Klin med T5 dx2

Du beställer labprover för utredning. Påvisandet av ett enda labprov kan bekräfta din specifika diagnos. Vilket prov?

TRAK

Vill du göra några ytterligare statusundersökningar?

Ta om blodtryck i BÅDA armar, samt följande: Lyssna på njurartärer Ta perifera pulsar Ögonbottenspegling

Ange den antihypertensiva verkningsmekanismen för nedanstående läkemedel. Thiazider ACE-hämmare

Thiazider: Reduktion av blodvolym & därmed CO. Samt även reduktion av Na-innehåll i glatta muskelceller ledande till minskning av TPR. ACE-hämmare: Hämning av ACE som leder till minskning av angiotensin II som medför minskat TPR. Men också minskad blodvolym genom aldosteronhämning.

En 65-årig rökande kvinna söker dig på VC då hon de senaste tre månaderna noterat blodstrimmor i upphostningarna nästan dagligen. Du har beställt en lungrtg som är normal. Vilket av dessa alternativ nedan väljer du lämpligen att gå vidare med? (A) Skriver ut bredspektrumantiobiotika då du misstänker en bakteriell infektion. (B) Förordrar expektans och ber henne att återkomma om hon inte blir bättre inom två månader. (C) En snabb remiss till vårdcentralens sjukgymnast för slemmobilisering (D) Remiss till lungklinik för ställningstagande till bronkoskopi

(D) Pat skall genomgå bronkoskopi då det föreligger risk för malignitet.

Kan man avboka koloskopin nu när du vet att patienten har ett ulcus?

Nej, då det kan finnas flera blödningskälllor.

Ange metforminets tre (3) huvudsakliga verkningsmekanismer.

1. Reduktion av leverns produktion av glukos genom att hämma glukoneogenesen och glykogenolysen. 2. Genom att öka insulinkänsligheten, förbättra perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i muskulaturen. 3. Fördröjning av intestinal glukosabsorption

Ange hur man genom Ankel Brachialis Index definierar perifer arteriell insufficiens.

ABI <0,9

Du noterar också att pat har blodtryck 145/90 vid upprepade mätningar. Pat har ingen albuminuri. Hur vill du behandla pat farmakologiskt och hur kontrollerar du pat efter insättandet?

ACE-hämmare (alt. ARB). Kontroll av: S-Krea P-glukos Blodtryck efter 1-2 veckor. (BT under 130/80)

Vad ger du Maria för behandling i väntan på uppföljning?

ACE-hämmare/ARB

En 32-årig man inkommer till akutmottagningen efter att för 30 minuter sedan blivit stucken av en insekt. Strax efter debut av kraftig klåda, generell urtikaria, svullnad av läppar & tunga. Han tycker det känns allt svårare att andas & det tar emot då han sväljer. Du tar emot patienten på akutrummet. Status: AT: Vaken, ångestfylld. Kallsvettig. MoS: Svullen tunga & läppar. BT: 85/40. Puls 140/min. Lungor: Högfrekventa rhonki generellt bilat. Hud: Generell urtikaria över hela överkroppen. Redogör för den farmakologiska akutbehandlingen som du ordinerar. Ange exakta styrkor, doser & administrationsvägar.

Adreanlin 1mg/ml 0,3-0,5 ml IM. Tavegyl 1mg/ml 2ml IV (Ej po pga svullnad i MoS) Betapred 4mg/ml 2ml IV (tabl. 0,5mg 16st po tänkbart eftersom löst i vatten men tveksamt) Syrgas 10L/min på mask. Inhalationer B2-stimulerare (Ventolin) 5mg/ml 2 ml i nebulisator. Vätska snabbt i grova infarter.

Är akut eller kronisk njursvikt sannolik? Motivera!

Akut njursvikt. Normalstora njurar Normalt Hb.

En 73-årig man som nyligen kommit hem från en semesterresa till Kanarieöarna. Han haft hög feber, slemhosta & andnöd sedan 1 dygn. Inga buksymtom. Hustrun berättar att maken frånsett är väsentligen frisk tidigare och tar inga mediciner. Han har aldrig rökt och har tidigare arbetat som tandläkare. Nu är han pensionär och normalt mycket aktiv. Hustrun berättar vidare att maken blivit sämre under morgonen. Han har hosta & tycker det är tungt att andas och för någon timme sedan när han skulle gå till badrummet så svimmande han och förlorade medvetandet under någon minut. Alf visas in till parets sovrum & där patienten ligger i sängen, blek & ter sig mycket trött. I status noterar Alf att patienten är blek, svettig men med temp 39 grader, förhöjd andningsfrekvens, underbensödem av pittingtyp. Patienten verifierar hsutruns beskrivning av symtomen. Hjärta: Oregelbunden långsam rytm, frekvens ca 50. Inga hörbara blåsljud. Blodtryck (liggande) 130/80. Lungor. Diskreta rassel basalt främst höger. Buk & neuro status: ua. Hur bör Alf handlägga fallet som hembesökande distriksläkare?

Akut till sjuhkus med ambulans.

Du arbetar som underläkare på medicinakuten när en 43-årig icke-rökande kvinna med mångåriga ryggbesvär, hypertoni & känd gastroesofagal refluxsjukdom söker akut pga andnöd sedan i morse. Beskriver liknande besvär i skoldåldern med andfåddhet & pipande andning under somrarna när hon vistades bland djur hos sin mormor på landet. Skolläkaren skall efter sommarlovet ha nämnt astma men hon fick ingen behandling & har egentligen inte besvärats av detta i vuxen ålder bortsett från enstaka långdragna förkylningar med hosta & slem. Besvärsfri däremellan. Nu haft en lättare förkylning sista dagarna. När du undersöker patienten på akuten finner du följande: AT: Sitter framåtlutat på bristen, takypnoisk, AF 28/min. Sat 97% med 4 liter 02. Ingen läppcyanos. Ingen halsvensstas eller perifera pittingödem. Afebril. Cor RR, frekvens 95/min, inga hörbara blåsljud. Lungor: förlängt expirium, rikligt med sibilanta ronki över bägge lungfälten. Perkussionston ua. PEF 240. BT 140/80. EKG SR, frekvens 93/min, inga ischemitecken. Aktuella LM: T Seloken zoc 50 mg 1x1, Omeprazol 20 mg 1 vb, T voltaren 50 mg 1 vb mot ryggvärk. Vilken diagnos misstänker du i första hand som förklaring till andnöden?

Astma

Hur handlägger du patienten?

Akutremiss till kärlkirurg/sjukhus.

Oavsett vilken kliniskt misstanke som du har i detta fall beställer du rutinmässigt ett antal prover/analyser på pleuravätskan. Ange dessa.

Allmänodling TB-odling Cellräkning Albumin Glukos LDH Cytologi Laktat

En 25-årig man kommer till akuten med hosta & temp 39,5 grader sedan tre dagar. Han har ätit och druckit dåligt & är allmänt medtagen. BT 120/60. Puls 100. Saturation 95% på luft. Vid lungauskultation hörs inspiratoriska, torra rassel över höger lungbas. Snabb-CRP är 280. Du beslutar att lägga in patienten. Vilka statusparametrar förutom blodtryck och puls borde följas på avdelningen för att snabbt kunna identifiera om patienten försämras? Ange tre.

Andningsfrekvens Saturation Medvetandegrad Temperatur/Feber

Vilken leversjukdom misstänker du i första hand. 30-årig kvinna. Inga mediciner eller hälsokostpreparat. ALAT 7,6 ASAT 4,9 ALP 1,3 Bilirubin 36. Elfores visar förhöjt polyklonalt IgG

Autoimmun hepatit

Vad är nästa steg i behandlingen, när diff.diagnoser har kunnat uteslutas?

BiPAP.

Ange den vanligaste orsaken till primär hyperaldosteronism.

Binjurebarkshyperplasi

Antihypertensiva läkemedel kan sänka blodtrycket genom att påverka någon av de två faktorer som huvudsakligen styr blodtrycket. Vilka är dessa?

CO - Cardiac output TPR - Total Perifer Resistans

Nämn 4 viktiga prover/övriga undersökningar du nu beställer.

CRP SR Blodstatus Elstatus Leverstatus Faecesodlingar + cystor & maskägg Buköversikt/DT buk

När en patient med blodiga diarrér misstänks ha inflammatorisk tarmsjukdom kontrolleras alltid tarmpatogener. Vilka patogener syftar vi på i detta sammhang?

Campylobacter Salmonella Shigella

Du tolkar hans blodprovsvar som järnbristanemi. Patienten har inte noterat något blod i avföringen & han kan inte säkert säga om han gått ner i vikt, men visst tycker han att byxorna sitter löst nu. Du planerar för koloskopi & gastroskopi. Nämn två sannolika orsaker till järnbristanemi orsakad av sjukdomar i: Colon? Ventrikel/Esofagus?

Colon: Malignitet Inflammation Angiodysplasi (Missbildning av mindre kärlområden i mag-tarmkanalen) Ventrikel/Esofagus: Ulcus Inflammation Oesofagusvaricer Malignitet Mallory-Weiss syndrom (Blödning från sprickor i slemhinnan mellan magsäck och matstrupe orsakad av kraftiga kräkningar)

Utgående från anamnes & status; nämn ett blodprov/undersökning som kan hjälpa dig i din diagnositik? Motivera

D-dimer - Hon har lågrisk enligt Wells score, negativ D-dimer talar starkt emot LE & DT kan då undvikas.

Till medicinakuten kommer en 45-årig man med känd levercirrhos på etylbasis. Dock har han nu varit fri från alkohol de senaste 2 åren. Han går på gastroenterologmottagningen där man vid gastroskopi konstateras esophagusvaricer som ligaturbehandlats. Han har känd ascitesproblematik. Han har tappats vid ett par tillfällen men annars håller det sig med vätskedrivande behandling. Medicinering: T Spironolakton 100 mg 1x1. T Inderal 40 mg 2x2, Mixt Laktulos 30 ml x1. Nu de senaste dagarna har han enligt frun blivit tröttare än vanligt och även börjat uppträda förvirrat. AT. Trött men lätt väckbar. Orienterad till person men ej till tid lr rum. Temp 38,1. Sat 94% på luft. Buk: Generellt något palpöm. Buken ter sig utspänd, tydlig flankdämpning vid perkussion. BT: 110/60. Du misstänker spontan bakteriell peritonit. Vilket akut prov kan du ta för att ev verifiera den misstanken?

Diagnostisk ascitespunktion. (Laparocentes) Asc-LPK med poly>0,25(*10^9/L) talar för SBP- Spontan Bakteriell Peritonit, även i frånvaro av positiv odling. Poly=polymorfkärniga leukocyter. (Neutrofiler)

Man vet att typ 2 diabetes innebär en flerfaldigt ökad risk att insjukna i tumörsjukdomar. Patienten kommer på ett årsbesök på sin 55-årsdag, dvs efter 18 års sjukdomsduration. Han har fortsatt att röka 20cig/dag trots dina upprepade uppmaningar till honom att sluta. Han berättar att han sedan två månader tillbaka ibland har blodtillblandad hosta. Du blir givetvis oroad och frågar om flera symptom som kan tyda på lungmalignitet. Ange tre frågor.

Dyspné Heshet Viktnedgång Förändrad hosta, ihållande hosta Upprepade luftvägsinfektioner (Recidiverande pneumonier) Trötthet Thoraxvärk/Pleurit

Nämn minst tre uppgifter som stödjer detta. (Anames, status och/eller lab)

Dåligt vätskeintag Diarre Turgor Torra slemhinnor Lågt BT Relativt högt Hb ACE-hämmare (Liten mängd NSAID)

Som dagens tredje patient på din fullbokade vårdcentralsmottagning kommer det in en 75 årig dam som är bokad med sökorsaken "bukbesvär". Hon är tidigare frisk förutom en lindrig hypertoni. Hon medicinerar sedan flera år med T Felodipin (Kalciumantagonist) 5 mg 1x1. Nu berättar hon att hon har fått besvär med orolig, gasig mage. Avföringen är ibland lös och ibland hård. Hon säger sig tidigare ha haft en "järnmage" och att besvären började för något år sedan. Hon har pratat med vänner och familj om detta och man har kommit fram till symptomen stämmer bra med så kallad IBS (Irritable bowel syndrome). Nu skulle hon gärna vilja ha någon lindrande medicin för det. Är det redan nu något i informationen som du tycker talar mot IBS?

Ej typiskt att IBS debuterar vid hög ålder.

Vad ger du för behandling på akuten?

Furosemid 10mg/ml 4ml IV. Labetalol 5mg/ml 10 ml under 3 min (Alfa/Beta-blockare) ev. Tillägg av nitroglycerin Diazepam 5-10 mg po

Vilka prover tar du för att ta reda på om patienten är en LADA-pat?

GAD-AK (Glutaminsyradekarboxylas/Glutamate decarboxylase) ICA (Islet Cell Antibodies/Öcells-AK) C-peptid

Nämn 2 uppgifter i fallbeskrivningen som sannolikt kan ha bidragit till eller utlöst patientens andnöd. Nämn två undersökningar som kan bekräfta din diagnosmisstanke?

Gastroesofagal reflux kan utlösa bronkospasm ÖLI Behandling med betablockare => Bronkospasm NSAID => Bronkospasm Diagnos: PEF kurva Spirometri vid symptom Reversibilitets-test Allergiutredning (Pricktest, RAST) Ev. Röntgen för att utesluta annat

Vilken är den VANLIGASTE biverkan som preparatet har? Samt farligaste biverkan och hos vilken pat. grupp är den kontraindikerad?

Gastrointestinala biverkningar - Diarré, kräkningar, obehag. Ökad risk för laktacidos, kontraindikterat hos njursvikts pga renal utsöndring.

Nämn minst 2 sätt att snabbt (inom en timme) sänka patientens kalium.

Ge bikarbonat Glukos/insulin Beta-2-stimulerare. (Kalium över 7 ska behandlas. Eller mer EKG förändringar.)

Vilken systemsjukdom med njurpåverkan bör du misstänka vid positiv c-ANCA?

Granulomatos med polyangit (Wegeners granulomatos)

En 24-årig kvinna söker på vårdcentralen pga nedstämdhet och irritabilitet. Hon är tidigare väsentligen frisk. Hon har enligt maken fått en "stirrig blick". Känner sig stressad och gått ned i vikt de sista veckorna. I status noterar du en smal kvinna, med skakiga och utstående ögon samt något svullna ögonlock. Thyreoidea palperas oöm och lätt förstorad. Hjärta: RR, frekvens 110/min. BT 150/80mmHg. Lungor: ua. Temp 36,5 grader. Vilken är den mest sannolika specifika diagnosen i detta fall?

Graves sjukdom (Toxisk diffus struma)

Vilken leversjukdom misstänker du i första hand. Man med tidigare intravenöst missbruk och känd cirrhos på basen av hepatit C. Har nu genomgått ultraljud av buken som visar en solitär ca 4x4 cm stor resistens i höger leverlob.

Hepatocellulär cancer.

Nämn två organ förutom nervsystemet som kan svikta akut vid detta tillstånd.

Hjärta Njure Ögon

En 38-årig man inkommer till akutmottagningen. Han arbetar som försäljare & reser mycket. Mannen är tidigare helt frisk & har initialt sökt på öronmottagningen pga näsblödning. Öronläkaren fann ett blodtryck på 230/135. Anamnestiskt framkommer att mannen besvärats av mycket huvudvärk under senare tid. Han har även besvärats av yrsel & kräktes vid ankomsten till öronäkaren. Neurologiskt hittar du inget fokalt. Rombergs test är utan specifik fallriktning men påtagligt ostadigt. Reflexer ua. Vilket tillstånd måste misstänkas?

Hypertensiv kris - Akut högt blodtryck med organpåverkan. Statusfynd: Allmänna - Svettning, flush, blekhet, ångest, tinnitus, näsblod Hjärta - Palpitationer, rytmrubbningar, bröstsmärta, dyspné, lungödem Njurar - Oliguri, hematuri, proteinuri, elrubbning, uremi Hjärna - Huvudvärk, yrsel, illamående, fokala symptom, kramper, konfusion, koma Ögon - Blixtar, fläckar, dimsyn, synfältsdefekt, dubbelseende, blindhet

Eva ordinerar PcG IV. Hon ordinerar även Kaliumtabletter & dessutom atropin vid behov. Hon följer också med patienttransporten till avdelningen. På vägen till avdelningen noterar Eva att patienten kortvarigt inte riktigt svarar adekvat på frågor och på övervaknings EKG ser hon att patientens hjärtrytm nu är endast 25/min. Vad har hänt? Vilken arytmi visar sannolikt övervaknings-EKG under denna episod? (Atropin - Anticholinergika, indikerat vid bradykardi)

Högre grad av blockering i AV noden. AV block III.

På akutmottagningen träffar du Maria, 32 år som söker pga blod i urinen sedan några dagar. Hon känner sig svullen i kroppen sista tiden. I anamnesen får du fram att hon sedan flera år haft mörkare urin, ibland rödfärgad i samband med infektioner. Hon har aldrig sökt för detta tidigare. I status: BT 180/100, minimala pittingödem över fotryggarna. Lab: S-Krea 130, Hb 130, CRP 10 & u-sticka Ery 4+ & Prot 3+ Vad är mest sannolikt att Maria har för sjukdom?

Ig-A nefrit

Vilken typ av glomerulonefrit har patienten?

IgA-nefrit

Vilken läkemedelsbehandling ger du akut till patienten?

Inhalationer Ventoline (Kortverkande betaagonist) Atrovent (Antikolinergika) samt stötdos kortison peroralt. alt Combivent (=Ventoline+Atrovent)

Vilka åtgärdet anser du vara indicerade?

Inläggning: Observation, sängläge Försiktig blodtryckssänkning: Initialt med diuretika, ca-blockare &/lr beta-blockare. (Alt kan labetalol användas. Blandad alfa/beta-blockare)

Du arbetar som AT-läkare på en vårdcentral. En äldre man söker för kraftiga smärtor i vänster ben, från nere delen av låret & nedåt. Han har svårt att stödja på benet & tycker att det känns kallt. Du misstänker en arteriell obliteration i benet. (PAD - Peripheral Arterial Disease) Nämn tre kliniska undersökningar av cirkulationen i det drabbade benet som du bör göra i status för att säkerställa diagnosen & vad du förväntar dig att finna.

Inspektion: Dålig venteckning i liggande. Blekt/Cyanotisk ben. Jmf med andra benet. Ratschows lägestest: Med benet upplyft i 45grader vinkel mot bristen bör foten på det drabbade benet bli klart blek i jfr med andra sidans fot. Palpation: Puls i arteria femoralis. Ingen puls i poplitea eller distalt därom. Klart nedsatt hudtemperatur distalt i benet. Auskultation: Lyssna i ljumskregionen. Om stenotisk förändring i art. iliaca eller proximalt därom hörs ofta ett blåsljud här. I det aktuella fallet torde blåsljud saknas.

Efter åtta års sjukdomsduration under vilken pat successivt gått upp 12 kg i vikt söker pat dig på sin 45-årsdag då han sedan två månader tillbaka lider av polyuri, polydipsi & ofrivillig viktminskning på 5 kg. fP-glukos 1,8, HbA1c 74mmol/mol. Vilken farmakologiosk behandling vill du nu sätta in pat på?

Insulin. Långverkande om han har problem med att hålla sitt bas-glukos (Preprandiellt) lågt. Kortverkande om postprandiell glukosnivåerna är oväntat höga. Eller en kombination om båda pre-/post-prandiella glukoserna är otillfredsställande.

78-årig man inkommer till medicinakuten pga andnöd. Han har tidigare haft hjärtinfarkt & stabil angina pectoris i efterförloppet. Förmaksflimmer sedan 20 år tillbaka. Hjärtsvikt, KOL med dominerande emfysem. Utredning pågår om patienten ska ha syrgas i hemmet. Söker nu med 4 dagars anamnes på tilltagande andningssvårigheter. Inkommer i ambulans. Patienten har under hela ambulansfärden & även på akuten fått 10 liter syrgas på mask. Medan patienten väntar på akutmottagningen blir han allt tröttare & svarar inte på tilltal varför sjuksköterskan ber dig snabbt bedöma denna patient. I status finner du en måttligt andningspåverkad pat, som ej svarar på tilltal, men ger ögonkontakt vid tilltal, andningsfrekvens 28/min, temp 36,3. Hjärta: oreg.rytm, frekvens 140/min. BT 110/70, sat 97%. Lungor: Generellt svagt andningsljud, en del spridda ronki över lungfälten & en del rassel. Vad misstänker du att patienten har drabbats av?

Koldioxidnarkos

Du ska gå jour på medicinakuten en måndagskväll. Då du kommer dit vill en kollega rapportera över en patient till dig eftersom kollegan måste springa till tåget. Patienten är en 76-årig man med diabetes typ 2 med multipla komplikationer. Bl.a. besväras patienten sedan flera år av övergående smärtor i benen vid promenader. Den senaste månaden har han tom haft värk i sitt högra ben på natten då han ska sova. Pga värken är patienten mycket stillasittande & idag har man medelst ultraljud konstaterat att han drabbats av en DVT i höger v. poplitea. Kollegan ber dig att ordna med Waraninsättning, fragminrecept & stödstrumpa. Du förstår att kollegan är trött & stressad & håller därför inne med din förfäran över ovan nämnda ordination. Vad är det som är olämpligt i kollegans förslag? Motivera.

Kompression är kontraindicerat vid misstanke om arteriell insuff. Endast OK om arteriell insuff. först uteslutits.

Vilken är den viktigaste behandlingen?

Kompressionsstrumpebehandling.

Vad gör du härnäst?

Kopplar iv vätska Syrgas Omedelbar lungrtg där man själv går med Akut inläggning av Bülaudrän (=Det är ett rör som gör att luft kan sugas ut från lungsäcken och skadan läker)

Du är kvällsjour på medicinkliniken. På lungavdelningen ligger en 73-årig dam som blivit inlagd kl. 15.00 pga dyspné. Hon är rökare sedan drygt 50 år & har KOL i stadium 3 (FEV1<50%). Sedan ca 1 vecka har hon besvärats av kraftig hosta & ökade upphostningar & har upplevt andningen som mer ansträngd. Idag blev hon hastigt sämre. På akutmottagningen fick patienten kl. 15.15 behandling med Atrovent & Ventolin i nebulisator samt Prednisolon 30 mg po. Furix 40 mg IV & antibiotika. Hon har också syrgas 0,5L/min på grimma. För 10 min sedan kl 17.30 fick hon ytterligare Atrovent/Ventolin på avdelning. Detta till trots har hon inte blivit bättre. Saturationsmätaren visar 77%. Du tar en blodgas som visar: pH 7,32. pO2 3,9. pCO2 9,4. HCO3 23. BE +11. Status: AT: Trött, kraftigt dyspné. AF 30/min, läppcyanos. Inga tecken till perifer inkompensation. Aferbril. Hjärta: RR, 110/min. Inga biljud. Lungor: Förlängt expirium & sibilanta rhonki bilat. Inget rassel. EKG: Sinustakykardi. I övrigt normalt. Nämn 3 sannolik diff.diagnoser till akut KOL-exacerbation som skulle kunna förklara patientens försämring.

LE Pneumothorax Pneumoni (Hemothorax inte sannolikt, men inte omöjligt med tanke på den hastiga försämringen) (Inkompensationstecken - Ortopné, bilat ödem, cyanos, halsvenstas)

Som husläkare ska du handlägga en 37-årig man med nyupptäckt diabetes mellitus. Pat är inte överviktig. I labstatus noteras s-Na 139, s-K 4,3, S-Krea 63, fP-Glukos 81, HbA1c 53 mmol/mol. Ingen albuminuri & inga ketoner. Vad är LADA förkortning av?

Latent Autoimmune Diabetes in Adults

Med utgångspunkt från din misstanke, vad vill du komplettera med i status?

Lokalstatus underben bilat

Malin, 28 år söker akutmottagningen pga hosta & andfåddhet sedan tre dagar. Hon kom för en vecka sedan hem från sin drömresa i Asien där hon & en kompis rest runt i sex veckor. Båda blev förkylda sista dagarna och den långa flygresan hem blev lite besvärlig eftersom hon var täppt i näsan. Nästäppan har nu släppt, men hostan har blivit besvärligare. Hon hostar inte upp något men det gör lite ont i ryggen åt höger. På direkt fråga medger hon att hon blir rätt andfådd av att gå de tre trapporna upp till lägenheten men hon har ju inte heller motionerat det minsta under semestern. Status: Opåverkad i vila. Torrhosta. Af 16. Temp 37,8 saturation 97% utan O2. Hjärta RR, utan bi- lr blåsljud, frekvens 85 BT 110/70. Lungor: Vesikulära andningsljud bilat utan rassel eller ronki. Vilken potentiellt farlig diagnos måste du i första hand utesluta/bekräfta?

Lungemboli

Vilken antibiotikabehandling bör insättas?

Makrolid - Erytromycin/Ery-Max eller Tetracyklin - Doxycyklin/Doxyferm

Du går din andra nattjour som AT-läkare på Höglandssjukhuset i Eksjö när det kommer in en 62-årig rökande kiropraktor & klagar på kraftig huvudvärk, yrsel & dimsyn som tilltagit sedan några dygn. Han tycker också att han känner sig lätt andfådd. anamnestiskt uppger han sig i huvudsak frisk, han tar dock 1 tablett Seloken Zoc 50mg om dagen sedan mer än 10 år tillbaka. Han kan inte uppge riktigt varför, men det var han husläkare som skrev ut den och han har för sig att det var något med blodtrycket eller "nåt åt det håller". I triagen har tagits blodtryck som är 250/135 i höger arm, andningsfrekvens kring 20 & en saturation på 92% på luft. I status noterar du en gråhårig man med viss rondör. Han är en aning flåsig, hjärtat låter bra & över lungfälten finns en antydan till basal rassel. Du tar även ett EKG som visar sinusrytm med frekvens 72, smala QRS-komplex men med höga R-vågor i V4-V6 & djupa S-vågor i V1-V3 samt T-negativitet i V4-V6. Du gör ett översiktligt neurostatus som är ua utan påtaglig fokalneurologi. Vad blir din prelimindärdiagnos. Motivera.

Malign hypertoni med hypertensiv kris. Högt blodtryck med symptom på hypertensiv encephalopati & vänstersvikt.

Ange två endorkinologiska orsaker till sekundär diabetes

Mb Cushings Akromegali Feokromocytom Glukagonom

Pat saknade såväl GAD- som ö-Cellsantikroppar och hade C-peptidnivå inom övre tredjedelen av normalintervallet, dvs PAT är inte en LADA-pat utan har typ 2 diabetes. Vilken farmakologisk behandling vill du sätta in pat på?

Metformin (Biguanid)

Patienten läggs in, behandlas med isoprenalin (Beta-stim) dropp & antibiotika. Han erhåller senare, när infektionen är utläkt, en pacemaker av DDD-R typ. Han blir sedan mycket bättre & skrivs hem. Du träffar patienten 1 månad senare på VC då man önskat klinisk kontroll från sjukhuset. Patiente berättar att han mår mycket bättre nu men kan fortfarande känna sig trött. Du tar några labprover: Hb 117g/l. MVH 70fl. MCH 20 pg. MCHC 275 g/l. EVF 0,43. TPK 170x10^9/l. LPK 5,5x10^9/l. CRP 7mg/l. P-Na 140mmol/l. P-K 4,0 mmol/l. P-Kreatnin 100 umol/l. Infektionen verkar utläkt men du funderar vidare över patientens trötthet & anemi. Hur skall patientens anemi karaktäriseras & vad är den sannolika anemimekanismen?

Mikrocytär, hypokrom anemi sannolikt järnbrist.

Patienten har en uttalad hyperkalemi. Vad vill du komplettera med i lab?

aB-Blodgas. Påvisa metabolisk acidos (Standard bikarb)

Är det sannolikt att svärmor är smittkällan? Motivera ditt svar.

Nej. Mycoplasma är en ovanlig patogen hos äldre och har en inkubationstid på 2-3 veckor.

En 20-årig webbredaktör kommer på remiss till din mottagning pga makroskopisk hematuri. Patienten berättar att han brukar få mörk/rödfärgad urin i samband med förkylningar, men att han desemellan mår bra. Urinen har nu normal färg. I status noterar du: Gott, opåverkat allmäntillstånd. MoS: ua. ytl lgll: ua. Cor: RR, frekvens 70, inga hörbara biljud. Pulm: Ves andningsljud. Bltr: 125/75. Buk: Mjuk & oöm. Lab: SR 6mm, Hb 143g/l, Na 143 mmol/l, s-kreatinin: 95umol/l. Urinstatus visar U-protein 3+, U-hb 2+. Nitritsticka neg. U-odling visar ingen växt. Utsöndringen av albumin är 3,1g/dygn. Du ordinerar kontroll av autoantikroppar som är normala. Patienten har neg ANCA & inga antikroppar mot glomerulärt basalmembran eller myeloperoxidas. Patienten genomgår vilken undersökning? - 2 veckor senare har man funnit glomeruli med mesangiell proliferation & pos immunofluorscens som visar granulär deposition av IgA & C3.

Njurbiopsi

Hur gör du för att bekräfta dina misstankar?

Njurbiopsi Remiss till njurmedicin för njurbiopsi

Vad är viktigt att följa & eventuellt behandla hos patienten för att sjukdomsförloppet skall bromsas?

Noggrann blodtryckskontroll & medicinering vid behov.

En 58-årig man med mångårig typ 2-diabetes, tablett- & insulinbehandlad, kommer på halvårskontroll till Din distrikläkarmottagning. Han har under flera år haft ett välreglerat blodtryck med hjälp av metoprolol 100mg samt Plendil (felodipine) 5mg. HbA1c har legat kring 63. Vid dagens besök är blodtryck betydligt högre än vid kontrollen för ett halvår sedan och S-Kreatinin har stigit från tidigare stabila värden omkring 120 umol/l till aktuellt 180 umol/l. Urinstickan visar som tidigare 1+ protein, Hb 0, nitrit neg. Vilket tillstånd/diagnos bör du misstänka?

Nytillkommen njurartärstenos (Sannolikt arteriosklerotiskt betingad)

Nämn 3 viktiga uppgifter du nu vill komplettera sjukhistorien med. Samt hur vill du utreda patienten vidare? Nämn de 2 viktigaste undersökningar som du nu planerar för.

Rektala blödningar Rött eller svart blod Buksmärta Viktnedgång Kräkningar Diarre Förstoppning Koloskopi & gastroskopi

Vilka ytterligare blodprover ordinerar du för att klarlägga anemiorsaken - ange de 2 viktigaste!

P-Fe P-Ferritin (Alt. TIBC)

Hur påvisas detta smittämne (Metod, provtagningsmaterial)

PCR. Luftvägssekret från NPH eller sputum.

Du får svar på gastroskopin som visar ulcus duodeni, biopsi är tagen men svaret har ännu ej anlänt. Patienten är lättad då det finns en förklaring till hans trötthet & undrar nu om han verkligen måste gå igenom koloskopin också. Vilken behandling bör sättas in vid ulcus duodeni?

PPI 4-6 veckor. HP eradikering då nästan 100% har positiv HP. (Dubbel antiobiotika)

Du är AT-läkare på vårdcentralen. Där träffar du en man som har läst i Allers om något som kallas fönstertittarsjukan. Han undrar om det kan vara det han har besvärats av det senaste halvåret. Patienten är en 62-årig rökare med hypertoni & lindrig stabil angina pectoris. Han medicinerar med Cozaar (ARB), ASA & simvastatin. Patientens allmäntillstånd förefaller att vara gott. Hjärt- & lungstatus utfaller utan anmärkning. Beskriv hur du utför övrig status på denna patient för att stärka diagnosmisstanken.

Palpation av perifera pulsar. Auskultera artärer. Bedömning hud - Behåring, färg, temp, sår m.m. Elevationsprov/Ratschowstest. Ankel/Brachialis Index (ABI) - Fot/Arm: 1-1,4 normalt 0,91-0,99 Borderline <0,9 Artärsjukdom

Hur handlägger du patienten i övrigt vad gäller eventuell inläggning och behandling? Nämn 4 viktiga aspekter.

Pat. har ett akut svårt skov vilket kräver inläggning. Snar skopi ev. transfusion, vätska iv. Tarmvila. Steroidinsättning vid positiv koloskopi (Man behöver inte vänta på odlingssvar). Snar kontakt med kirurgen för gemensam handläggning - risk för kolektomi. BÖS/DT buk.

Vilket är lämpligt antibiotika val? Motivera!

Penicillin. Pneumokocker vanligaste orsaken till samhällsförvärvad pneumoni & patientens tillstånd inte så kritisk att bredare täckning främst mot legionella är motiverat.

Vilken viktig invasiv åtgärd bör på sikt planeras för?

Permanent pacemaker (DDD-R)

Patienten får antibiotika på avdelningen, blir snabbt bättre & feberfri & kan skrivas ut. Vilka är de två vanligaste pneumonikomplikationerna?

Pleurit Empyem (Varansamling i lungsäcken/kroppshålighet) (Andningsinsufficiens)

Du arbetar på akutmottagningen på Karolinska sjukhuset, Solna. Där söker en tidigare väsentligen frisk 40-årig man med en veckas anamnes på tilltagande rethosta, sista dagarna svår huvudvärk och feber kring 38,5 grader. Du noterar normalt auskultationsfynd på lungorna. CRP 80 LPK 7,6. Lungröntgen visar dock glesa infiltrat i båda underloberna. Det framkommer att patientens hustru och två barn, 8 & 10 år gamla haft hosta och feber under de senaste veckroan. Patienten tror själv att han blivit smittad av svärmor, 76 år, som varit på besök förra veckan trots att hon då själv fortfarande medicinerade med Kåvepenin pga en luftvägsinfektion. Vilken diagnos bör misstänkas och vilket smittämne är troligast?

Pneumoni med Mycoplasma pneumoniae.

75-årig kvinna med tabletbehandlad hypertoni & hjärtinfarkt för 4 år sedan inkommer till akutmottagningen pga diarréer sedan en vecka, illamående & trötthet. Har endast fått i sig små mängder dryck eftersom detta förvärrar diarréerna. Kissar mindre för varje dag. Står på Trombyl 75 mg, Seloken ZOC 50 mg, Lasix retard 30 mg samt Renitec 10mg x 2. I status finner du torra slemhinnor & nedsatt turgor. Hjärta & lungor auskulteras utan anmärkning, puls 90/min & BT 100/60. Lab: HB 132 g/l. CRP 12. S-Kreatinin 460umol/l. S-albumin 40. K 7,2. CA 2,20. U-sticka visar LPK+ i övrigt inget. Ultraljud visar normalstora njurar. På vilken nivå ligger sannolikt orsaken till patientens njursvik? (Prerenal, renal eller postrenal)

Prerenal

Vilken leversjukdom misstänker du i första hand. 60 årig kvinna. Söker för allmän trötthet, såvr klåda. ALAT 2,1 ASAT 1,7 ALP 5,3 Bilirubin 30. Elfores visar förhöjt polyklonalt IgM.

Primär biliär cirrhos

EKG:et visade AV block II, typ II. Sköterskan tar prov för blodstatus & elektrolyter samt CRP. Utöver detta - vilka 2 prover & 2 undersökningar är här särskilt viktiga?

Prover: Blododling, NPH &/eller sputumodling. (Blododling obligat) Undersökningar: Lungröntgen & EKO (Lungrtg obligat)

Som jour på medicinakuten träffar du en 70-årig kvinna som söker pga polyuri och polydipsi. I labstatus noteras bl a p-glukos 5,6 och p-Ca 3,07. Du diagnosticerar hyperkalcemi. Vad blir in första terapeutiska åtgärd?

Rehydrering

Vilken undersökning beställer du för att bekräfta/utesluta denna diagnos? (När omkontroll av blodtryck & s-krea bekräftar dessa värden)

Renogram Duplex njurartär (Även MR angio ger poäng. CT angio bör undvikas med tanke på njurfunktionen & ger ej poäng)

Ange de tre mikrovaskulära komplikationer som efter många års sjukdomsduration kan drabba patienten?

Retinopati Nefropati Neuropati

Vilken/Vilka diagnostiska åtgärder vidtager du nu?

Rtg pulm / DT-thorax

En del gastrointestinala sjukdomar är förknippade med symptom på malabsorption. Ange 5 blodprover man kan ta som är markörer för malabsorption.

S-Zink S-B12 S-Folat P-Kalcium S-Albumin fS-Fe S-Ferritin S-Mg S-PTH

Nämn tre systemsjukdomar som uppvisar lungengagemang och ange också hur?

SLE - Exsudativ pleurit vanligast, enstaka pat även interstitiella infiltrat och fibros RA - Torr pleurit vanligast, även interstitiella infiltrat och fibrosm enstaka pat nodulära förändringar. Sklerodermi (Systemisk skleros)- Diffust sprid fibros el basala infiltrat hos <80% av pat Wegeners granulomatos- Nekrotiserande granulomatös vaskulit => Hemoptys

Vilken lungtumör är vanligast bland rökare?

Skivepitelcancer

Lungcancer brukar i den kliniska vardagen ofta delas in i två huvudgrupper. Hur benämner man dem och vilka typer, baserat på morfologi, återfinns i respektive grupp?

Småcellig cancer: Småcellig Icke-småcellig cancer: Skivepitelcancer, adenocarcinom & storcellig cancer.

De olika typerna följer varandra åt i sina huvudgrupper när det gäller behandlingsstrategier och grov prognos. Jämför behandling och strategier för respektive huvudgrupp.

Småcellig: I första hand behandling med cytostatika, generellt sämre prognos då de allra flesta har metastaser utanför thorax vid diagnostillfället. Icke-småcellig: I första hand kirurgisk behandling (kan även behandlas med cytostatika och strålning) ofta med gott resultat. Bättre prognos än småcellig, men fortfarande relativt dålig med 30-50% 5-årsöverlevnad.

Vad gör du genast & vilket prov är indicerat för att bekräfta din misstanke?

Sänker syrgasen Tar blodgas

Nämn några tillstånd då transudat respektive exsudat kan förekomma.

Transudat - Vid förhöjt hydrostatisk tryck, tex hjärtsvikt, portahypertension lr sänkt kolloidosmotisk tryck. tex hypoalbuminemi, oftast bilateralt. Exsudat - Vid bakteriella infektioner, malignitet, kollagenoser.

En 84-årig kvinna inkommer pga tilltagande andfåddhet sedan tre månader. Hon har hypertoni som behandlas med ACE-h & tar även Arimidex (Aromatas-h) som behandling för bröstcancer vilken opererades för två år sedan. Status: AT: Viss samtalsdyspné. AF i vila 18/min, sat 93%. Afebril. Hjärta: RR 85/min. Svagt systoliskt blåsljud över I2Dx. Lungor: Nedsatta andningsljud basalt hö samt hö sidig dämpning vid perkussion upp till till skapula. Vä normala andningsljud. Rtg pulm visar förtätning hö lunga upp till hilushöjd. Du planerar att utföra pleuratappning. Definiera skillnaden mellan transudat & exsudat sett till de patofysiologiska uppkomstmekanismerna.

Transudat uppkommer genom ultrafiltration över kapillärer med normal permeabilitet. Exsudat genom läckage från kapillärer med patologiskt ökad permeabilitet/endotelskada.

Redogör för skillnaden mellan transudat & exsudat från pleuravätska.

Transudat: Ljusgul, klar & lättrinnande vätska med lågt proteininnehåll. Exsudat: Tjockare, ibland med trögflytande vätska med varierande färg, proteinrik

Hur skiljer man mellan transudat & exsudat med hjälp av lab-analyser? Ange minst en lab.mässig beslutsgräns.

Transudat: Pleu-albumin<30g/L och/eller albuminkvot (pleu/plasma) <0,5 och/eller LDH-kvot >0,6 Exsudat: >30g/l och/eller albuminkvot >0,5

Ge två exempel vardera på diagnoser/tillstånd som kan orsaka pleuravätska av transudat- resp. exsudattyp. (Ange alltså 4 diagnoser totalt)

Transudat: Hjärtsvikt, viral pleurit, cirrhos, njursvikt, nefrotisk syndrom Exsudat: Malignitet, bakteriell infektion, Empyem, TBC

Patientens förvirring misstänker du kan vara ett symptom på leverencephalopati. Ge två exempel på åtgärder för att behandla detta tillstånd.

Tömning av tarmen - Duphalac (Laktulos) Behandla infektion Behandla blödning Proteinreduktion

28-årig man, tidigare frisk. Sedan 7 veckor besvärats av lös avföring som senaste 2-3 veckorna försämrats. Har nu 6-7 blodiga diarrér dagligen, även någon gång på natten. Gått ned 7 kg i vikt. Känner sig trött och orkeslös. Ingen buksmärta. Ej varit utomlands. Status: AT- Blek. AF 12/min. Ingen inkompensation. Temp 38,3. Sat 98% utan syrgas. MoS - Normala slemhinnor utan beläggning el. sår. Ytliga lymfkörtlar - Inga förstorande körtlar på hals, supraklavikulärt, axillärt & i ljumskar. Hjärta - RR. Normal toner, inga biljud. Puls 92/min. Lungor - Normala andningsljud. BT -115/65. Buk - Ömmande i vänster fossa. Helt mjuk utan muskelförsvar. PR- Tom ampull. Blodfärgat slem på handsken. Ange de tre mest sannolika differentialdiagnoserna.

Ulcerös kolit Mb Crohn Infektiös kolit

Hur kan man kontrollera att en patient, som behandlats för duodenalulcus med sk eradikeringsbehandling, verkligen blivit av med sin Helicobacter pylori infektion?

Utandningstest - s.k. urea breath test

En 20-årig man söker dig på akutmottagningen där du är medicinjour då han plötsligt fått ont till höger i bröstet & andnöd. I status finner du följande: Andningsfrekvens 30/min. BT 100/70. Puls 130. Sat 80%. Hypersonor perkussionston + nedsatt andningsljud höger lungfält. Vad har hänt?

Ventilpneumothorax / Övertryckspneumothorax (Livshotande tillstånd då luft vid inandning kommer in i lungsäcken men ej ut.). Vanliga fynd: Halsvenstas Dyspné Cyanos

Ge 2 exempel på så kallade "alarmsymptom" som kan tala för annan bakomliggande sjukdom.

Viktnedgång Nattliga symptom Feber Blod i avföringen

Posttrombotisk syndrom är en komplikation till djup ventrombos som kan uppkomma många år efter man insjuknat. Ange tre tecken som du vid status kan se som karakteriserar posttrombotiskt syndrom. (Post-DVT)

Ödem Brunpigmentering Eksem Varicer Bensår Nedsatt tåbehåring Smärta

Ange två icke-renala allvarliga komplikationer till nefrotisk syndrom & hur man förebygger dessa.

Ökad trombosbenägenhet - ge LMWH eller Waran. Ökad risk för hjärtkärlsjukdom pga hyperlipidemi - beh med statiner. Ödem kan ge symtom från olika organsystem, pleuravätska, ascites etc - Beh med loop diuretika.