Cap 74 Enfermedades de las vías aéreas: EPOC Farreras
25 años aproximadamente (algo más tarde en las mujeres)
A partir de está edad, el envejecimiento del parénquima pulmonar induce una disminución progresiva de la función pulmonar en todos los seres humanos (incluidos los no fumadores) a un ritmo inferior a 20 mL/año (FEV1)
alteraciones del parénquima alveolar (enfisema).
Alteraciones que disminuyen la retracción elástica pulmonar y, con ello, la presión necesaria para la generación de flujo aéreo.
alteraciones de la vía aérea (especialmente la de pequeño calibre)
Alteraciones qué aumentan la resistencia al flujo aéreo por disminución de la luz bronquial debido a engrosamiento de la pared, contracción de la musculatura lisa bronquial o pérdida del soporte elástico ofrecido en condiciones normales por el parénquima alveolar.
déficit de a1-antitripsina.
Ante una alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse
evitada
Igualmente, toda exposición a humos de combustión de biomasa será
envejecimiento poblacional.
La EPOC es un problema sociosanitario creciente, debido en parte al
carcinoma broncopulmonar o bronquiectasias.
La acropaquia no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir
aumento del tono vascular y la proliferación celular en la pared arterial.
La alteración de la función endotelial, causada por la acción directa de productos contenidos en el humo de tabaco o por los cambios inflamatorios pulmonares, favorece el
bases pulmonares.
La auscultación de estertores también es frecuente. Suelen ser de escasa duración y más patentes al inicio de la inspiración, preferentemente en las
1) ↑ de la resistencia al flujo aéreo que limita el ↑ de la ventilación minuto requerida durante el ejercicio para dar respuesta a la superior demanda metabólica que este comporta; 2) ↓ de la PaO2 durante el ejercicio, que limitan el aporte de oxígeno al m. esquelético; 3) ↓ de masa muscular esquelética (debida a sedentarismo crónico y, posiblemente, a la inflamación sistémica) y disfunción de la masa muscular restante, y 4) otros factores cardiovasculares (cardiopatía, arritmias) o hematológicos (anemia crónica).
La capacidad de ejercicio suele estar limitada en los pacientes con EPOC debido a:
disminución de la DLCO (capacidad de difusión pulmonar)
La destrucción de tabiques alveolares y la consiguiente pérdida de la red capilar de los pulmones que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, lo que se traduce en la
neumonía
La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infección respiratoria grave, de tipo .
tumor broncopulmonar.
La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infección bronquial, pero si esta es más intensa o persistente debe considerarse la posibilidad de un
↑ espesor de la capa glandular, que guarda relación con los síntomas de bronquitis crónica (tos y expectoración crónicas).
La lesión más característica de las vías aéreas centrales en la EPOC es el
la teofilina (teofilina anhidra, 300 mg, p.o.) adm cada 12-24 h con dosis ajustadas a 200-400 mg/12 h.
La metilxantina más utilizada, qué es un broncodilatador oral de menor eficacia terapéutica que puede complementar a los agentes inhalados si son insuficientes y ejercer otros efectos terapéuticos (acción antiinflamatoria en dosis subclínicas) (pacientes A-D) Sin embargo, produce serios efectos secundarios (gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicos), por lo que su empleo es de segunda línea.
-salmeterol-fluticasona, formoterol- budesonida o formoterol-beclometasona, cada 12 h, o -vilanterol-furoato de fluticasona, cada 24 h
Las combinaciones fijas disponibles son
el ingreso hospitalario.
Las exacerbaciones deben ser diagnosticadas lo antes posible, con el objeto de instaurar las medidas terapéuticas adecuadas y decidir si procede
en el 60% de los casos destacan las infecciones bronquiales, bacterianas o víricas.
Las exacerbaciones pueden ser precipitadas por diversas causas;
engrosamiento de la capa íntima en las arterias musculares y la muscularización de las arteriolas
Las principales alteraciones de la circulación pulmonar en la EPOC consisten en el
1) hiperinsuflación 2) oligohemia 3) bullas
Los hallazgos radiográficos más característicos incluyen:
Estrés oxidativo.
Los radicales libres de oxígeno contenidos en el humo de tabaco o liberados por macrófagos activados tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la a1-antitripsina.
disnea habitual, que puede llegar a ser de mínimos esfuerzos o de reposo, con frecuencia en compañía de un cambio en las características y el volumen de la expectoración y de la tos.
Los síntomas más característicos de las agudizaciones son la aparición o el aumento de la
zona subxifoidea
Los tonos cardíacos se auscultan mejor en la
Apoptosis endotelial.
Mediada por inactivación del receptor 2 (KDR) del factor de crecimiento del endotelio vascular.
-mucolíticos o expectorantes, -antibióticos, -inmunomoduladores, -estimulantes respiratorios, -vasodilatadores o algunos preparados antiasmáticos secundarios (cromonas, antagonistas de leucotrienos).
No existen evidencias científicas suficientes para considerar el tratamiento regular o intermitente de la EPOC con
La medición de los volúmenes pulmonares y de la DLCO
Permite caracterizar mejor la repercusión funcional de la enfermedad, pero no es necesaria de forma rutinaria en todos los pacientes con EPOC.
Activación linfocitaria.
Produce mediadores (granzimas, perforinas) capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos también parece regulada por la a1-antitripsina, por lo que el déficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfocitos con actividad citotóxica.
a1-antitripsina purificada i.v.
Se puede adm a pacientes con enfisema secundario y déficit homocigoto de la proteína (fenotipo PIzz). Su coste es elevado, es complejo de administrar y su eficacia nunca ha sido plenamente demostrada en ensayos clínicos controlados. Se recomienda su utilización en fases iniciales de la enfermedad.
espirometría forzada
Se recomienda efectuarla en fumadores o ex fumadores de más de 40 años que refieran disnea, tos o expectoración habitual. Para el seguimiento ambulatorio de estos pacientes es suficiente la realización periódica (cada 12 meses)
aumento simétrico del timpanismo de los campos pulmonares
Si existe hiperinsuflación pulmonar, la percusión torácica muestra
fármacos anticolinérgicos
Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los receptores colinérgicos M1 y M3 mediante la inhibición del tono vagal de las vías aéreas.
Enfisema paraseptal
Tipo de enfisema en el que generalmente en zonas próximas a lesiones pulmonares residuales (p. ej., tuberculosis). No es un tipo de enfisema relacionado con la EPOC.
El abandono del tabaco
reduce el ritmo de caída del FEV1 y se asocia a mejor supervivencia
La combinación de agonista-b2 de acción prolongada-glucocorticoide inhalado
se aconseja en pacientes con riesgo elevado, cualquiera que sea la gravedad de la sintomatología
elevación del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema periférico.
Debe prestarse atención a la presencia de signos indicativos de insuficiencia ventricular derecha, como la
la vacunación antigripal anual
Debe recomendarse tanto de tipo estacional como epidémico, ya que la infección gripal entraña mayor riesgo de mortalidad en la EPOC.
Desequilibrio de proteasas-antiproteasas.
Debido fundamentalmente a una producción aumentada de estas enzimas proteolíticas por neutrófilos y macrófagos alveolares. Sin embargo, también puede contribuir la inactivación de la a1-antitripsina, oxidada por el humo del tabaco o, indirectamente, por radicales libres de oxígeno producidos por neutrófilos y macrófagos alveolares activados.
-inhalación de humo de tabaco (principalmente cigarrillos, pero también puros, pipa y marihuana), lo que incluye el -tabaquismo pasivo. -exposición en ambientes cerrados al humo de combustión de biomasa (humo de leña) empleada para cocinar o como calefacción -El papel de la contaminación atmosférica como causa de EPOC es incierto, aunque está bien establecida la relación entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones de la enfermedad. -Los trabajadores expuestos a polvo orgánico o inorgánico, o a agentes químicos o humos -asma bronquial -hiperreactividad bronquial (tras el tabaco, el segundo factor de riego para la EPOC) -bronquitis crónica
Destaca por su frecuencia la
hiperinsuflación
Hallazgo radiográfico qué se manifiesta por el descenso de la posición del diafragma (se sitúa por debajo del borde anterior de la séptima costilla) y su aplanamiento o inversión en la proyección lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax
oligohemia,
Disminución general o local en la amplitud aparente de vasos pulmonares visibles, sugiriendo un flujo sanguíneo menor de lo normal. campos pulmonares hiperclaros y disminución de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas
afecciones pleurales, tromboembolia pulmonar o neumotórax.
El dolor torácico no es un síntoma característico de la EPOC, por lo que su presencia obliga a descartar otras enfermedades como
1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar 2. Enfisema panacinar o panlobulillar 3. Enfisemaparaseptal
Existen tres tipos de enfisema:
voluntad del propio paciente, que puede ser reforzada con medidas de apoyo psicológico y del entorno familiar más próximo y con tratamiento sustitutivo con nicotina (goma de mascar, parche cutáneo, inhalador nasal), el antidepresivo bupropión o el antagonista nicotínico vareniclina.
El elemento más importante para dejar de fumar es la
Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar.
El humo del tabaco inhibe la lisilooxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno y altera el proceso de reparación tras la lesión del tejido pulmonar. El posible papel de alteraciones en la capacidad de células madre (residentes en el pulmón o reclutadas desde la médula ósea) es todavía desconocido pero potencialmente importante.
grado de limitación del flujo aéreo, el abandono del consumo de tabaco, el número y la gravedad de las exacerbaciones que puedan sufrir y la coexistencia de comorbilidades
El pronóstico de los pacientes con EPOC depende del
disnea de esfuerzo que, con el tiempo, puede ser de reposo
El síntoma más característico de la EPOC es la
bronquiolitis con aumento de células caliciformes, metaplasia de células escamosas e infiltrado inflamatorio mural, constituido por macrófagos, linfocitos T (predominantemente CD8), linfocitos B y fibroblastos.
En la EPOC es característica la aparición de
cianosis central, taquipnea y empleo de la musculatura respiratoria accesoria, con signos de broncoespasmo y atrapamiento aéreo.
En la exploración física durante un episodio de agudización destaca la presencia de
-Desequilibrio de proteasas-antiproteasas -Activación linfocitaria. -Estrés oxidativo -Apoptosis endotelial. -Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar.
En la patogenia del enfisema participan distintos mecanismos, entre ellos los siguientes:
>80% del valor de referencia
En los estadios iniciales de la enfermedad, el FEV1 puede ser normal
reflujo gastroesofágico y hernias hiatal e inguinales
En los pacientes con EPOC se asocian con frecuencia relacionadas con el aumento de la presión abdominal producido por la espiración forzada y la tos.
enfisema
Es la alteración anatomopatológica del parénquima alveolar más característica de la EPOC, definido por el agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales debido a destrucción de la pared alveolar.
El roflumilast (500 mg/24 h p.o.)
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa IV (PDE4). Su adición al tratamiento broncodilatador (con o sin glucocorticoide inhalado) mejora la función pulmonar y reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave que presenten criterios de bronquitis crónica. En el 10%-20% de los casos tiene efectos secundarios GI (náuseas, diarreas) que hacen perder peso (4-6 kg), pérdida que parece autolimitarse en el tiempo y que suele ser reversible al interrumpir su adm
fibrosis e hipertrofia muscular lisa
Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar y contribuyen de forma muy relevante en la limitación al flujo aéreo de la EPOC
Programas de rehabilitación respiratoria
Estos programas mejoran los síntomas, la capacidad de ejercicio, la percepción del estado de salud y la calidad de vida. Están indicados en pacientes con síntomas no controlados pese al tratamiento farmacológico óptimo
corta y de acción prolongada
Existen agonistas p2 de acción
prueba de la marcha de 6 min (6MWT, por sus siglas en inglés), la bicicleta ergométrica y el tapiz rodante
Existen diversas alternativas posibles para valorar la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC, entre ellas la .
-simpaticomiméticos (agonistas b2), -anticolinérgicos (o antimuscarínicos) -metilxantinas (teofilina o aminofilina).
Existen tres clases de broncodilatadores disponibles para el tratamiento de la EPOC:
Enfisema centroacinar o centrolobulillar
Tipo de enfisema en el que la zona central del ácino (unidad respiratoria básica ventilada por un bronquíolo terminal) está destruida, mientras se mantiene intacta su zona periférica (alvéolos propiamente dichos). Es prácticamente exclusivo de los fumadores, aunque no es el único tipo de enfisema que estos pueden desarrollar y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores
Enfisema panacinar o panlobulillar
Tipo de enfisema en el que todas las estructuras del ácino están destruidas de forma homogénea. Suele afectar más a los lóbulos pulmonares inferiores y es típico de los pacientes con déficit de a1-antitripsina
-a) sintomatología, en particular el grado de disnea, mediante cuestionarios estandarizados, como el del Medical Research Council (modificado), cuya escala oscila entre 0 y 4 -b) nivel de salud (calidad de vida), también con cuestionario (Saint George, COPD Assessment Test [CAT], Clinical COPD Questionnaire [CCQ]); c) capacidad de ejercicio (prueba de la marcha de los 6 min), y d) presencia de enfermedades asociadas (cardiovasculares, metabólicas [diabetes], osteomusculares [caquexia y osteoporosis], hematológicas [anemia], trastornos durante el sueño y cáncer broncopulmonar) e IMC.
Una vez establecido el diagnóstico de EPOC y la gravedad de la limitación al flujo aéreo mediante espirometría forzada, la valoración clínica de los pacientes con EPOC debe considerar además los siguientes aspectos
Espacio de gran tamaño lleno de aire, cuya formación es resultado de la rotura de las paredes alveolares. Implica la insuflación y distensión de los tabiques pulmonares y puede ser congénita, por alteraciones del desarrollo, o adquirida, como consecuencia de procesos obstructivos crónicos pulmonares. Su rotura espontánea puede causar neumotórax espontáneos. Son áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina
bullas
La gasometría arterial
debe obtenerse en pacientes con limitación grave al flujo aéreo (FEV1 < 35%) o cuando existen signos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha.
El diagnóstico de EPOC
debe sospecharse en cualquier fumador o individuo expuesto a alguno de los otros factores de riesgo que presente disnea, tos o expectoración.
bronquiectasias
el inicio de la sintomatología puede remontarse a la infancia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosa o mucopurulenta bronquial muy abundante y repetida (a veces acompañada de hemoptisis), la acropaquia es frecuente y puede existir un antecedente infeccioso respiratorio específico
limitación al flujo aéreo
es el elemento funcional que define la EPOC
La inhalación de gases y partículas nocivos
es el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC.
la disminución del murmullo vesicular
es el signo más revelador del grado de limitación del flujo aéreo.
La espirometría forzada
es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y permite valorar la gravedad funcional inicial, el grado de reversibilidad de la limitación del flujo aéreo y la respuesta terapéutica.
La limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo espiratorio
es la anomalía funcional que define la EPOC.
El abandono del consumo de tabaco
es la medida terapéutica que más contribuye a detener la progresión de la enfermedad y a aumentar la expectativa de vida. Esta iniciativa también mejora, e incluso puede eliminar, los síntomas de tos y expectoración en pocos meses
La espirometría forzada
es la prueba diagnóstica fundamental en la EPOC y confirma la presencia de una alteración ventilatoria obstructiva.
El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada
es más efectivo y conveniente para la EPOC moderada-grave con síntomas. Además de aumentar el FEV1 alrededor de 100-150 mL, disminuyen el grado de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar acompañante, mejoran la tolerancia al esfuerzo, optimizan la percepción del estado de salud y reducen el número de exacerbaciones, aun cuando no produzcan un cambio significativo del FEV1 a largo plazo.
la combinación de salbutamol 100 mg e ipratropio 20 mg, por dosis, en aerosol,
es más eficaz que el uso de ambos preparados por separado y constituye una excelente pauta de mantenimiento de los pacientes, como primera o segunda opción terapéutica (paciente A) u otra alternativa (pacientes B-D)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
es prevenible y tratable y se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo, generalmente progresiva y poco reversible, asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de partículas y gases nocivos. La aparición de episodios de exacerbación de la enfermedad y el desarrollo de manifestaciones extrapulmonares contribuyen a empeorar la gravedad del cuadro clínico
hipoxemia arterial con o sin hipercapnia.
estas alteraciones pueden provocar atrapamiento aéreo (aumentos del volumen residual e hiperinsuflación pulmonar (aumento de capacidad de la residual funcional y TLC: capacidad inspiración máxima (TLC)), así como alterar el intercambio pulmonar de gases con aparición de
La vacuna antineumocócica
está indicada en pacientes mayores de 65 años, o en pacientes más jóvenes si el FEV1 es inferior al 40% del valor de referencia.
déficit de a1-antitripsina
factores de riesgo, probablemente genéticos, que determinan la predisposición individual a padecer EPOC. El único identificado hasta la fecha es el . Los individuos homocigotos para el alelo Z de este gen tienen un riesgo incrementado para desarrollar EPOC, especialmente si son fumadores.
carbocisteína
fluidificante del esputo con efectos antioxidantes sistémicos que, en dosis de 1500 mg/día p.o., reduce la frecuencia de las exacerbaciones en pacientes con EPOC estable en ausencia de tratamiento con glucocorticoides inhalados.
los fumadores que desarrollan EPOC (respuesta patológica)
inhalación crónica de partículas y gases (fundamentalmente, humo del tabaco en nuestro entorno) provoca una respuesta inflamatoria pulmonar (con predominio de macrófagos, neutrófilos y linfocitos T) en todos los individuos (respuesta fisiológica). Por razones todavía desconocidas, pero posiblemente relacionadas con la constitución genética del individuo, la intensidad de esta respuesta está aumentada en
hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho (cor pulmonale), con eventual desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha
la disfunción endotelial facilita la acción de la hipoxia alveolar que, además de inducir la contracción de las arterias pulmonares, promueve la proliferación de células musculares lisas. Ello da lugar al engrosamiento de la pared y la reducción del calibre de las arterias pulmonares, lo que origina hipertensión pulmonar y, a largo plazo,
asma
la disnea nocturna con sibilancias es característica del
20 años (un poco antes en las mujeres)
la función pulmonar alcanza su valor máximo hacia los
fatiga diafragmática y fallo de la bomba ventilatoria
los músculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo en condiciones de aumento de la resistencia de la vía aérea e hiperinsuflación, lo que eventualmente pueden producir éstos, cuya consecuencia es la aparición o el empeoramiento de la hipoxemia y la hipercapnia
terapéutica triple (que incluye la combinación de agonista-b2 de acción prolongada-glucocorticoide inhalado y el broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada)
mejora el FEV1 y la percepción del estado de salud y reduce la frecuencia de exacerbaciones. Se recomienda como primera o segunda opción terapéutica (pacientes C y D) en los casos más sintomáticos y de alto riesgo (paciente D)
La pulsioximetría
mide la saturación de la oxihemoglobina (SaO2) es la mejor alternativa no lesiva para evaluar la evolución de la insuficiencia respiratoria. Si su valor es superior al 90% debe practicarse una gasometría arterial que permita evaluar también el valor de PaCO2 y pH arterial
La respiración paradójica
movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración
signo de Hoover
movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración
La TC del tórax
no es necesaria para el diagnóstico de EPOC pero resulta útil, si se quiere evaluar la presencia de enfisema, y obligatoria para la indicación de la intervención quirúrgica de reducción de volumen pulmonar. También está indicada si se sospecha la presencia de bronquiectasias
La 6MWT
no precisa tecnología sofisticada, es fácil de realizar y proporciona información integrada de utilidad pronóstica en pacientes con EPOC grave.
1) los síntomas del paciente, por lo cual el tratamiento considerará como objetivos minimizar los síntomas propiamente dichos, mejorar la tolerancia al esfuerzo y optimizar su percepción del estado de salud, y 2) el riesgo de eventos futuros, por lo que el tratamiento debe contemplar otros tres objetivos concretos: prevenir la progresión de la enfermedad, prevenir y tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad.
objetivos terapéuticos en la EPOC deben individualizarse en función de:
La pletismografía
permite constatar el aumento de la resistencia de la vía aérea y de los volúmenes pulmonares estáticos
El valor de FEV1 posbroncodilatador
permite establecer la gravedad espirométrica de la enfermedad.
La mayoría de los fumadores que han consumido tabaco durante años
presentan tos y expectoración crónicas durante más de 3 meses no consecutivos al año, que se prolonga al menos durante 2 años seguidos (bronquitis crónica)
La prueba de esfuerzo
proporciona información acerca de la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones respiratorias y cardíacas que pueden contribuir a la disnea y el intercambio de gases durante el ejercicio.
Una exacerbación
se define por el empeoramiento de la sintomatología más allá de la variabilidad diaria normal de cada paciente, que comporta un cambio en la medicación habitual de mantenimiento. Estos episodios son especialmente graves porque reducen el FEV1, empeoran la percepción del estado de salud, elevan los costes sanitarios y aumentan la mortalidad, hasta un 10% tras una primera hospitalización y hasta un 50% 3 años después.
La presencia de una alteración ventilatoria obstructiva
se define por un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7 después de practicar una prueba broncodilatadora.
La bronquiolitis obliterante
se presenta a cualquier edad y está relacionada con un factor desencadenante específico (trasplante de órganos, exposición a humos, infecciones víricas, artritis reumatoidea).
El efecto broncodilatador de los agonistas b2
se produce por estimulación directa del sistema adrenérgico, con efectos secundarios cardiovasculares y musculares. Su empleo se recomienda exclusivamente por vía inhalatoria en aerosol, con o sin cámara espaciadora según las dificultades del uso individual, más frecuentes en los pacientes de edad más avanzada, o en polvo seco.
