Toksikologija

OPIOIDAI

APSINUODIJIMO TRIADA: sąmonės slopinimas, kvėpavimo slopinimas, miozė Klinika: obstipacija, respiracinė acidozė, ortostatinė hipotenzija, tachikardija, raumenų suglebimas Komplikacijos: plaučių edema, audinių suspaudimo sindromas, ŪIFN, septinės komplikacijos dėl venų punkcijų, audinių pažeidimas Diagnostika: glikemija, kraujo dujos, pH, kokybinis šlapimo tyrimas - opioidū konc Gydymas: 1) vienkartinė naloksono inj 0,4-0,8 (IKI 2 mg), jei nėra prišnuodžio - DPV. Jei sušvirkšta 10 mg naloksono ir nėra atsako - įtarti kitų CNS slopinančių medžiagų vartojimą 2) skrandžio plovimas tik apsinuodijus peroraliniu būdu, vėmimo sukėlimas kontraindikuotinas 3) aktyvinta anglis, je suvartota prolonguoto veikimo opioidais p/o per pirmas 2h 4) simtpminis kvėpavimo nepakankamumo, hipotenzijos ir V/E disbalanso gydymas

PSICHOSTIMULIATORIAI (kokainas, amfetaminas)

Būdingas - ADRENERGINIS SINDROMAS dėl adrenalino, NE, dopamino ir serotonino padidėjimo sinapsėse Klinika: psichomotorinis sujaudinimas, hipertenzija, tachikardija, tachipnėja, haliucinacijos, prakaitavimas, tremoras, rigidiškumas, traukuliai, koma audinių išemija dėl kraujagyslių spazmo, intracerebrinis kraujavimas, hiperterija Diagnostika: kokybinis šlapimo tyrimas dėl psichotropinių medžiagų, širdies veiklos ir temp matavimas ne trumpiau kaip 6h, elektrolitai, ureminiai rodikliai, kepenų fermentų aktyvumas, bilirubinas, krešumas, kreatinfosfokinazė, Na Gydymas: 1) simptominis traukulių, psichozės, hipertermojos, širdies ritmo, hipertenzijos, stenokardinių skausmų, infarkto , V'E disbalanso gydymas 2) slopinimui - benzodiazepinai

ALKOHOLIAI

Dažniausiai apsinuodijama: etanoliu, metanoliu ir etilenglikoliu. Alkoholdehidrogenazės ADH verčiami iki: metanolis - formaldehido ir skruzdžių rūgšties, etilenglikolis - glioksidą ir oksalo rūgtį, o etanolis - acetaldehidą, po to į CO2 ir H2O. Apsinuodijimo etanoliu skirtumai nuo mirtinai pavojingų metanolio ir etilenglikolio apsinuodijimo. Klinikinės eigos ir tyrimų pokyčiai?

TRICIKLIAI ANTIDEPRESANTAI (amitriptilinas)

Išskirtiniai apsinuodijimo simptomai: ANTICHOLINERGINIO SINDROMO požymiai - burnos džiūvimas, hiperemija, hipertermija, haliucinacijos, VT motorikos slopinimas, GYVYBEI GRĖSMINGI traukuliai, širdies ritmo ir laidumo sutrikiai su tipiniais pokyčiais EKG Klinika: būklė gali blogėti labai greitai, būdingas staigus sąmonės būklės pablogėjimas nuo sumišimo, dezorientacijos, ataksijos ir mieguistumo iki psichozės, traukulių ir komos. Sutrinka laidumas širdies laidžiojoje sistemoje: QRS >0,11 s rodo traukulių, o QRS> 0,16 - skilvelių aritmijų pavojų. Dėl traukulių galima rabdomiolizė ir ŪIFN. Diagnostika: EKG, Holterio monitoravimas, kraujo dujos ir pH (svarbu pH), elektrolitai, ureminiai rodikliai, kreatinfosfokinazė Gydymas: 1) skrandžio plovimas iki 6h, apsinuodijus sunkiai iki 12h 2) aktyvinta anglis pradinė dozė 50g (vaikams 1g/kg), kartotinės dozės po 25g kas 4h 3) Natrio hidrokarbonatas pH korekcija kraujo 7,45-7,55 4) simptominis kvėpavimo nepakankamumo, širdies ritmo sutrikimų, skilvelių aritmijų, bradiaritmijos, hipotenzijos, skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų, traukulių ir psichozs gydymas

METHEMOGLOBINEMIJA (Met Hb)

Kai hemo geležis tampa iš Fe 2+ į Fe 3+, ūminių būklių metu kaip sepsis, eklampsija gali susidaryti didelės konc, o dar didesni kiekiai susidaro apsinuodijus medž, kurios sukelia Fe valentingumo pokyčius (nitratai, nitritai - Na, K salietra, anilinas) Klinika: HIPOKSIJOS SIMPTOMAI, sunkumas priklauso nuo metHb konc kraujyje. Simptomai kaip apsinuodijus CO Diagnostika: kraujas šokoladinės spalvos!, MetHb, kraujo dujos, pH, EKG, elektrolitai, ureminiai rodkliai, glikemija Gydymas: 1) prilauso nuo patekusios medžiagos 2) skrandžio plovimas ir aktyvinta anglis iki 2h 3) priešnuodžiai: metileno mėlynasis i/v 1-1mg/kg, praskiedus 5proc gliuk tirpalu. Iš karto suleidžiama pusė dozės, po 10-15min - likusi. Galima pakartoti; gliukozė, askorbo rūgštis 4) simptominis gydymashipoksijos ir hipotenzijos (iki pakaitinio kraujo perpylimo)

BENZODIAZEPINAI (diazepamas, lorazepamas, klonazepamas, alprazolamas)

Klinika: būdingiausias CNS ir kvėpavimo centro slopinimas, kardiovaskuliniai simptomai: hipotenzija, bradikardija, ekstrasistolija Diagnostika: tyrimai gydytojo nuožiūra Gydymas: 1) kvėpavimo funkcijos ir takų praeinamumo palaikymas 2) skrandžio plovimas iki 2h, tačiau nebūtinas, jei nedelsiant skiriama aktyvinta anglis iki 2h 3) priešnuodis - flumazenilis 4) simptominis kvėpavimo nepakankamumo ir hipotenzijos gydymas

PAPRASTOJI ANGIS (šiaurės ir vakarų EU)

Klinika: vietiškai (dantų žymės, skausmingumas, tinimas, limfangitas, lokali išemija įkandimo vietoj su raumenų spaudio sindromu - rabdomiolizė; bendriniai (galvos skausmas, svaigimas, silpnumas, tachikardija, pykinimas, viduriavimas, anemija dėl hemolizės, krešumo sutrikimai, toksinis šokas, ūminis širdies, inkstų, kepenų nepakankamumai ir traukuliai Diagnostika: BKT, krešumas, jo dinamikos stebėjimas, eletrolitai, EKG, įkandimo vietos tinimo dinamika matuojant galūnės apimtį Gydymas: 1) galūnės imobilizacija, šalčio aplikacija pirmomis val 2) priešnuodis - antitoksinis serumas 3) antitetaninis serumas

ANGLIES MONOKSIDAS (smalkių sudėtinė dalis)

Klinikinė išraiška priklauso nuo karboksihemoglobino konc kraujyje, CO afinitetas iki 250x stipresnis nei O2, CO tiesiogiai prisijungia prie skersaruožių raumenų mioglobino -. rabdomiolizė Klinika: VISOS HIPOKSIJOS IŠRAIŠKOS: galvos svaigimas, skausmas, diskordinacija, dudulys, alpimas, retrogradinė amnezija, traukuliai, hipertermija, koma, širdies ir plaučų nepakankamumai Komplikacijos: aritmijos, MI, generalizuotas skersaruožių raumenų paralyžius -> rabdomiolizė -> ŪIFN. smegenų ir plaučių edema. Būdinga RYŠKIAI AVIETINĖ ODOS IR GLEIVINIŲ SPALVA (gilėjant hipoksijai - cianozė) Diagnostika: kraujo dujos, pH, elektrolitai, ureminiai rodikliai, gliukozė, kreatinfosfokinazė, troponinas I, krūtinės ro, EKG, oftalmologo konsultacija (akių dugno tyrimas dėl smegenų edemos) Gydymas: 1) ištemti nukentėjusįjį iš užterštos vietos 2) skubiai tiekti deguonį - tai priešnuodis, esant sunkiems apsinuodijimais - hiperbarinė oksigenoterapija 3) CO detektoriai namuose

METANOLIS (medžio spiritas, metilo alkoholis)

Panaudojimas: automobilių langų ploviklis lenktyninio kuro sudėtis, namų gamybos alko gėrimuose Taikinys: Klinika: specifiniai apsinuodijimo požymiai - CNS slopinimas, REGĖJIMO SUTRIKIMAI, RYŠKI METABOLINĖ ACIDOZĖ, kurios išraiška ACIDOZINIS KVĖPAVIMAS (galimi - pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, ūminis pankreatitas, ŪIFN) Diagnostika: anamnezė, kraujo dujos, pH (acidozei nustatyti), elektrolitai, ureminiai rodikliai, glikemija, AKIŲ DUGNO TYRIMAS, kepenų, kasos fermentai, šlapimo tyrimas, galvos KT dėl kiauto nekrozės, įvertinti anijoninį ir osmosinį tarpus Gydymas: 1) priešnuodis - etanolis! 100-150ml 30-40proc etanolio tirpalo, po toksikologo konsultacijos palaikomosios dozės 50 ml kas 2-4h 2-3x 2) skrandžio plovimas iki 1h, vėmimas bųna savaiminis, anglis neveiksminga 3) hemodializė - detoksinė, ne trumpesnė nei 6h!!!. Etanolio dozę padidinti 2,5-3x 4) fomepizolis, folio rūgštis 5) simptominis acidozės, V/E disbalanso ir traukulių gydymas

ETILENGLIKOLIS (antifrizas, stabdžių skystis, oro kondicionierių skystis)

Taikinys: Klinika: * specifiniai simptoai -> CNS slopinimas, traukuliai dėl HIPOKALCEMIJOS, metabolinė acidozė su būdingu kvėpavimu ŪIFN: anurija, hipervolemija, plaučių/smegenų edema, hipokalcemijos sąlygoti širdies ritmo sutrikimai * klinikinės stadijos: 1 prasideda girtumui būdingais apsvaigimo simptomais, gastroenterito reiškiniai 2 ryškėja metabolinės acidozės simptomai: hiperventiliacija, padidėjęs osmosinis ir anijoninis tarpas, kardiovaskuliniai simptomai, traukuliai po hipokalcemijos 3 ŪMINIS INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS po 12-24h Diagnostika: anamnezė, kraujo dujos, pH, laktatai, elektrolitai, ureminiai rodikliai, šlapimo tyrimas dėl Ca okslatų kritalų, osmosinis ir anijoninis tarpas, glikemija, kepenų fermentai, EKG Gydymas: 1) priešnuodis - etanolis (tokia pat scema kaip metanolio) 2) skrandžio plovimas iki 1 val, anglis neveiksminga 3) hemodializė - detoksikacinė!!! ne trumpiau 6h 4) priešnuodžiai: fomepizolis, magnio sulfatas, piridoksinas, tiaminas, folio rūgštis 5) simptominis acidozės, IFN, traukulių, hipokalcemijos gydymas

NEUROLEPTIKAI

Taikinys: Klinika: vyrauja CNS ir kardiovaskulinės sistemos veiklos sutrikimai specifiniai simptomai -> ekstrapiramidiniai (distonijos, sukaustymas, diskinezijos, bradikinezijos, rigidiškumas, hipertonusas, tremoras * vegetacinės nervų sistemos -> hipo/hipertenzija, tachikardija, hipo/hipertermija, bronchorėja, hipersalivacija, profuzinis prakaitavimas * CNS sujaudinimas -> iki psichozės, traukulių arba slopinimas iki komos ir kvėpavimo sentro slopinimo * kardiovaskuliniai -> tachikardija, hipotenzija, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai: QT prailgėjimas, QRT išsiplėtimas, skilvelinės tachiaritmijos Diagnostika: kraujo dujos, pH, EKG, holterio monitoravimas, diurezės matavimas, elektrolitų, šlapalo ir kreatinino kiekio ištyrimas, kepenų fermentai, glikemija Gydymas: 1) skrandžio plovimas iki 12h (slopina VT veiklą, peristaltiką) 2) aktyvuota anglis 3) simptominis traukulių, raumenų rigidiškumo, hipotenzijos, hipertermijos, distonijų, kardiovaskulinių pakitių, PIKTYVINIO NEUROLEPTINIO SINDROMO GYDYMAS

PARACETAMOLIS

Taikinys: Klinika: būdingos 3 stadijos: * iki 24h nėra simptomų, ar silpumas, pykinimas, metabolinė acidozė * po 24h pradeda didėti transaminazių AST ir ALT aktyvumas, bilirubino kiekis, mažėja krešumas, paciento būklė gali SUBJEKTYVIAI PAGERĖTI * po 72-96h sunkus kepenų pažeidimas: gelta, skausmas kepenų srityje, kraujavimas, hepatinės encefalopatijos klinika, smegenų edema ir inkstų pažeidimas galimas Diagnostika: kepenų fermentai, bilirubinas, krešumas, paracetamolio konc kraujyje, kraujo dujos ir pH Gydymas: 1) skrandžio plovimas, aktyvinta anglis iki 2 val po apsinuodijimo 2) priešnuodis: N-acetilcisteinas (pradinė dozė p/o 140mg/kg, palaikomosios 70mg/kg kas 4h (suminė dozė 1330mg/kg); i.v pradinė dozė 150mg/kf su 200 ml 5proc gliukozės tirpalu per 15-60min, palaikomosios - lašinė infuzija 50mg/kg su 500 5 proc gliuk tirpalo per 4h, po to 100mg/kg 1000ml 5proc gliuk per 16h (suminė dozė 300mg/kg ) 3) simptominis kepenų, inksktų nepakankamumo ir vėmimo gydymas

AMANITINAI (žalsvoji, baltoji, smailiakepurė musmirės, eglinė kūgiabūdė, kai kurios žvynabūdės)

Taikinys: RNR polimerazė II, sutrikdo baltymų sintezę. Jautriausi: kepenys ir inkstai Klinika: ilga latentinė stadija (6-48h), būdingos 4 stadijos: slaptoji, gastroenterito, santykinio pagerėjimo ir ŪMINIO KEPENŲ NEPAKANKAMUMO Diagnostika: bilirubinas, kepenų fermentai, krešumo rodikliai, amanitinų konc. šlapime, ureminiai rodikliai Gydymas: 1) sukeltas vėmimas/skrandžio plovimas pirmas 3val 2) aktyvintoji anglis pirmomis val. iki 1g/kg, vėliau kartotinės dozės iki 0,5g/kg kas 4 h 3) priešnuodis - penicilinas į veną 3d. iki 1mln VV/kg per d. pastoviu lašeliniu būdu ir silibininas 4) simptominis kepenų nepakankamumo, IFN, V/E disbalanso ir hipokoaguliacijos gydymas

GIROMITRINAS (valgomasis, didysis ir rudeninis bobausiai)

Taikinys: blokuoja piridoksiną biocheminėse reakcijose, sutrikdo GABA sintezę Klinika: ilga latentinė stadija (5-12h), pradžioje gastroenteritas, spazmai ir pilvo skausmai, elektrolitų disbalansas, vėliau neurologiniai simptomai ( traukuliai, tremoras, encefalopatija, koma), sunkiais atvejais KEPENŲ IR INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS, HEMOLIZĖ IR METHEMOGLOBINEMIJA Diagnostika: kepenų fermentai, bilirubinas, krešumas, ureminiai rodikliai, methemoglobinas, hemolizės žymenys Gydymas: 1) vėmimas, skrandžio plovimas 2) aktyvintoji anglis iki 1g/kg kas 4-6h 3) priešnuodžiai: piridoksinas į veną 25mg/kg kas 15-30min pasikartojus traukuliams ar komai (max 300mg/kg dienai); metileno mėlynasis, jei yra ryški methemoglobinemija 4) simptominis kepenų, IFN ir traukulių gydymas

ACTO RŪGŠTIS (>70proc, acto esencija, o maistinė 3-9 proc)

Taikinys: būdingas vietinis korozinis ir bendrinis rezorbcinis poveikis Klinika: vietiškai - cheminiam nudegimui būdingi požymiai: skausmas, audinių pažeidimas, edema (grėsminga gerklų edema), kraujavimas, perforacija; rezorbcija - hemolizė (anemija, hipoksemija, ŪIFN, smegenū ir širdies kraujotakos sutrikimai) * patekus per KT- užkimimas, afonija, bronchospazmas, gerklų edema, tracheobronchitas * p/o - skausmas, seilėtekis, rijimo sutrikimai, GERKLŲ EDEMA * sunkiai apsinuodijus: HEMOLIZĖ, HIPERKALEMIJA, ŪIFN, acidozė, DIK sindromas, toksinė kepenų distrofija * vėlyvosios komplikacijos (4-10 parą) nekrotizavusių audinių atsidalinimas: kraujavimas, skrandžio/stemplės perforacija Diagnostika: FEGDS PIRMĄ PARĄ AR IKI 10 DIENOS Gydymas: 1) kraujo sujos, pH, laisvas hemoglobinas, haptoglobinas, LDH, slaptas kraujavimas, kalis, na, šlapalas, kreatininas, krešumas, šlapimo tyrimas dėl laisvo hemoglobino šlapime 2) reikalingų gyd konsultacijos 3) apžvalginė pilvo Ro dėl perforacijų įtarimo, krūtinės Ro dėl pneumonijos 4) jei rūgštis išgerta - kuo skubiau duoti išgerti vandens: suaugusiems 200-250ml, vaikams 5mg/kg, anglis neveiksminga 5) simptominis gydymas

ETANOLIS

Taikinys: mirties priežastis - kvėpavimo centro slopinimas (4,5 promilės konc gali būti mirtina) Klinika: *pirmieji požymiai- kalbos sulėtėjimas, ataksija, koordinacijos sutrikimas, emocinis labilumas * vėliau įvairūs CNS sutrikimai: hipotenzija, tachikardija, gausus vėmimas, skysčių ir elektrolitų disbalansas * galimos komplikacijos: aspiracinė pneumonija, Mallory - Weiss sindromas, metabolinė acidozė, hipoglikemija, hipotermija, ŪMINIS HEPATITAS, GASTRITAS, PANKREATITAS, kardiovaskulinės komplikacijos, traumos Diagnostika: atkreipti dėmesį į anamnezę, kraujo dujos ir pH, glikemija, etanolio konc, elektrolitai, laktatas, kepenų fermentai, bilirubinas Gydymas: 1) skrandžio plovimas iki 1h, aktyvinta anglis - NEVEIKSMINGA 2) hemodializė (išimtinais atvejais) 3) priešnuodis - tiaminas i/v 100-500mg su gliuk tirpalais 4) simptominis - ketoacidozės, hipoglikemijos, traukulių, hipotermijos, V/E disbalanso gydymas

ASPIRINAS (acetilsalicilo rūgštis)

Taikinys: smegenys Klinika: bendrieji nespecifiniai -> pykinimas, vėmimas, skausmas viršutinėje pilvo dalyje, mieguistumas, koma, hipotenzija, hipoglikemija, karščiavimas, šokas specifiniai simptomai -> KLIEDESIAI, spengimas ausyse, tremoras, traukuliai, hiperventiliacija su respiracine alkaloze, vėliau pereina į metabolinę acidozę Diagnostika: kraujo dujos, pH, elektrolitai, glikemija, krešumas, salicilatų konc Gydymas: 1) skrand-io plovimas iki 5h 2) aktyvinta anglis iki 5h, sunkiai apsinuodijus kartotinės dozės po 25-50g kas 4 val 3) forsuota diurezė, šlapino pH turi būti palaikomas > 7,5 (lašinant sodos tirpalą, kad kraujo pH būtų ne mažnesnis nei 7,4) 4) hemodializė esant sunkiam apsinuodijimui 5) simptominis traukulių, hipoglikemijos, acidozės, V/E disbalanso ir hipertermijos gydymas