CAP 14: VASCULOPATIE CEREBRALI E SPINALI - Malattie cerebrovascolare
4.PREVENZIONE PRIMARIA: ictus
La prevenzione primaria è rivolta ai pazienti asintomatici con l'identificazione dei fattori di rischio vascolari e nel successivo trattamento: -Opportuna informazione sull'ictus e stili di vita adeguati. -Cessazione del fumo di sigaretta. -Riduzione del consumo di alcool. -Moderata attività fisica. -Dieta iposodica (soprattutto nei pazienti anziani ed ipertesi). -Trattamento dell'ipertensione arteriosa: <130/85 giovani, adulti <140/90 anziani. -FA valvolare: terapia anticoagulante. -FA non valvolare: conversione a ritmo sinusale; -> pazienti > 65 aa con fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico, terapia anticoagulante; -> pazienti > 65 aa con rischi emorragici e/o scarsa compliance alla terapia anticoagulante, terapia antiaggregante (aspirina 325 mg/die). -> pazienti < 65 aa senza altri fattori di rischio, nessuna terapia, con fattori di rischio, aspirina. -Trattamento ipercolesterolemia con statine. -Trattamento del diabete mellito.
-Le COMPLICANZE INTERNISTICHE - ENDOARTERECTOMIA § Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare
La prevenzione viene attuata con: - Presidi non farmacologici: mobilizzazione passiva, utilizzo di calze elastiche o compressione pneumatica intermittente. - Presidi farmacologici: eparina a basso peso molecolare. - In casi selezionati è previsto l'inserimento di un filtro cavale.
I pazienti con TIA a basso rischio di ictus
- ABCD 2 score < 4 = invece possono essere dimessi con terapia domiciliare antiaggregante (ASA) per la prevenzione secondaria, e programmare esami da eseguire nei giorni successivi.
In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus
- ABCD2 score > 4 = è indicato il ricovero ospedaliero
o TEMPI NECESSARI PER OTTENERE UN EFFETTO ANTICOAGULANTE DEL WARFARIN
- Alla dose di 10 mg di Warfarin: servono 2-3 giorni. - Alla dose di 4-5 mg di Warfarin: servono 5-7 giorni.
REGOLE INSORGENZA STROKE - durante il transporto È INDICATO:
- Assicurare la pervietà delle vie aeree - Somministrare O2 e liquidi se necessario - Proteggere le estremità paralizzate per evitare traumi - Preavvisare il PS dell'arrivo di un pz con sospetto ictus
ANTICOAGULANTI - prevenzione secondaria ictus
- EPARINA EV - WARFARIN per OS o Se si configura un'urgenza assoluta necessitante anticoagulanti, si può somministrare EPARINA ENDOVENA alla dose di 1.000 UI/h, perché è un anticoagulante molto veloce. o Quando si raggiunge il valore di INR compreso tra 2 e 3, l'eparina può essere embricata con un anticoagulante orale (Warfarin).
2) FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI:
- Età - Sesso - Ereditarietà e fattori familiari - Razza/etnia - Localizzazione geografica
FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI ALL'ICTUS EMORRAGICO
- Età, - Razza (asiatici, ispano-americani, neri), - Ipertensione arteriosa, - Fumo di sigaretta, - Bassi livelli di colesterolemia, - Abuso di alcool, - Droghe (cocaina, amfetamine), - Farmaci anticoagulanti, - Farmaci antiaggreganti, - Trattamento trombolitico, - Malattie dellì'emostasi (emofilia, trombocitopenia), - Cirrosi epatica
1) FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI: Ben documentati:
- Ipertensione arteriosa - Cardiopatie: fibrillazione atriale, endocardite infettiva, stenosi mitralica, IMA esteso e recente - Fumo di sigaretta - Attacchi ischemici transitori - Stenosi carotidea asintomatica - Diabete mellito - Iperomocisteinemia - Ipertrofia ventricolare sinistra
1) FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI Non completamente documentati:
- Livelli ematici elevati di colesterolo e di lipidi - Cardiopatie: cardiomiopatia, prolasso valvolare mitralico, forame ovale pervio, aneurisma setto interatriale - Uso di contraccettivi orali - Consumo di alcool - Uso di droghe - Inattività fisica - Obesità - Emicrania - Ematocrito elevato - Fattori alimentari - Stress - Fattori dell'emostasi e dell'infiammazione (ACLA, genetica) - Patologie subcliniche: es. placche aortiche - Fattori socio-economici/clima
EPIDEMIOLOGIA malattie cerebrovascolari
- Malattie neurologiche più comuni nella popolazione occidentale. -Seconda causa di morte, la prima causa di invalidità e la seconda causa di demenza (demenza vascolare) nei paesi occidentali. -L'incidenza dell'ictus aumenta progressivamente con l'età raggiungendo il valore massimo nei soggetti di età > 85 anni. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti con età > 65 anni.
1.EcoColorDoppler dei tronchi sopraortici - diagnosi ictus
- Poiché l'aterosclerosi carotidea rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio per lo stroke - Questa indagine diagnostica è utile nel valutare la presenza di stenosi o occlusioni delle arterie carotidi o delle arterie vertebrali - è un utile strumento in emergenza per la definizione della diagnosi di una dissecazione carotidea.
TC cerebrale risultati
- Se la TC è apparentemente negativa: si tratta verosimilmente di un ictus ischemico, ed il paziente può essere avviato alla trombolisi. - Se la TC appare positiva: si tratta di un ictus emorragico (da emorragia intraparenchimale o subaracnoidea), quindi NON si può eseguire trombolisi.
REGOLE INSORGENZA STROKE - durante il transporto È VIETATO:
- Somministrare ipotensivi specie quelli ad azione rapida (possono aggravare l'ischemia nella zona della penombra) - Somministrare soluzioni glucosate (la glicemia è un fattore prognostico negativo al follow-up) - Somministrare sedativi se non necessario (è difficile capire se il quadro clinico del paziente sia legato al farmaco o all'ictus) - Infondere eccessive quantità di liquidi (possono aggravare uno scompenso cardiaco in atto)
§ VASCULITI
- causa rara. -Vengono coinvolte generalmente le arterie di grosso calibro (arterite di Takayasu) o di medio calibro (panarterite nodosa). Nel LES ed in altre connettiviti, episodi di stroke o TIA sono più spesso imputabili a una sindrome da anticorpi antifosfolipidi o ad endocardite trombotica abatterica.
.EcoColorDoppler dei tronchi sopraortici - L'ecografia bidimensionale - utilita
- consente invece la rappresentazione visiva della parete vasale e delle eventuali alterazioni e di definire le placche.
prevenzione primaria ictus - Nella stenosi carotidea
- il rischio tromboembolico di ictus differisce notevolmente a seconda che sia asintomatica o sintomatica per TIA o stroke - il rischio nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica è nettamente inferiore. Per poter agire in senso preventivo, grande importanza assume l'EcoColorDoppler dei vasi carotidei e la percentuale di stenosi è calcolata automaticamente dal software dagli apparecchi Duplex Scanner.
CHA2DS2VASc
- include tutti i fattori di rischio per ictus già conosciuti nel CHADS2 ai quali si aggiungono altri come "malattia cardioVAScolare (coronaropatia, pregresso IMA, arteriopatia, placca aortica) e Sesso femminile". - Con il CHA2DS2VASc riusciamo a stratificare il rischio di embolico (e quindi di ictus) nella fibrillazione atriale, distinguendolo in alto, medio e basso rischio, e permette quindi di decidere il comportamento terapeutico da applicare
2. Spostamento delle braccia CPSS
- invitare il paziente a chiudere gli occhi e sollevare le braccia) § NORMALE se entrambi gli arti si muovono allo stesso modo. § ANORMALE se un arto cade o si muove in modo diverso dall'altro.
3. Linguaggio CPSS
- invitare il paziente a pronunciare una frase § NORMALE se il paziente pronuncia correttamente la frase § ANORMALE se il paziente sbaglia le parole, le strascica, o è incapace di parlare.
1. Mimica facciale: CPSS
- invitare il paziente a sorridere o mostrare i denti § NORMALE se entrambi i lati del viso si muovono allo stesso modo. § ANORMALE se un lato del viso non si muove bene come l'altro o non si muove.
Le COMPLICANZE NEUROLOGICHE - ENDOARTERECTOMIA
- le complicanze più frequenti di ictus sono invece sono l'ipertensione cerebrale conseguente ad edema cerebrale, ed eventuali convulsioni (crisi epilettiche). L'edema raggiunge la sua massima espressione verso il 5°-6° giorno ed è la principale causa di mortalità nella prima settimana per la comparsa di ipertensione arteriosa.
Lo STROKE LACUNARE
- origina da un interessamento dei vasi di piccolo calibro: sono di dimensioni troppo ridotte per poter essere interessati dai processi aterotrombotici o dai processi embolici. In presenza di fatt di rischio quali: Ipertensione arteriosa, Diabete Mellito L'infarto lacunare è causato da un processo di lipoialinosi o arteriosclerosi delle arterie perforanti di piccolo calibro che ne causa l'obliterazione -situati nel territorio di vascolarizzazione delle arterie perforanti
La valutazione del punteggio HAS-BLED è consigliata nei
- pazienti con FA a rischio trombo-embolico intermedio (CHA2DS2-VASc = 1), per i quali uno score del HAS-BLED > 3 suggerisce un rinvio della TAO o l'uso dei nuovi anticoagulanti orali (NAO).
test specifici e standardizzati: valutare l'assetto coagulativo del paziente - -Per il RIVAROXABAN o l'APIXABAN
- sono NAO che inibiscono direttamente il FXa (fattore X attivato della coagulazione): - Dosaggio dell'attività anti-Xa.
test specifici e standardizzati: valutare l'assetto coagulativo del paziente - -Per il DABIGATRAN (NAO)
- un NAO che inibisce direttamente la 1. trombina attivata: 2. Tempo di Trombina nel plasma diluito (dTT) o 3. Hemoclot, 4. Test di Coagulazione all'Ecarina (ECT).
Il HAS-BLED score
- viene usato per stratificare il rischio di sviluppare emorragia maggiore nel paziente con fibrillazione atriale (FA) e valuta - Hypertension, - Abnormal renal and liver funtion, - Stroke, - Bleeding, - Labile INRs, - Elderly (> 65 anni) e - Drugs or alcohol.
.EcoColorDoppler dei tronchi sopraortici - L'effetto primario di una stenosi vasale
- è rappresentato da un aumento localizzato della velocità di flusso il cui valore (espresso come velocità di picco sistolico e distolico) correla con l'entità della stenosi vasale. Inoltre osservano anche alterazioni della direzione del sangue (turbolenze) che clinicamente causeranno un "soffio carotideo".
l LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen)
- è un metodo usato per identificare pazienti affetti potenzialmente da ictus in ambiente pre-ospedaliero. I criteri usati per lo screening sono: • Età > 45 anni • No storia pregressa di epilessie (non epilettico noto) • Nuova insorgenza dei sintomi neurologici nelle ultime 24 ore • Paziente non ospedalizzato (prima dell'evento) • Glicemia compresa tra 60 e 400 mg/dl • Presenza di asimmetria (quindi difetto monolaterale e non bilaterale) in sorriso, stretta di mano e forza negli altri superiori.
ALGORITMO TERAPEUTICO DI UN TIA: L'ABCD2 score
- è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus: - età >= 60 anni 1PUNTO - PA sistolica >=140 o diastolica >=90 1PUNTO - caratteristiche cliniche del TIA: ipostenia monolaterale, afasia senza ipostenia 2PUNTI - durata del TIA: >=60' 10' -59' 1PUNTO - diabete 1PUNTO Nei pazienti con TIA, l'ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come: - Basso: score <4; - Moderato: score 4-5; - Alto: score >5
La scala NIHSS (National Istitute of Health Stroke Scale)
- è universalmente utilizzata nella pratica clinica quotidiana per quantificare la gravità del deficit neurologico provocato da un ictus cerebrale acuto - È costituita da 11 item ad ognuno dei quali viene assegnato un punteggio (da 0 ad un massimo di 2, 3 o 4, a seconda dell'item) con valori crescenti in base alla gravità.
MANIFESTAZIONI CLINICHE NELL'ICTUS: SINTOMI RIFERIBILI AD ICTUS IN FASE ACUTA:
-Alterazioni dello stato di coscienza (soprattutto negli ictus emorragici) altrimenti stato di vigilanza -Afasia o altri disturbi delle funzioni superiori -Disartria -Ipostenia facciale o asimmetria (omolaterale o controlaterale al deficit di forza ad uno o più arti) -Coordinazione, debolezza, paralisi o perdita della sensibilità ad uno o più arti (solitamente ad un emisoma) -Atassia, disturbo dell'equilibrio, impaccio, difficoltà a camminare -Perdita del visus (mono o bioculare; in una parte del campo visivo) -Vertigini, diplopia, nausea, vomito, cefalea
iprevenzione primaria ictus - pz FibA valvolare
-Nella fibrillazione atriale valvolare si esegue una terapia anticoagulante permanente.
DIAGNOSI DI SEDE DELL'ICTUS IN BASE AL QUADRO CLINICO: A. TERRITORIO CAROTIDEO: 1) Ictus emisferico sinistro:
1. Afasia 2. Emiparesi Dx 3. Deficit sensitivo Dx 4. Deficit del campo visivo Dx 5. Paralisi coniugata di sguardo a Dx 6. Disartria 7. Difficoltà nella lettura, scrittura, calcolo
DIAGNOSI DI SEDE DELL'ICTUS IN BASE AL QUADRO CLINICO: B. TERRITORIO VERTEBRO-BASILARE:
1. Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale 2. Atassia 3. Disartria 4. Paralisi disconiugata di sguardo 5. Nistagmo 6. Amnesia 7. Emianopsia bilaterale
DIAGNOSI DI SEDE DELL'ICTUS IN BASE AL QUADRO CLINICO: C. ICTUS LACUNARE:
1. Ictus motorio puro 2. Ictus sensitivo puro 3. Ictus sensitivo-motorio 4. Emiparesi atassica
3.PREVENZIONE SECONDARIA DEGLI ICTUS:
1. La TERAPIA ANTITROMBOTICA 2. L'ENDOARTERECTOMIA
TERAPIA DI UN ICTUS ischemico
1. La TERAPIA TROMBOLITICA (TROMBOLISI) 2. La TERAPIA NEUROPROTETTIVA 3.PREVENZIONE SECONDARIA DEGLI ICTUS 4.PREVENZIONE PRIMARIA
Per il controllo dell'ipertensione endocranica è consigliabile:
1. Modesta restrizione idrica. 2. Evitare di somministrare soluzioni ipotoniche (incluse le soluzioni glucosate) e farmaci vasodilatatori. 3. Mantenere alta la testa del paziente. 4. Controllare le condizioni peggiorative dell'edema (ipossia, ipercapnia, ipertermia). 5.Trattamento farmacologico: prevede la somministrazione di Mannitolo
DIAGNOSI DI SEDE DELL'ICTUS IN BASE AL QUADRO CLINICO: A. TERRITORIO CAROTIDEO: 2) Ictus emisferico destro:
1. Neglect Sin 2. Estinzione agli stimoli dell'emisoma Sin 3. Emiparesi Sin 4. Deficit sensitivo Sin 5. Deficit del campo visivo Sin 6. Paralisi coniugata dello sguardo Sin 7. Disartria 8. Disorientamento spaziale
o I pazienti da mantenere in trattamento con farmaci inibitori della vitamina K (VKA) sono invece i seguenti:
1. Pazienti con alta qualità clinica: si valuta con il TTR (Time in Therapeutic Range) che è il tempo in range terapeutico, che deve essere > 70%. 2. Pazienti con insufficienza renale severa (EGFR<30 mL/min). 3. Pazienti con storia di dispepsia (inclusi nausea, vomito e diarrea). 4. Situazioni cliniche precedenti con NAO non dimostratesi efficaci.
La scala NIHSS punteggio
1. Punteggio compreso tra 21 e 42: definisce uno stroke grave. 2. Punteggio compreso tra 16 e 20: definisce uno stroke moderato-severo. 3. Punteggio compreso tra 5 e 15: definisce uno stroke moderato. 4. Punteggio compreso tra 1 e 4: definisce uno stroke minore.
TERAPIA DELLA FASE ACUTA DI UN ICTUS ISCHEMICO: Obiettivi terapeutici:
1. Ristabilire tempestivamente il flusso ematico nella regione ischemica per ridurre il danno cerebrale (mediante trombolisi). 2. Proteggere il tessuto cerebrale dalle conseguenze irreversibili dell'insulto ischemico contenendo il danno a livello cellulare: terapia neuroprotettiva. 3. Prevenzione secondaria: prevenire le recidive a breve termine tramite terapia antitrombotica a base di antiaggreganti e anticoagulanti. 4. Prevenzione e trattamento delle complicanze neurologiche e internistiche.
3 tipi di strutture ospedaliere in cui può essere ricoverato un paziente con ictus:
1. Struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti: la STROKE UNIT (o UNITÀ DI TRATTAMENTO NEUROVASCOLAR). 2. Struttura che combina l'assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria. 3. Struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati.
somministrazione di Mannitolo - controllo dell'ipertensione endocranica
= in boli ripetuti 2-4 volte al giorno perché riduce la pressione intracranica per un effetto di diuresi osmotica È assolutamente sconsigliato l'utilizzo in caso di ictus emorragico; In caso di infarto esteso, spesso il mannitolo non è sufficiente a ridurre la pressione intracranica: in questi casi si deve ricorrere a una craniotomia suboccipitale se sono presenti segni di compressione sul tronco cerebrale)
ANAMNESI PZ ICTUS
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Paziente noto per epilessia, emicrania o altre patologie che possano mimare l'ictus? ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: definire la modalità e l'ora di esordio dei sintomi (per sapere se può essere eventualmente essere utile in questo paziente un approccio con trombolisi).
o Il Warfarin - prevenzione secondaria, ragioni non uso in urgenza
ANTICOAGULANTE ORALE, inibitore della vitamina K, - utilizzato per imbricare la terapia con Eparina EV a seguito del raggiungimento del valore di INR: - questo farmaco presenta infatti rispetto all'eparina una latenza maggiore e quindi non può essere utilizzato nel trattamento d'urgenza per prevenire le recidive a breve termine
ITER DIAGNOSTICO DELL'ICTUS
Al momento del ricovero del paziente con sospetto ictus, serve: - Approccio clinico rapido: con esame obiettivo generale. - Monitoraggio dei parametri vitali (PA, ECG, FC, FR, SatO2, temperatura corporea, glicemia). - Anamnesi accurata, eventualmente con l'aiuto dei parenti - Definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare! se vascolare e ricovero nell'arco di 4,5 ore! trombolisi - Esame neurologico (per definire la gravità clinica). - Definire il territorio arterioso (carotideo o vertebrobasilare) ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici - Tentare la definizione del sottotipo patogenetico
TROMBOLISI DIFFICILI: • Presenza una crisi epilettica
Attualmente si esegue la trombolisi quando vi sono evidenze cliniche, eventualmente supportate con neuroimmagini, che il deficit neurologico residuo non sia un deficit post-critico ma sia attribuibile ad ischemia cerebrale
TROMBOLISI DIFFICILI: • Paziente con storia di ictus nei tre mesi precedenti
Attualmente si può trattare questa categoria di pazienti con trombolisi, tenendo conto di: - Estensione della lesione ed intervallo temporale dal primo ictus: il rischio di emorragia è maggiore per le lesioni più estese e più recenti. - Età del paziente: il rischio di emorragia è potenzialmente maggiore nei pazienti di età più avanzata; occorre quindi fare un rapporto rischio/beneficio in funzione dell'aspettativa di vita e della qualità della vita precedente all'ictus. -Gravità potenziale del nuovo evento: è definibile in base al NIHSS ed a nuove tecniche di neuroimaging (RMN in DWI e PWI).
§ DISSECAZIONE DEI VASI EPIAORTICI
Coinvolge la ICA e l'a. vertebrale, generalmente nel settore cervicale extracranico. Può essere traumatica, spontanea o favorita da microtraumatismi ripetuti in attività lavorative (taxisti, decoratori, ecc.) o sportive (ginnastica, tennis, sci, vela, tiro con l'arco ecc.) che comportano frequenti movimenti di flesso-estensione o rotazione.
§ MALATTIE EMATOLOGICHE
Comprendono anomalie congenite o acquisite della coagulazione e patologie coinvolgenti gli elementi corpuscolati del sangue: Ad esempio la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, coagulopatie genetiche (primarie) o secondarie.
Secondo le Linee Guida ISO - SPREAD (Italian Stroke Organization - Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion), la raccomandazione di grado A (massimo grado di evidenza d'efficacia)
trattamento con t-PA EV è quella di eseguire il trattamento entro 4,5 ore dall'esordio di un ictus ischemico senza limiti superiori di età e di gravità. La raccomandazione di grado A è che il trattamento sia effettuato il più precocemente possibile.
L'intervento di endoarteriectomia in profilassi primaria
viene preso in considerazione in caso di: 1. Stenosi carotidea asintomatica > 70%: solo se il rischio operatorio è ≤ 3% 2. Qualsiasi stenosi carotidea sintomatica 3. Stenosi asintomatica del 50-70%: non vi sono certezze e sarebbe utile identificare i pazienti a maggior rischio di stroke in base alle caratteristiche della placca.
Altri meccanismi rari di stroke
§ DISSECAZIONE DEI VASI EPIAORTICI § VASCULITI § MALATTIE EMATOLOGICHE § INFARTO EMICRANICO
Negli strokes emorragici possono associarsi diversi tipi di fattori, quali:
§ FATTORI ANATOMICI: Aneurismi, MAV, Trombosi venosa, Angiopatia amiloide, Microangiomi, Fistole carotido-cavernose, Dissecazione arteriosa § FATTORI EMOSTATICI: Farmaci anticoagulanti, Farmaci antiaggreganti, Trattamento trombolitico, Emofilia, Leucemia, Trombocitopenia § FATTORI EMODINAMICI: Ipertensione arteriosa, Emicrania § ALTRI FATTORI: Tumori intracerebrali, Alcool, Amfetamine, Cocaina, Vasculiti
Negli strokes ischemici sono fisiopatologicamente eterogenei, ed i meccanismi principalmente coinvolti:
§ MECCANISMI STENO-OCCLUSIVI: § MECCANISMI EMODINAMICI: § ALTRE CAUSE RARE A DIVERSA EZIOLOGIA:
-Le COMPLICANZE INTERNISTICHE - ENDOARTERECTOMIA
§ Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare § Disfagia § Polmoniti ab ingestis § Infezioni urinarie e polmonari § Aritmie § Piaghe da decubito
TROMBOLISI DIFFICILI: • Pazienti donne in gravidanza:
È stato dimostrato che la trombolisi si può eseguire anche nelle donne in gravidanza, dato che il t-PA perché non attraversa la placenta, però ovviamente questa procedura si associa ad un maggior rischio di parto prematuro.
• TIA (ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO):
È una sindrome caratterizzata dall'improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, che tuttavia ha una durata inferiore alle 24 ore.
• ICTUS (o STROKE)
È una sindrome caratterizzata dall'improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, conseguente ad interruzione del flusso ematico cerebrale conseguente ad interruzione del flusso ematico cerebrale, per - occlusione (ictus ischemico) o - rottura (ictus emorragico) di un vaso arterioso, - di durata superiore alle 24 ore con invalidità permanente o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.
1. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE - prevenzione secondaria ictus
Ø Emorragia alla TC Ø Storia di ictus emorragico o ictus ischemico con TE Ø Interventi <14 gg Ø PA >200/110 Ø Emorragia GI <6 mesi Ø Tendenza a emorragie Ø Piastrine <100.000 Ø Grave leucoaraiosi alla TC
2. CONTROINDICAZIONI RELATIVE (PRECAUZIONI) ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE - prevenzione secondaria ictus
Ø Gravità clinica Ø Ipertensione Ø Segni precoci TC
Il trombo può causare ischemia cerebrale attraverso diversi meccanismi:
Ø TROMBOSI ATEROSCLEROTICA: il trombo si accresce e restringe progressivamente il lume vasale, fino ad occluderlo. Ø TROMBOSI ATEROSCLEROTICA. Il trombo si propaga fino ad occludere l'origine di rami che si dipartono dal vaso trombotico. Ø TROMBOEMBOLIA ATEROSCLEROTICA: il trombo si frammenta spontaneamente, e dà luogo ad emboli in grado di occludere vasi distali di minor calibro.
l'ICTUS INGREDIENS
è caratterizzato inizialmente da una serie di stroke di minore entità o TIA (causati da lesioni focali generate da piccoli emboli che dipartono da placca placca aterosclerotica), seguiti da uno stroke con maggiori deficit neurologici (per occlusione trombotica completa dell'arteria carotide). -possono coesistere sia TROMBOSI che EMBOLISMO
L'angioplastica carotidea percutanea - profilassi primaria
è indicata come alternativa alla endoarterectomia in caso di stenosi distali al bulbo carotideo o con collo ostile.
L'ENDOARTERECTOMIA - prevenzione secondaria ictus
è un approccio chirurgico di prevenzione secondaria indicato in pazienti con recenti eventi ischemici non invalidanti e stenosi della carotide ≥ 70%. Tuttavia, un prerequisito fondamentale, affinché il trattamento chirurgico dia maggiori vantaggi di quello farmacologico, è che la percentuale di complicanze operatorie deve essere <o=3% =>possono essere distinte in INTERNISTICHE e NEUROLOGICHE.
Il CHADS2 score - def
è un modello di stratificazione del rischio di stroke nel paziente con fibrillazione atriale più largamente usato, che valuta - "Congestive heart failure, - Hypertension, - Age > 75 years, - Diabetes mellitus, - prior Stroke 2 or transient ischemic attack, or - thromboembolism".
TERAPIA TROMBOLITICA (TROMBOLISI)
è un trattamento efficace ma potenzialmente pericoloso, pertanto va effettuata in centri esperti (Stroke Unit) dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l'intervallo di tempo tra arrivo del paziente ed inizio del trattamento, e che assicurino un monitoraggio accurata dello stato neurologico e della PA.
Il CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale)
è una scala di valutazione medica impiegata per diagnosticare la presenza di ictus in un paziente da parte del personale sanitario e dei soccorritori che operano nella fase ospedaliera e pre-ospedaliera. La scala offre una valutazione (espressa in termini di normalità e anormalità) di tre aspetti: 1. Mimica facciale 2. Spostamento delle braccia 3. Linguaggio
CRITERI DI ESCLUSIONE TERAPIA FIBRINOLITICA Criteri TC
• Emorragia intracranica • Segni precoci • Interessamento maggiore di 1/3 del territorio ACM • Tumore cerebrale • Aneurisma cerebrale • MAV • Grave encefalopatia multinfartuale
CARDIOPATIE EMBOLIGENE AD ALTO RISCHIO:
• Fibrillazione atriale valvolare • Protesi valvolari • Stenosi mitralica • Endocardite batterica • Infarto miocardico acuto • Cardiopatie congenite • Cardiomiopatia dilatativa
TROMBOLISI DIFFICILI: Tra i CRITERI DI ESCLUSIONE CHE INVECE SUSSISTONO, vi sono:
• Gli ictus sono molto estesi (> 1/3 del territorio dell'arteria cerebrale media o ASPECTS score < 7) dato che il rapporto rischi/benefici della è sfavorevole. • Pazienti che hanno emorragie intracranica (sia intraparenchimale che subaracnoidea) hanno un rischio di complicanze emorragiche molto elevato, quindi in questo caso bisogna essere molto più cauti riguardo all'eventuale uso di trombolisi, che di solito viene esclusa. CONCLUSIONI: Poiché ancora troppi pazienti continuano ad arrivare oltre le 4,5 ore dall'esordio dei sintomi (finestra terapeutica per la trombolisi) è necessario un continuo programma di sensibilizzazione per la popolazione generale e per la comunità medica al fine di aumentare la consapevolezza dell'ictus come emergenza (anche e soprattutto quando il quadro clinico è lieve).
QUADRI TC NELLE VARIE FASI EVOLUTIVE DELL'ICTUS ISCHEMICO:
• IPERACUTA (0-6 ore): normale, ipodensità precoce, iperdensità della ACM, lievi effetti massa. • ACUTA (6-96 ore) e SUBACUTA (4-10 gg): ipodensità focale, infarcimento emorragico, effetti massa. • CRONICA: Netta ipodensità focale, dilatazione solchi e ventricoli
eventi fisiopatologici -penombra ischemica - risparmio metabolico
• Il risparmio metabolico si caratterizzata comunque per il silenzio elettrico e blocco delle trasmissioni sinaptiche che comporta la comparsa di sintomi neurologici, ma le cellule neuronali sono ancora vitali e teoricamente recuperabili.
Le funzioni da esaminare per definire il NIHSS del paziente sono:
• Livello di coscienza (vigilanza, orientamento, comprensione ed esecuzione di ordini semplici) • Sguardo • Campo visivo • Paralisi faciale • Motilità dell'arto superiore sinistro e destro • Motilità dell'arto inferiore sinistro e destro • Atassia degli arti • Sensibilità • Linguaggio • Disartria • Inattenzione
eventi fisiopatologici -penombra ischemica - flusso ematico
• Nella zona periferica del territorio vascolare compromesso, il flusso ematico risulta ugualmente ridotto ma non in maniera drammatica: per cui si realizza uno stato di stretta economia metabolica con fenomeni metabolici simili a quelli della zona centrale che però si realizzano in un lasso di tempo maggiore.
TROMBOLISI DIFFICILI: Tra i CRITERI DI ESCLUSIONE DESCRITTI CHE SONO STATI RIVISITATI e MODIFICATI, vi sono:
• Pazienti con deficit lievi o in rapido miglioramento • Pazienti con storia di pregresso ictus e diabete mellito • Paziente in terapia antiaggregante • Pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO o NAO)* *Il rischio emorragico del paziente viene valutato l'assetto coagulativo del paziente (PT, aPTT, ATIII, fibrinogeno, ecc.) e si possono usare anche test specifici e standardizzati
TROMBOLISI DIFFICILI: tipi di pazienti
• Presenza una crisi epilettica • Presenza di alterazioni della glicemia • Presenza di ipertensione arteriosa • Paziente con storia di ictus nei tre mesi precedenti • Paziente con storia di patologie del SNC (infarto cerebrale e midollare, aneurismi cerebrali non rotti e neoplasie cerebrali) • Pazienti donne in gravidanza • Pazienti che hanno eseguito interventi di chirurgia maggiore o con un trauma maggiore non cranico • Pazienti con concomitanza di ictus ed infarto del miocardio (infarto cardio-cerebrale) • Pazienti con anamnesi positiva per neoplasia maligna non elevato rischio di sanguinamento • Pazienti con ischemia cerebrale concomitante a dissecazione dei tronchi sopraortici • Pazienti con disabilità precedente all'ictus • Pazienti con demenza • Pazienti di età < 18 anni
NAO sostituiscono nella prevenzione secondaria a lungo termine dell'ictus di natura cardioembolico nei seguenti casi:
• Problemi logistici nella gestione della terapia con VKA • Difficoltà alla conduzione della terapia con VKA • Alto rischio per stroke • Storia di emorragia intracranica • Pazienti che richiedano di assumere i nuovi farmaci
CRITERI DI ESCLUSIONE TERAPIA FIBRINOLITICA Criteri clinici
• Sospetto di emorragia subaracnoidea • Ora di esordio non chiara • Pz grave o troppo lieve • Rapido miglioramento • PA >185/110 mmHg • Ictus o trauma grave < 3 mesi • Esordio: crisi epilettica • Interventi NCH < 3 mesi
CARDIOPATIE EMBOLIGENE A BASSO RISCHIO o POSSIBILI
• fibrillazione atriale isolata • malattia del nodo seno-atriale • tachicardia parossistica ventricolare • valvulopatie aortiche • placche aorta ascendente • difetti atrio e ventricolo-settali • pervietà forame ovale • dilatazione atriale Sin • mixoma atriale • aneurisma del ventricolo Sin
2. La TERAPIA NEUROPROTETTIVA - ictus
Negli animali, questi farmaci hanno dimostrato la protezione dell'area ischemica riducendo quindi l'estensione dell'area infartuata ma attualmente tali farmaci non hanno dimostrato alcuna efficacia. Si spera di poterli usare nel prossimo futuro per: - Prevenzione di ictus gravi in pazienti con TIA o ictus lievi. - Prevenzione di nuovi eventi in pazienti ospedalizzati per ictus.
SINTOMI NON ACCETTABILI PER LA DIAGNOSI DI TIA:
SINTOMI NON FOCALI: o perdita di coscienza o sensazione di instabilità o astenia generalizzata o confusione mentale o perdita o calo del visus associati a ridotto livello di coscienza o incontinenza di feci ed urine UNO DEI SEGUENTI SINTOMI SE ISOLATI: o vertigine o diplopia o disfagia o perdita dell'equilibrio o acufeni o sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto o scotomi scintillanti o amnesia
l'EDEMA CEREBRALE
o I° FASE - EDEMA CITOTOSSICO o II° FASE - EDEMA VASOGENICO L'edema cerebrale (nelle sue due varianti) comporta un aumento della pressione intracranica (dato che la scatola cranica è un "contenitore" rigido) che determinerà uno spostamento della linea mediana e distorsione delle arterie che contribuiscono a rendere irreversibile il danno neuronale (morte cellulare). In questi pazienti, se non si agisce terapeuticamente per la riduzione dell'edema o della pressione intracranica, si può avere exitus.
§ ALTRE CAUSE RARE A DIVERSA EZIOLOGIA: stroke ischemico
o MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic acidosis, and Stroke-like episodes) o MALATTIA DI MOYA-MOYA: le arterie della corteccia cerebrale si ostruiscono per una restrizione dei vasi e da coaguli. o CRISI IPOGLICEMICA
B.FARMACI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI: prevenzione secondaria ictus
o Sono invece indicati invece nella prevenzione delle recidive di ictus di natura diversa rispetto a quella cardioembolica. La terapia antiaggregante piastrinica di prima scelta prevede l'impiego di ASA (Acido Acetil-Salicilico) al dosaggio di 100-300 mg/die.. Nel caso in cui il paziente assumesse già ASA, è indicato somministrare Clopidogrel.
§ MECCANISMI STENO-OCCLUSIVI: - stroke ischemici
o Trombotico (Stroke ischemico per trombosi aterosclerotica) Si associa a: - trombosi aterosclerotica dei grossi vasi - trombosi delle piccole arterie cerebrali - trombosi da altre patologie arteriose - malattie ematologiche (trombofilia) o Embolico (Stroke ischemico emboligeno): Si associa a: - embolia cardiogena, - tromboembolia aterosclerotica - altre patologie arteriose
ATEROSCLEROSI - causa stroke
rappresenta la causa più frequente di trombosi e dunque di occlusione o stenosi delle arterie cervicali e cerebrali. L'arteria carotide extracranica è la sede più frequentemente interessata (70-80%) in quanto le placche aterosclerotiche hanno una maggiore tendenza alla formazione nei punti di diramazione e nei tratti a maggiore curvatura (Ad esempio: biforcazione carotidea).
Ma il CHADS2 ha un limite importante:
ridotta capacità di distinguere i pazienti a basso rischio (CHADS2 0) che non hanno bisogno di terapia anticoagulante, dai pazienti a rischio intermedio che ne hanno necessità. => Per tale motivo è stato sviluppato lo schema CHA2DS2VASc
SONOTROMBOLISI
rimaneggia la struttura del trombo e favorisce la penetrazione del farmaco.
NAO = NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
rispetto ai precedenti anticoagulanti orali, mostrano notevoli vantaggi sull'inizio dell'effetto, sulla relazione dose/effetto, sulla dose terapeutiche che è fissa, sull'assenza di interazioni con il cibo e con altri farmaci ecc. -NAO sostituiscono gli inibitori della vitamina K (VKA)
o Per bloccare l'effetto anticoagulante dell'Eparina
si può somministrare il solfato di protamina per via EV (1 mg per ogni 100 unità di Eparina) in 20mg/min oppure 50mg in 10 minuti.
Gli strokes causati da MECCANISMI EMODINAMICI
si realizzano in condizioni di ridotto apporto ematico (ipotensione, bradicardia): si raggiungono valori critici di perfusione nelle aree di parenchima più distanti dalla sede della stenosi o dell'occlusioni. Le aree cerebrali più frequentemente interessate sono quelle irrorate da rami corticali della MCA, specie le aree parietale superiore e temporo-occipitale posteriore.
Gli ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI (TIA) - causa
sono generalmente provocati dall'embolizzazione di trombi piastrinici (bianchi) che si formano sulla superficie degli ateromi. Il materiale embolico infila le arterie intracraniche provocando un attacco ischemico transitorio quando l'embolo si disgreghi occludendo solo temporaneamente il vaso. Nell'ICTUS INGREDIENS, i TIA possono essere prodromici di uno stroke.
prevenzione primaria ictus - pazienti con protesi valvolari
il rischio embolico non è omogeneo: 1. Nei pazienti con bioprotesi mitralica o aortica si consiglia una terapia con dicumarolici nei 3 mesi successivi all'intervento, sostituita successivamente da antiaggreganti piastrinici. -Nella bioprotesi aortica (a basso rischio embolico) può essere sufficiente una terapia antiaggregante fin dall'inizio. 2. Nei pazienti con cardioprotesi meccaniche (ad alto rischio embolico) è sempre indicato un trattamento a lungo termine (permanente) con anticoagulanti orali (INR 2,5-3,5).
steps seguenti dopo fase di accertamenti diagnostici urgenti
la diagnosi differenziale tra un ictus e un TIA ci sarà fornita solo dal tempo: una volta trascorse le 24 ore, potremo facilmente valutare la regressione o meno della sintomatologia. Molto spesso i pazienti si normalizzano durante una delle fasi intermedie dell'iter diagnostico confermando la presenza di un TIA. Dopo aver superato la fase acuto dell'attacco ischemico cerebrale, l'iter diagnostico è orientato a definire l'eziopatogenetica dell'attacco ischemico. A tal fine sono indicati i seguenti esami: 1.EcoColorDoppler dei tronchi sopraortici 2.Doppler TransCranico (o TCD) 3.Ecocardiografia transtoracica e/o transesofagea 4.Angiografia cerebrale
1. La TERAPIA ANTITROMBOTICA - prevenzione secondaria ictus
nella fase acuta di uno stroke lieve o di un TIA è volta a limitare il processo trombotico in atto e prevenire le recidive a breve tempo, o per la prevenzione di nuovi eventi ischemici in pazienti ospedalizzai per ictus. La terapia antitrombotica si avvale di farmaci antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti. PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI NEI DIVERSI SOTTOGRUPPI PATOGENETICI: • Ictus aterotrombotico: Antiaggreganti/Endarterectomia, Anticoagulanti in sperimentazione • Ictus cardioembolico: Anticoagulanti • Ictus lacunare: Controllo fattori di rischio?
eventi fisiopatologici -penombra ischemica - finestra terapeutica - reversibilità
nella zona periferica il blocco delle trasmissioni sinaptiche (e dunque della funzione neuronale) è completamente reversibile, almeno durante la fase acuta dell'ischemia, se si ristabilisce il flusso (finestra terapeutica).
§ MECCANISMI EMODINAMICI: stroke ischemici
o Deficit di pompa cardiaca o "Furto"
La placca ateromasica - modificazioni
calcificazione, necrosi, fissurazione, emorragia ed ulcerazioni, trasformandosi in una PLACCA COMPLICATA fino alla formazione del TROMBO
TROMBOLISI DIFFICILI: • Presenza di alterazioni della glicemia
condizioni di ipoglicemia (< 50 mg/dl) o iperglicemia (400 mg/dl). Ad oggi, laddove il deficit neurologico persiste anche a seguito del ripristino dei valori di euglicemia, il paziente deve essere sottoposto al trattamento di trombolisi.
finestra terapeutica - ictus
entro la quale è possibile ottenere risultati è di 4,5 ore poiché entro questa tempistica è possibile ottenere una reversibilità del danno a livello della zona di penombra: <=4,5h: danno reversibile con recupero completo o incompleto, quindi la trombolisi si esegue. > 4,5 h: danno irreversibile con scarso o nessun recupero, quindi la trombolisi non si esegue. In alcuni centri selezionati, dotati di neuroradiologia interventistica, si può ricorrere alla trombolisi intrarteriosa anche dopo le 3 ore dall'esordio, fino a un massimo di 6 ore nell'ictus in territorio carotideo oppure in pazienti con trombosi basilare ma in trattamento locale.
§ INFARTO EMICRANICO
Costituisce una diagnosi di esclusione. Bisogna tenere conto che l'emicrania può essere preceduta da deficit neurologici focali (aura emicranica, che non deve essere confusa con un TIA) e che la cefalea è frequente all'esordio dello stroke ischemico soprattutto in alcune condizioni (dissecazione, trombosi venosa cerebrale, vasculite).
L'ictus ischemico - causato da EMBOLI (da l'aterosclerosi)
EMBOLI che si distaccano da trombi localizzati in arterie situate distalmente al circolo cerebrale (spesso biforcazione arteria carotide comune ed interna).
REGOLE INSORGENZA STROKE - al domicilio
INSORGENZA SINTOMI ICTALI! CHIAMATA AL 118 IN ATTESA DEI MEZZI DI SOCCORSO: Non è indicato alcun intervento terapeutico domiciliare, se non per favorire la normale respirazione se necessario.
EMBRICAZIONE WARFARIN - EPRARINA: preveenzione secondaria ictus
Il Warfarin per os richiede tempo prima di raggiungere un INR terapeutico, mentre invece l'Eparina EV agisce rapidamente. Pertanto si inizia con Eparina e si somministra contemporaneamente Warfarin, poi una volta che l'INR ha raggiunto valori ottimali si scala l'Eparina, lasciando solo il Warfarin.
INTERPRETAZIONE DELL'ABCD:
Il rischio di stroke può essere stimato il base al punteggio ottenuto all'ABCD: - SCORE DI 1-3 (BASSO RISCHIO): Ø Rischio a 2 giorni = 1.0% Ø Rischio a 7 giorni = 1.2% - SCORE DI 4-5 (RISCHIO MODERATO): Ø Rischio a 2 giorni = 4.1% Ø Rischio a 7 giorni = 5.9% - SCORE DI 6-7 (ALTO RISCHIO): Ø Rischio a 2 giorni = 8.1% Ø Rischio a 7 giorni = 11.7%
TROMBOLISI DIFFICILI: • Presenza di ipertensione arteriosa
In passato i pazienti ipertesi venivano esclusi dal trattamento di trombolisi per il maggior rischio di infarcimento emorragico. Ad oggi vi è la possibilità di effettuare la trombolisi se si riesce a portare la pressione al di sotto di 185/110 mmHg e se si riesce a mantenerla entro questi valori nelle 24 ore successive.
Lo stroke può originare da CARDIOEMBOLISMO - con fattori:
In presenza di fatt di rischio quali: Età, Cardiopatia ischemica, Fibrillazione atriale, Scompenso cardiaco
L'ATEROSCLEROSI causa di strokes
In presenza di fatt di rischio quali: Ipertensione arteriosa, Fumo di sigaretta, Ipercolesterolemia, Abuso di alcool, Iperomocisteinemia 1.L'ATEROSCLEROSI
o I° FASE - EDEMA CITOTOSSICO
In una prima fase si forma un edema citotossico: - rigonfiamento delle cellule cerebrali per spostamento di acqua al loro interno in seguito all'entrata massiva di ioni calcio e sodio e alle alterazioni strutturali della membrana cellulare (nelle aree centrali al danno).
o II° FASE - EDEMA VASOGENICO
In una seconda fase si forma un edema vasogenico conseguente all'alterazione vasale e della barriera ematoencefalica nonché alla vasodilatazione (nelle aree periferiche).
-Le COMPLICANZE INTERNISTICHE - ENDOARTERECTOMIA § Infezioni urinarie e polmonari
Le infezioni si associano sempre ad una evoluzione prognostica negativa. Una profilassi antibiotica è sconsigliata, mentre è utile un accurato e quotidiano esame obiettivo polmonare e frequenti esami del sedimento urinario, al fine di diagnosticarle precocemente, limitando nel contempo l'impiego del catetere vescicale
3.Ecocardiografia transtoracica e/o transesofagea - diagnosi ictus
L'ecocardiografia è indicata nel sospetto di ictus da cardioembolismo.
TERAPIA FIBRINOLITICA - ragione dell'uso
L'impiego ripristino del flusso ematico (conseguente alla lisi del trombo occludente il vaso) limita l'estensione del danno ischemico salvaguardando la penombra ischemica
IN QUALE STRUTTURA EFFETTUARE IL RICOVERO?
L'ospedale che riceve malati con ictus dovrebbe assicurare: - TC entro 24 ore - Laboratorio sempre funzionante per esami ematici compresi quelli della coagulazione - Valutazione da parte di neurologi esperti nella gestione dell'ictus - Consulenza cardiologica - Valutazione da parte di personale paramedico (terapisti della riabilitazione) entro 24-48 ore
MALATTIE CEREBROVASCOLARI - def
Le sindromi neurovascolari (o cerebrovascolari) rappresentano diversi quadri clinici conseguenti all'interessamento di un determinato distretto cerebrale per la riduzione dell'apporto ematico
CONCETTO DI "CORE":
La ZONA CENTRALE di un'ischemia cerebrale focale rappresenta l'area situata al centro del territorio vascolare colpito dall'ischemia in cui si ha l'abolizione pressoché totale del flusso. Nella zona centrale la cascata di eventi che conducono la morte neuronale irreversibile si realizza se la condizione di ischemia si protrae per oltre 5 minuti (ischemia irreversibile).
CONCETTO DI "PENOMBRA ISCHEMICA
La ZONA DELLA PENOMBRA ISCHEMICA è l'area situata alla periferia del territorio vascolare compromesso che riceve una circolazione collaterale da territori vascolari vicini.
INDAGINI STRUMENTALI UTILI NELL'ICTUS:
La metodica d'elezione di pronto soccorso in un paziente che arriva con un sospetto ictus è la TC senza mezzo di contrasto: permette di fare una diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed ictus emorragico, permettendo quindi di impostare il successivo approccio terapeutico. In acuto è sufficiente eseguire la TC cerebrale senza mdc per evidenziare un eventuale sanguinamento
LAPSS interpretazione
La presenza di tutti questi criteri suggeriscono un sospetto positivo per ictus (con sensibilità del 97%), ma la negatività al LAPSS non esclude la diagnosi di ictus.
CHA2DS2VASc score
Le Linee Guida Europee raccomandano di somministrare una terapia anticoagulante nel paziente con punteggio è ≥ 1 ma non esiste un consenso generale tra i cardiologi.
ENDOARTERECTOMIA contraindicazioni
Non è indicata in pazienti con recenti eventi ischemici non invalidanti e stenosi della carotide interna fra 0 e 29%, ma vi è ancora incertezza in pazienti con stenosi della carotide fra 30% e 69%.
TERAPIA ICTUS - OLTRE LE 4,5 H:
Non è stata dimostrata l'efficacia della trombolisi EV (endovenosa) ma è indicata invece la TROMBOLISI IA (INTRA-ARTERIOSA) nei centri con esperienza di neuroradiologia interventistica, come alternativa alla trombolisi EV: - consiste nell'infusione loco-regionale tramite catetere angiografico nel sito in cui è presente il trombo, previa valutazione angiografica. La risposta alla terapia fibrinolitica può essere completa, parziale o nessuna risposta.
pazienti per i quali non si conosce l'ora di insorgenza dei sintomi dell'ictus: TROMBOLISI DIFFICILI:
Nuove metodiche di neuroimaging hanno permesso di usare la trombolisi anche in questi pazienti - in particolare i pazienti che hanno ictus al risveglio. In particolare si possono confrontare le immagini cerebrali di RMN in diffusione (DWI - Diffusion Weighted Imaging) con quelle in perfusione (PWI - Perfusion Weighted Imaging): - una RMN positiva in DWI ma negativa in PWI ha verosimilmente un esordio < 3,5 h (perché la PWI si positivizza più tardivamente rispetto alla DWI).
CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) interpretazione
Pazienti con un parametro "anormale" su 3 hanno una probabilità del 72% di avere un ictus ischemico; se sono "anormali" tutti e 3 i parametri, la probabilità sale all'85%. Si noti tuttavia che l'assenza di parametri "anormali" non garantisce l'assenza di ictus.
o INDICAZIONI DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI
Prevenzione secondaria che mira al mantenimento di INR intorno a 2-3 a lungo termine di pazienti che abbiano sviluppato un ictus per via di: - una fibrillazione atriale non-valvolare. - presenza di valvole protesiche con o senza fibrillazione atriale, ü pazienti con valvole meccaniche e - pazienti con cardiomiopatia dilatativa.
-Le COMPLICANZE INTERNISTICHE - ENDOARTERECTOMIA § Disfagia
Può essere causa di malnutrizione in questi pazienti, ma l'alimentazione orale è sempre da preferire quindi qualora non sia possibile attuarla, si può ricorrere alla nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico.
-Le COMPLICANZE INTERNISTICHE - ENDOARTERECTOMIA § Polmoniti ab ingestis
Può essere conseguenza di una disfagia, quindi bisogna controllare sempre i pazienti mentre si alimentano.
QUADRI CLINICI DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE
QUADRI CLINICI DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE: 3 forme cliniche, diverse per evoluzione e gravità: • ICTUS (o STROKE) • TIA (ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO) • MINOR STROKE (DEFICIT NEUROLOGICO ISCHEMICO REVERSIBILE o RIA - ATTACCO ISCHEMICO REVERSIBILE)
2.Doppler TransCranico (o TCD) - diagnosi ictus
Questo esame è un utile completamento dell'EcoDoppler in quanto consente lo studio dei vasi intracranici: - è possibile infatti misurare la velocità di direzione del flusso a livello delle arterie cerebrali media, anteriore e posteriore e, - tramite la via suboccipitale, l'arteria basilare e la porzione intracranica delle arterie vertebrali
4.Angiografia cerebrale - diagnosi ictus
Rappresenta il gold standard per l'esatta quantificazione di una stenosi arteriosa i del circolo cerebrale (in vista di un intervento di rivascolarizzazione). Essendo una metodica invasiva, è indicata nelle prime ore solo in caso di trombolisi intrarteriosa non efficace che richiede un trattamento di trombolisi locoregionale.
-Le COMPLICANZE INTERNISTICHE - ENDOARTERECTOMIA § Piaghe da decubito
Si prevengono con l'utilizzo di appositi materassi con flussi d'aria alterni.
• MINOR STROKE (detto anche RIND - DEFICIT NEUROLOGICO ISCHEMICO REVERSIBILE o RIA - ATTACCO ISCHEMICO REVERSIBILE):
Si tratta di un ictus a buona remissione, con esiti di minima o nessuna compromissione dell'autonomia nelle attività della vita quotidiana.
TERAPIA TROMBOLITICA (TROMBOLISI) - ENTRO 4,5 H:
Somministrazione per via sistemica endovenosa di rt-PA (t-PA prodotto attarverso metodica del DNA ricombinante, veduto con nome commerciale Actilyse o Alteplase) - alla dose di 0,9 mg/Kg (dose max 90 mg): il 10% della dose totale si somministra in bolo un minuto mentre il restante 90% si somministra in 60 minuti. Per le successive 24 ore non si comincia né una terapia antiaggregante né una terapia anticoagulante per il rischio di dar luogo a fenomeni emorragici. Dopo le 24 ore si può cominciare un trattamento antiaggregante piastrinico con ASA. - Come da protocollo, dopo la trombolisi bisogna effettuare una TC di controllo a 24 ore
TROMBOLISI DIFFICILI: • Pazienti con concomitanza di ictus ed infarto del miocardio (infarto cardio-cerebrale):
Sono casi estremamente rari in cui l'ischemia interessa due territori vascolari diversi (cuore e cervello). Secondo le linee guida, questi pazienti devono eseguire immediatamente la trombolisi, e dopo un'attesa di almeno 24 ore, si può eseguire la PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Prima di intervenire però bisogna considerare i tempi e le caratteristiche del processo di riparazione del focus ischemico cardiaco: - infatti il trattamento con trombolisi EV in paziente con STEMI può comportare il rischio potenziale di rottura di cuore ed emopericardio. - Quindi occorre valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio del paziente con l'aiuto di un cardiologo.
-Le COMPLICANZE INTERNISTICHE - ENDOARTERECTOMIA § Aritmie
Talvolta, la comparsa di questa complicanza può essere dirimente nella definizione dell'eziopatogenesi (ad esempio: fibrillazione atriale).
HAS-BLED interpretazione
Un punteggio HAS-BLED > 3 indica prudenza e controlli più frequenti nei pazienti con FA in TAO e suggerisce inoltre la correzione di quei fattori di rischio di sanguinamento potenzialmente reversibili.
