volkmanncontractuur is het late gevolg van een compartimentsyndroom van de onderarm. De contractuur kan ontstaan na een supracondylaire fractuur van de humerus of bij onderarmfracturen, vooral wanneer ook vaatletsel is opgetreden. Bijna altijd is het volaire (flexoren) compartiment van de arm getroffen. Klinisch beeld/ Diagnose In de acute fase moet naar de typische tekenen van een compartimentsyndroom worden gekeken: pijn bij passief rekken en paresthesieën in het gebied van de n.medianus. In dat geval kan een adequate fasciotomie van de flexorenloge een volkmanncontractuur voorkomen. Verloop. Bij langdurig oedeem met een perfusiestoornis in de flexorenloge treedt uiteindelijk necrose op van spieren en zenuwen, gevolgd door secundaire fibrose. Uiteindelijk neemt de zwelling weer af en ontstaat er een contractuur, met name in de m.flexor digitorum profundus en m.flexor pollicis longus. Door fibrose van de andere flexoren ontstaat een typische stand met flexie van de elleboog, pronatie van de onderarm, flexie van de pols, hyperextensie van het metacarpofalangeale gewricht en flexie van de interfalangeale gewrichten. Behandelprincipes Correcties door middel van peesverlenging en/of spiertransposities kunnen de misvorming en de functie verbeteren. Onderarmschachtfracturen. Het meest voorkomende ongevalsmechanisme is een val op de uitgestrekte arm. Zowel geïsoleerde breuken als fracturen van beide botten komen voor. Afhankelijk van de inwerkende kracht ontstaat een 'greenstick'-fractuur met intact periost of een complete dislocatie. De behandeling van de onderarmschachtfracturen wordt bepaald door de lokalisatie en het type fractuur. Alle 'greenstick'-fracturen, waar ook gelokaliseerd, moeten bij repositie volledig worden gebroken, omdat anders de trekkracht van het intacte periost als gevolg van de ingedrukte corticalis ook in het gipsverband weer een angulatie veroorzaakt. Bij de repositie van geïsoleerde schachtfracturen dient het intacte tweede bot als hevelarm. Tractie is niet noodzakelijk. Door met de duim te drukken en eventueel door pro- en supinatiebewegingen te maken kan de fractuur gesloten worden gereponeerd en daarna worden ingegipst. Anders is de behandeling bij fracturen van zowel radius als ulna. Voor de repositie is tractie onvermijdelijk. Er wordt eerst één fractuur gereponeerd, die vervolgens als hevelarm bij de repositie van de andere fractuur dienstdoet. Minstens één van beide botten moet contact maken om een secundaire dislocatie in gips te verhinderen. Bij het ingipsen wordt door druk van dorsaal en volair uit te oefenen de normale afstand tussen radius en ulna gewaarborgd, omdat anders een blijvende rotatiebeperking optreedt. Zowel bij een geïsoleerde fractuur als bij een fractuur van beide onderarmschachten kunnen, afhankelijk van de leeftijd, bij een groeiend kind angulaties tot ongeveer 30° worden geaccepteerd, alsmede verschuivingen ter breedte van de schacht voor zover een van beide fragmenten nog contact heeft. De rotatie daarentegen moet altijd precies worden ingesteld. De schachtfracturen worden geïmmobiliseerd in een gespleten bovenarmgips, dat later door een nauwsluitend bovenarmgipsverband wordt vervangen. Afhankelijk van de leeftijd is de totale gipsperiode zes tot acht weken. Men moet er rekening mee houden dat een onderarmschachtfractuur vooral in het middelste gedeelte langzaam geneest en dat refracturen niet zeldzaam zijn. Van belang is ook de positie van de onderarm in het gipsverband. Zijn beide botten gebroken, dan wordt de onderarm in lichte pronatie ingegipst. Bij een geïsoleerde radiusfractuur wordt het gipsverband in pronatie aangelegd om de trekkracht van de m.pronator quadratus uit te schakelen. In principe is het zo dat gips nooit in een extreme stand wordt aangelegd. Dit geldt vooral voor de extreme supinatiestand.Wordt de pro- en supinatiebeweging in het verdere beloop beperkt, dan is een zo goed mogelijke functionele stand van belang. Van een radio-ulnaire vergroeiing, congenitaal of posttraumatisch, ondervindt de patiënt weinig hinder zolang een redelijke pronatiemogelijkheid bestaat. Wanneer er daarentegen een supinatiecontractuur bestaat, wordt het gebruik van de hand sterk belemmerd. Proximale onderarmfracturen. Deze fracturen komen veel minder vaak voor. Ze ontstaan door directe of indirecte inwerking van geweld. Zijn beide botten gebroken, dan ontstaan door de spierkracht angulatie, verkorting en rotatie van de fragmenten. Daardoor zijn repositie en immobilisatie aanzienlijk lastiger. Bovendien worden asafwijkingen op deze hoogte slecht getolereerd en slecht gecorrigeerd. Met de gebruikelijke tractie wordt eerst de ulna bij gesupineerde onderarm gereponeerd, en aansluitend de radius. De immobilisatie vindt dan eveneens plaats met de onderarm in supinatie. Tijdens het hard worden van het gips wordt wederom druk uitgeoefend om de afstand tussen radius en ulna te waarborgen. Distale onderarmfracturen. Driekwart van alle onderarmfracturen bevindt zich distaal aan de pols. De meest voorkomende oorzaak is een val op de volledig gestrekte hand, met als gevolg de klassieke fractuur met naar dorsaal verschoven fragmenten. Andere dislocaties komen voor, maar zijn extreem zeldzaam en de behandeling ervan kan worden vergeleken met die van fracturen bij volwassenen. Bij de indeling van de fracturen gaat men uit van de epifyse. Epifysiolysen met of zonder metafysair deel komen relatief vaak voor. Epifysefracturen daarentegen zijn eigenlijk zeer zeldzaam; deze letsels worden hier dan ook niet besproken. Metafysaire distale onderarmfractuur. Dikwijls is het periost intact en is de fractuur nauwelijks gedislokeerd. Van een gipsbehandeling zou afgezien kunnen worden, maar om psychologische redenen legt men gedurende één tot drie weken een dorsale gipsspalk aan. Een niet-gedislokeerde fractuur kan dan gemakkelijk volledig dislokeren, met alle consequenties van dien. Voor de green-stick-fractuur geldt de algemene richtlijn dat de intacte corticalis gebroken en het periost verscheurd moet worden om een secundaire asafwijking in het gipsverband te voorkomen. De fixatie vindt plaats in een circulair onderarmgips gedurende drie tot vier weken. Een tussentijdse röntgencontrole is altijd noodzakelijk. De röntgenfoto kan het beste worden gemaakt bij het sluiten van het primair gespleten gipsverband. Op dat moment, na zeven tot tien dagen, is de fractuur verend vast, maar kleine correcties kunnen nog zonder moeite worden aangebracht. Gedislokeerde fracturen worden, afhankelijk van de leeftijd van het kind, onder plaatselijke verdoving of algemene narcose gereponeerd, analoog aan de behandeling bij volwassenen. Epifysiolysen. Zowel de zuivere epifysiolyse als de epifysiolyse met metafysair deel wordt volgens dezelfde principes behandeld als de metafysaire fractuur, omdat de germinatieve zone van de groeischijf niet aangetast is en er daardoor geen groeistoornissen te verwachten zijn. Het risico van een secundaire dislocatie is groter dan bij de puur metafysaire fractuur en daarom vindt de fixatie plaats in een bovenarmgips gedurende ongeveer vijf weken. Ook in dit geval is röntgencontrole bij het sluiten van het gips na ongeveer vijf dagen geïndiceerd. Operatie-indicaties. De primaire indicatie voor een operatie geldt slechts bij de eigenlijke epifysefractuur en bij de open fractuur. Andere indicaties zijn irreponibele fracturen als gevolg van ingeslagen periost of ingeklemde m.pronator teres, vooral tegen het eind van de groei. Bij kinderen wordt vaak gebruikgemaakt van metalen elastische (titanium) pennetjes. De volgende asafwijkingen kunnen worden getolereerd: 30° tot de leeftijd van 7 jaar en 10-15° tot de leeftijd van 12 jaar. Bij adolescenten moet anatomische repositie worden nagestreefd. Korte samenvatting. Bij onderarmfracturen is het essentieel eerst de ulna perfect te reponeren. Bij fracturen van de onderarm kan, afhankelijk van de leeftijd, angulatie tot 30º worden geaccepteerd. Bij fracturen van de onderarm moet de rotatie van de fractuurdelen volledig worden hersteld.

4. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van een fractuur van de humerusschacht.

Bron: Orthopedie, Verhaar, 2e druk, Hoofdstuk 7, paginanummers: 88 en Hoofdstuk 11, paginanummers: 136-137. Letsel Fracturen van de humerusschacht Klinisch beeld/ Diagnose Ongeveer 3% van alle fracturen zijn fracturen van de humerusschacht. Als gevolg van de vrij uitgebreide weke delen bedekking rondom de humerusschacht komen deze fracturen voor bij relatief hoogenergetische letsels. In ongeveer 20% van de gevallen treedt een uitval op van de n.radialis, met als gevolg een 'dropping hand'. De oorzaak is gelegen in het verloop van deze zenuw in de bovenarm. Van proximaal naar distaal windt de zenuw zich als het ware langs de humerusschacht van dorsaal naar ventraal; bij het distale eenderde deel van de schacht loopt de zenuw hier zeer dicht langs. Gelukkig blijkt meer dan 90% van de gevallen van uitval van de n.radialis te berusten op een neurapraxie, die binnen enkele maanden spontaan herstelt. Er is dan ook geen reden tot chirurgische exploratie bij uitval van deze zenuw. Behandelprincipes Meestal kan een humerusschachtfractuur conservatief worden behandeld. Daarbij is het belangrijk dat men zich realiseert dat de initiële angulatie en de verplaatsing van fractuurdelen worden bepaald door de insertie van de spieren aan de bovenarm. Dit bepaalt de wijze waarop repositie kan worden bewerkstelligd. Bij fracturen proximaal van de insertie van de m.pectoralis major zal het proximale fragment geabduceerd en geëxoroteerd worden als gevolg van tractie door de musculatuur van de rotatorenmanchet. Fracturen tussen de inserties van de m.deltoideus en de m.pectoralis major vertonen adductie van het proximale fragment en laterale verplaatsing van het distale fragment. Bij meer naar distaal gelokaliseerde fracturen beneden deze spierinserties ziet men in het algemeen een lateralisatie van het proximale fragment. Ten slotte is het belangrijk te weten dat door ruime bestaande bewegingsuitslagen van het schoudergewricht stand- en rotatie- afwijkingen tot ongeveer 20° nauwelijks van invloed zijn op het functionele eindresultaat. De conservatieve behandeling kan bestaan uit het aanleggen van een 'collar and cuff', eventueel aangevuld met een tijdelijke gipskoker om de bovenarm. Hiermee kan de fractuur in een goede asstand worden gebracht, mede onder invloed van de aanwezige spiermantel. Na één tot twee weken kan het gips worden vervangen door een brace rondom de bovenarm. Op deze wijze kan het alignement worden behouden, terwijl aanliggende gewrichten geoefend kunnen worden. De fractuurconsolidatie neemt vier tot acht weken in beslag. Operatieve behandeling is geïndiceerd bij multitraumapatiënten, fracturen 'à deux étages', gecompliceerde fracturen, gecombineerde onderarmfracturen en indien conservatief onvoldoende repositie wordt verkregen. De opzet van de operatie is een oefenstabiele situatie te creëren met herstel van het alignement. Om dit te bereiken heeft de operateur de beschikking over een osteosynthese met behulp van een plaat, intramedullaire pennen in diverse soorten of een externe fixateur. De indicatie tot een operatie moet goed worden overwogen omdat het aantal complicaties van een operatieve behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling een factor 4 tot 5 hoger ligt en vooral wordt bepaald door het ontstaan van pseudoartrose en infecties. Daarnaast kan een zenuwbeschadiging ontstaan.

1. Beschrijf de pathofysiologie, klinische beeld, diagnostiek en behandelprincipes van wervelfracturen

Bron: Orthopedie, Verhaar, 2th edition, H10 p. 119-129. Wervelfracturen Inleiding/ Samenvatting Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers- of industrieongevallen. Andere oorzaken zijn sportongevallen en een val van hoogte (tentamen suicidii). De letsels treffen vooral het thoracolumbale gedeelte van de wervelkolom. Patiënten met een wervelkolomletsel hebben lokale pijn en een deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het herstel van het neurologische letsel is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de hoogte van het letsel, het fractuurtype ene de energie en intensiteit van de laesie. De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel bepalen of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. Bij patiënten met instabiliteit van de wervelkolom, een ernstige deformiteit en complete neurologische uitval gaat de voorkeur uit naar een chirurgische behandeling. Pathofysiologie + bijbehorende behandelingen 1) Letsels van de cervicale wervelkolom - Whiplash (=zweepslag): Allerlei 'lichte' en veelal 'vage' klachten in de nek als gevolg van een ongeval. Het syndroom wordt beschouwd als een zuiver wekedelenletsel van de regio cervicalis. Whiplash betekent letterlijk zweepslag en hiermee wordt het hevig heen-en-weer slingeren van het hoofd tijdens een autobotsing bedoeld. Het letsel treedt vooral op bij achterwaartse aanrijdingen. Acute fase (< 1 maand): pijn in de nek, bewegingsbeperkingen van cervicale wervelkolom, hoofpijn, rugklachten, duizelig, fotofobie, depressie, angst etc. Meestal worden er geen objectiveerbare posttraumatische afwijkingen gevonden. In 50-80% van de gevallen verdwijnen de klachten spontaan. Soms kan echter ook een chronisch whiplashsyndroom ontstaan (langer dan 6 maanden) met een slechte prognose. 2) Letsels van de hoogcervicale wervelkolom - Fracturen atlas (C1): ontstaat meestal door direct trauma van het hoofd (val of slag op hoofd), waardoor de achterhoofdcondyli en de schedelbasis de atlas splijten of verbrijzelen. Weinig tot geen beschadiging als er geen rotatoire of angulaire krachten bij komen. De fractuur wordt meestal conservatief behandeld. - Fracturen dens: Dislocatie van het atlantoaxiale gewricht kan fataal zijn omdat de dislokerende dens het myelum en de daar aanwezige belangrijke centra verplettert. De symptomen van een densfractuur of luxatie variëren van kortstondige pijn, al of niet met neurologische symptomen, tot acute dood. Fracturen op de overgang tussen corpus en dens genezen meestal goed. Fracturen hoger in de dens neigen tot pseudoartrosevorming. Bij dit type fracturen moet operatieve therapie in de vorm van een schroefosteosynthese overwogen worden. 3) Letsels van laagcervicale wervelkolom Direct geweld: kracht grijpt rechtstreeks aan op een wervel. Indirect geweld: grijpt aan op het hoofd of lichaam en veroorzaakt secundair letsel van de cervicale wervelkolom. - Letsels ten gevolge van hyperflexie: * Compressiefracturen van het corpus: het gevolg van flexietrauma. De wervellichamen worden wigvormig afgeplat. De ligamenten aan de dorsale zijde blijven intact. * Flexie-subluxatiefractuur: De posterieure ligamenten zijn gescheurd en de achterste facetten zijn soms gefractureerd. Het lig. Longitudinale anterius blijft in principe intact, maar de discus intervertebralis kan gelaedeerd zijn en bij repositie in het spinale kanaal luxeren. Door de instabiliteit treedt vaak een begeleidend myelumletsel op. * Flexie-luxatiefractuur: Ruptuur in lig. Interspinale. Vaak zijn de achterste gewrichtsvlakken gefractureerd of geluxeerd; deze kunnen verhaakt zijn. In veel gevallen is er een fractuur van de onderliggende wervel of een ruptuur door de discus en anulus. Het zijn zeer instabiele fracturen en er bestaat een grote kans op neurologisch letsel. - Hyperextensieletsels: * Extensie-(sub)luxatiefractuur: Het voorste lig. Longitudinale is geruptureerd en de wervellichamen worden aan de voorzijde uiteengedreven. - Hyperrotatieletsels: * Fractuurdislocatie: Zowel aan de anterieure als aan de posterieure zijde van de cervicale wervelkolom ontstaan ernstige laesies door verplaatsingen van de wervels ten opzichte van elkaar. Zeer instabiele fracturen en vaak ook neurologisch letsel. - Letsels door een axiaal inwerkende kracht Omdat de dekplaat de zwakste structuur is binnen het beweginssegment, zal hij onder axiale druk en bij een intacte discus als eerste bezwijken. Bij toenemende axiale druk kan de discus in het corpus dringen en een fractuur hiervan veroorzaken. In dat geval kunnen botfragmenten door dorsale verplaatsing de inhoud van het wervelkanaal comprimeren (fractuur type A3). 4) Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom De meeste letsels komen voor in het thoracolumbale gebied. Bij CT/MRI scans wordt onderscheidt gemaakt in de voorste, middelste en achterste zuil. (zie afbeelding). Letsel van middelste en achterste zuil kunnen gepaard gaan met ernstige neurologische schade. Classificatie van Magerl: gebaseerd op de pathomorfologische karakteristieken van de wervelkolomletsels. Er worden 3 verschillende traumamechanismen beschreven (zie onderstaande afbeelding). Hierbij is type A het minst ernstig en type C het ernstigst wat betreft graad van instabiliteit, neurologisch letsel en kans op herstel. Klinische presentatie Patiënten met een wervelkolomletsel presenteren zich meestal met lokale pijn en een deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het spectrum van symptomen kan variëren van gering lokale pijnklachten (sommige fracturen worden niet direct gediagnosticeerd en blijven soms onopgemerkt) tot ernstige pijnklachten en volledige neurologische uitval. Bij polytraumapatiënten zijn de klinische verschijnselen aanvankelijk moeilijk vast te stellen door de begeleidende andere fracturen, zoals een schedelletsel, of wanneer een patiënt met een ernstig thoraxletsel wordt beademd. Neurologisch onderzoek is bij deze patiënten vaak niet mogelijk. Voor deze groep patiënten bestaat een traumaprotocol (ATLS), waarbij de gehele wervelkolom röntgenologisch wordt onderzocht. Daardoor is de kans kleiner dat het traumatische wervelletsel wordt gemist. Diagnostiek - Röntgenfoto's: De diagnose wordt gesteld met behulp van röntgenfoto's. Van de wervelkolom worden röntgenfoto's in twee richtingen gemaakt. Bij letsels van de cervicale wervelkolom is het maken van drie-kwartopnamen raadzaam om de stand van de intergewrichten te beoordelen. Van de cervicale wervelkolom kunnen eveneens aanvullende functie- en tractieopnamen (onder permanente controle van doorlichting!) worden vervaardigd. Bij traumapatiënten wordt gelet op hoogteverlies van het wervellichaam, de onderlinge stand van de wervels (zijdelingse verplaatsing of een kyfotische knik), de afstand van de processus spinosi, de afstand van de pedikels, een afwijkende paraspinale lijn en een verbreed mediastinum (bij thoracale letsels). - CT/MRI: Bij een wervelletsel kan een CT- of MRI-scan van het betrokken gebied veel meer informatie opleveren. Een CT-scan toont horizontale en sagittale coupes (eventueel aangevuld met een drie-dimensionale reconstructie) en is vooral van belang om vervormingen van het wervelkanaal door fractuurfragmenten zichtbaar te maken. Het grote voordeel van een MRI-scan is dat niet alleen een laesie in het ruggenmerg in beeld kan worden gebracht, maar ook de beschadigingen van de wervellichamen, de intervertebrale disci en vooral de ligamenten. - Neurologisch onderzoek: Het neurologisch onderzoek is van belang om de ernst van een eventueel begeleidend neurologisch letsel te classificeren. Het verdient aanbeveling dit neurologisch onderzoek een aantal malen te herhalen. De laatste jaren maakt met in de orthopedie vooral gebruik van de gradering van de neurologische status volgens Frankel. (zie tabel). Behandeling Therapie van de laagcervicale letsels - Conservatieve therapie: bij stabiele fracturen. Deze bestaat uit externe immobilisatie door middel van een halskraag of een halothoracaal vest of korset gedurende een periode van 6 weken. - Operatieve therapie: bij instabiele fracturen > repositie of stabilisatie. Anterieur, posterieur of beide. Bij de anterieure spondylodese wordt een decompressie van het myelum verricht door een subtotale resectie van het corpus en een totale resectie van de discus. Dura vrijgelegd en losse botfragmenten verwijderd > autologe botspaan uit bekken ingebracht > anterieure cervicale plaatosteosynthese uitgevoerd. Bij posterieure repositie en spondylodese wordt eveneens gebruikgemaakt van een plaatosteosynthese om de stabiliteit te verhogen. Therapie van thoracale, thoracolumbale en lumbale letsels De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel zijn bepalend voor de vraag of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. - Conservatieve therapie: Type A letsels worden conservatief behandeld. Na het stellen van de diagnose wordt een korte bedrustkuur voorgeschreven. Op geleide van de pijn wordt de patiënt na een aantal dagen onder leiding van een fysio gemobiliseerd in een brace (tweeschalig korset). Deze brace wordt 6 weken gehandhaafd. Een groot deel van de patiënten is na deze behandeling klachtenvrij. De prognose is gunstig en het percentage restgevolgen is laag. - Operatieve behandeling: een voorkeur om ernstige burst-fracturen, distractieletsels en fractuurdislocaties operatief te behandelen. Doelen van deze chirurgische therapie is vooral: decompressie van het spinale kanaal, rigide fixatie die vroege mobilisatie en revalidatie mogelijk maakt, late posttraumatische deformiteit voorkomen en verpleging van patiënt verlichten. Revalidatie Volledige doorsnijding van het myelum heeft geen kans op herstel. Bij incomplete laesies ziet men wel soms een aanzienlijk herstel. Secundaire stoornissen bij een dwarslaesie: mictie (urologische stoornissen), defecatieregulatie (stoornissen met ontlasting), seksueel functioneren, spasticiteit, voortbewegen en wonen.

1. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van een claviculafractuur

Bron: Orthopedie, Verhaar, 2th edition, H11 p. 134. Claviculafractuur Pathofysiologie Claviculafracturen komen vaak voor, meestal als gevolg van een direct trauma van de schouder of een val op de uitgestrekte hand. Vooral de laatste jaren neemt de frequentie van deze fracturen toe door de populariteit van de mountainbike en racefiets, waarbij wielrenners nogal eens voorover van hun fiets vallen en op hun schouder of uitgestrekte hand terecht komen. Klinische presentatie Symptomen: acuut hevige pijn bij het sleutelbeen/in de schouder, soms een bult of knobbel ter hoogte van de clavicula, onvermogen om arm te heffen, afhangende arm, zwelling bij clavicula. Diagnose De diagnose kan klinisch worden gesteld. Omdat de clavicula zo oppervlakkig ligt, kan abnormale beweeglijkheid van de twee botstukken ten opzichte van elkaar eenvoudig worden vastgesteld, hetgeen eventueel gepaard gaat met crepitaties. Behandeling De conservatieve behandeling bestaat uit het dragen van een mitella tot gemiddeld drie weken na het ongeval. Deze minimale behandeling is meestal voldoende om een claviculafractuur te genezen. In 5 tot 15% van de gevallen ontstaat een pseudoartrose, die bij persisterende pijn, functieverlies en/of tekenen van compressie van de plexus brachialis alsnog operatief hersteld kan worden. Pseudoartrose treedt vooral op bij een grote dislocatie van de fractuurdelen en bij jongere, sportief actieve patiënten. Daarom bestaat er een neiging in deze gevallen eerder tot een operatie over te gaan. Voor de laterale claviculafractuur is er vandaag de dag geen indicatie meer voor chirurgische behandeling. Operatief ingrijpen en een niet-operatieve behandeling leiden tot een vergelijkbaar resultaat, met uitzondering van de cosmetische aspecten door de relatieve hoogstand van het mediale deel van de clavicula. Complicaties Zie hierboven

9. Wat is het verschil tussen een luxatie en een distorsie?

Bron: Practical fracture treatment, McRae, Chap 1, p4 Bij een luxatie (ontwrichting) is er sprake van een compleet verlies van raakvlak tussen de twee voorheen aangrenzende delen van een gewricht. Bijvoorbeeld een arm die 'uit de kom' is. Hierbij verliest de kop van de humerus al het contact met het glenoid (schouderkom). Bij een distorsie (verstuiking) is er sprake van een uitrekking of een onvolledige scheur in een ligament of complex van ligamenten die verantwoordelijk zijn voor de stabiliteit van een gewricht. Hierbij is er dus nog wel contact tussen de twee delen van het gewricht

8. Hoe is de differentiaaldiagnose van een letsel?

Bron: Practical fracture treatment, McRae, Chap 2, p25-30 De Geschiedenis Begin bij het uitvragen van de geschiedenis van de patiënt met mogelijk een fractuur. De volgende punten kunnen behulpzaam zijn, voornamelijk wanneer er sprake is van een trauma: 1. Met welke activiteit was de patiënt bezig op het moment van tijdstip van ongeval (e.g. sport, autorijden, etc.)? 2. Wat voor ongeval vond plaats (e.g. een val, een sportongeval, etc.)? 3. Wat was magnitude van de krachten die bij het ongeval kwamen kijken? Wanneer een patiënt bijvoorbeeld gevallen is, is het handig om te weten van hoe hoog hij viel en hoe hij landde. 4. Wat was het punt van impact en de richting van de krachten? Bij het rechtzetten van de breuk is het van belang om krachten op de botten te leveren in de tegengestelde richting van het ongeval. 5. Is er iets van significant belang wat invloed gehad zou kunnen hebben op het ongeval? Bijvoorbeeld wanneer een patiënt gevallen is, kwam dit dan wellicht door een hypotensieve aanval? 6. Waar doet het pijn, en wat is de magnitude van de pijn? 7. Is er verlies van functionaliteit? (e.q. bij een gebroken femur of tibia is lopen zeldzaam nog mogelijk) 8. Wat is de leeftijd van de patiënt? Een incident bij een jong persoon kan een onschuldige kneuzing zijn terwijl hetzelfde incident bij een oud persoon voor een botbreuk kan zorgen. De diagnose In sommige gevallen is een fractuur overduidelijk, bijvoorbeeld wanneer een groot deel van een bot scheef staat. Bij het merendeel van de andere gevallen kan er verdenking zijn op een fractuur aan de hand van de geschiedenis en het klinisch onderzoek, waarna radiografie de verdenking kan bevestigingen. De definitieve diagnose: Inspectie (1): Begin bij het inspecteren van het ledemaat. Vergelijk de ene met de andere kant. Kijk naar asymmetrie of contour die een onderliggende fractuur zou kunnen betekenen. Inspectie (2): Zoek naar asymmetrie of postuur van het ledemaat. Het ongewoon ver kunnen exoroteren van het been is bijvoorbeeld een teken dat de nek van de femur gebroken kan zijn. 1 2 Inspectie (3): Zoek naar kneuzingen op de huid die op een punt van impact kunnen wijzen. Voorbeeld: Kneuzingen op de knie van een dashboard in een auto-ongeluk kunnen wijzen op fracturen in de patella, femur en coxae. Inspectie (4): Zoek naar andere huidschade. Zo duiden schaafwonden (A) een impact gevolgd door het wrijven van de huid tegen een hard oppervlak en open wonden (B) duiden op impact tegen een harde rand waardoor bot(koppen) hebben kunnen breken. 3 4 Inspectie(5): De aanwezigheid van (C) stretch marks (huidstriemen) en (D) patronen van banden kunnen duiden op een 'run-over' door bijvoorbeeld een voertuig. Kneuzingen in een patroon (E) duiden op aanzienlijke compressie van bijvoorbeeld een kledingstuk op de huid. In al deze abnormaalheden moet de integriteit van de onderliggende botten onderzocht worden Inspectie (6): Het zwellen van een ledemaat kan duiden op een haematoom. Deze kan door een fractuur ontstaan, waarbij de huid door het bloed eronder los komt te liggen. 5 6 Inspectie (7): Wanneer een ledemaat een andere kleur heeft dan het andere ledemaat, kan dit duiden op een verminderde circulatie. Een blauw ledemaat (cyanose) maar ook een wit ledemaat kan duiden op een verminderde doorbloeding. Gevoeligheid(8): Door op de plek van de mogelijk aanwezige fractuur te drukken kan gekeken worden of dit veel sensatie (pijn) oplevert. 7 8 Gevoeligheid (9): Wanneer een gedeelte als gevoelig wordt aangewezen, moet gekeken worden of het vanaf de andere kant ook gevoelig is. Bij botbreuken is het bot gevoelig van alle kanten. Palpatie (10): Voel naar scherpe (ongewone) randen op delen van botten. Soms kan een breuk gevoeld worden. 9 10 Andere symptomen (11): Als de fractuur mobiel is, leidt het bewegen van een deel van het ledemaat tot wrijving en verschuiving op het deel van de breuk. Dit zal tot hevige pijn leiden (indien de patiënt bij bewustzijn is). 11 Röntgenfoto (12): In alle gevallen van verdenking op een fractuur wordt een röntgenfoto gemaakt. De foto's zullen duidelijk de aanwezigheid van een breuk aantonen en helpen bij het beslissen wat de juiste behandelmethode is. Voorafgaand aan de foto moet duidelijk zijn waar de verwachte breuk is zodat de foto van de juiste kant gemaakt kan worden. Minimaal moet duidelijk zijn wat het gebied is waar de foto gemaakt moet worden en waar de breuk zou kunnen zitten. Het is gewenst om de gewrichten boven en onder de verwachte breuk ook mee te nemen op de foto. Een zorgvuldige klinisch onderzoek moet altijd vooraf gaan aan het maken van een röntgenfoto om het maken van onnodige foto's te voorkomen.

6. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van een knieluxatie.

Bron: Practical fracture treatment, chapter 12, p348-349 Ontwrichting(luxatie) van de knie is meestal het gevolg van een groot traumatisch ongeval, al kan het soms ook ontstaan na relatief kleine ongelukken. Meestal is er sprake van anterieure dislocatie van de tibia, maar distaal, posterieure, mediale en rotationele dislocatie is ook mogelijk. Er is altijd sprake van ernstige schade aan de ligamenten van de knie. De meesten of allemaal zullen gescheurd zijn, samen met de gewrichtskapsule. Soms is sprake van dislocatie van de menisci, fracturen in de tibia, beschadiging van de n. peroneus en schade aan de a. polipteal. Van belang is dat er een foto (röntgen of MRI) van de knie gemaakt wordt om de dislocatie in beeld te brengen. Er moet zo snel mogelijk gesloten reductie plaats vinden. Dit gaat over het algemeen vrij gemakkelijk door handmatig tractie en druk op de misplaatste tibia te zetten. In de meeste gevallen moet daarna arteriografie plaatsvinden en moet zo nodig a. polipteal geëxploreerd worden. Wanneer het niet handmatig lukt om de knie weer terug te plaatsen kan dit ook chirurgisch. Wekedelenletsel kan in het geval van een knieluxatie het best operatief behandeld worden, waarbij de beste resultaten geboekt worden wanneer dat binnen drie weken gebeurd. De aangedane knie moet altijd onder verdoving geïnspecteerd worden op de opgelopen schade aan de ligamenten. Als de reconstructie succesvol plaats vindt, zijn de prognoses goed.

Hoe worden ligamentletsels geclassificeerd?

Bron: Springer Lexicon Diagnose & Therapie, Orthopedie en Reumatologie, Reuter, 1st ed, HL , p. 134 Ligamenten zijn gewrichtsbanden die net als pezen zijn opgebouwd uit stevig bindweefsel (collageen). Ligamentblessures of -letsels wordt gebruikt als algemene aanduiding voor ligamentverstuikingen, verrekkingen en rupturen. Bij een verstuiking (ligamentblessure eerste graad) is er sprake van een overmatige rek van de collageenvezels; macroscopisch zijn er echter geen laesies te herkennen en het ligament is gezwollen door oedeem en vermengd met suffusies. In tegenstelling hiermee vindt men bij een verrekking (ligamentblessure tweede graad) macroscopisch zichtbare gedeeltelijke inscheuringen en hematomen die ten dele conflueren; het ligament is totaal uitgerekt en verlengd; de continuïteit van het ligament is echter behouden. Bij een ruptuur (ligamentblessure derde graad) is de continuïteit zichtbaar onderbroken, het hematoom is groot en het gewricht is doorgaans instabiel. Bij een verstuiking is er mogelijk meer gewrichtsvloeistof aanwezig en is deze licht met bloed gekleurd. Bij een verrekking is er duidelijk bloed aanwezig en bij een ruptuur is er sprake van een hemartrose die vanuit de ruptuur ook in het omringende weefsel lekt. Therapie. Verstuikingen en verrekkingen worden conservatief behandeld (bijvoorbeeld met tapeverband); bij sporters kan een verrekking ook operatief worden behandeld. Ligamentrupturen worden doorgaans via operatie verholpen: bij oudere patiënten of bij patiënten met alleen beperkingen van lichamelijke of sportieve activiteit kan een conservatieve behandeling volstaan.

Wat zijn de late complicaties van een letsel? Beschrijf de diagnose en behandeling

Bron: Textbook of Orthopaedics, Trauma and Rheumatology, R. Luqmani, J. Robb, second edition, 2014, chapter 9, p.125-126 & http://www.learningsupport.nl/operatie-inzicht/traumatologie/fractuur-classificatie/botsegmenten.html, benaderd op 11-oktober-2016 Bij fracturen wordt onderscheid gemaakt tussen de vroege complicaties tijdens de behandeling van een fractuur, en de late complicaties die na verloop van tijd ontstaan. Onder de late complicaties worden de volgende ziektebeelden geschaard; vetembolie diep veneuze trombose en pulmonair embolie en de complicaties veroorzaakt door immobiliteit. Vetembolie Een vetembolie (eng. Fat embolism syndrome, FAS) is een complicatie van luchtweg fracturen en wordt gekarakteriseerd door voornamelijk respiratoire dysfunctie maar kan ook systemisch complicaties geven. De manifestatie van een vet-embolie lijkt veel op ARDS maar is in onderliggend mechanisme anders dan ARDS, ondanks het feit dat fysiologisch gezien de uitwerking hetzelfde is. In andere woorden, de oorzaak van de obstructie is anders maar de uitwerking van de obstructie is het zelfde. Een vet-embolie ontstaat door het loslaten van mergvet van gefractureerde long-botten dat verder in het lichaam complicaties veroorzaakt. Hierbij spelen verschillende mediatoren als cellulair afbraakproducten een grote rol en het vrijzetten van vet. Het opgeloste vet kan vervolgens micro-embolie veroorzaken die via de bloedbaan worden meegenomen naar de arteriolen van de long. In de long worden verschillende inflammatoire processen geactiveerd waardoor er een ontsteking ontstaat van het longparenchym. Door deze ontsteking neemt permeabiliteit van de alveoli af waardoor de gasdiffusie afneemt en er hypoxie optreed. Of een patiënt een vet-embolus krijgt is sterk afhankelijk van de volgende risicofactoren; - diafysaire onderbeen fracturen, voornamelijk van de femur (zie afbeelding) - Meervoudige fracturen - gesloten fracturen - jonge patiënten (<35jr) Een vet-embolus zich manifesteert zich meestal binnen 72 uur na de breuk (in 90% van de gevallen). Het zo vroeg mogelijk vaststellen van de een vet-embolie vergroot de kans op effectieve behandeling. De belangrijkste symptomen zijn als volgt: - Tachypneu - Dyspneu - Verwarring/agitatie - Petechiën (purpura, kleine puntsgewijze bloeduitstortingen) van de huid op de borst, hals en het hoofd. (zie afbeelding). - Tachycardie - overige klinische manifestaties zoals - lipurie (vet in de urine) - retinale embolie - vet in het sputum Voorbeeld van petechiën van de hals. Verder onderzoek laat vaak een verlaagde pCO2, pO2 en trombocytopenie (verlaagde trombocyten) zien. Door hyperventilatie is de pCO2 in eerste instantie verlaagd, afhankelijk van het gebiedt in de longen wat is aangedaan zal de pCO2 na verloop van tijd stijgen. Een x-thorax laat een diffuus bilateraal beeld zien van infiltraten. Het verspreiden van de vet-deposities naar andere delen van het lichaam zoals lever en nieren kan leiden tot het ontstaan van verdere complicaties en veranderde waarden. Hierbij moet voornamelijk worden gedacht aan veranderde urine productie, verhoogde leverenzymen (ASAT/ALAT, γGT en AF) X-thorax van een patiënt met vet-embolieën in de long. Hierbij bilaterale infiltraten waarneembaar in beide longen. Behandeling is voornamelijk gestoeld op het ondersteunen van de patiënt en het voorkomen van verdere complicaties. Hierbij moet voornamelijk worden gedacht aan het zo snel mogelijk fixeren van de breuken die leiden tot een vet-embolus. Voor onderbeen fracturen van voornamelijk de lange botstructuren houdt dit fixatie doormiddel van pinnen en een plaat in. Wanneer de patiënt een veelvoud aan fracturen heeft en geen lange operaties kan doorstaan, is externe fixatie gevolgd door permanent herstel na een aantal dagen ene optie. Hoewel een vet-embolie vaak voorkomt bij patiënten onder de 35 jaar is het zeer onwaarschijnlijk dat deze bij nog niet gematuriseerde skeletten voorkomt (in de groei verlaagt de kans op een vet-embolus). Diep venueze trombose en pulmonair embolie. Trombose in de onderbenen (DVT) en embolieën van de longen (PE) behoren tot een van de voorkomende complicaties bij botbreuken. De incidentie is laag (<1%) maar neemt toe bij meerdere breuken, onderbeen trauma, breuken met gelijktijdig hoofdletsel en bij patiënten ouder dan 40 jaar. Belangrijke risicofactoren in de voorgeschiedenis zoals overgewicht, roken en eerder doorgemaakt DVT verhogen de kans op het ontwikkelen van een embolus of trombus. Vooral bij heupfracturen is een stijging van de kans op DVT tussen de 20-50% waargenomen. Om deze reden worden bij patiënten met heupfracturen, beenfracturen en opname patiënten profylactisch behandeld voor DVT. Hierbij worden voornamelijk antistolling gebruikt waarbij de low-molecular-weight-heparines (nadroparine, merknaam: Fraxodi of Fraxiparine), ongefractioneerde heparines (Heparine) of voetpompen ter stimulatie van de beendoorbloeding worden toegepast. Hoewel deze behandelingen wel afdoende zijn voor de preventie van DVT is nog geen verband gevonden voor de preventie van PE. Het behandelen van multitrauma patiënten met antistolling medicatie kan gecontra-indiceerd zijn met het oog op verhoogde bloedingscomplicaties. Bij deze patiënten wordt een vena cava filter toegepast. In tegenstelling tot ouderen is een DVT of PE complicatie in kinderen zeer onwaarschijnlijk. Complicaties door immobilisatie. De meeste complicaties bij fracturen ontstaan door de immobilisatie (door gips) en het ontstaan van doorligwonden (decubitus) door langdurige bedrust. Daarnaast komen luchtweg infecties na een operatie veelvuldig voor. Hierbij vormen voornamelijk de oudere en immuun gecompromitteerde patiënten de grootste risicogroep. Complicaties door langdurige bedrust zijn vooral atelectase door, hierbij zijn longpatiënten de grootste risicogroep om dit te ontwikkelen. Daarnaast komen door langdurige bedrust vaker urineweginfecties voor waarbij het aanwezig zijn van katheters en andere blaas problemen de kans hierop vergroten. Decubitus wonden vormen vooral in ouderen een groot probleem en zijn een teken van verhoogde mortaliteit onder deze groep patiënten. Hierbij speelt een veranderde vasculatuur, doorbloeding en ouderdomsziekten een belangrijke rol in het ontstaan van deze wonden. Ook de locatie van breuk en de kwaliteit van verzorging spelen hierin een cruciale rol. Het belangrijkste probleem voor het ontstaan van een decubituswond is de immobiliteit van de patiënt. De patiënt is slecht ter been en ligt vooral in bed. Dit verklaard de locatie van de meest voorkomende decubitus wonden, namelijk de plekken waar de druk op de huid het grootst is. Dit zijn voornamelijk de hiel, trochanter major (dij) en het sacrum. Het voorkomen van een decubitus wond verlaagd de kans op mortaliteit en is de beste actie voor de patiënt. Hierbij moeten vooral risicopatiënten zoals diabetici, ouderen en dwarslaesie patiënten actief worden gestimuleerd om te bewegen. Dit verlaagd niet alleen de kans op decubitus wonden maar verminderd eveneens de gewricht stijfheid. In tegenstelling tot eerder genoemde complicaties spelen decubitus en gewrichtsklachten in alle leeftijdscategorieën een grote rol. Meest voorkomende locaties voor het ontstaan vaan een decubitus wond. Let op de positie van het lichaam op het ontstaan van een decubitus.

Beschrijf het natuurlijk beloop van fractuurgenezing. Wat is de definitie van non union en mal union.

Bron: Textbook of Orthopaedics; Trauma and Rheumatology; R. Luqmani, J. Robb; second edition; 2014; chapter 2; p.42-52 & chapter 9; p.118-124 & Leerboek Orthopedie; J.A.N. Verhaar,dr. J.B.A. van Mouri; tweede editie; 2008; hoofdstuk 7; blz 92 t/m 97 Fracturen die niet kunnen worden 'geïmmobiliseerd' hebben over het algemeen een goede genezingstendens in relatief korte tijd. Zo genezen fracturen van de ribben en van het sleutelbeen eigenlijk altijd, ondanks het feit dat de fractuurdelen ten opzichte van elkaar continu bewegen. Genezing van een rib- of claviculafractuur vindt plaats zonder veel interventie van de arts. Een viervoeter die een poot breekt, loopt enige tijd op drie poten. De fractuur wordt gestabiliseerd door het fractuurhematoom en het omliggende wekedelenmanchet. De duur van de functiebeperking wordt bepaald door de pijn bij belasting. Die neemt af met de genezing van de fractuur. De pijn bepaalt of de functionele activiteit kan worden opgevoerd. Ook bij de mens hebben de meeste fracturen zonder interventie de neiging tot spontane genezing. Voorbeelden van fracturen die via het natuurlijk beloop niet alleen een goede genezingstendens hebben maar in het algemeen ook met een goed functioneel resultaat genezen, zijn • ribfracturen, • claviculafracturen, • humerusfracturen • metatarsaliafracturen. Fracturen die, als ze aan het natuurlijk beloop worden overgelaten, een uitgesproken slecht resultaat geven, zijn • onderarmfracturen, • intra-articulaire fracturen, • mediale collumfracturen • proximale femurfracturen. Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Bij een diafysaire fractuur ruptureren de bloedvaten ter plaatse van de fractuur en ontstaat een hematoom. Niet alleen de corticale vaten zijn verstoord, maar ook de medullaire circulatie. De belangrijkste vasculaire respons na het trauma vindt plaats vanuit de perifere weke delen. De periostale bloedvoorziening is belangrijk voor de vorming van perifere callus. Als gevolg van de fractuur zijn niet alleen de haverskanalen verstoord, met celdood van de aangrenzende botcellen, maar zijn ook het periost en spierweefsel aan de convexe zijde van de fractuur verscheurd. In de loop van enkele weken wordt het fractuurhematoom gevasculariseerd vanuit het omliggende weefsel. Collageenvezels groeien in het hematoom, waarin vervolgens mineralen en zouten neerslaan. De uiterste fractuureinden worden necrotisch en resorberen (figuur 7.2a). Vooral aan de periferie van het fractuurhematoom, ter plaatse van het periost, vormt zich trabeculair bot. Meer centraal bevinden zich necrotisch debris, hematoomresten en nieuwgevormd kraakbeen. Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur klinisch vast, kan de medullaire circulatie zich herstellen en kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden. Het proces van fractuurgenezing door periostale botvorming wordt secundaire botgenezing genoemd (figuur 7.2b). Van primaire fractuurgenezing spreken we bij endostale botgenezing. Endostale botgenezing kan slechts plaatsvinden als de beide fractuurdelen geen beweging (ook geen microbeweging) ten opzichte van elkaar vertonen. Dit is uitsluitend bij een rigide interne fixatie het geval, dus per definitie alleen na een operatie. Omdat beweging tussen de fractuurdelen ontbreekt, zal er geen periostale botvorming plaatsvinden. Osteoclasten ruimen het dode bot op en osteoblasten formeren nieuw bot. De osteonen groeien door de fractuurspleet van het ene fractuurdeel naar het andere en vice versa. Op deze wijze vindt revascularisatie plaats en ook de medullaire circulatie herstelt zich. Factoren die invloed hebben op de snelheid van fractuurgenezing zijn het type bot, de leeftijd, de mobiliteit ter plaatse van de fractuur, het contact tussen de fractuurdelen, de aanwezigheid van infectie, de kwaliteit van de circulatie en eventuele botafwijkingen. Type bot Spongieus bot. Metafysaire fracturen hebben een goede genezingstendens dankzij het relatief grote contactoppervlak van de fractuurdelen en de goede metafysaire vascularisatie. Voorbeelden van dergelijke fracturen zijn de calcaneusfractuur, de tibiaplateaufractuur en de stabiele wervelfracturen. Bij de bovenste extremiteiten kan bij een stabiele collesfractuur (extra-articulaire distale radiusfractuur) het gips na vier weken worden verwijderd. Een subcapitale humerusfractuur kan vaak na zes weken als geconsolideerd worden beschouwd. Corticaal bot. Conservatieve behandeling van een fractuur van kleine lange pijpbeenderen als metatarsalia, metacarpalia, ribben en clavicula neemt vijf tot zes weken in beslag. Bij grotere lange pijpbeenderen als humerusschacht, femurschacht, onderbeen en onderarm duurt de genezing tien tot zestien weken. Leeftijd Bij kinderen genezen fracturen veel sneller. Met het toenemen van de leeftijd neemt de snelheid van fractuurgenezing af, tot de puberteit is bereikt. Daarna blijft ze min of meer constant. Mobiliteit ter plaatse van de fractuur Als de fractuurdelen ten opzichte van elkaar te veel kunnen bewegen, kan de fractuurgenezing worden verstoord. Door een te grote beweeglijkheid kan de vascularisatie worden verstoord, de brugcallus worden verbroken en de endostale botgroei worden tegengegaan. Contact tussen de fractuurdelen Indien de fractuurdelen te weinig of geen contact met elkaar maken, zal dit de botgenezing tegengaan. De belangrijkste oorzaken zijn: - interpositie van weke delen. Bij diafysaire fracturen zoals femur- en humerusschachtfracturen kan vrij gemakkelijk spierinterpositie plaatsvinden. Bij metafysaire fracturen kan periostinterpositie voorkomen. Hierdoor kan de fractuurgenezing worden belemmerd; - excessieve tractie. Indien continue tractie wordt toegepast om repositie van de fractuur te handhaven, kan er - als de tractiekracht te groot is - distractie optreden; - insufficiënte interne fixatie. Heeft bij interne fixatie geen anatomische repositie plaatsgevonden en/of ontbreekt ter plaatse van de fractuur een fractuurstuk, dan fungeert het implantaat zodanig dat het de fractuurdelen verhindert bij elkaar te komen. Infectie Een geïnfecteerde fractuur betekent een vertraagde botgenezing. Een infectie ontwikkelt zich meestal bij een open fractuur of na behandeling met interne fixatie (plaat, mergpen, enzovoort). De ontsteking zal pas kunnen genezen als al het dode materiaal is verwijderd (uitgebreid debridement) en als de fractuur stabiel is. Daarom wordt bij een stabiele osteosynthese het osteosynthesemateriaal bij voorkeur niet verwijderd. Dankzij de stabiliteit zal de fractuur kunnen genezen en zal zich hooguit een plaatfistel ontwikkelen. Zodra de fractuur geconsolideerd is, kan de fistel worden behandeld. Bij een geïnfecteerde fractuur met een instabiele osteosynthese moet het osteosynthesemateriaal worden verwijderd en moet worden overgegaan op een meer stabiele fixatie, bijvoorbeeld een externe fixateur om de infectie te behandelen en de fractuur te laten genezen. Gipsimmobilisatie alleen geeft dan onvoldoende stabiliteit. Kwaliteit van de circulatie Een goede doorbloeding van de fractuurdelen en de omringende weefsels is essentieel voor de fractuurgenezing. Necrotische botfragmenten kunnen de botgenezing tegengaan. Een infectie wordt door de necrotische botfragmenten onderhouden. Sommige fracturen zijn berucht vanwege hun verstoorde circulatie. Zo tonen fracturen op de overgang tussen het distale twee derde en een derde deel van de tibia een matige genezingtendens door de precaire circulatie in dit gebied. Bij alusfracturen en mediale collumfracturen kan een verstoring van de circulatie leiden tot avasculaire botnecrose. Botpathologie Bij osteoporose, osteomalacie, de ziekte van Paget en de meeste benigne bottumoren is de fractuurgenezing niet verstoord. Wel kan ze verstoord zijn bij primaire maligne bottumoren of bij metastasen. Non union / mal union Van een pseudoartrose of Non Union wordt gesproken wanneer een fractuur niet genezen is, en ook niet meer zal genezen, tenzij een operatie wordt verricht. Hiervan kunnen we spreken indien een fractuur na 9 maanden nog niet genezen is. Er kunnen twee typen pseudoartrose worden onderscheiden: hypertrofische pseudoartrose (figuur 7.4) en atrofische pseudoartrose (figuur 7.5). Bij de hypertrofische pseudoartrose treedt verbreding van de fractuuruiteinden op, waarbij de fractuurlijn duidelijk zichtbaar is en sclerosering van de fractuuruiteinden ontstaat. Oorzaak is te weinig stabiliteit ter plaatse van de fractuur. De onderstaande afbeelding laat een pseudoatrose van een rechter clavicula zien. Bij een atrofische pseudoartrose is er geen zichtbare activiteit ter plaatse van de fractuur. De fractuuruiteinden zijn afgerond en versmald. Oorzaak is te weinig vitaliteit ter plaatse van de fractuur. De behandeling van een hypertrofische pseudoartrose bestaat uit aanbrengen van absolute stabiliteit door middel van osteosynthesemateriaal (pen of plaat). De behandeling van een atrofische pseudoartrose bestaat uit osteosynthese met compressie van de fractuuruiteinden, absolute stabiliteit, decorticatie ter plaatse van de fractuur en aanbrengen van een autologe spongiosaplastiek, vanuit het bekkenkam van de patiënt. Onder decorticatie wordt verstaan het met de beitel vrij maken van de fractuuruiteinden rond de pseudoartrose. Daarbij moet een kleine schil van corticaal bot verbonden blijven met het periost. Malunion Een lengte-, angulatie- of rotatiedeformiteit met functionele en/of cosmetische beperking noemen we een malunion. Als van de afwijkende stand kan worden voorspeld dat hij een negatief effect heeft op de aangrenzende gewrichten, met bijvoorbeeld een verhoogd risico op artrose, dan komt hij in aanmerking voor een corrigerende osteotomie. Met de osteotomie kunnen as, lengte en/ of rotatie gecorrigeerd worden. 2. Beschrijf de verschillen tussen open en gesloten fracturen. (Laurens) Bron: Textbook of Orthopaedics; Trauma and Rheumatology; R. Luqmani, J. Robb; second edition; 2014; chapter 9; p.118-120 & Leerboek Orthopedie; J.A.N. Verhaar,dr. J.B.A. van Mouri; tweede editie; 2008; hoofdstuk 7; p92-93 We spreken van een open (of gecompliceerde) fractuur als er een huidwond is met een open verbinding tussen de fractuur en de buitenwereld. Bij ernstige open fracturen bestaat het gevaar op infectie van weke delen en bot en het wegstromen van het fractuurhematoom. Door de verminderde vascularisatie van de botfragmenten zal de botgenezing veelal verstoord verlopen. Bij een intacte huid spreken we van een gesloten fractuur. Een gebruikelijke indeling van open fracturen is die volgens Gustilo (tabel 7.1). Ook bij fracturen met een intacte huid kan er een uitgebreide wekedelen schade bestaan die de prognose negatief beïnvloedt (tabel 7.2).

Wat is een comminutieve fractuur en wat is een pathologische fractuur?

Bron: Textbook of Orthopaedics; Trauma and Rheumatology; R. Luqmani, J. Robb; second edition; 2014; chapter 9; p.118-120 & Leerboek Orthopedie; J.A.N. Verhaar,dr. J.B.A. van Mouri; tweede editie; 2008; hoofdstuk 7; p92-93 Comminutieve fractuur Bij deze fractuur is het bot in meerdere ongelijke stukken gebroken. Deze botbreuk kan ernstig zijn doordat de kans op beschadiging van omliggend weefsel erg groot is. Dit is vaak een gecompliceerde breuk. Comminutieve fracturen ontstaan veelal door grote krachtinwerking op een relatief groot gebied. Pathologische fractuur Bij een pathologische fractuur is er sprake van een onderliggende botziekte die het bot verzwakt. Voorbeelden zijn osteoporose, osteomalacie en bottumoren (meestal metastasen)

Wat is het verschil tussen een direct en een indirect ongevalsmechanisme. Beschrijf van beide de verschillende types.

Bron: Textbook of Orthopaedics; Trauma and Rheumatology; R. Luqmani, J. Robb; second edition; 2014; chapter 9; p.118-120 & Leerboek Orthopedie; J.A.N. Verhaar,dr. J.B.A. van Mouri; tweede editie; 2008; hoofdstuk 7; p93 Direct trauma Bij direct trauma is sprake van een directe kracht die op het bot wordt uitgeoefend. Afhankelijk van de aard van het directe trauma kunnen drietypen fracturen worden onderscheiden. - Pareerfractuur. Indien een relatief kleine kracht kortdurend inwerkt op een relatief klein gebied kan een dwarse fractuur ontstaan. - Comminutieve fractuur. Bij een grote krachtinwerking op een relatief groot gebied zal een comminutieve fractuur kunnen ontstaan. - Penetrerende verwondingen. Dit betreft voornamelijk schotwonden, die onderverdeeld kunnen worden in 'high velocity' en 'low velocity' schotwonden. Indirect trauma Een fractuur kan optreden als gevolg van trek-, druk-, buig- en draaikrachten. (Het enkelgewricht is het gewricht dat het meest wordt getroffen door indirecte traumata.) - Avulsiefractuur. Deze fracturen zijn het gevolg van distractiekrachten waarbij een band-, pees- of spierinsertie met een botfragment uit het bot scheurt. - Compressiefractuur. Als gevolg van longitudinale compressie wordt de schacht in de metafyse gedrongen. - Angulatiefractuur. Wordt een dwarse kracht uitgeoefend, dan komt de convexiteit van het bot onder trekspanning, terwijl de concaviteit onder compressie komt. - Torsiefractuur. Als gevolg van torsie ontstaat een spiraalfractuur. (draaiing in de lengteas) Leerboek Orthopedie, Verhaar, blz 93

7. Wat is het verschil tussen een Monteggia en een Galeazzi fractuur?

Bron: Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology, 2nd edition, chapter 12, page 149 & Orthopedie (Verhaar), 2th edition, H11 p. 139. Twee patronen van dislocatie fracturen van de onderarm kunnen voorkomen; de Monteggia dislocatiefractuur en de Galeazzi dislocatiefractuur. De Monteggia (links) komt vaker voor en wordt gekarakteriseerd door een ulnafractuur in het proximale eenderde deel van de ulna met luxatie van het radiuskopje. De Galleazi (rechts) is een geïsoleerde distale radiusfractuur met een dislocatie van het distale radio-ulnaire gewricht. Goede röntgenfoto's van de gehele onderarm - inclusief pols en elleboog - zijn dus nodig bij alle soorten letsel van de onderarm, om deze geassocieerde dislocaties ook op te sporen. Voor beide fracturen geldt dat plaatosteosynthese de voorkeur geniet voor een optimaal herstel. Na anatomische repositie en plaatfixatie is het radiuskopje meestal stabiel gereponeerd.

Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van letsels van het polsgewricht.

Bron: Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology, 2nd edition, chapter 12, page 149-150 & Orthopedie (Verhaar), 2th edition, H11 p 140-142. Letsel Distale radiusfractuur Pathofysiologie Na fracturen van de vingers komen polsfracturen het meest frequent voor van alle fracturen van de bovenste extremiteit, en dan vooral bij kinderen en oudere vrouwen. Bij kinderen gaat het vaak om een 'green-stick' - fractuur. De volgende drie fracturen worden over het algemeen onderscheiden: Colles' fractuur: extra-articulair fractuur van de distale radius met dorsale dislocatie. Komt door een val op de pols met de hand in dorsale flexie. Smith's fractuur: extra-articulair fractuur van de distale radius met volaire dislocatie. Komt door een val op de pols met de hand in volaire flexie. Barton's fractuur: gedeeltelijke articulair fractuur, vaak met volaire dislocatie Veroorzaakt door val op de gestrekte hand. Bij volwassenen worden deze fracturen het meest gezien bij oudere vrouwen en zijn vaak geassocieerd met osteoporose. In de meeste gevallen is het een geïsoleerd letsel in oudere patiënten, maar een klein deel omvat hoogenergetisch letsel bij jongeren/jongvolwassenen. Klinische verschijnselen Het grootste deel wordt gekarakteriseerd door dorsale dislocatie, dorsale hoekstand, dorsale verbrijzeling en een radiale afwijking van het distale deel. Bij onderzoek is er, naast zwelling en pijn, een bajonetstand van de pols (door de dorsale angulatie staat het distale deel van de pols en hand bij een colesfractuur in de bajonetstand), of een omgekeerde bajonetstand (bij een smithfractuur). Behandelmogelijkheden Bij de niet intra-articulaire collesfracturen is de behandeling over het algemeen conservatief. Mocht het nodig zijn, dan wordt er eerst repositie van de fractuurdelen gedaan onder lokale anesthesie. Meestal wordt 5-6 weken gips gegeven, eerst ongeveer een week een onderarmspalk (omdat zwelling kan optreden) en vervolgens circulair gips. Na 1-2 weken wordt meestal een röntgenfoto gemaakt om te controleren of herstel optreedt. Bij 30% is dit niet het geval en hier wordt een operatieve behandeling geïndiceerd. Interne, externe fixatie of een combinatie van deze wordt hiervoor gebruikt. Interne fixatie wordt vooral gebruikt bij partiële articulaire fracturen, bij andere fracturen wordt vaak externe fixatie gebruikt. Bij de niet-stabiele fracturen wordt meestal meteen chirurgische behandeling overwogen. Smithfracturen en bartonfracturen zijn in het algemeen niet stabiel en moeilijk onbloedig te reponeren. Vaak wordt daarom gekozen voor een operatieve behandeling, waarbij via een volaire benadering een plaat op de radius wordt gezet. Op die manier wordt afglijden van het distale fractuurdeel voorkomen. Complicaties - Malunion (verkeerde stand): verkorting van de radius met impingement (inklemming) van de ulna in de carpus, wat resulteert in pijn en verminderde polsbeweging. Vaak gepaard met een rotatiebeperking van de onderarm. Osteotomie (weghalen stukje bot) kan dit verhelpen. - Carpaal tunnelsyndroom, vaak als gevolg van malunion. Standaard behandeling is carpale tunnel deceompressie (en bij malunion dit ook behandelen).

9. Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van letsels van de hand

Bron: Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology, 2nd edition, chapter 12, page 150-154 & Orthopedie (Verhaar), 2th edition, H11 p. 142-145. Letsel Scaphoïd fractuur Pathofysiologie Vaakst gezien bij kinderen (jongens) en het ontstaat vaak door een val op gestrekte arm met hyperextensie van de pols. De diagnose is niet altijd even makkelijk wanneer het bot nog niet volledig geossificeerd is en omdat er relatief weinig symptomen zijn. Klinische verschijnselen Aanwezigheid van event 'vallen op de pols'. Gevoeligheid van de anatomische snuifdoos. Daarnaast kan er sprake zijn van asdrukpijn over metacarpale I en eventueel lokale drukpijn op de 'tabatière anatomique'. Dit soort fractuur kan lastig te zien zijn op standaard AP (anterior-posterior) en laterale röntgenfoto's, daarom zouden bij verdenking hierop twee extra schuine foto's gemaakt moeten worden. Behandelmogelijkheden - Geen dislocatie: 8-12 weken immobilisatie door gips; zelfde soort als bij distale radiaal fractuur, alleen hier is de duim tot aan het interphalangeale gewricht ook ingegipst. Werkt in 95% van de gevallen. - Dislocatie: operatieve behandeling d.m.v. interne fixatie Complicaties - Avasculaire necrose: apoptose botweefselcellen door verlies van bloedtoevoer naar het bot - Naarmate de fractuur meer proximaal in het scafoïd verloopt, is het risico op het ontstaan van een pseudoartrose groter. Dit wordt verklaard door de bloedvoorziening van het scafoïd, die vanuit distaal geschiedt. Fracturen van andere carpale botten zijn zeldzaam. Deze kunnen vaak non-operatief behandeld worden met gips wanneer er geen sprake is van dislocatie. Fracturen met dislocatie worden behandeld met interne fixatie. Diagnose kan lastig zijn en bij twijfelachtige gevallen kan CT nuttig zijn. Letsel Fracturen van ossa metacarpalia en phalangen Pathofysiologie Veelvoorkomend, vaak kleine letsels. Bij arbeidsongevallen kan sprake zijn van verbrijzeling of penetrerend letsel. Metacarpale fracturen zijn wel belangrijk, omdat rotatieafwijkingen, verkorting of angulatie van de fracturen leiden tot verstoring van de grijpfunctie van de hand. Klinische verschijnselen In de meeste gevallen houdt de patiënt de vingers in extensie. Flexie van de vingers is nodig om de mate van afwijking (hoek en rotatie) te bepalen. In geflexte positie moeten de mediale en distale phalangen naar het scaphoïd wijzen. Bij letsel als gevolg van een penetrerend trauma kan ook pees- of zenuwletsel aanwezig zijn, bij klinisch onderzoek moet hier dus ook rekening mee worden gehouden. Gediagnosticeerd met röntgenfoto's. Ook worden AP, schuine en laterale röntgenfoto's gebruikt om de ernst te bepalen en een goede behandeling in te kunnen schatten. Behandelmogelijkheden - Non-operatief met spalk: MCP gewrichten in flexie van 90° (Verhaar: 60-70°), de IP gewrichten in volle extensie, het polsgewricht in 20° dorsale flexie en bij duimletsel in abductie- en oppositiestand. - Fracturen met een rotatie- of hoekafwijking kunnen rechtgezet worden onder verdoving, waarna een spalk of gips kan worden gegeven. Immobilisatie van 2-3 weken is genoeg - Operatieve behandeling met Kirschner draden. Het is ook mogelijk een schroefosteosynthese uit te voeren of speciale kleine externe fixaturen toe te passen. Indicatie: spiraalfracturen, comminutieve fracturen, multipele handfracturen en intra-articulair verlopende fracturen. Complicaties - Misvorming - Stijfheid (Door verkeerde behandeling) - Bij operatie: functieverlies, contractuurvorming en littekens Letsel Letsel extensorpees Pathofysiologie Kan een dicht of open letsel zijn. Mallet vinger: extensorpees van de insertie gescheurd wanneer het DIP-gewricht geforceerd geflext is geweest. Het distale phalanx neemt een geflexte positie aan, maar kan passief gestrekt worden Bij een dicht letsel van de centrale slip, kan het zijn dat dit niet meteen duidelijk is. Na een paar weken zal flexie optreden van het PIP-gewricht en hyperextensie van het DIP-gewricht, dit heet de Boutonnière deformiteit. Dit ontwikkelt zich omdat de laterale slip naar anterior van de flexie-as glijdt van het PIP-gewricht. Klinische verschijnselen Mallet vinger: Boutonnière deformiteit: Behandelmogelijkheden Mallet vinger: 6 weken speciale spalk, hierna nog 2 weken 's nachts Bij verdenking van letsel van de centrale slip, zal het PIP-gewricht 4-6 weken gespalkt worden om Boutonnière deformiteit te voorkomen. Wanneer er al sprake is van Boutonnière deformiteit is dit erg moeilijk of zelfs onmogelijk te corrigeren. Open letsel zal operatief onderzocht en behandeld moeten worden. Nauwkeurig hechten en postoperatieve spalk met mobilisatie onder toezicht van fysiotherapeut is belangrijk. Complicaties Adhesies (verklevingen) bij open letsel → nauwkeurig hechten en postoperatieve spalk, mobilisatie onder toezicht van fysiotherapeut Letsel Letsel flexorpees Pathofysiologie Vaak het gevolg van een snee door een mes of door glas Klinische verschijnselen Al deze letsels moeten operatief onderzocht worden, de schade kan namelijk meer omvangrijk zijn dan verwacht bij klinisch onderzoek. Behandelmogelijkheden Operatieve behandeling Complicaties Adhesies (verklevingen) → beperken van actieve bewegingen van de vinger en dit kan resulteren in vermindering van de handfunctie. Dit kan worden voorkomen door speciale hechttechnieken en postoperatieve mobilisatie. Letsel Zenuwletsel Pathofysiologie Door penetrerend letsel van scherpe objecten, vaak ook schade aan andere structuren zoals pezen en arteriën. De zenuwen die het vaakst zijn aangedaan zijn de n. digitalis, n. medianus en n. ulnaris. Klinische verschijnselen n. digitalis → variabel gebied van sensorisch verlies distaal van het letsel n. medianus (vaak bij de pols) → verminderde functie van de duimmuis en sensorisch verlies van de duim, wijsvinger en de radiale kant van de ringvinger aan de palmaire zijde n. ulnaris (vaak bij de pols) → verminderde functie van de pinkmuis, mm. interossei (ab- & adductoren vingers) en m. adductor pollicis (adductor duim) en sensorisch verlies van de pink en de ulnaire helft van de ringvinger Behandelmogelijkheden Uiteindes van de zenuw naar elkaar toebrengen zodat de zenuw verder uit zichzelf weer kan herstellen. Complicaties Lokale fibrose kan worden veroorzaakt door spanning tijdens de behandeling of door een reactie tegen vreemd materiaal → voorkomen van herstel. Herstel is zelfs bij ideale omstandigheden zelden compleet.

Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van heupfracturen

Bron: Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology, 2nd edition, chapter 12, page 155-157 Letsel Heupfractuur Pathofysiologie Heupfracturen zijn proximale femurfracturen van het trochanterisch gebied tot aan het collum femoris. Vaak bij oudere vrouwen (gem lftd: 75, vrouw:man = 4:1). Dementie of andere vormen van verminderde cognitie komen vaak voor, in 25-30% van de gevallen. Co-morbiditeiten zijn aanwezig bij 70% van de patiënten. Bij kinderen zijn deze fracturen zeldzaam, maar dragen een hoog risico met zich mee op avasculaire necrose van het caput femoris. Classificatie: - Intra-capsulaire fractuur: fractuur van het sub-capitale of mid-cervicale deel van het collum femoris. Deze soort kan effect hebben op de bloedtoevoer van het caput femoris, vooral wanneer er dislocatie is. - Vaak complicaties - Extra-capsulaire fractuur: fractuur aan de basis van het trochanterische regio. - Vrijwel geen complicaties Klinische verschijnselen Vaak veroorzaakt door een val. Bij intra- of extra-capsulaire fracturen met dislocatie is het been verkort en extern geroteerd. Neurovasculaire schade is zeer zeldzaam, maar 10% heeft een extra fractuur (vaak een proximale humerus fractuur of een distale radius fractuur). Behandelmogelijkheden In de meeste gevallen is een operatieve behandeling nodig. Intra-capsulaire fractuur: - Geen dislocatie: - Meestal interne fixatie met een schroef - Non-operatief behandelen kan, maar bij 15% verplaatst dit weer; operatief behandelen is veiliger - Dislocatie - Arthroplastiek - hemi- of totaal - Reductie en fixatie (< 60 jaar) Extra-capsulaire fractuur: - Interne fixatie met schroef en plaat - Intramedullaire fixatie (vooral bij sub-trochanterische fracturen wanneer deze zich uitstrekken tot aan de femorale schacht) Complicaties Intra-capsulaire fractuur: - Geen dislocatie: - Avasculaire necrose → overgaan op arthroplastiek - Dislocatie (met behandeling van reductie en fixatie) - Non-union - Mislukking van fixatie - Avasculaire necrose → Overgaan op arthroplastiek Extra-capsulaire fractuur: - Mislukken van fixatie - Non-union - Infectie 1-year mortality rate: 30% (bij dementie is dit 50%)

66. Beschrijf de indeling van groeischijffracturen volgens Salter Harris. Geef voor elke klasse het behandeldoel aan.

De lange beenderen van kinderen kunnen ingedeeld worden in verschillende gebieden die tijdens de groei constant veranderen. Zo worden de epifyse (epifysaire schijf = groeischijf), metafyse en de diafyse onderscheiden. De diafyse, het middenstuk, omvat het grootste deel van elk lang been. Aan elke uiteinde van een diafyse bevindt zich een variabel stuk metafyse dat ontstaat door nieuwe beenvorming. De epifyse is op radiografie zichtbaar als een radiolucente lijn en zorgt voor de groei, zowel longitudinaal als in de breedte. Letsels van de epifysaire schijf worden ingedeeld volgens Salter-Harris (zie afbeelding hieronder). Type I: de fractuurlijn loopt volledig door de epifysaire schijf Type II: de fractuurlijn loopt vanuit de epifysaire schijf door in de metafyse. Type III: de fractuurlijn loopt vanaf de epifysaire schijf in de epifyse vrijwel altijd door tot aan het gewrichtsoppervlak. Type IV: de fractuurlijn loopt over de epifyse heen, dat wil zeggen vanuit de metafyse door de epifysaire schijf in de epifyse. Type V: wordt beschreven als zogenaamd compressieletsel. In het begin lijkt de röntgenfoto normaal, terwijl later voortijdig sluiting van de epifysaire schijven optreedt. Bij kinderen is herstel van de continuïteit van de epifysaire schijf van fundamenteel belang. De prognose van fracturen bij kinderen wordt sterk bepaald door het feit of de epifysaire schijven al of niet bij de fractuur betrokken zijn. Epifysiolyse: de zwakste plek in de epifysaire schijf is de zone van het verkalkende kraakbeen. Als de epifyse getroffen wordt door een transversale kracht, kan ze in deze zone loslaten en afglijden. De fractuur verloopt buiten de voor de groei verantwoordelijke zone en een groeistoornis is niet te verwachten (Type I). Een zuivere fractuur is zeldzaam; meestal is er sprake van een partiële lysis (lysis = fractuur) in combinatie met een fractuurlijn door de metafyse waarbij een fragment van de metafyse aan de epifyse blijft zitten (type II). Ook bij deze vorm is geen groeistoornis te verwachten. → Type I en II geen groeistoornis te verwachten Epifysefractuur: Epifysefracturen (type III, IV en V) zijn prognostisch ongunstige fracturen. Ten eerste doordat ze het gewrichtsvlak verstoren, met alle gevolgen van dien, en ten tweede omdat ze door de groeizone lopen, waardoor groeistoornissen dreigen. Deze groeistoornissen ontstaan doordat zich in de groeischijf een callus (nieuw botweefsel vormt) en daarna een beenbrug kan ontwikkelen (zie figuur (a) hieronder). Epifyse en metafyse worden daardoor verbonden en de beenbrug legt de groei stil. Dat kan een partiële stilstand zijn, waardoor een asafwijking ontstaat of een volledige doorgroei van de groeischijf met een complete groeistilstand. De therapeutische consequenties zijn duidelijk: vermijden van deze callusvorming door nauwkeurige repositie en fixatie (zie figuur (b) hieronder). Er bestaat in een dergelijk geval een evidente operatie-indicatie. Bij de operatie moet de fractuur anatomisch worden gereponeerd (=weer op zijn plaats brengen) en moet men ervoor zorgen dat de epifysaire schijf niet nog verder wordt beschadigd. Schroeven mogen de epifysaire lijn niet kruisen. Kirschnerdraden zijn in dit opzicht niet gevaarlijk. Bij Type V fracturen ontstaat een compressie door de epifysaire schijf, die initieel niet op de röntgenfoto kan worden waargenomen. Deze ernstige letsels veroorzaken echter wel vaak een onherstelbare beschadiging van de epifysaire schijf en later leiden ze zeer frequent tot premature sluiting van de epifysaire schijf en derhalve tot het stoppen van de groei. De prognose van epifysaire fracturen is te voorspellen en is afhankelijk van: - de aard van het trauma - de ernst van het epifysaire letsel - de nog te verwachten groei - de kwaliteit van de behandeling Figuur: a: Wordt deze door de epifysaire lijn lopende fractuur niet anatomisch gereponeerd en gefixeerd, dan komt het tot callusvorming en tot vroegtijdige, partiële sluiting van de epifysaire lijn. b: Nauwkeurige anatomische repositie en schroeffixatie voorkomt door primaire botgenezing in de meeste gevallen een callusformatie. De groeischijf kan zich herstellen. De verdere groei verloopt normaal.

1. Beschrijf de pathofysiologie, klinisch beeld, diagnostiek en behandelprincipes van een supracondylaire humerusfractuur

Een supracondylaire fractuur wordt gekarakteriseerd door een breuk in het bovenarm bot (humerus) net boven het ellebooggewricht. De uitstekende botstukken van de humerus situeren zich aan de binnen- en buitenzijde van het ellebooggewricht. Deze uitsteeksels worden de condylen genoemd. Bij een supracondylaire breuk bevindt de breuklijn zich boven de humerus condylen en bij een transcondylaire humerus breuk tussen de twee condylen doorlopend in één of beide condylen (zie afbeelding hieronder). Een supracondylaire fractuur kan verschillen in locatie, ernst en type breuk. Een supracondylaire breuk komt vaker voor bij kinderen dan volwassenen en vaak treedt een breuk in de humerus op in combinatie met andere letsels zoals een pols verstuiking. Een supracondylaire fractuur ontstaat meestal bij een val van hoge hoogte of tijdens een val van de fiets op een uitgestrekte arm. Ook kan dit letsel worden veroorzaakt door een botsing tijdens een contactsport of tijdens een auto-ongeluk. De supracondylaire fractuur bij een kind is praktisch altijd een extensiefractuur. De fractuurlijn verloopt dwars van achteren naar voren, het distale fragement verplaatst zich naar dorsaal, het proximale fragment dreigt aan de voorzijde door de huid te steken. Afbeelding supracondylaire humerusfractuur extensietype (links) en flexietype (rechts) bij een kind In de tabel hieronder zijn voor zowel het extensie- als flexietype van de supracondylaire humerusfractuur bij kinderen het klinisch beeld, diagnostiek en behandelprincipes beschreven. Supracondylaire humerusfractuur bij kinderen Extensietype Flexietype Ongevalsmechanisme Hyperextensie van de elleboog met abductie of adductie bij een val op de uitgestrekte arm Een val of een klap op de gebogen elleboog Klinische presentatie Vooral bij kinderen in de eerste levensdecade. Pijn, abnormale stand van de arm De contour van het olecranon (= gebroken ellepijp ter hoogte van de elleboog) is niet goed zichtbaar. De elleboog wordt meestal in gebogen positie gehouden. Zeldzaam letsel. Diagnostiek lichamelijk onderzoek: - S-vormige positie van de arm; meestal staat de onderarm naar binnen gedraaid ten opzichte van de bovenarm. - Lokale zwelling, functio laesa. Röntgenonderzoek: - foto's van de elleboog in twee richtingen. Zijdelingse opname: de verbeningskern van het capitulum is naar achteren verplaatst ten opzichte van de humerusschacht. De korte fractuurlijn verloopt schuin. Bij niet of nauwelijks gedislokeerde fracturen kan de aanwezigheid van haemarthros (=bloeduitstorting in een gewricht), met karakteristieke 'fat pad'-teken, behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose. Bij twijfel moeten vergelijkende röntgenfoto's van de contralaterale zijde gemaakt worden. Lichamelijk onderzoek: - zwelling van de elleboog, pijn, functio laesa Röntgenonderzoek: - foto's van de elleboog in twee richtingen. De fractuurlijn op de zijdelingse opname verloopt omgekeerd aan die van het extensietype (van ventraal/proximaal naar dorsaal/distaal). De aanwezigheid van haemarthros met het karakteristieke 'fat pad'-teken kan behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose Classificatie of type-indeling Naar mate van dislocatie Naar mate van dislocatie Behandeling Conservatieve behandeling bij een niet- of weinig gedislokeerde fractuur met geringe zwelling: bovenarmgips met elleboog in 90*-flexie gedurende 3 weken. Bij gedislokeerde fractuur: overheadtractie gedurende 2 weken, daarna bovenarmgips gedurende 2-3 weken. Operatieve behandeling: bij gedislokeerde fractuur: gesloten of open repositie en fixatie met Kirschner-draad. Nabehandeling: bovenarmgips gedurende 2-3 weken, daarna de Kirschner-draden verwijderen. Conservatieve behandeling bij een niet- of weinig gedislokeerde fractuur: bovenarmgips met de elleboog in 80-90*-flexie gedurende 3 weken. Operatieve behandeling bij een gedislokeerde fractuur: gesloten of open repositie met Kirschner-draadfixatie. Nabehandeling: bovenarmgips gedurende 3 weken, daarna de Kirschner-draden verwijderen. Controle 1 week (met foto), 3 weken (met foto) 1 week (met foto), 3 weken (met foto) Duur genezing 3-6 weken 3-6 weken Prognose Na anatomische repositie mag volledig herstel verwacht worden. Na niet-anatomische repositie kunnen groeistoornissen, afwijkende dragende hoek van de elleboog en extensie- of flexiebeperking voorkomen Na anatomische repositie mag volledig herstel verwacht worden

68. Wat is een torus fractuur?

Een torusfractuur (ook wel 'buckle' fractuur genoemd) is een incomplete fractuur waarbij een 'buckle' van de cortex ontstaat. Het is een geringe knikstand van het bot waarbij de corticalis aan één zijde in elkaar gedrukt is waardoor een 'vouw' onstaat. Het periost is intact. Het beeld van een torusfractuur heeft iets weg van de onderzijde van een Griekse pilaar, zie ook afbeeldingen hieronder. Afbeelding 1: Röntgenfoto met zowel een greenstick fractuur en een torusfractuur. Afbeelding 2: Dezelfde röntgenfoto als afbeelding 1, alleen dan met de fracturen aangegeven met kleur en afbeelding. Afbeelding 1 Afbeelding 2 Een torusfractuur herstelt sneller ten opzichte van een greenstick fractuur. Torusfractuur duur genezing: 2-3 weken. Greenstick fractuur duur genezing: 3-6 weken. Bron 1: Letsels van het steun- en bewegingsapparaat, P.R.G. Brink (2007). H6, blz. 134-135

67. Wat is een greenstick fractuur?

Het meest voorkomende ongevalsmechanisme is een val op de uitgestrekte arm. Zowel geïsoleerde breuken als fracturen van beide botten komen voor. Afhankelijk van de inwerkende kracht ontstaat een 'greenstick'-fractuur met intact periost (=beenvlies) of een complete dislocatie. Greenstick fractuur: Fractuur aan één zijde van het bot wat een buiging in het bot veroorzaakt. Zoals de naam al aangeeft is dit een fractuur die alleen bij kinderen voorkomt. Hun bot is nog zo buigzaam dat het net is als een twijgje dat niet breekt maar buigt. Afbeelding (rechts): a) bij een geïsoleerde schachtfractuur kan het periost aan de ene kant intact zijn. De corticalis (=buitenste bot laag) aan dezelfde kant is daarentegen ingedrukt; de trekkracht van het intacte periost veroorzaakt een angulatie (=buiging, kromming). b) Geïsoleerde onderarmschachtfractuur. Alleen na het volledig doorscheuren van het intacte periost (rechtsboven) kan de fractuur in de juiste asstand worden gereponeerd (onder). De behandeling van de onderarmschachtfracturen wordt bepaald door de lokalisatie en het type fractuur. Alle 'green-stick'-fracturen, waar ook gelokaliseerd, moeten bij volledige repositie volledig gebroken worden omdat anders de trekkracht van het intacte periost als gevolg van de ingedrukte corticalis ook in het gipsverband weer een angulatie veroorzaakt (zie afbeelding hierboven (b)).

Bursitis olecrani

Letsel Bursitis olecrani Pathofysiologie/ Klinisch beeld Is een extra-articulaire aandoening van het ellebooggewricht. De normaal aanwezige bursa olecrani, het 'stootkussen' achter de elleboog, kan door een eenmalig of herhaald trauma ('student's elbow') ontstoken raken. Door secundaire besmetting, via een wond of een punctie kan een purulente bursitis ontstaan. Diagnose Differentiaaldiagnostiek. Reumanoduli of uraattophi kunnen beide ter hoogte van het olecranon voorkomen. Tophi voelen harder aan. Reumanoduli passen in een algemeen ziektebeeld. Behandelprincipes Ontlasten van de elleboog, eventueel punctie van de acute bursitis. Bij chronisch recidiverende bursitiden is een excisie op haar plaats. Een purulente bursitis moet gedraineerd worden.

Corpora libera

Letsel Corpora libera Pathofysiologie Is een intra-articulaire aandoening van het ellebooggewricht. Het ontstaat door synoviale chondromatose en osteochondritis dissecans van de elleboog, met name de ziekte van Panner. Dit laatste is een segmentale avasculaire necrose van het humerale deel van het radiohumerale gewricht (capitulum humeri). Duidelijkheid over de ontstaanswijze van deze stoornis is er niet; vermoedelijk is er een correlatie met aanleg en overbelasting. Er is een pre- dispositie voor het optreden van deze aandoening bij herhaalde traumata (honkbalwerpers) op jeugdige leeftijd (adolescentie). Klinisch beeld/ Diagnose Pijnklachten en soms een lichte extensiebeperking van de elleboog. Behandelprincipes Door een vermindering van de activiteiten nemen de klachten in veel gevallen af en is herstel van de röntgenologisch afwijking zichtbaar na uitgroei van het skelet. Als er toch een corpus liberum ontstaat, met slotverschijnselen, moet dit geëxtirpeerd worden. Dat kan doorgaans artroscopisch gebeuren.

Elleboogluxatie

Letsel Elleboogluxatie Pathofysiologie/ Klinisch beeld Na luxaties van schouder en vingergewrichten komen elleboogluxaties het meest voor. De oorzaak is meestal een val op de gestrekte arm, waarbij de elleboog hyperextendeert en het olecranon de fossa olecrani als fulcrum gebruikt, waardoor radius en ulna dislokeren. Diagnose Het klinische beeld kan worden verward met een fractuur van de distale humerus. Daarom moet röntgenonderzoek uitsluitsel geven. De luxatie is meestal posterolateraal (benoemd naar de richting waarin radius en ulna zijn verplaatst), maar anterieure luxaties komen ook voor. Behandelprincipes Repositie lukt gemakkelijk onder narcose, met lichte tractie aan de onderarm en tegendruk op de bovenarm. Na repositie is het gewricht redelijk stabiel. Het wordt in 90° flexie gefixeerd met behulp van een gipsspalk. De gipsspalk wordt niet langer dan drie weken gebruikt om blijvend functieverlies te voorkomen. Na repositie moet het röntgenonderzoek worden herhaald om eventueel begeleidende fracturen van onder andere de processus coronoideus te kunnen beoordelen. Complicaties . Hoewel als gevolg van de luxatie bijna altijd een ruptuur ontstaat van zowel het mediale als het laterale bandapparaat, worden op lange termijn nauwelijks restklachten over instabiliteit waargenomen.

Epicondylitis lateralis = tenniselleboog

Letsel Epicondylitis lateralis = tenniselleboog Pathofysiologie Een tenniselleboog is een aandoening die ontstaat door chronische overbelasting bij de origo van de extensoren van pols en hand op de laterale epicondylus van de elleboog. Microscopisch laat de oorsprong van de m.extensor carpi radialis brevis soms een abnormale vaatproliferatie en focale hyaliene degeneratie zien. Klinisch beeld Meestal tussen het veertigste en vijftigste levensjaar; er is een verband met arbeidsactiviteiten en soms met sportactiviteiten. Diagnose Er is lokale drukpijn op de laterale epicondylus. Men kan een provocatietest uitvoeren door de elleboog te extenderen en de onderarm te proneren. Een andere mogelijkheid is de pols te flecteren en daarna met tegendruk de pols te laten extenderen. Hierbij worden de extensoren van pols en hand aangespannen, die hun origo hebben aan de laterale epicondylus. Differentiaaldiagnostiek. Pijn rond de laterale epicondylus kan soms 'referred' pijn zijn van cervicale oorsprong. Er kan ook sprake zijn van pijnklachten door inklemming van de n.interosseus posterior (tak van de n.radialis) iets distaal van de laterale epicondylus, daar waar de zenuw door de m.supinator heen loopt onder de pezige arcade van Frohse door. Pijnklachten op de radiale epicondylus kunnen ook worden veroorzaakt door artrose van het radiohumerale gewricht. Behandelprincipes Uitleg, rust en advies om de onderarm zo veel mogelijk in supinatie te belasten en niet in pronatie. Een lokale bandage iets distaal van de laterale epicondylus kan symptomatische verlichting geven doordat contractie van de musculatuur en daarmee rek op de insertie wordt verminderd. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten. In therapieresistente gevallen kan worden overgegaan tot operatieve behandeling, waarbij de origo van de polsen vingerextensoren wordt losgemaakt van de laterale epicondylus. Het natuurlijk beloop is goedaardig: de meeste patiënten zullen na twee jaar geen klachten meer hebben.

Epicondylitis medialis = golferselleboog

Letsel Epicondylitis medialis = golferselleboog Pathofysiologie/ Klinisch beeld Deze aandoening is analoog aan de epicondylitis lateralis, maar dan aan de mediale zijde. Er treedt een enthesopathie op van de flexoren van pols en hand die hun origo hebben op de mediale epicondylus. Diagnose De elleboog wordt in extensie gebracht met de onderarm in supinatie. Een andere methode is de pols in extensie en geforceerd flecteren, hetgeen pijn veroorzaakt op de mediale epicondylus. Differentiaaldiagnostiek. Referred pijn van de cervicale wervelkolom, artrose van het ulnohumerale gewricht en neuritis ulnaris (neuropathie van de n.ulnaris). Behandelprincipes Uitleg, rust en advies de onderarm zo veel mogelijk in pronatie te belasten en niet in supinatie. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten. In therapieresistente gevallen kan worden overgegaan tot operatieve behandeling, waarbij de origo van de pols- en vingerflexoren wordt losgemaakt van de mediale epicondylus. Het natuurlijk beloop is gunstig en vergelijkbaar met dat van de epicondylitis lateralis.

Beschrijf de pathofysiologie, klinische verschijnselen, behandelmogelijkheden en complicaties van een femurschachtfractuur?

Letsel Femurschachtfractuur Pathofysiologie Een femurschachtfractuur ontstaat meestal na een hoogenergetisch trauma of draailetsel. Klinische verschijnselen In veel gevallen (50%) gaan de fracturen gepaard met een ander knieletsel zoals een knieband/meniscus of kraakbeenletsel, alleen de diagnose van deze begeleidende knieletsels wordt vaak laat (weken tot maanden na ongeval) gesteld. Het proximale femur is ook een voorkeurslocatie van metastasen, die een pathologisch fractuur als gevolg kunnen hebben. Er kan bij een dreigend pathologisch fractuur a.g.v een metastase gekozen worden voor een profylactische stabilisatie, deze behandeling gaat gepaard met minder mortaliteit en complicaties dan een operatieve behandeling van pathologische fracturen. Diagnostiek Radiodiagnostisch onderzoek noodzakelijk Behandelmogelijkheden Altijd operatief (binnen 24u), bij een conservatieve behandeling kan te weinig controle worden uitgevoerd over de stand van het femur: - Plaatosteosynthese - Voordelen: mogelijkheid tot anatomische repositie, oefenstabiele osteosynthese, gelijktijdige behandeling van eventueel vaatletsel - Nadelen: uitgebreide benadering met devitalisatie, hoger infectierisico, materiaalbreuk, vertraagde consolidatie - Intramedullaire oseosynthese (vaakst gebruikt) - Voordelen: via kleine benadering kan een open repositie worden geprobeerd, door proximale en distale vergrendeling stabilisatie fractuurlengte en rotatie, infectierisico ong. 1% - Nadelen: pen wordt niet routinematig verwijderd - Externe fixatie - Voordeel: tijdelijke snelle behandeling Nadeel: niet voor lange termijn Complicaties - Systemische complicaties zoals ARDS (bij bilaterale femurschachtfracturen bestaat hiervoor een groot risico) - Grote hoeveelheid bloedverlies (tot 3L) - Knieletsel (50%) zoals knieband-, meniscus- of kraakbeenletsel - Femurhalsfractuur (3%) - Schade aan vaten/zenuwen → ischemie distale deel been, prikkelingen zenuwen of gevoelsverlies

Neuropathie van de n.ulnaris = cubitaletunnelsyndroom

Letsel Neuropathie van de n.ulnaris = cubitaletunnelsyndroom Pathofysiologie In de cubitale tunnel loopt de n.ulnaris onder de mediale epicondylus door. Bij een flexie- of valgusstand wordt de zenuw gerekt. In sommige gevallen kan er een subluxatie of dislocatie van de n.ulnaris uit zijn groeve ontstaan. Klinisch beeld/ Diagnose Er bestaat mobiliteit, drukpijn en een positief fenomeen van Tinel (paresthesieën in het gebied van de aangedane zenuw bij kloppen op de zenuw) over de n.ulnaris. Er is spierzwakte bij abductie van vingers en duim en bij een vuist maken en er is het teken van Froment (zwakte van de m.adductor pollicis waardoor niet met kracht een pincetgreep kan worden uitgevoerd). In de vijfde vinger en aan de ulnaire zijde van de hand en de vierde vinger is de sensibiliteit verminderd. Aanvullende diagnostiek. Elektromyografisch onderzoek. Differentiaaldiagnostiek. Epicondylitis medialis. Behandelprincipes Advies over het gebruik van de elleboog (steunen op de elleboog voorkomen), eventueel een nachtspalk in extensie. Bij duidelijke EMG-afwijkingen is chirurgische decompressie van de n.ulnaris geïndiceerd en eventueel transpositie van de n.ulnaris naar ventraal om overrekking te voorkomen.