Gastroenterología / Cirugía General

ALICIA de la diverticulitis aguda

Comienzo: Insidioso, súbito si hay perforación Localización: Fosa ilíaca izquierda e hipogastrio Carácter: Cólico Intensidad: Moderada a severa Gatillante: No identificados Evolución: Agudo Irradiación: No Migración: No Atenuante: Reposo digestivo y antibióticos. Almohadilla térmica y analgésicos Agravante: Aumento de presión intraabdominal Síntomas acompañantes: Fiebre, taquicardia, náuseas, constipación Actitud del paciente: Variable Otros: Diverticulosis es presencia de divertículos. Esto no duele perse.

Suboclusión intestinal

Cuadro clínico similar a la obstrucción intestinal pero que se debe a una obstrucción incompleta del intestino, y que por lo tanto se suele resolver con medidas conservadoras

Obstrucción intestinal alta

Cuadro de obstrucción intestinal cuyo origen está antes del intestino grueso. Por lo tanto, en la radiografía de abdomen no se observa dilatación ni gas en el colon. Es el cuadro más frecuente. Cuanto más distal sea la obstrucción, más dilatación abdominal presentará el paciente y más fecaloideo será el con-tenido de los vómitos y la SNG. RX Abdomen: Dilatación del intestino delgado (se sabe que es delgado porque hay válvulas que lo cruzan) con edema de pared (se ve la pared, lo que no es normal), patrón en pila de monedas y niveles hidroaéreos. Además, no se verá gas en el colon o este será muy escaso si la obstrucción es incipiente.

Causas más frecuente de la obstrucción intestinal

De forma genérica y en este orden: 1. Bridas o adherencias tras cirugías abdominales (principalmente en intestino delgado, rara vez afecta al colon). 2. Hernias. 3. Tumores de colon.

Hemorragia digestiva baja

Desde un punto de vista práctico se define como la hemorragia que se origina en el tubo digestivo distal y queda al alcance de un colonoscopio (ano, recto, colon, ciego e íleon terminal).

Diagnóstico obstrucción intestinal

Diagnóstico es inicialmente clínico, siendo obligatorio realizar un tacto rectal para descartar la presencia de un tumor en el canal anal o un fecaloma, y una exploración de los orificios herniarios inguinales para descartar que exista una hernia incarcerada. Laboratorios nos ayudará a ver el grado de afectación del paciente. Radiografías de abdomen: sea en decúbito lateral o en bipedestación, se suelen observar asas dilatadas, con niveles hidroaéreos y dependiendo de la altura, ausencia de gas en el colon, aunque no se suele lograr observar el sitio de oclusión.

Tratamiento de diverticulitis aguda

Dieta absoluta y administración de Ciprofloxacino y Metronidazol por vía i.v. Se recomienda el consumo de 20 a 35 g. de fibra al día, proveniente de vegetales y frutas, así como disminuir el consumo de carnes rojas y grasas. Antibiótico dirigido contra Gram-negativos y anaerobios, pudiéndose combinar ciprofloxacino o ceftriaxona + metronidazol o usar en monoterapia imipenem o meropenem. (5-7 días) Cuando son de mayor tamaño se recomienda el drenaje percutáneo (>6.5 cm y fiebre).

Localización de adenocarcinoma gástrico

Distal (antro pilórico): 50% Cardias: 25% Curvatura menor: 20% Curvatura mayor: 3-5%

Clínica vólvulo intestinal

Dolor abdominal, distensión abdominal, ausencia de canalización de gases, náuseas, vómitos, hipersensibilidad a la palpación en el 81% de los casos, ruidos metálicos, FII vacía a la palpación. Al comprometerse la irrigación procedente del mesenterio puede aparecer isquemia, manifestándose como rectorragia, fiebre y shock (gangrena del vólvulo)

Clínica de la diverticulitis aguda

Dolor en fosa iliaca izquierda, alteraciones del ritmo intestinal y leucocitosis con desviación. El dolor es constante, puede irradiarse a la espalda, flanco ipsilateral, región umbilical o miembro pélvico. Suelen a su vez presentar fiebre y taquicardia. Causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en >65 años (tras descartar patología rectoanal benigna).

Clínica úlcera gástrica

El dolor epigástrico suele agravarse o desencadenarse con el alimento, sin claro alivio con antiácidos, y se puede acompañar de náuseas, vómitos, anorexia y aversión por la comida. La hemorragia (25%) es la complicación más frecuentes, asociándose a una mortalidad mayor que la úlcera duodenal, aunque la causa más frecuente de hemorragia sea la úlcera duodenal por ser mucho más frecuente que la gástrica. Las recidivas son con frecuencia asintomáticas.

Clínica úlcera duodenal

El patrón clásico de dolor epigástrico a las 2-3 horas de la ingesta y de predominio nocturno, que calma con alimentos o antiácidos, es poco sensible y específico. El cambio en el carácter del dolor suele indicar complicaciones: si se hace constante, no calma con antiácidos o se irradia a espalda indica penetración de la úlcera; si se acentúa con la comida o aparecen vómitos indica obstrucción pilórica; cuando es brusco, intenso o generalizado indica perforación libre en peritoneo; si aparecen vómitos de sangre o en posos de café o melenas indica hemorragia. A veces es asintomática, siendo más frecuente en las recidivas (50%). Las de localización posbulbar (5%) presentan complicaciones con más frecuencia

Intestino delgado

Mide casi 7 metros. • Duodeno y yeyuno proximal: Absorbe calcio y hierro. Las enfermedades que afectan a dicho nivel (enfermedad celíaca limitada, resecciones tipo Whipple) pueden cursar con hipocalcemia o ferropenia. • Yeyuno distal e íleon proximal: Se absorben prácticamente el resto de nutrientes, entre ellos magnesio, zinc, vitamina A, ácido fólico, etc. Para que se alteren por malabsorción hacen falta resecciones masivas o afectación generalizada del intestino. • Íleon terminal: Ácidos biliares y vitamina B12. Patologías a dicho nivel (tuberculosis intestinal, enfermedad de Crohn, resecciones de íleon terminal) pueden provocar anemia megaloblástica o malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. El intestino constituye el mayor órgano linfoide del organismo, albergando hasta el 50% del total de linfocitos. Folículos linfoides: placas de Peyer.

Hemorragia digestiva alta

Pérdida de sangre provocada por una lesión localizada antes del ángulo de Treitz (esófago, estómago, duodeno).

Tumores del intestino delgado

Representan entre un 3 a 6% de las neoplasias gastrointestinales. El 60% son malignos.

Hemorragia de intestino delgado (hemorragia digestiva de origen oscuro)

Sangrado del tracto gastrointestinal originado en yeyuno e íleon que persiste o reaparece sin una etiología obvia después de una evaluación inicial negativa mediante endoscopia digestiva alta y colonoscopia. Representa tan sólo el 5% de las hemorragias digestivas y suele ser debida a angiodisplasias de intestino delgado (muy frecuentes en ancianos con valvulopatía aórtica, Síndrome de Heyde, o que toman antiagregantes o anticoagulantes). La hemorragia puede ser: • Oculta. Cuando el sangrado se manifiesta sólo en forma de anemia o test de sangre oculta en heces positivo. • Manifiesta. Cuando se manifiesta en forma de melena, hematoquecia o hematemesis.Para su estudio es fundamental la cápsula endoscópica.

Concepto y epidemiología de la úlcera duodenal

Se localiza en la mayor parte de los casos (95%) en la primera porción duodenal, siendo la arteria gastroduodenal la responsable de la hemorragia. Su prevalencia es del 10% de la población. Sin tratamiento recidiva a los 2 años en más del 80% de los casos.

Diagnóstico vólvulo intestinal

Se realiza por medio de la clínica y la radiología simple de abdomen (ausencia de gas rectal, imagen en "grano de café gigante", que es el asa de sigma dilatada y doblada sobre sí misma).Se puede hacer uso también de enema de bario, el cual permi-te el diagnóstico en el 78% de los casos, buscando la imagen de "pico de ave" o "as de espadas".

Tratamiento vólvulo intestinal

Se recomienda realizar reanimación hídrica temprana, colocación de sonda nasogástrica y antibióticos en casos con datos de peritonitis. • Primera elección: Descompresión endoscópica (colonoscopia), seguida de colocación de sonda rectal (para evitar la recidiva). • Segunda elección: Cirugía (distorsionar el vólvulo y fijar el sigma al meso para que no vuelva a ocurrir). Si ya hay sufrimiento del sigma, se debe resecar (con realización de Hartmann y reconstrucción posterior).

Función de las células parietales u oxíntica

Secreta ácido clorhídrico y factor intrínseco

Función de las células principales del estómago

Secretan el pepsinógeno I y II

Función de las células mucosas del estómago

Secretan moco y pepsinógeno.

Concepto y epidemiología de la úlcera gástrica

Suele localizarse en la unión cuerpo-antro (curvatura menor), afectando típicamente a la arteria gástrica izquierda. Es más frecuente en varones y hacia la sexta década de la vida. Su tamaño suele ser mayor que el de las duodenales. Siempre se debe biopsiar en el fondo y en los bordes ya que un 5% de ellas son en realidad neoplasias.

Diagnóstico de diverticulitis aguda

TAC abdominal con medio IV (la Colonoscopia está totalmente contraindicada por el riesgo de que se produzca una perforación del divertículo inflamado; igualmente contraindicado está el enema opaco).

Tamizaje de cáncer colorectal

Tamizaje: - Guayaco - Colonoscopía cada 10 años

Mortalidad de hemorragia digestiva alta

Tiene una mortalidad del 5-10%. La causa más importante de muerte en estos pacientes son las complicaciones de una patología cardiovascular de base desencadenadas por la hipovolemia

Vólvulo intestinal

Torsión del colon a través de su eje mesentérico. Para que esto suceda se necesita un punto de fijación y un mesocolon redundante. Ocurre sobre todo en sigmoide, aunque también puede ocurrir en ciego. 70% de los vólvulos son de sigmoides.

Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta

Úlcera duodenal

Causas de hemorragia digestiva alta

Úlcera péptica y erosiones Varices esofagogástricas Esofagitis Tumores Angioectasias Mallory-Weiss Dieulafoy

Factores de riesgo para malignización de pólipos

• Adenoma velloso • Pólipo/adenoma serrado sésil o serrado tradicional • Tamaño >2 cm • Displasia de alto grado

Adenocarcinoma gástrico

>90% de todos los tumores de estómago. Tipos: Intestinal y Difuso. Supervivencia del 30% a los 5 años. Diseminación: - Linfáticos: Nódulos metastásicos en el ovario (tumor de Krukenberg), región periumbilical (ganglio de la hermana María José) o en el fondo de saco peritoneal (escudo de Blumer). También a través de los linfáticos intraabdominales y supraclaviculares (ganglio de Virchow: adenopatía supraclavicular izquierda). - Hemática: A hígado como localización más frecuente. También puede provocar carcinomatosis peritoneal y producir ascitis. Marcadores tumorales: CEA se utiliza para el seguimiento postoperatorio.

Etiología hemorragia digestiva baja

A cualquier edad son la fisura anal y el sangrado hemorroidal. Dentro de las hemorragias que requieren ingreso hospitalario las causas más frecuentes son: origen diverticular, angiodisplasia, post-polipectomía o isquemia intestinal (colitis isquémica). En pacientes jóvenes, las causas más frecuentes de HDB grave son la enfermedad inflamatoria intestinal y las colitis infecciosas

Clínica de la enfermedad diverticular

Amplio espectro clínico que va desde el discreto malestar en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen hasta las complicaciones de la diverticulitis y la hemorragia. El síntoma clásico es el dolor en FII, constante, sordo, con dificultad para evacuar.

Ramas del tronco celiaco

Arteria hepática común Arteria Esplénica Arteria gastrica izquierda

Medidas generales en una hemorragia digestiva alta

Asegurar la vía aérea y la reposición de volemia. • Dieta: no aumenta el riesgo de recidiva, pero en casos de alto riesgo se mantiene dieta líquida 24h por si es necesaria una nueva endoscopia. • Sonda nasogástrica: Su uso está en discusión y su colocación a criterio del médico. Debe limitarse a los pacientes con hemorragia digestiva alta en los que se estime que los hallazgos puedan tener valor diagnóstico o pronóstico. • Hospitalización: los pacientes con alto riesgo de recidiva (según la clasificación de Forrest) deben estar hospitalizados durante 72 h (periodo con más riesgo de resangrado). Se puede dar el alta inmediata a los pacientes que cumplen todos los criterios siguientes: úlcera con fibrina o puntos de hematina, estabilidad hemodinámica, jóvenes y ausencia de comorbilidades.

Causas de obstrucción intestinal

Bloqueo del flujo del contenido intestinal, de etiología mecánica (adhesiones, torsión intestinal o hernias estranguladas) o no mecánica (íleo paralítico debido al deterioro del peristaltismo por cirugía abdominal, traumatismo o isquemia mesentérica).

Características de la enfermedad diverticular

Causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva, especialmente en ancianos. Los divertículos yeyunales múltiples están relacionados con el síndrome de malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano. Divertículos reales o congénitos involucran todas las capas de la pared intestinal y por lo general aparecen individualmente, como el divertículo de Meckel. Divertículos falsos, pseudodivertículos o adquiridos involucran únicamente capas interiores de la pared intestinal (mucosa y submucosa) y generalmente aparecen con el transcurso de los años

Síndrome de Lynch

El síndrome de cáncer de colon hereditario sin poliposis (o con pocos pólipos) es un síndrome familiar AD, producido por la mutación de los genes reparadores de ADN (hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 en cromosomas 2 y 3) que da lugar a la presencia de alteraciones diseminadas en las repeticiones de nucleotidos, fenómeno denominado INESTABILIDAD MICROSATÉLITE. La presencia de inestabilidad de microsatélites es una anomalia que se debe recordar y que esta de moda en gastroenterología por asociarse a un MEJOR PRONOSTICO final. Se divide en: - Síndrome de Lynch I: historia familiar de cáncer colorrectal - Síndrome de Lynch II: historia familiar de cáncer ginecológico, sistema urológico, aparato digestivo. Para su diagnosticarlo se deben cumplir los siguientes criterios: - Uno o más casos en la familia de CCR antes de los 50 años. - 3 o más familiares con CCR (siendo uno de primer grado). - Afectar al menos a dos generaciones consecutivas. Este síndrome se asocia con un aumento de riesgo de otros tipos de cáncer y dentro de los ginecológicos, al que más se asocia (60-80%) es al Cancer de endometrio. * Se recomienda actualmente que en pacientes con antecedentes familiares, aunque sean de familiares de segundo grado, si tienen menos de 50 años el hacer estudios genéticos.

Cáncer colorrectal

Es el tumor más frecuente después del de pulmón (hombre) y mama (mujer). Aproximadamente el 30% se diagnostican en fases avanzadas. Adenocarcinoma (95%). Morfología: Vegetante (colon derecho); estenosante (colon izquierdo). Metástasis más frecuentes en hígado (vía hematógena). Los de 1/3 inferior de recto pueden metastatizar a pulmón o hueso sin pasar por hígado (drenaje directo a vena cava).

Características de la hemorragia digestiva alta

Es la complicación más frecuente de la úlcera péptica, presente en el 21% de los casos. Las úlceras gástricas tienen más tendencia a sangrar que las duodenales, pero como es mucho más frecuente la duodenal. Es indicativo de HDA la presencia de disociación urea-creatinina (urea elevada con creatinina normal)

Síndrome de Ogilvie (pseudoobstrucción colónica aguda)

Es un cuadro clínico típico de pacientes mayores, con problemas neurológicos, que toman medicación ansiolítica o derivados mórficos, con alteraciones hidroelectrolíticas o que requieren encamamiento prolongado. Se caracteriza por uníleo paralítico que sólo afecta al colon. En la radiografía veremos dilatación de todo el marco cólico sin una clara obstrucción. Tratamiento se basa en reposo digestivo, sonda nasogástrica, hidratación, procinéticos como la neostigmina y, si precisa, colonoscopia descompresiva. Si el ciego se dilata más de 10 cm existe riesgo de perforación, por lo que si no se puede hacer la colonoscopia descompresiva o ésta no es eficaz, se debe plantear la realización de cirugía urgente.

Clasificación de Forrest

Estima el riesgo de sangrado y con ello permite decidir el tratamiento y la estancia hospitalaria más adecuada. 1. Forest IA: sangrado activo en chorro 2. Forrest IB: sangrado activo difuso 3. Forest II A: vaso visible no sangrante 4. Forest II B: coágulo adherido 5. Forest II C: Mancha plana 6. Forest III: lecho limpio

Factores asociados a un peor pronóstico en hemorragia digestiva alta

Forrest con alto riesgo de recidiva, edad >60 años, comorbilidades, hemorragia activa o recidivante, hematoquecia o hematemesis, necesidad de politransfusiones o de cirugía. El grado de disminución del hemoglobina/hematocrito no expresa mayor gravedad por no reflejar la verdadera magnitud de la pérdida hemática hasta las 24-48 h

Tratamiento según clasificación de Hinchey en diverticulitis aguda

Hinchey I: puede ser manejo ambulatorio (sin antibió-tico) u hospitalario con manejo antibiótico en casos especiales. Hinchey II: los abscesos menores de 4-5 cm pueden ser tratados sólo con antibióticos intravenosos. Cuando son de mayor tamaño se recomienda el drenaje percutáneo (>6.5 cm y fiebre) Tratamiento quirúrgico. En pacientes con grado III o IV de Hinchey o clínicamente complicados con abscesos o perforación no se recomienda el tratamiento conservador

Células argentafines o enterocromafines

Histamina, gastrina, serotonina, VIP

Factores de riesgo para adenocarcinoma gástrico

Infección por Helicobacter pylori Tabaco Gastritis crónica atrófica Gastrectomía parcial Familiar de primer grado con cáncer gástrico Pólipos adenomatosos Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Lynch

Adenocarcinoma de páncreas

Localización más frecuente es la cabeza pancreática (70%), seguida del cuerpo (20%) y de la cola (10%). Pico de incidencia está entre los 60-80 años y es igual en ambos sexos. Marcadores tumorales: CA 19-9. Poco sensible y específico. Útil para el pronóstico y seguimiento Pronóstico es fatal con una supervivencia aproximada del 15% al año.

Localización cáncer colorectal

Localización por orden de frecuencia es: • Recto-sigma (más frecuente en sigma). • Colon ascendente y ciego. • Colon transverso. • Colon descendente.

Intestino grueso

Los residuos llegan al intestino grueso donde se absorbe el agua y se desecha lo demás. Longitud de 150 cm aproximadamente.

Íleo paralítico

Obstrucción intestinal que se debe a un problema funcional, sin que exista un punto de obstrucción mecánico. Es frecuente en todas las situaciones en las que hay una "agresión" al intestino, dado que éste responde dejando de moverse. Por ello es frecuente después de una cirugía abdominal, en pacientes con pancreatitis aguda u otras enfermedades abdominales y en pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia especialmente). El tratamiento se basa en reposo digestivo, sueroterapia, sonda nasogástrica y procinéticos hasta que se recupere el peristaltismo abdominal

Divertículo de Meckel

Persistencia del conducto onfalomesentérico. Anomalía más frecuente del tubo digestivo. Regla de los 2: tiene 2 pulgadas de longitud, se localiza a 2 pies de la válvula ileocecal, es 2 veces más frecuente en hombres, afecta a 2% de la población general, el 2% de los casos son sintomáticos, y tiene 2 tipos de tejido ectópico: gástrico y pancreático. Clínica: Sin síntomas (lo más frecuente), hemorragia (rara después de la primera década), diverticulitis (cuadro similar a la apendicitis) y obstrucción intestinal.

Obstrucción intestinal

Presencia de vómitos, distensión abdominal y ausencia de emisión de gases o heces. Algunos pacientes puede presentar emisión de heces líquidas escasas por rebosamiento en los casos de obstrucción intestinal baja, pero nunca habrá deposiciones formadas y normales Deshidratación severa y alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia e hipocloremia especialmente, con hemoconcentración y empeoramiento de la función renal). Al inicio los ruidos hidroaéreos están aumentados y son metálicos. Posteriormente el intestino "claudica", estableciéndose un íleo paralítico con disminución de los ruidos hidroaéreos

Factores de riesgo para cáncer colorectal

• Edad >50 años. • Sexo masculino. • Síndromes de CCR hereditario. • APP o AHF de CCR o de pólipos adenomatosos. El riesgo de CCR se duplica si hay un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años o si hay dos familiares de primer grado con CCR independientemente de la edad. • Enfermedad inflamatoria intestinal. • Radioterapia abdominal. • Tabaco. • Ureterosigmoidostomía. • Ingesta de carne roja y procesada • La bacteriemia o la endocarditis por Streptococcus gallolyticus (angiguamente denominado S. bovis) es una consecuencia de una neoplasia establecida y no un factor de riesgo.

Estadiaje cáncer colorectal

• Estadio I. Estadios precoces con invasión hasta la muscular propia incluida (T1 y T2, N0, M0) • Estadio II. Invasión hasta la serosa o invasión local de órganos pericolo-rrectales (T3 y T4, N0, M0). • Estadio III. Ganglios linfáticos regionales positivos (cualquier T con N+). • Estadio IV.Metástasis de órganos o de ganglios linfáticos a distancia (M+)

Étiología úlcera péptica

• Helicobacter pylori, presente en >95% de las úlceras duodenales y en un 70-80% de las gástricas. • AINE (incluyendo la aspirina) son la segunda causa de úlcera péptica. • Antecedentes familiares de úlcera péptica. • Grupo sanguíneo 0. • Tabaco. La úlcera es el doble de frecuente en fumadores, y además el tabaquismo se asocia a menor respuesta al tratamiento, más recidivas y más complicaciones. • Enfermedades que aumentan el riesgo de úlcera péptica. ERGE, gastrinoma, cirrosis, IRC, EPOC

Clínica de hemorragia digestiva alta

• Hematemesis (vómito de sangre fresca, coágulos). • Vómito en posos de café (restos hemáticos oscuros). • Melena. Heces blandas, negras brillantes y malolientes. Normalmente indica HDA pero puede aparecer en hemorragias procedentes de intestino delgado o colon derecho (HD baja) con tránsito lento. • Hematoquecia. Salida de sangre fresca o de color rojo oscuro por el ano. Normalmente esta manifestación es más típica de HDB pero puede ser una manifestación de una HDA masiva asociada a un tránsito intestinal rápido.

Tratamiento de una hemorragia digestiva alta

• Inhibidores de la bomba de protones a dosis altas (80 mg/24 h). Reducen la frecuencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y, consiguientemente, la necesidad de terapia endoscópica. Por ello están justificados incluso antes de obtener el diagnóstico de la lesión sangrante. Se realiza tratamiento endovenoso en infusión continua durante 72 h si alto riesgo de recidiva (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) y vía oral (20 mg/24 h) en el resto de casos. • Somatostatina/terlipresina: Se deberá añadir al tratamiento en el caso de sospecha de cirrosis hepática, hasta realizar una endoscopía que descarte el sangrado por varices esofágicas. • Endoscopia urgente (en menos de 24 h) es la prueba de elección para efectuar el diagnóstico de la lesión sangrante. Es útil para estratificar al paciente según el riesgo de recidiva (clasificación de Forrest). Sólo se realizará tratamiento endoscópico en pacientes de alto riesgo (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb). El tratamiento endoscópico recomendado combina la inyección de adrenalina con alguna otra técnica (clip, termo-coagulación o esclerosis). Si el sangrado recidiva está indicado realizar un segundo tratamiento endoscópico. • Cirugía: En hemorragia masiva (inestable a pesar de >6 concentrados de hematíes en <12 h) o hemorragia persistente (fracaso de dos endoscopias). • Embolización arterial por vía percutánea. • Tratamiento con IBP durante 4 semanas en la úlcera duodenal y 8 semanas en la gástrica.

Tres situaciones cuando la obstrucción es completa

• Mal estado general del paciente con irritación peritoneal, leucocitosis, fiebre y/o acidosis. Estos signos nos deben hacer sospechar obstrucción completa y riesgo de perforación, por lo que se debe proceder con cirugía urgente. • Obstrucción completa en una prueba de imagen. Si realizamos un tránsito intestinal o una TC y se ve una obstrucción completa se debe indicar una laparotomía exploratoria. • Falta de mejoría en 48-72 horas. Si un paciente en el que se sospecha una suboclusión intestinal no mejora tras 48-72 horas de manejo conservador se debe indicar cirugía urgente

Clínica de hemorragia digestiva baja

• Rectorragia: Sangre de color rojo vivo, que recubre las heces o aparece tras la defecación de heces de aspecto normal. Aparece característicamente al final de la deposición, se manifiesta a menudo como goteo o mancha en el papel higiénico al limpiarse. Sugiere un origen anorrectal si es muy fresca y brillante. • Hematoquecia: Sangre de color rojo oscuro o granate, mezclada con las heces o no. Indica HDB de origen no tan distal. • Heces negras alquitranadas (melenas): Sugieren hemorragia digestiva alta (HDA) aunque pueden ser la forma de presentación de una hemorragia originada en el intestino delgado o el colon derecho. • Hemorragia grave: a la persistencia de la HDB asociada a alguna de las siguientes características: PAS <100 mmHg, FC >100 pulsaciones por minuto, síncope no expli-cado por otras causas, hemoglobina <9 g/dl en ausencia de anemia crónica previa o descenso de la Hb >2 g/dl.