Неонатология - 3

К сурфактантной системе легких относятся:

- альвеолоциты II типа (синтезируют и секретируют сурфактант) - сурфактантный альвеолярный комплекс (неклеточный компонент, покрывающий клеточную выстилку альвеолы) - альвеолярные макрофаги (утилизируют «отработанный» сурфактант с альвеолярной поверхности) - рецепторный аппарат легкого (участвует в регуляции секреции альвеолярного сурфактанта). Сурфактант - комплекс поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах, тем самым препятствуя спадению альвеол на выдохе. Синтез сурфактанта осуществляется альвеолоцитами 2-го типа (покрывающими около 3% поверхности альвеол) и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара). Состав сурфактанта: фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол) нейтральные липиды белки (протеины А, В, С, D). Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению лёгких. Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта - фосфатидилхолина (лецитина).Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в период с 20-24-й недели по 33-35-ую неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Запасы сурфактанта до 35-й недели гестации обеспечивают начало дыхания и формирование функциональной остаточной ёмкости легких. Второй путь (с участием фосфохолин трансферазы) начинает действовать только с 35-36-ой недели внутриутробного развития, он более устойчив к гипоксемии и ацидозу. Функции сурфактанта: снижение поверхностного натяжения внутренней выстилки альвеол, защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу, обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует, макрофагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких. Снижают синтез сурфактанта: холодовая травма, ацидоз; гиповолемия; полицитемия; гипоксемия и гипероксия; баротравма и волюмотравма легких; инфекции (особенно грамотрицательные, микоплазменная); снижение уровня гормонов коры надпочечников и тиреоидных гормонов. Перечисленные факторы повреждают альвеолы, активируют синтез провоспалительных цитокинов, систему комплемента и хемокинов (анафилотоксины, брадикинин и др.), что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол.

Противопоказания для применения СРАР в родильном зале, несмотря на наличие самостоятельного дыхания:

- атрезия хоан или другие ВПР челюстно-лицевой области, препятствующие правильному наложению назальных канюль; - диагностированный пневмоторакс; - врожденная диафрагмальная грыжа; - врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью; - кровотечение (легочное, желудочное, кровоточивость кожных покровов); - признаки шока. Терапевтическое использование СРАР показано во всех случаях, когда у ребенка развиваются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода. В том числе СРАР применяется поле экстубации новорожденного любого гестационного возраста. Показания к экстубации (по совокупности критериев): наличие самостоятельного дыхания; потребность в FiO2 < 0,3; PIP < 17-18 см.водн.ст. отсутствие кровотечений, судорог, шока. Показания для перевода на ИВЛ детей с РДС. Клинические: 1. Чрезмерная работа дыхания (втяжение уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ), даже при отсутствии гипоксемии и гиперкапни. 2. Частые (более 4 в час) или повторяющиеся глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) приступы апноэ на фоне СРАР, не поддающиеся лечению метилксантинами. 3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (стойкая гипотензия, шок). 4. Генерализованные судороги. Лабораторные: 1. Респираторный или смешанный ацидоз (РаСО2 > 55 мм.рт.ст., рН< 7,25). 2. Рефрактерная гипоксемия (РаО2 < 40-50 мм.рт.ст.(SаO2<86-88%), при CPAP+6 см.вод.ст. и FiO2>0,4).

Гемолиз эритроцитов - ГБН

Повышенное образование билирубина вследствие гемолиза эритроцитов может быть обусловлено иммунным конфликтом между эритроцитами плода и матери, наследственными нарушениями структуры и/или функции эритроцитов, гемоглобинопатиями, ятрогенными факторами (лекарственным гемолизом), а также внутрисосудистым разрушением эритроцитов. Наиболее частой и опасной с точки зрения риска развития билирубиновой энцефалопатии причиной гипербилирубинемии вследствие гемолиза эритроцитов является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). В основе гемолиза лежит изоиммунизация беременной женщины АВО, Rh или редкими антигенами эритроцитов плода. В результате иммунного ответа В-лимфоциты матери начинают продуцировать в кровь антигрупповые или антирезусные антитела, которые при определенных условиях проникают через плаценту в кровоток плода и вызывают гемолиз. При конфликте по Rh- фактору и редким факторам проникновение материнских антител через плаценту становится возможным, как правило, только в результате вторичного иммунного ответа, который наиболее часто развивается при повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. При этом проникновение антител в кровоток плода может происходить как в ходе беременности (в том числе до 28 недели) так и во время родов. Поэтому интенсивность гемолиза и клинические проявления анемии в момент рождения ребенка зависят и от длительности трансплацентарной передачи антител от матери плоду во время беременности (что, в свою очередь, определяется функциональным состоянием плацентарного барьера), и от концентрации (титра) антител в кровотоке матери незадолго до родов. Различное сочетание указанных факторов обусловливает разную степень выраженности ГБН при рождении: от легкой анемии на фоне удовлетворительного состояния ребенка до водянки плода и мертворождения. При конфликте по системе АВ0 проникновение материнских антител через плаценту происходит в основном незадолго до наступления и во время родов, в том числе в их втором периоде. Поэтому дети часто рождаются в удовлетворительном состоянии, а признаки анемии в момент рождения у значительной их части отсутствуют. Для всех вариантов ГБН характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилирубинемии с угрозой развития билирубиновой энцефалопатии к концу 1-х — началу 2-х суток жизни. Это объясняется тем, что независимо от сроков проникновения антиэритроцитарных антител из кровотока матери в кровоток плода гемолитический процесс продолжается и после рождения, приводя к интенсивному разрушению гемоглобина. Интенсивность гемолиза тем выше, чем выше титр антиэритроцитарных антител в крови матери на момент родов.

Нарушение конъюгации билирубина (конъюгационные желтухи)

Под конъюгационной желтухой понимают непрямую гипербилирубинемию, причиной развития которой является нарушение конъюгации билирубина. Наиболее частой причиной нарушения конъюгации билирубина у новорожденных является замедленное повышение активности глюкуронилтрансферазной системы гепатоцитов после рождения (таблица 9.1). Значительно реже встречается наследственно обусловленный дефицит соответствующих ферментов печени. Нарушение конъюгации билирубина в печени часто сочетается с признаками морфо-функциональной незрелости. Конъюгационную желтуху характеризуют: 1) появление после 24 часов жизни; 2) отсутствие увеличения печени и селезенки; 3) почасовой прирост билирубина менее или равен 3,4 мкмоль/л или суточный прирост общего билирубина менее 85,5 мкмоль/л; 4) нормальная динамика концентрации гемоглобина; 5) максимальный уровень общего билирубина выше 256 мкмоль/л; 6) максимальный уровень прямого билирубина ниже 15-20% от уровня общего билирубина.

Прямая гипербилирубинемия у новорожденных детей

Под прямой гипербилирубинемией у новорожденных детей следует понимать повышение уровня прямого билирубина на 20% и более от уровня общего. Прямая гипербилирубинемия является признаком синдрома холестаза. Холестаз - нарушение образования и/или экскреции желчи по желчевыводящей системе, характеризующееся повышением компонентов желчи в крови и недостаточным их поступлением в кишечник. Клинико-лабораторными проявлениями являются: желтуха, постоянная или периодическая ахолия стула, темный цвет мочи, увеличение размеров печени, кожный зуд, повышением уровня прямой фракции билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ), холестерина, бета-липопротеидов (b-ЛПД) и желчных кислот (ЖК). Наиболее ранним признаком холестаза у новорожденных детей является изменение характера желтухи с появлением зеленоватого оттенка кожных покровов, гепатомегалия и повышение прямой фракции билирубина более чем на 15-20% от уровня общего. Наиболее частой причиной неонатального холестаза является несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных кислот и других компонентов желчи и ограниченной способностью к их выведению из организма. Последнее объясняется относительной незрелостью ферментных систем печени, обеспечивающих захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и экскрецию во внутрипеченочную желчную систему, повышенной проницаемостью межклеточных соединений, низкой холекинетической активностью по желчевыводящей системе и повышенной реабсорбцией компонентов желчи в кишечнике. Нарушения периода ранней адаптации, состояния острой и хронической гипоксии, тяжелая сопутствующая перинатальная патология существенно удлиняют сроки их становления и могут приводить к значительному повышению компонентов желчи в крови, увеличению размеров печени, изменению цвета стула вплоть до полной его ахолии (рис.9.6) и цвета мочи. В основе этих изменений лежат различной степени преходящие деструктиные изменения желчевыводящих протоков, нарушения проницаемости мембран гепатоцитов и межклеточных соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми и поэтому обозначаемые термином транзиторный неонатальный холестаз. Диагноз транзиторного неонатального холестаза, устанавливается при выявлении, предрасполагающих к его развитию факторов и исключении болезней гепатобилиарной системы.

Септический шок

Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной только с гиповолемией, требующей применения симпатомиметиков. Септический шок наблюдается, по данным различных авторов, в 10-15% случаев сепсиса новорожденных. В большинстве случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами. Кокковая грамположительная микрофлора реже бывает причиной развития шока. Исключение составляют стрептококки группы B и энтерококки: при этой этиологии сепсиса шок развивается практически с такой же частотой, как и при грамотрицательной этиологии болезни. Летальность при развитии септического шока составляет более 40%. Для клинической картины септического шока у новорожденных детей характерно стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая тенденция к гипотермии, бледность кожи, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия может сменяться брадикардией, характерна усиливающаяся одышка нередко при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах легких. Появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых, пастозность, а затем и отечность всех тканей. Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, особенно паренхиматозных. Самые характерные признаки септического шока - постепенно нарастающая артериальная гипотензия, нечувствительная к введению адреномиметиков, резкое нарушение микроциркуляции (симптом «бледного пятна» более 3 секунд), ДВС-синдром с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и депрессии фибринолиза. В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов. Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией, выраженными нарушениями практически всех механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма. Острое течение заболевания развивается при отсутствии септического шока в дебюте болезни или в тех случаях, когда его удалось предотвратить или купировать. Такой вариант течения сепсиса наблюдается в 75 - 85% случаев. При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет, в среднем, 4 - 6 недель. Период острых проявлений, клиническая картина которого сходна с описанной выше, длится 3-14 дней при современных методах лечения. Затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Наряду с этим, в клинической картине сохраняются увеличение печени и/или селезенки, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, дисбактериоз практически всех локусов тела, контактирующих с внешней средой, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии. В этот период легко присоединяется перекрестная инфекция (бактериальная, грибковая или вирусная). Нередки такие источники суперинфекции, как аутофлора ребенка и больничная микрофлора. Гематологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом, реже нормальными показателями или лейкопенией, нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм. Можно наблюдать тромбоцитопению, эозинопению, лимфопению, тенденцию к моноцитозу, анемию. В репарационный период могут быть умеренные эозинофилия и моноцитоз; нейтрофилез в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев - нормальными показателями. В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки. При раннем неонатальном сепсисе абсолютная лимфопения развивается статистически значимо чаще, чем абсолютная нейтропения. Показатель летальности в группе больных новорожденных с повторяющимися эпизодами лимфопении статистически значимо выше, чем у детей с однократным эпизодом лимфопении. Обнаружение у ребенка стойкой лимфопении является прогностически неблагоприятным признаком с высоким уровнем информативности. Неблагоприятная прогностическая значимость абсолютной лимфопении объясняется количественным дефицитом всех важнейших функциональных субпопуляций лимфоцитов: зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), цитотоксических лимфоцитов (CD8+), естественных киллерных клеток (CD16+CD56+), T-лимфоцитов-хелперов (CD4+), производящих интерлейкин-2 как фактор роста лимфоцитов. Это приводит к недостаточности клеточных механизмов врожденного и адаптивного иммунного ответа у новорожденных детей и подчеркивает необходимость применения при регистрации абсолютной лимфопении патогенетически обоснованных способов иммунокоррекции.

Первичный септический очаг

После внедрения в клиническую практику современных методов первичной обработки пуповинного остатка и ухода за пупочной ранкой отмечено снижение частоты развития омфалита и пупочного сепсиса, который сейчас встречается менее чем в четверти случаев. На этом фоне значительно возросла частота пульмоногенного (до 20-25%) и абдоминального сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2-6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом.

Внепеченочный холестаз

Постоянный характер ахолии стула, повышение сывороточного уровня фермента ГГГ, а также отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак является характерным признаком внепеченочного холестаза, причинами развития которого в этом возрасте может быть: 1. Билиарная атрезия. 2. Киста общего желчного протока 3. "Желчные пробки" и/или камни общего желчного протока. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза и неонатального холестаза в целом является билиарная атрезия, характерным признаком которой служит: 1. желтуха появляется на 2-3 сутки жизни, в 60% отмечается светлый промежуток - уменьшение ко 2 неделе жизни с последующим нарастанием к концу месяца. 2. отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением размеров печени и изменения ее консистенции от эластичной до плотной. 3. появлению ахолии стула может предшествовать отхождение мекония. 4. повышение биохимических маркеров холестаза, в том числе ГГТ 5. отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ. 6. Отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ или его визуализация в виде тяжа 7. Рождение доношенного ребенка с антропометрическими показателями, соответсвующими физиологической норме. 8. удовлетворительное состояние при рождении и отсутствие признаков внепеченочной перинатальной патологии, 9. Морфологическое исследование биоптата печени показывает различной степени выраженности сгустки желчи, пролиферацию желчных протоков, перипортальное воспаление низкой степени гистологической активности и фиброз. 10. Без хирургического лечения уже к 5-6 месяцам жизни появляются признаки портальной гипертензии, спленомегалия, а также кожный зуд и ксантомы, которые в дальнейшем прогрессивно нарастают и свидетельствуют о формировании билиарного цирроза печени.

Транзиторное тахипноэ новорожденных

Преходящее тахипноэ новорожденных (синонимы: синдром «влажных легких», синдром задержки резорбции фетальной жидкости) - заболевание, возникающее в первые часы после рождения и характеризующееся транзиторным отеком легких, связанным с задержкой резорбции фетальной жидкости. Эпидемиология. Заболевание встречается у 1% новорожденных. Данное состояние может возникать как у доношенных, так и у недоношенных детей. Этиология. Развитие заболевания связано с нарушением механизма клиренса фетальной жидкости (при экстравагинальном родоразрешении без начала родовой деятельности, перегрузке жидкостью и др.). Факторы риска развития заболевания: - кесарево сечение; - преждевременные роды; - мужской пол новорожденного; - астма у матери; - быстрые роды. Патогенез. Процесс клиренса фетальной жидкости из легких начинается за 2-3 дня до начала родовой деятельности.До и во время вагинальных родов из лёгких удаляется примерно 2/3 находящейся там фетальной жидкости. Кроме того, происходит перестройка функции лёгочного эпителия: прекращается секреция хлорид-ионов и в результате активации натриевых каналов и действия Na+, К+-АТФазы начинается адсорбция натрия и жидкости. В дополнение к этому за счёт низкого содержания белков жидкость легко переходит из альвеолярного в интерстициальное пространство и далее в лимфатическую систему. При нарушении нормального физиологического механизма клиренса фетальной жидкости интерстициальное лёгочное пространство у новорождённого переполняется. В результате снижается растяжимость лёгких, сохраняется частичная обструкция мелких дыхательных путей. Функциональная остаточная ёмкость может быть при этом сниженной или нормальной. За счёт пониженной растяжимости уменьшается дыхательный объём и компенсаторно повышается частота дыхания. Возможно развитие умеренной гипоксемии и ацидоза.

Лечение синдрома холестаза

При всех заболеваниях, проявляющихся синдромом холестаза показано проведение желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) из расчета 20 мг/кг/сут в 2 приема (в случае недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30 мг/кг/сут). При синдроме холестаза уменьшается количество желчи поступающей в кишечник, что приводит к нарушению процессов всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). Для обеспечения нормального темпа роста таким детям требуется увеличение белковой и калорийной нагрузки по сравнению со здоровыми детьми а, также содержание в диете среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). При этом важным условием является сбалансированность рациона питания. Это может быть достигнуто путем использования в рационе специальной лечебной диеты. Если это не приводит к желаемому эффекту, питание проводится через назогастральный зонд или осуществляется частичное парентеральное питание. При наличии грудного молока и отсутствии противопоказаний к его приему у ребенка, следует назначать ферментные препараты (креон - 1тыс ЕДлипазы/ кг/сут) или комбинировать грудное молоко с лечебной смесью, содержащей СЦТ. При отсутствии грудного вскармливания, потребность детей в основных пищевых ингредиентах может быть достигнута при использовании лечебного питания, содержащего СЦТ или проведении частичного парентерального питания. При выборе лечебного питания у новорожденных детей необходимо учитывать следующие составляющие: степень выраженности и длительность холестаза, гестационный и постнатальный возраст ребенка, сочетанное нарушение расщепления и всасывания белков и углеводов. У детей с тяжелой перинатальной патологией можно наблюдать нарушение процессов всасывания белков и углеводов, что наряду с синдромом мальабсорбции жиров, вследствие холестаза, является показанием к использованию смесей на основе белковых гидролизатов, содержащих 50% СЦТ (Алфаре, Нутрилон пепти ТСЦ). У недоношенных детей и, особенно, глубоконедоношенных первых 3-х недель жизни выбор питания зависит от степени выраженности холестаза и, прежде всего от степени выраженности дефицита желчи в кишечнике, эквивалентом которого является цвет стула. При наличии обесцвеченного стула оптимально использовать смеси на основе белкового гидролизата. Если стул окрашен или отмечаются кратковременные эпизоды обесцвеченного стула показано назначение смесей для недоношенных детей, содержащих 20-30% СЦТ (Пренан, Хумана ГА-О). У недоношенных детей старше 3 недель и у доношенных с длительностью холестаза более 10 дней оптимально использование смеси содержащей 50% СЦТ, обычный белок и пониженное содержание жиров и лактозы (Хумана ЛП+СЦТ). Важным компонентом питания являются жирорастворимые витамины и микроэлементы, дефицит которых отмечается у всех больных с длительно сохраняющимся синдромом холестаза. В периоде новорожденности при длительности холестаза более 10-14 дней показано назначение жирорастворимых витаминов: - витамин Д3 - 800-1200 МЕ/день, - витамин E - 15-20 МЕ/кг/день, - витамин A - 1100 МЕ/день, - витамин K - 1-2 мг/день. Следует учитывать количество данных витаминов в парентеральном питании ребенка: при полном парентеральном питании необходимо их дополнительное введение в виде препаратов (для внутривенного, а при их отсутствии - для перорального введения), при частичном парентеральном питании - учет суммарного количества вводимых препаратов.

Наследственные гемолитические анемии

При наследственных гемолитических анемиях желтуха, как правило, не является ранней, т. е. появляется на 2-3-и сутки, а иногда и в более поздние сроки. С целью подтверждения диагноза проводятся исследование осмотической резистентности эритроцитов, определение активности ферментов эритроцитов, исследование структуры гемоглобина и другие тесты.

Выбор антибиотиков в зависимости от вида сепсиса

При раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином). При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина или цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококками, назначают ванкомицин или линезолид либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином). При кожном сепсисе антибиотиками выбора являются пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1 и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином). ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Поэтому антибиотиками выбора считают «защищенные» пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го поколения, обладающие активностью в отношении Ps. аeruginosae (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином). Альтернативными антибиотиками являются карбапенемы (меронем, имипенем/ циластатин - тиенам) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков целесообразно применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида. При кишечном сепсисе антибиотиками выбора являются цефалоспорины 3-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином). Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе - имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе - тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолид в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином). Катетер-ассоциированный сепсис - одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают Staph. aureus, причем нередко высеваются метициллинрезистентные штаммы микроорганизма. Поэтому антибиотиками выбора в данном случае являются ванкомицин и линезолид. Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 часов достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения. Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 часов отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это является показанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию, усилению дезинтоксикационной инфузионной терапии, подключению иммунотерапии. При успешной антибактериальной терапии её длительность составляет в среднем 4 недели, причем за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать 10 дней, курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать 3 недель. Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой СВР и полиорганной недостаточности, стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, спинномозговой жидкости, аспирата из трахеи, мочи. Учитывая необходимость длительной и интенсивной антибактериальной терапии и большое значение дисбактериоза в патогенезе инфекционного процесса при сепсисе новорожденных целесообразно проведение антибактериальной терапии сочетать с «терапией сопровождения». К ней относится одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерина, лактобактерина, линекса, примадофилюса, нормофлоринов и др.), а через 7-14 дней после начала антибактериальной терапии подключение антимикотика флуконазола в дозе 6-8 мг/кг массы тела в сутки на 1 введение внутривенно капельно или внутрь, если он не был назначен ранее по результатам микробиологических исследований. Низкая терапевтическая и профилактическая эффективность нистатина не позволяет рекомендовать его для профилактики кандидоза у этой категории больных.

Профилактика врождённой пневмоний

Профилактика врождённой пневмоний заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Успех в предотвращении нозокомиальной пневмонии зависит от строгого соблюдения санитарно-эпидемического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

Экскреция конъюгированного билирубина в желчь

Процесс транспорта БД в желчь через канальцевую мембрану гепатоцита является энергозависимым, протекающим при участии специфической транспортной системы. У взрослого человека, образовавшийся в печени БД с очень небольшим количеством СБ выводится с желчью в тонкую кишку. В нормальных условиях конъюгированный билирубин практически лишен возможности обратного всасывания в желчных путях и желудочно-кишечном тракте, тогда как у новорожденных детей до 15-20 % конъюгированного билирубина может определяться в крови. Это связано с незрелостью экскреторных механизмов, а также повышенной проницаемостью межклеточных соединений, обуславливающих поступление компонентов желчи и, в том числе конъюгированного билирубина в кровь. Попадание конъюгированного билирубина в больших количествах в кровь происходит при нарушении оттока желчи и в результате повреждения мембран гепатоцитов. Экскреторная функция гепатобилиарной системы ребенка достигает таковой взрослого человека к 3-6 месяцам жизни. В 12-перстной кишке БД подвергается деконъюгации при участии фермента β- глюкуронидазы и восстанавливается с последующим образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена во внепеченочных желчных ходах и желчном пузыре. Из тонкой кишки часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где полностью расщепляется до ди- и трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает. Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах толстого кишечника, окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Только небольшая часть стеркобилиногена всасывается из геморроидальных вен, попадает в систему нижней полой вены и в дальнейшем выделяется с мочой. Следовательно, в норме моча взрослого человека содержит следы стеркобилиногена (за сутки выводится около 4 мг). Процесс экскреции билирубина в желчь у плода и новорожденного имеет некоторые особенности. У 16-ти недельного плода в желчи обнаруживаются только неконъюгированные β-изомеры билирубина. К 20-23-м неделям гестации в желчи преобладают изомеры СБ IΧа в виде конъюгатов с глюкозой и ксилозой. К моменту рождения СБ экскретируется в желчь исключительно в виде моноглюкуронида. С током желчи билирубин, в конечном счете попадает в 12-перстную кишку, где немедленно подвергается деконъюгации. Следовательно, в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки содержится СБ, который подвергается реабсорбции. Высокая скорость реабсорбци свободного билирубина (СБ) у новорожденных детей обусловлена: замедленной перистальтикой кишечника, отсутствием в первые дни жизни кишечной флоры, превращающей СБ в мезобилиноген (уробилиноген) и наличием СБ в меконии (1грамм мекония содержит до 1 мг СБ). Все случаи гипербилирубинемии принято разделять на непрямые и прямые в зависимости от превалирования той или иной фракции билирубина. При этом в неонатальном периоде прямую фракцию билирубина следует оценивать относительно общего билирубина. Прямой гипербилирубинемией является повышение прямой фракции билирубина на 20% и более от уровня общего. В учебнике «Неонатология» под редакцией Н.П. Шабалова представлена общая классификация, включающая прямые и непрямые гипербилирубинемии. Вместе с тем, с практической точки зрения мы считаем целесообразным отдельно рассматривать эти варианты желтух.

Патогенез неонатального сепсиса

Пусковым моментом в патогенезе сепсиса является наличие первичного гнойного очага (входных ворот), который в силу изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты и массивности микробного обсеменения, превосходящей возможности противомикробной защиты организма, приводит к проникновению инфекционного агента в системный кровоток больного и развитию бактериемии. Бактериемия и связанные с ней антигенемия и токсемия являются факторами, запускающими ряд каскадных защитных реакций организма. Поглощение (фагоцитоз) бактерий и продуктов их распада активированными клетками моноцитарно- макрофагальной природы, процессы распознавания и представления антигена макрофагами лимфоцитам сопровождаются избыточным выбросом в системный кровоток провоспалительных цитокинов, среди которых наиболее хорошо изученными являются интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерферон-γ (ИФН-γ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Взаимодействуя со специфическими рецепторами к цитокинам на мембранах различных клеток организма, высокие концентрации провоспалительных цитокинов приводят к развитию симптомокомплекса системной воспалительной реакции (СВР). В частности, они способствуют активации центра терморегуляции и возникновению лихорадки, изменяют белковосинтезирующую функцию печени, подавляют синтез альбумина и индуцируют выработку гепатоцитами белков острой фазы воспаления (С- реактивного белка, гаптоглобина, орозомукоида и др.), способствуют усилению катаболической направленности обмена веществ и развитию кахексии. Высокие концентрации хемокинов, среди которых основным является ИЛ-8, способствуют усилению костномозгового кроветворения, гранулоцитопоэза, выбросу юных форм нейтрофилов из костного мозга в кровоток, усилению направленного движения нейтрофилов к очагу инфекции (хемотаксиса). Нейтрофилы способны быстро менять метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития в процессе фагоцитоза «респираторного взрыва» и генерации токсических радикалов кислорода, а также секреторной дегрануляции, при которой высвобождаются ферменты, обладающие бактерицидной активностью. Передвигаясь к очагам инфекции, нейтрофилы контактируют с молекулами адгезии на поверхности клеток эндотелия сосудов, фибробластов, клеток других тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет гранулоцитам адекватно реагировать на изменения в тканях. Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свертывание крови, систему комплемента, кинин-калликреиновую систему и др. Таким образом, системная воспалительная реакция (СВР) представляет собой общебиологическую неспецифическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. При сепсисе СВО развивается при наличии первичного гнойно-воспалительного очага. Развитие СВР способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случаях некрозу клеток, что и определяет ее повреждающее действие на организм. Доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Чрезмерно выраженный системный воспалительный ответ лежит в основе избыточной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в норме обеспечивает адекватную реакцию организма на стресс. Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке и молниеносном течении сепсиса способствует появлению неадекватной реакции на выброс АКТГ (разновидность скрытой надпочечниковой недостаточности). Наряду с этим отмечается снижение функциональной активности щитовидной железы. При молниеносном течении, септическом шоке у ряда больных отмечается падение уровня соматотропного гормона (СТГ). Другим проявлением неадекватной системной воспалительной реакции является неуправляемая активация свертывающей системы крови, которая в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводит к развитию тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

Лечение сепсиса

Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорожденных необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН). Важную роль в профилактике сепсиса играет проведение гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых, купание) и правильное вскармливание новорожденных. У доношенных детей в отделении патологии новорожденных предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление нативным молоком из бутылочки, введение его через зонд в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорожденных детей, в том числе обогащенные бифидобактериями. В период острых проявлений целесообразно пребывание больного ребенка в кувезе при температуре не ниже 300C и влажности не ниже 60%. Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем следующих параметров: - оценка кислотно-основного состояния (КОС), pO2, насыщения гемоглобина кислородом; - уровень Hb, Ht; - уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Ca, Mg, по показаниям - билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и др. показателей; - оценка АД, ЭКГ. Лечение сепсиса должно включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях: Этиотропная терапия - воздействие на инфекционный агент (возбудитель заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного и/или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребенка, соприкасающихся с окружающей средой; Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные нарушения.

Транспорт и конъюгация билирубина

СБ, связанный с альбумином, транспортируется к мембране гепатоцита, где происходит его захват и транспорт через мембрану гепатоцита при участии специфических белков - "Y" и "Ζ" - протеинов. Активность специфических транспортных белков, в частности "γ"- протеина, к моменту рождения снижена и достигает активности взрослых только к 5-10-ти дням жизни. Следовательно, низкая активность "γ"- протеина, несмотря на отсутствие гемолиза и достаточную связывающую способность альбумина, может способствовать нарастанию СБ в сыворотке крови. В эндоплазматическом ретикулуме гепатоцита происходит процесс конъюгации (связывания) СБ с глюкуроновой кислотой, что в конечном итоге приводит к образованию билирубиндиглюкуронида (БД). Этот процесс многоступенчатый. Вначале образуется билирубинмоноглюкуронид (БМ), а затем билирубиндиглюкуронид. Процесс конъюгации катализируется микросомальным ферментом - глюкуронилтрансферазой, источником которой является уридиндифосфоглюкуроновая кислота, синтезирующаяся в организме из глюкозы при участии уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы. Активность этих ферментов у новорожденных детей снижена, в то время как у взрослого человека она в 100 раз выше, чем требуется для конъюгации СБ, образующегося в организме. Способность печени новорожденного образовывать БМ выше, чем БД. В результате связывания с глюкуроновой кислотой образуется нетоксичный, растворимый в воде, но не растворимый в жирах и липидах БД. Для эффективного протекания реакции конъюгации необходимы кислород, АТФ, НАДФ и др. высокоэнергетические субстраты.

Физиологическая желтуха новорожденных

Свободный билирубин (СБ), образующийся в организме плода, транспортируется через плаценту и обезвреживается в печени матери. Поэтому концентрация СБ в пуповинной крови не превышает 35 мкмоль/л. Основными причинами нарастания СБ в сыворотке крови новорожденного являются: 1) выключение плаценты; 2) низкая активность глюкуронилтрансферазы к моменту рождения и в первые дни жизни; 3) более высокая скорость продукции СБ, связанная с большим, чем у взрослых, количеством эритроцитов и более короткой продолжительностью их жизни (70-90 дней у новорожденных, 110-120 дней у взрослых); 4) наличие очагов экстрамедуллярного кровообращения в печени, сохраняющихся в течение 6 недель. Нарушение нормальной перфузии крови в пространства Диссе препятствует полноценному захвату билирубина гепатоцитом. Функционирующий венозный проток, в том числе в случае его катетеризации, также уменьшает печеночную перфузию; 5) низкая активность У-протеина, обеспечивающего транспорт билирубина в гепатоцитах; 6) сниженная экскреторная функция печени, которая составляет всего 1-2% от экскреторной способности печени взрослого; 7) усиленная реабсорбция билирубина в кишечнике вследствие наличия фермента в бета-глюкоронидазы, превращающей прямой билирубин в непрямой при рождении, а также отсутствия анаэробной микрофлоры, ответственной за превращение билирубина в уробилиноген, уробилин и далее стеркобилин. Физиологическая желтуха доношенных новорожденных имеет следующие клинические и лабораторные признаки: 1) появление желтухи в возрасте более 24 часов жизни; 2) максимальная интенсивность желтухи на 3-4-е сутки жизни; 3) отсутствие увеличения печени и селезенки, обесцвеченного стула и темной мочи; 4) почасовой прирост общего билирубина менее 3,4 мкмоль/л или его ежесуточный прирост менее 85,5 мкмоль/л; 5) максимальный уровень общего билирубина не выше 256 мкмоль/л; 6) максимальный уровень прямого билирубина не выше 15-20% от уровня общего билирубина; 7) отсутствие патологических изменений Hb/Ht; 8) угасание желтухи к 7-10 суткам. Случаи гипербилирубинемии, отличающиеся по любому из указанных признаков, не могут рассматриваться как физиологические и требуют повышенного внимания со стороны врача. Это связано с тем, что при патологических нарушениях билирубинового обмена у новорожденных имеется опасность повышения концентрации СБ в сыворотке крови до уровня, при котором вероятно поражение клеток головного мозга. Патологическое повышение уровня билирубина может иметь как наследственные, так и приобретенные причины. Непрямая гипербилирубинемия может быть связана с увеличением продукции билирубина, нарушением процессов конъюгации, повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике, а также с сочетанием этих факторов.

Физико-химическая характеристика билирубина

Свободный билирубин, образующийся в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы, хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. Из клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы СБ выделяется в системный кровоток, где при физиологическом рН крови циркулирует в виде дианиона и связывается с альбумином плазмы крови. Каждая молекула альбумина имеет два места связывания с СБ. 1 грамм альбумина может связать до 17 мг СБ, причем половина СБ связывается прочно и половина непрочно. СБ, прочно связанный с альбумином, не способен выходить за пределы сосудистого русла. Следовательно, для того чтобы происходило эффективное связывание СБ и его последующий транспорт, прежде всего, необходимо достаточное количество альбумина. У здорового новорожденного ребенка содержание альбумина в плазме крови составляет 30-35 г/л. Этого количества достаточно для того, чтобы эффективно связать весь СБ, образующийся в организме новорожденного ребенка. Вместе с тем, помимо абсолютного количества альбумина необходимо еще одно очень важное условие; его способность связывать СБ. Альбумин новорожденного ребенка связывает СБ не так эффективно, как альбумин взрослого человека. Билирубинсвязывающая способность альбумина увеличивается с возрастом и достигает активности взрослых к 5- ти месяцам жизни. Нарушение билирубинсвязывающей способности альбумина является одним из основных факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии, поскольку даже при отсутствии усиленного гемолиза эритроцитов, концентрация CБ в плазме крови существенно увеличивается. Во всех случаях, когда количество образующегося билирубина превышает билирубинсвязывающую способность альбумина плазмы крови, его количество, поступающее в ткани, резко возрастает. СБ может вытесняться из связи с альбумином более активными соединениями (различными лекарственными препаратами, НЭЖК и др.). Прочность связывания билирубина с альбумином значительно снижается при гипоксии, гиперкапнии, декомпенсированном ацидозе. Как было указано выше, при физиологическом рН крови, СБ циркулирует в виде дианиона. При развитии декомпенсированного ацидоза одна из валентностей или обе могут замещаться протонами водорода (Н+). В первом случае образуется моновалентный анион СБ, во втором - билирубиновая кислота, которые являются высокотоксичными соединениями, блокирующими процессы окислительного фосфорилирования и приводящими к гибели нейронов. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) при декомпенсированном ацидозе облегчает поступление этих соединений в мозг и, прежде всего в те его отделы, которые обладают высокой метаболической активностью.

Дифференциальный диагноз сепсиса

Сепсис следует дифференцировать с врожденными генерализованными формами вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика основывается на проведении микробиологического, молекулярно-биологического или вирусологического исследования крови, спинномозговой жидкости, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и/или культуральным методом, серологических исследований уровней специфических IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности. Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь, кандидозом и значительно реже - аспергиллезом. Дифференциальный диагноз основывается на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследований крови, ликвора, отделяемого пиемических очагов. Наконец, у новорожденных детей сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерны быстрое ухудшение состояния новорожденного после рождения, прогрессирующая одышка, легочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак - стойкий и выраженный метаболический ацидоз, в ряде случаев - появление стойкого запаха. В связи с тяжестью состояния у ребенка можно обнаружить бактериемию, отражающую выраженный дисбиоз и снижение резистентности организма. Основное в дифференциальной диагностике - биохимические исследования крови, мочи, генетическая диагностика. Галактоземия также может протекать под маской пупочного или позднего неонатального сепсиса. Манифестация данного заболевания характеризуется ухудшением состояния новорожденного ребенка, нарастанием срыгиваний и рвоты, повышением температуры тела, развитием галактозурии, гемолитической желтухи и гемолитической анемии, нарастанием патологической неврологической симптоматики, нарушениями функций печени с повышением уровней трансаминаз, развитием холестаза, гипогликемии, метаболического ацидоза. В отличие от сепсиса воспалительные изменения в общем анализе крови при неосложненных формах галактоземии выражены нерезко, результаты микробиологического и молекулярно-биологического исследования отрицательны. Диагноз «галактоземия» можно подтвердить при обнаружении высоких уровней галактозы (более 0,2 г/л) в сыворотке крови (тест Гатри), а также изменениями уровней галактокиназы и других ферментов, участвующих в метаболизме галактозы, генетическими исследованиями.

Наследственные формы конъюгационных желтух. Синдром Жильбера.

Синдром Жильбера — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно- доминантному типу (подобная аномалия есть у одного из родителей) и связанное с нарушением захвата билирубина синусоидальной мембраной гепатоцита. Одновременно отмечается и некоторое снижение активности глюкуронилтрансферазы печени — до 50% от нормы. Частота этого синдрома в популяции составляет от 2 до 6%. Желтуха обычно выражена умеренно, в пределах 80-120 мкмоль/л, случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние детей не нарушается. Клинические проявления могут отмечаться со 2-3-х суток жизни, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 недель. С диагностической целью может быть использован фенобарбитал в терапевтической дозе 5 мг/кг/сут коротким курсом в течение 3 дней: характерно снижение билирубина на 50-60%, что позволяет с высокой вероятностью предположить данный синдром. Дополнительное диагностическое значение имеет анализ родословной, свидетельствующий о синдроме Жильбера в семье. Подтверждение диагноза возможно на основании генетического тестирования.

Наследственные формы конъюгационных желтух. Синдром Криглера — Найяра II типа.

Синдром Криглера — Найяра II типа передается по аутосомно-доминантному типу, является прогностически более благоприятным заболеванием и сопровождается более слабой желтухой с 5-20-кратным повышением СБ сыворотки крови. Отличительной особенностью этой формы служит уменьшение сывороточной концентрации билирубина на фоне 3-дневного применения фенобарбитала не менее чем на 50-60%. При синдроме Криглера — Найяра II типа дефицит глюкуронилтрансферазы менее выражен, уровень билирубина в сыворотке крови широко варьирует (от 91 до 640 мкмоль/л), но чаще всего не превышает 340 мкмоль/л. Развитие билирубиновой энцефалопатии отмечается редко и в основном происходит в раннем неонатальном периоде при участии других патологических факторов. Динамический контроль за показателями СБ в сыворотке крови и раннее назначение фенобарбитала, своевременное и адекватное проведение фототерапии позволяют эффективно снизить уровень билирубина и предупредить развитие энцефалопатии. С целью подтверждения диагноза возможно проведение молекулярно- генетического исследования.

Наследственные формы конъюгационных желтух. Синдром Криглера—Найяра I типа.

Синдром Криглера—Найяра — наследуемая негемолитическая желтуха с повышением уровня СБ вследствие врожденной недостаточности глюкуронилтрансферазы. Механизм желтухи при синдроме Криглера — Найяра сводится к полной или почти полной неспособности печени конъюгировать билирубин. Известны две генетически гетерогенные формы данного синдрома и в связи с этим выделяют 2 типа. Синдромом Криглера — Найяра 1 типа передается по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная желтуха с 15-50-кратным превышением нормального уровня СБ сыворотки крови, которая во случаях (без лечения) сопровождается прокрашиванием ядер мозга, т. е. развитием ядерной желтухи. При этой форме гипербилирубинемия, как правило, развивается в течение первых дней после рождения и сохраняется всю жизнь. Назначение фенобарбитала с целью стимуляции глюкуронилтрансферазы печени не приводит к уменьшению сывороточной концентрации билирубина. Диагноз устанавливается на основании прогрессивного нарастания уровня непрямого билирубина, не связанного с гемолизом эритроцитов, и отсутствия эффекта от приема фенобарбитала. Использование фототерапии является наиболее эффективным методом консервативного лечения детей раннего возраста, позволяющим несколько снизить уровень билирубина и зафиксировать его на некоторое время. В течение первых 10 дней жизни оптимально постоянное проведение фототерапии с целью поддержания уровня билирубина ниже 340 мкмоль/л. В дальнейшем чувствительность гематоэнцефалического барьера снижается, в связи с чем уровень билирубина может подниматься выше 340 мкмоль/л, но, по-видимому, не более чем до 500 мкмоль/л, поэтому продолжительность фототерапии может быть уменьшена до 10-16 часов в сутки. К сожалению, у детей старше месячного возраста нет однозначного мнения об уровне билирубина, который является токсичным. Имеющиеся в литературе данные имеют широкий диапазон колебаний — от 500 до 800 мкмоль/л. Наш собственный опыт наблюдения ребенка с синдромом Криглера — Найяра I типа свидетельствует о повышении билирубина до 650 мкмоль/л без развития признаков билирубиновой энцефалопатии. Радикальным методом лечения служит трансплантация печени или гепатоцитов. В ургентных ситуациях, при высоком риcке развития билирубиновой энцефалопатии, показано проведение операции ОПК или плазмафереза.

Синдром аспирации мекония.

Синдром аспирации мекония (САМ (синонимы: неонатальная аспирация мекония)) - тяжёлое расстройство дыхания у новорождённых детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути. Эпидемиология: До 37 недель гестации риск появления мекония в околоплодных водах составляет менее 2%, при доношенной беременности - от 5 до 10%; при переношенной беременности (гестационный возраст более 42 нед) риск увеличивается до 44%. По данным разных авторов, частота развития САМ колеблется от 1 до 5% всех рождённых живыми детей (в среднем, около 1,3%). При этом около половины новорождённых с САМ нуждаются в ИВЛ. Профилактика: Антенатальная профилактика САМ заключается в своевременной диагностике и лечении внутриутробной гипоксии плода, предупреждении перенашивания беременности, оптимизации техники родоразрешения. С целью профилактики аспирации и развития тяжёлых осложнений при антенатальном выявлении мекония в околоплодных водах в некоторых акушерских стационарах используется метод амниоинфузии. Постнатальная профилактика САМ заключается в оптимизации методов первичной реанимации в родильном зале. Этиология: Внутриутробная гипоксия плода и действие других неблагоприятных факторов могут вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера, отхождение мекония и попадание его в околоплодную жидкость. Патогенез: В результате преждевременных глубоких «вдохов» мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Внутриутробная и интранатальная аспирация мекония характеризуется четырьмя основными эффектами: 1.обструкцией дыхательных путей, 2.снижением активности сурфактанта, 3.спазмом лёгочных сосудов и 4.бронхопневмонией, развивающейся в первые 48 ч жизни. Частичная закупорка мелких дыхательных путей, а также клапанный механизм обструкции обусловливает перерастяжение альвеол, образование «воздушных ловушек» и эмфиземы. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол и утечка воздуха из лёгких. При полной обструкции происходит коллабирование участков лёгкого с образованием субсегментарных ателектазов. Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза. Развивается выраженный спазм легочных сосудов, что вызывает вторичную легочную гипертензию, усиливается шунтирование крови через ОАП и овальное окно. При этом величина венозной примеси может достигать 70-80%. Из-за присутствия в меконии солей желчных кислот и активных протеолитических ферментов происходит химическое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что создает предпосылки для инфекционного воспаления и развития трахеобронхита и пневмонии. Развитию заболевания способствует перенашивание беременности в анамнезе, длительная медикаментозная родостимуляция (>3ч), наличие большого количества мекония в амниотических водах, оценка по шкале Апгар <7 баллов через 5 мин после рождения. Диагностика: Для синдрома аспирации мекония характерно раннее (в течение 2 ч после рождения) появление симптомов дыхательной недостаточности (тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз). На фоне развития эмфиземы легких отмечается увеличение передне-заднего размера грудной клетки. При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Выдох удлинён. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки. При анализе КОС и газов крови обычно выявляют резко выраженную гипоксемию и смешанный ацидоз. Для рентгенологической картины лёгких характерно наличие инфильтрации корней с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками. Нередко можно обнаружить уплощение купола диафрагмы и расширение тени средостения. Плевральный выпот отмечается примерно у 30% новорождённых с САМ.

Респираторный дистресс синдром новорожденного (РДСН)

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс синдром» новорожденного представляет собой тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта. Эпидемиология. РДСН - наиболее частая причина возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. Однако проведение пренатальной профилактики стероидными гормонами (бетаметазоном или дексаметазоном), при угрозе преждевременных родов значительно снижает частоту развития РДС, уменьшая ее. Этиология. Основными причинами развития РДС у новорожденных являются: • Нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с незрелостью легочной ткани. Факторы, увеличивающие риск РДС: Недоношенность, Мужской пол, Принадлежность к европеоидной расе, Кесарево сечение при отсутствии родовой деятельности, Сахарный или гестационный диабет у матери, Многоплодная беременность, Второй из двойни. Факторы, снижающие риск РДС: Гипертензионные состояния у беременных, Женский пол, Принадлежность к негроидной расе, Длительный безводный промежуток, Кокаиновая наркомания у матери, Хориоамнионит.

Эндокринные нарушения (синдром холестаза)

Синдром холестаза является одним из проявлений гипотиреоза или гипопитуитаризма, которые имеют типичные клинико-лабораторные проявления. Низкий уровень соответствующих гормонов подтверждает диагноз. Терапия предполагает использование гормональных препаратов.

Забор крови пари сепсисе

Следует строго соблюдать правила забора крови для микробиологического исследования. Необходимо осуществлять забор крови в асептических условиях при пункции интактной периферической вены или первой пункции центральной вены для постановки катетера. Недопустимо проводить забор крови для посева из длительно функционирующего катетера (это целесообразно лишь при изучении эпидемиологической ситуации в отделении). Оптимальный объем крови для посева - 1 мл или более. При технических трудностях и получении меньшего объема крови увеличивается риск получения отрицательных результатов посева крови при наличии низкой концентрации бактерий в кровотоке, особенно на фоне эффективной антибактериальной терапии. Бактериемия - не абсолютный диагностический признак сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови можно получить при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут определяться малым объемом крови при небольшой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как целый ряд возбудителей требует особых, специфических питательных сред и не может быть определен при стандартном исследовании. Ложноположительные результаты посева крови также возможны, поскольку бактериемию можно транзиторно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы. Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических очагов.

Герпетическое поражение ЦНС

Составляет около 30% всех случаев. Чаще всего развивается на 2-3 неделе жизни. У 40-60% больных нет специфических высыпаний на коже. Начинается заболевание с подъема температуры (у доношенных детей), вялости с эпизодами возбуждения, снижения аппетита, после чего развиваются плохо купирующиеся судороги. Ликвор в начале может быть нормальным, затем появляется повышение белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера. Диагноз. В диагностике используются приведенные выше методы. Для диагностики кожной формы можно использовать прямой ИФА содержимого везикул или соскоба с кожи. При поражении ЦНС и генерализованной форме целесообразно использовать обнаружение ДНК вируса в крови или ликворе методом ПЦР. Неправильная техника забора и транспортировки может повлиять на чувствительность метода, в частности, вирус разрушается при замораживании. Показания к обследованию новорожденного: 1. Отягощенный по герпесу анамнез у матери и/или герпетические проявления герпеса во время беременности - показание к более тщательному наблюдению ребенка, осмотру кожи и слизистых. 2. Судороги неясной этиологии или другая неврологическая симптоматика у новорожденного является показанием к люмбальной пункции. При обнаружении характерных для вирусного поражения изменений проводится БКМ или ПЦР. 3. При возникновении клиники сепсиса, при которой не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходимо проводить лабораторное обследование на герпес. Лечение. Независимо от формы инфекции назначают ацикловир в дозе 60 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема, путем в/в медленного введения (в течение часа). Энтеральное введение у новорожденных может быть недостаточно эффективным. При локализованной форме курс 10-14 дней, при генерализованной и менингоэнцефалите - не менее 21 дня. Грудное вскармливание следует продолжить, за исключением случаев, когда у матери на груди имеются герпетические высыпания. Профилактика. 1. Выявление беременных высокого риска (обследование женщины и партнера, планирующей беременность, при наличии подозрительных на герпес высыпаний). 2. Сбор анамнеза у беременных относительно генитального герпеса у них и партнеров. 3. Тщательное обследование родовых путей перед родами. 4. У женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов необходимо плановое кесарево сечение. 5. Если первичный клинический эпизод герпеса у беременной возник более чем за 6 недель до родов, возможно естественное родоразрешение + применение ацикловира в супрессивных дозах с 36 недель беременности. 6. Тяжелая герпетическая инфекция у матери требует специфической терапии вне зависимости от срока беременности. 7. При обострении хронической ВПГ-инфекции вопрос об оперативном родоразрешении решается индивидуально, противовирусная профилактика не требуется. 8. Если при наличии высыпаний роды велись естественным путем, новорожденные подлежат лабораторному обследованию и профилактической терапии ацикловиром. При получении отрицательных результатов обследования терапию прекращают.

Желтухи, обусловленные непрямой гипербилирубинемией смешанного генеза

Сочетание гиперпродукции билирубина за счет гемолиза и нарушения механизмов конъюгации билирубина наиболее часто наблюдается при внутриутробных инфекциях и сепсисе. В этих случаях гипербилирубинемия характеризуется, с одной стороны, высоким приростом билирубина в сочетании с анемией, а с другой — смещением максимума желтухи к концу 1-й недели жизни. Кроме того, этому типу гипербилирубинемии бывает свойственно повышение концентрации в сыворотке крови прямой фракции билирубина. Тщательное клиническое и лабораторное обследование ребенка позволяет выявить и другие симптомы инфекционного заболевания, на основе которых может быть установлен диагноз.

Этиология сепсиса

Спектр наиболее вероятных возбудителей определяется временем инфицирования плода или ребенка (антенатальное, интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот. Часто встречающийся возбудитель - S. agalacticae, относящийся к стрептококкам группы B, может быть причиной антенатального инфицирования, но чаще инфицирует плод интранатально. E. сoli и реже другие представители кишечной грамотрицательной микрофлоры также могут стать причиной интранального инфицирования плода. Во всех этих случаях клиническая манифестация заболевания отмечается в первые 72 часа жизни ребенка. При позднем сепсисе новорожденных определенную роль играют стрептококки группы B, но значительно большее число случаев заболевания приходится на долю E. сoli, Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., коагулазо-негативные стафилококки. В течение последнего десятилетия частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в общей этиологической структуре сепсиса новорожденных стала примерно одинаковой. В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., Кlebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании (ПП), у хирургических больных. На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и, в меньшей степени, кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса - стафилококки и β-гемолитические стрептококки группы А. Прослеживается определенная избирательность спектра возбудителей нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грам-отрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители как энтеробактер, анаэробы.

Герпес

Термин «неонатальный герпес» употребляется применительно к заболеваниям, вызванным вирусами простого герпеса, которые относятся к подсемейству Alphaherpesviridae семейства Herpesviridae. Наибольшее значение в патологии новорожденных имеют вирусы 1 и 2 типов, последнее время доказана возможность инфекции, вызванной вирусом герпеса 6 типа. Хотя оба подтипа вирусов способны вызывать неонатальный герпес, чаще возбудителем является вирус 2 типа. Геном вируса представлен линейной двухнитчатой ДНК с достаточно большой молекулярной массой. В состав вирионов входит более 30 полипептидов, основными иммуногенами из которых являются gB,gC,gD. У вирусов 1 и 2 типа общими антигенами являются gBиgG, специфичны для 1 типа -gC, для 2 - gD. Эпидемиология. Среди взрослого населения инфекция широко распространена, антитела к вирусам 1.2 типов выявляются у 7-40% населения. Вирус 1 типа чаще является возбудителем лабиального герпеса, 2 - генитального. Клинические проявления генитального герпеса выявляются только у 5% инфицированных, в остальных случаях он протекает бессимптомно. Частота неонатального герпеса составляет 1:2500-1:70000 новорожденных. Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса не более чем в 5% случаев. В 80-90% заражение происходит в процессе родов путем контакта плода с выделениями родовых путей матери. Не исключена возможность постнатального инфицирования (около 10%), при контакте с людьми, имеющими высыпания на коже и слизистых, ятрогенным путем. Патогенез После адсорбции вируса на клетку-мишень, происходит его освобождение от оболочек, и внутрь клетки проникает ДНК вируса. Начинается синтез нуклеиновых кислот вируса, а через 2 часа - вирусных белков. Вирионы появляются через 10-15 часов. Через 18 часов новые вирионы покидают клетку, приобретая, проходя через мембрану клетки, гликопротеино-липидную оболочку. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения, вызывает слияние клеток (образуются многоядерные клетки). В виде безоболоччных частиц вирусы способны персистировать в клетках нервных ганглиев и кожи. Иммунитет к герпесу является типоспецифическим. Формирование иммунитета происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении инфекции. Клиника. Бессимптомное течение герпеса встречается редко. Выделяют локализованную форму с поражением кожи и слизистых, генерализованную форму и герпетическое поражение центральной нервной системы. Локализованная форма встречается у 20-40% больных. В типичных случаях на 5-14 день жизни на различных участках тела появляются везикулы размером 1.5-2 мм на фоне эритемы и отека. Явления системной воспалительной реакции отсутствуют. При антенатальной инфекции элементы могут быть выявлены с рождения. При разрыве элементов на их месте остаются эрозии с гладким дном, после заживления на месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема и нестойкая пигментация. Герпетические поражения глаз проявляются в виде увеита, хориоретинита, дисплазии ретины. Осложнениями являются язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота. При отсутствии лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации. Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса. Начало болезни проявляется на 5-10 сутки жизни. Симптомы напоминают неонатальный сепсис: прогрессирующее ухудшение клинического состояния, срыгивание, нарушения терморегуляции, микроциркуляции, поражение печени (гепатит, холестаз) и надпочечников. Типична полиорганность поражения.. У 50-65% одним из компонентов полиорганного поражения является герпетический менингоэнцефалит. Высока частота ДВС-синдрома Специфические высыпания на коже появляются через 2-8 дней от начала заболевания, но у 20% детей их может и не быть.

Понятие об инфекционных эмбрио- и фетопатиях. Понятие о врожденной инфекции (TORCH-синдром), анте- и интранатальном инфицировании. Общие принципы диагностики и лечения врожденных инфекций

Терминология: врожденные инфекции (синонимы: внутриутробные инфекции, TORCH-синдром) - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, возникающие в результате анте- или интранатального инфицирования и характеризующиеся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющие сходные клинические проявления. Возбудителями внутриутробных инфекций могут быть вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты, грибы. Часто встречающихся возбудителей, дающих сходные клинические проявления - токсоплазмоз, краснуху, цитомегалию, герпес и другие инфекции объединяют под термином TORCH-комплекс (T= токсоплазмоз (Toxoplasmosis), O=сифилис и другие (other), R=краснуха (Rubella), C=цитомегалия (Cytomegalia, ЦМВИ) H=герпес (Herpes)). Термин введен в 1971 году А.Namias для обозначения врожденных инфекционных заболеваний до момента установления этиологии. Часто обследование на данную группу возбудителей проводят одновременно. Помимо названных возбудителей, инфекцию у плода могут вызвать вирусы ветряной оспы, энетровирусы, парвовирусы, респираторные вирусы и др. Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют бледная трепонема, листерии, а также такие распространенные бактерии как стрептококки группы В, кишечная палочки и др. Интранатально может произойти инфицирование микоплазмами, хламидиями и уроплазмами, грибами. Термин «внутриутробное инфицирование» обозначает факт проникновения возбудителя в организм плода и не является диагнозом (нозологической формой). Это связано с наличием критических периодов развития органов и систем, в которые повреждаемость данного органа максимальна, а также с особенностями иммуно-воспалительных реакций у детей различных сроков гестации. Основным источником инфекции для плода является мать. Пути передачи инфекции при антенатальном инфицировании от матери: 1. Трансовариальный. 2. Трансплацентарный (как через нарушенный плацентарный барьер, так и из очагов в плаценте). 3. Восходящий из уро-генитального тракта. 4. Нисходящий - через маточные трубы при абдоминальной инфекции у матери (достоверно не доказан). Пути передачи инфекции при интранатальном инфицировании: 1. Контактный. 2. При аспирации околоплодных вод. С увеличением использования инвазивных процедур в акушерстве (амниоцентез и другие) возможно ятрогенное внутриутробное инфицирование.

Цитомегалия

Типичный представитель оппортунистических инфекций. Клиническое значение имеет для лиц с иммунодефицитными состояниями ( в том числе для новорожденных). Возбудитель - ДНК-вирус семейства Herpesviridae, группе Betaherpesviridae. Термолабилен (инактивируется при 560С), быстро теряет вирулентность во внешней среде, а также при снижении влажности воздуха, в 20% эфире и 70% спирте. Вирус отличается большим антигенным разнообразием и специфический иммунитет против одного штамма лишь немного сдерживает репликацию другого. Источник и пути инфицирования: Источник - мать, переносящая инфекцию во время беременности. Исключение - переливание крови плоду, инфицированной ЦМВ. Инфицирование пре- или интранатальное. При пренатальном инфицировании путь чаще трансплацентарный. При интранатальном - с аспирацией околоплодных вод, секретов родовых путей. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного ятрогенным путем, через донорское молоко, контактным путем. Патогенез и патоморфология. Вирус проникает внутрь клетки путем слияния оболочки вируса с мембраной клетки. Начинается процесс репликации, дочерние вирусные частицы, выходя из инфицированной клетки, покрываются оболочкой, в формировании которой участвует мембрана клетки. Пораженные ЦВМ клетки гипертрофируются, ядра у них увеличиваются, вид клеток напоминает «совиный глаз»: резко увеличенное ядро и протоплазма в виде тонкой полоски. Патоморфологические изменения могут протекать диффузно или локально и иметь разную степень выраженности. Вирус поражает головной мозг, печень, почки, другие паренхиматозные органы, влияет на органы кроветворения. Цельные вирионы являются слабым сигналом для иммунной системы, лучше распознаются антигены разрушающихся частиц. Наибольшее значение в элиминации вируса имеет специфический иммунитет: образование специфических антител и клеток- киллеров . При первичном контакте иммунный ответ у новорожденных формируется через 14-28 дней, при повторном - до 7-14 дней. В результате иммунного ответа репликация вируса прекращается. ДНК вируса остается в ДНК клетки и при снижении иммунитета происходит реактивация репликации. Клиника. В отличие от других вирусов ЦМВ обладает слабым тератогенным эффектом. Рождение ребенка с клиническими признаками ЦМВ указывает на пренатальное инфицирование и практически всегда свидетельствует о первичной ЦМВ-инфекции у матери. Наиболее типичными симптомокомплексами при врожденной ЦМВИ являются: гематологические нарушения (геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия), неврологическая симптоматика (синдром угнетения, судорожный синдром, гидроцефальный синдром) в результате текущего или ранее перенесенного энцефалита, хориоретинит, поражение слухового нерва, желтуха (вторичный холестаз, холецистохолангит, гепатит), дыхательные нарушения (интерстициальная пневмония), недоношенность, задержка внутриутробного развития. В тех редких случаях, когда вторичная инфекция у матери привела к инфицированию плода, врожденная ЦМВИ может протекать и без ярких клинических проявлений, однако у 5-17% детей могут в исходе выявляться нарушения в состоянии здоровья (сенсорная глухота, неврологические изменения). При интранатальном инфицировании картина будет зависеть от состояния иммунитета ребенка. У недоношенных детей в таком случае клиническая манифестация возможна уже на 3-5 неделе жизни. Наиболее часто отмечается интерстициальная пневмония, затяжная желтуха, гепатоспленомегалия, анемия и другие гематологические расстройства. Постнатально приобретенная инфекция протекает или бессимптомно или в виде мононуклеозоподобного синдрома. Доказано, что она не приводит к нейро-сенсорным нарушениям.

Лечение РДС взрослого типа

Учитывая роль ятрогенных факторов в развитии РДС взрослого типа, принципиально важно при оказании помощи детям, родившимся в асфиксии, тщательно осуществлять контроль рациональности инфузионной терапии, газового состава крови, гемодинамики, параметров ИВЛ. При развившемся РДС взрослого типа проводится симптоматическая терапия, применение экзогенных сурфактантов не эффективно. Прогноз. Обратное развитие РДС взрослого типа и выздоровление возможно на любой стадии. Однако при развитии стадии тяжелых физиологических аномалий — интерстициального фиброза, то летальность может доходить до 50%.

Внутрипеченочный холестаз

Характерной особенностью заболеваний печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, является непостоянный характер ахолии стула и визуализация желчного пузыря при УЗИ. При этом сывороточный уровень ГГТ может быть как повышенным, так и в пределах нормы. Низкий уровень этого показателя наряду с повышением других маркеров холестаза свидетельствует о нарушении синтеза или экскреции желчных кислот (ЖК) в генезе заболевания. Фермент ГГТ является мембрана- связанным, локализующимся преимущественно в эпителиальных клетках внутрипеченочных желчных протоков. Основным стимулом для его выделения служат ЖК. Следовательно, заболевания при которых ЖК не поступают во внутрипеченочную желчевыводящую систему, не будут сопровождаться повышением уровня данного фермента. Следует также отметить, что в большинстве случаев низкий уровень ГГТ сочетается с низким уровнем холестерина сыворотки крови.Выявление внутрипеченочного холестаза с низким уровнем ГГТ служит показанием для исследования ЖК крови и желчи, а у детей старше 3-6 месячного возраста оценки выраженности кожного зуда. Значительное повышение, преимущественно первичных ЖК в сыворотке крови при их отсутствии или следовых концентрациях в желчи свидетельствует о нарушении экскреции ЖК, которое может быть в основе прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ) 1 и 2 типов, а также рецидивирующего семейного внутрипеченочного холестаза (РСВХ). Дифференциальный диагноз между этими заболеваниями основан на динамическом наблюдении больного. При ПСВХ характерно волнообразное течение болезни с постепенным прогрессированием и формированием цирроза печени. РСВХ имеет доброкачественный характер, в межприступный период какие-либо признаки болезни отсутствуют. Гистологическим признаком ПСВХ является вутриклеточный холестаз с накоплением крупных глыбок желчи в гепатоцитах - «желчи Байлера». Подтвердить диагноз возможно на основании генетического тестирования. Следовые концентрации желчных кислот в сыворотке крови и в желчи при повышении промежуточных продуктов их синтеза в сыворотке крови отражает нарушение синтеза ЖК. Две принципиально разные причины обуславливают нарушение синтеза ЖК: дефицит фермента, ответственного за синтез ЖК и пероксисомальные нарушения. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основана на оценке состояния ЦНС и почек, а также определении уровня длинноцепочечных (>С22) жирных кислот. Для пероксисомальной недостаточности характерны патологические изменения ЦНС и почек, а также повышение уровня длинноцепочечных (>С22) жирных кислот. Указанные изменения не встречаются при нарушении синтеза ЖК, вследствие ферментопатий. Учитывая наследственный характер представленных заболеваний, их подтверждением могут быть также результаты молекулярно-генетического тестирования специфического локуса. Синдром внутрипеченочного холестаза с высоким уровнем ГГТ сыворотки крови включает широкий спектр заболеваний и вызывает наибольшие диагностические трудности. Дифференциальную диагностику между заболеваниями данной группы следует начинать с оценки общего состояния больного и сочетанных изменений со стороны других органов или систем. Синдром холестаза может быть проявлением тяжелого течения патологического процесса вследствие бактериальных или вирусных инфекций, эндокринных или метаболических нарушений, при хромосомных абберациях, длительном полном парентеральном питании или как следствие токсического действия лекарственных препаратов.

Метаболические нарушения (синдром холестаза)

Характерной особенностью заболеваний, обусловленных метаболическими нарушениями, за исключением дефицита-α-1- антитрипсина, являются патологические изменения со стороны других органов, а также гипогликемия. Внепеченочные признаки болезни часто предшествуют клинико- лабораторным проявлениям холестаза. Во всех случаях выявляются различной степени выраженности патологические изменения ЦНС, почек и глаз. У этих больных отмечаются выраженные срыгивания и рвота, плохая прибавка массы тела, частый жидкий стул, раздражительность, клинические эквиваленты гипогликемии и ряд других признаков. При неонатальном гемохроматозе и митохондриальной недостаточности отмечается клиническая симптоматика полиорганной недостаточности. При галактоземии и фруктоземии существует связь между началом энтерального питания или введением в рацион продуктов, содержащих фруктозу или сахарозу и появлением первых признаков заболевания. Характерной особенностью тирозинемии является «капустный запах» и фотофобия, связанная с развитием кератита. При метаболических нарушениях, так же как и, при инфекционных заболеваниях, существует характерный для каждого заболевания симптомокомплекс, играющий ведущую роль в диагностике. Результаты биопсии печени, а также специфические исследования, выявляющие соответствующие ферментные дефекты и повышение соответствующих метаболитов в крови и моче, подтверждают диагноз. Лечение метаболических болезней включает назначение диеты, не содержащей галактозу и лактозу при галактоземии, на фоне которой отмечается полное выздоровление больного. В качестве лечебных смесей на первом году можно использовать - смеси Нан безлактозный, Хумана СЛ, и другие, включая смеси на основе гидролизата белка высокой степени), не содержащие лактозу и галактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланин (Tyrex1). Ингибитор фермента 4- гидроксифенилпируват диксигеназы 2-(2-нитро-4-трифлюорометилбензол)-1,3- циклогексанедион) (НТБЦ) - Nitisinone (Orfadin), предупреждающий образование высокотоксичных метаболитов тирозина - фумарилацетоацетата и сукцинилацетона. Этот препарат назначается из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При необходимости доза может быть увеличена до 1,5 мг/кг/сут. При фруктоземии необходимо исключить из диеты продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Вместе с тем, многие другие метаболические нарушения не имеют методов этиопатогенетического лечения. При неонатальном гемохроматозе, болезне Нимано-Пика типе С показано проведение трансплантации печени. Митохондриальные нарушения характеризуются полиорганным поражением с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. При этом наблюдается развитие тяжелых необратимых изменений ЦНС, почек и других органов.

Длительное полное парентеральное питание (синдром холестаза)

Холестаз, обусловленный длительным полным парентеральным питанием (ППП) может быть диагностирован у новорожденных, получающих ППП более 2-х недель и у детей более старшего возраста - более 3-4 недель. После начала энтерального питания характерно уменьшение признаков холестаза. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций (соблюдение правли асептики и антисептикия) существенно снижает частоту возникновения холестаза в период полного парентерального питания.

Неонатальный (фетальный, врожденный) гепатит

Этиологическими факторами врожденного гепатита у новорожденных детей являются вирусы (цитомегалии, краснухи, герпеса, Коксаки, гепатита В,С, редко А) (см раздел «Врожденные и перинатальные инфекции», рис 10.1, 10.2), бактерии (листерий, сифилиса, туберкулеза) токсоплазмы и микоплазмы. При неонатальном сепсисе причиной развития гепатита могут быть Escherihia coli, Listeria monocytogenes, Streptococci группы В и Staphylococcus aureus. В большинстве случаев неонатальный или врожденный гепатит, вызванный вышеуказанными возбудителями, является одним из проявлений генерализованной инфекции. Выявление признаков инфекцонного процесса и характерного для той или иной инфекции симптомокомплекса является необходимым условием для диагностики гепатита. Более чем в 50% случаев при внутриутробной инфекции отмечаются лишь реактивные изменения печени. Характерным для гепатита является сочетание синдрома холестаза с биохимическим синдромом цитолиза (повышением АЛТ, АСТ более чем в 8-10 раз, при соотношении АЛТ/АСТ ≥1) и нарушением синтетической функции печени (снижение альбумина, фибриногена, ПТИ и др.). Наиболее объективным доказательством неонатального гепатита являются результаты морфологического исследования биоптата печени, при котором выявляются типичные для каждой инфекции признаки. Исследования, выявляющие возбудителя и/или антитела к нему, подтверждают диагноз. Терапия гепатита, требует специфического лечения в зависимости от возбудителя. Острая цитомегаловирусная инфекция является показанием к введению специфического иммуноглобулина (Цитотект), препаратом выбора при герпетической инфекции служит ацикловир (Зовиракс), бактериальные и паразитарные инфекции являются показанием к антибактериальной терапии с учетом чувствительности.

Листериоз

Этиология. Заболевание вызывается Listeria monocytogenes. Это небольшая Грамм- отрицательная палочка. Делится на 4 серотипа. Заболевание у человека вызывают бактерии, относящиеся к 1 и 4 серотипам. Эпидемиология. Возбудитель обнаруживается в содержимом шейки матки, крови, моче здоровых лиц. Роль носительства в возникновении манифестной инфекции не изучена. Заражение взрослых происходит аэрогенным, алиментарным и контактным путем, в том числе при половых контактах. Патогенез Листерии относятся к факультативным внутриклеточным паразитам. Иммунные реакции осуществляются преимущественно за счет клеточного иммунитета. Для заболевания характерно возникновение очагов воспаления с формированием микроабсцессов и гранулем. Некротические процессы выявляются в почках, легких, бронхиолах и стенках альвеол. Но наиболее часто имеет место менингит, энцефалит, эпидидимит, хориоретинит или сепсис. Описаны случаи вспышек листериоза. Клиника. У беременной инфекция может проявляться в виде гриппоподобного синдрома или септического состояния. При инфицировании в 1 триместре чаще происходит выкидыш, а в более поздние сроки - смерть плода и преждевременные роды. Заболевание чаще проявляется сразу после рождения или в первые 5 дней. Более позднее развитие заболевания связано с постнатальным инфицированием. Наиболее типично развитие сепсиса (гранулематозный сепсис), в виде септикопиемии, в том числе с очагом в головном мозге (менингита, менингоэнцефалита). Возможны миокардит, эндокардит, перикардит, конъюктивит, иридоциклит, отит, пневмония, уретрит. При раннем начале заболевание проявляется в виде образования беловатого цвета гранулем на слизистых, распространенными папулезными высыпаниями или петехиями на коже. Типичен ДВС-синдром. Диагностика. Диагностика основана на бактериологических методах исследования. Производят посевы крови, ликвора, мочи, кала, экссудата из папулы. При выращивании на обычных питательных средах листерии похожи на непатогенные дифтероидные бактерии, при окраске по Грамму - их обнаруживают в виде кокков, что затрудняет диагностику. Лечение. Возбудитель чувствителен к ряду антибиотиков, начинают лечение с полусинтетических пенициллинов (ампициллина).

Хламидиоз

Этиология. Хламидиозы - группа антропозоонозных инфекций, вызываемых хламидиями- облигатными внутриклеточными паразитами. Порядок Chlamidiales содержит 1 род и 4 вида : trachomatis, pneumoniae, psittaci, pecorum. Для человека патогенны первые два. Хламидии имеют клеточную стенку, сходную со стенкой Гр- бактерий, содержат ДНК и РНК, размножаются бинарным делением, но не способны синтезировать ДНК. Наибольшую тропность хламидии имеют к цилиндрическому эпителию различных органов и тканей. Эпидемиология. Источником инфекции является больной или инфицированный человек с бессимптомной формой заболевания. Плод инфицируется как антенатально (восходящий, трансдецидуальный, гематогенный, лимфогенный путь), так и интранатально. Частота урогенитального хламидиоза у беременных колеблется от 10 до 40%. При этом внутриутробное инфицирование хламидиями диагностируется лишь у 6-7% новорожденных. Риск заражения во время родов составляет до 40%. Патогенез. Возбудитель поражает клетки конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких и урогенитального тракта. Размножение возбудителя ведет к гибели клеток. При этом хламидии проникают в кровь и паренхиматозные органы и фиксируются в лимфоидной ткани. Они способны образовывать L-формы. В связи со способностью возбудителя длительно (иногда в течение ряда лет) сохраняться в клетках, особенно в лимфоидной ткани, заболевание сопровождается развитием рецидивов и характеризуется склонностью к хронизации. Цикл развития продолжается от 2 до3 суток, после чего клетка разрушается и выходят от 200 до 1000 новых частиц. Хламидии, находящиеся в тканевых макрофагах, могут существовать в течение месяцев, становясь антигенными стимуляторами. Высвобождающиеся из клетки возбудители стимулируют образование антител. Постинфекционный иммунитет кратковременный и нестойкий. При хронизации инфекции характерно развитие вторичного иммунодефицита. Клиника. Острая хламидийная инфекция у новорожденных протекает в нескольких формах: офтальмохламидиоз - 40%, пневмония 15-20%. Реже развивается генерализованная форма с поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, а также ЦНС. У недоношенных возможно развитие генерализованной формы без четких очагов, проявляющейся выраженным токсикозом. Диагноз. Для диагностики используют серологические методы. IgM, IgA антитела выяляются через 5 дней после начала заболевания. Титр IgA в острую фазу инфекции нарастает параллельно титру IgM в первые 10 дней заболевания. IgG появляются через 2-3 недели. При реактивации инфекции их титр нарастает. Диагностически значимым является титр 1:64 и выше. Отсутствие антител у новорожденного не исключает хламидиоза. Необходимо наблюдение в динамике. Хорошо изученным белком клеточной стенки хламидий является МОМР (major outer membrane protein). На основе моноклональных антител к МОМР разработаны диагностические тест-системы. Наибольшей чувствительностью обладает ПЦР-метод. Возможно использование культурального метода. Для лечения хламидиозов у детей применяются макролиды: азитромицин 10, далее 5 мг/кг/сут курс 5-7дней, кларитромицин 7.5-10 мг/кг/сут в 2 приема на 10-14 дней, рокситромицин 5-8 мг/кг/сут в 2 приема на 10-14 сут.

Непрямая гипербилирубинемия

раннем неонатальном периоде у большинства детей гипербилирубинемия связана с физиологическими особенностями обмена билирубина и не является признаком какой- либо патологии. С другой стороны гипербилирубинамия может быть одним из проявлений различных заболеваний. Поэтому одной из важнейших задач врача является своевременное разграничение физиологической и патологической гипербилирубинемий.

В зависимости от уровня поражения гепатобилиарной системы принято выделять заболевания, проявляющиеся внепеченочным и внутрипеченочным холестазом, дифференциальная диагностика между которыми основана на

сочетании трех признаков: стойкости ахолии стула, уровня ГГТ крови и визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак

Лечение РДС

• заместительная терапия сурфактантом; • техника «минимальных прикосновений»; • поддержание нормальной температуры тела (>36,50C), а также адекватной температуры и влажности в кувезе/палате; • ограничение объема вводимой жидкости в первые несколько суток жизни, возможно проведение кардиотонической терапии; • обеспечение по возможности полноценного питания (парентерального и при стабилизации состояние - энтерального); • назначение антибактериальной терапии препаратами первого ряда: полусинтетическими пенициллинами (ампициллин 50-100 мг/кг/сут) + аминогликозидами (гентамицин 5мг/кг/сут), в дальнейшем - в соответствии с выделяемой микрофлорой; • адекватная оксигенотерапия под контролем показателей КОС. В настоящее время, на фоне использования заместительной терапии экзогенными сурфактантами течение РДС у новорожденных в основном протекает в легких формах. Эффективность данной терапии доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Введение экзогенных сурфактантов приводит к быстрому улучшению оксигенации у детей, позволяет в минимальные сроки расширять параметры ИВЛ, приводит к снижению смертности детей от РДС, снижает количество таких осложнений интенсивной терапии, как синдромы утечки воздуха и развитие ХЗЛ.

Клиническая картина РДМ взрослого типа

• стойкая гипоксемия с низкой реакцией на дыхание кислородно-воздушной смесью, с зависимостью ребенка от высоких концентраций вдыхаемого кислорода (Fio2 длительно >0,3—0,4) при отсутствии у него какой-либо верифицированной патологии сердечно-сосудистой системы; • одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, возбуждение, беспокойство, тремор, судорожная готовность или судороги, тахикардия с некоторым приглушением тонов сердца и отчетливым систолическим шумом, склонность к отечности, олигурии, повышению артериального давления; • в дальнейшем отмечается прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность (развиваются бледность кожных покровов с мраморным рисунком, распространенный цианоз, стонущее дыхание, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), что требует «ужесточения» параметров вентиляции; • аускультативно выслушиваются разнообразные диффузные хрипы, в том числе крепитирующие, незвучные мелкопузырчатые, среднепузырчатые, высокие и низкие сухие на вдохе и выдохе, что создает картину бронхиальной обструкции, отека и застоя в легких; • признаки синдрома гипервозбудимости у ребенка сочетаются с периодами вялости, снижения мышечного тонуса, артериальной гипотонии • в последующем нарастают явления вялости, вплоть до развития комы, появляются сердечная недостаточность и ишемические изменения в сердце при электрокардиографическом исследовании, стойкая легочная гипертензия, гиповолемия, снижение артериального давления, геморрагический синдром (кожные геморрагии, желудочно-кишечные и легочные кровотечения), полиорганная недостаточность с олигурией или анурией. Рентгенологически в начале обнаруживаются признаки интерстициального и альвеолярного отека легких (расширение сосудистого рисунка с отеком междолевой плевры и очаговоподобные тени — «пушистые легкие», сегментарные и долевые отеки, «воздушная бронхограмма»). Однако через несколько часов или сутки на рентгенограмме грудной клетки появляются диффузные изменения, подобные изменениям при РДСН. У части выживших детей далее развиваются резкое усиление рисунка корня легкого, грубое неравномерное снижение прозрачности легочных полей с одновременным наличием «воздушной бронхограммы», тяжистые тени, свидетельствующие о фиброзе легких.

Повышение непрямого билирубина

↓Hb, ↓Ht, ↑ретикулоцитов - Гемолиз эритроцитов. Отсутствие изменений Hb и Ht - Нарушение конъюгации билирубина, Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике. ↑Hb, ↑Ht - Полицитемия. Наличие признаков гемолиза эритроцитов: снижение уровней гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня ретикулоцитов, которое может сопровождаться увеличением размеров селезенки, а в тяжелых случаях и печени, — свидетельствует о гиперпродукции билирубина в генезе желтухи. Дополнительное диагностическое значение при гемолитических анемиях имеют сроки появления желтухи. Для ГБН характерно раннее развитие желтухи — в течение первых 24 часов жизни, — тогда как при наследственных гемолитических анемиях желтуха появляется на 2-3-и сутки, а может возникать и в более поздние сроки. Выявление обширных кровоизлияний (кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоизлияний во внутренние органы) свидетельствует об экстравазальном гемолизе эритроцитов в генезе непрямой гипербилирубинемии. Высокие уровни гемоглобина и гематокрита свидетельствуют о полицитемии, которая также приводит к гиперпродукции билирубина, однако не сопровождается развитием анемии. Причиной развития полицитемии могут быть фето-фетальные или плацентарных трансфузии, сахарный диабет у матери, неонатальный тиреотоксикоз, синдром Дауна, врожденный пороках сердца, внутриутробная гипотрофия. Отсутствие патологических изменений уровней гемоглобина и эритроцитов у ребенка с непрямой гипербилирубинемией позволяет предположить нарушение процессов конъюгации или повышение реабсорбции билирубина в кишечнике в генезе желтухи

Критерии готовности ребенка к переводу на самостоятельное дыхание:

- стабильность показателей функционирования основных жизненно-важных систем; - удовлетворительные и стабильные показатели КОС и газового состава крови (РН > 7,3; РаСО2 < 50 мм. рт. ст.; РаО2 > 50 мм рт. ст.; SаO2 более 90%); - наличие адекватного самостоятельного дыхания (по дыхательному объему и частоте); - положительная динамика клинического состояния ребенка, включая изменения рентгенологической картины легких. Для успешной экстубации у пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ: 1. Кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг- нагрузочная и 5мг/кг- поддерживающая дозы. 2. Эуфиллин 6-8 мг/кг- нагрузочная и 1,5-Змг/кг- поддерживающая дозы, через 8-12 часов. В дальнейшем дополнительная оксигенотерапия осуществляется путем использования кислородной палатки, диффузной подачи кислорода. При использовании дополнительной оксигенотерапии осуществляется мониторинг следующих показателей: • кислотно-основного состояния (КОС) в артериальной, капиллярной или венозной крови; • SаO2 или ТсО2 постоянно; • частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЧД, артериального давления (АД); • давления в дыхательных путях; • FiO2; • температуры и влажности газовой смеси; • цвет кожного покрова; • аускультативной картины в легких.

ГБН характеризуют:

1) билирубин пуповинной крови выше 51 мкмоль/л; 2) почасовой прирост билирубина венозной крови более 3,4 мкмоль/л или суточный прирост общего билирубина более 85,5 мкмоль/л; 3) гемоглобин пуповинной крови меньше 160 г/л; 4) появление желтухи в первые 24 часа жизни; 5) максимальный уровень общего билирубина выше 256 мкмоль/л; 6) уровень прямого билирубина не выше 15-20% от уровня общего билирубина; 7) увеличение селезенки, реже — печени. Учитывая высокие темпы прироста концентрации билирубина при ГБН, независимо от лабораторных возможностей, данный диагноз должен быть установлен до конца 1-х суток жизни. Важно отметить, что появление желтухи в первые 24 часа жизни является достоверным признаком гемолитического генеза гипербилирубинемии. Однако конкретные причины гемолиза могут быть разными. Поэтому правильная лечебная тактика может быть выработана только на основании комплексного клинического и лабораторного обследования ребенка.

Целесообразно выделять группу риска по ГБН, относя к ней

1) детей от женщин с резус-отрицательным фактором, в случаях когда: а) при обследовании во время беременности в крови женщины были обнаружены антирезус-антитела; б) у отца кровь резус-положительная или резус-фактор неизвестен, а обследование женщины на присутствие в сыворотке крови антиэритроцитарных антител во время беременности не проводилось; 2) детей от женщин с I (0) группой крови, в случаях когда: а) при обследовании во время беременности в крови женщины было обнаружено повышенное содержание альфа- или бета-гемолизинов; б) плод (ребенок) имеет II (A) или III (B) группу крови, а обследование женщины во время беременности на содержание гемолизинов не проводилось. Оптимальной диагностической тактикой по отношению к детям из группы риска по развитию ГБН являются: 1) срочное проведение прямой и непрямой пробы Кумбса с эритроцитами ребенка при резус-конфликтных ситуациях и непрямой пробы Кумбса с сывороткой крови матери при конфликте по системе АВО; 2) определение уровня гемоглобина (установление величины гематокрита или подсчет количества эритроцитов) и определение уровня общего билирубина в сыворотке крови ребенка при рождении. Для проведения этих анализов наиболее удобно использовать пуповинную кровь, собранную в объеме нескольких миллилитров в две пробирки: одну сухую и одну обработанную раствором гепарина. О наличии ГБН будут свидетельствовать следующие лабораторные данные: положительные результаты прямой и непрямой проб Кумбса (в некоторых случаях при тяжелой форме ГБН прямая проба Кумбса может быть ложноотрицательной); концентрация гемоглобина в пуповинной крови менее 160 г/л; концентрация билирубина пуповинной крови выше 51 мкмоль/л. Клиническими подтверждениями диагноза могут служить бледность или желтушность кожных покровов при рождении, общий отечный синдром, увеличение печени и селезенки. При невозможности лабораторного исследования пуповинной крови и отсутствии клинических симптомов ГБН при рождении решающее диагностическое значение приобретают данные клинического наблюдения за ребенком в 1-е сутки жизни и исследование билирубина и гемоглобина в динамике.

Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии включает 4 фазы:

1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно- рефлекторной деятельности - апатия, вялость, сонливость, плохо сосут, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, "блуждающий взгляд". (Первые часы заболевания. Раньше при неблагоприятном течении гемолитической болезни новорожденного клиническая картина поражения ЦНС обычно появлялась к 4-му дню жизни - «болезнь четвертого дня». В этой фазе заболевания преобладают нарушения функции нейроглии. При срочном проведении операции обменного переливания крови возникшие изменения обычно обратимы); 2. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, "негнущимися" конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры; судороги, симптом заходящего солнца. (Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер); 3. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2-3-й месяц жизни); 4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно - 3-5 месяц жизни): ДЦП, параличи, парезы, атетоз, хореоатетоз, глухота, задержка психического развития, дизартрия и др.

Принципы серологического обследования:

1. Серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови. 2. Серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей. 3. Серологическое обследование должно проводиться методом парных сывороток с интервалом 14-21 день в одной лаборатории одним методом. 4. Оценка результатов должна проводиться с учетом возможностей характера и фазы иммунного ответа. Сероконверсией называют появление специфических антител у больного, не имевшего их при предыдущем обследовании. Сероконверсия выявляется позже клинических симптомов и позже прямых маркеров. Поскольку выработка антител у новорожденных происходит через 2-4 недели после инфицирования высока вероятность провести забор проб в период «иммунологического молчания». Так, хорошо известна сниженная или замедленная продукция антител у недоношенных детей. У ряда детей возможен неадекватный иммунологический ответ: феномен иммунологической толерантности (особой реакции подавления выработки специфических антител) к антигенам вируса может формироваться как в пре-, так и в постнатальном периоде. У 7-15% детей антигены вируса обнаруживаются при отсутствии специфических антител, у части детей титр антител незначительный и в динамике не нарастает. Все это делает высоко вероятным ложноотрицательный результат серологического обследования у новорожденных. Обнаружение антител класса G в связи с возможностью длительного их присутствия после окончания инфекционного заболевания и в связи с возможностью передачи антител данного класса от матери, не позволяет сделать вывод о фазе инфекционного процесса. В случае, если оснащенность лаборатории не позволяет использовать другие методики, целесообразно дополнить анализ определением авидности антител (способности связывать антиген). Авидность анител при инфекционном процессе постепенно повышается. Выявление низкоавидных антител свидетельствует о текущей или недавно перенесенной инфекции, а высокоавидных - позволяет исключить активную фазу заболевания. Без одновременного обследования матери определение титра только IgG может приводить к ложноположительным результатам теста у детей первых месяцев жизни.

Общие принципы лечения внутриутробных инфекций

1. Этиотропная терапия. В случае инфекций, вызванных бактериями или внутриклеточными паразитами, используется антибактериальная терапия соответствующими разрешенными в неонатальной практике антибиотиками. В лечении некоторых вирусных инфекций также используется специфическая противовирусная терапия. Для некоторых вирусных инфекций терапия не разработана или не апробирована на новорожденных. 2. Иммунокорригирующая терапия. Специфическая иммунокорригирующая терапия проводится препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащими высокий титр антител к данному возбудителю. Для неспецифической иммунокорригирующей терапии разрешены к использованию неспецифические иммуноглобулиновые препараты, препараты интерферонов, цитокинов.

Этиотропная терапия сепсиса

Антибактериальная терапия - кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса. Общие принципы выбора антибактериальной терапии в неонатологии следующие: 1. Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть. 2. Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей - ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и её чувствительности антибактериальную терапию корригируют путем смены препарата и переходом на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия. Дозы основных антибактериальных препаратов, применяемых в неонатологии представлены в приложении. 3. При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма, и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в спинномозговой жидкости, в веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.). 4. При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений. 5. Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения.

Показания к проведению ОПК

Безусловным показанием для как можно более раннего (желательно в первые 2 часа жизни) проведения операции ОПК является клиническая картина отечной формы гемолитической болезни у новорожденного ребенка. В этом случае используется техника частичного ОПК. В остальных случаях показаниями для раннего (до конца 1-х суток жизни) проведения операции ОПК в современных условиях (включающих контроль за уровнями билирубина и гемоглобина в динамике, раннее начало и рациональное проведение фототерапии синим светом: своевременную коррекцию гипоксемии, гипогликемии, гиперосмии) являются: - уровень общего билирубина пуповинной крови выше 77,5 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 130 г/л (гематокрит ниже 35%); почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л; - быстропрогрессирующая анемия — падение уровня гемоглобина крови ниже 130 г/л в 1-е сутки жизни (даже при относительно невысоком приросте уровня билирубина). При отсутствии показаний к проведению ОПК в 1-е сутки жизни основаниями для осуществления этой операции в более позднем возрасте служат увеличение концентрации СБ или клинические признаки начинающейся билирубиновой энцефалопатии при любом уровне неконъюгированного билирубина. Операция ОПК проводится с заменой 2-х объемов циркулирующей крови ребенка (160-180 мл/кг). При этом: а) Для ОПК при резус-конфликтах используется комбинация одногрупной резус-отрицательной эритромассы с одногрупной плазмой в соотношении 2:1; б) При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(1) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы 1У группы в соотношении 2:1; в) При несовместимости и по резус-фактору и по группе крови используется комбинация эритромассы 0(1) группы резус-отрицательную и плазмы 1У группы в соотношении 2:1; г) При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 часов). У детей с конъюгационной гипербилирубинемией операция ОПК выполняется свежеприготовленной донорской эритроцитарной массой той же группы и резус-фактора, что группа крови и резус-фактор ребенка, и одногрупной донорской плазмой. Необходимо провести ОПК в объеме 160-180 мл/кг. При этом эритромасса, как правило, составляет 2/3 от общего объема гемотрансфузии, 1/3 объема составляет плазма. Исключения составляют случаи сочетания конъюгационной гипербилирубинемии с полицитемией, при которых целесообразно использовать соотношение 1:1. С практической точки зрения наиболее сложной представляется определение показаний к различным методам лечения у детей с ГБН в 1-е сутки жизни. Тактика лечения таких детей зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения. С целью предупреждения ОПК новорожденным с изоиммунной ГБН по любому из факторов крови (проба Кумбса положительная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для в/в введения. Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся в/в медленно (в течение 2 часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг (в среднем 800 мг/кг) в первые часы после рождения. При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов от предыдущего.

Токсическое действие лекарств (синдром холестаза)

В большинстве случаев при холестазе, вызванном токсическим действием лекарственных препаратов существует указание об использовании потенциально гепатотоксичного лекарства, что имеет определенное значение в диагностике. К потенциально гепатотоксичным препаратам могут быть отнесены некоторые антибиотики (тетрациклин, эритромицин, линкомицин, новобиоцин, клавулановая кислота, ампициллин, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 1 поколения, тиенам), мочегонные (лазикс), нестероидные противовоспалительные (индометецин), нитрофураны (фурагин, 5-нок), сульфониламидные препараты, антиконвульксанты и нейролептики.

Восстановительная терапия сепсиса новорожденных

В восстановительный период необходимы строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, проведение антимикотической терапии (при необходимости), обеспечение грудного вскармливания. В этот же период времени целесообразно проведение нейротрофической и метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, повышение анаболической направленности обмена веществ. С этой целью показано назначение комплексов витаминов и микроэлементов, незаменимых аминокислот, ферментов, карнитина.При выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показано проведение иммунотерапии. В этот период в зависимости от характера иммунных нарушений могут быть использованы такие препараты, как глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид), рекомбинантный интерферон-α2b (Виферон). Прогноз. Прогноз при сепсисе новорожденных серьезный, летальность при различных видах сепсиса колеблется сейчас от 25 до 55%.

Имея изначально защитную направленность, при сепсисе СВР является основой нарушения функции всех органов и систем, приводя к формированию полиорганной недостаточности, которая проявляется выраженными расстройствами гомеостаза, увеличивающими риск летального исхода.

В настоящее время большее внимание уделяется концепции, согласно которой существует повышенное поступление в кровоток патоген-ассоциированных молекул, таких как эндотоксина (липополисахаридного (ЛПС) комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий) пептидогликана грамм-положительных бактерий, и других. Данные молекулы связываются со специфическими рецепторами (TLR-рецепторы и другие) на антиген-презентирующих клетках (АПК) и активируют синтез провоспалительных цетокинов лимфоцитами. Грамм-отрицательные бактерии, колонизирующих верхние отделы тонкой кишки в условиях ее нарушенного кровообращения и незрелой иммунной функции кишечника могут контактировать не только с АПК слизистой (что обычно не приводит к развитию бурного воспаления), но и с лимфоцитами подслизистого слоя и циркулирующими клетками крови (транслокация бактерий кишечника). Путем связывания ЛПС с АПК они способны вызывать бурный провоспалительный ответ с выбросом ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α. Эндотоксин повышает интенсивность системного воспалительного ответа, приводит к развитию нечувствительной к терапии артериальной гипотонии. Продолжающееся поступление в кровоток бактерий и их антигенов приводит к дезорганизации системного воспалительного ответа. Антигенная перегрузка становится причиной выраженного истощения защитных механизмов, иммуносупрессии, которая в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции способствует формированию вторичных, метастатических гнойных очагов, поддерживающих воспалительную реакцию.

Патогенез РДС

В настоящее время первичные ателектазы (1), отечно-геморрагический синдром (2), болезнь гиалиновых мембран (3) не рассматриваются как отдельные формы синдрома дыхательных расстройств новорожденных, а составляют звенья патогенеза РДС. Недостаточный синтез или инактивация сурфактанта приводят к снижению растяжимости легких, что в сочетании со сниженной растяжимостью грудной клетки у недоношенных новорожденных ведет к развитию гиповентиляции и неадекватной оксигенации. Развиваются гиперкапния, гипоксия и дыхательный ацидоз. Это в свою очередь приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления с последующим шунтированием крови, как внутрилегочном, так и внелегочном, через фетальные коммуникации. Повышенное поверхностное натяжение в альвеолах вызывает их экспираторный коллапс с развитием ателектазов (1), зон гиповентиляции, что еще больше нарушает вентиляционно-перфузионные отношения в легких, усугубляя шунтирование крови. Снижение легочного кровотока приводит к ишемии альвеолоцитов и эндотелия сосудов, что вызывает изменения аэрогематического барьера с транссудацией белков плазмы в интерстициальное пространство и просвет альвеол (2). Плазма приводит к необратимой инактивации сурфактанта вследствие растворения фосфолипидов и образования на поверхности альвеол отложений гиалиноподобного вещества (3). На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная лёгочная гипертензия с право-левым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.

Эпидемиология сепсиса

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. По зарубежным данным, частота развития сепсиса среди новорожденных составляет от 0,1 до 0,8%. Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), а также недоношенных новорожденных частота развития сепсиса, в среднем, составляет 14% (от 8,6% среди доношенных детей в ОРИТ до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 недель). В структуре неонатальной смертности в Российской Федерации сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий находится на 4-5 позиции. Показатели летальности от сепсиса также остаются стабильно высокими и составляют 30 - 40 %.

Клиническая картина транзисторного тахипное новорожденных

В первые 2-6 ч после рождения появляются: • тахипноэ (60-120 в 1 мин); • втяжения податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, экспираторное «хрюканье»; • цианоз при дыхании воздухом; • хрипы в лёгких (не всегда). Обычно преходящее тахипноэ новорождённых протекает благоприятно. При неосложнённом течении тахипноэ рентгенологические изменения исчезают обычно через 24-72 ч.

Неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорожденного, генерализованная инфекция бактериальной этиологии. Определение.

В последние годы отмечается ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста, и, как следствие, увеличивается рождаемость детей с экстремально низкой массой тела. Все это привело к изменению клинической картины сепсиса, особенно у глубоконедоношенных новорожденных детей, и к переосмыслению понятия «Сепсис новорожденных» с позиций практической неонатологии. С целью упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике Рабочая группа экспертов Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (РАСПМ) в результате проведения многоцентрового анализа историй болезни новорожденных детей за 2000-2003 годы предложила следующее определение неонатального сепсиса: Определение. Неонатальный сепсис - это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции (СВР) и полиорганной недостаточности (ПОН) у детей первого месяца жизни.

Осложнения непрямой гипербилирубинемии. Билирубиновая энцефалопатия.

В середине прошлого века, до начала активного использования фототерапии и операции обменного переливания крови (ОПК), ядерная желтуха развивалась чаще всего у новорожденных с гемолитической болезнью по Rh-фактору, гораздо реже при гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по AB0 и конъюгационных желтухах. Наиболее подвержены воздействию билирубина дети первой недели жизни, тогда как в более старшем возрасте значительно снижается чувствительность гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Установлено, что вероятность развития билирубиновой энцефалопатии в раннем неонатальном периоде составляет 20% при концентрации билирубина 340-425 мкмоль/л, 30-40% при концентрации 425-510 мкмоль/л и выше 50% при значениях более 685 мкмоль/л. Одновременно были выявлены дополнительные факторы, повышающие чувствительность ГЭБ и, следовательно, риск развития билирубиновой энцефалопатии при более низких значениях билирубина. Проницаемость ГЭБ для билирубина повышают тяжелая перинатальная патология, проявляющаяся гиперосмолярностью крови, ацидозом, тяжелой асфиксией, кровоизлияниями в мозг, артериальной гипотензией, гипогликемией, анемией, развитием нейроинфекции, а также преждевременное рождение ребенка. Кроме того, наличие у новорожденного гипоальбуминемии и повышенного уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови, использование препаратов, транспортной формой которых является альбумин (сульфаниламидов, фуросемида, дефенина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов), снижают способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин. В 1950-60-е гг. было установлено, что риск развития ядерной желтухи у недоношенных детей повышается с уменьшением массы тела при рождении. Показана высокая вероятность развития билирубиновой энцефалопатии при концентрации билирубина крови более 298 мкмоль/л у детей с массой тела 2000-2499 г, 256 мкмоль/л и выше при массе тела 1500-1999 г, более 205 мкмоль/л при массе тела 1000-1499 г и более 171 мкмоль/л при массе тела до 1000 г. До середины 1980-х гг. выявленные закономерности являлись основанием для проведения операции ОПК с целью устранения риска развития ядерной желтухи в соответствующих клинических ситуациях. Совершенствование перинатальных технологий, широкое использование с профилактической и лечебной целью фототерапии к началу 1990-х гг. позволили существенно уменьшить частоту развития билирубиновой энцефалопатии, что привело к пересмотру показаний для операции ОПК в ряде экономически развитых стран. Однако в последние годы в некоторых странах выявлена тенденция к повторному увеличению частоты билирубиновой энцефалопатии — возможно, это обусловлено ранней выпиской условно здоровых новорожденных из акушерских стационаров и недостаточно тщательной организацией медицинского наблюдения за детьми в домашних условиях. Прогрессивное повышение концентрации СБ в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга (преимущественно в его подкорковых образованиях, в первую очередь - ядрах мозга). Проникновение билирубина внутрь клеток блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К-Na-АТФ-азы, нарушает функциональное состояние мембраны клетки и приводит к гибели нейронов. При этом ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина, что служит основанием для использования термина «ядерная желтуха». Наряду с этим термином используется другой - «билирубиновая энцефалопатия».

Заболевания печени и желчных протоков, проявляющиеся синдромом холестаза у новорожденных и детей раннего возраста

Внепеченочный холестаз - Билиарная атрезия. - Киста общего желчного протока - "Желчные пробки" и/или камни желчного протока - Сдавление общего желчного протока Внутрипеченочный холестаз 1. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ) -1 тип (болезнь Байлера) -11 тип (синдром Байлера) -111 типа(дефицит MDR3 -гена) 2. Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз 3. Метаболические нарушения - Дефицит альфа-1-антитрипсина - Галактоземия - Фруктоземия - Тирозинемия - Нарушение синтеза желчных кислот, вследствие дефицита ферментов - Пероксисомальная недостаточность (синдром Цельвейгера), - Муковисцидоз - Неонатальный гемохроматоз - Болезнь Нимана-Пика тип С - Митохондриальная недостаточность 4. Неонатальный (фетальный, врожденный) гепатит вирусной, бактериальной этиологии или вызванный простейшими. 5. Эндокринные нарушения - Гипопитуитаризм - Гипотиреоз 6. Хромосомные нарушения -Трисомия 13, 17 или 18 хромосом 7. Холестаз, связанный с полным парентеральным питанием 8. Холестаз, вызванный токсическим действием лекарственных препаратов 9. Другие -Синдром Алажиля -Несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных ЖП -Перинатальный склерозирующий холангит -Идиопатический неонатальный гепатит

Токсоплазмоз

Возбудитель и пути инфицирования. Токсоплазма (Toxoplasma gondii) - внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели), попадают в кишечник промежуточных хозяев - млекопитающих, в том числе человека. В результате неполового деления образуется тахизоцит - паразит размером 4-7 микрон, способный мигрировать и размножаться в клетках многих органов: ЦНС, мышцах, лимфоидных органах; где формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадиозоита может находиться пожизненно, активируясь при снижении иммунитета. Иммунный ответ - клеточный и гуморальный - при токсоплазмозе является нестерильным, т.е. выработку антител поддерживает контакт клеток иммунной системы с антигенами цист паразита. Такой иммунитет надежно пожизненно защищает организм от повторного заражения. Эпидемиология К врожденной инфекции приводит только первичная инфекция у матери. Риск трансплацентарной инфекции составляет от 15% ( в 1 триместре) до 65% (в конце беременности). Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом. Патогенез Повреждение клетки паразитом ведет к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту и т.п. Выраженность воспалительных изменений бывает разной, но преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией. Иногда в участках воспаления можно обнаружить цисты в стадии обызвествления. В период острого процесса свободные формы паразита находятся в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови. Клиника. Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев у взрослых протекают бессимптомно. Лишь в 10% отмечаются головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит. У плода клиническая картина более яркая. Токсоплазменная эмбриопатия маловероятна. Исходом токсоплазмоза в ранний фетальный период являются выкидыш, гидроцефалия, внутричерепные кальцинаты, недоношенность. Возможен генерализованный токсоплазмоз или поражения отдельных органов: менингоэнцефплит, хориоретинит, гепатит, миокардит. При рождении наблюдаются остаточные фиброзно- склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции - ложные пороки. Поздняя фетопатия проявляется широким спектром вариантов - от легких до крайне тяжелых. Тяжелые формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Характерной чертой для данного возбудителя является тропность к миокарду. Частота встречаемости представлена в таблице 2. Манифестный процесс часто сочетается с кальцификацией органов. Бессимптомные и субклинические формы не проходят бесследно: спустя годы находят неврологические нарушения, глухоту, хориоретинит и другие. Возможна активация латентной инфекции в любом возрасте, но при этом поражения ЦНС встречаются редко, однако может быть хориоретинит с серьезными последствиями. Диагностика. Используются стандартные методы диагностики. Чувствительный и высоко специфичный тест с окраской по Сейбину выполним только при наличии живых паразитов. Показания к обследованию ребенка: 1. Затянувшаяся желтуха. 2. Гепатоспленомегалия. 3. Судороги, гидроцефалия. 4. Микрофтальмия. Хориоретинит. 5. Кальцификаты в веществе головного мозга. 6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз. 7. Эпилетпиформный синдром. 8. Лимфаденит. 9. Лихорадка неясной этиологии. 10. Кардиомиопатия неясной этиологии.. 11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит 12. Хориоретинит, увеит. 13. Субфебрилитет. Особенно высока вероятность токсоплазмоза при сочетании поражения глаз, ЦНС и лимфоузлов. Диагноз токсоплазмоза сомнителен при положительных пробах у матери до беременности, аналогичных заболеваниях у родственников, при наличии истинных пороков развития.

Краснуха

Возбудитель. Краснуху вызывает РНК-вирус, относящийся к семейству Togaviridae рода Rubivirus. Эпидемиология. Распространяется вирус воздушно-капельным путем или передается трансплацентарно. Во многих случаях краснуха протекает скрыто. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Клиника. В 20% при раннем инфицировании происходит самопроизвольное прерывание беременности. Врожденные пороки развития появляются в 50% случаев, если мать болела на 1 мес, 25-14% - во 2-3 мес и 3-8% - если позже. Характерна триада Грега (описал офтальмолог Грег в 1941 г): 1. Пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома и др.). 2. Пороки сердца (стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки). 3. Глухота. Нередки пороки желудочно-кишечного тракта и обилие стигм дисэмбриогенеза. У 2/3 детей врожденная краснуха проявляется по окончании перинатального периода. У 80% развивается глухота, сахарный диабет у 20%, встречается также поражение глаз, гидроцефалия, задержка психомоторного развития. Дети с неонатальной формой могут иметь геморрагический синдром (петехиального типа) за счет тромбоцитопени, анемию, менингоэнцефалит, гепатит, интерстициальную пневмонию, миокардит, иридоциклит. Лихорадка и интоксикация отсутствуют. Больной выделяет вирус до1.5-2 лет. Субклинически протекающая врожденная краснуха встречается редко. Лечение. Этиотропной терапии не существует. Проводится неспецифическая иммунокорригирующая терапия. При наличии показаний - хирургическое вмешательство с целью коррекции врожденных пороков развития. Профилактика. Инфекция контролируемая. Проводится вакцинопрофилактика. Однако, беременным женщинам противопоказано введение живой вакцины.

Микоплазмоз

Выяснение клинической значимости микоплазмоза в перинатальной патологии является дискутабельным вопросом. Этиология и патогенез. Возбудителями являются Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis. Заражение происходит в основном интранатально, а также восходящим путем. Развитие амнионита, плацентита, по-видимому, может быть также связано с микоплазменной инфекцией, что подтверждается высокой (более 20%) встречаемостью положительных результатов культурологического исследования пуповинной крови при преждевременных ( 23-32 недель) родах. Преждевременное излитие околоплодных вод часто сопровождается выявлением данного возбудителя в пуповинной крови. Клиника. Высев возбудителя из пуповинной крови не всегда сопровождается последующим развитием заболевания и не влияет существенно на летальность. Тем не менее, у новорожденных с положительным высевом микоплазмы из пуповинной крови в высоком проценте случаев наблюдалась системная воспалительная реакция. Из инфекционных очагов наиболее часто развивается пневмония. Описаны случаи менингоэнцефалита, лимфаденита. Несмотря на тропность возбудителя к эпителию урогенитального тракта роль данного возбудителя в инфекции мочевой системы у новорожденных пока не ясна. Лечение. Назначают препараты группы макролидов: эритромицин 50мг/кг/сут, азитромицин 5 мг/кг/прием, 1-й день терапии 2 приема, последующие - 1 прием. Курc 5-10 дней.

Основные причины непрямой гипербилирубинемии у новорожденных детей

ГИПЕРПРОДУКЦИЯ БИЛИРУБИНА 1. Гемолиз эритроцитов - ГБН (по Rh-фактору, системе АВО, редким факторам); - структурные нарушения эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз); - эритроцитарные ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатионредуктазы, пируваткиназы, гексокиназы); - гемоглобинопатии: дефекты структуры (серповидноклеточная анемия и др.) и синтеза глобина (талассемия) или гема (порфиринемия); - лекарственный гемолиз (передозировка витамина К и др.) отдельный пункт. 2. Обширные кровоизлияния (кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния во внутренние органы). 3. Полицетемия. НАРУШЕНИЕ КОНЪЮГАЦИИ БИЛИРУБИНА - синдром Жильбера; - синдромы Криглера — Найяра 1-го и 2-го типа; - синдром Люцея — Дрискола; - желтуха, обусловленная составом женского молока; - желтуха, вызванная с грудным вскармливанием; - нарушение конъюгации, связанное с побочным действием лекарственных препаратов; - при гипотиреозе. ПОВЫШЕНИЕ КИШЕЧНОЙ РЕАБСОРБЦИИ 1. Обструкция желудочно-кишечного тракта или кишечная непроходимость (при пилоростенозе, атрезиях кишечника, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе или мекониальной пробке, при парезах кишечника). НЕПРЯМАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА 1. Сепсис, внутриутробные инфекции (листериоз, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз, гепатит В, герпес, сифилис и др.).

Вероятность инфицирования плода при инфекции у матери

Даже в случае манифестной формы инфекции у матери, инфицирование плода представляет собой событие, имеющее вероятность ниже 100%. Вероятность проникновения возбудителя к плоду зависит в первую очередь от формы инфекции у матери. Выделяют следующие формы инфекций: 1. Первичной называется инфекция, возникшая у серонегативного пациента ( то есть не имевшего ранее специфического гуморального иммунитета против данного возбудителя). 2. Вторичной называется реактивация латентной инфекции или инфицирование другим штаммом больного (определяемые по присутствию возбудителя или его структурных компонентов), имеющего иммунологические маркеры ранее перенесенной инфекции. 3. Персистирующая инфекция характеризуется наличием специфического иммунитета против данного возбудителя и присутствием маркеров синтеза белков возбудителя. 4. При латентной инфекции выявляются лишь специфические антитела к данному возбудителю. Наибольший риск внутриутробного инфицирования - при первичной инфекции у матери. Поэтому группой наибольшего риска по возможности развития первичной инфекции у матери и, затем у плода, являются пары мать-плод в случае, если мать серонегативна до беременности. Мать может иметь как клиничеcки манифестную форму заболевания, так и бессимптомную. При вторичной инфекции (реактивация или инфицирование другим штаммом у ранее серопозитивных лиц) риск инфицирования плода существенно ниже. Инфекция у матери при этом чаще бессимптомная, что не исключает нарушений у плода. При персистирующей и латентной формах инфекции вероятность инфицирования минимальна.

Желтуха, связанная с составом грудного молока, синдром Люцея — Дрискола, желтуха, обусловленная грудным вскармливанием

Данная форма гипербилирубинемии наблюдается у 0,5-2,5% здоровых доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Ее развитие связывают с повышенным содержанием метаболитов прогестерона (32-20-β-прегнандиола, 5-b- прегнан-3a, 20-b-диол) и неэстерифицированных длинноцепочечных жирных кислот, которые конкурентно ингибируют глюкуронилтрансферазу, наличием глюкуронидазы, высокой активностью фермента липопротеинлипазы в молозиве и грудном молоке. Часто этот вариант гипербилирубинемии ассоциирован с приемом гормональных препаратов и некоторых других лекарственных средств во время беременности, стимуляцией родовой деятельности. Не исключено влияние длительного, в течение всей беременности, приема поливитаминов. В отличие от детей с физиологической желтухой, у новорожденных с желтухой, связанной с составом грудного молока, наблюдается более высокая концентрация СБ в крови к 4-6 дням жизни, которая продолжает нарастать, достигая пика к 10-15 дням жизни. Состояние ребенка при этом удовлетворительное, отмечается хорошая прибавка в весе. Если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха держится 4-6 недель и затем начинает постепенно ослабевать. Уровень СБ в крови нормализуется к 16-й неделе жизни. Прекращение грудного вскармливания на 48 часов способствует быстрому снижению концентрации СБ, как правило, не менее чем на 40-50%. После возобновления кормления грудью матери уровень СБ может повыситься, но он не достигает исходного уровня и в дальнейшем постепенно снижается. Таким образом, кратковременная отмена грудного вскармливания имеет диагностическое значение при данном варианте гипербилирубинемии. Вместе с тем, длительная отмена грудного молока с целью полной нормализации билирубина нецелесообразна, так как в большинстве случаев уровень билирубина не превышает 340 мкмоль/л. Транзиторная семейная гипербилирубинемия новорожденных (синдром Люцея — Дрискола) является разновидностью желтухи, связанной с составом грудного молока, так как механизм ее развития связывают с наличием неидентифицированного фактора, ингибирующего ферментную систему трансферазы глюкуроновой кислоты в грудном молоке. Желтуха появляется с первых дней жизни, имеет тенденцию к прогрессивному нарастанию и затяжному течению. Уровень СБ в крови может превышать 340 мкмоль/л, что обусловливает необходимость своевременной диагностики и лечения. Отмена грудного вскармливания на 2-3 дня способствует снижению уровня билирубина на 40-50% и, следовательно, имеет диагностическое значение. Исследование химического состава грудного молока может позволить дифференцировать данный вариант гипербилирубинемии с другими желтухами, связанными с составом грудного молока, что не является принципиальным с практической точки зрения. Желтуха, обусловленная грудным вскармливанием. В основе желтухи, обусловленной грудным вскармливанием, лежит первоначально недостаточный объем питания, что способствует усилению липолиза и, как следствие, повышению в крови неэстерифицированных жирных кислот, нарушающих процесс захвата билирубина гепатоцитом и подавляющих активность глюкуронилтрансферазы. Вторым фактором, способствующим гипербилирубинемии, является замедление пассажа по кишечнику и, как следствие, повышение реабсорбции билирубина. Этот вариант желтухи отмечается у детей, находящихся на грудном вскармливании в период становления лактации и не получающих должный объем питания. Как правило, первоначальная потеря веса составляет 8-10% и более; общее состояние ребенка не страдает. По мере увеличения объема кормления нормализуются обменные процессы, восстанавливается пассаж по кишечнику и купируется желтуха. Желтуха, обусловленная грудным вскармливанием, встречается примерно у 12% детей, получающих исключительно грудное молоко. Она появляется на 2-4-е сутки жизни, пик приходится на 3-6-й день, купируется к концу первого месяца жизни при условии нормализации веса. Конъюгационная желтуха при гипотиреозе. Гормоны щитовидной железы регулируют активность глюкуронилтрансферразы и, следовательно, их дефицит может стать причиной нарушения конъюгации билирубина. Подтверждением диагноза является низкий уровень Т3, Т4 и повышение ТТГ в крови.

Идиопатический неонатальный гепатит (синдром холестаза)

Диагноз идиопатического неонатального гепатита устанавливается при исключении всех известных причин развития синдрома холестаза и выявлении гигантоклеточной трансформации гепатоцитов при гистологическом исследовании биоптата печени. Характерной особенностью заболеваний с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков, а также дефицита-α-1-антитрипсина является удовлетворительное самочувствие больных и отсутствие патологических изменений других органов и систем. Дефицит-α-1-антитрипсина в течение первого месяца жизни проявляется синдромом холестаза, тогда как патологические изменения со стороны легких развиваются значительно позже, после 3-5 лет жизни. Диагностическое значение имеет низкий сывороточный уровень альфа-1-антитрипсина и генетическое тестирование. В эту подгруппу синдром Алажиля отнесен условно. Для него характерны аномалии и/или пороки развития других органов, однако в большинстве случаев они не имеют клинического значения. Диагностика синдрома Алажиля основана на выявлении характерных особенностей фенотипа и 2-х или более типичных аномалий и/или пороков развития других органов: - Синдром внутрипеченочного холестаза (гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков) - ВПС (периферический стеноз или гипоплазия легочной артерии) - Офтальмологические изменения (задний эмбриотоксон) - Аномалии развития скелета (расщепление тел позвонков в виде бабочки) - Внутриутробная гипотрофия - Особенности строения лицевого черепа - Изменения со стороны почек Для подтверждения диагноза проводится пункционная биопсия печени, при которой выявляют гипоплазию внутрипеченочных желчных протоков. Однако это исследование целесообразно проводить после 3 месяцев жизни. Для проведения дифференциального диагноза между другими заболеваниями с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков требуется проведение пункционной биопсии печени и по показаниям ретроградной или чрезкожной холангиографии. Выявление гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (при отсутствии характерных для синдрома Алажиля признаков) свидетельствует о несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков. Обнаружение пролиферации желчных протоков требует дополнительного проведения ретроградной или чрезкожной холангиографии. Деформация желчных протоков, выявляемая при холангиографии в сочетании с пролиферацией желчных протоков при гистологическом исследовании биоптата печени позволяет установить диагноз перинатального склерозирующего холангита. Отсутствие изменений при этом исследовании свидетельствует о прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе (ПСВХ) 3 типа, подтверждением которого является отсутствие фосфолипидов в желче.

Диагностика ТТН и лечение

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и данных рентгенологического обследования. На рентгенограмме органов грудной клетки появляется усиление бронхососудистого рисунка, может быть подчёркнута междолевая плевра. Часто отмечают воздушную бронхограмму и увеличенную тень сердца (см рис. 12.2). Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися дыхательными нарушениями, возникающими сразу после рождения: РДС, врождённой пневмонией, синдромом аспирации мекония, пороком сердца. Лечение: Немедикаментозное лечение: Потребность в дополнительном кислороде наибольшая в начале заболевания, однако редко требуется fiO2 >0,4. При нарастании дыхательных расстройств (>3 баллов по шкале Даунса) рекомендуется применение метода СРАР. Медикаментозное лечение: Специфической медикаментозной терапии не существует, при ТТН проводится симптоматическое лечение. При проведении инфузионной терапии в первые 48 ч лучше ограничить объем вводимой жидкости до 60 мл/кг в сутки. ЭП начинают при снижении ЧДД ниже 60 в минуту. Прогноз. При данном заболевании прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Общие принципы диагностики врожденных инфекций у новорожденного.

Диагностика инфекционных заболеваний основана на обнаружении возбудителя (или его структурных компонентов - белков, нуклеиновых кислот) или на выявлении наличия специфического иммунитета к данному возбудителю. 1. Методы выявления возбудителя: - Культуральный метод (выявление живых вирионов или бактерий). - Быстрый культуральный метод (выявление живых вирионов). - Полимеразная цепная реакция (ПЦР - выявление генома). - Выявление антигена. 2. Серологические методы (наличие иммунного ответа): Выявление специфических антител классов IgG, IgM, IgA. Для диагностики бактериальных инфекций используются стандартные бактериологические методы. «Золотым стандартом» диагностики вирусных инфекций является вирусологическое исследование. Однако оно трудоемкое и длительное, поэтому для диагностики инфекций, вызванных вирусами и внутриклеточными паразитами, используется редко. В настоящее время разработан быстрый культуральный метод, позволяющий за 2-3 суток выявить наличие живых вирусных частиц в исследуемом материале. Полимеразная цепная реакция позволяет выявить ДНК или РНК возбудителя. Современные методики (полуколичественный и количественный метод) позволяют определить количество копий генома возбудителя. Для ряда возбудителей разработана антигенная диагностика (для вирусных гепатитов, цитомегаловирусной инфекции). Присутствие возбудителя в материале, взятом с барьерных органов (кожи, слизистых) не может использоваться в качестве единственного метода диагностики. На клиническую значимость указывает обнаружение самого возбудителя, его антигенов или его ДНК во внутренних средах организма (крови, ликворе, биопсийном материале). Серологические методы предполагают выявление специфических антител классов IgG, IgM или IgА. Антитела класса М вырабатываются через некоторое время после первого контакта иммунной системы больного с антигенами возбудителя. У новорожденных период от проникновения возбудителя во внутреннюю среду до выработки специфических антител может быть очень длительным - до 4 недель. В ходе течения инфекционного процесса постепенно начинают вырабатываться антитела класса IgG, выработка которых может поддерживаться длительно (для ряда инфекций, например, краснухи - пожизненно). В последнем триместре беременности идет процесс проникновения антител класса IgG против возбудителей, с которыми сталкивалась мать, от матери к плоду. Если титры антител IgG у ребенка равны или меньше материнских , с высокой вероятностью можно утверждать, что они имеют материнское происхождение. Поэтому серологическое обследование новорожденных проводится по определенным правилам и требует вдумчивой оценки.

Респираторный дистресс-синдром взрослого типа

Дистресс — от английского distress — тяжелое недомогание (расстройство функции, патологическое состояние). Термин «респираторный дистресс-синдром взрослого типа (РДСВ) объединяет несколько разнородных по этиологии и патогенезу состояний, клинически характеризующихся рефрактерной гипоксемией, не устраняемой при гипероксической пробе. Предпочтительнее пользоваться термином «синдром дыхательных расстройств взрослого типа» (СДРвт), так как узловым звеном патогенеза этого синдрома является дефицит сурфактанта. В зарубежной литературе существует 20 синонимов РДСВ (шоковое легкое, синдром белых легких, синдром плотных легких, некардиогенный отек легких, микроэмболический синдром, взрослая болезнь гиалиновых мембран и др.). Подчеркивается, что этиологическими факторами могут быть факторы, вызывающие «системный воспалительный ответ» и сопровождающиеся выделением избытка провоспалительных цитокинов, — сепсис, декомпенсированный ДВС-синдром, шок любой этиологии, легочные инфекции, баротравма и/или волюмотравма легких, гипероксия, аспирация желудочного содержимого, ингаляция токсических веществ, эмболии воздухом, жирами, радиационный пневмонит, ожоги, диабетический кетоацидоз, системный васкулит.

Дифференциальный диагноз и лечение САМ

Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, при состоянии средней тяжести - с транзиторным тахипноэ новорождённых. Лечение: После родов оценивают активность ребёнка. Если новорождённый не имеет признаков депрессии (хороший мышечный тонус, глубокое дыхание, ЧСС >100/мин), то интубацию трахеи и санацию трахеобронхиального дерева не проводят, а сразу переходит к первичному туалету новорождённых. При наличии выраженной дыхательной недостаточности (см. Шкалу Даунса), ребёнка интубируют, до начала вентиляции проводят санацию трахео-бронхеального дерева (без использования физ.раствора, для предупреждения более глубокой аспирации) (см раздел «Асфиксия нвоорожденных»). В отделении реанимации новорожденным с САМ проводится оксигенотерапия, целью которой является поддержание раО2 в пределах 60-90 мм.рт.ст. (SaO2 94-98%), поскольку гипоксемия ведет к развитию легочной гипертензии. Потенциальная токсичность кислорода при лечении таких больных не рассматривается. В большинстве случаев дети с САМ требуют оксигенотерапии путем ИВЛ. Показания к ИВЛ: • рефрактерная гипоксемия - ра02 <50, при fiO2 > 0,9 • респираторный ацидоз - раСО2 >60, рН <7,2. Стартовые параметры: RV - 40-60 в мин, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с; PEEP +4-5 см вод.ст., fiO2 - 0,8-1,0. Цель ИВЛ: в первые 24-48 ч - контролируемая ИВЛ с поддержанием умеренной гипокапнии (раСО2- 30-35 мм рт.ст.) и удовлетворительной оксигенации (ра02 60 90 мм рт.ст.). Однако, следует помнить, что выраженная гипокапния (раСО2 <30 мм рт.ст.) потенциально опасна для новорождённых и может привести к усилению церебральных расстройств, обусловленных перинатальной гипоксией. С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ. Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии обеспечивают глубокую седацию и миорелаксацию (промедол: доза насыщения- 0,5мг/кг, поддерживающая- 20-80 мкг/(кгхч); фентанил: доза насыщения 5-8мкг/кг, поддерживающая доза- 1-5мкг/(кгхч), панкурония бромид - 0,1 мг/кг). Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям с клиническими признаками САМ назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия осуществляется в соответствии с данными бактериологического исследования и характером течения трахеобронхита и пневмонии. Достоверные данные об эффективности заместительной сурфактантной терапии у новорождённых с САМ отсутствуют. После оказания помощи в родильном зале дальнейшие медицинские мероприятия проводят в соответствии с действующим протоколом первичных и реанимационных мероприятий. Примерно, у 20% детей с САМ развивается персистирующая лёгочная гипертензия, у 15-33% - синдром утечки воздуха. Прогноз жизни и здоровья ребёнка во многом зависит от тяжести состояния при рождении, качества первичных реанимационных мероприятий и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни. По разным источникам летальность при САМ составляет от 4 до 19%. Поскольку практически все дети, аспирировавшие меконий, переносят тяжелую перинатальную гипоксию, у них высока вероятность развития неврологических нарушений.

Дифференциальный диагноз РДС

Дифференциальную диагностику проводят с дыхательными расстройствами как легочного (пневмонией, транзиторным тахипноэ новорождённых, синдромом аспирации мекония, пороками развития легких), так и нелегочного генеза (вторичные дыхательные расстройства - внутричерепная родовая травма головного или спинного мозга, ВПС, диафрагмальная грыжа, полицитемия, метаболические нарушения и др.).

Для пренатальной профилактики РДС...

Для пренатальной профилактики РДС у новорождённых всем беременным со сроком гестации 24-34 нед при угрозе преждевременных родов рекомендуется проведение одного курса кортикостероидов. Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: 1. бетаметазон 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; 2. дексаметазон 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс. Профилактическое применение кортикостероидов цкелесообразно ограничить одним курсом, так как показано, что повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития ПВЛ и тяжелых нервно-психических нарушений к двухлетнему возрасту. Предпочтительнее использовать бетаметазон. Максимальный профилактический эффект при использовании бетаметазона наблюдается на 24 часа раньше, чем при использовании дексаметазщона (через 48 часов против 72 часов от начала курсового введения).

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорожденных

Дыхательная недостаточность. Тахипноэ или реже брадипноэ. Цианоз пероральный, общий. Аускультативно ослабленное дыхание, возможна крепитация. Необходимость в ИВЛ или РЕЕР. PaO2 < 60 мм рт. ст. SaO2 < 90% PaO2/FiO2 <300, Респираторный или смешанный Сердечно- сосудистая недостаточность - Тахикардия или брадикардия. Расширение границ сердца. Нарушения ритма. Артериальная гипотензия. Увеличение печени, отеки. Необходимость гемодинамической поддержки. Изменение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии. Снижение фракции выброса. Снижение сердечного выброса. Изменения метаболического характера по данным ЭКГ. Почечная недостаточность. Олигурия. Анурия. Отеки. Увеличение в крови уровней креатинина и/или мочевины Снижение диуреза. Снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды и натрия, гиперкалиемия. Протеинурия. Печеночная недостаточность. Увеличение печени. Желтуха. Повышение уровня АСТ, АЛТ. Нарушение синтетической функции печени (уровень альбумина в сыворотке крови ниже 30 г/л, снижение уровня фибриногена менее 2 г/л и/или снижение ПТИ≤60, снижение уровня холестерина менее 2,5 ммоль/л). Нарушение конъюгации билирубина и/или синдром холестаза. Удлинение ПВ. Удлинение АЧТВ. Недостаточность системы гемостаза. ДВС-синдром. Снижение синтеза факторов свертывания. Анемия. Склонность к спонтанной кровоточивости, кровоточивости из мест инъекций, тромбозы. Увеличение ПВ или АЧТВ. Удлинение тромбинового времени, повышение содержания растворимых комплексов фибрин- фибриноген мономеров (РКФМ), продуктов деградации фибрина (ПДФ), удлинение АКТ, положительный этаноловый тест. Депрессия фибринолиза. Снижение уровня протеина С. Тромбоцитопения. Анемия. Недостаточность системы органов пищеварения. Срыгивания, рвота. Застой в желудке, неусвоение энтерального питания. Диарея. Парез кишечника. Желудочно-кишечные кровотечения. Патологические примеси в стуле (слизь, зелень, кровь) Ишемия или инфаркт кишечной стенки. Рентгенологические признаки пареза кишечника или некротизирующего энтроколита. Дисбактериоз. Нарушения функций нервной системы. Синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности. Синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости. Неонатальные судороги. Кома. УЗ-признаки ишемического поражения ЦНС. Признаки отека мозга на НСГ. Признаки гипертензионно- гидроцефального синдрома на НСГ. УЗ-признаки ВЖК. Нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга. Небольшое повышение уровня белка при нормальном или повышенном цитозе спинномозговой жидкости. Недостаточность желез внутренней секреции. Потеря массы тела. Признаки надпочечниковой недостаточности. Отечный синдром. Синдром транзиторной недостаточности гормонов щитовидной железы. Гипогликемия (вначале гипергликемия). Транзиторное снижение уровня кортизола (в начальной фазе шока возможна гиперкортизолемия). Снижение уровня Т3, Т4, особенно при шоке Нормальный или (реже) повышенный уровень ТТГ, при шоке - снижение уровня ТТГ. Снижение уровня СТГ, особенно при шоке. Нарушения функции иммунной системы. Полиморфизм клинических проявлений. Лейкопения. Нейтропения. Лимфопения. Гипогаммаглобулинемия. Дефекты фагоцитоза. Нарушения обмена веществ. Повышение гликолиза, нарастание, а, затем падение глюконеогенеза. Нарушения липидного обмена. Катаболизм белка. Переход клеток на анаэробный гликолиз. Глюкоза более 6.5 ммоль/л Глюкоза менее 2 ммоль/л Мочевина более 8 ммоль/л (в возрасте более 3 суток у доношенных) Метаболический ацидоз.

Классификация сепсиса

Единой классификации сепсиса новорожденного до настоящего времени у нас в стране не принято. Наиболее распространенной в педиатрии является классификация Сотниковой: I. Время возникновения: - внутриутробный - неонатальный II.а Этиология II.б Предрасполагающие факторы III. Кинические формы септицемия, септикопиемия IV. Входные ворота V. Пиемические очаги: VI. Тяжесть VII. Течение молниеносное, острое, подострое VIII. Период болезни: - начальный - разгар - восстановительный - восстановительный - дистрофический - выздоровление IX. Осложнения: Выделяют ранний неонатальный сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных - сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни. Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно интранатальное инфицирование восходящим, контактным или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит антенатально. Очевидный первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции является чаще всего микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, СВР и ПОН при отсутствии метастатических гнойных очагов. При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит, как правило, постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Сепсис протекает с образованием одного или нескольких метастатических гнойно-воспалительных очагов. Типичное проявление - однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, ликвора, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно- воспалительных очагов у больного ребенка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии. При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции (первичного воспалительного очага), поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемиологических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, рино-фарингеальный, урогенный, катетеризационный, пульмоногенный, абдоминальный и другие более редко встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных.

Эпидемиология и классификация пневмонии

Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%. Классификация • по времени возникновения относительно рождения ребенка: внутриутробная, возникновение которой происходит в анте- или интранатальном периодах и клинически выявляемая в первые 72 часа после рождения и постнатальная, формирование которых происходит в последующие дни первого месяца жизни (ранняя неонатальная - реализуется в течение 4-7 дней после рождения и поздняя неонатальная - реализуется после 7 суток); но данное разделение несколько условно, так как внутриутробная инфекция может проявиться позже первых 72 часов жизни, а постнатальная - в более ранние сроки. А также в соответствии со следующими критериями: • по этиологическому принципу: вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная; • по распространённости процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двухсторонняя; • по тяжести: легкое, средней тяжести и тяжелое (определяется с учетом локальных проявлений и выраженности токсикоза); • по длительности течения: острое (в пределах 1-1,5 мес.), подострое (1,5-3 мес.) и затяжное, рецидивирующее.

Заместительная терапия сурфактантом

Заместительная терапия сурфактантом - патогенетический метод лечения респираторного дистресс синдрома, направленный на восполнение дефицита сурфактанта, эффективность которого доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения РДС. Из зарегистрированных в нашей стране сурфактантов для профилактического и раннего терапевтического применения эффективность документирована только для Куросурфа (натуральный сурфактант свиного происхождения). Это готовая к употреблению суспензия. К зарегистрированным сурфактантам, рекомендованным к применению у новорожденных относится также Сурфактант - BL. Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов РДС. В группу пациентов для профилактического введения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС: - гестационный возраст менее 27 недель; - отсутствие курса антенатальной стероидной терапии у недоношенных детей, родившихся на 27-29 неделе гестации. Рекомендуемая доза Куросурфа при профилактическом введении - 100-200 мг/кг. Ранним терапевтическим применением называется использование сурфактанта у детей из группы риска по РДС в связи с нарастанием дыхательной недостаточности. У недоношенных детей с регулярным самостоятельным дыханием на фоне раннего применения СРАР сурфактант целесообразно вводить лишь при нарастании клинических признаков РДС. Детям, родившимся на сроке гестации менее 32 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале, в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания введение сурфактанта показано в течение ближайших 15-20 мин после рождения. Рекомендуемая доза Куросурфа при раннем терапевтическом введении - не менее 180 мг/кг, (оптимально - 200 мг/кг). При отсутствии в родильном зале необходимых условий и оборудования сурфактант следует вводить после перевода ребенка в палату интенсивной терапии и обеспечения условий для адекватного теплообмена и мониторинга газообмена и гемодинамики. Отсроченное терапевтическое применение сурфактанта осуществляется уже после перевода ребенка на ИВЛ, в случае, если не проводилась профилактическая или ранняя терапевтическая заместительная терапия. В этом случае эффективность данной терапии существенно ниже. Противопоказания для терапии сурфактантом: Легочное кровотечение; Отек легких; Артериальная гипотензия или шок; Гипотермия; Декомпенсированный ацидоз. Критерии эффективности терапии сурфактантом: 1. Уменьшение потребности новорожденного ребенка в дополнительном кислороде. 2. Улучшение экскурсии грудной клетки. 3. Увеличение растяжимости легких. Повторное введение препарата осуществляется при сохранении или нарастании у ребенка признаков дыхательной недостаточности,требующих МАР(mean airway pressure - cреднее давление в дыхательных путях) более 6-7 см.водн.ст. и fiO2 (фракционное значение кислорода в дыхательной смеси) более 0,3-0,4. Как правило, повторную дозу сурфактанта вводят через 6-12 часов после введения предыдущей дозы.

Патогенез РДС взрослого типа

Из-за повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны с повышенной проницаемостью легочных капилляров и отеком легких, накоплением в паренхиме большого количества лейкоцитов, белки плазмы крови больного с провоспалительной гиперцитокинемией, проникшие в альвеолы, инактивируют сурфактант. Предполагают, что лейкоциты (нейтрофилы) играют центральную роль в механизме развития РДСВ, являясь источником избытка перекисных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты, протеолитических лизосомальных ферментов, которые повреждают альвеолярно-капиллярную мембрану, вызывают воспаление, инактивируют сурфактант и ингибируют его синтез. В отличие от РДС новорожденных, при взрослом типе РДС имеет место вторичный дефицит сурфактанта в основном вследствие его разрушения и нарушения выброса, хотя количество пневмоцитов II типа у таких больных повышено. РДСВ может прерваться на любой стадии, но при тяжелом течении возможно нарушение архитектоники ацинуса, развитие альвеолярного фиброза, хронической бронхолегочной болезни по типу бронхолегочной дисплазии. К вторичному дефициту сурфактанта предрасположены дети с ВУИ, а также дети, у которых тяжелая асфиксия в родах развилась на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Отдельными звеньями патогенеза РДСВ могут быть: - «системный воспалительный ответ» организма с избытком провоспалительных цитокинов («цитокиновый шторм»); - длительная гипоксия с ишемией легочной ткани; - нерациональные режимы ИВЛ (волюмотравма и баротравма, повреждающие - пневмоциты II типа,что приводит к ингибированию синтеза сурфактанта); - активация эндотелиальных клеток легочных микрососудов с ростом их адгезивной способности и повышение проницаемости капилляров легких под влиянием «цитокинового шторма»; - расстройства микроциркуляции из-за нарушений реологических свойств крови (сладжсиндром), микротромбозов на фоне гиперпродукции тромбоксана А2, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, фактора роста тромбоцитов и дефицита простациклина; - адгезия активированных нейтрофилов к активированным легочным эндотелиоцитам как инициирующий момент острого воспаления с развитием отека легких, снижением остаточной функциональной емкости легких и статической растяжимости легочной ткани; - накопление токсических продуктов перекисного окисления липидов; - шунтирование крови справа налево, синдром персистирующей фетальной циркуляции из-за повышенного давления в малом круге; - тяжелый метаболический ацидоз, повреждающий легкие; - накопление токсических продуктов обмена, образующихся при гипоксии; - перегрузка легких переливаемой жидкостью («влажные легкие»); - осаждение чужеродных частиц из переливаемой жидкости в легких; - интерстициальный фиброз и склероз; - иммунодефицитное состояние.

Другие причины гемолиза эритроцитов

Использование лекарственных препаратов, потенциально способных вызывать гемолиз, позволяет предположить ятрогенный

Источник инфекции и факторы риска при сепсисе

Источником инфекции может являться как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды. Факторами риска развития позднего неонатального сепсиса являются недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при необходимости проведения реанимационных мероприятий, интубации трахеи, катетеризации вен, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером. Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционно- токсического шока).

Клиническая картина сепсиса

Клиническая картина сепсиса складывается из симптомов обусловленных системной воспалительной реакцией и ее следствия - синдрома полиорганной недостаточности. Для клинической картины сепсиса независимо от его формы характерна тяжесть общего состояния новорожденного ребенка. Это проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще наблюдают лихорадку, у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание). Характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожных покровов, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде может рано появляться и быстро нарастать холестатическая желтуха. Нередко отмечают развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности нередко при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела. При раннем сепсисе новорожденных часто отмечается врожденная пневмония, у недоношенных детей одним из частых очагов сепсиса является некротизирующий энтероколит. Все эти синдромы и симптомы являются отражением различной степени выраженности полиорганной недостаточности у новорожденного (таблица 11.1). Для оценки выраженности полиорганной недостаточности у новорожденных существуют различные шкалы.

Лечение БА

Лечение БА включает проведение операции по Касаи (печеночная портоэнтеростомия), эффективность которой зависит от возраста больного. Наиболее оптимальным считаются первые 2 месяца жизни, в то время как у детей старше 3 месяцев эффективность этой операции значительно снижается. Важное значение имеет послеоперационная профилактика и коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, включающая высокие дозы преднизолона внутривенно в течение первой недели (10 мг/кг/день 1 день, 8 мг/кг/день-2 день, 6 мг/кг/день-3 день, 5 мг/кг/день- 4 день, 4 мг/ кг/день - 5 день, 3 мг/кг/день - 6 день, 2 мг/кг/сут - 7 день) и затем 0,5 мг/кг/сут перорально в течение 2 недель с дальнейшим постепенным уменьшением на 0.1 мг/кг каждые 3 дня. Стартовая антибактериальная терапия включает цефалоспорины, далее препараты назначаются с учетом результатов микроэкологических исследований. Для улучшения оттока желчи рекомендуется длительное использование урсодезоксихолевой кислотой (Урсофальк) из расчета 20-30 мг/кг/сутки. Желчных пробки и желчные камни общего желчного протока, нарушающие его проходимость встречаются значительно реже. Как правило, признаки холестаза появляются внезапно на фоне тяжелой внепеченочной перинатальной патологии. Наиболее информативным при этом методом диагностики является УЗИ. Выявление полостного образования в области общего желчного протока свидетельствует о кисте. Обнаружение эхо-плотных включений в проекции общего желчного протока часто в сочетании с расширением предлежащего участка свидетельствует о желчных пробках или желчных камнях.

Лечение непрямой гипербилирубинемии. Общие принципы лечения.

Лечение гипербилирубинемии складывается из двух основных составляющих: воздействия на причинный фактор и патогенетического лечения. Устранение причины гипербилирубинемии имеет особое значение при невысоких уровнях билирубина и в большей мере носит профилактический характер. Так, целесообразно купировать полицитемию в 1-е сутки жизни, предупредив таким образом значительное повышение билирубина в сыворотке крови к 3-4-м суткам жизни. Введение всем несенсибилизированным женщинам с резус-отрицательной кровью, угрожаемым по изосенсибилизации резус-положительной кровью плода, антирезус-гаммаглобулина Д в первые 72 часа после родов является оптимальной профилактикой ГБН у последующих детей. Вместе с тем, возможность влиять на этиологический фактор часто ограничена (например, при несовместимости матери и плода по редким факторам крови, при трансплацентарных инфекциях, врожденных дефектах глюкуронилтрансферазы). Поэтому основное значение приобретает патогенетическое лечение. У детей с гипербилирубинемией исключительно важную роль играют поддержание оптимальной температуры тела, обеспечение организма достаточным количеством калорий, профилактика гипогликемии, гипоксемии и ацидоза (особенно дыхательного) и сгущения желчи. Многочисленными исследованиями показано, что у детей из группы риска по развитию гипербилирубинемии с ранним началом грудного вскармливания максимальный уровень билирубинемии значительно ниже, чем у детей, которые не получали питания в первые часы жизни. Вместе с тем, нецелесообразно использование у детей с гипербилирубинемией препаратов плазмы и альбумина, так как они не обладают ни пластической, ни энергетической ценностью. Необходимо учитывать, что способность вводимого белка к связыванию билирубина в организме ребенка также ограничена (это обусловлено технологией приготовления препаратов альбумина), а прочность образуемого комплекса билирубин — альбумин снижена. Поэтому после введения препарата альбумина в случае воздействия на организм ребенка гипоксии, ацидоза или гипогликемии билирубин, перераспределившийся первоначально из кожи в сосудистое русло, более легко высвобождается из комплекса с альбумином, чем обычно, что создает потенциальную угрозу его проникновения в клетки головного мозга. При задержке отхождения мекония или отсутствии стула в течение 12 часов детям из группы риска по гипербилирубинемии необходимо проводить очистительные клизмы. В организме здорового доношенного новорожденного повышение активности глюкуронилтрансферазы происходит вскоре после рождения под влиянием СБ крови. У недоношенных и незрелых детей процесс естественной активации глюкуронилтрансферазной системы печени замедлен. С целью стимуляции систеза глюкуронилтрансферазы может быть использован ряд лекарственных препаратов, среди которых наиболее доступным является фенобарбитал (Люминал). Однако стимулирующий эффект при использовании данного препарата достигается к 3-м суткам от начала введения, при концентрации в крови 15-17 мг/л. Кроме того, в настоящее время имеются объективные данные, свидетельствующие о нарушении дифференцировки нейронов головного мозга. Поэтому в настоящее время фенобарбитал для лечения гипербилирубинемии использовать не рекомендуется.

Лечение токсоплазмоза

Лечение эффективно только в периоды циркуляции возбудителя и внутриклеточного деления тахизоцитов. На цистные формы оно не действует, но в полной санации и нет необходимости. У детей назначают препараты пиреметамина 1мг/кг в 2 приема по тиндурину в сочетании с сульфаниламидами короткого действия в дозе 0.1г/мг/сут в 3-4 приема. Имеются комбинированные препараты: - фансидар, метакельфин (500мг сульфадоксина и 25 мг пиреметамина в таблетке) рассчет дозы -1 мг/кг по пиреметамину. Целесообразно назначение лечения циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше, затем перерыв 7-14 дней. Всего 3 цикла. Такой курс показан повторно при иммунодефицитных состояниях, обострении хориоретинита через 1-2 месяца. Возможно применение котримоксазола (бактрим). Курс 5-7 дней. Все антифолаты (сульфиниламиды) требуют назначения фолиниевой кислоты для устранения побочных эффектов Препарат лейковорин (кальция фолинат) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса терапии. На 2 месте по эффективности стоят макролиды. Спирамицин назначают в дозе 150-300тыс ед/кг/сут в 2 приема на 10 дней. рокситромицин 5-8мг/кг/сут, сазитромицин 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней. Профилактика. Для профилактики заражения следует тщательно санировать кошачьи испражнения, мать руки после работы в саду, мыть овощи и фрукты, употреблять только термически обработанное мясо. Профилактика внутриутробного токсоплазмоза заключается в своевременном обследовании и лечении беременных. В России обследование на токсоплазмоз в стандартную схему обследования не входит. Предлагается следующая схема обследования беременных: Первое обследование целесообразно проводить до 13 недель беременности. При положительной серологической реакции дальнейший контроль не нужен. Сероотрицательным женщинам показан повторный контроль на 30-32 неделе. При позднем первичном обследовании (после 13 недель) показан контроль в парных сыворотках (с интервалом 2 недели). При отсутствии IgМ и нарастания титра контроль не нужен. При сероконверсии на любом сроке, нарастании титра антител, наличии IgM показано лечение беременной. Женщине, инфицированной в 1 триместре беременности, назначают макролиды, предпочтительнее спирамицин в дозе 1-3 гх3р/сут на 2-3 недели. Лечение продолжают до конца беременности с интервалами в 2 недели. Начиная со 2 триместра можно назначать пириметамин в дозе 25-50 мг/сут или его аналоги (тиндурит, хлоридин, дараприм) с сульфаниламидами в дозе 1-2гх4 раза в сутки (сульфадимезин, сульфадиметоксин) в течение 5-7 дней, повторно через интервал 7-10 дней. Циклы пирементамина можно чередовать со спирамицином. В 3 триместре сульфаниламиды из-за угрозы гипербилирубинемии отменяют за 2 недели до предполагаемых родов. Назначение пириметамина и сульфаниламидов сопровождают назначением фолиниевой кислоты до 10 мг/сут для устранения побочных эффектов.

Поскольку тактика ведения больного зависит от наличия или отсутствия именно активной фазы инфекции необходимо выделить критерии остроты процесса:

Маркеры активности: 1. Маркеры активной репликации возбудителя: - вирус в крови или ликворе - антиген вируса в крови или ликворе - ДНК (РНК) вируса в крови или ликворе 2. Иммунологические маркеры: - сероконверсия - 4-х кратное и выше нарастание титров в парных сыворотках.

Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии

Минимальные из представленных в таблице значений билирубина принимаются во внимание как показания к началу лечения в случаях, если на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии. Наиболее значимые среди них: • Гемолитическая анемия • Оценка по Апгар на 5 минуте < 4 баллов • PaO2 < 40 мм рт.ст. (PkO2<35 мм рт.ст ) более 1 часа • pH арт.кр. < 7.15 (pH кап.кр. < 7.1) более 1 часа • ректальная температура <= 35 °C • концентрация сывороточного альбумина <= 25 г/л • ухудшение неврологического статуса • генерализованное инфекционное заболевание • инфекционные заболевания ЦНС (менингит и/или энцефалит). Эффективность фототерапии зависит от четырех факторов: спектральной характеристики и мощности источника света, площади поверхности тела, подвергаемой световому воздействию, и длительности облучения. Наиболее эффективно использовать для фототерапии люминесцентные лампы синего света, обладающие достаточной мощностью для создания на поверхности тела ребенка светового потока 6-12 мкВт/см2/нм в диапазоне 425-475 нм. Однако максимально быстрое снижение наблюдается при световом потоке более 40 мкв/см2/нμ в диапазоне 425-475 нм. В процессе фототерапии происходит изменение спектральных характеристик люминесцентных ламп, в связи с чем после 2000 часов работы источников синего света и после 1000 часов работы источников дневного света эффективность воздействия резко уменьшается. Поэтому успех фототерапии связан также со своевременной заменой ламп, отработавших свой ресурс. Существуют различные схемы проведения фототерапии. Благодаря высокой чувствительности билирубина к синему свету превращение естественного изомера в фотобилирубин в коже под влиянием фототерапии происходит очень быстро. Это служит терапевтическим обоснованием для прерывистого использования фототерапии при гипербилирубинемии. Вместе с тем, постоянно происходит обмен изомерами билирубина между кожей и сывороткой крови, что диктует необходимость продолжать фототерапию до тех пор, пока не прекратится патологически высокая продукция билирубина или не повысится эффективность его естественного выведения из организма. Исходя из этого, а также основываясь на собственных клинических наблюдениях, мы рекомендуем при патологических гипербилирубинемиях у доношенных детей проводить фототерапию по классической схеме: длительное воздействие светом с небольшими перерывами на питье и кормление, смену положения ребенка и медицинские манипуляции. Если ребенок не очень хорошо переносит длительную фототерапию (что нередко наблюдается у недоношенных детей), то можно без существенного ущерба для конечного результата делать между сеансами фототерапии (которые длятся обычно по 2-4 часа) перерывы длительностью до 1-3 часов. Важно помнить, что эффективность фототерапии зависит не столько от суммарного времени экспозиции (хотя и оно не должно быть менее 8-12 часов в сутки), сколько от равномерности ее использования в течение суток. Более чем 30-летнее применение фототерапии в медицинской практике не выявило каких-либо отдаленных отрицательных последствий у человека. Однако в опытах на лабораторных животных было показано потенциальное повреждающее действие фототерапии на сетчатку глаза. У ряда детей в результате фототерапии может развиться аллергическая сыпь, измениться характер стула (он становится зеленым и жидким), кожа может приобрести бронзовый оттенок — все три эффекта связаны с накоплением в организме фотоизомеров билирубина и, как правило, бесследно исчезают после прекращения фототерапии. Рациональное применение фототерапии привело к значительному ограничению использования в качестве лечебной меры при гипербилирубинемиях операции обменного переливания крови.

Возможна организация пре- и интранатальной диагностики (прогнозирование риска) РДС, основанной на исследовании липидного спектра околоплодных вод, но она целесообразна только в крупных специализированных стационарах и региональных перинатальных центрах.

Наиболее информативны следующие методы. Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. У новорождённых от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0. Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме >5 мкмоль/л) или фосфатидилглицерина (в норме >3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатилдиглицерола в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДС. Объем обследования (мониторинга) у детей с РДС: • Гепрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и АД. Определение SаО2 с помощью пульсоксиметрии. При этом необходимо поддерживать уровень сатурации у детей до 34 недель постконцептуального возраста, находящихся на ИВЛ в пределах 83-94% (контролировать FiО2), так как у них велика опасность гипероксии: именно с ней связывают хронические поражения легких и глаз у новорожденных. • Контроль температуры кожи живота, артериального давления, диуреза, КОС (см. приложение), уровня гликемии и концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2). • Рентгенография грудной клетки (контроль динамики РДС, исключение пневмонии) • Клинический анализ крови (контроль уровня лейкоцитов, нейтрофилов с целью исключения пневмонии) • Посев крови и содержимого трахеи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам (для исключения пневмонии, проведения адекватной антибактериальной терапии) • Определение в сыворотке крови уровней билирубина, общего белка и альбумина, мочевины, креатинина, C-реактивный белок (позволяют оценить степень сопутствующих нарушений со стороны других органов и систем) • Контроль уровней К, Na, Ca, Mg (с целью коррекции электролитных нарушений)

Дыхательная недостаточность

Неспособность дыхательной системы обеспечить нормальный газовый состав крови или поддержание его достигается за счет крайнего напряжения компенсаторных механизмов. Дыхательная недостаточность (ДН) проявляется увеличением работы дыхания, респираторным ацидозом и гиперкапнией, гипоксемией или их сочетанием. В общей педиатрической практике выделяют 4 степени ДН. При 1 степени в покое клинические проявления отстутсвуют, либо выражены незначительно, но при физической нагрузке появляется умеренная одышка, цианоз и тахикардия. При 2 степени отмечается умеренная одышка в покое (число дыханий увеличено на 25% по сравнению с нормой), имеет место тахикардия, периоральный цианоз, при недостаточности 3 степени дыхание резко учащено (более чем на 50%), наблюдается диффузный цианоз. Дыхательная недостаточность 4 степени - гипоксическая кома: дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное, диффузный цианоз, артериальная гипотония, брадикардия. Следует иметь в виду, что в связи с высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду цианоз у недоношенных появляется при более низком парциальном давлении кислорода. Чем у доношенных. Учащение частоты дыхания у недоношенных детей в ответ на гипоксию не всегда также зависит отее выраженности,каку доношенных: быстрее появляется нарушение ритма дыхания, апноэ. Коррекция дыхательной недостаточности и, соответственно, поддержание нормального легочного газообмена у пациента осуществляется с помощью респираторной терапии, направленной на улучшение «качества» самостоятельного дыхания пациента и (при отсутствии или недостаточности самостоятельного дыхания) на его обеспечение. Методы респираторной терапии могут быть инвазивными (механическая вентиляция легких, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях с использованием биназальных/мононазальных канюль) и неинвазивными (использование кислородной палатки (КП), маски). «Качество» самостоятельного дыхания пациента может быть улучшено при использовании ингаляционной терапии. Эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии является периодическое исследование газового состава крови. При проведении респираторной терапии это исследование проводят для минимизации риска развития гипоксемии, гипероксемии, гипокапнии, гиперкапнии и нарушений КОС крови. Для доношенных новорожденных существуют следующие критерии: • Гипоксемия - раО2 < 50 мм.рт.ст • Гипероксемия - раО2 > 90 мм.рт.ст • Респираторный ацидоз - раСО2 > 50 мм.рт.ст. и рН < 7,3 • Респираторный алкалоз - раСО2 < 35 мм.рт.ст. и рН > 7,4 Для качественной оценки легочного газообмена может быть использована только артериальная кровь, получаемая при пункции или катетеризации периферических артерий. Однако, учитывая сложности и опасности, связанные с проведением этой манипуляции у новорожденных, чаще всего для исследования берется артериализированная капиллярная кровь (нормальные показатели - рН 7,35 - 7,4; рСО2 35 - 45 мм.рт.ст.; рО2 55-65 мм.рт.ст.).

Диагностика ЦМВИ

Обследование новорожденных показано при наличии 1. Клинико-анамнестических данных за возможное наличие инфекции: - Перенесенное матерью во время беременности мононуклеозоподобное заболевание - Выявление у матери во время беременности сероконверсии к вирусу цитомегалии или нарастание титра специфических антител - Выявление у матери во время беременности маркеров активной репликации вируса цитомегалии. - Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выкидыши, мертворождения). Клинических показаний для обследования новорожденных: - Неврологической симптоматики, не соответствующей тяжести перенесенной гипоксии, а также нейросонографические находки в виде раннего формирования лейкомаляции, гидроцефального синдрома при отсутствии ВЖК, косвенных признаков текущего энцефалита (нечеткость рисунка борозд и извилин, повышение эхогенности паренхимы и других). - Прямая гипербилирубинемия, синдром цитолиза, гепатоспленомегалия, - Геморрагический синдром - Полиорганность патологии Для диагностики ЦМВИ используются стандартные методы (см. выше), разработана методика выявления антигена: фосфопротеина рр65 и главного белка сверхранней фазы репликации IE1. Для выявления органных поражений используют стандартные инструментальные и лабораторные методы. Важным является включение в спектр обследования осмотра окулиста, исследование слухового и зрительного анализатора методом вызванных потенциалов. Терапия Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания (критерии выявления см .выше). Из-за высокой токсичности препараты с анти-ЦМВИ направленностью не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ (применение ганцикловира (Цимевена) рассматривается). Препаратом выбора для этиотропного лечения является Цитотект или Неоцитотект - специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Действие препарата основано на нейтрализации вируса специфическими анти-ЦМВИ АТ класса G. Он содержит антитела к гликопротеинам оболочки вируса, которые ответственны за связывание с клеточной мембраной. Благодаря этому препарат сдерживает распространение вируса в организме. Кроме того, препарат активирует антителозависимую цитотоксичность анти-ЦМВИ-CD8- лимфоцитов. Дозы: в/в со скоростью не более 5-7 мл/ч в виде 10% раствора. 1 схема: 1-2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс 3-5 введений 2 схема: по 4 мл/кг/сут вводят каждые 3 дня (1,5 и 9 день курса). Далее суточная доза снижается до 2 мл/кг и в зависимости от клинической симптоматики вводится еще 1-3 раза. Профилактика: к женщинам с высоким риском инфицирования плода относят беременных, имеющих подтвержденную первичную, вторичную инфекцию или переносящих мононуклеозоподобное заболевание во время беременности. Утвержденных схем лечения беременных не существует. Препараты этиотропной терапии не разрешены для применения во время беременности в связи с их токсичностью. Используется специфическая и неспецифическая иммунокорригирующая терапия. Санэпидемические мероприятия: 1. К уходу за больным новорожденным не должны допускаться серонегативные беременные. 2. При развитии ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины кормление грудью продолжают. 3. Изоляцию больных не проводят.

Операция обменного переливания крови

Операция обменного переливания крови (ОПК) проводится для коррекции анемии при тяжелой форме ГБН или для предупреждения и коррекции гипербилирубинемий любой этиологии при наличии риска токсического поражения ЦНС. ОПК позволяет быстро снизить уровень билирубина в сыворотке крови в 2 раза по сравнению с исходным. При этом происходит снижение концентрации билирубина и в экстраваскулярном пространстве за счет его перераспределения между жидкими средами организма и связывания с альбумином переливаемой крови. Кроме того, в процессе ОПК из внутрисосудистого пространства ребенка удаляются свободные антиэритроцитарные антитела. В то же время сама операция представляет риск для здоровья и жизни ребенка (около 1% операций ОПК приводят к летальному исходу и около 5% — к серьезным осложнениям). Исходя из вышеизложенного, раннее (в 1-е сутки жизни) проведение ОПК показано только при тяжелых формах гемолитической болезни. При среднетяжелых формах ГБН и гипербилирубинемиях другой этиологии проведение операции показано лишь при неэффективности консервативных методов лечения.

Источники и механизм образования билирубина

Основным источником образования свободного билирубина (СБ), как в организме взрослого человека, так и новорожденного ребенка является гемоглобин (Hb) стареющих и разрушающихся в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы эритроцитов, которая локализуется преимущественно в печени и селезенке. Продолжительность жизни эритроцитов у взрослого человека составляет 110-120 дней. У доношенного новорожденного ребенка - 80-90 дней, а у недоношенного, в зависимости от гестационного возраста, колеблется в пределах 40-70 дней. За счет распада гемоглобина стареющих эритроцитов в организме образуется 75-80% СБ. Остальные 20-25% - за счет разрушения незрелых форм эритроцитов непосредственно в костном мозге или при поступлении их в кровоток, а также из негемоглобиновых источников: железосодержащих ферментов (цитохрома Р-450, каталазы, пероксидазы) и миоглобина. В течение суток у взрослого человека разрушается 1 грамм гемоглобина и образуется 35 мг (600 мкмоль) СБ. У новорожденных детей скорость образования СБ значительно выше и составляет 8-10 мг/кг/сутки. Более высокая скорость продукции СБ у новорожденных детей связана с большим количеством эритроцитов и их более короткой продолжительностью жизни. В одном эритроците содержится 340 млн молекул гемоглобина. В чрезвычайно сложной структуре молекулы гемоглобина принято выделять 2 основных фрагмента: белковую часть - глобин и гем. У взрослого человека белковая часть - глобин содержит 4 полипептидных цепи (2α и 2β), каждая из которых состоит из 146 аминокислотных остатков. Таким образом, вся молекула белковой части гемоглобина включает 574 аминокислоты. Фетальный гемоглобин также состоит из 4 полипептидных цепей (2α и 2γ), но отличается от гемоглобина взрослого человека не только составом аминокислот, но и физико-химическими свойствами. Видовые различия гемоглобина обусловлены глобином. Гем одинаков не только у всех видов гемоглобина, но и, является простетической группой миоглобина и железосодержащих ферментов. Глобин одновременно связан с 4 гемами. Гем (ферропротопорфирин) представляет собой тетрапиррольное соединение, замкнутое в циклическую структуру и содержащее атом закисного двухвалентного железа (Fe++). Пиррольные кольца связаны между собой метиновыми связями (=СН-). Их соответственно количеству колец 4 и обозначаются они как α, β,γ и δ. Процесс разрушения гема происходит преимущественно по месту α-метиновой связи при участии микросомального фермента - гемоксидазы. В результате последовательных окислительных реакций, вначале образуется вердоглобин, а затем биливердин. На стадии образования биливердина происходит отщепление глобина и атома железа (Fe ++), которые используются для ресинтеза нового гема, а биливердин при участии фермента биливердин-редуктазы и АТФ превращается в СБ IХα. У взрослого человека, помимо СБ IХα, образуется, примерно, 6%, а у новорожденного ребенка 50% изомеров β,γ,δ, которые могут экскретироваться из организма без предварительного связывания с глюкуроновой кислотой.

Фототерапия

Основным способом искусственного снижения патологически высоких концентраций неконъюгированного билирубина является фототерапия. Метод основан на способности естественного изомера билирубина под воздействием световой энергии (длина волны 425-475 нм) изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Под воздействием света протекают два типа реакций: фотоизомеризация и фотоокисление. В результате реакции первого типа происходит как конфигурационная, так и структурная изомеризация молекул билирубина с образованием соответственно фотобилирубина и люмирубина. Оба продукта отличаются от естественного изомера билирубина меньшей способностью растворяться в липидах и, следовательно, меньшей токсичностью для клеток. Оба фотоизомера выводятся из организма печенью, но механизм выведения у них разный: фотобилирубин, как и естественный изомер, выводится путем конъюгации; для выведения люмирубина конъюгация не является необходимой. В связи с этим период полужизни фотоизомеров в сыворотке крови равен 15 и 2 часам, соответственно. Так как в процентном отношении в результате фототерапии из билирубина образуется преимущественно фотобилирубин, а не люмирубин (20 против 2-3%), то основным эффектом фототерапии следует считать уменьшение токсических свойств билирубина, а не снижение его концентрации. Однако в силу того, что фотобилирубин в реакции с диазореактивом не отличим от естественного изомера билирубина и распознается как «непрямой», степень снижения концентрации билирубина в сыворотке крови за счет образования и выведения люмирубина является косвенным критерием дезинтоксикационного эффекта фототерапии. Дополнительно к этому небольшое количество молекул билирубина подвергается разрушению под воздействием активных форм кислорода (фотоокисление). Образующиеся при этом фотоизомеры, плохо растворимы в липидах, хорошо растворимы в воде и выводятся из организма через почки. Этот путь дезинтоксикации билирубина является менее существенным. Показания к проведению фототерапии зависят от массы тела при рождении и постнатального возраста ребенка.

Пневмония, определение

Острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления. Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония - это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявлении пневмонии у новорождённых, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше двух суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врождённой и нозокомиальной пневмонией. Пневмонии, регистрируемые в перинатальном периоде, обозначают термином «врождённая пневмония». Под этим термином понимают инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. Реже врождённую пневмонию вызывают вирус краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врождённого туберкулёза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих врождённых инфекций (Р35, Р37). Пневмония, связанная с ранним врождённым сифилисом - под кодом А50. Термин «неонатальная пневмония» более ёмкий и объединяет врождённые (Р23), аспирационные (Р24) и приобретённые, в том числе нозокомиальные пневмонии. Последние, в соответствие с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (Класс X «Болезни органов дыхания»).

Патогенетическая терапия сепсиса

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления: - иммунокорригирующую терапию, - инфузионную терапию, - восстановление водного и электролитного баланса, коррекцию КОС крови, - противошоковую терапию, - восстановление функций основных органов и систем организма. Основные принципы иммуномодулирующей терапии при неонатальном сепсисе следующие: 1. Иммунотерапия проводится только на фоне адекватной этиотропной и посиндромной базисной терапии. 2. Иммунотерапия - это патогенетическая терапия, один из видов обязательной посиндромной терапии, не зависит от этиологии сепсиса. 3. Иммунотерапия при сепсисе направлена на коррекцию возникающих нарушений гуморального и/или клеточного звеньев иммунитета. Следовательно, ее объем может определяться выявляемыми иммунными нарушениями. Основные методы иммунотерапии при неонатальном сепсисе: А. Коррекция гуморального иммунитета. Показаниями к проведению иммунозаместительной терапии являются неонатальный сепсис и септический шок. Патогенетическим обоснованием иммунозаместительной терапии при неонатальном сепсисе являются повышенное потребление собственных иммуноглобулинов плода и новорожденного в ходе опсонизации патогенов и фагоцитоза при сепсисе, а также недостаточный трансплацентарный перенос антител от матери плоду до 36 недели гестации и при фетоплацентарной недостаточности. Иммунозаместительную терапию при неонатальном сепсисе целесообразно проводить препаратом иммуноглобулинов Пентаглобин, обогащенным IgM и IgA. При септическом шоке внутривенное капельное введение Пентаглобина является обязательным, поскольку это позволяет снизить показатель летальности (подробнее см приложение). Пентаглобин рекомендуется вводить внутривенно капельно в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки со скоростью ≤ 1,7 мл/кг массы тела в час с помощью инфузионного насоса ежедневно в течение 3-х дней или через день. Доза стандартных препаратов поливалентных иммуноглобулинов для внутривенного введения может составлять 0,5-1 г/ кг в сутки. Б. Коррекция клеточного звена иммунитета (по показаниям). I. Абсолютная лимфопения, выявленная у пациентов в неонатальном периоде, свидетельствует о тяжести инфекционного заболевания независимо от гестационного и постнатального возраста детей, результатов посева крови и природы выявленного возбудителя. При выявлении абсолютной лимфопении (менее 2×109/л) у детей с осложненным течением неонатального периода показано внутривенное капельное введение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (рИЛ-2) человека (Ронколейкин) в дозе 50000-100000 МЕ/кг массы тела в сутки. Перед введением Ронколейкин необходимо развести 0,9%-ным раствором натрия хлорида из расчета 5-10 мл/кг в сутки в зависимости от особенностей водно-электролитного обмена ребенка. Препарат вводится с использованием инфузомата в течение 2-3 часов со скоростью не более 6 мл/час 1 раз в сутки двукратно с интервалом 48-72 часа. О клинической эффективности Ронколейкина свидетельствуют снижение показателя летальности (на 20%), сокращение длительности санации локализованных очагов инфекции и крови, нормализация показателей гемограммы и иммунного статуса, уменьшение интенсивности системного воспалительного ответа. II. При сочетании с вирусной инфекцией или при инфекциях, вызванных внутриклеточными патогенами, а также для усиления цитотоксической активности лимфоцитов и макрофагов при неонатальном сепсисе показано проведение иммунотерапии препаратом рекомбинантного интерферона-α2b человека (Виферон). Препарат разрешен к применению в неонатологии в Российской Федерации с 1987 года. Патогенетическим обоснованием проведения иммунотерапии препаратами интерферонов (ИФН) являются: А) Малая клеточная продукция и низкая концентрация ИФН-α и ИФН-γ в сыворотке крови новорожденных Б) Дальнейшее угнетение синтеза эндогенного ИФН при неонатальных бактериальных и вирусных инфекциях и при перинатальной гипоксии. В) Быстрое развитие абсолютной лимфопении при тяжелых неонатальных инфекциях вследствие гибели неонатальных лимфоцитов путем апоптоза при массивной антигенной нагрузке, снижение количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов, снижение цитотоксического потенциала. Г) Достоверное усиление цитотоксичности неонатальных лимфоцитов и макрофагов под действием экзогенных цитокинов ИФН или ИЛ-2 (Montagna N., 1988). Особенности интерферонотерапии: 1. Является одним из обязательных видов посиндромной терапии тяжелых инфекций и не зависит от этиологии инфекции. 2. Усиливает противовирусный и антибактериальный иммунитет посредством активации цитотоксичности лимфоцитов и макрофагов и эффективного уничтожения ими клеток, зараженных внутриклеточными возбудителями. 3. Действует через рецепторы к интерферону на клетках, импульсно запускает трансдукцию сигнала внутрь клетки и активацию лимфоцитов. 4. Не требует поддержания постоянной концентрации интерферона в сыворотке крови в течение суток во время проведения курса лечения. Новорожденным детям с сепсисом Виферон назначают по 1 свече (150000 МЕ) 2 раза в день в течение 7-14 дней в прямую кишку. Показатель летальности в группе детей с внутриутробной инфекцией бактериально-вирусной этиологии, получивших иммунотерапию Вифероном снижается на 12,5%. Эффективность Виферона определяется также сокращением сроков санации очагов инфекции, нормализации показателей гемограммы и иммунного статуса. III. При нейтропении и/или гипоэргическом течении сепсиса патогенетически обоснованным является проведение иммунотерапии препаратом Ликопид, разрешенным к применению в педиатрии и неонатологии в Российской Федерации с 1999 года. Ликопид представляет собой глюкозаминил-мурамил-дипептид, минимальный биологически активный фрагмент клеточной стенки большинства бактерий, который действует на клетки моноцитарно-макрофагальной природы через внутриклеточные рецепторы врожденного иммунитета, NOD2 - рецепторы, запуская трансдукцию сигнала внутрь клетки и усиливая в конечном итоге выработку провоспалительных цитокинов. Под обуславливающая эффективность фагоцитоза, распознавания и представления антигена, развитие адаптивного иммунного ответа. Ликопид обладает способностью усиливать костномозговое кроветворение, главным образом, гранулоцитопоэз. Ликопид назначают в дозе 0,5 мг (1/2 таблетки) 2 раза в день в течение 7-14 дней. Ликопид растворяют в 3-5 мл теплой кипяченой воды и дают внутрь с ложки, через соску или зонд за 20-30 минут до кормления. Иммунотерапия препаратом Ликопид безопасна, обеспечивает эффективное купирование лабораторных и клинических признаков инфекционного заболевания и системного воспалительного ответа, восстанавливает нормальные показатели гемограммы и иммунного статуса в короткие сроки. Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит объёма циркулирующей крови, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности вскармливания) инфузионная терапия становится составляющей парентерального питания новорожденного ребенка. При расчете объёма инфузионной терапии используют стандартные рекомендации, учитывающие срок гестации новорожденного, его постнатальный возраст, массу тела, наличие обезвоживания или отечного синдрома, лихорадки, рвоты, диареи, объёма энтерального питания. Коррекция гемостаза (лечение ДВС-синдрома) включает трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с назначением гепарина в дозе 50-100 мг на кг массы тела в сутки. Свежезамороженная плазма содержит антитела, белки и, кроме того, содержит факторы свертывания крови, в частности, антитромбин ІІІ, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обуславливает депрессию фибринолиза и развитие ДВС синдрома. действием Ликопида происходит активация функции моноцитов и макрофагов.

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов

Первый этап - выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных, как возможность анте- или интранатального инфицирования плода. Входными воротами в данном случае может быть плацента (при плацентите), околоплодные оболочки (при хорионамнионите). На основании анализа данных анамнеза, физикального обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологических симптомов следует исключить или подтвердить развитие у ребенка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмоны мягких тканей и т.д. Второй этап диагностики - оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности. полиорганной недостаточности, которые могут сопровождать сепсис новорожденного и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной этиотропной и посиндромной терапии. Третий этап диагностики - оценка системной воспалительной реакции организма новорожденного ребенка. К критериям системной воспалительной реакции у новорожденных детей относят: 1. Аксиллярную температуру >37,5оС или <36,2оС при соблюдении адекватного температурного режима. 2. Изменения в общем анализе крови. 3. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови более 6 мг/л. 4. Повышение уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови более 2 нг/ мл у доношенного ребенка старше 48 часов жизни и старше 96 часов - у недоношенного с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ). 5. Повышение уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8) в сыворотке крови более 100 пг/мл. При возможности дополнительной лабораторной диагностики информативными показателями системного воспаления являются увеличение сывороточных уровней других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α, ИФН-γ, Г-КСФ, ИЛ-6), изменения уровней белков острой фазы воспаления, как позитивных реактантов (увеличиваются при наличии системного воспаления; например, гаптоглобин, орозомукоид, С3-компонент комплемента и др.), так и негативных реактантов (уменьшаются при воспалении, например, С4-компонент комплемента, преальбумин). В первые трое суток жизни наличие хотя бы трех из перечисленных выше признаков является веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий. У новорожденных детей старше 4-дневного возраста диагноз «сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, нарушении функций двух или более систем организма и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Это также является основанием для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий. Однако, понимая, что диагноз сепсиса до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 5-7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических проявлений СВР с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска. Обязательным этапом в диагностике сепсиса является микробиологическое исследование, т.е. посев крови, спинномозговой жидкости (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов.

Клиническая картина РДС

Первым признаком развивающегося РДСН является ДН, симптомами которой являются: 1) тахипноэ более 60 в минуту (цвет кожных покровов ребенка при этом обычный; причиной того, что одышка при РДСН возникает на фоне розовых кожных покровов, является большое сродство фетального гемоглобина с кислородом); 2) экспираторные шумы, называемые «хрюкающим выдохом»( обусловлены они тем, что на начальных этапах РДСН в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе (дыхание типа гасп), способствующего увеличению остаточной емкости легких и препятствующего спадению альвеол; при резком расслаблении надгортанника прохождение находящегося под повышенным давлением в дыхательных путях воздуха под голосовыми связками и вызывает экспираторные шумы); 3) западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; 4) одновременно или несколько позднее возникают напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз (периоральный, а позднее - акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов. Аускультативно в первые часы жизни над легкими выслушивают резко ослабленное дыхание, далее на фоне ИВЛ - обычные, нормальные дыхательные шумы, и лишь позднее появляются высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. Для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используется шкала Сильвермана. Особенностью шкалы является то, что в ней не учитываются такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, так как появление этих симптомов у новорожденного может быть обусловлено и нелегочными причинами дыхательных расстройств. Интерпретация оценки: при суммарной оценке в 10 баллов - крайне тяжёлый СДР; 6-9 баллов - тяжёлый; 5 баллов - средней тяжести; менее 5 баллов - лёгкий, начинающийся СДР. Диагностика заболевания базируется в основном на данных анамнеза (факторах риска), клинической картине, результатах рентгенологического исследования. Рентгенологически для РДС характерна появляющаяся в первые 6 часов жизни триада симптомов: диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности (симптом «матового стекла» без или с признаками «сетчатых легких»), воздушная бронхограмма. Эти распространенные изменения лучше различимы в нижних отделах легких и на верхушках. Помимо этого видны уменьшение объема легких, разной выраженности кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса), нодозно-ретикулярные изменения (рассеянные ателектазы)

Применение Куросурфа и СРАР

Перед применением флакон с Куросурфом необходимо согреть до температуры тела, после чего аккуратно перемешать, избегая встряхивания и пенообразования. Необходимое количество препарата набирается в стерильный шприц и соединяется с катетером, который вводится в интубационную трубку. Суспензию Куросурфа вводят эндотрахеально струйно (в течение 3-5 секунд) в положении ребёнка на спине и срединном положении головы. После введения препарата начинают вентиляцию легких с помощью мешка. После введения препарата, аспирацию бронхиального содержимого не проводят в течение 1-2 ч. В настоящее время получает распространение методика INSURE (INtubation- SUrfactant-Rapid-Extubation), предусматривающая кратковременную интубацию для введения сурфактанта и короткий период механической вентиляции с последующим переводом на самостоятельное дыхание с СРАР (continious positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях - СДППД), то есть «интубация- сурфактант-экстубация». Респираторная терапия является одним из основных компонентов интенсивной терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Не составляет исключения и терапия РДС. Задачей респираторной терапии у новорожденных с РДС является: поддержание артериального раО2 на уровне 50-70 мм.рт.ст. (SаO2 - 83-95%), раСО2 - 45-60 мм.рт.ст., рН - 7,25-7,4. В случае использования методики INSURE, после кратковременной интубации и введения сурфактанта, ребенок из род.зала переводится в палату интенсивной терапии, где дополнительная оксигенотерапия осуществляется путем применения метода СРАР. Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением — режим дыхательной поддержки, при котором пациент дышит самостоятельно, и заданное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в фазу выдоха, препятствуя тем самым спадению альвеол. Увеличение давления а выдохе достигается при помощи специализированный устройств (водяным замком (buble СРАР), клапаном аппарата ИВЛ, генератором вариабельного потока), основным принципом действия которых является оказание сопротивления выдоху, что не позволяет давлению в дыхательных путях снизится ниже заданного уровня. Это особенно актуально для недоношенных в связи с их анатомо-физиологическими особенностями (см.выше), создающими трудности в осуществлении ими самостоятельного дыхания, обеспечивающего адекватный газообмен. Профилактическое или раннее (в течение первых 30 мин жизни) применение СРАР осуществляется всем новорожденным гестационного возраста 27-32 недель при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР.

Желтуха, обусловленная повышеной реабсорбцией билирубина в кишечнике

Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике может быть обусловлено обструкцией желудочно- кишечного тракта или кишечной непроходимостью при пилоростенозе, атрезиях кишечника, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе или мекониальной пробке, при парезах кишечника.