Ginekologia

ułożenie

stosunek poszczególnych części płodu względem siebie dowolne przed porodem, przymusowe w trakcie

Mierzenie il. płynu owodniowego w usg

(nie w ciąży pojedyńczej) SDP największa pojedyńcza kieszonka płynu owodniowego wymiar podłużny powinien być 2-8cm AFI indeks płynu owodniowego suma głębokości czterech różnych kieszonek - powinny wynosić 5-25 cm

Rak szyjki macicy

- HPV 16 i 18 (99% przypadków) -najczęstszy nowotwór narządów płciowych - zwykle rak płaskonabłonkowy, rzadziej gruczołowy - CIN 1 - LGSIL, CIN 2 i CIN 3 HGSIL - dysplazja, leczymy niszcząc nabłonek - CIN 1 i 2 mogą ulec samoistnej regresji Profilaktyka: - pierwotna: zachowania prozdrowotne, których celem jest uniknięcie zakażenia HPV (wzajemna monogamia i wstrzemięźliwość seksualna) i SZCZEPIONKA przeciw hpv 16 i 18 - wtórna: programy skriningowe (badanie cytologiczne), których celem jest wykrycie CIN (stan przedrakowy) - wieloródki - wiele partnerów seksualnych - wcześnie rozpoczynają współżycie - niski status socjoeko - palenie tytoniu - po podejrzeniu stanu przedrakowego lub raka na podst. obrazu klinicznego (wyglądu), lub badania cytologicznego - wykonuje się biopsję (za pomocą kolposkopu) - wycięcie części szyjki macicy gdy rak szyjki z pocżątkową inwazją podścieliska lub z HSIL (niezbędne do zaplanowania leczenia) - stopnie zaawansowania - klasyfikacja według FIGO

Ciąża ektopowa - umiejscowienie

- Jajowód Część bańkowa 80% Część cieśniowa 12% Strzępki 5% - Jama brzuszna 1.4% - Jajnik 0.2% - Szyjka macicy 0.2%

Ciąża wielopłodowa: powikłania i TTTS

- PTD (50%) - asymetryczne wzrastanie wewnątrzmaciczne bliźniąt - zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów - ciążowa choroba trofoblastyczna (7 x częściej niż w populacji) Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS): - w jednoowodniowych rzadziej, plus nie ma zespołu małowodzie - wielowodzie - postać ostra - szybki przeciek krwi przez AA, VV - zwykle dopiero podczas porodu - jak najszybciej chcemy zakończyć poród - nie można rozpoznać w usg - zespół przewlekły - AV - u dawcy hipotrofia, hipotensja, hipowolemia, niedokrwistość, małowodzie - u biorcy na odwrót - można rozpoznać w usg Leczenie: - rozdzielenie laserowe krążeń płodów - jeżeli nie można to postępowanie zachowawcze (np. amnioredukcje) i zakończenie ciąży gdy będzie można powikłania: - uszkodzenie oun - kardiomegalia - niewydolność zastawki trójdzielnej - niewydolność prawokomorowa i obrzęk uogólniony - hipotensja wymagająca leków inotropowych - ostra niewydolność nerek - wady strukturalne - zwykle u biorcy

Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego

- PTD i poronienia w wywiadzie - krótka szyjka macicy w przezpochwowym usg (<25 mm w 24 tyg) - ciąże wielopłodowe - krwawienie z dróg rodnych - mało- i wielowodzie - operacje w obrębie jamy brzusznej w II i III tyg - choroby tarczycy - astma - cukrzyca - NT - infekcja wewnątrzmaciczna i bakteryjna waginoza - rasa czarna - niski status socjoekonomiczny - niski poziom wykształcenia - wiek poniżej 8 lat i powyżej 40 - wolny stan cywilny - mała masa matki przed ciążą - palenie papierosów - stres - ciężka praca fizyczna - praca zmianowa i nocna - zanieczyszczenie powietrza

unaczynienie macicy

tętnica jajnikowa od brzusznej aorty ( więzadle wieszadłowym jajnika) daje gałąź jajowodową tętnica maciczna od t biodrowej wewnętrznej daje gałęzie jajnikową i jajowodową

Krążenie płodowe po urodzeniu

tętnice pępkowe -> więzadła pępkowe przyśrodkowe żyła pępkowa -> więzadło obłe wątroby przewód żylny i tętniczy odpowiednio więzadło żylne i tętnicze

Parwowiroza, parwowirus B19

- choroba piąta - drogą kropelkową - wysypka, gorączka, nieżyt górnych dróg oddechowych, bóle i stany zapalne stawów Powikłania: - poronienie samoistne - u noworodków zakażonych wewnątrzmacicznie - wrodzona niedokrwistość - nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu - rozpoznanie w badaniu serologicznym - brak leczenia - zaleca się unikanie kontaktu z chorymi

Ciąża ektopowa różnicowanie

- ciąża wewnątrzmaciczna - pęknięta torbiel jajnika - krwawiące ciałko żółte - poronienie samoistne - zapalenie przydatków - zapalenie wyrostka robaczkowego - skręcenie przydatków - endometrioza

Łożysko budowa

Doczesna (błona śluzowa macicy po reakcji doczesnowej) bariera: doczesna - śródbłonek naczyń - włosowatych kosmków łożyskowych - syncytiotrofoblast - cytotrofoblast - komórki zrębu kosmka Wykształcone dopiero pod koniec I trymestru

Zwroty główki

- Pierwszy zwrot główki - główka przygina się już przed wystąpieniem czynności skurczowej, a stopień przygięcia pogłębia się w trakcie porodu. Płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna bródkowo-podpotyliczna, a punktem prowadzącym okolica ciemiączka tylnego - Drugi zwrot główki (rotacja) - przygięta główka ześlizguje się w próżni po rynnie mięśniowej, utworzonej głównie przez mięśnie dźwigacze odbytu. Punkt prowadzący osiąga linię międzykolcową, tyłogłowie zwraca się w kierunku spojenia łonowego, a szew strzałkowy przechodzi z wymiaru poprzecznego w wymiar prosty miednicy. Opór mięśni dźwigaczy przypiera okolicę potylicy do dolnego brzegu spojenia łonowego, który stanowi punkt podparcia. - Trzeci zwrot główki (odgięcie) - odginająca się główka wyrzyna się po kroczu. W szparze sromowej kolejno ukazują się wierzchołek główki, czoło, twarz i bródka płodu. - Czwarty zwrot główki - zwrotem tym kierują barki płodu, które wstawiają się poprzecznie do wchodu. Przechodząc z próżni do wychodu, rotują z wymiaru poprzecznego do prostego miednicy. Następstwem tej rotacji jest bierna rotacja urodzonej główki, uprzednio skierowanej potylicą ku spojeniu łonowemu, twarzyczką do jednego z ud matki. Następnie bark przedni wyłania się spod spojenia łonowego, tworząc punkt podparcia dla wytoczenia barku tylnego, który przesuwa się po krzywiźnie tylnej zagięcia kanału rodnego. Kolejno rodzą się dalsze części płodu.

Ciąża ektopowa - leczenie

- Postępowanie wyczekujące - analiza objawów klinicznych, monitorowanie stężenia hCG oraz obserwacja USG. Warunki by wdrożyć tę metodę: małe miano hCG, ciąża ektopowa umiejscowiona w jajowodzie, brak krwawienia, brak wykładników pęknięcia jajowodu - Leczenie farmakologiczne - niepękniętej ciąży ektopowej powoduje mniejsze uszkodzenie jajowodu przy zachowaniu funkcji rozrodczej i jest tańsze. Lekiem z wyboru jest MTX (metotreksat) - antagonista kwasu foliowego. Warunki by wdrożyć tę metodę: dobry stan ogólny z wydolnym układem krążenia, brak pęcherzyka w jamie macicy, zmiana odpowiadające ciąży ektopowej o średnicy mniejszej niż 4 cm, stężenie hCG < 10 000 mIU/ml. Drogi podania MTX: domięśniowo, doustnie, bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego. Z innych leków, które są bezpieczne i efektywne - stosowanych miejscowo - należy wymienić hipertoniczny roztwór (50%) glukozy - pod warunkiem że stężenie hCG <2500 mIU/ml - Leczenie chirurgiczne - polega na operacyjnym usunięciu elementów jaja płodowego z miejsca zagnieżdżenia, którym najczęściej jest jajowód, a rzadko ściana macicy lub jajnik. Leczenie operacyjne może być: Zachowawcze - usunięcie tylko jaja płodowego przy jak najmniejszym uszkodzeniu narządu, w którym nastąpiło zagnieżdżenie. Radykalne - usunięcie elementów jaja płodowego wraz z narządem, w którym nastąpiło zagnieżdżenie, tzn. jajowodem, jajnikiem lub rogiem macicy. - możnana otwarto jak i laparoskopowo (preferowane) - przeciwskazania bezwzględne: przeciwwskazania do wytworzenia odmy otrzewnowej i wstrząs hipowolemiczny

Mechanizm poronienia

- Zależy od wielkości jaja płodowego. - mniej więcej do 8 tygodnia ciąży - zasadniczą masę jaja płodowego stanowi gąbczasta, rozrastająca się kosmówka. Jajo płodowe zostaje wydalone w całości - charakter jednofazowy. - powyżej 8 tygodnia ciąży - płód staje się samodzielny i podczas poronienia zwykle zostaje wydalony jako pierwszy - kształtujące się łożysko pozostaje nieco dłużej w macicy, dlatego wydalenie jaja płodowego w późniejszym okresie ciąży ma charakter dwufazowy

Ciąża ektopowa - diagnostyka i powikłanka

- bhcg <10 mlU/ml - ciąża wykluczona 10-25 - szara strefa >25 ciąża potwierdzona -usg z głowicą dopochwową -laparaskopia w syt. wątpliwych Powikłania: - jeżeli ciąża ektopowa nie zostanie rozpoznana -> pęknięcie jajowodu lub macicy i hemodynamiczny wstrząs ze wszystkimi jego następstwami - w przypadku leczenia chirurgicznego: krwawienie, infekcje, uszkodzenie sąsiednich narządów (jelita, pęcherz moczowy, moczowody).

Ciąża wielopłodowa

- bliźnięta dwujajowe/dwuzygotyczne - zapłodnienie dwóch oddzielnych kom. jajowych przez dwa osobne plemniki - zawsze łożyska dwukosmówkowe dwuowodniowe - jednojajowe/jednozygotyczne - podział zygoty - podział 0-4 dzień - dwukosmówkowa dwuowodniowa - podział 4-7 dzień - jednokosmówkowa dwuowodniowa - podział 7-13 dzień jednokosmówkowa jednoowodniowa - podział po 13 dniu bliźnięta nieroździelone - syjamskie - dwukosmówkowe dwuowodniowe - w zależności od m. zagnieżdżenia się blastocyst w jamie macicy dyski łożysk mogą być złączone bądź nie Jednokosmówkowe: - dyski łożysk zawsze pojedyńcze - mogą powstawać anastomozy między ukł. krążenia płodów (prawie 100%) - anastomozy bezpośrednie (powierzchowne) - AA i VV (tętniczo-tętnicze i żylno-żylne) - pośrednie (głębokie) - AV - groźniejsze

Dystocja barkowa

- brak możliwości urodzenia się barków płodu->zatrzymanie się porodu w końcowej fazie - etiologia: cukrzyca, otyłość, nieprawidłowa budowa miednicy kostnej Postępowanie: - wzywamy najstarszego, posiadającego największe doświadczenie położnika - manewry: McRobertsa-Gonika, Mazzantiego, Rubina, Woodsa - I element to manewr McRobertsa-Gonika: zsunięcie pacjentki na brzeg łóżka i maksymalne uniesienie jej kończyn wzdłuż ciała tak, aby dotykały brzucha (pomoc os. asystujących), znosimy lordozę mięśniową , prostujemy kont między k.krzyżową a kręgosłupem, zmniejszamy inklinację miednicy, pozwala to na przesunięcie spojenia łonowego 1.5-2cm ku przodowi

Naczynia przodujące

- błoniasty przyczep pępowiny - naczynia przechodzą nad ujściem zewn szyjki macicy, lub blisko niego - krwawienie krwią płodową przy pęknięciu błon płodowych i następnie obj zagrożenia płodu w KTG - diagno w USG i dopplerze - postępowanie zachowawcze i zakończenie ciąży w CC

Łożysko przodujące

- centralnie przodujące - pokrywa całkowicie ujście wewn. kanału szyjki - najwięcej powikłań - łożysko częściowo przodujące lub brzeżnie przodujące - pokrywa częściowo ujście wewn lub przylega brzegiem - łożysko nisko schodzące - w obrębie dolnego odcinka, ale nie pokrywa ujścia wewn (do 2.5 cm od niego) - cesarka w każdym ^ z wypadków - cz. ryzyka: rodność, c. wielopłodowa, palenie, wady u płodu, kończenie poprzedniej ciąży cc - krawienia anonsujące, po 30 tyg z powodu nieodczuwalnych skurczy przepowiadających - krwotok zagrażający życiu m i pł zwykle późno w III trymestrze lub podczas porodu - KREW JASNA - BRAK BÓLU - rozpoznanie dopiero w II połowie ciąży w usg, kiedy łożysko rozwinięte - bezwzględnie przeciwwskazane badanie wewnętrzne - 5-10x częściej inne niż główkowe położenie - hospitalizacja, nadzór położniczy, KTG, USG z przepływami i dobrostanem płodu Powikłania: - przedwczesne oddzielenie łożyska - łożysko wrośnięte - wcześniactwo - IUGR - naczynia przodujące - immunizacja matki - wady rozwojowe płodu - powikłania związane ze wstrząsem krwotocznym

Przedwczesne oddzielenie łożyska (ablatio placenta) - ablacja

- częściowe lub całkowite oddzielenie prawidłowo umiejscowionego łożyska w ciąży z wytworzeniem krwiaka Przyczyny: - zmiany naczyniowe w obrębie błony śluzowej, mięśniówce miejsca łożyskowego oraz płycie podstawnej łożyska - gwałtowne zmiany hemodynamiczne w krążeniu maciczno-łożyskowym Czynniki ryzyka: - NT - krótka pępowina i nieprawidłowości w budowie macicy - palenie tytoniu - przyjmowanie kokainy - wiek ciężarnej - wielowodzie - ciąża wielopłodowa - urazy jamy brzusznej Obj kliniczne: - krwawienie z dróg rodnych (można niezaobserwować w usg - świeża krew ma tę samą echogeniczność co łożysko) (KREW CIEMNA) - ból brzucha - napięcie macicy - w połowie przypadków u rodzących - towarzyszą obj zagrożenia płodu w ktg Postępowanie: - CC

Test hamowania deksametazonem

- dajemy wieczorem pacjentowi deksometazon i rano sprawdzamy stężenie kortyzolu we krwi - prawidłowy wynik to < 50 nmol/l (< 1,8 μg/dl), a większe wartości świadczą o zespole Cushinga, chorobie Cushinga, czy ektopowym wydzielaniu ACTH

Rak endometrium

- dwa typy raka: I - estrogenozależny (80%) i II - bez związku z hiperestrogenizmem - stan przednowotworowy: rozrosty endometrium, proste lub złożone, z atypią lub bez atypii - etiologia nieznana - może doprowadzić hiperestrogenizm - częściej chorują kobiety z wrodzonymi mutacjami w genach naprawy DNA (MSH2, MSH6, MLH1), czyli zespół Lyncha II - kobiety otyłe - z cukrzycą - z pcos - bezdzietne - długo miesiączkujące - stosujące tamoksifen (np w raku piersi) oraz długo leczone niezrównoważonymi estrogenami - ochronne czynniki - doustne cz. antykoncepcyjne, wielodzietność, palenie tytoniu, zażywanie aspiryny - objaw: krwawienie z macicy - profilaktyka pierwotna: prawidłowa masa ciała, unikanie używania estrogenów bez równoważącego działania gestagenów (np tamoksifen) - brak skriningu: łatwo ją wykryć we wczesnym stadium - krwawienia z macicy - rozpoznanie w biopsji używając histeroskopu - klasyfikacja FIGO - oceniamy CA125 w chemioterapii Leczenie: - u kobiet po menopauzie: wycięcie macicy z przydatkami - u kobiet pragnących zachować macicę - terapia hormonalna gestagenami, redukcja masy ciała

Hipogonadyzm hipergonadotropowy

- dysfunkcja gonad mająca podłoże w niewydolności jajników->obniżony estradiol->podwyższone FSH i LH - dysgenezja gonad (zespół Turnera; czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46,XX; z kariotypem 46,XY; mieszana dysgenezja gonad) - przedwczesne wygasanie czynności jajników (utrata funkcji przed 40 rokiem życia; genetycznie, autoimmunologicznie, po chemio i radioterapii; obustronne usunięcie gonad) - menopauza fizjologiczna - hipoestrogenizm->^ryzyko występowania chorób ukł. sercowo-naczyniowego, osteopenii i osteoporozy

Niepłodność

- gdy kobieta ni zachodzi w ciążę po roku regularnego współżycia z przeciętną częstotliwością 3-4 stosunki tygodniowo, bez stosowania antykoncepcji - 10-15% par w wieku reprodukcyjnym 2 rodzaje: - sterilas - niemożność zajścia w ciążę - infertilas - niemożność donoszenia ciąży - monthly fecundability rate - prawdopodobieństwo ciąży po jednym cyklu płciowym - monthly fecundity rate - prawdopodobieństwo urodzenia dziecka po jednym cyklu płciowym - 65% gamet ma defekty genetyczne - 25-30% - częstość nidacji - zagnieżdżenia zarodka w błonie śluzowej - przeciętnie 15% ciąż kończy się poronieniem - u starszych kobiet nawet 30% - za 35% niepłodności odpowiada partnerka i za tyle też partner (z trendem wzrostowym) - u 10% nieprawidłowości u obojga partnerów - 20% niepłodność o niewyjaśnionej etiologii Przyczyny: - zaburzenia funkcji jajnika - oligo i anowulacja - patologie jajowodów - maciczny i szyjkowy (rozwarcie i śluz) czynnik niepłodności - endometrioza - męski czynnik (brak farmakologicznego leczenia) (podział na subfertility - ograniczona płodność i sterility - bezpłodność całkowita)(wtedy invitro IVF, połączone z ICSI) - zmniejszona liczba plemników, nieprawidłowa ruchomość i niewłaściwa budowa - czynniki chemiczne - ropa i pochodne, lakiery, gazy spawalnicze, pestycydy (ksenobiotyki) - fizyczne - praca w silnych polach elektro-magnetycznych i radiolokacyjnych, wysoka temperatura - jatrogenne - noszenie obcisłych spodni z wciskaniem jąder do kanałów pachwinowych Diagnostyka: - dokładny wywiad - badanie nasienia (typ A - ruch postępowy szybki, typ B - ruch postępowy wolny, typ C - ruch drgający w miejscu, typ D - nieruchome), powinno być powyżej 20 milionów plemników w 1 ml nasienia, powyżej 60% wykazujących ruch postępowy, poniżej 70% patologicznych postaci - pomiar podstawowej ciepłoty ciała - PCC - termometrem w pochwie; można wywnioskować funkcję jajnika - histerosalpingografia (HSG) podanie środka cieniującego przez szyjkę macicy i zrobienie RTG - USG - zwłaszcza sondą dopochwową - endoskopia i laparoskopia - badania hormonalne - FSH i LH, prolaktyna, steroidy płciowe (estradiol, progesteron, testosteron), hormony tarczycy - badanie FSH na początku cyklu 2-5 dzień i AMH w ciągu całego cyklu - najbardziej wartościowy miernik rezerwy jajnikowej - badania immunologiczne - wykrywanie przeciwciał antyplemnikowych - badania genetyczne - cytogenetyczna ocena chromosomów - bakteriologiczne - zaburzenia biocenozy pochwy, wykrywanie i leczenie HPV, chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum i mycoplasma spp. Leczenie: - farmakologiczne - antyestrogeny, gonadotropiny, gonadotropiny kosmówkowe, rekombinowane gonadotropiny, analogi gonadoliberyny, hormony steroidowe (estrogeny, progestageny, kortykosteroidy, hormony tarczycy, antybiotyki itp. - chirurgiczne korygowanie wad - techniki rozrodu wspomaganego - ART: - inseminacje domaciczne (IUI), zapłodnienie in vitro i umieszczenie w macicy (IVF-ET), docytoplazmatyczne wstrzykiwanie plemników (ICSI), pobieranie plemników z najądrzy (MESA), pobieranie plemników z jąder (TESA), pobranie komórki jajowej od dawczyni (OD)

Tokolityki

- gdy przenosimy kobiety do ośrodka mogącego zapewnić intensywną opiekę neonatologiczną - gdy chcemy wydłużyć ciążę o 2 dni by podać sterydy - śródporodowe zagrożenie płodu - niepodajemy, gdy przeciwwskazanie do przedłużenia ciąży Agonista receptora oksytocynowego - atosiban - ostrożnie przy pękniętych błonach płodowych - ryzyko zapalenia błon płodowych B2mimetyki - fenoterol (i niezarejestrowana rytodryna) - nie stosuje się, bo może wywoływać bradykardię u płodu - nie po odejściu wód płodowych, lub gdy rozwarcie szyjki >4cm - nie w cukrzycy (zwiększa stężenie glukozy we krwi) - nie przy chorobach serca Inne: - siarczan magnezu - zarejestrowany jako lek neuroprotekcyjny - indometacyna - NLPZ - blokuje prostaglandyny - blokery kanału wapniowego - nifedypina (przeciwwskazaniem choroba serca matki) - donory tlenku azotu - nitrogliceryna - progesteron (naturalny) w żelu dopochwowo zapobiega porodowi przedwczesnemu - brak przeciwwskazań

WPN - wrodzony przerost nadnerczy

- grupa chorób związana z niedoborem enzymów szlaku biosyntezy kortyzolu - niedobór kortyzolu->ACTH^->^syntezy hormonów nieobjętych blokiem - najczęściej niedobór 21-hydroksylazy Postacie: - klasyczna z utratą soli - całkowity brak enzymu - kortyzolu i aldosteronu - klasyczna bez utraty soli - 1-2% aktywności enzymu - niedobór kortyzolu, brak objawów aldosteronu - nieklasyczna - uwalniający się późno przesost nadnerczy z łagodnym nadmiarem nadmiarem androgenów - 20-50% aktywności enzymów Objawy klasycznej postaci: - u dziewczynek: obojniacze narządy płciowe, przy zachowanej macicy, jajowodach i jajnikach - powiększenie łechtaczki, zrost warg sromowych i obecność zatoki koczowo-płciowej w miejscu pochwy - u chłopców: + w postaci z utratą soli: silne odwodnienie, hiponatremia i hiperkaliemia lub objawy wstrząsu po 1-2 tyg od urodzenia + w postaci bez utraty soli - objawy ok 2-4 r.ż. - przedwczesne dojrzewanie (owłosienie łonowe, powiększenie narządów płciowych, skok wzrostu) Objawy w postaci nieklasycznej: - u dzieci: przedwczesne pubarche - owłosienie łonowe i axillarche - owłosienie pachowe; oporny na leczenie trądzik; przyśpieszony wzrost i wysoka sylwetka - u dorosłych kobiet objawy podobne do PCOS Niepłodność: - anatomiczne narządów płciowych - anowulacja związana z hiperandrogenizmem - niewłaściwa suplementacja gks - zaburzenia obrazu własnego ciała Rozpoznanie: - oznaczanie stężenia 17-hydroksy-progesteronu - bardzo wysokie w klasycznej - nieznacznie podwyższone w nieklasycznej postaci - test symulacji ACTH - złoty standard (wydzielanie kortyzolu po podaniu ACTH) Leczenie: - deksametazon - hydrokortyzon - czasem fludrokortyzon (mineralokortykoid) - operacyjne - przywrócenie żeńskiego fenotypu

KTG

- głowica ultradźwiękowa (czynność serca płodu+skurcze macicy)+głowica tokograficzna (skurcze macicy) - akcja serca i skurcze macicy w postaci krzywych, a ruchy płodu jako punkty - monitorujemy ktg od momentu uzyskania stopnia dojrzałości dającego szansę na życie poza macicą - 23-24 tydz FHR - podstawowa czynność serca płodu (średnia przez 10 min) - normokardia 110-150 - STV - zmienność krótkoterminowa - fizjologiczna - wyrażona w ms różnica pomiędzy czasem trwania kolejnych cykli - LTV - zmienność długoterminowa/makrofluktacja/oscylacja zmiany <1min co kilkanaście sekund: - milcząca - prawie linia prosta, wychylenia poniżej 5 uderzeń/min - skutek podania leków położnicy, lub niedotlenienie płodu - falująca zawężona - zmienność 5-10 uderzeń/min - sen płodu, leki uspokajające matki - falująca - 10-25 uderzeń/min - fizjologiczna - skacząca >25 uderzeń/min - nadmierna kompensacja ukł. krążenia związana ze stresem, wskaźnik zagrażającej zamartwicy płodu - sinusoidalna - bez mikrofluktacji, zanik zmienności FHR, utrata kontroli OUN nad FHR, stan zagrożenia życia płodu - linia bazowa/podstawowa - poprowadzona przez środki amplitud oscylacji z pominięciem krótkotrwałych zmian FHR (akceleracji i deceleracji Deceleracje - trwające 10s i dłużej zwolnienie podstawowej częstości serca (FHR) o co najmniej 15/min - deceleracje wczesne - lustrzane odbicie wykresu skurczu macicy - efekt centralnego pobudzenia nerwu błędnego w reakcji na kompresję główki w kanale rodnym (obj Gaussa) - deceleracje późne - przypominają kształtem wykres skurczu macicy - początek PO szczycie skurczu i w momencie zanikania - narastająca niewydolność łożyska - deceleracje zmienne - różny kształt nieodpowiadający wykresowi skurczu macicy, początek w różnej fazie skurczu, bywają głębokie, nawet do 60/min, czasem skojarzone z akceleracją - kompresja pępowiny->zaburzenie przepływu pępowinowego krwi->pobudzenie przywspółczulnego, luub upośledzenie funkcji układu współczulnego - deceleracje złożone połączenie wszystkich typów ze sobą także z wyrównawczymi akceleracjami Akceleracje - trwające 15s lub dłużej przemijające, min 15/min - okresowe - powtarzają się podczas każdego ze skurczy macicy: -izolowane - pojedyncze, podwójne, lub zmienne -połączone - z deceleracjami wczesnymi lub późnymi - sporadyczne: - świadczą o dobrostanie płodu - połączone z deceleracjami - konflikt pępowinowy Bradykardia - podst. czynności serca płodu FHR <110/min w co najmniej 10 min zapisie - 100-110/min - brak zagrożenia dla płodu - <80/min sygnał alarmowy dla płodu Tachykardia - >150/min min 10 min - niedotlenienie płodu - gorączka u matki - zakażenie jaja płodowego - anemia płodowa - parasympatykolityki (atropina, skopolamina) i betamimetyki

Wypadnięcie pępowiny

- jawne wypadnięcie: po pęknięciu pęcherza płodowego pępowina w pochwie przed częścią przodującą - ukryte: pępowina między częścią przodującą, a jej linią zetknięcia się z miednicą (niedostępne w badaniu wewnętrznym) - przodowanie pępowiny: ^sytuacje przed pęknięciem wód płodowych - rozpoznajemy jawne przodowanie w badaniu wewnętrznym, a ukryte w USG i CC Etiologia: - PTD, PROM - nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu, w szczególności położenie poprzeczne i miednicowe niezupełne - niewspółmnierność porodowa - nisko usadowione łożysko - długa i cienka pępowina Postępowanie: - CC ASAP - do tego czasu pozycja kolankowo-łokciowa i ochrona pępowiny przed naporem główki dłonią

Grzybice pochwy i sromu

- zwykle Candida albicans Cz. ryzyka: - ciąża - otyłość - antybiotykoterapia - steroidoterapia i immunosupresja - cukrzyca Objawy: - świąd - białe serowate upławy, czasem, głównie u ciężarnych, w ogromnych ilościach (poza ciążą skąpe, lub wcale) Rozpoznanie: - zwykle na podstawie wydzieliny pochwowej (białe naloty na ścianach pochwy) - potwierdzić można badaniem mikroskopowym wydzieliny, lub hodowlą na podłożu Sabourauda Leczenie: - leczymy preparatami działającymi miejscowo - nystatyna (tabletki dopochwowe przez 10-14 dni) - klotrimazol (jedna tabletka dopochwowa dziennie przez 6 dni i 1% krem do smarowania sromu)

Konflikt serologiczny

- matka Rh-, płód Rh+ - po przecieku krwi płodowej matka produkuje przeciwciała, które przechodzą przez łożysko i hemolizują - Płód kompensacyjnie uruchamia erytropoezę pozaszpikową w swoich dodatkowych narządach (wątroba, nerki, śledziona, płuca, popłód) ( jednak to nie wystarcza) - alloimmunizacja antygenem RhD (ale mogą być wszystkie Ag krwinkowe, np. z układu Rh C, c, E, z innych układów krwinkowych - MNSs, Kidd, Duphy, itd.) Diagnostyka: - pośredni test antyglobulinowy (odczyn Coombsa). Jeśli wynik (-) ( kolejne badania u kobiet Rh+ nie są wymagane. Jeśli kobieta jest Rh- ( obowiązuje powtórzenie badania w każdym trymestrze ciąży oraz miesiąc przed planowanym terminem porodu. - u wszystkich ciężarnych u których wykryto obecność alloprzeciwciał, konieczne są identyfikacja rodzaju p/ciał oraz oznaczenie ich miana. W przypadku wykrycia p/ciał anty-D, przy ich niskich mianach (do 16) ( postępowanie zachowawcze (comiesięczna kontrola miana) UWAGA! Nie dotyczy to kobiet z wywiadem położniczym obciążonym występowaniem ciężkich postaci choroby hemolitycznej. - w umiarkowanych postaciach choroby hemolitycznej w usg u płodu - hepatomegalia, pogrubienie łożyska oraz poszerzenie żyły pępowinowej. - ciężkie postacie - w usg obrzęk tkanki podskórnej, kardiomegalia oraz przesięki do jam ciała (zwłaszcza do otrzewnej) - uogólniony obrzęk płodu - doppler w naczyniach krążenia płodowego. Największe znaczenie - PSV (maksymalna prędkość skurczowa) w tętnicy środkowej mózgu (MCV) - wartości zależne od wieku ciążowego - więc określamy wielokrotności mediany (MoM). <1,5 MoM - sugeruje brak ciężkiej choroby hemolitycznej >1,5 MoM - duże prawdopodobieństwo wystąpienia zaawansowanej niedokrwistości - w niedokrwistości krew jest rozrzedzona -> mniejszy opór - nie wykonujemy już kordocentezy i amniopunkcji

Toksoplazmoza, toxoplasma gondii

- matka od kota, a dziecko od matki - u matki bezobjawowo, lub powiększenie węzłów chłonnych - ryzyko transmisji dopłodowej wzrasta wraz z wiekiem ciążowym, ale objawy maleją - u 10% zarażonych płodów typowe objawy kliniczne - często bezobjawowo u płodu (70%) - ciężki przebieg (10%) - triada Sabina Pinkertona: - wodogłowie, lub małogłowie - zapalenie siatkówki i naczyniówki - zwapnienia śródmózgowe (triadzie towarzyszy opóźnienie rozwoju umysłowego i fizycznego dziecka) - hipotrofia - małopłytkowość - powiększenia wątroby i śledziony - poronienia spontaniczne i obumarcia wewnątrzmaciczne (I trymestr) - nawet gdy przebieg bezobjawowy, to duża szansa na późniejsze zaburzenia (zab. widzenia, słuchu i oun) u dziecka - diagnostyka serologiczna - szukamy IgG, które pojawiają się u matki 2 tyg po zarażeniu - kobiety powinny unikać kotów, piasku i dbać o higienę - leczymy u matki spiramycyną (makrolid) od rozpoznania toksoplazmozy do rozwiązania - u płodu stosujemy sulfonamidy o przedłużonym działaniu z pirymetaminą, lub azytromycynę, uzupełniamy kwasem foliowym

Próżnociąg

- między przednim a tylnym ciemiączkiem (bliżej tylnego) Wskazania: - przedłużający się II okres porodu - obj. zagrożenia płodu - NT, choroby serca, ukł. oddechowego, zagrożenie oddzieleniem siatkówki - poród II bliźniaka - wyczerpanie ciężarnej Przeciwwskazania bezwzględne: - niewspółmierność porodowa - utrzymane błony płodowe - brak całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego - ułożenie twarzyczkowe, położenie miednicowe, lub poprzeczne płodu Wzgledne: - ułożenie czołowe - nadmierny asynklityzm

NT

- możliwe NT przewlekłe - rozpoznane przed ciążą, lub przed 20 tyg ciąży, trwające ponad 6 tyg po porodzie (=>140/90 mmHg) - możliwe powikłania jak IUGR i obumarcie, nałożony stan przedrzucawkowy, przedwczesne oddzielenie łożyska, PTD - rozkurczowe poniżej 110 mm/Hg zmiana stylu życia + regularne badanie w kierunku preeklampsji - ponad 110 mm/Hg - leczenie hipotensyjne: - metyldopa (I rzut), potem labetalol i nifedypina NT ciążowe - po 20 tyg, bez białkomoczu: - nadciśnienie przemijające - brak preeklampsji i c. tęt. uległo normalizacji do 12 tyg po - nt przewlekłe - utrzymuje się po 12 tyg Stan przedrzucawkowy (preeklampsja) i rzucawka: - wzrost ciśnienia i białkomocz (=>300 mg/dobę) po 20 tyg - przy braku białkomoczu mogą być po raz pierwszy występują: małopłytkowość ( <100000/ul), wzrost akt transaminaz 2x ponad normę, kreatynina ponad 1.1 mg/dl (lub dwukrotny wzrost bez chor. nerek), obrzęk płuc, problemy z OUN i zab. wzroku - rzucawka - epizod drgawek toniczno-klonicznych w przebiegu stanu przedrzucawkowego - stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe NT - uogólniony skurcz naczyń krwionośnych - mała obj. krwi krążącej , wysokie ciśnienie, duży opór Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego: - pierwsza ciąża, wiek poniżej 20, lub powyżej 40 - przewlekłe NT, zesp. antyfosolipidowy, cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, otyłość, preeklampsja w wywiadzie lub w rodzinie - ciąża wielopłodowa -cukrzyca ciążowa - ciążowa choroba trofoblastyczna - postać płodowa (early-onset preeclampsia) - nieprawidłowa implantacja trofoblastu - postać matczyna (late-onset preeclampsia) - nasilenie już istniejących zmian w naczyniach - mamy postać ciężką i łagodną, ciężka gdy >160 skurczowego, lub >110 rozkurczowego, lub jakikolwiek inny objaw poza NT i białkomoczem HELLP - najcięższa postać preeklampsji -hemoliza (LDH>600U/l i bilirubina>1.2mg/dl), elevated liver enzymes (AST>70U/l), low plateletes count (<100 000) - ból w nadbrzuszu - uszkodzenie śródbłonka->odkładanie włóknika w naczyniach->aktywacja i konsumpcja płytek->mikroangiopatyczna hemolityczna niedokrwistość->wynaczynianie krwi i ogniska martwicy - nerki niedokrwione - wątroba obrzęknięta z ogniskami martwicy i wylewami krwawymi - oun - zakrzepy w tętnicach środkowych oraz nacieki zapalne, obrzęk mózgu - w ciężkich stanach zaburzenia widzenia spowodowane skurczem t. mózgowych Powikłania: - krwawienie do oun - niewydolność nerek - dic - HELLP - rozwarstwienie aorty - lewokomorowa niewydolność krążenia - niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zgon wewnątrzmaciczny - wcześniactwo - IUGR - przedwczesne oddzielenie łożyska - w profilaktyce wypoczynek, redukcja stresu, aktywność fizyczna - kw acetylosalicylowy w post. ciężkiej (75-150 mg/24h do 16 tyg ciąży) - leczenie objawowe - nie obniżamy agresywnie ciśnienia (zab perfuzji) - docelowe wartości to <105 mmHg rozk, lub 105-126 mmHg MAP - I metyldopa, II metoprolol, labetalol, nifedypina - codzienna kontrola obj. klinicznych, ktg, ciśnienia, proteinurii, crp, ddimery, aspat, alat, kreatynina, hematokryt, hb itp - między 24, a 34 tyg betametazon 2x12mg domięśniowo co 24h - jedyne skuteczne to zakończenie ciązy - profilaktyka i leczenie rzucawki MgSO4 metodą Zuspana: 4-6g dawka wstępnia w ciągu 20 min, podtrzymująca 1-2g/h przez 24h - rzucawka nawet 48h po porodzie - objawy zwiastujące: bóle głowy, zawroty głowy, upośledzenie świadomości, zab. widzenia, bóle nadbrzusza, pobudzenie i niepokój, znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi - powikłania: makro i mikrowylewy, przedwczesne oddzielenie łożyska, zachłystowe zap. płuc, krwotok do oun, HELLP, ostra niewydolność nerek, niewydolność krążenia, oddzielenie siatkówki, zgony

Rak piersi

- nabłonkowe (raki) - nienabłonkowe - nabłonkowo-nienabłonkowe - przedinwazyjne - przewodowy nienaciekający (DCIS - ductal carcinoma in situ), rak zrazikowy nienaciekający (LCIS - lobular) - inwazyjne - naciekające - naciekający bez specjalnego typu (80%) (NST - no special type), rak zrazikowy naciekający (1-5%), rak rdzeniasty, cewkowy, śluzotwórczy Objawy: - guz pojedyńczy, twardy, nieregularny, nieostro odgraniczony od sąsiednich tkanek, bezbolesny - wciągnięcie skóry - naciek skóry, obrzęk lub owrzodzenie - zaczerwienienie skóry - objaw skórki pomarańczy - guzki satelitarne - nasilony rysunek naczyniowy (nienabłonkowe) - owrzodzenie brodawki - wycieki z brodawki - wciągnięcie brodawki - powiększenie węzłów pachowych po stronie guza Diagno: - mammografia (MMG) - USG piersi i dołów pachowych - oceniamy zmiany w BI-RADS (breast imaging reporting and data system) - BI-RADS 4 i 5 - biopsja gruboigłowa - zaawansowanie w TNM Leczenie: - oszczędzające pierś (BCT - breast conservative treatment) - cz. chirurgiczna oraz radioterapia piersi - mastektomia - biopsja węzła wartowniczego - i decyzja czy wyciąć węzły, naświetlać, czy obserwować na podstawie bad. histo

Pęknięcie macicy

- najczęstszy powód: pęknięcie w bliźnie po wcześniejszych CC - nieregularna cz. serca płodu w KTG - krwawienie z dróg rodnych - matczyna hipowolemia - zatrzymanie cz. skurczowej macicy, przy utrzymującym się bólu - nieustalona cz. przodująca płodu - CC, stabilizacja hemodynamiczna matki

Niedoczynność tarczycy

- najczęściej autoimmunologicznie - Hashimoto Diagnostyka: - wysokie TSH i niskie T3 i T4 - wysokie TSH i normalne T3 i T4 - subkliniczna Objawy: - zmęczenie, senność, spowolnienie psychoruchowe - łamliwość paznokci, wypadanie włosów, suchość skóry - uczucie zimna - zaparcia - retencja wody, obrzęk powiek - nieregularne miesiączki - nawrotowe poronienia - wole, niski głos Objawy u ciężarnej: - niepowściągliwe wymioty ciężarnych - poronienia - stan przedrzucawkowy - niska masa urodzeniowa - PTD - niedorozwój umysłowy płodu, wzrost wad wrodzonych - przedwczesne oddzielenie łozyska Lecznie: - syntetyczne T4 - Eutyrox

Wielowodzie

- najczęściej w drugiej połowie ciąży Przyczyny płodowe: - wady wrodzone płodu ( np uniemożlwiają połykanie - wady genetyczne - infekcje płodu przebiegające z niedokrwistością - niewydolność krążenia płodu - zespół przetoczenia krwi w ciąży wielopłodowej Przyczyny matczyne: - cukrzyca - niedoczynność tarczycy - konflikt serologiczny Obj: - większy obwód brzucha - napięte powłoki brzuszne - obrzęki k. dolnych ciężarnej - niemożność wybadania elementów płodu i trudność w wysłuchaniu jego akcji serca - w usg AFI (amniotic fluid index) powyżej 25 cm i MVP (maximal vertical pocket - maksymalna kieszeń płynowa) powyżej 8 cm - główne powikłanie to przedwczesne pęknięcie wód płodowych i poród przedwczesny (również przed ustaleniem się główki we wchodzie) - słaba czynność skurczowa nadmiernie rozciągniętej macicy - wypadnięcie pępowiny Leczenie: - zmniejszenie objętości przez amnioredukcję drogą amniopunkcji lub farmakologicznie indometacyną (ryzyko zamknięcia przewodu botalla) - leczenie przyczynowe

Ciąża ektopowa - etiologia

- następstwo zagnieżdżenia się komórki jajowej poza błoną śluzową trzonu macicy Etiologia - wczesną diagnostykę utrudnia brak charakterystycznych objawów. - rzadko klasyczna triada: opóźnione krwawienie miesiączkowe, nieregularne krwawienia z macicy i ból brzucha - następstwo zaburzenia funkcji jajowodów i nieprawidłowego transportu gamet lub niewłaściwej implantacji spowodowanej zaburzeniami powstałymi już podczas zapłodnienia Czynniki ryzyka: - Przebyte zapalenie jajowodów: ryzyko 4x większe - Zakażenie chlamydiami: 2x - Przebyte zapalenie miednicy mniejszej - Antykoncepcja zmniejsza ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej z wyjątkiem kształtki wewnątrzmacicznej (zawierającej progesteron). Współczesne kształtki (z miedzią) -> zapobiegają jej wystąpieniu - Leczenie niepłodności - Stosowanie dietylostilbestrolu

Poronienie zatrzymane

- nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu w przewidywanym okresie, tj. w ciągu 8 tygodni od stwierdzenia śmierci płodu - brak powiększania się macicy przez kilka tygodni jest jedynym klinicznym objawem - stężenie podjednostki β-hCG wykazują tendencje spadkowe - w USG brak czynności serca płodu - pacjentce można zaproponować leczenie farmakologiczne - podanie prostaglandyn - które indukują skurcze macicy - wskazaniem do wyłyżeczkowania stanowi obfite krwawienie lub zaleganie (15mm) w jamie macicy - poroniony materiał przekazujemy do badania his/pat. - jeżeli wydalenie zarodka nie nastąpi do 36 godzin od rozpoczęcia leczenia, należy przystąpić do chirurgicznego opróżnienia jamy macicy - poronienie zatrzymane należy różnicować z pustym jajem płodowym - rozwija się kosmówka, natomiast brak jest elementów płodu

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

- niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu -> bezbolesne rozwieranie szyjki -> pęknięcie błon płodowych - zwykle w II trymestrze ciąży Etiologia: - jatrogenne uszk. szyjki - hormonalne - relaksyna, lub też przedwczesne uwolnienie prostaglandyn Rozpoznanie: - skracanie wraz z rozwieraniem szyjki bez wykładników przedwczesnej czynności skurczowej - można w badaniu wewnętrznym - najlepiej w usg dopochwowym (obj. lejka - rozwarcie ujścia wewn.) - podejrzewamy u pacjentek z uprzednimi niepowodzeniami w II trymestrze i bez innych przyczyn tychże niepowodzeń - te kobiety badamy często i uczulamy na objawy rozwierania - zwiększenie il. wydzieliny, plamienia, uczucie wzmożonego ciśnienia w nadbrzuszu Leczenie: - szew okrężny metodą McDonalda lub Shirodkara - możemy profilaktycznie, lub terapeutycznie - rzadko szew brzuszny - zdejmujemy szew przed porodem, bo inaczej krwawienie i przetoki pęcherzowo pochwowe - postępowanie zachowawcze: tokolityki i ograniczenia akt. ruchowej

Cytologia i Bethesda

- niska czułość - 50 - 60 proc System Bethesda - klasyfikacja obrazów cytologicznych uzyskanych rozmazów z pochwowej części szyjki macicy - prawidłowy - LSIL - (low-grade squamous intraepithelial lesion) - śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia - odpowiednik CIN I - HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) - śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia - odpowiednik CIN II i CIN III Komórki, których nie da się tak^ zakwalifikować - ASC - (atypical squamous cells): - ASC-US - of undetermined significance - ASC-H - cannot exclude HSIL

Postępowanie pPROM

- od 34 tyg kończymy ciążę, a przed - steroidoterapia (działa do 32 tyg) - tokoliza (przeciwwskazana, chyba, że na czas steroidoterapii) - profilaktyka GBS - antybiotykoterapia szerokospektralna - seryjne oznaczanie leukozytozy i CRP - po 32 tyg i odbytej steroidoterapii można rozważyć zakończenie ciąży

Bakteriomocz bezobjawowy

- ponad 10^5 kolonii/ml bakterii i brak objawów - zwykle Escherichia coli (70-80%), Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceae. Staphylococcus saprophyticus - u 5-6% ciężarnych we wczesnej ciąży, potem wzrasta do ok 40% - uzasadnienie leczenia - profilaktyka jawnego lub objawowego zakażenia (u 25-30% nieleczonych rozwija się odmieniczkowe zapalenie nerek) - BOIMY SIĘ BO NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA PTD TO INFEKCJA Leczenie: - Nifuratoina (zamiennie Furagina(furazydyna)) (100mg co 8h) nie stosujemy w I i III trymestrze, bo niedokrwistość hemolityczna u płodu - amoskycylina (250mg co 8h) - ampicylina (0.25-0.5 p.o. co 6h) - cefalosporyny II i III gen - unikamy sulfonamidów - żółtaczka jąder podkorowych u noworodka

Samoistny poród przedwczesny oraz poród w wyniku pPROM

- postępuje tak samo jak naturalny z różnicą, że wywołany patologicznymi procesami - zaburzenie równowagi sygnałów przeciwzapalnych i prozapalnych na korzyść prozapalnych - pęknięcie błon płodowych przez wzrost ekspresji cytokin prozapalnych i metaloproteaz -> rozpad macierzy pozakom. Przyczyny: - infekcja wewnątrzmaciczna - niedokrwienie maciczno-łożyskowe - nadmierne rozciągnięcie macicy - nieprawidłowa reakcja na "allogeniczny przeszczep" (jednostę płodowo-łożyskową) - reakcja alergiczna - krótka szyjka macicy - zaburzenia endokrynologiczne (niedobór progesteronu)

Ciąża przeterminowana

- powyżej 42 tyg czynniki ryzyka: - nierództwo - ciąża przeterminowana w wywiadzie - płód płci męskiej - otyłość ciężarnej - czynniki genetyczne - płody bezmózgowe Powikłania dla dziecka: - większe ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego - wzrost ryzyka drgawek - aspiracji smółki - niskiego apgaru - makrosomii płodu - małowodzia Zagrożenia dla matki: - zagrożenie uszkodzeniem krocza - infekcji - krwotoku poporodowego - wykonaniem cięcia cesarskiego

Hormon anrymüllerowski - AMH

- produkowany przez komórki Sertolego gruczołów płciowych oraz przez komórki warstwy ziarnistej - u męskiego płodu kom. Sertolego w jądrach zaczynają produkcję w piątym tygodniu co skutkuje zatastaniem przewodów Müllera - w diagnostyce używany jako indykator owulacji przy indukowaniu owulacji oraz np w zespole policystycznych jajników - w leczeniu niepłodności służy do oceny rezerwy jajnikowej

Profilaktyka PTD

- progesteron dopochwowo (gdy w wywiadzie PTD) - pessar szyjkowy - szew okrężny - steroidoterapia prenatalna (24-34 tydz) (12mg im betametazonu co 24h przez 48h?) - tokoliza (ograniczona do hamowania czynności skurczowej na czas transportu do ośr ref): - antagoniści rec. oksytocynowego (atosiban) - saba - fenoterol dożylnie

Poród przedwczesny (PTD - preterm delivery)

- przed 37 tyg ciąży i po 22 tyg - poród ekstremalnie przedwczesny < 28 tyg, bardzo przedwczesny (z)28-32, umiarkowanie przedwczesny (z) 32-37 - 34-37 późne wcześniaki - zagrażający poród przedwczesny - regularna czynność skurczowa macicy co 8-10 min + postępujące skracanie i rozwieranie szyjki macicy Podział PTD ze względu na przyczynę: - w wyniku samoistnej przedwczesnej czynności skurczowej mięśnia macicy (idiopatyczny) 50% - w wyniku pPROM (premature rupture of membranes) 30% - jatrogenny ze wskazań matczynych - diagnostyka kardiotokografia + usg + oznaczanie FFN (fibronektyna płodowa) w wydzielinie szyjkowo-pochwowej

Obrót zewnęrzny

- przy położeniu poprzecznym płodu i położeniu miednicowym Wykonianie: - ciężarną na plecy w pozycji Trendelenburga - większa ruchomość pośladków - kończyny dolne lekko odwiedzione - zmniejszenie napięcia powłok brzucha - powłoki brzuszne smarujemy żelem do usg - może wykonać jedna osoba - asysta jak jest to pomaga w uwolnieniu pośladków i monitoruje w usg położenie - pośladki ku górze, a główka ku dołowi - obrót wokół osi płodu "przez przód", a jak się nie da, to "przez tył" - po zabiegu niezależnie od powodzenia kontrolne usg (wykluczamy bradykardię i potwierdzamy skuteczność obrotu) - gdy ciężarna Rh(-), to podajemy IgG anty-D Warunki niezbędne: - znaczna ruchomość płodu - zachowana ciągłość błon płodowych - prawidłowa budowa miednicy - wielkość porodu rokująca prawdopodobieństwo porodu drogami naturalnymi - brak przeciwwskazań do porodu pochwowego - reaktywny niestresowy test KTG Powikłania: - pęknięcie macicy - przedwczesne oddzielenie łożyska - splątanie lub zawęźlenie pępowiny - uszkodzenie brzegu łożyska

Ciąża ektopowa - przybiera formy w przydatkach

- pęcherzyka ciążowy z płodem z dostrzegalną czynnością serca płodu lub bez niej - pustego pęcherzyka ciążowego - grubego echogenicznego pasma otaczającego małe hipoechogeniczne pole - rozproszonej echogenicznej masy w jajowodach

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

- pęknięcie wszystkich trzech warstw (owodni, kosmówki, doczesnej) - przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy - niezależnie od czasu trwania ciąży - w obrębie ujścia wewnętrznego szyjki Czynniki ryzyka: - niski status socjoeko - palenie - niedobór kw. askorbinowego czesny w aktualnej ciąży - rozciągnięcie ścian macicy (np. w wielowodziu, ciąży wielopłodowej, nieprawidłowego położenia płodu) - wady rozwojowe płodu i macicy - amniopunkcja - zwykle przyczyną są infekcje (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichmonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Treponema pallidum, Streptococci gr. B, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Pseudomonas) - cytokiny prozapalne -> wzrost stężenia prostaglandyn - zwykle rozpoznanie na podst stwierdzenia odpływania płynu owodniowego po założeniu wzierników dopochwowych - AFI - pH treści pochwy (zmiana w kierunku zasadowego) - badanie mikroskopowe osadu płynu (kom. nabłonka owodni i inne) - w różnicowaniu niekontrolowanie oddawanie moczu - obfite upławy - obfite wydzielanie śluzu przy zwiększonym rozwarciu szyjki macicy - z powikłań infekcja wewnątrzmaciczna - niedotlenienie płodu i wcześniactwo - deformacje płodu - FIRS - fetal inflamatory respose symptom - przy infekcji wewnątrzmacicznej - postępowanie zachowawcze: ogr. akt. fizycznej i aseptyka i obserwacja pod kątem zakażenia - post. aktywne to zachowawcze wsparte lekami tokolitycznymi, sterydami i profilaktyczna antybiotykoterapia (streptococcus gr B) - 12 mg betametazonu domięśniowo w ciągu 24h - inwazyjne to zakończenie ciąży, wskazaniami są obj. zagrażającej infekcji wewnątrzmacicznej i objawy zagrażającego niedotlenienia płodu

Rak jajnika

- raki surowicze (75%), śluzowe (10%), endometrialne (10%), jasnokomórkowe (<1%) i niezróżnicowane (<1%) - dzielone na podstawie profilowania genetycznego i ekspresji białek - typ I rośnie powoli, jest wykrywany niższych stopniach zaawansowania i rzadziej dają przerzuty w jamie brzusznej - typ II - rozwija się bardzo szybko i w momencie rozpoznania jest rozsiany w całej jamie brzusznej - etiologia nieznana - częściej kobiety z mutacjami w genach BRCA (10-14% chorych) i zespół Lyncha II - profilaktyka tylko w mutacji BRCA - usunięcie jajników i jajowodów u nosicielek, które zakończyły rozród - brak dobrych testów diagnostycznych (obecne: usg i CA125) Czynniki ryzyka: - niepłodność - niewielka liczba ciąż - wczesny wiek pierwszej miesiączki - późny wiek menopauzy - wysoki BMI - długotrwałe, ponad 10letnie stosowanie estrogenowej terapii zastępczej - stosowanie antykoncepcji hormonalnej powyżej 5 lat obniża do 30% ryzyko zachorowania - rozpoznanie - pobranie wycinków w laparotomii - przy wodobrzuszu i nieoperacyjnych zmianach - punkcja jamy brzusznej i pobranie płynu - zaawansowanie oceniamy skalą FIGO - niskozaawansowany nie daje żadnych objawów - w miarę rozwoju wczesne niespecyficzne objawy: - ból w miednicy, lub jamie brzusznej, częstomocz, parcia naglące, powiększenie obwodu brzucha, wzdęcia, uczucie pełności - zaawansowany: guzy w jamie brzusznej, wodobrzusze, wysięk w opłucnej - FIGO I - guz ograniczony do jajników - FIGO II - + zajęcie innych narządów miednicy - FIGO III - + przerzuty poza miednicą i/lub w węzłah zaotrzewnowch, lub pachwinowych, powierzchowne przerzuty do wątroby - FIGO IV - + odległe przerzuty (płyn w opłucnej, miąższowe przerzuty do wątroby)

Nacięcie krocza

- redukuje opór tkanek, mniejsza możliwość urazu płodu - chroni przed pęknięciem tkanek wewnętrznych, uszkodzeniem mięśni przepony moczowo-płciowej - możliwe łatwiejsze zszycie w porównaniu z pęknięciem - zapobiega pęknięciu zwieracza odbytu, nietrzymaniu stolca i przetokom kałowym - skraca II okres porodu i zmniejsza ryzyko niedotlenienia płodu

Rzęsistek pochwowy - trichomonas vaginalis

- rzęsistkowica narządów płciowych i moczowych ostra lub przewlekłą - u mężczyzn znacznie częściej bezobjawowo niż u kobiet - liczebność pierwotniaka koreluje ze stężeniem estrogenów Ostra rzęsistkowica: - upławy, świąd i pieczenie w okolicy krocza i w pochwie - zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej ścian pochwy, rozsiane grudki, plamki i nadżerki szyjki macicy - treść pochwy obfita, żółta, lub zielonkawa, często pienista - zakażenie dróg moczowych: ból, świąd i pieczenie w cewce oraz częstomocz. Powikłania: - poród przedwczesny - mała masa urodzeniowa - PROM Leczenie: - metronidazol doustnie i dopochwowo od II trymestru - terapia u obojga partnerów

Zmiany w ciąży: endokrynologia

- tarczyca: umiarkowane powiększenie (z 12 ml w I trymestrze do 15 ml w terminie porodu). Wzrasta stężenie TBG (wynika to ze zwiększonego stężenia estrogenów które indukują jego syntezę w wątrobie). Z powodu wzrostu TBG wzrasta stężenie T4, T3,. Zwiększa się również wychwytywanie jodu. - przysadka mózgowa: w czasie ciąży dochodzi nawet do 3x wzrostu PPPM (tylny płat bz). - Następuje stopniowe zmniejszanie się stężenia gonadotropin we krwi (z powodu wysokiego stężenia progesteronu). - W I trymestrze GH jest produkowany głównie przez przysadkę mózgową. Od ok. 8 tygodnia ciąży zaczyna być wytwarzany także przez łożysko, a ok. 17 tygodnia ciąży staje się głównym źródłem. - Zwiększa się stężenia ACTH prawdopodobnie z powodu podwyższonego stężenia kortykoliberyny (produkowanej dodatkowo przez trofoblast). - Stężenie PRL wzrasta i osiąga max. stężenie w dniu porodu. TPPM: - stężenie oksytocyny rośnie w trakcie ciąży, aż do porodu (inicjuje czynności skurczowe macicy). -Wazopresyna: constans w trakcie ciąży. Część pośrednia PM: - wzrasta stężenie MSH (hormon melanotropowy): hiperpigmentacja - nadnercza: zwiększenie aktywności układu RAA. „Z kartek: powiększenie nadnerczy"

Rzęsistkowica - Trichomonas Vaginalis

- u 70% kobiet w wieku rozrodczym, zwykle przewlekle Objawy w pierwotnym zakażeniu: - w badaniu wewnętrznym liczne drobne uszkodzenia nabłonka pochwy i szyjki macicy (szyjka truskawkowa) - obfite szare lub żółtoszare upławy o charakterystycznym mdłym zapachuu - silne dolegliwości bólowe spowodowane obrzękiem warg sromowych i pochwy (często uniemożliwia badanie) - rozpoznanie na postawie badania mikro preparatu bezpośredniego - w formie przewlekłej często identyfikowana przez cytologów w barwionych preparatach Leczenie: - leczymy obojga partnerów - doustnie metronidazol - jednorazowo 2g, lub 500mg 2 razy dzienni przez 6 dni - równolegle pacjentce 1 tabletkę dopochwową 500mg na noc - zakaż spożywania alkoholu i współżycia - w I i II trymestrze tylko preparaty dopochwowe - w formie przewlekłej również szczepionka - można też jednorazowo 2g tynidazolu

Cukrzyca rozpoznana podczas ciąży a Cukrzyca ciążowa

- w ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę 40-100% Cukrzyca w ciąży: - dwukrotnie glikemia na czczo =>7mmol/l (126mg/dl) - glikemia w 2h 75g OGTT =>11.1 mmol/l (200mg/dl) - glikemia przygodna =>11.1 mmol/l (200mg/dl) i obj hiperglikemii Cukrzyca ciążowa: - glikemia na czczo 5.1-6.9 mmol/l (92-125 mg/dl) - glikemia w 1h OGTT =>10 mmol/l (180 mg/dl) - glikemia w 2h OGTT (153-199 mg/dl) Cz. ryzyka: - cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach - nadwaga/otyłość - NT przed ciążą Powikłania: - makrosomia płodu i jego niedojrzałość - niedocukrzenia u noworodka po porodzie (przerost u niego wysp trzusktki) Leczenie obu: - dieta cukrzucowa - jak ^nie zadziała przez 5-7 dni -> intensywna insulinoterapia insuliną szybko działającą, lub krótko działającą oraz średnio długo działającą - metformina w ciążowej

Próba progesteronowa/test progesteronowy

- w diagnostyce wtórnego braku miesiączki - stosowanie progesteronu przez 5-7 dni, krwawienie powinno wystąpić do 7-10 dni od zaprzestania - podawanie progesteronu w dawce umożliwiającej przemianę wydzielniczą błony śluzowej macicy -wynik dodatni (wystąpienie krwawienia z odstawienia) świadczy o niewydolności lutealnej i prawidłowej aktywności estrogennej jajników - wynik ujemny (brak krwawienia) po wykluczeniu ciąży świadczy o małym stężeniu estrogenów (robimy próbę estrogenowo-progesteronową) lub o braku miesiączki pochodzenia macicznego

Cholestaza ciężarnych

- w drugiej połowie ciąży świąd i podwyższone stężenie kwasów żółciowych - zwykle zanika po porodzie i nawraca w kolejnych ciążach - częściej u pierwiastek - cz. genetyczne, cz. zewnętrzne, hormony płciowe, zab. metabolizmu progesteronu -> hamowanie funkcjonowania pompy soli żółciowych - świąd zwykle między 25, a 32 tyg, rzadko w I trymestrze - STOPY I DŁONIE - czasem z biegunką i stolcami tłuszczowymi - żółtaczka zwykle 2-4 tyg od pojawienia się świądu - aminotransferazy wzrastają 10-20 kotnie , bilirubina zwykle do 5 mg/dl - stężenie kw żółciowych we krwi do 40 umol/l - łagodna postać choroby, powyżej ciężka i możliwe powikłania+ - biopsja tylko gdy chcemy wykluczyć inne choroby - różnicowanie z wzw, szczególnie C oraz kamicy pęcherzyka żółciowego - leczymy objawowo i monitorujemy stan płodu: - kwas urodeoksycholowy (10-15mg/kg m.c.) i RAZEM Z NIM włączamy deksametazon 12mg/24h przez 7 dni - suplementacja ADEK przy stolcach tłuszczowych - 20-40% płodów zagrożonych niedotlenieniem i zgonem okołoporodowym

Przyczyny poronienia

- wady genetyczne - hiperandrogenizm - czynniki anatomiczne (wrodzone wady macicy [macica dwurożna, macica w przegrodą], zrosty wewnątrzmaciczne (Zespół Ashermana), niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza miednicy mniejszej) - immunologiczne przyczyny (zaburzona równowaga odpowiedzi Th1 i Th2 z przewagą sekrecji Th1, brak stymulacji HLA - HLA sharing, - autoimmunologiczne przyczyny (zespół antyfosfolipidowy) - infekcja (różyczka, opryszczka, cytomegalia, odra, świnka, toksoplazmoza)(nieswoista infekcja -> gorączkę -> skurcze macicy) - kobiety które przebyły zapalenie ślinianek - zaburzenia czynności tarczycy i cukrzyca - otyłość/ wychudzenie - alkohol, papierosy - stres psychiczny - wiek >35 lat

Konflikt serologiczny: leczenie

- wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi egzogennej - bezpośrednio do łożyska naczyniowego płodu (żyła pępowinowa, naczynia układu wrotnego płodu) lub do jamy otrzewnowej płodu - metoda z wyboru - transfuzje donaczyniowe („kordocenteza terapeutyczna") - nakłucie w łożyskowy przyczep pępowiny (dobra fiksacja + praktycznie nie zmienia pozycji przy kontakcie z igłą oraz w trakcie ruchu płodu). - po porodzie: łagodne postaci choroby: fototerapia, przetaczanie albumin - ciężkie postaci choroby: wykonywanie transfuzji wymiennych i/lub uzupełniających - prenatalnie - duże, blokujące dawki ludzkiej immunoglobuliny (y-globuliny) - 0,5 g/kg mc ciężarnej (powinna być powtarzana przez kolejne 5 dni w odstępach 2-tygodniowych, począwszy od 12. tygodnia ciąży praktycznie do końca jej trwania). Profilaktyka - Nieswoista - przestrzeganie zasad transfuzjologii dotyczących przetaczania wyłącznie krwi zgodnej grupowo pod względem poszczególnych antygenów układu czerwonokrwinkowego, używania jednorazowego sprzętu do wstrzyknięć u unikania zbędnych kontaktów z obcą krwią. - Swoista - immunoglobulina anty-D do 72h po spodziewanym przecieku

Poronienie

- wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22. tygodnia ciąży, - następujące po sobie trzy lub więcej - poronienia nawracające - poronienie samoistne jest najczęstszym powikłaniem ciąży. - ryzyko poronienia zmniejsza się, jeśli stężenie progesteronu w surowicy krwi wynosi >15 ng/ml WAŻNE! Podstawowym objawem poronienia jest ból w dolnej części brzucha i/lub krwawienie. Rodzaje poronienia: - poronienie zagrażające - poronienie w toku - poronienie zatrzymane Poronienie nawykowe: - trzecie i każde kolejne poronienie kobiety - wczesne do 12 tyg - późne po 12 tyg

Endometrioza

- występowanie błony śluzowej macicy poza jamą macicy - gromadzenie wydaliny miesiączkowej w miejscu implantacji - teoria transplantacji, metaplazji i indukcji (łącząca dwie poprzednie ze sobą - endometriosis genitalis interna - w mięśniu macicy lub w jajowodzie - endometriosis genitalis externa - pozostałych elementach narządu płciowego - endometriosis extragenitalis - poza narządami płciowymi - typ śluzówkowy - w torbielach endometrialnych jajnika - typ otrzewnowy - wieloogniskowość i różnorodność morfologiczna - typ gruczolakowaty - głównie tkanka nie endometrialna, ale włóknisto-mięśniowa - pozostałość przewodów Müllera Objawy: - ograniczenie płodności (zaburza perystaltykę jajowodu, bądź powoduje jego niedrożność, zab. cz. wewnątrzwydzielniczą jajników->brak jajeczkowania, immunizuje org. przeciw endometrium) - zespół bólowy miednicy mniejszej - bolesne miesiączkowanie - dolegliwości bólowe związane ze współżyciem - dyspareunia - plamienia lub krwawienia pozamiesiączkowe - nadmierne krwawienia miesiączkowe - krwiomocz, lub krwawienia z przewodu pokarmowego - plamienia kontaktowe (gry na szyjce macicy) - diagnostyka w badaniu wewnętrznym, usg, mr, tk, laparaskopia diagnostyczna i operacyjna, CA125 niespecyficzne, ale przy monitorowaniu choroby - musimy ją potwierdzić w histpacie Leczenie: - zależy od wieku chorej, chęci rozrodu, zaawansowania choroby, umiejscowienia ognisk itp - chirurgiczne - farmakologiczne: terapia hormonalna (supresja czynności jajników i atrofia ognisk endometrium) i leczenie objawowe (przeciwbólowe): - analogi gonadoliberyn aGnRH - hamują pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyn - aby złagodzić efekty uboczne (utrata masy kostnej, suchość pochwy, obniżenie libido, bezsenność, bóle głowy) stosujemy add-back - niskie dawki estrogenów i progestagenów - progestageny - preparaty estrogenowo-progestagenowe - kształtka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel - inhibitory aromatazy - selektywne modulatory receptorów progesteronu Adenomyosis - w warstwie mięśniowej macicy

Zmiany w ciąży: ukł. pokarmowy

- wzrasta wydzielanie śliny + zmiana pH na kwaśne (predyspozycja do próchnicy) - przerośnięcie i przekrwienie dziąseł (estrogeny, brak witaminy C) - zgaga z powodu: przemieszczenia żołądka, spowolnienia perystaltyki przełyku oraz różnicy ciśnień wewnątrz przełyku i wewnątrz żołądka - zaparcia - z powodu zwolnienia perystaltyki Progesteron ( Rozkurcz mm. gładkich ( spadek perystaltyki - refluks, zaparcia, skrajnie - przepuklina rozworu przełykowego) - zmniejszona kurczliwość pęcherzyka żółciowego -> zwiększenie jego objętości -> upośledzone opróżnianie -> zastój treści pęcherzykowej -> zwiększone ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej

Zmiany w ciąży: ukł. krwionośny

- wzrost rzutu serca, zwiększenie retencji sodu i wody (wzrost objętości krwi krążącej, obniżenie oporu obwodowego naczyniowego i ciśnienia tętniczego krwi) ( aldosteron, estrogeny, progesteron) - zmiana położenia serca - koniuszek kieruje się bardziej ku górze i ku lewemu bokowi. Serca powiększa się o około 12% (głównie z powodu zwiększonego wypełnienia żylnego) - Zwiększonej objętości osocza towarzyszy spadek hematokrytu (erytrocytów) - fizjologiczna niedokrwistość ciężarnych - Szpik kostny - nasilenie erytropoezy (wzrost liczby retikulocytów) - ciśnienie tętniczego krwi spada o ok. 10mmHg (wynika ono ze spadku oporu obwodowego naczyń) - przepływ krwi żylnej kończyn dolnych jest spowolniony w trakcie ciąży - z wyjątkiem sytuacji gdy ciężarna przyjmuje pozycję leżącą na lewym boku. Związane jest to z uciskiem ciężarnej macicy na żyły miednicy i żyłę główną dolną ( obrzęk kk. dolnych, rozwój żylaków kk. dolnych i sromu, tworzenie się hemoroidów, a także predysponuje to do zakrzepicy żył głębokich kk. dolnych. - w aorcie zmiany dotyczą: obniżenie ilości mukopolisacharydów, utrata prawidłowego pofałdowania włókien sprężystych i przerost oraz rozrost komórek mięśni gładkich. - wzrost aktywności układu krzepnięcia - Lekki spadek średniej liczby płytek krwi w osoczu

Hipogonadyzm hipogonadotropowy

- zaburzenia na poziomie podwzgórza lub przysadki powodują obniżone wydzielanie gonadotropin - FSH i LH co skutkuje obniżeniem estradiolu we krwi Przyczyny podwzgórzowe: - genetyczne - zespół Kallmanna - organiczne - urazy, guzy - czynnościowe - podwzgórzowy czynnościowy brak miesiączki ( związany ze stresem, utratą masy ciała oraz uprawianiem sportu) - zaburzenia odżywiania - anorexia nervosa, bulimia nervosa Przyczyny przysadkowe: - hiperprolaktynemia - czynnościowa (stres, sen, wysiłek fizyczny, stymulacja brodawki sutkowej, ciąży) i na podłożu gruczolaka - zmiany zawałowe w obrębie przysadki - zespół Sheehana - gruczolaki przysadki i inne guzy - zespół pustego siodła - zapalenie limfocytarne przysadki - zmiany po radioterapii i zabiegach chirurgicznych

PCOS - zespół policystycznych jajników

- zespół objawów prowadzący do braku owulacji Kryteria Rotterdamskie 2z3: - kliniczne lub biochemiczne wykładniki hiperandrogenizmu - oligo- lub anowulacja - policystyczne jajniki - trzeba wykluczyć choroby o podobnym obrazie: wrodzony przerost nadnerczy, zespół Cushingam hiperprolaktynemię, niedoczynność lub nadczynnosc tarczycy, akromegalia i guzy wydzielające androgeny - PCOS jest rozpoznaniem z wykluczenia Etiologia: - zwiększone stężenie LH - pobudza komórki tekalne do wytwarzania androgenów - insulinooporność i hiperinsulinemia - insulina stymuluje komórki tekalne do wytwarzania androgenów oraz obniża poziom SHBG (więcej wolnych androgenów) - hiperandrogenemia - trochę komórki tekalne, trochę nadnercza Objawy: - zaburzenia cyklu - hiperandrogenemia i hiperandrogenizacja - policystyczne jajniki - nadwaga i otyłość - insulinooporność, stany przedcukrzycowe i cukrzyca - niepłodność Objawy hiperandrogenizmu: - trądzik - łysienie -hirsutyzm: + najczestsza manifestacja hiperandrogenizmu + nadmierny wzrost włosów terminalnych u kobiet w okolicach typowych dla mężczyzn + skala Ferrimana Gallweya - oceniamy owłosienie w różnych okolicach ciała w skali od 0 do 4 Leczenie: - modyfikacja stylu życia - leki hormonalne - dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, jeżeli przeciwwskazania do estrogenów to same gestageny - metformina - leki antyandrogenne - spironolakton - leczenie laparoskopowe?

Małowodzie

- zmniejszenie il. płynu poniżej 200 ml - brak: bezwodzie Objawy: - mniejsza macica w stosunku do wieku ciążowego - mały przyrost m ciała ciężarnej - brak ruchomości cz. przodującej w bad. wewn. - łatwość palpacji płodu przez powłoki brzuszne - w usg MVP poniżej 2 cm, a AFI 5-10 cm (umiarkowane małowodzie) poniżej 5 cm (małowodzie Przyczyny: - przedwczesne pęknięcie wód płodowych - brak wydalania moczu przez płód: agenezja nerek, zwyrodnienie wielotorbielowate, ch infekcyjne płod, niewydolność krążenia płodu, znaczna niewydolność łożyska, zespół przetoczeniowy Powikłania: - małowodzie we wczesnej ciąży: zlepy błon owodniowych: prowadzące do deformacji płodu - w późnej ciąży: kompresja pępowiny (niedotlenienie płodu), deformacje kończyn, twarzyczki, hipotrofię płodu, hipoplazję płuc Leczenie: - gdy PROM - leczenie zachowawcze i stała amnioinfuzja przez przezskórny dren do jamy owodniowej - zakażenia wirusowe: niemożliwe, dochodzi do samowyleczenia płodu igG matki - w zespole przetoczenia: laserowa okluzja naczyń łączących - hipoperfuzja nerek: farmakologiczna poprawa wydolności krążenia płodu (digoxin), lub wewnątrzmaciczna korekta wady

Bakteryjne zakażenie pochwy - waginoza bakteryjna - BV

- zmniejszenie populacji, lub eliminacja prawidłowej flory bakteryjnej pochwy i rozwój mieszanej flory tlenowej i beztlenowej - w skład flory wchodzą szczepy pałeczek kwasu mlekowego - Lactobacillus - crispatus, jensenii, fermentum, gasseri - szczepy innych bakterii ok 10% - patogeny: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp. i GARDNERELLA VAGINALIS, Mycoplasma Genitalium, Ureaplasma urealyticum - postać ostra i przewlekła Powikłania położnicze: - samoistne poronienie - zagrażający i dokonany poród przedwczesny - przedwczesne pęknięcie błon płodowych - zakażenie błon płodowych - połogowe zakażenie endometrium Rozpoznanie: - obecność jednorodnej płynnej treści przylegającej do ścian pochwy - pH pochwy >4.5 - cuchnący rybi odór po dodaniu wodorotlenku potasu do treści pochwy - clue cells, komórki jeżowe - nabłonek pochwy opłaszczony bakteriami Gardenella vaginalis i Mobiliuncus Leczenie: - I trymestr - 2% klindamycyna w kremie dopochwowym - II i III trymestr - metronidazol w żelu dopochwowym

Zmiany w ciąży: ukł. moczowy

- zwiększenie długości nerek o ok. 1-1,5cm. Wzrost objętości nerek o 30%. Poszerzenie miedniczek nerkowych oraz kielichów nerkowych (progesteron + ucisk moczowodów przez kości miednicy + wzrastająca miednica) ( wodonercze ciążowe) - w pęcherzu moczowym - obrzęk i przekrwienie błony śluzowej. Progesteron ponadto powoduje relaksację mięśniówki pęcherza (zaleganie moczu) - poszerzenie moczowodów i miedniczek nerkowych ( może dochodzić do zastoju moczu (200-300ml) co sprzyja gromadzeniu się bakterii - odmiedniczkowe zapalenie nerek - wzrost GFR (współczynnik przesączania kłębuszkowego) - przepływ krwi przez nerki wzrasta o 80% (z powodu wzrostu obj. minutowej serca, zwiększenia produkcji NO, podwyższonego stężenia relaksyny [która stymuluje produkcję NO]) - zwiększa się wydzielanie EPO, reniny, aktywnej postaci wit. D

Poronienie zagrażające:

- zwykle bezbolesne krwawienie z macicy - czasami skurcze macicy o niewielkim natężeniu - w badaniu ginekologicznym (BG): uformowana część pochwowa, miernego stopnie krwawienie z kanału oraz powiększona i okresowo napięta macica - skracanie się części pochwowej szyjki macicy oraz postępujące rozwieranie jej ujścia zewnętrznego i wewnętrznego świadczą o zbliżającym się poronieniu

Nadczynność tarczycy

- zwykle choroba Gravesa-Basedova, lub choroba Plumera (wole guzkowe toksyczne - długotrwały nadmiar lub niedobór jodu) Diagnostyka: - niskie TSH i wysokie T3 i T4 - niskie TSH i prawidłowe T3 i T4 - subkliniczna - USG i scyntygrafia tarczycy Objawy: - tachykardia, szmer naczyniowy nad tarczycą - osłabienie siły mieśniowej, drobnofaliste drżenie rąk - zła tolerancja ciepła, nadmierna potliwość - zwiększona pobudliwośc nerwowa, znużenie - biegunka, wymioty, chudnięcie mimo ^apetytu - wytrzeszcz - skąpe miesiączki, wtórny brak miesiączki Przełom tarczycowy: - temp: >40 st.C - tachykardia - biegunka - nudności - wymioty - zab. orientacji Skutki u ciężarnej: - poród przedwczesny - mniejsza masa urodzeniowa - przenikanie przeciwciał i ryzyko tyreotoksykozy u płodu i noworodka - w połogu zwiększone zapotrzebowanie na leki - leki p/tarczycowe dają 10% dzieci wole, a 5% niedoczynność Leczenie: - propylotiouracyl - tiamazol - betabloker - w ciąży tylko w przełomie -radiojodem - chirurgiczne - gdy nie poddaje się farmakologii

Mięśniaki macicy

- łagodny guz - mięsak gładkokomórkowy - z tkanki mięśniowej macicy i rozwijają się w jej trzonie - występują pojedynczo, albo w grupie Podział: - mięśniak podsurowiczy - śródścienny (najczęstszy) - podśluzówkowy - uszypołowany - może przechodzić w mięśniak rodzący się - mięśniak szyjkowy - międzywięzadłowy - w 90% przypadów mnogie - w 90% w trzonie macicy - najczęściej pojawiają się w wieku 35-45 lat, rzadko w okresie dojrzewania i po menopauzie - na wzrost działają stymulująco estrogeny Objawy: - najczęściej bezobjawowe duże powodują: - powiększenie brzucha - obfite i długotrwałe miesiączki - zaparcia - przewlekłe bóle krzyża - częste oddawanie moczu (gdy ucisk na pęcherz) - bolesne współżycie - trudność w zajściu w ciążę i poronienia Leczenie: - wyłuszczenie - miomektomia - w dużych analogi gonadoliberyny - zmniejszające masę guza - embolizacja tętnic maicznych - termoablacja

Łożysko wrośnięte

- łożysko przyrośnięte - penetruje nie głębiej niż w doczesną podstawną - łożysko wrośnięte - do warstwy mięśniowej - przerośnięte - kosmki niszczą i naciekają sąsiadujące narządy - powikłanie łożyska przodującego - znacznie zwiększa ryzyko dla matki i płodu - kosmki łożyska penetrują do doczesnej podstawnej, albo aż do mięśnia macicy, skrajne przypadki: otrzewna lub pęcherz moczowy - w dolnym odc. macicy doczesna mniej wykształcona - BOIMY SIĘ KWAWIENIA I WSTRZĄSU HIPOWOLEMICZNEGO Rozpoznanie: - prenatalnie w usg, mri, cystoskopii - brak możliwości usunięcia ręcznego łożyska, lub części po porodzie - znaczne krwawienie z usuniętego łożyska

Zaburzenia rozwojowe łożyska

- łożysko welonowate (podział naczyń przed wniknięciem pępowiny do łożyska) -dodatkowe płaty łożyska -łożysko pierścieniowate -naczynia zbaczające łożyska (przebiegające w obrębie błon płodowych)

Bliźnięta, a błony płodowe

-Dwujajowe - dwuzygotyczne - zawsze dwie kosmówki i dwie owodnie -Jednozygotyczne - podział jaja do 4 doby - całkowity - dwie kosmówki i owodnie -od 4 doby do 7 - jedna kosmówka - dwie owodnie -po 7 dobie - jedna kosmówka i jedna owodnia -po 14 dobie - bliźnięta syjamskie

Ustalanie terminu porodu

-Reguła Naegelego -CRL - długość ciemieniowo siedzeniowa (6-14 tydz) -potem w usg wymiar dwuciemieniowy, dł kości udowej, obwód brzucha płodu -I chwyt leopolda

Poronienie w toku

-krwawienie i bóle o różnym nasileniu - w BG stwierdza się skróconą szyjkę macicy z drożnym ujściem wewnętrznym, w którym widoczne są elementy jaja płodowego. Poroniony materiał przekazuje się do badania his/pat.

Łożysko czynność

-wymiana gazowa między matką i płodem -dostarczanie subst odżywczych -usuwanie produktów przemiany materii -produkcja hormonów: -gonadotropina kosmówkowa ludzka hCG - od 2 tyg po owulacji i zapłodnieniu - przez trofoblast - stymulacja ciałka żołtego do produkcji steroidów (progesteronu) do czasu aż łożysko zacznie go produkować -hormon somatomammotropowy hCS - funkcja prawie nieznana -progesteron - zmniejszenie pobudliwości skurczowej mięśnia macicy -estron i estradiol i estriol - stymulują wzrost macicy

Pępowina

-zwykle 60 cm -2 tętnice i 1 żyła w galarecie whartona ( :) ) - tętnice (do łożyska) - parzyste gałęzie tętnicy biodrowej wewnętrznej - żyła (do dzieciaka) - żyła pępkowa lewa (prawa zanika na początku życia płodowego) - uchodzi do żyły wrotnej, ale wcześniej daje też krótkie naczynie (przewód żylny) do żyły głównej dolnej

Wysokość dna macicy

16 tydz 2 palce nad sł 20 tydz 3 palce nad sł 24 tydz na wys pępka 28 tydz 2 palce nad pępkiem 32 1/2 wysokości między pępkiem, a wyrostkiem mieczykowatym 36 pod łukiem żebrowym 40 na poziomie 32

Miednica - kości

2 kości miednicze (każda z kości biodrowej, łonowej i kulszowej) oraz kości krzyżowej i guzicznej spojenie łonowe - chrząstkozrost miednica mniejsza od góry ograniczona kresą graniczną

CMV

CMV cytomegalowirus: - zakażenie bezobjawowe, albo mononukleoza zakaźna (uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, nadmierna męczliwość, kaszel, zapalenie gardła, wysypka, hepato i splenomegalia, aspat alat^, limfocytoza i małopłytkowość) - w 20-50% przekracza barierę łożyskową - w każdym trymestrze takie samo ryzyko zakażenia, ale najcięższe infekcje w I trymestrze - między 5 dniem, a 12 tygodniem - 50% szans na poronienie W USG u płodu: - małogłowie - IUGR - poszerzenie komór mózgu - zwapnienia okołokomorowe i/lub wewnątrzwątrobowe - małowodzie/wielowodzie - hepatosplenomegalia - echogeniczny pęcherz moczowy - zapalenie siatkówki i naczyniówki - małoocze - głuchota - zaburzenia rozwoju psychoruchowego - u 2-5% zakażonych płodów uogólniony obrzęk z płynem w jamie otrzewnowej i opłucnej - brak szczepionki i leczenia - diagnostyka na podst izolacji wirusa z płynu owodniowego i identyfikacji CMV przez PCR

Herpeswirusy

Herpeswirusy - HSV 1 i 2 - śmiertelność 50% noworodków - u pozostałych posocznica z zapaleniem mózgu lub takie postaci jak opryszczka skóry, jamy ustnej, zakażenie OUN i gałki ocznej oraz postać uogólniona - CC wskazane u kobiet z pierwotnym lub nawracającym zakażeniem HSV - u noworodków acyklowir, lub jego pochodne - profilaktyka - higieniczne obejście się matek z czynną chorobą z noworodkiem - ciepła woda z mydłem niszczy lipidowe otoczki HSV - mało prawdopodobne zakażenie przy karmieniu piersią

Hipotrofia płodu (i hipertrofia)

IUGR - wewnątrzmaciczne zachamowanie wzrostu SGA - small for gestational age mały do wieku płodowego poniżej 10 percentyla u noworodka poniżej 3 percentyla u płodu typy: -konstytucjonalny-z przyczyn konstytucjonalnych -symetryczny-zahamowanie wzrastania zaczyna się na początku ciąży-zab. chromosomalne -zakażenia wewnątrzmaciczne -narkotyki, alkohol -asymetryczny-zmniejszony korpus, a główka i kończyny normalne-zahamowanie w drugiej połowie ciąży -zab. funkcji łożyska -nadciśnienie matki -chor. nerek, cukrzyca -złe odrzywianie, niedokrwistość -papierosy Hipertrofia: - LGA (large for gestational age) - otyłość - hiperinsulinemia/cukrzyca - przyrost tkanek miękkich, w tym tłuszczowej - powyżej 97 percentyla u płodu - powyżej 90 u noworodka - niewspółmierność porodowa

Zaburzenia miesiączkowania

Klasyfikacja WHO: I - niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa: - wrodzona agenezja lub hipoplazja okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, wrodzony izolowany niedobór GnRH, czyli zespół Kallmanna (hipogonadyzm hipogonadotropowy, anosmia) - nabyta, podwzgórzowy brak miesiączki, zespół Sheehana II - zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka - PCOS, zaburzenia miesiączowania w okresie dojrzewania, krwawienia młodocianych, przewlekły podwzgórzowy brak owulacji, niewydolność ciałka żółtego III - pierwotna niewydolność jajników - zespół Turnera, przedwczesne wygasanie czynności jajników, dysgenezja gonad, hipoplazja jajników IV - wady lub nabyte uszkodzenia macicy - zespół Mayera-Rokitansky'ego- -Küstera-Hausera MRKH, gynatresia V - guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę VI - zaburzenia czynności podwzgórzowo przysadkowej połączone z hiperprolaktynemią VII - guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej Podział ze względu na stężenia GnRH: - hipogonadyzm hipogonadotropowy - hipogonadyzm hipergonadotropowy - zaburzenia eugonadotropowe Pierwotny brak miesiączki: - brak pierwszej miesiączki w wieku 14 lat razem z zaburzeniem wzrastania lub brakiem rozwoju drugorzędowych cech płciowych - brak pierwszej miesiączki w wieku 16 lat, z prawidłowym wzrostem i rozwojem drugorzędowych cech płciowych Wtórny brak miesiączki, nieregularne miesiączki: - amenorrhoea - brak krwawień min. 3 miesiące - oligomenorrhoea - wydłużone cykle miesiączkowe - 35-90 dni, lub dłużej - cykle bezowulacyjne, wydłużenie fazy folikularnej - polymenorrhoea - skrócenie cyklu do mniej niż 22 dni - niewydolnośc ciałka żółtego, cykle bezowulacyjne, skrócenie fazy folikularnej Nieprawidłowe krwawienia maciczne: - hypermenorrhoea - zwiększona objętość utraconej krwi w trakcie miesiączki >100ml - hypomenorrhoea - <30ml - dysmenorrhoea - silne dolegliwości bólowe okołomiesiączkowo i w trakcie + pierwotne (samoistne): brak makroskopowych uchwytnych zmian chorobowych w miednicy mniejszej + wtóne (nabyte): spowodowane patologicznymi zmianami w miednicy mniejszej - algomenorrhoea - bólom towarzysza objawy wegetatywne (bóle głowy, wzmożone napięcie i bolesność piersi, nudności, wymioty, omdlenia) - metrorrhagiae - obfite krwawienia poza terminem miesiączki (nieregularne, acykliczne) + metrorrhaia juvenilis - acykliczne krwawienia u młodych kobiet trwające ponad 10 dni + metrorrhagia climacteria - krwawienia 6-12 miesięcy po menopauzie - menorrhagia - obfite krwawienia występujące w terminie miesiączki - przewlekłe - 6 miesięcy - międzymiesiączkowe - ostre

Diagnostyka prenatalna

Nieinwazyjna: - USG: + CRL - długość ciemieniowo siedzeniowa - wiek ciażowy + NT - nuchal translucency - przezierność karkowa - najwazniejszy marker wad płodu w I trymestrze ciąży, można wykryć m.in. TTTS + NB - nasal bone - określenie obecności kości nosowych - wykrywanie aberracji chromosomowych + TR - tricuspid regurgitation - ocena przepływu przez zastawkę trójdzielna i ew. niedomykalnosć + DV - ductus venosus - ocena przepływu w przewodzie żylnym + FHR - fetal heart rate + markery II trymestru ciaży - Echokardiografia płodu - Diagnostyka biochemiczna: + test podwójny - między 11, a 14 tyg. możemy ocenić białko PAPP-A (obniżone w Downie) i gonadotropinę łożyskową hCG (podwyższone w Downie, a w trisomii 18 obniżone) (patrzymy też na USG I trymestru) + test potrójny - alfa-fetoproteina, hCG i estriol - między 14, a 20 tyg - mało czuły - ocenianie płodowego DNA w surowicy ciężarnej Inwazyjne metody: - CVS - chorionic villus sampling - biopsja kosmówki - 9-12 tydz ciąży - ocena kariotypu płodu - amniopunkcja genetyczna - 15-20 tydz - ocena kariotypu płodu - pobieramy 15-20 ml płynu owodniowego ze złuszczonymi kom. płodu (amniocyty) -kordocenteza - po 16 tyg - możemy też zbadać równowagę kw.-zas., a poza diagno. można podać masę erytrocytarną i leki - fetoskopia - dokładna, bezpośrednia ocena wizualna płodu - przy okazji koagulacja laserowa ( w TTTS) - endoskop pod kontrolą USG przez powłoki brzuszne - 3-5% powikłane stratą ciąży

Zmiany w ciąży: ukł. kostny, oko i metabolizm

Układ kostny: - zwiększenie ruchomości w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych, chrząstkozrostu krzyżowo-guzicznego (Kartki: „staw istotny podczas porodu") oraz spojenia łonowego - pogłębienie lordozy lędźwiowej (kompensacja w wyniku powiększenia się brzucha) Oko: - ciśnienie wewnątrzgałkowe maleje (zwiększony odpływ cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową) - u niektórych kobiet: pogrubienie rogówki (z powodu obrzęku) - przejściowe zaburzenia w akomodacji oka Zmiany w metabolizmie: - wzrost zapotrzebowania na substancje odżywcze (I trymestr +150kcal/24h, II trymestr 350kcal/24h, III trymestr 350kcal/24h) - przerost komórek β trzustki (przez prolaktynę i laktogen łożyskowy) - zwiększone wydzielanie insuliny - stężenie glukozy na czczo jest obniżone - dodatni bilans azotowy - całkowite stężenie cholesterolu i trójglicerydów w trakcie ciąży rośnie - tłuszcz gromadzony jest głównie centralnie (tk. tłuszczowa brzuszna trzewna), a nie obwodowo (tk. podskórna) - łatwiejszy dostęp do transportu przezłożyskowego w III trymestrze ciąży

Rozpoznanie ciąży

Objawy podmiotowe: -zatrzymanie miesiączki (ciałko żółte produkuje progesteron) -nudności i wymioty (50-70% ciężarnych od 4-6 tyg i zwykle do 14-16 tyg) -zaparcia -częste oddawanie moczu (większa obj. wewnątrznaczyniowa i ucisk macicy na pęcherz) -tkliwość i bolesność piersi (od 6 tyg) -wyciek siary (od 16 tyg) -zmęczenie i drażliwość (do 16 tyg) -pierwsze ruchy płodu (pierwiastki 18-20 tydz, wieloródki 15-18 tydz) Objawy przedmiotowe: -podwyższona ptc (podstawowa temp. ciała) -zmiany na skórze (więcej MSH i estrogenów - zwiększona pigmentacja) (zwykle w drugiej połowie ciąży) - piersi - guzki Montgomery'ego - powiększenie gruczołów łojowych brodawki sutkowej, przebarwienie brogawek i obwódek piersiowych, powiększenie i wzmożone napięcie gruczołów piersiowych, poszerzenie podskórnych naczyń żylnych (po 6-8 tyg) -ostuda ciężarnych - przebarwienia na nosie, policzku i czole (po 16 tyg) -kresa brunatna - od pępka do spojenia łonowego -rozstępy -pajączki naczyniowe oraz rumień dłoniowy -zasinienie pochwy i szyjki macicy (objaw Chadwicka) (5-6 tydz) -rozpulchnianie cieśni macicy (objaw Hegara) (6-8 tydz) -wzmożona wydzielina z pochwy -powiększenie brzucha (16-22 tydz) Pewne objawy przedmiotowe -badanie czynności serca płodu (12 tydz) -wybadanie zarysów płodu w usg (4-5 tydz) -wybadanie ruchów płodu (22 tyg) -czuły test ciążowy - beta hcg (8 doby) -domowy test ciążowy - hCG w moczu (przed dniem lub w dniu spodziewanej miesiączki)

Reguła Naegelego

Pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 7 dni - 3 miesiące + 1 rok

Cykl miesiączkowy

Podwzgórze: - reguluje wydzielanie gonadotropin przez przysadkę - gonadoliberyna (GnRH) - wydzielana pulsacyjnie, z różną częstotliwością w zależności od fazy cyklu miesiączkowego - wczesna faza folikularna - co 90 min - późna faza folikularna - co 60-70 min - wczesna faza lutealna - co 100 min - późna faza lutealna - co 200 min - amplituda pulsów w fazie folikularnej - 7.2 U/l - w lutealnej - 15 U/l - tuż przed miesiączką 8 U/l Przysadka: - GnRH pobudza wydzielanie: - folitropiny (FSH) - lutropiny (LH) Regulacja osi podwzgórze-przysadka-jajnik: - pętla długa - sprzężenie zwrotne między hormonalną czynnością jajnika, a czynnościa podwzgórza i przysadki - pętla krótka - sprzężenie zwrotne między hormonalną czynnością przysadki, a czynnością podwzgórza - pętla ultrakrótka - zmiany stężenia hormonu uwalniającego w obrębie komórki Cykl jajnikowy: I - faza folikularna - ciągu życia ulega owulacji ok 400 komórek jajowych - ich rekrutacja odbywa się w pierwszych dniach cyklu - okres przygotowania pęcherzyków trwa ok 85 dni i jest niezależny od regulacji hormonalnej - po stymulacji FSH pęcherzyk pierwotny przechodzi w preantralny, a komórka jajowa zwiększa średnicę z 30 do 80 µm - komórki ziarniste proliferują i zaczynają wytwarzać estrogeny (co razem z FSH zwiększa prod. receptorów FSH) - FSH daje sygnał do rekrutacji pęcherzyków antralnych oraz uwrażliwia na LH - w pęcherzyku antralnym pod wpływem FSH i estrogenów tworzy się jamka z płynem (stężenie estrogenów wysokie, a androgenów niskie - inaczej degeneracja) - powstaje wzgórek jajonośny - w 6-8 dniu selekcja pęcherzyka dominującego (który wytwarzając estrogeny zapobiega rozwojowi innych pęcherzyków) - dalsza proliferacja komórek ziarnistych oraz rozwój unaczynienia warstwy tekalnej - powstaje pęcherzyk przedowulacyjny, który wytwarza duże ilości estrogenów (szczyt 24-36h przed owulacją), co powoduje wzrost LH (sprzężeniem zwrotnym dodatnim) - LH powoduje produkcję niewielkiej ilości progesteronu, który powoduje oddzielenie ciałka kierunkowego i dalszy podział mejotyczny II - owulacja - 10-12 h po max stężeniu LH i 14-24 h po max stężeniu estradiolu - FSH, LH i progesteron pobudzają enzymy proteolityczne - degeneracja kolagenu ściany pęcherzyka i gwałtowny wzrost ciśnienia płynu pęcherzykowego III - faza lutealna - powiększenie się komórek ziarnistych, powstawanie wakuoli i odkładanie luteiny - po pęknięciu intensywna waskularyzacja ciałka żółtego - komórki luteinowe - znaczna steroidogeneza - produkują progesteron - szczyt przy najwyższym progesteronie 8-9 dni po owulacji - długość fazy lutealnej - ok 14 dni - gdy nie ma ciąży - regresja ciałka żółtego po 10-11 dniach - gdy ciąża - hCG stymuluje do ok 10 tygodnia (łożysko przejmuje steroidogenezę) Cykl endometrialny: - cykliczne zmiany w endometrium w odpowiedzi na cykl jajnikowy - endometrium składa się z warstwy podstawnej (0.5 mm) i czynnościowej (ta ze zbitej i gąbczastej) - błona śluzowa macicy - nabłonek jednowarstwowy, gruczoły cewkowe, tkanka łączna i naczynia I - faza miesiączkowa (1-5 dzień) - obkurczenie tętniczek spiralnych pod wpływem prostaglandyn->złuszczenie i wydalenie warstwy czynnościowej II - faza proliferacyjna (6-13 dzień) - związana ze wzrostem pęcherzyków (fazy folikularnej) i ze stężeniem estrogenów - proliferacja nabłonka błony śluzowej - zwiększenie liczby i objętości gruczołów cewkowych, unaczynienia błony śluzowej III - faza owulacyjna (14 dzień) - dalsze pogrubianie błony śluzowej IV - faza sekrecyjna - (15 - 28 dzień) - w wyniku działania progesteronu (faza lutealna) dochodzi do dalszego zwiększania grubości błony śluzowej, poszerzenia i pofalowania gruczołów - obrzęk tkanki łącznej, gromadzenie glikogenu, lipidów i białka przez komórki - przygotowanie do implantacji jaja - brak ciąży - degeneracja endometrium 1-2 dni przed miesiączką (rozpad gruczołów, pojawienie się leukocytów i wylewów krwawych) Cykl szyjkowy: I - faza folikularna - zwiększenie produkcji śluzu II - przed owulacją śluz wodnisty, przeźroczysty, bardzo ciągliwy, niewiele komórek (ułatwienie penetracji plemników) III - po owulacji ilość śluzu spada, mętny, bogatokomórkowy i nieprzepuszczalny dla komórek - przez progesteron

Hiperprolaktynemia

Przyczyny fizjologiczne: - sen - stres - wysiłek fizyczny - stymulacja brodawki sutkowej - ciąża Farmakologiczne: - leki antypsychotyczne - antydepresyjne - prokinetyczne (metoklopramid) - obniżające ciśnienei (metyldopa, rezerpina) - stosowane w chorobie wrzodowej (cymetydyna, ranitydyna) Patologiczne: - uszkodzenie szypuły przysadki - zmiany w przysadce np prolactinoma (microadenoma <10mm, macroadenoma >10mm) - choroby ogólne jak PNN, marskość wątroby, epilepsja Objawy: - kobiety: + zab. miesiączkowania i owulacji + mlekotok, wyciek z brodawek + spadek libido, dyspareunia + ból głowy, zaburzenia widzenia +obniżona gęstość mineralna kości - u mężczyzn + zaburzenia erekcji + niepłodność + ginekomastia PRL hamuje pulsacyjne wydzielanie GnRH i obniża LH i FSH->spadek estrogenów->hipogonadyzm hipogonadotropowy

Różyczka

Różyczka: - w wieku dziecięcym choroba wysypkowa (najpierw na twarzy potem na całym ciele z umiarkowaną gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych) - u dzieci cięższy przebieg - zakażenie drogą kropelkową Obraz kliniczny wewnątrzmacicznej infekcji: - poronienie - bezobjawowe zakażenie - fetopatia - embriopatia - obumarcie wewnątrzmaciczne - zaburzona organogeneza U żywo urodzonych triada Gregga: - nieprawidłowości ze strony narządu wzroku (zaćma, małoocze, jaskra, retinopatia) - narządu słuchu głuchota - wady serca (przetrwały przewód tętniczy, zwężenie pnia płucnego lub ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej) Dodatkowo: - małogłowie - opóźnienie rozwoju - głuchota Gdy zakażenie po 18 tyg brak ryzyka wad wrodzonych. Diagnostyka wirusa metodami serologicznymi. Profilaktyka szczepieniem. Gdy ciężarna zakażona - dajemy swoistą immunoglobulinę - brak poparcia naukowego

TORCH

TORCH - toxoplasma gondii, others (kiła, listerioza, wzw, hiv), rubella virus - różyczka, cytomegalovirus, herpes simplex - opryszczka

Testy KTG

Test niestresowy: - akceleracyjno-ruchowy - szukamy akceleracji będących wynikiem akt ruchowej płodu - zapis przez 30 min w pozycji lewobocznej - test reaktywny - co najmniej 2 akceleracjie (min 15/min min 15s) w związku z ruchami płodu (dobrostan) - niereaktywny - brak akceleracji i zmniejszona zmienność długoterminowa w 60 minutowym zapisie - wskazanie do testu stresowego skurczowego - jeśli dodatkowo deceleracje lub brady/tachykardia - rozwiązujemy ciążę - wątpliwy - <2 akceleracji w zapisie lub akceleracje niespełniające kryteriów - powtórzenie w 24h -test wibroakustyczny - stymulacja płodu drganiem 100 Hz i 90 dB do powłok brzusznych w okolice głowy płodu - zdrowy płód - akceleracje - brak - niedotlenienie OUN lub wady słuchu - test skurczowy - test rezerwy oddechowej łożyska - obserwacja zachowania się czynności serca płodu po ciążowych skurczach macicy indukowanych oksytocyną - endogenną - ucisk na brodawki sutkowe -egzogenną - w dożylnym wlewie kropelkowym - test oksytocynowy (OCT) - test negatywny - brak deceleracji, prawidłowa zmienność FHR i akceleracje przy ruchach - DOBROSTAN - test pozytywny - po >50% skurczy późne deceleracje - stan zagrożenia życia płodu, wskazanie do rozwiązania ciąży - gdy co najmniej 5 po sobie późnych głębokich deceleracji, to prawie na 100% niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu - test wątpliwy - mniej niż 50% skurczów z deceleracjami - intensywne monitorowanie - hiperstymulacja - skurcze częściej niz co 2 min, lub trwają poniżej 90s - przerywamy oksytocynę i dajemy tokolizę i monitorujemy FHR i skurcze macicy - test nieudany - nieuzyskanie skurczów macicy, lub nieczytelny zapis

Zmiany w ciąży: ukł. oddechowy

Układ oddechowy: - bardziej „beczkowaty" wygląd klatki piersiowej - wraz z zaawansowaniem ciąży następuje wzrost objętości oddechowej (TV) - o 45% i wentylacji minutowej - o 50%. -Wentylacja pęcherzykowa płuc wzrasta o ok. 70%, co wynika ze zwiększonej objętości oddechowej (TV) i zmniejszonej objętości zalegającej (RV) - wzrasta zużycie tlenu o ok. 20% (hiperwentylacja ciężarnej) - zmiana śluzówki w GDO (przekrwienie, zwiększona czynność wydzielnicza gruczołów, nasilenie fagocytozy oraz zwiększenie wytwarzania mukopolisacharydów) - uczucie zatkanego nosa, krwawień z nosa.

Kleszcze

Warunki: - prawidłowo zbudowana miednica rodzącej - część pochwowa szyjki całkowicie zgładzona i ujście całkowicie rozwarte - błony płodowe pęknięte, lub musimy - punkt prowadzący poniżej linii międzykolcowej Wskazania: - skrócenie normalnego II okresu porodu - przedłużony II okres porodu - zagrożenie płodu - wskazania matczyne - dystrofia mięśniowa - wyczerpanie - najpierw prezentujemy kleszcze - potem wsadzamy najpierw lewą łyżkę, potem prawą - zakładamy dwuskroniowo

Wady wrodzone macicy i pochwy

Wrodzony brak macicy i pochwy: - zespół MRKH - Mayera-Rokitansky'ego-Küstea-Hausera - wrodzony brak - aplazja - macicy i pochwy - prawidłowe jajniki i żeński kariotyp, często wady nerek, ukł kostnego, niedosłuch - surogatka, przeszczep macicy - CAIS - complete androgene insensivity syndrome - zespół całkowitej niewrażliwości na androgeny - mutacje w genie receptora androgenów - jądra i kariotyp męski - możliwa rekonstrukcja pochwy Gynatrezje: -zarośniecie światła w narządach płciowych - może dotyczyć szpary sromowej, błony dziewiczej, pochwy, macicy Wady maicycy: - macica jednorożna - jednorożna z rogiem szczątkowym - jednorożna z rogiem szczątkowym z jamą niekomunikującą - macica jednorożna z rogiem szczątkowym z jamą komunikującą - macica podwójna - macica dwurożna - macica przegrodzona - macica łukowata - mogą być bezobjawowe, czasem bolesne miesiączkowanie - wykrycie w usg, mr Powikłania: - mała obj. macicy, pogorszone ukrwienie, zwiększona pobudliwość i kurczliwość - poronienia w pierwszym trymestrze ciąży, późnym pierwszym oraz w drugim trymestrze - PTD - IUGR - zaburzenia czynności skurczowej macicy podczas porodu - niewydolność cieśniowo-szyjkowa - NT w ciąży - CC - leczenie operacyjne przy macicy jednorożnej z rogiem szczątkowym z jamą (usunięcie rogu) oraz macicy przegrodzonej (przy powtarzających się stratach ciąż)

Cięcie cesarskie

Wskazania elektywne (planowe): - brak zagrożenia ciężarnej i płodu - nieprawidłowe położenie płodu - niewspółmierność porodowa - stan po więcej niż 2 cięciach - wady macicy - położnicze: wada serca, rozejście spojenia łonowego, nowotwory u matki, zab. psychiatryczne - brak akceptacji ciężarnej na poród siłami natury Wskazania pilne: - potencjalne zagrożenie życia i zdrowia ciężarnej i lub płodu - do operacji przystępujemy po wymaganych wynikach badań i oznaczonej grupie krwi - nieprawidłowe ułożenie i położenie płodu - dystocja szyjkowa - stan przedrzucawkowy - obj zagrożenia płodu Wskazania nagłe: - bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia matki i/lub płodu - bez wyników badań i gr. krwi (oznaczamy w trakcie) - wypadnięcie pępowiny - pęknięcie macicy - krwotok wewnętrzny - przedwczesne oddzielenie łożyska - ostre objawy zagrożenia życia płodu

I okres porodu

a) faza utajona wolnego rozwierania od początku do 3-4 cm b) przyśpieszonego rozwierania od 3-4cm do pełnego rozwarcia (10cm) inny podział a) od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zniknięcia pochwowej szyjki macicy b) od wygładzenia do do całkowitego rozwarcia 6-12h wieloródki 12-18h pierworódki u pierworódek główka ustala się 3-4tyg przed porodem, a u wieloródek po pęknięciu wód płodowych

oddzielenie łożyska sposobem Duncana

brzeżne oddzielenie się łożyska, obfitsze krwawienie

oddzielenie łożyska sposobem Schultzego

centralne, krwiak po środku, częstsze, mniejsze krwawienie

III chwyt Leopolda

co jest częścią przodującą i jak jest położona względem wchodu jedną ręką, między kciukiem, a 2 i 3 palcem

Ułożenie potylicowe przednie - fizjo

cz. przodująca - potylica punkt prowadzący - ciemiączko tylne płaszczyzna miarodajna - podpotyliczno ciemieniowa 32 cm punkt obrotu - ciemiączko przednie

ułożenie ciemieniowe

część przodująca - okolica ciemiączka przedniego punkt prowadzący - ciemiączko przednie płaszczyzna miarodajna - czołowo potyliczna 34 cm punkt obrotu - czoło na granicy włosów

ułożenie czołowe

część przodująca - okolica czoła punkt prowadzący - czoło płaszczyzna miarodajna - bródkowo ciemieniowa 35.5 cm punkt obrotu - szczęka/k. jarzmowa najgorsza opcja

ułożenie wierzchołkowe

część przodująca - okolica wierzchołka czaszki punkt prowadzący - ok. między ciemiączkiem przednim i tylnym płaszczyzna miarodajna - czołowo potyliczna 34 cm punkt obrotu - czoło na granicy włosów

ułożenie twarzowe

część przodująca - twarz punkt prowadzący - nos i szczęka płaszczyzna miarodajna - tchawiczo ciemieniowa 34 cm punkt obrotu - policzek prawy (ustawienie I) lewy (ustawienie II)

ustawienie

stosunek piszczególnych cz płodu względem cz macicy pierwsze 1 grzbiet po lewej drugie 2 po prawej odmiana przednia A grzbiet bliżej przedniej ściany tylna B w poprzecznym 1 główka po lewej 2 po prawej odmiana dolna, górna, przednia tylna w zależności od ustawienia grzbietu

sprzężna przekątna

dolny brzeg spojenia łonowego, a promontorium 12.5 cm

Ułożenie potylicowe tylne

drugi zwrot twarzyczką do spojenia płaszczyzna miarodajna - podpotylicowo ciemieniowa 32 zm punkt prowadzący - okolica ciemiączka tylnego punkt podparcia - ok. ciemiączka przedniego punkt obrotu - ciemiączko przednie

czworobok Michaelisa

jest rombem wyrostek kolczysty V kręgu lędźwiowego szczyt szpary pośladkowej kolce biodrowe tylne górne

przepona miednicy

m dźwigacz odbytu (łonowo guziczny, biodrowo guziczny i łonowo odbytniczy) + mięsień guziczny (kulszowo guziczny)

położenie miednicowe

miednicowe zupełne: przodują pośladki, nogi zgięte we wszystkich stawach 32 cm niezupełne: pośladkowe - przodują pośladki nogi proste w kolanach zarzucone na brzuszek 27 cm stópkowe - stopy wyprostowane we wszystkich stawach zupełne obie stopy 24 cm niezupełne jedna kolankowe - nogi wyprostowane w biodrach i zgięte w kolanach zupełne i niezupełne

przepona moczowo płciowa

między gałęziami k łonowych i kulszowych m poprzeczny krocza głęboki i zwieracz cewki moczowej plus mięsień kulszowo - jamisty, mięsień poprzeczny powierzchowny krocza, opuszkowo gąbczasty i zwieracz zewn odbytu

sprzężna prawdziwa położnicza

najkrótsza odległość od między wewn. pow. spojenia łonowego, a śr. promontorium, pomiar trudny 10-11cm sprzężna przekątna minus 2 cm, zewnętrzna minus 10cm

NPUG

niskie poprzeczne ustawienie główki niedokonany drugi zwrot rozpoznajemy po jakimś czasie szew strzałkowy w wymiarze poprzecznym ustawiamy rodzącą na boku jak osłabienie cz skurczowej to oksytocynę jak nic nie działa to kleszcze, próżnociąg/cc

V chwyt Leopolda Zangemeistera

ocena niestosunku porodowego jedna ręka na spojeniu łonowym druga na na powłokach brzusznych

VI chwyt Leopolda

ocena stopnia przygięcia główki przez ustalenie przebiegu bruzdy szyjnej do płaszczyzny wchodu palce obu rąk nad spojeniem łonowym prostopadle do długiej osi miednicy i szukamy zagłębienia

IV chwyt leopolda

ocena zstępowania części przodującej do miednicy plecami do pacjentki obie ręce po bokach części przodującej i przesuwamy do wchodu

przestrzeń próżni

od dołu ograniczona płaszczyzną próżni przechodzącą przez wewnętrzną pow. spojenia łonowego, środek III kręgu krzyżowego i przez panewki stawów biodrowych kształt prawie kolisty 12x 12 cm

przestrzeń cieśni

od dołu przez płaszczyznę cieśni wyznaczoną przez dolny brzeg spojenia łonowego, kolce kulszowe i wierzchołek kości krzyżowej - wymiar prosty od dolnego brzegu spojenia do stawu krzyżowo guzicznego 11 cm - wymiar poprzeczny - odległość pomiędzy kolcami kulszowymi 10.5 cm - wymiar skośny tylny cieśni między kolcem kulszowym, a boczną powierzchnią kości krzyżowej 5-6 cm

przestrzeń wychodu

od dołu płaszczyzną wychodu, która składa się z 2 trójkątnych prawie prostopadłych płaszczyzn przedni trójkąt wyznaczają guzy kulszowe i łuk podłonowy, a tylny więzadła krzyżowo guzowe i wierzchołek kości guzicznej kształt romboidalny -wymiar prosty od dolnego brzegu spojenia łonowego do ostatniego kręgu kości guzicznej 9-9.5 cm, przy odgięciu kości guzicznej 11-11.5 cm -wymiar poprzeczny między guzami kulszowymi 11 cm

Przestrzeń wchodu

od góry ograniczona płaszczyzną biegnącą przez guzki łonowe i wzgórek kości krzyżowej (promontorium), a dolna przez kresę granjczną wymiary: kształt poprzecznie owalny -wymiar prosty (sprzężna anatomiczna) górny brzeg spojenia łonowego, a promontorium 11-11.5 cm - poprzeczny najbardziej oddalone od siebie punkty na kresie granicznej 13-13.5 cm -skośny prawy wyniosłość biodrowo łonowa lewa do prawego stawu krzyżowo biodrowego 12-12.5cm -skośny lewy wyniosłość biodrowo łonowa prawa do lewego stawu krzyżowo biodrowego 12-12.5cm

II chwyt Leopolda

określanie ustawienia płodu ręce po obu stronach macicy

położenie

oś długa płodu do osi długiej macicy podłużne główkowe, albo miednicowe poprzeczne i skośne

Zabieg Credego

pomaga wydalić łożysko oddzielone od macicy najlepiej w narkozie macica w skurczu chwytamy macicę przez powłoki brzuszne między kciuk i 4 palce i masujemy starając się wycisnąć łożysko

wytoczenie barków sposobem Lövseta

potrzebne dodatkowe manewry do urodzenia główki nacięcie krocza muszą ukazać się dolne kąty łopatek rękoczyn w trakcie skurczów macicy najpierw uwalniamy rączkę tylną chwytamy miednicę obiema rękoma z kciukami na pośladkach powoli obracamy płodem ruchem śrubowym o 180 st jednocześnie ciągnąc nieco ku dołowi (obrót tak, żeby grzbiet był zawsze do spojenia łonowego) bark przemieszcza się w zagłębieniu k krzyżowej sam na zewnątrz

uwolnienie rączek sposobem klasycznym

prawa ręka uwalnia prawą rączkę, a lewa lewą pierwsza rączka z zagłębienia krzyżowo- biodrowego - najpierw ciągniemy nóżki do dołu, a potem unosimy płód za nóżki do góry i wygłaskujemy rączkę, następnie chwytamy obiema rękoma za klatkę i obracamy o 180 stopni i wydobywamy drugą rączkę z zagłębienia krzyżowo biodrowego

Asynklityzm

przedni - lepszy - naegelego - szew strzałkowy bliżej k krzyżowej - przoduje przednia k ciemieniowa (ta co zachodzi na tylną) tylny - gorszy - szew strzałkowy do spojenia łonowego przoduje tylna k ciemieniowa

Wachania Müllera

płód rodzi się do kątów łopatek chwytamy obiema rękoma tak, że kciuki na pośladkach, a dłonie na udach podczas skurczu ściągamy płód ku dołowi dokonując zwrotu barków do wymiaru prostego miednicy rodzi się rączka spod spojenia łonowego płód do góry - rodzi się dolna rączka

pomoc ręczna sposobem Brachta

płód urodzony do pępka, lub po dolne kąty łopatek oburącz chwytamy płód za miednicę i uda i kierujemy łukiem wokół spojenia łonowego nie pociągamy za płód

II okres porodu

rozpoczyna się całkowitym rozwarciem a kończy się porodem wieloródka 30 min, pierworódka 1-2h

rodzenie główki sposobem Mauriceau-Veita-Smelliego

w trakcie skurczu, po urodzeniu barków i rączek wprowadzamy rękę do sromu pod brzuch płodu środkowy palec do ust, a 2 i 4 na szczękę i przyginamy bródkę do klp, drugą ręką obejmujemy widełkowato barki płodu z środkowym palcem dociskającym potylicę pociągamy energicznie płód ku dołowi, aż ukaże się pod spojeniem granica owłosionej skóry, następnie powoli unosimy płód na brzuch matki

IV okres porodu

wczesny okres poporodowy obserwacja położnicy SN 2 h CC 4 h

macica więzadła

więzadło szerokie macicy podstawowe macicy - szyjka - ściana boczna pęcherzowo maciczne - szyjka odbytniczo maciczne obłe macicy

badanie zewnętrzne pelwicomierzem

wymiar międzykolcowy między kolcami biodrowymi górnymi przednimi 25 - 26 cm wymiar międzygrzebieniowy najbardziej wystające punkty grzebieniów biodrowych 28-29 cm jeżeli różnica między dwoma wyżej to ok 3 cm to prawidłowo, a jak mniej to miednica płaska wymiar międzykrętażowy - 31-32 cm sprzężna zewnętrzna od zagłębienia między III i IV kręgiem lędźwiowym, a górnym brzegiem spojenia łonowego 20 cm wymiar skośny zewnętrzny prawy - kolec biodrowy tylny górny prawy do kolca biodrowego przedniego górnego lewego 22 cm wymiar skośny zewnętrzny lewy - kolec biodrowy tylny górny lewy do kolca biodrowego przedniego górnego prawego 22 cm obwód miednicy w połowie wys między grzebieniami, a krętarzami większymi ok 90 cm

sprzężna anatomiczna

wymiar prosty płaszczyzny wchodu 11-11.5 cm

WPUG

wysokie proste ustawienie główki niedokonany pierwszy zwrot rodzącą na jeden i drugi bok, potem próba obrócenia główki przy badaniu wewnętrznym, jak nie to cc

I chwyt leopolda

wysokość dna macicy, obie ręce

Dystocja szyjkowa

zaburzenia rozwierania szyjki w I okresie porodu

Popłód

łożysko+pępowina+błony płodowe (owodnia, kosmówka, omocznia i pęcherzyk żółtkowy)

III okres porodu

łożyskowy oddzielenie i wydalenie popłodu 10-30 min

krążenie płodowe

żyła pępkowa -> żyła wrotna -> żyła główna dolna (część bezpośrednio z pępkowej) - > prawy przedsionek -> część do otworu owalnego/część do prawej komory -> część do lewego przedsionka/część do pnia płucnego -> część lewa komora i aorta/część przewodem tętniczym Botalla do aorty/mała część faktycznie do płuc potem z tętnic biodrowych wewnętrznych do tętnic pępkowych i łożyska