Semiologia - Exame físico Musculoesquelético

Parâmetros para sistematização do exame (segmentação funcional)

- Coluna - MMSS - MMII

Sistematização da Inspeção Segmentar

- Coluna; - MMSS; - MMII

Inspeção Segmentar

- Com o paciente em posição ortostática, observamos o segmento corporal posterior, anterior e lateral; - As áreas a serem examinadas devem estar adequadamente expostas e segmentos corporais opostos devem ser utilizados para comparação; - Os parâmetros a serem analisados são alinhamento, forma, volume, contornos, relevo, comprimento e simetria das estruturas que compõem os segmentos funcionais do SME.

Anatomia da coluna

- Curvatura cervical (lordose - C1~C7) - Curvatura torácica (cifose - T1~T12) - Curvatura lombar (lordose - L1~L5) - Curvatura sacral (sacro~cóccix)

Marcha

- Deslocamento compassado do corpo decorrente da ação propulsora dos MMII; - Duas fases distintas, apoio e oscilação; - A normalidade da marcha depende da integridade das estruturas que compõem os MMII e do adequado funcionamento do sistema nervoso central.

Planos anatômicos (divisão do corpo)

- Direita e esquerda (metades) - Anterior e posterior - Superior e inferior - Direita e esquerda (partes)

Parâmetros para sistematização do exame (posição do paciente)

- Em pé - Sentado - Deitado

Características Semiológicas das Principais Deformidades das Mãos

- Garra cúbito-mediana - Garra cubital - Mão beneditina - Mão simiesca

Parâmetros para sistematização do exame (técnica do exame)

- Inspeção geral - Inspeção segmentar - Palpação - Movimentação

Inspeção Geral

- Marcha; - Postura.

Planos anatômicos (planos de secção)

- Mediano - Coronal - Transverso (horizontal) - Sagital

Movimentação

- Mobilidade ativa; - Mobilidade passiva; - Mobilidade contra-resistência.

Esqueleto apendicular

- Ossos do MMSS - Ossos do MMII - Escápula e clavícula (cintura escapular) - Ossos do quadril (cintura pélvica)

Esqueleto axial

- Ossos do crânio (cabeça) - Osso hióide, vértebras cervicais (pescoço) - Costelas, esterno, vértebras torácicas e lombares, sacro (tronco)

Hálux valgo

A acentuação do desvio lateral da falange proximal do primeiro dedo do pé é denominada de...?

Goniômetro

A amplitude de movimento e suas limitações podem ser mensuradas com o auxílio de um...?

Manobras especiais

A busca pela definição diagnóstica das desordens que acometem o SME envolve a realização de manobras especiais; O valor clínico dessas manobras depende de seus respectivos desempenhos no diagnóstico da enfermidade pesquisada; Desempenho diagnóstico é definido mediante o cálculo de propriedades como: S, E, VPP, VPN, RV+ e RV-.

Palpação

A exploração tátil do SME por meio da palpação complementa e acrescenta informações às impressões colhidas na inspeção; A pesquisa de pontos dolorosos, atrelada à identificação de sinais flogísticos auxiliam na separação dos distúrbios musculoesqueléticos inflamatórios dos mecânico-posturais

Semiologia do Sistema Musculoesquelético

A locomoção no ser humano envolve a atuação coordenada de estruturas osteoarticulares, musculotendinosas e neurovasculares; O SME pode ser descrito semiologicamente tendo como base a divisão anatômica em esqueleto axial e apendicular.

Mobilidade contra-resistência

A mobilidade ativa é realizada contra esforços, de graus variáveis, impostos pelo examinador

Princípios Organizadores da Descrição

Achados anormais servem de base para a elaboração da descrição: - Injúria tecidual (dor, calor, rubor, edema e limitação funcional); - Alterações tróficas; - Crepitações; - Deformidades.

Mão simiesca

Alterações tróficas aliadas às alterações de alinhamento. Caracteriza-se por atrofia dos músculos da palma da mão nas regiões tenar e hipotenar, hiperextensão das articulações MCF, e flexão das interfalangianas do 2o ao 5o dedos, com rotação e adução dos polegares. Pode ser decorrente de alterações simultâneas dos nervos mediano e ulnar e plexopatia braquial.

Membro superior

As alterações de alinhamento dos cotovelos são descritas como cúbito valgo ou varo, tendo como referência a fossa cubital e o sentido dos vértices dos ângulos formados; Nas mãos podemos observar alterações mais complexas envolvendo mais de uma articulação, e, muitas vezes, múltiplos planos de desvio

Coluna

As alterações do alinhamento lateral da coluna são descritas utilizando-se o termo escoliose; Utilizamos a terminologia cifose para descrever a curvatura da coluna com concavidade anterior e lordose, para a curvatura com concavidade posterior.

Palpação das articulações

Auxilia na diferenciação das diversas causas de aumento de volume e identificação da presença de creptações;

Alterações de Comprimento

Avaliadas mediante observação das linhas horizontais que ligam pontos homólogos de cada lado do corpo.

O que checar na palpação?

Avaliar a sensibilidade dos componentes do SME. Observar a presença de sinais flogísticos: dor calor, rubor, tumor. Avaliar os tecidos adjacentes e estruturas periarticulares;

O que checar na movimentação?

Avaliar amplitude de movimentos;

O que checar na inspeção geral?

Avaliar marcha e postura;

O que checar com as manobras especiais?

Buscar definição diagnóstica, mediante a realização de manobras especiais. Interpretar os resultados dessas manobras com base nos princípios da semiologia baseada em evidência.

Registro das alterações encontradas na palpação

Comumente é feita mediante o uso de diagramas; Definimos a alteração a ser pesquisada e, então, assinalamos no modelo as articulações acometidas; Além de agilizar o registro das alterações, facilita a visualização e monitorização evolutiva do envolvimento articular.

Mão beneditina

Dedos indicador e polegar estendidos e os demais em progressiva flexão, consequente à lesão do nervo mediano ou à contratura de Dupuytren. A disposição dos dedos lembra a mão de um sacerdote por ocasião da bênção aos fiéis

Dedo em martelo (taco de golfe)

Deformidade em flexão da falange distal, geralmente, por lesão de seu tendão extensor. É mais comum em lesões traumáticas das mãos

Garra cubital

Deformidade em flexão dos dedos no território da inervação do nervo ulnar (4o e 5o dedos e metade do 3o)

Garra cúbito-mediana

Deformidade em flexão dos dedos por retração dos flexores do carpo e dos dedos, associada à lesão dos nervos ulnar e mediano (Hanseníase)

Dedo em malho ou marreta (taco de golfe)

Deformidade em flexão plantar das IFD (também considerada uma forma de dedo em martelo

Termos de relação

Descrevem a posição das estruturas em análise em relação aos planos de secção do corpo ou comparam suas relações entre si. Os quatro pares de adjetivos, de sentidos opostos, frequentemente utilizados para essa finalidade são: - Medial e lateral; - Anterior e posterior; - Superior e inferior; - Proximal e distal.

Sistematização do exame do sistema musculoesquelético

Exame dos segmentos axial e apendicular ---> tipo de exploração: a) Morfológica ---> Inspeção e palpação b) Funcional ---> Movimentação

Dedo em martelo

Hiperextensão das MCF associada a uma hiperflexão das IFP

Dedo em garra

Hiperextensão das MCF com flexão plantar das demais articulações dos dedos dos pés

Dedo em botoeira (casa de botão)

Hiperflexão das IFP com uma hiperextensão das IFD. Ocorre por lesão do tendão extensor central dos dedos. As bandas laterais do aparelho extensor dos dedos se deslocam anteriormente, envolvendo as IFP, tomando um aspecto de casa de botão (o botão seria representado pela IFP. É descrita na artrite reumatoide, hanseníase e em lesões traumáticas das mãos.

Palpação dos ossos

Investigamos a presença de irregularidades na superfície óssea, aumentos de volume e anormalidades de alinhamento;

Classificação do pé de acordo com o arco

O aumento ou diminuição da concavidade do arco longitudinal medial permite-nos classificar o pé cavo e plano;

Joanete

O desvio lateral da cabeça do primeiro metatarsiano, forma uma proeminência óssea local denominada

Referências anatômicas

O reconhecimento delas pode ser útil na localização dos achados encontrados no exame físico.

O que checar na inspeção segmentar?

Observar alinhamento, forma, volume, contornos, relevo, comprimento e simetria das estruturas que compõem os segmentos funcionais do SME: Coluna, MMSS E MMII;

Dedo em pescoço de cisne

Ocorre uma hiperextensão das IFP e hiperflexão das IFD. É consequente à lesão do aparelho extensor e contensor dos dedos (ex. artrite reumatóide e hanseníase) ou desequilíbrio da musculatura intrínseca e extrínseca da mão, tal como ocorre em doenças neurológicas

Desvio angular no plano frontal

Os desvios angulares no plano frontal (mediais ou laterais) são descritos utilizando-se os termos valgo ou varo.

Mobilidade ativa

Os movimentos são executados pelo paciente a pedido do examinador;

Mobilidade passiva

Os movimentos são realizados pelo examinador;

Pontos gatilho e pontos dolorosos

Os pontos de gatilho são descritos nas síndromes miofasciais e sua palpação desencadeia dor em áreas distantes do local pressionado; Os pontos dolorosos (tender points) são locais específicos do corpo com sensibilidade exacerbada à palpação digital, utilizados no diagnóstico da fibromialgia.

Alterações de alinhamento no plano sagital

Os segmentos envolvidos nesse plano formam ângulos de vértices voltados anterior ou posteriormente e, conforme a localização anatômica, temos as deformidade em flexão ou extensão;

Exemplo de descrição no exame musculoesquelético

Paciente com marcha atípica e postura incaracterística, sem deformidades grosseiras; Coluna sem alterações de alinhamento, apófises espinhosas indolores à palpação; Simetria de altura dos ombros e quadril; Segmentos corporais simétricos, alinhados, sem alterações de temperatura, cor, forma ou volume. Estruturas periarticulares íntegras; Amplitude de movimentos preservada no esqueleto axial e apendicular.

Palpação dos músculos

Pesquisamos tônus, trofismo, reflexos e força muscular;

Postura

Posição espacial adotada pelo paciente, consciente ou inconscientemente; Quando alterada pode traduzir-se como expressão da doença pela qual se encontra acometido.

Funções do Sistema Musculoesquelético

Proteção dos órgãos internos; - Produção de calor; - Homeostase mineral; - Suporte mecânico para os movimentos

Forma arqueada do pé

Se deve à presença dos arcos longitudinais medial e lateral e do arco transverso;

Deformidades rotacionais

Se dão no sentido medial ou lateral.

Teste de Compressão de Spurling

Segmento Examinado: Coluna Cervical Objetivo: Avaliar a presença de radiculopatia cervical Descrição: Extensão e rotação do pescoço para o lado sintomático. Com a mão sobre a cabeça do paciente, aplica-se uma pressão para baixo. Critério da positividade: Reprodução ou exarcebação dos sintomas relatados (dor e/ou parestesias) ipsilateral à rotação da cabeça

Teste de Schober Modificado

Segmento Examinado: Coluna Lombar Objetivo: Avaliar a Mobilidade da coluna lombar Descrição: Fazer uma marca na coluna ao nível da linha que une as espinhas ilíacas pósterosuperiores. Com o auxílio de uma fita métrica fazer uma marca 10 cm acima e 5 cm abaixo desse ponto. Medir a distância entre as duas marcas após o paciente realizar a flexão anterior da coluna lombar Critério de Positividade: Aumento de pelo menos 5 cm na faixa etária de 15-34 anos e de pelo menos 4 cm na faixa etária entre 35-65 anos.

Teste da elevação da perna em extensão. (Sinal de Lasègue)

Segmento Examinado: Coluna Lombar Objetivo: Avaliar a presença de radiculopatia lombossacral Descrição: Elevação passiva do membro afetado em extensão, flexionando a perna em nível do quadril com o paciente deitado em posição supina. Critério de Positividade: Dor na face posterior da coxa, que se estende abaixo do joelho, quando a perna é elevada na faixa de 30 - 70º.

Teste de McMurray

Segmento Examinado: Joelho Objetivo: Avaliação de injúria meniscal Descrição: Paciente em decúbito supino. Inicialmente flete-se totalmente o joelho examinado. Com uma das mãos no calcanhar outra no joelho, em nível da interlinha articular, o examinador movimenta a tíbia para frente e para trás, observando a extensão do joelho ora em rotação interna, ora em externa. Critério de Positividade: Aparecimento de um estalo ou crepitação percebido em nível da interlinha articular durante a extensão do joelho

Teste da gaveta posterior

Segmento Examinado: Joelho Objetivo: Avaliação do ligamento cruzado posterior. Descrição: Paciente deitado em posição supina, quadril fletido a 45 e joelho fletido a 90º, com o pé apoiado na maca. Examinador empurra região proximal da tíbia em direção posterior, segurando - a com ambas as mãos. Critério de Positividade: Deslocamento posterior excessivo da tíbia (comparar com o joelho contralateral).

Teste de Jobe

Segmento Examinado: Ombro Objetivo: Avaliar a força do supra - espinhoso. (Na prática, entretanto, é utilizado para avaliar lesão do manguito rotador). Descrição: Braço abduzido a 90º em rotação neutra. Rotação interna do ombro, pedindo o paciente para dirigir o polegar em direção ao chão. Em seguida, testar força muscular contra resistência. Critério de Positividade: Dor ou exacerbação da dor no ombro afetado na topografia do manguito rotador

Manobra de Hawkins (teste de impacto do ombro)

Segmento Examinado: Ombro Objetivo: Avaliar lesão do manguito rotador Descrição: Ombro e cotovelo fletidos em 90º. Procede-se então rotação interna do braço. (a grande tuberosidade do úmero é pressionada contra o ligamento coraco acromial). Critério de Positividade: Dor ou exacerbação da dor na topografia do manguito rotador do ombro afetado.

Teste de Yergason (supinação resistida)

Segmento Examinado: Ombro Objetivo: Avaliar tendinite bicipital (associada ou não com Lesão do manguito Rotador. Descrição: Cotovelo fletido a 90º, com antebraço pronado. Paciente é solicitado a realizar supinação contra oposição do examinador. Critério de Positividade: Dor no tendão da cabeça longa do Bíceps.

Teste de Phalen

Segmento Examinado: Punho Objetivo: Avaliar a compressão do nervo mediano em nível do túnel do carpo Descrição: Dorsos das mãos são colocadas juntos, com os punhos em extensão completa e os dedos voltados inferiormente por 1 minuto Critério de Positividade: Parestesias em território do nervo mediano.

Sinal de Tinel do punho

Segmento Examinado: Punho Objetivo: Avaliar a compressão do nervo mediano em nível do túnel do carpo Descrição: Percussão do dorso do punho em extensão, em nível do túnel do carpo, a partir da prega distal do punho. Critério de Positividade: Parestesias em território do nervo mediano.

Teste de Phalen reverso

Segmento Examinado: Punho Objetivo: Avaliar a compressão do nervo mediano em nível do túnel do carpo. Descrição: Palma das mãos juntas, punhos em flexão máxima, dedos na vertical, voltados superiormente. Critério de Positividade: Parestesias em território do nervo Mediano.

Termos de movimento

São cinco os tipos básicos de movimentos articulares: - Flexão/extensão; - Adução/abdução; - Inversão/eversão; - Rotação interna/rotação externa; - Pronação/supinação

As alterações da amplitude de movimento

São descritas utilizando-se os termos aumentada, diminuída e normal, em conjunto com o registro do tipo de movimento pesquisado (flexão, extensão, adução rotação, etc.).

Alterações de Alinhamento

Traduzem-se nas deformidades angulares e rotacionais; As deformidades angulares se dão no plano frontal (medial ou lateral) ou no plano sagital (anterior ou posterior); As deformidades rotacionais se dão no sentido medial ou lateral.

Alterações de Volume

Utilizamos os termos hipertrofia e hipotrofia quando nos referimos ao aumento ou diminuição do volume ósseo ou muscular; Denominamos edema quando o aumento de volume é conseqüente ao acúmulo de líquido no local examinado.

Eversão

É um misto de pronação e abdução proporcionado pelas articulações talocalcânea, talonavicular e talocúbica junto com os músculos fibular curto e fibular longo.

Inversão

É um misto de supinação e adução proporcionado pelas articulações talocalcânea, talonavicular e talocúbica junto com os músculos tibial anterior e tibial posterior.

Hálux varo

É uma deformidade angular rara, que se traduz pelo desvio medial da falange proximal do primeiro dedo do pé.