Anestezjo ultimate zdanko

6. Schemat resuscytacji krążeniowo-oddechowej w asystolii.

- protokół potwierdzenia asystoli (łyżki tylko podejrzenie wykonujemy protokół potwierdzenia asystolii 1. Wznowienie masażu 2. Podłączenie elektrod / sprawdzenie złączy 3. Wzmocnienie cechy do maximum 4. Ocena rytmu na odprowadzeniach I, II i III 5. Od razu ponownie ocenia rytm! 6. Stwierdzenie asystolii - 1mg adrenaliny i.v.[ potem co II ] - można skończyć po 20 min ( po wykluczeniu 4H 4T) i sprawdzamy end tidal co2

4. W jaki sposób można udrożnić drogi oddechowe.

- udrożnienie D.O NIEZBĘDNE DO PRAWIDŁOWEJ OCENY ODDECHU - metody bezprzyrządowe - nagłośnione i podgłośniowe - u dzieci: dodatkowo- odsysanie, krikotomia + soda!!! => częste regurgitacje Udrożnienie dróg oddechowych jest niezbędne do poprawnej oceny oddechu pacjenta. Jest także manewrem umożliwiającym poprawę natlenienia pacjenta, poprzez ułatwienie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Wyróżniamy bezprzyrządowe i przyrządowe metody udrażniania dróg oddechowych. Do bezprzyrządowych metod zaliczamy manewr czoło-broda, polegający na odgięciu głowy pacjenta do tyłu i podciągnieciu żuchwy, drugą bezprzyrządową metodą jest wyluksowanie żuchwy (manewr Esmarcha), stosowane zwłaszcza u pacjentów z urazem kręgosłupa szyjnego lub jego podejrzeniem. Wśród przyrządowych metod udrażniania dróg oddechowych możemy z kolei wyróżnić metody nadgłośniowe i podgłośniowe. Do metod nadgłośniowych należą: rurka ustno- gardłowa, rurka nosowo-gardłowa, rurka krtaniowa oraz maska krtaniowa. A do metod podgłośniowych zaliczamy intubację dotchawiczą. złoty standard przy NZK Udrażnianie dróg oddechowych dziecka: Uniesienie podbródka, wysunięcie żuchwy (uwaga na wystającą potylicę u dzieci) Odsysanie Rurka ustno-gardłowa Intubacja, maska krtaniowa Krikotyrotomia Sonda do żołądka! - dzieci mają większe ryzyko regurgitacji i aspiracji, ponieważ połykają powietrze, co prowadzi do rozdęcia żołądka, które wskutek ucisku na przeponę może dodatkowo upośledzać wentylację, ale trzeba uważać, ponieważ u dzieci oddychających głównie przez nos, sonda może znacznie upośledzić drożność dróg oddechowych! Przyczyną niedrożnych dróg oddechowych może być także ciało obce.

8. W jaki sposób podajemy/dawkujemy adrenalinę, w stanach zagrożenia życia.

1. NZK rytmy do Defibrylacji 1mg i.v. podczas RKO, od razu po III defibrylacji i potem systematycznie co 3-5 minut (w praktyce co 2 cykle) 2. NZK rytmy nie do Defibrylacji 1mg i.v. od razu po protokole potwierdzenia asystolii/od razu po stwierdzeniu PEA, co 3-5minut 3. Wstrząs anafilaktyczny 0,3 - 0,5mg i.m., powtarzamy co 8-10 minut (zanim się „wchłonie" i zacznie działać minimum 8 minut czekamy) -Dorośli i dzieci>12 r.ż - 0,5mg/ml -dzieci 6-12 r.ż - 0,3mg/ml -dzieci< 6r.ż. - 0,15mg/ml 4. Bradykardia 1. Po podaniu atropiny (0,5mg i.v.) (powtarzamy dawki do max 3mg) BRAK POPRAWY 3. Inne leki: / stymulacja przezskórna Adrenalina 5-10 mikrog/min i.v. Izoprenalina 2 mikrog/min i.v. (pochodna NA:pobudza czynność serca i działa rozkurczowo na mięśniówkę gładką;obecnie podawana coraz rzadziej z uwagi na niebezpieczne nadmierne pobudzanie serca) 5. ZK u dzieci rytmy do Defibrylacji [4j/kg] 0,01mg/kg po III defibrylacji, max 1mg (wraz z Amiodaronem 5mg/kg, który jak u dorosłych podajemy też po V def.) 6. ZK u dzieci rytmy nie do Defibrylacji 0,01mg/kg po ocenie rytmu

76. Wstrząs septyczny - patomechanizm, objawy, leczenie.

2 posiewy krwi przed empiryczna antybiotykoterapia szerokospektralną "red flags": hipotensja mleczan >2, tachykardia, duszność, zaburzenia świadomości, wyborczyny, immunosupresja, zaniepokojenie

51. Anestezja regionalna u dzieci

Anestezjologia regionalna powinna stanowić jednen z podstawowych i kluczowych elementów nowoczesnej anestezji pediatrycznej. Techniki anestezjologii regionalnej zapewniają znacznie lepszą i dłuższą kontrolę bólu w porównaniu z analgezją systemową oraz w znaczącym stopniu obnizają okołooperacyjne zaptrzebowanie na opioidy i co za tym idzie ilość powiklań związanych z ich systemową podażą, zmniejszają równiej śródoperacyjne zapotrzebowanie na leki zwiotczające oraz częstość depresji oddechowej oraz konieczności przyrządowego wspomagania układu oddechowego w okresie okołoperacyjnym. Większość blokad wykonywanych u dorosłych z powodzeniem możemy stosować u pacjentów pediatrycznych, należy jednak pamiętać o różnicach pomiędzy anestezją regionalną dzieci i dorosłych. Najczęściej u dzieci blokady wykonujemy dopiero po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego lub w głębokiej sedacji a więc pozostaje kwestia bezpieczeństwa procedury i ewentualnego ryzyka wystąpienia powikłań neurologicznych. Dlatego też tak ważnym elementem blokady staje się obrazowanie ultrasonograficzne oraz równoczesne wykorzystanie stymulatora nerwów (podwójny monitoring). Różnice o których należy pamiętać w przypadku wykonywania blokad regionalnych u dzieci: Blokady nerwów obwodowych: Struktury anatomiczne u dzieci (naczynia, nerwy) są znacznie mniejsze i położone dużo płycej niż u dorosłych stąd konieczność wykorzystania głowic o wysokiej częstotliwości. Do wykonywania blokad powinniśmy wykorzystywać sprzęt dostosowany do pacjenta pediatrycznego (igły o odpowiedniej długości, średnicy). Poszczególne struktury nerwowe u dzieci charakteryzują się dużo mniejszą echogenicznością w obrazie USG niż u dorosłych. . Ciśnienie tętnicze oraz żylne jest znacznie niższe u pacjentów pediatrycznych, a zatem naczynia, będące głównymi punkami orientacyjnymi przy blokadach obwodowych, są bardziej podatne na ucisk głowicy i mogą ulegać całkowitemu zaciśnięciu (nawet przy niewielkiej sile nacisku) co może zaburzać nam obraz sonoanatomiczny i utrudniać identyfikację struktur nerwowych. Im niższy wiek pacjenta tym krótszy czas do wystąpienia blokady ale także krótszy czas jej trwania. Blokady centralne: U noworodków i niemowlat do 6 m-ca życia kanał kręgowy w części tylnej nie jest jeszcze w pełni skostniały co daję możliwość dużo lepszej wizualizacji ultrasonograficznej przestrzeni zewnatrzoponowej i intratekalnej w porównaniu do pacjentów dososłych. Rdzeń kręgowy u dzieci kończy się najczęściej na pozomie L2, u noworodków nawet niżej - na poziomie L3/L4 (u dorosłych jest to poziom L1) Worek oponowy u dzieci rozciaga się do poziomu S3 czyli także niżej niż u dorosłych (S1) Uwarunkowania te sprawiają, iz ryzyko powikłan neurologicznych związanych z niezamierzoną punkcją struktur nerwowych, szczególnie w trakcie wykonywania procedury u pacjenta znieczulonego ogólnie oraz podanie anestetyku dokanałowo w trakcie znieczulenia krzyżowego jest dosyć wysokie. Dawka LMZ do znieczulenia podpajeczynówkowego powinna być zwiększona z uwagi na wiekszą objetość płynu mózgowo-rdzeniowego (4 ml/kg vs. 2 ml/kg u dorosłych), zwiększony stosunek wysokości do masy ciała oraz zwiększoną powierzchnię struktur rdzenia kregowego. Rzadziej u dzieci mamy do czynienia z wystapieniem głębokiej hipotensji po blokadach centralnych co związane jest z niedojrzałym jeszcze układem współczulnym oraz mniejszą objetością naczyniową w obrębie kończyn dolnych.

46. Metody znieczulenia regionalnego kończyny górnej - rodzaje, powikłania, wskazania.

Blokada splotu szyjnego Wskazania: ▪ Chirurgia barku i stawu barkowo-obojczykowego (w celu uzupełnienia blokady splotu ramiennego z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi). ▪ Inne zabiegi w obrębie tkanek powierzchownych szyi (np. biopsja węzłów chłonnych). ▪ Analgezja po zabiegach tyreoidektomii. ▪ Powikłania neurologiczne związane z uszkodzeniem nerwów ▪ Powikłania infekcyjne ▪ Nakłucie tętnicy z powstaniem krwiaka ▪ Reakcja toksyczna na środki miejscowo znieczulające Blokada splotu ramiennego Blokada z dostępu między mięśniami pochyłymi: Wskazania: operacje barku, łopatki, obojczyka, kości ramiennej, leczenie bólu, Powikłania: blok nerwu przeponowego, zespół Hornera, odma opłucnowa, podanie donaczyniowe, 2. Blokada z dostępu nadobojczykowego: Wskazania: operacje ramienia, stawu łokciowego, przedramienia, Powikłania: odma opłucnowa, nakłucie tętnicy, podanie donaczyniowe, zespół Hornera, chrypka i czasowa blokada nerwu przeponowego Blokada z dostępu pachowego: Wskazania: operacje stawu łokciowego, przedramienia, ręki, fizjoterapia i leczenie bólu Powikłania: nakłucie tętnicy, podanie donaczyniowe Blokady nerwów obwodowych 1. Nerw promieniowy: Wskazania: niekompletna blokada splotu ramiennego, fizjoterapia, leczenie bólu Powikłania: 2. Nerw łokciowy/promieniowy: Wskazania: niekompletna blokada splotu ramiennego, fizjoterapia, leczenie bólu Powikłania: Inną możliwą metodą znieczulenia kończyny górnej jest tak zwane częściowe znieczulenie dożylne, czyli blokada Biera. Blokada ta polega na wyciśnięciu krwi z naczyń kończyny górnej poprzez zaciśnięcie na niej mankietu, a następnie podanie do pustych naczyń środków miejscowo znieczulających. nie przekraczających 60 minut trwania. W obrębie kończyny górnej możemy wykonać też blok Obersta w celu znieczulenia palców dłoni. Należy pamiętać, że do zabiegów na palcach nie możemy użyć adrenaliny ze środkami znieczulającymi, bo grozi to martwicą palców.

57. Anestezja regionalna w leczeniu bólu pooperacyjnego - techniki ciągłe.

Blokady nerwów obwodowych powinny być traktowane jako jeden z podstawowych elementów analgezji multimodalnej. Wykorzystanie technik anestezji regionalnej zmniejsza okołooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy co obniża znacząco ilość powikłań. Blokady typu single shot zapewniają znakomitą analgezją ale niestety tylko w ograniczonym zakresie czasu. Dlatego też szczególnie po dużych zabiegach w obrębie kończyn konieczne jest wykorzystanie technik ciągłych. Zestawiając ze sobą ciągłe blokady nerwów obwodowych i znieczulenie zewnątrzoponowe jako metody analgezji po dużych zabiegach w obrębie kończyny dolnej, okazuję się, iż efekt analgetyczny obu metod jest porównywalny, natomiast ciągłe blokady nerwów wiążą się ze znacząco niższym ryzykiem powikłań w okresie pooperacyjnym. Wskazania: Analgezja po dużych zabiegach w obrębie kończyn Analgezja po zabiegach w obrębie jamy brzusznej (ciągła blokada TAP i pochewki mięśnia prostego brzucha) Terapia bólu przewlekłego Analgezja prewencyjna (profilaktyka bólu fantomowego) Przeciwwskazania: Brak zgody pacjenta Infekcja w miejscu wkłucia Ogólnoustrojowa infekcja bakteryjna Zaburzenia krzepnięcia Zaburzenia neurologiczne Najczęstrze problemy i powikłania: Nieskuteczność blokady (30 - 40% blokad) Przeciek anestetyku wzdłuż kanału cewnika (częściej w przypadku blokad głębokich oraz zestawów typu catheter-in-the-needle) Dyslokacja cewnika, przerwanie cewnika Powikłania neurologiczne Powikłania infekcyjne. Do czynników zwiekszających ryzyko powikłań infekcyjnych zaliczamy:czas utrzymywania cewnika > 72hcukrzycapodeszły wiekotyłość ♂ < ♀ pobyt w OIT zwiększona ilość nakłuć skóry ciągła blokada n. udowego oraz ciagła blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego

56. Łagodzenie dolegliwości porodowych.

Bólu jest zjawiskiem fizjologicznym i odzwierciedleniem uwarunkowań emocjonalnych, motywacyjnych, poznawczych, społecznych i kulturowych danej osoby Ból porodowy powoduje zmiany fizjologiczne i może wiązać się z potencjalnym stresem emocjonalnym i cierpieniem. Ból porodowy wywołuje efekty fizjologiczne, w tym hiperwentylację i zwiększone stężenie katecholamin. Takie efekty są zwykle dobrze tolerowane przez zdrowe rodzące z prawidłową ciążą, ale mogą być problematyczne dla rodzących z chorobami współistniejącymi (np. niektóre zmiany w sercu, stan przedrzucawkowy). Ból porodowy może również powodować skutki psychologiczne (np. depresję poporodową i zespół stresu pourazowego). Większość z tych efektów można zmniejszyć lub wyeliminować dzięki skutecznemu łagodzeniu bólu Pacjentki powinny otrzymać informacje na temat możliwości łagodzenia bólu przed rozpoczęciem porodu, aby mogły podejmować świadome decyzje dotyczące wyboru środków przeciwbólowych podczas porodu. ZNIECZULENIE zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe i połączone podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe są najskuteczniejszymi sposobami łagodzenia bólu porodowego I JEST LECZENIEM Z WYBORU u ciężarnych, które pragną analgezji farmakologicznej, przy braku przeciwwskazań Ogólnoustrojowe opioidy mogą przynieść ulgę w bólu. Opioidy są powszechnie dostępne i mniej inwazyjne niż znieczulenie zo i pp i mogą być korzystne dla pacjentów, u których techniki centralne są przeciwwskazane lub niedostępne. jeśli opioidy są podawane pod koniec porodu i mieć pod uwagę działania nieporzadane opioidów udności, wymioty, senność i depresję oddechową. Przechodzą przez łożysko i mogą powodować zmniejszoną zmienność rytmu serca płodu oraz depresję oddechową u noworodków. Remifentanyl jest opioidem o ultrakrótkim działaniu, stosowanym podczas porodu w dawkach na żądanie od 15 do 50 mcg i przerwach między porodem trwających od jednej do pięciu minut. W przypadku remifentanylu PCA nie jest wymagana dawka nasycająca. W przypadku remifentanylu PCA występuje stosunkowo duża częstość występowania depresji oddechowej u noworodków

29. Monitorowanie układu oddechowego.

CEL: wczesne wykrycie zagrożeń, rozpoznanie działań nieporządanych • Obserwacja pacjenta: kolor, ruchy klatki piersiowej • Stetoskop: informuje o położeniu rurki dotchawiczej, powietrzności płuc; • Pulsoksymetria: informuje o wysyceniu krwi tętniczej tlenem, norma: SpO2 > 96% • Gazometria krwi tętniczej • kapnografia - mierzy % zawartość CO2 w mieszaninie gazów wydechowych pacjenta, prawidłowa wartość Et CO2 wynosi 35-45 mmHg; w przypadku kapnografii dodatkowo rejestrowana jest krzywa całego cyklu oddechowego JEDYNY WYZNACZNIK ŻYCIA PACJENTA!!!. Z kapnografu można wyczytać: obecność lub brak wentylacji (odpowiednie położenie rurki) hiper, normo, hipokapnii niedostatecznym zwiotczeniu spadku rzutu serca monitorowanie rozłączenia układu oddechowego, rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych • Stężenia gazów anestetycznych (pomiar stężenia końcowo wydechowego i wdechowego o2) • Objętość oddechowa, częstość

70. Interpretacja przykładowego badania gazometrycznego: technika i miejsce pobrania.

Cel Gazometria krwi to oznaczenie parametrów służących do oceny wymiany gazowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Materiałem do badania jest krew tętnicza, ewentualnie krew włośniczkowa. Badanie gazometrii krwi ma na celu ocenę funkcji wymiany gazowej w płucach (pO2 i pCO2) oraz monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu. Miejsce pobrania Materiał do badania należy pobierać z krwi tętniczej lub arterializowanej krwi włośniczkowej. Pobranie z tętnicy: Każda tętnica może stanowić miejsce pobrania (najczęściej t. promieniowa - w pobliżu nadgarstka kończyny niedominującej, udowa - w zgięciu pachwinowym, ramienna - w zgięciu łokciowym). Wybór miejsca pobrania zależy od doświadczenia pobierającego, bezpieczeństwa pobrania oraz dostępności do naczynia.Krew tętnicza ma takie same parametry niezależnie od miejsca pobrania (w odróżnieniu od krwi żylnej). Pobranie krwi włośniczkowej: preferowane u dzieci. Miejscem pobrania jest palec (środkowy lub serdeczny), płatek ucha lub pięta (u noworodków). Pobranie z płatka ucha jest bardziej zalecana niż z opuszki palca. Technika Sprzęt do pobierania gazometrii: Gazoszczelne strzykawki zawierające fabrycznie heparynę litową. (Jeśli chcemy równocześnie oznaczyć stężenie wapnia -> heparyna buforowana jonami wapnia). - Przed nakłuciem tętnicy promieniowej warto wykonać test Allena (ocena ukrwienia ręki), jeśli jest taka możliwość (wymaga współpracy z pacjentem).- Dezynfekcja skóry w miejscu pobrania. Można znieczulić 1% lidokainą - zabieg bywa bolesny. oznacznie w przeciągu 15 min

53. Leczenie bólu ostrego pooperacyjnego.

Celem leczenia bólu okołooperacyjnego jest złagodzenie cierpienia, wczesna mobilizacja po operacji, skrócenie czasu pobytu w szpitalu i zadowolenie pacjenta. Schematy kontroli bólu muszą uwzględniać stan kliniczny, psychiczny i fizyczny; wiek; poziom strachu lub niepokoju; Zabieg chirurgiczny; osobiste preferencje; i odpowiedź udzielona agentom. Optymalna strategia kontroli bólu w okresie okołooperacyjnym polega na terapii multimodalnej w celu zminimalizowania zapotrzebowania na opioidy. Multimodalna analgezja okołooperacyjna może obejmować terapię niefarmakologiczną np. edukację pacjenta, Po małoinwazyjnych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, wykorzystujemy regionalne techniki przeciwbólowe, takie jak blokady powięziowe mięśni brzucha.ą. Jeśli wymagana jest dalsza analgezja, można zastosować dodatkowe dożylne opioidy w bolusie podanym przez pielęgniarkę lub PCA przy odpowiednim monitorowaniu. W przypadku silnego bólu pooperacyjnego (np. po otwartej operacji jamy brzusznej lub operacji ortopedycznej) należy w miarę możliwości stosować techniki analgezji regionalnej, uzupełnione nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi i środkami niefarmakologicznymi.

25. Premedykacja: cel stosowania, wybór środków, wady

Celem premedykacji jest ułatwienie przeprowadzenia znieczulenia oraz przeciwdziałanie niepożądanym działaniom środków znieczulających. - anksjoliza (zniesienie lęku): zwiększone napięcie współczulne zwalnia opróżnianie żołądka i zwiększa gotowość wystąpienia niemiarowości + lęk jest nieprzyjemny, a zawsze związany z operacja (szczególnie ważne przy porodzie) - sedacja (uspokojenie) - analgezja (leczenie bólu): jeśli chory odczuwa ból przed operacją - przeciwalergiczne: u pacjentów ze skazą alergiczną - zapobieganie zachłyśnięciu: nie na czczo, kobiety ciężarne, chorzy z refluksem - blokada nerwu błędnego+ antycholinergiki: profilaktyka reakcji z nerwu błędnego podczas wprowadzania znieczulenia (przy położeniu na brzuchu) i zahamowanie nadmiernego wydzielania podczas zabiegów w obrębie GiS Istotne jest zmniejszenie objętości i kwasowości treści wydzielanej w żołądku oraz działanie przeciwwymiotne. Elementem premedykacji jest również odpowiednie nawodnienie, gdyż znieczulenia i zabiegi operacyjne wykonywane są na czczo. W niektórych sytuacjach z premedykacją łączy się profilaktyka stanów zakrzepowo-zatorowych (heparyny) i profilaktyka antybiotykowa. Leki: - bzd i barbiturany - opioidy - agoniści alfa2 - neuroleptyki (+opioid) Wady: - za późna premedykacja, ponieważ trudna kontrola stanu neurologicznego pacjenta po premedykacji - brak świadomej zgody, po podaniu premedykacji - trudna współpraca, w porównaniu z pacjentem w znieczuleniu regionalnym

45. Wskazania i przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego porodu.

Celem znieczulenia porodu jest zmniejszenie dolegliwości bólowych do poziomu akceptowalnego przez pacjentkę. Pacjentka ma prawo odczuwać niebolesne skurcze Znieczulenie zo porodu jest złotym standardem łagodznenia bólu porodowego. Ryzyko i korzyści płynące z rozpoczęcia blokady centralnej u kobiet rodzących należy rozpatrywać indywidualnie. Gorsze różnicowanie spadków oporu, przez rozluźnione więzadła, a sploty żylne w przestrzeni ZO są przepełnione - łatwiejsze nakłucie naczynia. Aspiracja przed każdą kolejną dawką - sprawdzamy czy cewnik się nie przesuną PILNA OBSERWACJA RR I HR STAŁA obecność personelu Chociaż istnieje niewiele przeciwwskazań do znieczuleń zo porodu, w pewnych warunkach, takich jak: brak zgody, koagulopatia (PLT< 80 000; INR > 1,4; ), Musimy przeanalizować badania układu krzepnięcia!!! - morfologia po przyjęciu na sale porodowa. zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub zakażenie skóry dolnej części pleców,. Wskazania: Znieczulenie można rozpocząć: • Po ustabilizowaniu się czynności skurczowej macicy, aby nie zatrzymać porodu • Gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi 4 cm u pierworódek i 3 cm u wieloródek Leki: strategia podawania niskich stężeń LMZ: bupiwakaina 0,0625 - 0,1 % Ropiwakaina 0,1 - 0,15 % Adjuwanty: opioidy - sufentanyl lub fentanyl alternatywą jest analgezja dożylna z remifentanylem Powikłania (poważne występują rzadko, 1: 100 000): • Świąd, nudności i wymioty, depresja oddechowa, retencja moczu, hipotensja, niezamierzone nakłucie opony twardej, drgawki po lekach miejscowo znieczulających, całkowite znieczulenie rdzeniowe (total spinal), krwiak zewnątrzoponowy Zalety: bezpiecznie, bez ograniczeń czasu działania, możliwość wykorzystania do znieczulenia do cc, zachowana ciągłość opony twardej, różnorodność sposobów podaży leków Wady: hipotensja, powolne występowanie blokady, możliwość nieznieczulenia określonych segmentów, możliwość blokady jednostronnej (tzw. "łata"), przypadkowe nakłucie opony twardej (powikłanie: popunkcyjne bóle głowy), możliwość podaży donaczyniowej, możliwość migracji cewnika

68. Przeciwskazania do leczenia w OIT.

Chorzy, których przyjęcie na OIT jest zasadniczo nieuzasadnione. Zgoda na przyjęcie takich pacjentów na oddział wydawana jest przez ordynatora i są to wyjątkowe sytuacje. Chorych, którzy albo nie odniosą dodatkowej korzyści lub tylko bardzo ograniczoną na skutek przyjęcia do OAiIT z powodu niskiego ryzyka interwencji diagnostycznoterapeutycznej, która nie może być dokonana poza OAiIT (tzn. są w stanie „zbyt dobrym" by wynieść korzyść z hospitalizacji w takim oddziale, lecz procedura medyczna, która może wpłynąć na dalszy proces leczniczy może być wykonana tylko w OAiIT). Przykładem są tu chorzy ze schorzeniami obwodowego układu krążenia, stabilni hemodynamicznie, chorzy z umiarkowaną ketonową kwasicą cukrzycową, przytomni chorzy w przebiegu ostrego zatrucia lub chorzy z umiarkowanego stopnia niewydolnością krążenia lub niewydolnością oddechową, itp. Chorzy z nieuleczalną chorobą terminalną, którzy stoją w obliczu zagrażającej śmierci (tzn. „zbyt chorzy" aby hospitalizacja w OAiIT mogła wpłynąć na zmianę niepomyślnego rokowania). Zalicza się tu chorych z ciężkim, nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, nieodwracalną niewydolnością wielonarządową, przerzutami nowotworowymi niepoddającymi się chemio i radioterapii Do grupy tej zalicza się również chorych, którzy są w stanie samodzielnie podejmować świadome decyzje dotyczące ich zdrowia i życia i w związku z tym dokonali oni wyboru polegającego na odmowie leczenia w OAiIT

1. Mechanizmy zatrzymania krążenia u dorosłych.

Co to ? ustanie lub upośledzenie czynności mechanicznej ❤️ => brak reakcji pacjenta, brak wyczuwalnego tętna wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub agonalnym oddechem Jak stwierdzamy?Stwierdzamy NZK, gdy podczas trwającej 10 sekund oceny oddechu stwierdzimy mniej niż 2 prawidłowe oddechy! Mechanizmy: przyczyny pierwotne NZK => sercowe, np. ostre zespoły wieńcowe, które najczęściej objawiają się wtórne zatrzymanie krążenia - spowodowane przyczyną pozasercową, np. zatrzymaniem oddechu, urazem wielonarządowym, wykrwawieniem; Objawiają się rytmami: Do defibrylacji: Migotanie komór i Częstoskurcz komorowy bez tętna - rytmy komorowe, które nie zapewniają skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej, stanowią wskazanie do defibrylacji Nie do defibrylacji: Asystolia- brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca Czynność elektryczna serca bez tętna (PEA): brak skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej serca pomimo zachowania zorganizowanej czynności elektrycznej Są częstymi mechanizmami wtórnego NZK, dlatego zawsze wymagają poszukiwania odwracalnych przyczyn! a) prawdziwa PEA - echokardiografia nie uwidacznia jakiejkolwiek czynności mechanicznej (rokowanie jak w asystolii) b) rzekoma PEA - nieskuteczna hemodynamicznie czynność mechaniczna obserwowana w echokardiografii (lepsze rokowanie) NAJWAŻNIEJSZE JEST prawidłowe rozpoznanie przyczyny zatrzymania krążenia u pacjenta i jak najszybsze podjęcie prawidłowego postępowania. Najczęstszą przyczyną NZK w warunkach pozaszpitalnych jest choroba serca. W większości przypadków przyczyną jest • choroba wieńcowa serca. Do innych przyczyn zaliczamy • kardiomiopatie • wady zastawkowe • niewydolność lewokomorową i prawokomorową serca • wydłużenie odcinka QT. Największe szanse przeżycia mają zwykle ci chorzy, którzy doznali NZK w mechanizmie migotania komór w obecności świadków, a u pacjentów tych wykonano natychmiast skuteczną defibrylację. Natomiast większość wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia nie jest zdarzeniem nagłym i nieprzewidywalnym. Jest ono raczej wynikiem stopniowego wielodniowego, a nawet wielotygodniowego narastania niewydolności narządowej i rozwoju choroby. Ustanie pracy serca w takich przypadkach poprzedzone jest zazwyczaj (hipotensją)i (hipoksemią)

2. Mechanizmy zatrzymania krążenia u dzieci.

Co to ? ustanie lub upośledzenie czynności mechanicznej ❤️ => brak reakcji pacjenta, brak wyczuwalnego tętna wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub agonalnym oddechem. U DZIECI OCENA TĘTNA POTRAFI BYĆ NIEMIARODAJNA, ocena krążenia odbywa się po obserwacji koloru skóry pacjenta. Inne objawy to: Brak odpowiedzi na ból Najczęstsza przyczyna doprowadzająca do NZK w grupie dzieci i niemowląt to niedrożność dróg oddechowych (np. zadławienie lub narastająca niewydolność oddechowa spowodowana zapaleniem płuc). Najpierw dochodzi do zatrzymania oddechu, a następnie wskutek pogłębiającego się niedotlenienia i narastania kwasicy zwalnia czynność serca, co po nawet po kilku minutach prowadzi do zatrzymania krążenia. Anatomia dróg oddechowych u dzieci sprzyjają niedrożności: Niemowlęta do 6 m.ż. oddychają przez nos Relatywnie mała jama ustna, duży język i migdałki Duża potylica u dzieci powoduje przygięcie głowy u dziecka nieprzytomnego Krótka tchawica - większe ryzyko przemieszczenia rurki intubacyjnej do ZK zazwyczaj dochodzi w mechanizmie asystolii lub PEA, częstoskurcz komorowy zdarza się u dzieci bardzo rzadko, jeśli już to najczęściej u dzieci w wrodzonymi wadami serca lub w przypadku nagłego upadku, np. podczas uprawiania sportu, w takich sytuacjach należy spodziewać się defibrylacyjnych rytmów

63. Śmierć mózgu (definicja, diagnostyka, dlaczego jest wykonywana diagnostyka śmierci mózgu).

DEFINICJA „Śmierć jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być spowodowana trwałym ustaniem krążenia lub krytycznym uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie „trwałe" oznacza utratę funkcji, która nie może powrócić spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji WYGAŚNIĘCIE FUNKCJI PNIA MÓZGU, BRAK SPONTANICZNEJ CZYNNOŚCI ODDECHOWEJ. Może być śmierć mózgu pierwotna (udar, guz, uraz) lub wtórna (niedotlenienie, hipoglikemia, po CPR); podnamiotowa (zespół zamknięcia! Nie jest śmiercią mózgu, chory świadomy, ale bez możliwości komunikacji) lub nadnamiotowa.Obserwacja w przypadku:− pierwotnego uszkodzenia mózgu - 6 h− wtórnego uszkodzenia mózgu - 12 hod czasu pojawienia się pierwszych klinicznych cech śmierci mózgu. DIAGNOSTYKA CEL DIAGNOSTYKI Ponieważ śmierć nie dotyczy wszystkich tkanek jednocześnie, można pobrać żyjące narządy do przeszczepienia innym. Niedotlenienie powyżej 5 minut oznacza smierć pnia mózgu j utratę napędu oddechowego. Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu (śmierć mózgu) stwierdza jednomyślnie dwóch! lekarzy specjalistów posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty, w tym jeden specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (lub neonatologii), drugi najczęściej w dziedzinie neurologii. ETAP I Stwierdzenia: Stwierdzenie, że chory jest w śpiączce Stwierdzenie, że chory jest sztucznie wentylowany Rozpoznano przyczynę śpiączki Stwierdzono wystąpienie pierwotnego lub wtórnego uszkodzenia mózgu Stwierdzenie, że uszkodzenie to jest nieodwracalne wobec wycze mrpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu Wykluczenia 1.chorych zatrutych i pod wpływem działania niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, środki usypiające, środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane) 2.chorych w stanie hipotermii (≤35° ciepłoty powierzchniowej) 3.chorych z zaburzeniami metabolicznymi lub endokrynologicznymi 4. noworodków poniżej 7 dnia życia Przeprowadzenie wszystkich powyższych "Stwierdzeń" i "Wykluczeń" pozwala na przejście do etapu II. ETAP 2 Kryteria neurologiczne śmierci mózgu to trwały bezdech + śpiączka z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu; mamy wypełnić cały protokół plus zrobić poniższe próby śmierci mózgu. Podpisanie protokołu przez 2 lekarzy oznacza godzinę śmierci pacjenta.Badania powtarza się 2x w zdefiniowanych odstępach czasowych badanie dwukrotne: światło, rogówką, brak odruchów przy próbie kalorycznej, brak bólu + brak odruchów, brak odruchów oczno- mózgowych, brak odruchów wymiotnych i kaszlu na koniec każdej sesji próba bezdechu-> cpap 10 min 100% tlen-> następnie ABC >60 min Po upływie tego czasu należy pobrać próbkę krwi tętniczej na badanie gazometryczne i po potwierdzeniu oczekiwanego zakresu prężności dwutlenku węgla rozpocząć próbę w jednym ze wspomnianych trzech trybów. Próbki krwi tętniczej na badanie gazometryczne należy pobierać po pierwszych 5 minutach a następnie w odstępach czasu zależnych od szybkości narastania PaCO2 do chwili uzyskania wartości PaCO2, co najmniej 60 mmHg i przyrostu, o co najmniej 20 mmHg.

11. Defibrylacja - wskazania i sposób wykonania (AED).

Defibrylacja to zabieg elektroterapii stosowany w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania lub trzepotania komór (VF) lub częstoskurczu komorowego (VT) bez tętna. Używa się krótkotrwałego prądu o dużym napięciu, powodującego jednoczesną depolaryzację mięśnia sercowego. Dzięki temu węzeł zatokowy ponownie narzuca rytm fizjologiczny. Jeśli dokonujemy oceny rytmu z łyżek defibrylatora, to od razu ładujemy je do pożądanej energii (zależnie od defibrylatora zaczynamy od 150 lub 200 J). Ładowanie odbywa się trzymając łyżki na pacjencie, jedną łyżkę mniej więcej na prawym obojczyku, drugą łyżkę w okolicy koniuszka serca. Łyżki przykładamy do skóry po nażelowaniu jej (inaczej ryzyko oparzenia skóry). Wykonujemy bezpieczną defibrylację, upewniamy się, że nikt nie dotyka pacjenta, że odłączone jest źródło tlenu i na koniec ostatnie spojrzenie kierujemy na monitor defibrylatora, żeby upewnić się, że rytm nie uległ zmianie. Wykonujemy wyładowanie. Odkładamy łyżki na defibrylator. Jeśli naładowaliśmy łyżki, a np. zmienił się rytm NZK, to zwiększamy energię. AED - w przypadku stwierdzenia NZK w warunkach pozaszpitalnych, możemy posiłkować się AED, jeśli jest dostępny. Przyklejamy do pacjenta elektrody AED w miejscach analogicznych do przyłożeń łyżek defibrylatora. Następuje analiza rytmu, podczas której nie wykonujemy uciśnięć ani oddechów. AED samo analizuje rytm i informuje nas, czy mamy do czynienia z rytmem defibrylacyjnym. Jeśli tak, to następuje ładowanie, AED sygnalizuje konieczność odsunięcia się od pacjenta i następuje wyładowanie.

19. Kwasica metaboliczna - przyczyny, rozpoznanie, postępowanie.

Definicja Kwasica nieoddechowa to obniżenie pH krwi <7,35 spowodowane pierwotnym zmniejszeniem stężenia HCO3- <22 Przyczyny Podaż lub nadmierne endogenne wytwarzanie kwasów nielotnych: kwasica ketonowa cukrzycowa, kwasica mleczanowa, kwasica spowodowana podażą prekursorów kwasów - np. zatrucie etanolem, metanolem, glikolem etylenowym. Upośledzenie regeneracji wodorowęglanów przez nerki (kwasica w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek) bądź upośledzenie wydalania H+ przez cewki dalsze Utrata zasad: przez nerki - kwasica cewkowa bliższa, przez przewód pokarmowy: biegunka, przetoki zewnętrzne żółciowe, trzustkowe lub jelitowe Metabolizm beztlenowy, w przypadku niedokrwienia, niedotlenienia (mechanizm NZK u dzieci) - wzrost mleczanów Obraz kliniczny zależy od stanu chorobowego będącego przyczyną zaburzeń. Kompensacyjna hiperwentylacja w ciężkich i ostro przebiegających kwasicach nieoddechowych objawia się pogłębionym i przyspieszonym oddechem. Kryteria rozpoznania: obniżone pH, zmniejszone stężenie HCO3−, często hipokapnia będąca wyrazem oddechowej kompensacji kwasicy. LA może być prawidłowa lub zwiększona, w zależności od patomechanizmu rozwoju kwasicy. Ważny wywiad, pozwala odróżnić kwasicę metaboliczną od oddechowej. Leczenie: Przyczynowe ( w zależności od tego, co spowodowało kwasicę) Objawowe: wlew i.v. NaHCO3 Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, szczególnie hiperkaliemii NALEŻY PAMIĘTAĆ, ŻE NIE MOŻNA ZBYT SZYBKO PODAĆ ZBYT DUŻEJ ILOŚCI NaHCO3 ZE WZGLĘDU NA DUŻY ŁADUNEK Na!

20. Kwasica oddechowa - przyczyny, rozpoznanie, postępowanie.

Definicja Kwasica oddechowa to obniżenie pH krwi < 7,35 spowodowane hiperkapnią (retencja CO2). Kwasica może mieć charakter ostry lub przewlekły. Przyczyny Zmniejszenie aktywności ośrodka oddechowego: przedawkowanie leków (opioidów i leków nasennych) lub substancji psychoaktywnych, uszkodzenie pnia mózgu, centralny bezdech senny, niedoczynność tarczycy Upośledzenie przewodnictwa nerwowego i nerwowo-mięśniowego: uszkodzenie nerwów przeponowych, uszkodzenie szyjnego i/lub piersiowego odcinka rdzenia kręgowego, miastenia, ALS, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym, leki zwiotczające mięśnie Niedrożność dróg oddechowych (ciało obce, obrzęk krtani, utrata przytomności), obturacja dolnych dróg oddechowych Zmniejszenie podatności płuc: obrzęk płuc, zapalenie płuc, choroby śródmiąższowe płuc, niedodma, płyn w jamie opłucnej, odma opłucna POCHP Osłabienie mięśni oddechowych: zaburzenia elektrolitowe (niedobór K, Mg), niedożywienie Rozpoznanie Kwasica oddechowa jest stanem, którego rozpoznanie możemy postawić na podstawie gazometrii krwi tętniczej. Hiperkapnia zazwyczaj idzie w parze z hipoksemią. Mamy wtedy do czynienia z niewydolnością oddechową całkowitą, hipoksemiczno-hiperkapniczną. Wartości metaboliczne, które oceniamy w gazometrii, czyli wodorowęglany i niedobór zasad zazwyczaj są przez dłuższy okres w granicach norm, ponieważ kompensacja metaboliczna następuje bardzo powoli. Postępowanie: Leczenie ostrej kwasicy oddechowej musi być przyczynowe i dążyć do usunięcia czynnika sprawczego. Może zajść potrzeba zastosowania oddychania wspomaganego lub sztucznego. Prowadząc wywiad z pacjentem należny pamiętać o pytaniach dotyczących istniejących chorób układowych, zmian zachowania, przebytych urazów oraz przyjmowanych leków LEKI: salbutamol, antybiotyki PRZEWLEKŁA: tlenoterapia nieinwazyjna

65. Wkłucie centralne, wskazania, powikłania, opieka nad cewnikiem centralnym.

Definicja: Wkłucie centralne zakładane jest do jednej z trzech żył centralnych: szyjnej wewnętrznej, podobojczykowej lub udowej. Każda z tych lokalizacji cechuje się pewnymi zaletami i wadami. końcówka przy prawym przedsionku Wskazania: wskazania: aminy presyjne, żywienie, dializa, pomiary hemodynamiczne Stan zagrożenia życia (szybkie podanie dużej objętości płynu, stan po reanimacji, brak możliwości dostępu obwodowego) podawanie leków drażniących naczynia podawanie preparatów wysokoosmolarnych (Żywienie pozajelitowe, katecholaminy) Monitorowanie hemomynaminczne Konieczność zastosowania leków wazkonstrykcyjnych Długotrwała terapia dożylna Częste pobrania krwki hemodializa cewnikowanie tętnicy płucnej stymulacja endokawitalna serca leczenie nerkozastępcze ASEPTYKA!!! (Zakładanie, zmiana, usunięcie, podaż leku) Obserwacja wkłucia 2x dziennie Karta cewnika centralnego Zewnętrzne od cewnika części linii infuzyjnych( kraniki, łączniki, aparaty do kroplówek) wymieniać należy, co 24 godziny z zachowaniem zasad jałowości Nie używać cewnika do pobierania krwii jeśli możliwe inne pobranie- Zapewnić stały przepływ przez cewnik zapobieganie zakrzepianiu cewnika- Nie dopuszczać do wprowadzenia powietrza cewnikiem Powikłania wczesne: Złe miejsce/technika wkłcucia: Nakłucie tętnicy (krwiak, wstrząs) Uszkodzenie naczyńia żylnego Krwiak spowodowany nieudanymi próbami nakłucia nakłucie opłucnej, płuca - odma Omyłkowa kaniulacja tętnicy - zakrzepica i udar Nieprawidłowe położenie końcówki cewnika: uszkodzenie ściany serca - tamponada, krwotok zbyt głębokie - zaburzenia rytmu Zator powietrzy Chłonotok związany z nakłuciem przewodu piersiowego Powikłania późne: Powikłania zakrzepowo zatorowe Powikłania infekcyjne: Kolonizacja cewnika Zakarzenie miejsca wkłucia Sepsa IZW

36. Postępowanie mające na celu ograniczenie ryzyka przedostania się treści żołądkowej do dróg oddechowych u dorosłego pacjenta z niedrożnością przewodu pokarmowego.

Do charakterystycznej triady objawów niedrożności przewodu pokarmowego należą: 1. Ból brzucha o różnym charakterze 2. Nudności i wymioty 3. Zatrzymanie oddawania stolca i gazów. Tacy pacjenci mają więc zwiększone ryzyko aspiracji treści żołądkowej do płuc, co może prowadzić do zachłystowego zapalenia płuc obarczonego wysoką śmiertelnością ( zespół Mendelsona) Anestezjolog powinien więc zastosować dodatkowe działania, mające na celu ograniczenie ryzyka przedostania się treści żołądkowej do dróg oddechowych. Prowadzenie pacjenta jak w RSI: 1. Założenie sondy i odessanie treści żołądkowej 2. Ułożenie pacjenta : - antygrawitacyjnie z głową w górze (pozycja anty-Trendelenburga), 3. Preoksygenacja przez szczelnie przylegającą maskę i wprowadzenie BEZ WENTYLACJI Z CISNIENIEM DODATNIM 4. stosowanie w premedykacji preparatów podwyższających pH treści żołądkowej (antagonistów rr. H2 - ranitydyna) i środków przyspieszających pasaż w żołądku i zwiększających napięcie dolnego zwieracza przełyku (metoklopramid), zwiotczające - preferowana skolina, alternatywnie rokuronium; po podaniu anestetyku 6. manewr Sellicka (polega na przyciśnięciu chrząstki do trzonu VI kręgu szyjnego, co zaciska światło przełyku, co zmniejsza ryzyko aspiracji treści żołądkowej, nie ograniczając możliwości intubacji); : od podawania anestetyki do napompowania makietu

12. Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych.

Do ostrych zespołów wieńcowcyh zaliczamy zawał z uniesieniem odcinka ST (STEMI), zawał bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) oraz niestabilną dławicę piersiową. OZW mogą prowadzić do wstrząsu kardiogennego i NZK, dlatego tak ważne jest, aby znać objawy OZW i odpowiednio na nie reagować. Udowodniono, że odpowiednio wcześnie wdrożone leczenie zmniejsza śmiertelność pacjentów z OZW, dlatego pierwsze kroki lecznicze powinny zostać podjęte już na etapie przedszpitalnym. Najbardziej typowym objawem ostrego zespołu wieńcowego jest ból w klatce piersiowejo następujących cechach: zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący lub ściskający, u 10-20% chorych promieniuje do żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia , do górnej części brzucha, rzadko do pleców zlokalizowany zazwyczaj za mostkiem, odczuwany na większym obszarze, na ogół trwa co najmniej 20 min i stopniowo narasta, Są pewne grupy chorych, u których możliwy jest niemy zawał bez dolegliwości. Są to między innymi osoby z cukrzycą, kobiety, osoby z wieloma obciążeniami. Jeśli pacjent w przeszłości przebył zawał serca, możliwe jest, że będzie miał przy sobie nitroglicerynę, którą powinien niezwłocznie przyjąć: 0.4 mg nitrogliceryny podjęzykowo, 3 dawki co 5 minut. Jeśli ból nie ustępuje, należy wezwać pogotowie. Już w karetce powinno wykonać się 12-odprowadzeniowe EKG, W karetce należy podać choremu ASA (150-300 mg p.o., rozgryźć), podłączyć tlenoterapię (jeśli są do tego wskazania) oraz morfinę, 4 -8 mg iv która uspokoi chorego i zmniejszy jego dolegliwości bólowe. TIikagrelor lub klopidogrel), β-bloker p.o. i lek przeciwkrzepliwy po uzgodnieniu z pracownią hemodynamiczną (np. abcyksymab)

17. Dostęp doszpikowy- wskazania/zastosowanie.

Dostęp doszpikowy jest alternatywą dla dostępu dożylnego. Jest stosunkowo łatwy do wykonania, w przeciwieństwie do dostępu dożylnego, który może się okazać problematyczny u pacjentów np. bardzo otyłych czy ze znaczną hipotensją. Leki podane doszpikowo osiągają stężenie terapeutyczne w osoczu w czasie podobnym jak po podaniu leku przez cewnik umieszczony w żyle centralnej. Doszpikowo można podawać te same leki, co dożylnie. Wyjątkiem są roztwory hipertoniczne, które należy rozcieńczyć). Wskazania: Konieczność natychmiastowego podania leków donaczyniowo i kaniulacja żyły obwodowej trudna bądź niemożliwa (tzn. Podjęto 2 nieudane próby lub czas trwania prób przekracza 90s); stany nagłe, często u dzieci (szczególnie najmłodszych, z dużą ilością tkanki tłuszczowej) Możemy pobrać materiał do badań: ⁃ Gazometrii ⁃ Oznaczenie grupy krwi ⁃ Stężenia elektrolitów ⁃ Stężenie glukozy ⁃ Stężenie hemoglobiny Ograniczenie: Jego ograniczeniem jest natomiast fakt, że jest to rozwiązanie krótkotrwałe. Maksymalny czas utrzymywania wkłucia doszpikowego jest oceniany na 96h, a zaleca się by nie był utrzymywany dłużej niż 24 h. Miejsce wkłucia: powierzchnia przednio - przyśrodkowa nasady bliższej kości piszczelowej, Nasada dalsza kości piszczelowej, 1-2 cm powyżej kostki przyśrodkowej guzek większy kości ramiennej rękojeść mostka

16. Duszność krtaniowa u dziecka leczenie.

Duszność krtaniowa jest stanem zagrożenia życia WZYWAMY POGOTOWIE Duszność krtaniowa jest dusznością wdechowo-wydechową oraz spoczynkowo-wysiłkową. Oznacza to, że występuje zarówno podczas wdechu, jak i wydechu. Może wystąpić w trakcie aktywności chorego, ale również wówczas, gdy pozostaje on w spoczynku. Często towarzyszy jej tzw. stridor, czyli świst krtaniowy, który jest szorstkim dźwiękiem spowodowanym przeciskaniem się powietrza przez zwężoną krtań. Przepływ powietrza jest turbulentny i powoduje wibracje ścian krtani. U dzieci z kolei duszność wywołana jest najczęściej ciałem obcym, stanem zapalnym Lub wadami wrodzonymi. Błona śluzowa krtani bardzo szybko reaguje na podrażnienie ciałem obcym, co wywołuje napad kaszlu. Powoduje on wykrztuszenie ciała obcego lub jego aspirację do dolnych dróg oddechowych (najczęściej do prawego oskrzela). Czasami jednak dochodzi do zaklinowania -> duszenie się. Zalegające ciało obce może spowodować odruchowy skurcz krtani, który dodatkowo powoduje unieruchomienie ciała obcego w drogach oddechowych. Wyciąganie ciała obcego „na ślepo" jest niewskazane. Może przyczynić się do popchnięcia go do dalszych partii układu oddechowego. Pomocne może okazać się pochylenie chorego do przodu i uderzanie w plecy lub tzw. manewr Heimlicha Poza tym ważne jest, żeby zauważyć, że u dzieci występuje zwężenie podgłośniowe, a także bardzo wrażliwy nabłonek w obrębie krtani, Stany zapalne, częściej występujące u dzieci, obejmują zapalenie krtani i tchawicy, ropień zagardłowy, zapalenie nagłośni, a dawniej także błonica. W przypadku duszności u dzieci zawsze należy myśleć też o krztuścu. W większości przypadków, gdy przyczyną duszności jest obrzęk lub stan zapalny, leczenie zachowawcze (tzw. tracheotomia farmakologiczna) jest wystarczające. Podaje się wówczas glikokortykosteroidy w iniekcjach dożylnych. W stanach zapalnych krtani leczenie polega na podaniu antybiotyków, (bakterie) Pomocne bywają również leki mukolityczne, Leczenie ostrego podgłośniowego zapalenia krtani: leki obniżające temperaturę, sterydy i.v., sterydy wziewne, nebulizacje z adrenaliny, zimne inhalacje, nawodnienie. Leczenie ostrego zapalenia nagłośni: W SZPITALU zapewnienie drożności dróg oddechowych przez intubację, jeśli intubacja zakończyła się niepowodzeniem, to tracheotomia, cefalosporyny dożylnie (GKS odgrywają mniejszą rolę niż w podgłośniowym zapaleniu krtani). W przypadku wstrząsu anafilaktycznego powodującego duszność lekiem z wyboru jest epinefryna. 0,3 - 0,5mg i.m., powtarzamy co 8-10 minut (zanim się „wchłonie" i zacznie działać minimum 8 minut czekamy) -Dorośli i dzieci>12 r.ż - 0,5mg/ml -dzieci 6-12 r.ż - 0,3mg/ml -dzieci< 6r.ż. - 0,15mg/ml Dodatkowo we wstrząsie anafilaktycznym pacjent otrzymuje glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe. U dzieci duszność krtaniowa często ma podłoże wrodzone. Do wrodzonych przyczyn powodujących niedrożność dróg oddechowych należą: (laryngomalacja), zwężenie podgłośniowe, guzy i torbiele krtani U noworodków wrodzona wiotkość chrząstek krtani stanowi najczęstszą przyczynę duszności krtaniowej i świstu krtaniowego. objawy ustępują samoistnie zazwyczaj pomiędzy 12. a 16. miesiącem życia. Warto też pamiętać, że noworodki i niemowlęta oddychają głównie nosem, więc niedrożność nosa (np. Zrośnięcie nozdrzy tylnych) może powodować wystąpienie duszności i imitować niedrożność dróg oddechowych wywołaną niedrożnością krtani.

49. Popunkcyjne bóle głowy - rozpoznawanie, leczenie.

Etiologia: wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu lędźwiowym Czynniki ryzyka Płeć żeńska Młody (20-40 lat) Niskie BMI Cechy kliniczne Ból głowy w okolicy czołowej lub potylicznej, który pojawia się do 48 godzin po zabiegu (nasila się, gdy pacjent jest wyprostowany, poprawia się, gdy pacjent leży na wznak) Ból może trwać do 15 dni Nudności, wymioty, zawroty głowy, szum w uszach i zaburzenia widzenia Leczenie Doustne środki przeciwbólowe Wystarczające spożycie płynów Odpoczynek w łóżku Epidural blood patch Wskazany w ciężkich, opornych na leczenie bólach głowy po nakłuciu lędźwiowym Polega na zewnątrzoponowym wstrzyknięciu autologicznej krwi w miejsce nakłucia lędźwiowego Profilaktyka: stosowanie cienkich, atraumatycznych kaniul → Rzadziej występuje zespół wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego

27. Indukcja znieczulenia ogólnego - opis procedury.

Indukcja, czyli inaczej wprowadzenie do znieczulenia, ma na celu uzyskanie wszystkich składowych znieczulenia, a także przygotowanie warunków do intubacji pacjenta. Indukcją nazywamy moment od podania leków anestetycznych do zaśnięcia pacjenta. Indukcję możemy rozpocząć, kiedy pacjent jest monitorowany, a wartości wyjściowe zostały zanotowane. Pierwszym etapem podczas indukcji jest kilkuminutowe (min. 3 min) natlenianie bierne pacjenta (preoksygenacja), pacjent oddycha wtedy 100% tlenem przez maskę twarzową z ustawionym dość dużym przepływem (ok. 6l/min) w celu wyparcia azotu z pęcherzyków płucnych i stworzenia rezerwy tlenowej (FRC) Następnie podajmy lek: dożylny np. barbituran czy propofol lub wziewnie np. sewofluran. Pacjentów niewspółpracujących możemy wprowadzić domięśniowo. ( wrazie znieczulenia złożonego wcześniej podajemy opioid np. fentanyl czy remifentanyl) Po zaniknięciu odruchu rzęskowego -> oddech prowadzony ręcznie, wentylacja na maskę,-> zwiotczenie -> intubacja max po 1-3 min Po intubacji sprawdzamy położenie rurki! (osłuchiwano + kapnografia) -> zamocowanie rurki taśmą i podłączenie do respiratora. po skolinie występują drżenia mięśniowe, więc nasza wentylacja kłóciłaby się z tymi skurczami włókienkowymi. Może być też tak, że wykonujemy RSI, czyli tzw. szybką indukcję u pacjentów z pełnym żołądkiem, wtedy tym bardziej nie wolno nam wentylować pacjenta.

52. Drabina analgetyczna - schemat leczenia bólu.

Inicjacja terapii przeciwbólowej Rekomendacja: Należy rozpocząć leczenie lekiem przeciwbólowym o mocy odpowiedniej do ocenianego natężenia bólu. 1. Diagnostyka bólu: Lokalizacja, Charakter (somatyczny, trzewny, neuropatyczny), Natężenie (skala NRS), Dynamika (wzorzec czasowy) Oceny natężenia należy dokonywać wielokrotnie, zawsze przed i w trakcie leczenia przeciwbólowego. 2. Wybór leków: Wybrać lek w zależności od natężenia bólu oraz konkretnej sytuacji klinicznej 3. Drabina analgetyczna: Ból słaby: NSLPZ lub paracetamol (NRS 1-3) Zachować szczególną ostrożność:NLPZ - u pacjentów w wieku podeszłym (nasilanie niewydolności serca i niewydolności nerek) - u pacjentów z ryzykiem krwawienia z p. pok. Paracetamol - u pacjentów odbiałczonych, niedożywionych, nadużywających alkohol, stosujących barbiturany (NAPQI) - przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby Ból umiarkowany: słaby opioid lub niska dawka silnego opioidu (NRS 4-6) Słabe leki przeciwbólowe (paracetamol, NLPZ) nie powinny być podawane w monoterapii Można rozpocząć leczenie kombinacją paracetamolu i/lub NLPZ z opioidem tramadol, dihudroksykodeina Ból o natężeniu umiarkowanym do silnego: silny lek opioidowy (NRS 7-10 ) Leki pierwszego wyboru: morfina, oksykodon, hydromorfon p.o., najlepiej CR. Alternatywnie, u pacjentów z bólem stabilnym buprenorfina, fentanyl TTS. Metadon zaleca się stosować przez doświadczonych specjalistów. Petydyna -przeciwwskazana w bólu przewlekłym Pamietajmy o leczeniu wspomagającym szczególnie np u pacjentów z bólem neuropatycznym

66. Kwalifikacja pacjenta do leczenia w OIT.

Intensywna terapia jest postępowaniem medycznym mającym na celu podtrzymywanie funkcji organizmu oraz leczenie chorych w stanach zagrożenia życia spowodowanych potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lub kilku podstawowych narządów, w szczególności: płuc, serca, ośrodkowego układu nerwowego, nerek, wątroby oraz układu krzepnięcia. Przyjęcie pacjenta na OIT jest oparte na ustalonych wskazaniach (niewydolność jednego lub wielu ważnych dla życia układów lub narządów, potrzeba ciągłego monitorowania funkcji życiowych, inne stany zagrożenia życia). Zasadniczym wskazaniem jest potencjalna odwracalność istniejących zaburzeń funkcji organizmu skutkująca możliwością przeżycia chorego i wypisania go z OIT. Przyjmowanie pacjenta na stanowisko intensywnej terapii, aby zmarł, jest nieuzasadnione medycznie i etycznie. Po przyjęciu pacjenta na stanowisko intensywnej terapii należy ustalić plan postępowania uwzględniający cele i granice leczenia. Plan ten musi być systematycznie oceniany i aktualizowany. Priorytet 1 Pacjenci o tym priorytecie przyjęcia znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, który wynika przede wszystkim z zaburzeń w układzie krążenia i/lub oddychania. Wymagają intensywnej terapii i monitorowania, które nie są dostępne w pozostałych oddziałach szpitalnych. Chorzy ci mogą wymagać prowadzenia wentylacji mechanicznej, ciągłego miareczkowania leków naczynioaktywnych, leczenia nerkozastępczego, zastosowania technik pozaustrojowej wymiany gazów, wymagający inwazyjnego monitorowania dynamiki układu krążenia szczególności chorzy: w bezpośrednim okresie pooperacyjnym bez względu na charakter wykonanej operacji, chorzy z ostrą niewydolnością oddychania wymagający leczenia wybranymi technikami wentylacji mechanicznej, chorzy z każdym rodzaju wstrząsu, a Priorytet 2 Pacjenci wymagający intensywnego monitorowania w systemie wzmożonego nadzoru, u których w każdej chwili może zaistnieć konieczność wdrożenia inwazyjnych technik leczenia, Chorzy z wywiadem chorób układu krążenia, oddechowego, nerek, OUN, u których nagle doszło do istotnego pogorszenia ogólnego stanu zdrowia. Priorytet 3 Krytycznie chorzy, u których istnieje możliwość wystąpienie stanu zagrożenia życia, jak też zaawansowanie aktualnie toczącego się procesu chorobowego, ograniczają w znacznym stopniu szanse na wyzdrowienie i tym samym osiągnięcie korzyści z przyjęcia na OIT. Np. chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową powikłaną tamponadą, infekcją, niedrożnością dróg oddechowych. Priorytet 4 Chorzy, których przyjęcie na OIT jest zasadniczo nieuzasadnione. Zgoda na przyjęcie takich pacjentów na oddział wydawana jest przez ordynatora i są to wyjątkowe sytuacje. Skala TISS-28 punktuje: czynności podstawowe (m.in. monitorowanie, laboratorium, leki, opatrunki), oddychanie, krążenie, nerki, metabolizm, inne interwencje, OUN. Poszczególne składowe otrzymują różną ilość punktów. Na podstawie ich sumy, kwalifikuje się chorego do określonego poziomu opieki: 10-18 (20) pkt - chory nie wymaga leczenia w OIT19 (21) - 30 pkt - wymaga intensywnej opieki medycznej 31 - 60 pkt - opieka w OIT>60pkt - chory niestabilny

33. Intubacja tchawicy - wskazania, technika, weryfikacja położenia rurki, powikłania.

Intubacja to wprowadzenie rurki do tchawicy, które można dokonać przez usta lub przez nos. Stosowana jest podczas znieczulanie w celu zapewnienia wentylacji pacjenta. Intubacja z użyciem laryngoskopu jest bardzo bolesna, dlatego do jej wykonania potrzebne jest znieczulenie ogólne pacjenta. Analgosedacja i zwiotczenie: w celu ułatwienia zabiegu oraz zniesienia odruchów gardłowych i skurczu głośni podaj opioid lek sedatywny i lek zwiotczający mięśnie Rurka dotchawicza zostaje wprowadzona przy pomocy laryngoskop, za struny głosowe i ponad rozwidleniem tchawicy. Ciśnienie w mankiecie uszczleniajcym chroni przed zachłyśnięciem, jednak nadmierne ciśnienie może doprowadzić do martwicy w mniej niż 30 min!. Przy intubacji przez nos potrzebne jest użycie żelu z lidokaina, można również posłużyć się kleszczykami Magilla. Prawidłowe położenie rurki oceniamy : - za pomocą wzroku (przejście rurki przez struny) - pomiar koncowowydechowego CO2! i obserwacja krzywej - możliwa kontrola przy pomocy bronchoskopu Niepewne objawy intubacji: - SpO2, symetryczne ruchy klatki, szmery oddechowe-> pomyłka przy intubacji żołądka - uważać na: intubacje przełyku, wentylacja jednego płuca, zwężenia krtani wskazania: -RKO, uraz wielonarządowy, wszystkie zabiegi nagłe, anafilaksja, długie zabiegi operacyjne powikłania: uszkodzenie zębów, ust, kości gnykowej strun głośnych, tchawicy, nerwu językowego krwawienie i obrzęk ( szczególnie obrzęk głośni) intubacja jednego płuca bradykardia spowodowana podrażnieniem nerwu błędnego weryfikacja trudnej intubacji: mallampati III i IV, wady w obrębie gis, wiek, bezzębność

10. Różnica między kardiowersją a defibrylacją.

Kardiowersja różni się od defibrylacji tym, że wyładowanie musimy zsynchronizować z załamkiem R. W kardiowersji zaczynamy od niższych energii niż w przypadku defibrylacji (można zaczynać od 25-50J). Inne są też wskazania do tych dwóch zabiegów. Kardiowersję stosujemy w leczeniu tachyarytmii innych niż VF/VT bez tętna. Musimy Musimy zsynchronizować wyładowanie z załamkiem R, aby uniknąć wyładowania w tzw. strefie ranliwej, co może spowodować migotanie komór. Przed zabiegiem pacjenta poddaje się sedacji: znieczulenie ogólne uzyskuje się najczęściej propofolem, etomidatem i fentanylem. W trakcie zabiegu monitoruje się rytm serca i saturację Nie powinno się także zwalniać nacisku na łyżki defibrylatora ani odrywać ich odściany klp od razu po naciśnięciu przycisków "wyładowanie", lecz poczekać, aż defibrylator wyzwoli wyładowanie (w odróżnieniu od defibrylacji często nie następuje ono natychmiast).

62. Leki przeciwbólowe u pacjentki ciężarnej.

Kobiety w ciąży stanowią problematyczną grupę pacjentów, ponieważ na ich populacji nie prowadzi się badan klinicznych. W związku z tym nie ma wystarczających informacji na temat wpływu dużej części leków na matki i dzieci. Nie mniej jednak jeśli chodzi o leki stosowane w anestezjologii, to raczej nie ma ograniczen w ich stosowaniu. Jeśli nie da się znieczulić jej korzystając z metod anestezji regionalnej, która stanowi najlepsze rozwiązanie dla kobiet w ciąży, to możemy znieczulić pacjentkę ogólnie z użyciem tych samych leków co zazwyczaj. Trzeba jednak pamiętać, że opioidy przechodzą przez łożysko, więc lepiej ich unikać u kobiet ciężarnych w łagodzeniu bólu. Z kolei NLPZ-y mogą zwiększać ryzyko krwawienia, więc jeśli decydujemy się na ich stosowanie, to musimy to robić ostrożnie. Najbardziej zalecanym lekiem przeciwbólowym u kobiet w ciąży niezależnie od trymestru jest PARACETAMOL. I trymestr: Organogeneza, dlatego nie powinno stosować się ani NLPZ, ani metamizolu. Lekiem z wyboru jest paracetamol. II semestr: Można stosować diklofenak i ibuprofen, ale za najbezpieczniejszy i tak uważa się paracetamol. III trymestr: należy unikać NLPZ, ze względu na ich hamujący wpływ na produkcję płynu owodniowego, przedwczesne zamykanie przewodu Botalla i zwiększone ryzyko krwawienia. Lekiem z wyboru jest paracetamol. Dla kobiet w ciąży najbezpieczniejsze są metody znieczulenia przewodowego, stosowane zarówno do operacji, jak w i okresie pooperacyjnym. Dla kobiet karmiących, w leczeniu bólu pooperacyjnego zalecany jest paracetamol, a z grupy NLPZ: ibuprofen. Jeśli konieczne jest podawanie silniejszych leków, można podać opioid, pamiętając, że wszystkie opioidy przechodzą do mleka matki, dlatego stosowane w dużych dawkach mogą spowodować sedację lub depresję oddechową noworodka. Nie zaleca się stosowania petydyny, ze względu na jej niekorzystny wpływ na stan neurologiczny noworodka.

32. Maska krtaniowa a rurka intubacyjna - różnice w zastosowaniu.

Maska krtaniowa - NADGŁOŚNIOWA, krótkie zabiegi, najlepiej na czczo, ponieważ maska nie zabezpiecza przed regurgitacjami; ( nie stosować również u pacjentów z refluksem) wprowadzana na ślepo; do zabiegów nie wymagających zwiotczenia; drugi rzut w przypadku trudnej intubacji; przeciwwskazania do. użycia maski krtaniowej: znieczulenie >60' zbyt krótki czas od ostatniego posiłku lub brak informacji, (np. chorzy po urazie), osoby wymagające >20 mmHg ciśnienie wdechowe (POCHP) Powikłania: zachłyśnięcie się treścią żołądkową, uszkodzenie krtani, łuków podniebienno-gardłowych; ból gardła; u chorych ze znaczną obturacją przeważnie dochodzi do nieszczelności; Rurka intubacyjna PODGŁOŚNIOWA, złoty standard do zabiegów operacyjnych; wprowadzana przy pomocy laryngoskopu lub wibroskopu; zabezpiecza przed regurgitacjami; do każdego rodzaju zabiegu; długie zabiegi ze zwiotczeniem; zabiegi, podczas których będzie zmieniane ułożenie pacjenta Stosowana przy: długich operacjach, na jamie brzusznej czy w obrębie GiS, u pacjentów z ARDS i POCHP U nieprzytomnych (GSC <8) w sytuacjach nagłych np. krwawienie czy anafilaksją ZAWSZE: w trybie nagłym, u pacjentów, którzy nie są nadczczo i u ciężarnych do 12 tygodnia. umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych i podawanie leków do dróg oddechowych, rurkę

61. Pacjent z urazem wielomiejscowym - jakie leki przeciwbólowe można zastosować w opiece przedszpitalnej/SOR.

Masywne urazy, często wielu okolic ciała i narządów wymagają agresywnego leczenia przeciwbólowego i jest niezbędne w prawie wszystkich stanach pourazowych. Rodzaj podawanego preparatu, jego dawka oraz droga podania będą uzależnione od typu i lokalizacji powstałych obrażeń, stanu klinicznego poszkodowanego oraz przewidywanego czasu transportu. Praktycznie we wszystkich przypadkach - leki opioidowe, w tym morfina i fentanyl stosowane w łagodzeniu bólu o średnim i dużym nasileniu. W powszechnym użyciu jest także tramadol. U pacjentów po urazie wszystkie leki przeciwbólowe powinny być stosowane dożylnie, pozwala to na zwiększenie szybkości ich działania i zmniejsza ryzyko powstawania „depozytów mięśniowych" leku. Może pora widz również NLPZ u pacjentów głownie paracetmaol i ketamina koanagletyk

60. Metamizol (pyralgina) - dawkowanie, jej miejsce w drabinie analgetycznej.

Metamizol Mechanizm działaniu u o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i spazmolitycznym. Mechanizm działania nie został w pełni wyjaśniony Wskazania do stosowania - Metamizol Ból różnego pochodzenia o dużym nasileniu, gorączka, gdy zastosowanie innych środków jest przeciwwskazane lub nieskuteczne Może być stosowany na każdym stopniu drabiny analgetycznej jako prosty analgetyk. Jest bardzo często stosowany w analgezji z wyprzedzeniem i po zabiegach operacyjnych z niewielkim i miernym urazem tkanek, zarówno w monoterapii, jak też jako lek adjuwantowy. Jest lekiem toksycznym - może powodować uszkodzenie szpiku (agranulocytoza, neutropenia). W razie dłuższego jej stosowania (>1 tyg.) wskazana jest kontrola morfologii. Czas działania ok. 6h, zarówno po podaniu p.o., jak i i.v. Podany dożylnie działa już po 6-10 min, Nie stosować u dzieci <1 r.ż. Przeciwwskazania: niskie ciśnienie tętnicze, znane uczulenie, stan po agranulocytozie. Dorośli i młodzież po 15. rż. (>53 kg mc.). 0,5-1 g, nie częściej niż 4 ×/d, co 6-8 h. Maks. dawka jednorazowa - 1 g, maks. dawka dobowa - 4 g. Dzieci i młodzież do 14 lat i do 53 kg mc. Dawka jednorazowa 8-16 mg/kg mc., w przypadku leczenia gorączki u dzieci zwykle dawką wystarczającą jest 10 mg/kg mc.

81. Kapnografia- zastosowanie w monitorowaniu wentylacji

Monitorowanie pomiaru końcowowydechowego CO2 to wszechstronne, nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne do ciągłej oceny stanu wentylacji pacjentów. Kapnografia dostarcza natychmiastowych informacji o wentylacji (jak skutecznie CO2 jest eliminowany przez układ oddechowy), perfuzji (jak skutecznie CO2 jest transportowany przez układ naczyniowy) i metabolizmie (jak skutecznie CO2 jest wytwarzany przez metabolizm komórkowy). Krzywa CO2 - Kapnogram składa się z czterech faz: wentylacji przestrzeni martwej, fazy wstępującej, plateau pęcherzykowego i opadającej fazy wdechowej. Zastosowania kliniczne - Kapnografia ma największe znaczenie dla oddziałów ratunkowych i oddziałow itensywnej terapii w celu potwierdzania umieszczenia rurek dotchawiczych, ciągłego monitorowania pozycji rurki podczas transportu, oceny stanu pacjentów z zatrzymaniem krążenia oraz monitorowania stanu oddechowego pacjentów w sedacji zabiegowej. Weryfikacja umieszczenia rurki dotchawiczej - U wszystkich zaintubowanych pacjentów w celu potwierdzenia prawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej, monitoruje się kPNOGRAM. Monitorowanie EtCO2 jest podstawowym sposobem potwierdzenia umieszczenia rurki dotchawiczej. INNE Techniki kliniczne mogą być stosowane wspomagająco, ale wszystkie mają istotne ograniczenia w rozróżnianiu intubacji przełyku i tchawicY Po intubacji obecność krzywej ze wszystkimi czterema fazami jest bardzo dokładnym wskazaniem, że rurka dotchawicza została umieszczona w tchawicy, w tym podczas wstępnej intubacji u pacjentów z zatrzymaniem krążenia. Płaski kształt fali ogólnie wskazuje na umieszczenie w przełyku, ale może wystąpić w przypadku: niedrożności rurki dotchawiczej, całkowitej niedrożności dróg oddechowych w dystalnej części rurki dotchawiczej (np. ciało obce), technicznej usterki monitora lub rurki oraz przedłużającego się zatrzymania krążenia. Gdy amplituda zapisu jest bardzo mała lub CO2 nie jest wykrywalny za pomocą krzywej lub jakościowej detekcji EtCO2, klinicyści powinni założyć, że istnieje intubacja przełyku Monitorowanie resuscytacji w przypadku zatrzymania krążenia Monitorowanie EtCO2 można przeprowadzić u pacjentów z zatrzymaniem krążenia w celu określenia adekwatności uciśnięć klatki piersiowej i powrotu spontanicznego krążenia. Podczas zatrzymania krążenia EtCO2 odzwierciedla przepływ krwi w płucach i może być używany jako wskaźnik skuteczności uciśnięć serca. Ponieważ skuteczna RKO prowadzi do zwiększenia pojemności minutowej serca, EtCO2 wzrośnie. Ocena powrotu spontanicznego krążenia - EtCO2 jest również najwcześniejszym wskaźnikiem powrotu spontanicznego krążenia. Po ponownym uruchomieniu serca dramatyczny wzrost pojemności minutowej serca i wynikający z tego wzrost perfuzji prowadzi do szybkiego wzrostu EtCO2. Monitorowanie podczas sedacji zabiegowej - Zalecamy ciągłe monitorowanie kapnograficzne u wszystkich pacjentów poddawanych sedacji zabiegowej i analgezji (PSA). Kapnografia może szybko wykryć typowe zdarzenia niepożądane dotyczące dróg oddechowych i układu oddechowego, w tym bezdech centralny, obturacyjny bezdech (niedrożność górnych dróg oddechowych, skurcz krtani), skurcz oskrzeli i niewydolność oddechową Kapnografia może być pomocna w monitorowaniu stanu pacjentów z drgawkami, ostrą niewydolnością oddechową, utratą przytomności i kwasicą metaboliczną. Ograniczenia - Kapnografia jest najskuteczniejsza przy ocenie problemu z czystą wentylacją, perfuzją lub metabolizmem. Wyniki kapnografii w problemach z wentylacją mieszaną, perfuzją lub metabolizmem są trudne do interpretacji.

21. Przydatność pulsoksymetrii w monitorowaniu chorych w stanie zagrożenia życia

NIEINWAZYJNA METODA PRZESKORNEGO MONITOROWANIA SATURACJI WYKORZYSTUJEspektrofotometria z rozróżnieniem na oksy i deoksyhemoglobine Zalety: łatwa w użyciu, nieinwazyjna, szybko zaczyna analizę, kolor skóry nie wpływa na jego działanie, wiarygodne monitorowanie tlenoterapii bierneja Wady: nie informuje o zapotrzebowaniu na tlen Nie wiarygodne w przypadku: 1) pomiar uniemożliwiają lub zaburzają artefakty ruchowe 2) CO-Hb i Met-Hb nie mogą być zmierzone za pomocą powszechnie używanych pulsoksymetrów; podczas zatrucia CO wskazują one fałszywie wysokie wartości 3) zaniżenie wyniku przez zmiany na paznokciach (grzybica, ciemny lakier) 4) centralizacja (np. wstrząs) - zmniejsza przepływ włośniczkowy 5) Hb< 6 g/dl (konieczne jest Hb co najmniej 6 g/dl, aby wskazania pulsoksymetru były prawdziwe)6) nałogowi palacze7) obecność lakieru na paznokciach, barwniki wprowadzane do krwi NISKIE pH ZANIŻA pomiar WYSOKIE pH ZAWYŻA pomiar

59. Niesteroidowe leki przeciwzapalne - zasady stosowania w okresie okołooperacyjnym.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są jednymi z najczęściej stosowanych leków w farmakoterapii bólu. Zastosowanie NLPZ w terapii skojarzonej z paracetamolem lub opioidami pozwala na zredukowanie dawek opioidu o ok. 30-50%, NIE ŁĄCZYĆ WEWNĄTRZ GRUPY Wybór NLPZ w terapii bólu u chorego z bólem pooperacyjnym musi być zindywidualizowany, a w kryteriach decyzyjnych należy uwzględnić: — czas wystąpienia i czas trwania efektu analgetycznego, i skuteczną dawkę analgetyczną, — przeciwwskazania oraz ryzyko powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, układu sercowo- naczyniowego oraz nerek, ( rozważyć PP i wiek)) — wydolność wątroby i nerek, — potencjalne interakcje z innymi lekami inne GK ketoprofen 50-100 mg iv po deksketaprofen 25-50 mg iv

55. Metody oceny natężenia bólu - Skale oceny bólu.

Ocena bólu — Rutynowa, częsta ocena bólu, która dokumentuje nasilenie bólu, reakcję na leki i rozwój wszelkich działań niepożądanych, jest niezbędna do utrzymania akceptowalnego, zindywidualizowanego poziomu komfortu, systematyczna ocena bólu poprawia wyniki leczenia Niedoszacowanie i niedostateczne leczenie bólu są powszechne w warunkach intensywnej opieki medycznej, chociaż nie wszyscy krytycznie chorzy pacjenci odczuwają ból . Zaintubowani półprzytomni pacjenci mogą nie być w stanie zakomunikować, że odczuwają ból. Nawet pacjenci, którzy są świadomi i interaktywni, mają zmienne zdolności do wyrażania swojej potrzeby kontrolowania bólu. Narzędzia do oceny bólu dla pacjentów, którzy potrafią się komunikować, obejmują: Subiektywna ocena natężenia bólu (VAS), w której pacjent zaznacza dowolne miejsce wzdłuż linii od braku bólu do maksimum reprezentującego najgorszy możliwy ból, numeryczna skala ocen (NRS), w której pacjent wybiera liczbę na linii od 0 do 10 oraz werbalna skala ocen (VRS), w której pacjent może wybrać słowo lub frazę opisującą narastające nasilenie bólu Pacjenci, którzy nie mogą się komunikować — w przypadku pacjentów półprzytomnych lub niekomunikatywnych, którzy nie mogą uczestniczyć w ocenie, nie możemy założyć, że pacjent nie odczuwa bólu. Dlatego musimy używać zwalidowanego narzędzia do oceny. Istnieje kilka zatwierdzonych narzędzi dla niewerbalnych pacjentów w stanie krytycznym. Dwa z najsilniejszymi właściwościami psychometrycznymi to Behawioralna Skala Bólu oraz CPOT Narzędzia te wykorzystują zarówno zachowania związane z bólem, jak i wskaźniki fizjologiczne, charakteryzują się doskonałą trafnością i niezawodnością oraz są zalecane w wytycznych Ograniczone dane wskazują na możliwą skuteczność nowszych metod oceny bólu, takich jak wskaźnik bólu źrenicy, który opiera się na przenośnych pomiarach w podczerwieni wielkości źrenicy i reakcji odruchu źrenicy na światło (wskazujące na integralność funkcji śródmózgowia) lub szkodliwe bodźce (z pomiarami amplitudy odruchowe rozszerzenie źrenic) W stosownych przypadkach opiekun i rodzina mogą być zaangażowani w proces oceny bólu bliskiej osoby, chociaż nie powinno to zastępować roli i zaangażowania zespołu oddziału intensywnej terapii (OIOM) w systematyczną ocenę bólu i optymalną analgezję. Podejrzewa się ból, jeśli zauważone zostaną grymasy, skręcanie się i oznaki aktywacji układu współczulnego (np. tachykardia, nadciśnienie, przyspieszony oddech, pocenie się, piloerekcja). 1. Diagnostyka bólu: Lokalizacja, Charakter (somatyczny, trzewny, neuropatyczny), Natężenie (skala NRS), Dynamika (wzorzec czasowy) Oceny natężenia należy dokonywać wielokrotnie, zawsze przed i w trakcie leczenia przeciwbólowego. Ważna jest nie tylko sama wartość oceny, ale jej zmiana po interwencji lekarza. Zwykle ból słaby (NRS 1-3, VAS 1-30 mm) nie wymaga modyfikacji stosowanego leczenia. Ocena bólu przewlekłego obejmuje określenie częstotliwości, czasu trwania i nasilenia epizodów bólowych. Kwestionariusz ODI (Oswestry Disability Index): ocena stopnia niepełnosprawności spowodowanej bólem kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Kwestionariusz RMDQ (Roland Morris Disability Questionnaire): ocena wpływu bólu dolnego odcinka kręgosłupa na funkcjonowanie pacjenta

14. Pacjent z odma opłucnową prężną - objawy kliniczne, sposób postępowania.

Odma opłucnowa to obecność powietrza w jamie opłucnej, które przedostaje się do niej w konsekwencji uszkodzenia płuc lub ściany klatki piersiowej. Powietrze to uciska płuco i przyczynia się do pogorszenia wymiany gazowej - zapadają się pęcherzyki płucne, spada podatność klatki piersiowej, płuco się zapada. W odmie prężnej, w otworze, w którym do jamy opłucnej napływa powietrze, tworzy się zastawka. W czasie każdego wdechu powietrze przedostaje się do jamy opłucnej, lecz nie może być z niej usunięte w czasie wydechu. Powoduje nie tylko ucisk na płuca, ale także przesunięcie śródpiersia Rozpoznanie: Opiera się na badaniu klinicznym. Do objawów zalicza się: - Nagła nasilająca się duszność, tachykardia - ostry ból w klatce − niesymetryczne szmery oddechowe przy osłuchiwaniu klatki piersiowej : ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie uszkodzonej, i wypuk bębenkowy − przesunięcie śródpiersia (przesunięcie tchawicy, poszerzenie żył szyjnych) − niewydolność krążenia Po wysunięciu podejrzenia odmy prężnej na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego możemy skorzystać z różnych badań, w celu jej potwierdzenia. Najszybszą metodą jest usg, dostępne są różne protokoły, którymi może posiłkować się nie-radiolog. Są to protokoły eFAST, BLUE. Oprócz tego możemy oczywiście poprosić o ocenę radiologiczną i RTG klp. Jednak nie czekamy na usg w przypadku stwierdzenia odmy prężnej!!!!! Jeśli chodzi o inne badania, pomocna będzie pulsoksymetria, w której zauważymy spadek wysycenia hemoglobiny. W gazometrii krwi tętniczej zaobserwujemy hipoksemię, niekiedy wraz z hiperkapnią. Leczenie: − dekompresja igłowa najszybszym postępowaniem jest wprowadzenie grubej kaniuli do jamy opłucnej przez drugą przestrzeń międzyżebrową. Bardzo ważne jest, żeby pamiętać, że kaniulę wprowadzamy po górnym brzegu dolnego żebra ograniczającego daną przestrzeń. Kaniulę tak wprowadzoną należy pozostawić wewnątrz opłucnej, aż do czasu zaopatrzenia pacjenta w drenaż opłucnowy. Należy podawać tlen. − torakostomia - polega na wykonaniu pierwszych etapów zakładania standardowego drenu do klatki piersiowej - prostym nacięciu w 4. przestrzeni międzyżebrowej i szybkim rozpreparowaniu tkanek aż do jamy opłucnowej u pacjenta wentylowanego dodatnimi ciśnieniami; dren do klatki piersiowej wprowadzony zostanie po okresie resuscytacji,

71. Ostra niewydolność oddechowa - przyczyny, rozpoznanie, postępowanie.

Ostra niewydolność oddechowa, to taka, która wystąpiła nagle, gwałtownie i potenjalnie jest odwracalna.. Niewydolność oddechowa to stan, w którym zaburzenia czynności układu oddechowego upośledzają wymianę gazową, doprowadzając do hipoksemii lub hiperkapnii. Niewydolność oddechowa dzieli się na kilka podtypów klasyfiikacja Wooda): 1. typ 1: ostra hipoksemiczna 2. typ 2: wentylacyjna3. typ 3: okołoperacyjna4. typ 4: hipoperfuzyjna U podstaw niewydolności oddechowej leżą zaburzenia stosunku V/Q, czyli zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji. W przypadku, gdy u pacjenta występuje prawidłowa wentylacja, ale zaburzona jest perfuzja mamy do czynienia z tak zwaną przestrzenią martwą, dzieje się tak na przykład w zatorowości płucnej. W sytuacji odwrotnej natomiast, kiedy to mamy do czynienia z dobrą perfuzją, a upośledzoną wentylacją, mówimy o przecieku (shunt), tak dzieje się na przykład w zapaleniu płuc, w obrzęku płuc, kiedy utrudnione jest przechodzenie tlenu z pęcherzyków płucnych do krwi na przykład wskutek obecności wydzieliny w pęcherzykach. Przyczyny: zmniejszenie drożności dróg oddechowych, np. w przypadku zadławienia zaostrzenia chorób, takich jak astma lub POChP (dostawanie się powietrza do płuc jest utrudnione wskutek zwężenia oskrzeli) zapaleniu płuc, gdy zmiany zapalne obejmują duże fragmenty płuc lub obrzęku płuc - wskutek zaostrzenia niewydolności serca krew „zalega" w płucach i pęcherzyki płucne są wypełnione płynem przedostającym się z naczyń włosowatych płuc utrudnienie przepływu krwi przez płuca, np. w zatorowości płucnej, gdy dochodzi do zatkania tętnicy płucnej przez skrzepniętą krew (najczęściej zakrzep płynie do płuc z żył nóg) zmniejszoną wentylacją płuc - płuca są sprawne, ale do mięśni oddechowych dochodzi zbyt mało sygnałów nerwowych z mózgu (np. w przebiegu chorób neurologicznych lub uszkodzenia mózgu) Rozpoznanie duszność sinica trzeszczenia rzężenia wilgotne i świsty nad płucami hipoksemia z zasadowicą oddechową W drugim okresie (po 1-2 dniach): pojawiają się zmiany radiologiczne w płucach w postaci obustronnych słabo odgraniczonych zacienień siateczkowo- smużkowo-plamistych, którym towarzyszy narastanie duszności W trzecim okresie: zmiany radiologiczne powiększają się, a duszności towarzyszy narastająca hipoksemia z kwasicą oddechową; stopień nasilenia objawów zależy od choroby podstawowej Należy wykonać: badanie gazometryczne krwi badanie biochemiczne i morfologiczne krwi posiew krwi i plwociny EKG RTG klatki piersiowej Postępowanie: W przypadku izolowanej hipoksemii, wystarczająca może być tlenoterapia bierna, jako że najprawdopodobniej sama czynność wentylacji nie jest upośledzona. Jeśli jednak dojdzie do wystąpienia hiperkapnii, wtedy musimy rozważyć wspomaganie wentylacji metodami inwazyjnymi bądź nieinwazyjnymi, w celu umożliwienia usunięcia nadmiaru dwutlenku węgla. ocena i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych (ABC) usuwanie wydzieliny: fizykoterapia, drenaż ułożeniowy, bronchoskopia farmakoterapia: bronchodilatatory − wazodilatatorysterydy diuretyki antybiotykileki krążenioweleki neurostymulujące procedury ratujące życieintubacja gdy PaO2 < 60 mm Hg − wentylacja mechaniczna

75. Wstrząs hipowolemiczny - patomechanizm, objawy, leczenie.

PATRZEC NURSE IN THE MAKING 1;1;1; KRYSTALOIDY SINICA, POWRÓT KAPILARNY ZWIERKSZONY OPOR MASWYNE KRWOTKI PO PORODZIE

58. Paracetamol - dawkowanie, objawy toksyczne, leczenie zatrucia.

Paracetamol (acetaminofen) jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, bez działania przeciwzapalnego, dostępnym bez recepty. Może być przyjmowany p.o., i.v., p.r. Wskazania: leczenie bólu różnego pochodzenia o słabym i umiarkowanym nasileniu. Gorączka. Bóle mięśni. Bolesne miesiączki. Bóle migrenowe. Analgezja z wyprzedzeniem, leczenie bólów przebijających przy stosowaniu silnych opioidów Przeciwwskazania: ciężka niewydolność wątroby lub nerek, ni stwierdzona nadwrażliwość na paracetamol, zatrucie alkoholem lub barbituranami, niedożywienie, Nie podawać dzieciom do 3 m.ż. Dawkowanie: max. 15 mg/kg m.c. na 1 dawkę, max. 4x dziennie, maksymalna dawka dla osoby dorosłej bez czynników ryzyka hepatotoksyczności to 4 g/d, a u osób starszych 3g/d Głównym narządem krytycznym w ostrym zatruciu paracetamolem jest wątroba (uszkodzenie i martwica hepatocytów). Uszkodzenie nerek występuje rzadziej. Zaburzenia czynności nerek są charakterystyczne dla przewlekłego stosowania dużych dawek paracetamolu, zwłaszcza u młodzieży i młodych dorosłych. Jednorazowa dawka toksyczna dla dorosłych wynosi >150 mg/kg m.c. Faza 1 (pierwsze 24 h): u większości pacjentów przebiega bezobjawowo. Mogą wystąpić nudności i wymioty, rzadziej ból brzucha, wzmożona potliwość, bladość i osłabienie. Niezwykle rzadko zdarza się, by już w 1. dobie zatrucia wystąpiły ciężkie objawy (śpiączka, ciężka kwasica mleczanowa) - taki przebieg kliniczny jest charakterystyczny dla przypadków masywnego przedawkowania leku (75-100 g). Faza 2 (po 24 h do 72 h): ból i tkliwość w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, żółtaczka. Objawom towarzyszy wzrost aktywności aminotransferaz (ALT, AST), INR, stężenia bilirubiny oraz hipoglikemia i kwasica metaboliczna. Faza 3 (po 72 do 96 h): piorunująca niewydolność wątroby z encefalopatią wątrobową, skaza krwotoczna (rzadziej). Wzrost stężenia kreatyniny zazwyczaj obserwuje się między 2. a 5. dobą zatrucia. Faza 4 (zgon albo regeneracja narządów): do zgonu w wyniku piorunującej niewydolności wątroby dochodzi na ogół między 3. a 5. dobą zatrucia. U pozostałych chorych w ciągu 7- 14 dni dochodzi do normalizacji parametrów laboratoryjnych i regeneracji narządów Leczenie zatrucia: swoistym antidotum na paracetamol jest ACC (acetylocysteina) podawana i.v., dekontaminacja poprzez płukanie żołądka (1h od zatrucia), podanie węgla aktywowanego (1-2h od zatrucia), hemodializa (metoda przyspieszonej eliminacji), w przypadku piorunującej niewydolności wątroby rozważyć przeszczepienie; Schemat podawania ACC (3 dawki w ciągu 21 h): 150 50 100 mg/ kg mc

41. Różnica między znieczuleniem podpajęczynówkowym a zewnątrzoponowym.

Pierwszą różnicą pomiędzy tymi rodzajami znieczulenia jest miejsce podaży leków. W przypadku pp leki podajemy bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego, natomiast w przypadku zo leki deponujemy w przestrzeni zewnątrzoponowej (między blaszkami opony twardej). Znieczulenia te różnią się sposobem wykonania, a co za tym idzie zakresem znieczulenia. Pp wykonujemy poniżej poziomu rdzenia kręgowego, w przestrzeniach L3/L4, L4/L5. Po osiągnięciu igłą przestrzeni podpajęczynówkowej, co rozpoznajemy poprzez wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego deponujemy tam leki w znacznie mniejszej dawce niż w przypadku zo, ponieważ nerwy w tej części kanału kręgowego są bezosłonkowe, w związku z czym nie potrzeba dużych dawek, by je znieczulić. Podczas wykonywania zo korzystamy natomiast z metody niskooporowej. Zo możemy wykonać w każdym odcinku kręgosłupa. Do igły Tuhoy podłączona jest strzykawka oporowa. Osiągnięcie przestrzeni zewnątrzoponowej charakteryzuje się nagłym, gwałtownym spadkiem oporu w strzykawce i jest to znak, że możemy deponować tam lek. Zakres tego znieczulenia zależy od objętości podanego leku. Dawki, które stosujemy w zo muszą być większe niż w pp, ponieważ nerwy, które chcemy znieczulić posiadają osłonki. Często korzystamy w tym znieczuleniu cewników w celu ciągłej anelgezji. Początek działania w pp jest bardzo szybki, w porówniu z zo, gdzie do analgezji, może dopiero dojść po upływie 20 minut. Dawki leków są również inne, ze względu na różnice anatomiczne obu przestrzeni w pp zastosujemy max 4 ml LMZ, w zo będzie to 6-20 ml.

24. Przeciwskazania do znieczulenia w trybie planowym/pilnym.

Planowe: - Brak zgody jest bezwględnym przeciwskazaniem to przeprowadzenia planowej operacji. Dotyczy się do również braku świadomej zgody, np. podpisanie zgody PO PREMEDYKACJI! WYJĄTKI!: stany nagłe (zgoda domniemana); niepełnoletni (oboje rodziców; od 14 roku życia można decydować samemu, jeśli rozumie sytuacje) - pełny żołądek - niewyrównane choroby przewlekłe - hipowolemia i wstrząs - świeża infekcja ⚠️szczególnie ważne u dzieci, mają długie okresy karencji i wysokie ryzyko laryngospasmi; może dojść do NZK - okres od szczepienia (Martwa -> 3 dni; Żywa -> 3 tygodnie) - podwyższone ciśnienie śródczaszkowe ⚠️blokady centralne - nieodstawienie leków np. przeciwkrzepliwego Pilne: Nie ma przeciwwskazań do znieczulenia w sytuacjach pilnych (tryb pilny - do 6h od decyzji operatora o operacji)

7. Schemat resuscytacji krążeniowo-oddechowej w czynności elektrycznej bez tętna (PEA).

Po stwierdzeniu PEA - adrenalina 1mg, i.v. - RKO jak wyżej - każdorazowa ocena tętna i oddechu 4H 4T

34. Monitorowanie pacjenta w sali pooperacyjnej.

Po znieczuleniu każdy chory, z wyjątkiem tych, którzy wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii, jest obserwowany i leczony na oddziale poznieczuleniowym, zwanym jednocześnie salą budzeń. Odpowiedzialność za pacjenta nie kończy się z chwilą zakończenia znieczulenia, lecz wtedy, kiedy jest on przytomny, nie odczuwa bólu i nie jest zagrożony przedłużonym działaniem zastosowanych leków. Zadania oddziału poznieczuleniowego: • Opieka po operacji: kontrola czynności życiowych • Leczeniu bólu i wymiotów • Rozpoznanie wczesnych powikłań, takich jak: - przedłużone działanie środków zwiotczających - przedłużone działanie opioidów - krwawienia po operacji - niedobór płynów i elektrolitów - ośrodkowy zespół antycholinergiczny - hipotermia • Prowadzenie dokumentacji • Zalecenia dotyczące terapii na oddziale zabiegowym Podstawowe parametry monitorowane w okresie pooperacyjnym: • Tętno - pomiar ciągły • Ciśnienie tętnicze - co 15 min • Saturacja - pomiar ciągły • Krzywa EKG • Temperatura ciała • Ocena bólu np. w skali VAS • Ocena drenów Ewentualnie: • Badania dodatkowe: morfologia, stężenie elektrolitów, stężenie białka, stężenie glukozy, mocznika, gazometria krwi tętniczej • diureza godzinowa, oddanie moczu po znieczuleniu ZO lub PP • OCŻ • Powrót czucia po blokadach centralnych

82. Miejsce USG w diagnostyce stanów nagłych/ anestezjologii i intensywnej terapii.

Point- of- care USG (POCUS) to protokół obrazowania wykonywany przy łóżku pacjenta przez lekarza prowadzącego jako rozszerzenie badania fizykalnego. jako narzędziem diagnostycznym na oddziałach intensywnej terapii i diagnostyce stanów nagłych. pomaga zawęzić diagnostykę różnicową i podejmować pilne decyzje dotyczące postępowaniach. jest nieinwazyjny, nie wymaga przenoszenia pacjenta z obszaru resuscytacji i nie przerywa pilnego postępowania. Na potrzeby oddziałów ratunkowych i intensywnej terapii stworzono 3 uproszczone protokoły szybkiego, ultrasonograficznego badania: FAST i e-FAST, BLUE i FATE, przeznaczonych do dentyfikacji stanów zagrożenia życia. Inne to RUSH eFast + aorta, ocena pacjenta we wstrząsie; Jednym z najprostszych i najczęściej wykorzystywanych jest protokół FAST (Focussed Assessment with Sonography for Trauma). Coraz większe znaczenie uzyskuje także jego rozszerzona wersja - eFAST (extended FAST) Protokół FAST i e-Fast procedura dla rozpoznania - stwierdzenia obecności krwawienia w narządach tułowia po urazie. Pozwala to na szybkie określenie etiologii wstrząsu. Podstawą protokołu (procedury) jest ocena obrazu pacjenta w czterech (FAST) lub sześciu (eFAST) standardowych projekcjach Można w ten sposób wykryć obecność wolnego płynu w wybranych jamach ciała, które mogą odpowiadać urazom w narządach miąższowych 1. Pod wyrostkiem mieczykowatym z głowicą skierowaną w stronę głowy by uwidocznić serce i worek osierdziowy- wykrycie płynu w worku osierdziowym - tamponady 2. Po stronie prawej w okolicy wątroby, w linii pachowej przedniej, pomiędzy żebrami by uwidocznić zachyłek wątrobowo-nerkowy (zachyłek Morrisona) oraz kąt żebrowo- przeponowy prawy- 3. Po stronie lewej w okolicy śledziony, w linii pachowej tylnej by uwidocznić zachyłek śledzionowo-nerkowy oraz kąt żebrowo- przeponowy lewy- 4. W okolicy nadłonowej by uwidocznić pęcherz moczowy oraz zagłębienie pęcherzowo-odbytnicze (u kobiet zagłębienie maciczno- odbytnicze, tzw. Jama Douglasa) e-Fast: Pomaga również w identyfikacji odmy opłucnowej. Protokół BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency): Umożliwia identyfikację stanów nagłych prowadzących do ostrej niewydolności oddechowej. identyfikacja odmy, płynu w jamie opłucnej (oszacowanie objętości i charakteru płynu: wysięk/przesięk), obrzęku płuc (pionowe, jasne linie B świadczące o zmniejszonej powietrzności płuca i zwiększonej objętości wody pozanaczyniowej). Podczas badania, głowicę ultrasonografu przykłada się w trzech punktach: przednim-górnym, przednim-dolnym i bocznym po obu stronach klatki piersiowej. Protokół FATE: (Focus Assessment Transthoracic in Emergency) Umożliwia przeprowadzenie szybkiej oceny układu krążenia i rozpoznanie/wykluczenie tamponady serca, ocenę wielkości jam serca, zgrubną ocenę kurczliwości mięśnia sercowego. W trakcie badania, głowicę umieszcza się w 4 punktach: podmostkowo, przymostkowo w osi długiej i krótkiej oraz koniuszkowo. Projekcja podmostkowa w osi długiej umożliwia wykrycie tamponady serca.

37. Świadoma zgoda na wykonanie procedury medycznej.

Przed wykonaniem znieczulenia anestezjolog obowiązany jest uzyskać od pacjenta informacje dotyczące jego choroby, poprzednich znieczuleń i ogólnego stanu zdrowia. Pacjent upoważnia anestezjologa do wykonania określonego rodzaju znieczulenia, po uzyskaniu od lekarza informacji o zaletach i możliwości wystąpienia powikłań. Ten rodzaj zgody pacjenta, wymagany obecnie przy wszystkich zabiegach diagnostycznych i leczniczych, nosi nazwę świadomej zgody. Gdy chodzi o dziecko, zgodę taką wyrażają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Młodzież między 14. a 18. rokiem życia może decydować sama, jeśli rozumie całą sytuację. Zgoda uzyskana ustnie jest prawnie usankcjonowana, lecz dokumentacja pisemna jest lepsza. Pacjent musi być świadomy, nie może być pod wpływem leków, musi być poinformowany o zamierzonych działaniach. Sytuacje wyjątkowe: • Osoba ubezwłasnowolniona: zgoda opiekuna • Zabiegi nagłe: w nagłych przypadkach, aby nie tracić czasu, wyjaśnienia udziela się tylko w zakresie podstawowym; w przypadku chorych nieprzytomnych istnieje domniemanie zgody: w razie wątpliwości wychodzi się z założenia, że chory chce być uratowany. - protokół konieczności

69. Procedura DNR („nie podejmuj resuscytacji", „pozwól na naturalną śmierć").

RKO jest uważana za terapię daremną(nie daje rozsądnej nadziei na wyzdrowienie lub poprawę stanu zdrowia), gdy szanse na akceptowalnej jakości przeżycie są minimalne. Decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji nie wymaga zgody pacjenta ani jego bliskich, którzy mogą mieć nierealistyczne oczekiwania w stosunku do skuteczności resuscytacji i potencjalnych korzyści z RKO. Należy zgodnie z zasadą przejrzystości i dostępności przedstawić sytuację pacjentowi, wytłumaczyć mu że procedura ta nie oznacza, że pacjent będzie ignorowany lub opuszczony, a leczenie zostanie zaniechane. Musi być jasne, że decyzja intencją jest ochrona chorego przed niepotrzebnym cierpieniem w celu zapewnienia mu maksymalnego komfortu i akceptowalnej przez pacjenta jakości życia. Dopuszczalność i legalność prospektywnej decyzji DNAR różni się od kraju do kraju. Występują różnice w rozumieniu DNAR, DNACPR(do not attempt cardiopulmonary resuscitation) i pozwól na naturalną śmierć(AND) Wraz z upływem czasu sytuacja pacjenta wraz z jego oceną i opinią może się zmieniać, dlatego zlecenie DNAR powinno być aktualizowane. Wyjątki, w których DNAR nie może być realizowane, powinny być też jasno określone (np. NZK jako komplikacja procedur diagnostycznych, takich jak wstrząs anafilaktyczny w pracowni radiologicznej) i wyjaśnione pacjentowi. Nieuwzględnienie woli pacjenta w chwili pisemnego zlecenia DNAR jest łamaniem art. 8 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka. 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

79. Płynoterapia we wstrząsie niekardiogennym u dziecka.

Resuscytacja płynowa polega na podaniu bolusu płynu izotonicznego bez glukozy (np. PWE, Optylite, 0.9 % NaCl) w dawce 20ml/kg m.c. Przed podaniem płynów, warto ocenić wątrobę (czy nie jest wyjściowo powiększona; to ułatwi nam później ocenę ewentualnego przewodnienia). Po bolusie ponownie oceniamy pacjenta: • Czy odpowiada na płynoterapię? (np. Poprawa stanu świadomości, zwolnienie HR w trakcie podawania płynu i/lub po bolusie, lepszy powrót włośniczkowy, wzrost BP) • Czy nie ma objawów przewodnienia (gorszy tor oddechowy, wzrost tlenozależności, świeże trzeszczenia nad płucami, ostre powiększenie wątroby, "mokre płuca" w USG - pojawienie się linii B, szeroka i sztywna żyła główna dolna, większa niż aorta) Jeżeli zaobserwowaliśmy istotną poprawę (tzn. Poprawa stanu świadomości, normalizacja tętna, powrotu włośniczkowego, akceptowalne BP), to wyliczamy dalszą objętość przetaczanych płynów/h, pamiętając, że: Płyny - zapotrzebowanie u dziecka: 10 kg- 1000 ml; 20 kg- 1500 ml + 20 ml/ kg /// dobę Szybkość przetaczania płynów: < 10 kg: 4 ml/kg/h/ 10 - 20 kg: +2 ml/kg/h > 20 kg: +1 ml/kg/h Jeśli dziecko nadal we wstrząsie bez objaw.w przewodnienia, to powtarzamy bolus płynu 20 ml/kg. Jeśli dziecko nadal we wstrząsie - myśl o sepsie i wyklucz inne przyczyny wstrząsu: odma/tamponada/zaburzenia kurczliwości serca/niezdiagnozowana wada serca.

13. Kiedy rozpoczynać i kiedy kończyć resuscytację. Od czego zależy skutecznośc resuscytacji.

Resuscytację rozpoczynamy, gdy nie stwierdzamy u pacjenta tętna i oddechu. Należy jednak wziąć pod uwagę stan pacjenta (np. czy nie podpisał DNR), jego wyjściową chorobę i rokowanie i rozważyć czy warto podejmować się resuscytacji np w przypadku • Choroby terminalnej w której resuscytacja wydłuży niepotrzebnie agonię • ewidentnie śmiertelny uraz lub obecność pewnych oznak śmierci (ROLE) - plam opadowych, stężenia pośmiertnego Czynniki zwiększające szanse przeżycia pacjenta: 4 h 4 t Obniżona ciepłota ciała (CPR należy kontynuować do czasu aktywnego ogrzania chorego) Zatrucie lekami (uspokajające, nasenne, narkotyczne) Incydenty potencjalnie odwracalne: odma opłucnowa, wstrząs hipowolemiczny, tamponada serca Skuteczność resuscytacji zależy przede wszystkim od efektywności i poprawności uciśnięć klatki piersiowej: odpowiednia głębokość (5-6 cm), odpowiednie miejsce (dolna połowa mostka), odpowiednie tempo (100-120/min), twarde podłoże, pozwalać klatce unieść się po uciśnięciu; Szanse na ROSC rosną, gdy podczas resuscytacji minimalizujemy najlepiej do poniżej 5 sekund przerwy między seriami uciśnięć. Resuscytacja może być skuteczna, jeśli przyczyna zatrzymania krążenia jest odwracalna i ją wyeliminujemy I CZAS PODJĘCIA DEFIBRYLACJI Bardzo ważne jest jak najszybsze podjęcie czynności ratunkowych, każda minuta czekania z rozpoczęciem resuscytacji zmniejsza szanse chorego na przeżycie; PACJENT NIE JEST MARTWY, DOPÓKI NIE JEST CIEPŁY I MARTWY Nie możemy stwierdzić zgonu i zakończyć resuscytacji, dopóki nie ogrzejemy chorego Resuscytację możemy zakończyć: • po 20 minutach asystolii przy braku odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia i przy trwającej RKO stanowi uzasadniony powód dla zaprzestania dalszych prób resuscytacji. • Jeśli nie jest już bezpiecznie • Jeśli przywróciliśmy krążenie i oddech pacjentowi • Po wyeliminowaniu odwracalnych przyczyn NZK lub po ich wyeliminowaniu bez poprawy stanu chorego. - end tidal CO2< 10 mmHg Kontynuujemy resuscytację tak długo, jak występuje VF;

23. Przedoperacyjna ocena stanu ogólnego w skali ASA.

Skala ASA (Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów) został opracowana w 1941 roku jako sposób komunikowania ryzyka operacyjnego pacjenta wśród pracowników służby zdrowia. Jest nadal aktualizowany i udoskonalany przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów w celu odzwierciedlenia współczesnych stanów chorobowych (może posłużyć jako argument podczas planowania liczebności personelu i łóżek na OIT). Rosnąca liczba w skali odzwierciedla wartości statystyczne korelujące z śmiertelnością i umieralnością okołooperacyjną ASA 1 - Normalny zdrowy pacjent ASA 2 - Pacjent z łagodną chorobą ogólnoustrojową bez wpływu na życie codzienne (wyrównana cukrzyca, lekkie nadciśnienie, astma bez leków) ASA 3 - Pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową, która wpływa na życie codzienne (cukrzyca leczona insuliną, choroba wieńcowa z dławicą, niewydolność oddechowa) ASA 4 - Pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową, która jest stałym zagrożeniem życia (niewydolność narządowa, niestabilna dławica) ASA 5 - pacjent umierający, duże ryzyko zgonu w najbliższych 24h i nie przeżyje bez operacji (pęknięcie tętniaka aorty) ASA 6 - Stwierdzono śmierć mózgu pacjenta, którego narządy mogą zostać pobierane - ASA III I IV-> doświadczony anestezjolog, a V-> 2 anestezjologów Oznaczenie „E" odzwierciedla nagły charakter proponowanej procedury i czy opóźnienie w leczeniu prowadziłoby do istotnego zagrożenia życia lub części ciała pacjenta.

3. Co to są odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia?

Są stany potencjalnie wyleczalne, gdzie może powrócić krążenie 4H: Algorytm FEEL: Za pomocą ultrasonografii jest to możliwe w prosty i szybki sposób. USG może pomóc wykryć m.in. hipowolemię, odmę opłucnową, zatorowość płucną i tamponadę serca, czyli 4 z 8 potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia! HIPOKSJA Niewydolność oddechowa to stan, w którym zaburzenia czynności układu oddechowego upośledzają wymianę gazową w płucach i prowadzą do hipoksemii (obniżenia we krwi tętniczej ciśnienia parcjalnego tlenu [PaO2] <60 mm Hg [8,0 kPa]) lub hiperkapnii (wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla [PaCO2] ≥45 mm Hg [6,0 kPa]). Wyróżnia się niewydolność hipoksemiczną (bez hiperkapnii - częściowa; typ 1) i hipoksemiczno- hiperkapniczną (całkowita; typ 2) Leczeniem jest tlenoterapia lub wentylacja zastępcza, jeśli mamy do czynienia ze znaczną hiperkapnią. Leczenie może być też przyczynowe, na przykład gdy podejrzewamy zatrucie opioidami czy BZD. HIPOWOLEMIA Jednocześnie z objawami wstrząsu lub wcześniej mogą występować objawy odwodnienia - zmniejszenie wilgotności błon śluzowych, sucha i mało elastyczna skóra, wzmożone pragnienie (ale nie u starszych osób z upośledzeniem jego odczuwania). Zaburzenia świadomości (zwłaszcza u osób starszych) mogą wyprzedzać hipotensję. Zwykle tachykardia i hipotensja ortostatyczna (w pozycji stojącej) występują zanim dojdzie do spadku ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej lub leżącej. Rozpoznanie pomagają ustalić wywiad i badanie przedmiotowe wskazujące na przyczynę wstrząsu. Leczenie: 1. Przetaczaj i.v. płyny, a jeśli pomimo szybkiego przetoczenia ~1500-2000 ml roztworu krystaloidowego (lub ~1000 ml roztworu koloidowego) utrzymuje się hipotensja i hipoperfuzja → zastosuj noradrenalinę lub dopaminę (lub adrenalinę) w ciągłym wlewie i.v. i jednocześnie kontynuuj przetaczanie płynów. Podstawowe znaczenie w leczeniu wstrząsu hipowolemicznego ma wyrównanie wolemii poprzez uzupełnienie płynów, a nie podawanie katecholamin!!!; te ostatnie mogą jednak pomóc utrzymać przepływ krwi przez narządy ważne dla przeżycia. Jeśli możliwą przyczyną jest krwawienie, tocz preparaty krwiopochodne (KKCz, FFP, PLT w stosunku 1:1:1)! 2. Równolegle prowadź leczenie przyczynowe, np. lecz chorobę wywołującą wymioty, biegunkę, niedrożność jelit, wielomocz, utratę płynu przez skórę. - ew. leki (HIPERKALIEMIA; dantrolen) HIPOTERMIA Hipotermią określa się zmniejszenie temperatury głębokiej ciała <35°C. Wyróżnia się następujące rodzaje hipotermii:łagodną (35-32°C)umiarkowaną (32-28°C) ciężką (<28°C). UWAGA! Pacjentów z temperaturą głęboką poniżej 30 stopni nie defibrylujemy niezależnie od rozpoznanego rytmu! Ogrzewanie: Działania w miejscu zdarzenia:usunięcie poszkodowanego z zimnego otoczeniazdjęcie z poszkodowanego mokrego, zimnego ubrania osuszenie poszkodowanegozabezpieczenie poszkodowanego przed dalszą utratą ciepła. Podział technik ogrzewania Ogrzewanie bierne uzyskuje się za pomocą okrycia pacjenta kocami i przetransportowania go do ciepłego pomieszczenia. Stosuje się je u przytomnych pacjentów z łagodną hipotermią. Ogrzewanie czynne jest niezbędne w przypadkach ciężkiej hipotermii oraz zatrzymania krążenia. <35stC; nie uznawaj za zmarłą(no chyba ze pewne oznaki smierci- plamy opadowe) bez próby ogrzania do 35 st, defibrylacja, leki od temp. 30st; ogrzewanie bierne(folia srebrnym do ciała), i czynne(koce, termofory w pachy i pachwiny, ciepłe wlewy iv HIPERTERMIA Podwyższona wewnętrzna (głęboka) temperatura ciała >40°C wskutek zwiększonego wytwarzania ciepła lub upośledzenia jego utraty bez przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom. Gorączka to podwyższenie temperatury ciała uwarunkowane przestawieniem ośrodka termoregulacji na wyższy poziom, z zachowaniem fizjologicznych mechanizmów regulacji temperatury (wytwarzania i utraty ciepła). Hipertermia spowodowana podwyższoną temperaturą otoczenia lub niemożliwością wyeliminowania nadmiaru ciepła wytworzonego pracą mięśni - kurcze cieplne, osłabienie cieplne, udar cieplny. Przyczyny:1) postać klasyczna - długotrwale podwyższona temperatura powietrza >35°C, zwłaszcza u małych dzieci, ludzi starszych, z niewydolnością serca, stosujących leki przeciwcholinergiczne, diuretyki lub β-blokery2) hipertermia wysiłkowa - bardzo duży wysiłek fizyczny, zwłaszcza przy ciepłej, wilgotnej pogodzie, bez właściwego uzupełniania płynów. Leczenie:1. Zabezpiecz drożność dróg oddechowych i dostęp i.v.2. Podczas transportu kontynuuj intensywne chłodzenie przez parowanie - transportuj z włączonym wentylatorem lub przy otwartych oknach. Jeśli to możliwe, już w karetce połóż zawinięte w ligninę lub ręcznik woreczki z wodą i lodem pod pachy i w pachwiny. Staraj się szybko obniżyć temperaturę ciała pacjenta do 38°C.3. Nawadniaj (przetaczaj i.v. płyny w temperaturze pokojowej) i utrzymuj diurezę, zwracając uwagę na możliwość obrzęku płuc. Zaczynaj od podawania 0,9% NaCl i glukozy 5%4. Zwracaj uwagę na objawy SIRS i niewydolności wielonarządowej.5. Jeżeli występują drgawki → wstrzyknij powoli i.v. diazepam 10 mg (u dzieci 0,05-0,3 mg/kg w ciągu 2-3 min, <5. rż. maks. 5 mg) albo midazolam 0,01-0,05 mg/kg.6. W hipertermii niespowodowanej wysoką temperaturą otoczenia → równolegle z powyższym postępowaniem lecz chorobę podstawową. W hipertermii złośliwej → podaj dantrolen i.v. 2,5 mg/kg i.v. (możesz powtarzać do 10 mg/kg/d). W złośliwym zespole neuroleptycznym → podaj dantrolen (jw.) Leki przeciwgorączkowe (paracetamol, NSLPZ) nie są skuteczne w przypadku podwyższenia temperatury ciała niespowodowanego gorączką. HIPO i HIPERKALIEMIa TOKSYNY wczesna intubacja, hipotensja leczona płynami IV i lekami o działaniu wazopresyjnym (np. noradrenalina); Leczenie: dekontaminacja (obfite przepłukanie miejsca kontaktu wodą, podanie węgla aktywowanego w ciągu godziny od spożycia trucizny, płukanie jelit (leki o przedłużonym czasie uwalniania lub leki powlekane), nie podawać leków przeczyszczających ani wymiotnych), przyspieszenie wydalania(hemodializa), flumazenil na zatrucie BDZ (odwrócenie sedacji), nalokson na przedawkowanie opioidów(odwrócenie depresji dróg oddechowych); TLPD - wodorowęglan sodu, wlew z lipidów; digoksyna - fragmenty przeciwciał przeciwko digoksynie BZD - flumazenil (0,2 mg i.v.), opioidy - nalokson (0.4 - 2 mg i.v., w razie konieczności powtórzyć co 2-3min), TLPD - wodorowęglan sodu, beta-blokery: glukagon TROMBEMBOLIZM Płucna -zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub jej rozgałęzien przez skrzeplinę, w większości z żył głębokich kończyn dolnych/miednicy mniejszej, rzadziej z żył podobojczykowych i pachowych; triada Virchowa-zaburzenie przepływu krwi, uszkodzenie ściany naczynia, nadmierna krzepliwość krwi; objawy - nagła duszność, ból klp,(zwykle suchy) kaszel, krwioplucie, zasłabnięcie, objawy DVT-obrzęk,zaczerwienienie, ból nogi; Leczenie:podanie leków przeciwkrzepliwych zatorowość wieńcowa- rzadka przyczyna choroby wieńcowej TENSION PNEUMOTHORAX

80. Tlenoterapia: wskazania sposoby monitorowania, efekty niepożądane

Tlenoterapia jest powszechnie stosowana w warunkach szpitalnych do leczenia ostrych i przewlekłych chorób układu oddechowego, a coraz częściej w społecznościach dla pacjentów z przewlekłymi schorzeniami wymagającymi domowej tlenoterapii. Podobnie jak w przypadku wszystkich metod leczenia, tlenoterapia ma skutki uboczne, a niewłaściwe stosowanie przy nieodpowiednim monitorowaniu może być śmiertelne. Sposób podawania tlenu, monitorowanie, docelowe nasycenie tlenem oraz wskazania do odstawienia powinny być dostosowane do indywidualnego pacjenta. W przypadku wypisanych pacjentów, którzy wymagają długotrwałej tlenoterapii, należy omówić ryzyko z pacjentami i ustanowić odpowiednie monitorowanie. Urządzenia do podawania tlenu i natężenia przepływu powinny być zawsze dopasowywane do indywidualnych wymagań pacjentów dotyczących tlenu, które mogą być zróżnicowane i dynamiczne. Ogólne zalecenia dotyczące uruchamiania tlenu Pacjenci bez czynników ryzyka hiperkapnicznej niewydolności oddechowej Pacjenci w stanie krytycznym i początkowy poziom SpO2 < 85%: Rozpocząć podawanie tlenu o wysokim przepływie (10-15 l/min) przez NRB i stopniowo zmniejszać do docelowego nasycenia. Wszyscy pozostali pacjenci: Rozpocząć od kaniuli donosowej lub prosta maska na twarz i miareczkowanie do docelowej saturacji. Pacjenci z ostrym zawałem serca i udarem byli wcześniej traktowani jako krytycznie chorzy i otrzymywali liberalną tlenoterapię; ze względu na ryzyko obrażeń podawanie tlenu należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy nasycenie wynosi < 90% Monitorowanie Należy przeprowadzić u większości pacjentów otrzymujących tlenoterapię Ogólnie z dokładnością do 1-2% rzeczywistego SaO2, aż saturacja spadnie do < 80% Pacjenci, u których pulsoksymetria jest niedokładna, oraz pacjenci z ryzykiem hiperkapnicznej niewydolności oddechowej powinni być poddawani regularnym ABG. Pulsoksymetria podaje fałszywie zawyżone wartości w przypadku zatrucia tlenkiem węgla, ponieważ kompleksy hemoglobiny i tlenku węgla są nie do odróżnienia od kompleksów tlen-hemoglobina! Komplikacje Dwa najważniejsze powikłania tlenoterapii to hiperoksemia (z towarzyszącą toksycznością tlenu) i hiperkapnia indukowana tlenem. Hiperoksemia i toksyczność tlenu DefinicjeHiperoksemia: nadmierne natlenienie tkanek, określane ilościowo jako PaO2 > 120 mm Hg Łagodna: PaO2 121-200 mm Hg Umiarkowana: PaO2 201-300 mm Hg Ciężka: PaO2 > 300 mm Hg Toksyczność tlenowa: konstelacja działań niepożądanych wynikających z hiperoksemii i wpływających na wiele układów narządów Czynniki ryzyka Hiperoksemia: FiO2 > 80%, PEEP Toksyczność tlenu Czas trwania ekspozycji [41] Umiarkowana do ciężkiej hiperoksemia [41] [42] Tlenoterapia hiperbaryczna Pacjenci w stanie krytycznym [43] Rozpoznanie Pulsoksymetria nie jest dokładnym pomiarem hiperoksemii Należy wykonać ABG w celu zdiagnozowania hiperoksemii i określenia jej nasilenia. Kliniczne objawy toksyczności tlenu mogą nie być od razu widoczne.

48. Opieka pooperacyjna nad pacjentem po blokadzie centralnej.

U pacjenta po blokadzie monitorujemy przede wszystkim schodzenie blokady, powrót czynności motorycznej. Czy blokada ustępuje równomiernie. Czy nie występuje przedłużone działanie leków miejscowo znieczulających Bardzo ważne jest, czy pacjent oddał mocz. Musimy prowadzić ostrożną płynoterapię, żeby nie przewodnić i nie dopuścić do przepełnienia pęcherza, czasami warto zdecydować się na zacewnikowanie pacjenta na czas operacji i okresu pooperacyjnego, do czasu powrotu czucia. pacjenci z cewnikiem w zo powinni mieć sprawdzany systematycznie siłę kończyn dolnych w skali Bromage zwrócenie uwagi na możliwość pojawienia się późnych powikłań (występujących kilka godzin lub dni po blokadach), wśród których wymienia się zaburzenia czynności pęcherza moczowego, bóle głowy i powikłania neurologiczne, takie jak krwiak podpajęczynówkowy, zespół ogona końskiego oraz aseptyczne zapalenie opon mózgowych. + toksyczność leków miejscowo znieczulających

15. Tamponada serca jako stan zagrożenia życia - definicja, rozpoznanie, postępowanie.

Upośledzenie czynności serca wskutek wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego, spowodowanego nagromadzeniem się dużej ilości płynu w worku osierdziowym. Pojawia się, gdy worek osierdziowy zostanie wypełniony płynem pod ciśnieniem, co prowadzi do zaburzenia funkcji serca i ostatecznie do zatrzymania krążenia. Na ogół dochodzi do niej po penetrujących urazach i operacjach kardiochirurgicznych. OBJAWY: duszność nasilająca się po przyjęciu pozycji leżącej, zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego, kaszel, dysfagia; objawy przedmiotowe: tachykardia, tętno dziwaczne, poszerzenie żył szyjnych, ściszenie tonów serca, hipotensja ROZPOZNANIE: Najprostszą metodą do rozpoznania tamponady jest USG. Może być to zarówno echo wykonywane przez kardiologa, jak i bardziej podstawowe protokoły, którymi może wspomóc się każdy lekarz, między innymi FAST czy RUSH czy FATE. W badaniu echokardiograficznym widoczne będą: nagromadzenie płynu w worku osierdziowym (objaw "tańczącego serca" przy dużej ilości płynu), rozkurczowe zapadanie się prawego przedsionka, wolnej ściany prawej komory, poszerzenie się żyły głównej dolnej, W ostrej tamponadzie badanie EKG przypomina świeży zawał serca. RTG może być prawidłowe Typowa w tamponadzie jest triada Becka. Składa się na nią: hipotensja, ściszenie tonów serca oraz nadmierne wypełnienie żył szyjnych. Ostra tamponada serca prowadzi do wstrząsu kardiogennego i zatrzymania czynności serca w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. POSTĘPOWANIE: Postępowaniem z wyboru jest nakłucie osierdzia, czyli perikardiocenteza (zabieg ratujący życie). Przeciwwskazania względne: niewyrównane zaburzenia krzepnięcia, leczenie przeciwkrzepliwe (INR => 1,5), małopłytkowość < 50 000 μl. Technika zabiegu: nakłucie wykonuje się pod kontrolą echokardiograficzną, najczęściej z dostępu podmostkowego, długą igłą z mandrynem (igła Tuohy'ego). Perikardiocenteza jest metodą z wyboru, jest jednak związana z ryzykiem pewnych powikłań, jakimi są rozdarcie i perforacja mięśnia sercowego i naczyń wieńcowych, odma jatrogenna, zator powietrzny czy zaburzenia rytmu (brachykardia w wyniku reakcji wazowagalnej), nakłucie jamy otrzewnej lub narządów jamy brzusznej. Należy jednak zauważyć, że w przypadku, gdy mowa o leczeniu odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia, możliwe korzyści z perikardiocentezy są znacznie większe niż potencjalne negatywne powikłania tego zabiegu.

18. Pacjent z urazem wielonarządowym - postępowanie wstępne, FAST.

Uraz wielonarządowy - wiele narządów 3 szczyty śmiertelności I - od razu na miejscu wypadku II - w ciągu 1 doby po urazie III - kilka dni, tyg na skutek dysfunkcji wielonarządowej Leczenie: faza ostra przedkliniczna Rozpoznanie przedszpitalne Wstępna diagnostyka: ocena parametrów życiowych, podstawowe monitorowanie, kontrola źrenic, wstępne rozpoznanie i badanie neurologiczne, ocena przebiegu wypadku, okoliczności towarzyszczące, liczba urazów/uszkodzeń Skala śpiączki Glasgow Wskaźnik ciężkości urazu (ISS): każda część ciała zostaje osobno oceniona, a uzyskana liczba punktów trzech najcięższych pojedynczych urazów zostaje podniesiona do drugiej potęgi i następnie dodana (min. 0 pkt, max. 75 pkt); wskaźnik ISS > 15 to uraz wielonarządowy Reguła ABCD A - airway: udrożnienie dróg oddechowych, oczyszczenie i utrzymanie drożności (ewentualnie intubacja); B - breathing: oddychanie, ocena ruchów oddechowych, dodatkowych dźwięków, pomiar saturacji; C - circulation: dostęp dożylny - kaniulacja żył (kilka cewników naczyniowych o dużym świetle), utrzymanie krążenia, uzupełnienie objętości krążącej, opanowanie krwawienia, odbarcznie odmy prężnej, pomiar ciśnienia, tętna, powrotu żylnego; D - drugs: leki przeciwbólowe, katecholaminy Ułożenie - unieruchomienie, kołnierz szyjny, materac próżniowy, oszynowanie (unieruchomienie złamań) Szybki transport do właściwego szpitala trauma scan dostęp - krystaloidy, grupa, krzyżowa BLOK OP? Podczas drogi na blok operacyjny jak pacjent jest przytomny zbieramy wywiad SAMPLE, FAST Faza ostra kliniczna Postępowanie ABCDE, gdzie D - disability: ubytki neurologiczne, badanie neurologiczne --> skala AVPU E - exposure: rozebranie pacjenta do badania, ocena dalszych uszkodzeń, ochrona przed utratą ciepła, ewentualnie ogrzewanie, ochrona przed tężcem faza I-> ABCDE faza II-> operacja + OIT faza III -> rehabilitacja

64. Zgoda domniemana - pobranie narządów, sposoby wyrażania sprzeciwu.

Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z 1 lipca 2005. ART 5: - każdy zmarły jest potencjalnym dawcą ART 6: - wpis w centralnej rejestracji sprzeciwów na pobranie; pisemne oświadczenie; ustnie u dwóch świadków Ważną konkluzją jest fakt, że nie ma tutaj wspomnianej rodziny. Zdanie rodziny, a więc jej zgoda lub sprzeciw, nie jest zgodnie z prawem brane pod uwagę. Lekarz nie ma więc obowiązku starać się o wyrażenie zgody na przeszczep przez rodzinę dawcy.

31. Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych do zabiegu operacyjnego.

W czasie znieczulenia ogólnego musi być zapewniona wymiana gazowa i odpowiednie natlenienie chorego. Możliwości wentylacji są różne, o kolejnych stopniach inwazyjności: rurki krtaniowe, maska krtaniowa, rurka dotchawicza Rurki: rurki ustno - gardłowej - celem jest podtrzymanie języka i umożliwienie swobodnego przepływu gazów oddechowych; rurki nosowo - gardłowej - stosowana najczęściej w przypadkach, gdy założenie rurki ustno - gardłowej jest niemożliwe, np. z powodu zaciśnięcia szczęk; spełnia te same funkcje co rurka ustno - gardłowa Maska krtaniowa zabezpiecza drogi oddechowe, bez konieczności zwiotczenia chorego. Nie uszkadza strun głosowych, a pod koniec operacji drażni mniej niż rurka dotachwicza. Stosowana przy zabiegach krótkich, poza jamą brzuszną. Przeciwskazana w długich operacjach; związanych z poruszeniem głową czy wysokiem rynkiem aspiracji i u pacjentów z POCHP-> KONIECZNE CISNIENIE WDECHOWE >20 mmHg Rurka dotchawicza Intubacja to złoty standard, zapewniający drożność dróg oddechowych i ochronę przed zachłyśnięciem. Stosowana przy: długich operacjach, na jamie brzusznej czy w obrębie GiS, u pacjentów z ARDS i POCHP w sytuacjach nagłych np. krwawienie czy anafilaksją nieprzytomnie (GSC <8) ZAWSZE: w trybie nagłym, u pacjentów, którzy nie są nadczczo i u ciężarnych do 12 tygodnia.

40. Znieczulenie zewnątrzoponowe - anatomia przestrzeni zewnątrzoponowej, wskazania, sposób wykonania, postępowanie.

W znieczuleniu zewnątrzoponowym, środek znieczulający podaje się do przestrzeni zewnątrzoponowej między więzadłem żółtym i oponą twardą. Ograniczenia przestrzeni zewnątrzoponowej: Od tyłu - przez więzadło żółte, po bokach łączy się przez otwory międzykręgowe z przestrzenią przykręgową Bocznie - przez okostną łuków kręgowych i otwory międzykręgowe Od przodu - przez tylną ścianę trzonów kręgowych Szerokość przestrzeni zewnątrzoponowej różni się w zależności od odcinka kręgosłupa (najszersza w odcinku lędźwiowym: 5-6 mm, odcinek piersiowy 3-5 mm, odcinek szyjny ok. 3mm). Ciśnienie w tej przestrzeni jest ujemne u ok. 80 % wszystkich pacjentów, co wykorzystuje się przy jej identyfikacji. Metoda: Do zlokalizowania przestrzeni, w której chcemy wykonać blokadę, używamy punktów orientacyjnych, np. linia łącząca talerze kości biodrowych (L4), dolne kąty łopatek (Th7). Zasada działania polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego, a centralnym miejscem działania są rdzeń kręgowy i korzenie nerwów rdzeniowych. Można je przeprowadzić na każdej wysokości i możliwe jest wyłączenie poszczególnych segmentów . Do wykonania ZO używane są specjalne zestawy, zawierające: igłę Tuohy (tępo zakończona, co pozwala uniknąć nakłucia opony twardej), strzykawkę niskooporową, filtr przeciwbakteryjny i cewnik zewnątrzoponowy. Najpierw odkażamy pole operacyjne, okładamy je jałowymi serwetami. Po przygotowaniu pola operacyjnego, znieczulamy skórę i tkankę podskórną małą dawką LMZ. Następnie wkłuwamy igłę Tuohy, dołączamy do niej strzykawkę niskooporową. Po przejściu przez więzadło żółte opór gwałtownie zmniejsza się. Koniec igły znajduje się wtedy w przestrzeni zo. Przez igłe wsuwamy cewnik, aby prowadzić analgezję ZO techniką ciągłą. Jeśli nie decydujemy się na cewnik, znieczulenie ZO uzyskujemy metodą "single shot", czyli pojedynczego podania. Po umieszczeniu cewnika, podajemy dawkę próbną. Dawka próbna składa się z LMZ z dodatkiem adrenaliny lub noradrenaliny. Podanie dawki próbnej ma zweryfikować położenie cewnika, czy nie jest umieszczony np. w naczyniu krwionośnym lub w PP. Do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej można posłużyć się także USG. Po wystąpieniu znieczulenia, należy ocenić jego zakres i jakość. Ocenia się blokadę czuciową (ukłucie igłą w obrębie każdego dermatomu po obu stronach ciała), współczulną (ocena temperatury skóry) i ruchową (skala Bromage'a). Początek działania zależy od podanego leku, ale jest późniejszy niż przy PP. Do znieczulenia zewnątrzoponowego stosujemy większe dawki leków niż w znieczuleniu podpajęczynówkowym, ponieważ nerwy rdzeniowe które mamy na celu znieczulić w przestrzeni zewnątrzoponowej posiadają osłonki, w konsekwencji znieczulenie zewnątrzoponowe będzie miało późniejszy początek niż pp. Korzenie C8, L5 i S1 są w porównaniu z innymi grubsze, dlatego wykazują względną oporność na działanie LMZ, czyli blokada w obrębie tych korzeni będzie odbywała się wolniej. wskazania: Znieczulenie zewnątrzoponowej jest bardzo dobrym sposobem analgezji, które możemy dołączyć do znieczulenia ogólnego GINEKOLOGIA ORTOPEDIA i chirurgia urazowa (np. złamanie żeber) Przeciwwskazania bezwzględne: brak zgody pacjenta, zmiany na skórze w miejscu wkłucia, zaburzenia krzepnięcia, niewyrównana hipowolemia Przeciwwskazania względne: bakteriemia, istniejące zmiany neurologiczne, przewlekłe bóle krzyża - 1 ml na segment; 0,1 ml na 150 + 5; ciąża 2/3 dawki i niskie stężenia!

72. Wentylacja zastępcza - wskazania, monitorowanie.

Wentylacja zastępcza to zastąpienie lub wspomaganie oddechu pacjenta przy pomocy respiratora. Wentylacja może być nieinwazyjna lub inwazyjna. Wentylacja inwazyjna wymaga intubacji dotchawiczej. Wskazania: znieczulenie ogólne niewydolność oddechowa częściowa lub całkowita - najczęstsze wskazanie na OIT ZATRUCIE URAZY OUN objawy wyczerpania mięśni oddechowych ochrona przed zachłyśnięciem utrata przytomności Glasgow <8 kwasica pH <7,2 monitorowanie: obserwacje, pulsyksometria, kapnografie, gazometria

22. Przygotowanie pacjenta do operacji, zasady dotyczące picia płynów i spożywania pokarmów oraz leków przyjmowanych przewlekle w okresie przedoperacyjnym.

Wizyta: cel i wywiad + badanie Cel: wybór właściwej metody znieczulenia (minimalizacja wystąpienia działań nieporządanych-> biorąc pod uwagę ryzyko), ocena ryzyka, uspokojenie pacjenta, uzyskanie zgody, zlecenie i analiza leków pacjenta -> kwalifikacja w ASA (asa i I II) Wywiad: + badanie fizykalne do każdego układu -ukł. krążenia -> osłuchiwano, BP, oglądanie kończyn (obrzęki) - choroby płuc -> RTG u osób >70 r.+/- u osób z ryzyka, historią przy operacjach dużego ryzyka -> szukamy problemów z sercem ⚠️ pytanko o bezdech senny + wiemy czy unikać pankuronium - cukrzyca - choroby wątroby i nerek -> osłuchiwano i palpacja brzusia + kreatynina u wszystkich ASA 3 i 4; ASA 2 przy ryzyku AKI ⚠️ kreatynina >2mg/dL -> powikłania sercowe po.op - informacja na temat poprzednich znieczuleń i powikłań po znieczuleniu w przeszłości lub w rodzinie - ciąża -> pytanko czy test - zaburzenia krzepnięcia (krwawienia z nosa czy z dziąseł) - PAPIEROSKI! -> przy planowych 6 DO 8 tyg. ❌ u chorych z potwierdzonymi zaburzeniami (+asymptomatyczna GRUPA RYZYKA)-> 12 odprawdzeniowe EKG (RCRI) + morfologia krwi, PLT (szczególnie przy ZO czy PP) PTT, PT, INR -> niewydolność wątroby + kryteria według Mallampatiego -> ocena trudności intubacji Przygotowanie: nie jeść 6h i nie pić 2 h Leki NIEodstawiać: beta blokery + antagoniści potasu (EFEKT ODBICIA!)i leki wziewne przeciwpadaczkowe Odstawiamy: lit, MAO (przełom nadciśnieniowy), diuretyki, przeciwkrzepliwe (do decyzji chirurga) p cukrzycowe hormonoterapia zastępcza

50. Wskazania i przeciwwskazania do wykonywania blokad centralnych.

Wskazania Stosowany do różnych operacji dolnej części ciała (np. cesarskie cięcie, naprawa przepukliny, wycięcie wyrostka robaczkowego, operacje prostaty i pęcherza moczowego, operacja kolana) Podczas porodu Okołooperacyjnie Leczenie bólu przewlekłego (np. zwężenie kanału kręgowego, przepuklina dysku) Ogólne przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego Bezwzględnie: alergia na klasę środków znieczulających I BRAK ZGODY Względny Aktywne zapalenie lub infekcja w miejscu wstrzyknięcia Koagulopatia Deficyty neurologiczne w obszarze dystrybucji Absolutny Nieskorygowana hipowolemia Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe Infekcja w miejscu nakłucia Względny Koagulopatia Deformacje kręgosłupa Sepsa, bakteriemia ogólnoustrojowa, zespół infekcji owodniowej Deficyty neurologiczne spowodowane np. wypadnięciem krążka międzykręgowego, zespołem paraplegicznym i mnogimi

77. Wstrząs anafilaktyczny - patomechanizm, objawy, leczenie.

Wstrząs anafilaktyczny jest rodzajem wstrząsu dystrybucyjnego. Na skutek ekspozycji na alergen dochodzi do reakcji uczuleniowej, charakteryzującej się rozszerzeniem naczyń, skutkującym względną (rzekomą) hipowolemią. Może pojawić się wysypka czy świąd, może dojść do skurczu oskrzeli. Objawy obejmują objawy typowe dla wstrząsu takie jak hipotensja, tachykardia czy duszność, a także bardziej charakterystyczne świąd, pieczenie, wysypka, świsty w badaniu osłuchowym. Leczenie polega na podaniu adrenaliny domięśniowo w przednio-boczną część uda w dawce (u dorosłych i dzieci >12 r.ż.) 0.5 mg i.m., a następnie, jeśli to konieczne na powtarzaniu dawki co ok. 5-10 min. Poza adrenaliną dołącza się do terapii sterydy (najczęściej hydrokortyzon w dawce 200mg iv) oraz leki przeciwhistaminowe. Możemy działać objawowo zlecając na przykład nebulizację z salbutamolu. W przypadku obrzęku dróg oddechowych możemy podać także adrenalinę w nebulizacji (5mg/5ml). Obowiązkowo podajemy pacjentowi płyny oraz tlen. ODŁĄCZAMY ALERGEN -W WARUNKACH BLOKU OPERACYJNEGO DO DWÓCH NAJCZĘSTSZYCH CZYNNIKÓW POWODUJĄCYCH WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY NALEŻĄ ANTYBIOTYKI I ŚRODKI ZWIOTCZAJĄCE Dzieci: w pierwszej kolejności podejmujemy dwie czynności równolegle: 1) monitorowanie (sat. O2, EKG, BP, temperatura) 2) ocena kliniczna wg schematu OUN + ABC Dawkowanie adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym: wiek pacjenta dawka adrenaliny i.m. Dorosły i dzieci > 12 r.ż. 0,5 mg Dzieci 6-12 r.ż. 0,3 mg Dzieci < 6 r.ż. 0,15 mg Resuscytacja płynowa: bolus płynu izotonicznego bez glukozy (np. PWE, Optilyte, 0.9 % NaCl) 20 ml/kg. Można podać Hydrocortison 100 mg i.v. lub i.m. Wiek pacjenta Dawka hydrokortyzonu i.m./i.v. 4-5 mg/kg • Lek przeciwhistaminowy (nie udowodniono korzyści, część algorytmów uwzględnia) • Seryjne oznaczenie tryptazy mastocytowej, o ile jest taka możliwość • Obserwacja min. 4 h po ustąpieniu objawów, dłużej przy ciężkiej reakcji, dziecko powinno być hospitalizowane. • Informacja dla pacjenta i/lub rodziców, wraz ze skierowaniem do alergologa

78. Wstrząs kardiogenny - patomechanizm, objawy, leczenie.

Wstrząs kardiogenny jest wstrząsem, u podłoża którego leży uszkodzenie mięśnia sercowego i upośledzenie jego kurczliwości. Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest ostry zespół wiencowy, w którym dochodzi do upośledzenia przepływu wieńcowego. Objawy charakterystyczne dla wstrząsu kardiogennego będą obejmować ból zamostkowy, pogorszenie wydolności, ból promieniujący, niepokój i objawy nieswoiste. Postępowanie będzie obejmowało wykonanie ECHO serca w celu potwierdzenia podejrzenia przyczyny kardiologicznej wstrząsu, łagodzenie dolegliwości bólowych poprzez podaż na przykład morfiny, podanie leków takich jak nitrogliceryna (jeśli możemy, SBP>90), podanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowcyh (heparyna, klopidogrel/tikagrelor, ASA), podaż leków inotropowych + takich jak dobutamina z jednoczesną komponentą wazodylatacyjną. Jak najszybciej należy też takiego pacjenta przetransportować do ośrodka z pracownią hemodynamiki w celu przeprowadzenia jak najszybszej rewaskularyzacji.

9. Schemat resuscytacji krążeniowo-oddechowej dziecka 5 letniego.

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci Zatrzymanie krążenia jest częściej wtórne do niewydolności krążenia lub oddychania niż z powodu zaburzeń rytmu. Ważne jest identyfikowanie objawów zapowiadających rozwój niewydolności krążenia lub oddychania. Następnie przystępuje się do uciśnięć i oddechów w stosunku 15:2. Nie oddycha lub nieprawidłowo: usunąć widoczne ciała obce utrudniające oddech, 5 oddechów ratowniczych. Oddechy ratownicze: odchylić głowę i unieść bródkę, zacisnąć nos, rozchylić usta. Uciśnięcia: dolna połowa mostka, szybko i mocno ( nadgarstek jednej ręki w dolnej połowie mostka, uniesienie palców, gdy dziecko większe dwie ręce, uciskanie na głębokość ok. 5 cm), 100/min max 120/min (15:2) Podobnie jak u dorosłych w przypadku rytmów niedefibrylacyjnych podajemy adrenalinę w dawce 0,01mg/kg natychmiast po zapewnieniu dostępu dożylnego lub doszpikowego i powtarzamy podanie co 2. pętle. Co dwie minuty wykonujemy ocenę rytmu. Defibrylację u dzieci wykonujemy energią początkową 4 J/kg. W rytmach defibrylacyjnych podajemy adrenalinę oraz amiodaron. Amiodaron w dawce 5 mg/kg. nie do defibrylacji PEA/ asystolia RKO 2 min (rozpoznanie i leczenie odwracalnych przyczyn 4H i 4T) i ocena rytmu

54. Analgezja multimodalna.

Zastosowanie multimodalnej analgezji oszczędzającej opioidy jest kluczową koncepcją i przewodnią zasadą leczenia bólu ostrego, w tym bólu okołooperacyjnego. Analgezja multimodalna może obejmować, techniki znieczulenia miejscowego i regionalnego, nieopioidowe leki przeciwbólowe i opioidy tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Multimodalna analgezja okołooperacyjna może obejmować terapię niefarmakologiczną (np. edukację pacjenta, przygotowanie psychologiczne) Leki nieopioidowe są integralną częścią analgezji multimodalnej. Strategia ta obejmuje połączenie technik przeciwbólowych i leków o różnych mechanizmach działania, w celu poprawy działania przeciwbólowego, zmniejszenia skutków ubocznych i zminimalizowania uzależnienia od opioidów. + BLOKADY CENTRALNE, BLOKADY POWIEZIOWE (tap block, pecs, CZY BLOKADY OBOWODOWE premedykacja -> region -> indukcja z lidokaina

73. Co to jest ARDS?

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) to ciężka reakcja zapalna płuc na uszkodzenie płuc. Chociaż posocznica jest najczęstszą przyczyną, różne czynniki ogólnoustrojowe i płucne (np. zapalenie płuc, zachłyst) mogą prowadzić do ARDS. Osoby dotknięte chorobą początkowo mają ostrą sinicę, duszność i przyspieszony oddech. Głównym odkryciem w ARDS jest hipoksemiczna niewydolność oddechowa ze zmniejszonym ciśnieniem tlenu w krwi tętniczej, która może prowadzić do hiperkapnicznej niewydolności oddechowej. Rentgen klatki piersiowej zazwyczaj pokazuje rozlane obustronne nacieki. Charakterystyczną cechą laboratoryjną ARDS jest stosunek WSKAZNIKA OKSYGENACJI PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg. Postępowanie w ARDS koncentruje się na utrzymaniu odpowiedniego utlenowania, co często wymaga intubacji i wentylacji mechanicznej chroniącej płuca. Ponadto należy zająć się wszelkimi możliwymi do leczenia przyczynami ARDS. Nawet jeśli rozpoczęto odpowiednie leczenie, ARDS pozostaje chorobą o ostrym zagrożeniu życia i wysoką śmiertelnością. U większości pacjentów następuje znaczna poprawa w ciągu kilku tygodni następujących po początkowej prezentacji, ale w niektórych przypadkach dochodzi do rozwoju zwłóknienia płuc, co wydłuża pobyt w szpitalu i opóźnia ustąpienie objawów. zespół ostrej niewydolności oddechowej -> mniej niż 7 dni od początku brak NS lub hiperwolemii TRAIL OZT liza guza - tlenoterapia niskie TV, BIPAP Z PEEP, RR ok. 25 na min

26. Znieczulenie ogólne - elementy składowe.

Znieczulenie ogólne to całkowita i odwracalna utrata świadomości za pomocą anestetyków wziewnych lub dożylnych. Jej elementy to: amnezja, analgezja, hipnoza, zahamowanie odruchów rdzeniowych . Leki: dożylne i wziewne znieczulenia. Obecnie najczęściej stosuje się znieczulenie złożone. Stosowanie wspólne różnych środków, wziewnych i dożylnych, pozwala ograniczyć ich dawkę i zmniejszyć działania niepożądane. Etapy znieczulenia przebiegają w następującej kolejności: wprowadzenie, podtrzymanie i wyprowadzenie. Są one zależne od wieku, rodzaju zabiegu, chorób współistniejących i doświadczenia anestezjologa. Z powodu utraty świadomości chorego i depresji oddechowej konieczne jest wprowadzenie i monitorowanie oddechu zastępczego (zawsze przy użyciu środków zwiotczających), monitorowanie natlenienia chorego. Pacjenta należy monitorować przez cały okres trwania znieczulenia i po okresie wybudzenia. i być świadomym powikłań znieczulenia ogólnego

38. Powikłania blokad centralnych.

Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na podaniu leku do PMR w odcinku lędźwiowym. Powikłania z tym związane dzielą się na powikłania wczesne i późne. Powikłania wczesne (do momentu ustąpienia blokady): hipotensja; bradykardia; nudności i wymioty; zbyt wysoki poziom znieczulenia; Powikłania późne: popunkcyjne bóle głowy, zespół ogona końskiego (niedowład wiotki kończyn dolnych, zaburzenia czucia typu korzeniowego, niemożność oddania moczu, objawy rozciągowe); krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej (u chorych stosujących leki p-krzepliwe); neuroinfekcja; ból w miejscu wkłucia związany z urazem mechanicznym igłą; powikłania wynikające z działania środka miejscowo znieczulającego lub techniki wykonania; zakażenie Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na podaniu leku do przestrzeni nadoponowej. Gdzie przechodzą nerwy rdzeniowe. Powikłania wczesne: podobne do powikła znieczulenia pp + dodatkowo całkowite znieczulenie rdzeniowe (total spinal); Powikłania późne: krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej, powodujący objawy neurologiczne, nagły ból pleców, zaburzenia czucia, utrata funkcji motorycznej KD; --> laminektomia w odcinku adekwatnym do poziomu blokady (do 24h od wystąpienia objawów szansa na powrót funkcji motorycznych); ropien przestrzeni zewnątrzoponowej; zatrzymanie moczu (u mężczyzn), zakażenie-> szczególnie przy technikach ciągłych Popunkcyjne bóle głowy: Częste przy pp i zo, jeśli dojdzie do przebicia opony twardej (około 50%). charakteryzuje się typowym bólem w okolicy potylicznej. Ból nie do zniesienie w pozycji pionowej. Zapobieganie stosowanie cienkich igieł typu pencil point xD Total spinal - zbyt wysokie znieczulenie; podanie zbyt dużej objętości leku (charakterystycznej dla zo); gdy zamiast zo wychodzi pp; z porażeniem mięśni oddechowych; hipotensja, bradykardia, utrata przytomności; Przedawkowanie środków - kardiodepresja po bupiwakainie, przypadkowe podanie donaczyniowe - objawy przedawkowania: objawy naczyniowe, oddechowe i utratę przytomności; Krwiak rdzenia kręgowego, krwiak podpajęczynówkowy, krwiak zewnątrzoponowy Bezpośrednie wstrzyknięcie środka znieczulającego do osłonek nerwu - porażenie poprzeczne; Powikłania związane ze stosowaniem leków - hipotensja, bradykardia, zaburzenia funkcji motorycznej, funkcji zwieraczy; Stosowanie opioidów - zwłaszcza morfiny - późna depresja oddechowa; świąd;

39. Znieczulenie podpajęczynówkowe - anatomia przestrzeni podpajęczynówkowej, wskazania, sposób wykonania, postępowanie.

Znieczulenie to polega na podaniu LMZ do przestrzeni podpajęczynówkowej. Przestrzeń ta znajduje się w części lędźwiowej, między oponą miękką a oponą pajęczą Osiąga się to poprzez nieodwracalną blokadę współczulną, ruchową i czuciową. Lek może być podany w formie jednorazowego wstrzyknięcia: "single shot" lub w sposób ciągły, przez cewnik. Wskazania: operacje w obrębie kończyn dolnych, operacje ginekologiczne (m.in. Planowane i pilne cięcia cesarskie), operacje proktologiczne; Przeciwwskazania: brak zgody chorego, zakażenie w miejscu wkłucia, zaburzenia krzepnięcia Miejsce wkłucia: poniżej stożka rdzeniowego (kończy się on u dorosłych na wysokości L1-L2), punkcja między 3. i 4. lub między 2. i 3. kręgiem lędźwiowym. Sposób wykonania: układamy pacjenta na boku z podkurczonymi nogami lub w pozycji siedzącej; wyznaczamy linię między tylnymi talerzami biodrowymi - na tej linii wyczuć wyrostek kolczysty 4. kręgu lędźwiowego i pod nim zaznaczyć miejsce wkłucia; dezynfekujemy skórę, obowiązuje mycie chirurgiczne+ znieczulenie miejsca wkłucia, obowiązuje jałowość; wprowadzamy igłę prowadnicę do tkanki łącznej. Przez nią wprowadzamy igłę podpajenczynówkową, wyczuwając kolejno: skórę-tkankę podskórną-więzadło nadkolcowe-więzadło międzykolcowe-więzadło żółte (zwiększony opór)- oponę twardą-podpajęczynówkę; wysuwamy mandryn i widzimy PMR na końcu igły; ostrożna aspiracja i powolne wstrzykiwanie leku znieczulającego (30s - 1 min). Znieczulenie pojawia się po upływie ok. 5 minut, a po 20-30 min jest już pewne. Postępowanie: toczenie płynów, rozważenie anksjolityków; Powikłania: zatrzymanie moczu, bóle głowy (cienkie igły, typu pencil point), uszkodzenie nerwów

67. Terapia uporczywa/daremna.

formalna procedura-> 2 anestezjologów + ordynator wysunięcie leczenia paliatywnego na pierwszy plan! Leczenie lub interwencja medyczna wobec nieuleczalnie chorego pacjenta, które zespół medyczny lub rodzina uzna za niekorzystne Pojęcie daremności medycznej jest niejasne i istnieje wiele interpretacji tej praktyki; nie ma powszechnie akceptowanej definicji. Niektórzy uważają, że daremność odnosi się tylko do opieki u schyłku życia, podczas gdy inni stosują ten termin do każdej interwencji medycznej, która wydaje się nie przynosić znaczących korzyści medycznych. Leczenie można uznać za nieodpowiednie z medycznego punktu widzenia lub daremne, jeśli: Nie ma dowodów na skuteczność leczenia. Wcześniejsza interwencja zakończyła się niepowodzeniem. Terapia ostatniej linii zawodzi. Leczenie nie spełni celów opieki. Niepodjęcie lub odstąpienie od podtrzymywania czynności narządów może dotyczyć w szczególności takich metod jak: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, wentylacja mechaniczna, leczenie nerkozastępcze, elektroterapia serca, mechaniczne wspomaganie krążenia, farmakologiczne wspomaganie krążenia, pozaustrojowe wspomaganie oddychania, pozaustrojowe wspomaga- nie wątroby. Niewłaściwe wykorzystanie tych metod postępowania przedłuża jedynie proces umierania. Decyzje o ograniczeniu określonych metod podtrzymywania funkcji narządów nie zmniejszają znaczenia leczenia paliatywnego zapewniającego eliminację cierpienia pacjenta i zapewnienie mu optymalnego komfortu (w tym pielęgnacji, nawadniania, żywienia, dostępu bliskich i osób wspierających, a nawet wysuwają ten aspekt terapii na plan pierwszy. Zapewnienie leczenia paliatywnego zmierza do uśmie- rzenia cierpień przez najskuteczniejsze wykorzystanie leków przeciwbólowych, uspokajających lub nasennych. Celem takiego postępowania nie może być przyspiesze- nie naturalnego przebiegu procesu umierania.

47. Metody znieczulenia regionalnego kończyny dolnej - rodzaje, powikłania, wskazania.

najbardziej oczywiste PP i ZO - n. udowy -> bocznie; analgezja post-operacyjna kolana; Zabiegi w obrębie przedniej części uda oraz rzepki. Chirurgia kolana (zabiegi artroskopowe i otwarte) - n. kulszowy-> podudzie - objętościowa blokada między powięziowa

74. Definicja wstrząsu, jego rodzaje.

niewydolność wielonarządowa spowodowana nieadekwatnym dostarczniu tlenu MAP < 65mmHg kardiogenny hipowolemiczny dystrybucyjny obturacyjny

42. Środki miejscowo znieczulające - adjuwanty, dawkowanie, czas działania. (lidokaina, bupiwakaina).

Środki miejscowo znieczulające - to grupa związków powodujących odwracalną blokadę przewodzenia bodźców nerwowych w określonej okolicy ciała (dystalnie od miejsca wstrzyknięcia). Mechanizm działania opiera się na bezpośredniej blokadzie swoistych jonowo kanałów sodowych w błonie nerwó zwiększeniem progu pobudliwości i okresu refrakcji, aż do całkowitego zniesienia ich pobudliwości. Siła, szybkość rozpoczęcia, czas działania a także właściwości toksyczne zależą głównie od cech fizykochemicznych substancji, jak również dawki, miejsca wstrzyknięcia, alkalizacji roztworu czy też dodatku środków obkurczających naczynia. Znieczulenie regionalne polega na przerwaniu przewodzenia pojedynczych nerwów przy blokadach obwodowych lub wielu nerwów jednocześnie w blokadach centralnych i blokadach splotów. Elementy blokady: autonomiczna (współczulna) ⚠️wystąpienie działań nieporządanych-> ból -> temperatura -> czucie głębokie -> ruch -> dotyk (ma on tho, wiele dróg przewodzenia, więc nie zniesiemy odczucia do 0) Istotnym wskaźnikiem działania ŚZM jest pKa, czyli wartość pH, przy której 50% ŚZM jest w formie zjonizowanej. Oznacza to, że aby lek osiągnął formę aktywną, potrzebuje lekko zasadowego środowiska tkanek. W przypadku obniżenia pH (np. stan zapalny - ropień, adrenalina, układy buforujące osocze) działanie ŚZM bywa ograniczone. Zastosowanie ŚZM: • Anestezja regionalna podczas zabiegów operacyjnych • Analgezja pooperacyjna po bolesnych zabiegach chirurgicznych • Tłumienie odpowiedzi presyjnej oraz odruchu kaszlu podczas intubacji dotchawiczej, badań endoskopowych • Arytmiczne działanie Adjuwanty: to substancje dodawane do ŚZM w celu modyfikacji ich działania. Najczęściej stosowanym adjuwantem jest adrenalina i inne środki obkurczające naczynia. Adrenalina (maks. 250 μg) wydłuża czas działania (szczególnie bupiwakainy), obniża szczytowe stężenie we krwi (dzięki temu mniejsze ryzyko toksyczności ŚZM), zwiększa intensywność analgezji, zmniejsza krwawienie operacyjne. Do znieczuleń dystalnych części ciała, np. palce, nos, uszy, penis, nie wolno używać roztworów z adrenaliną (niebezpieczeństwo niedokrwienia!). Lidokina: szybkie i krótkie działanie, dodanie do jej roztworu adrenaliny zwalnia absorpcję i przedłuża czas działania, chętnie stosowana we wszystkich rodzajach znieczuleń przewodowych. Początek i czas działania: szybki, 1h W znieczuleniach powierzchniowych wykazuje dużą skuteczność, jednak z powierzchni błon śluzowych, zwłaszcza zmienionych zapalnie, wchłania się bardzo szybko i osiąga duże stężenie we krwi, porównywalne z podaniem tej samej dawki dożylnie. Stosowana również jako lek antyarytmiczny (także w ALS). Dawkowanie: Znieczulenia powierzchniowe: roztwory 2 lub 4% (jeśli 4% powierzchniowo, to nie przekraczać 5ml), dawki: 3-5 mg/kg m.c. (200 mg) w roztworze bez adrenaliny, 7 mg/kg m.c. (500 mg) w roztworze z 0,1% roztworem adrenaliny ( 200 d) Bupiwakiana: wolne i długie działanie, czas działania 4-krotnie większy od lidokainy (6-30h) 4x silniejsza od lidokainy; adrenalina niewiele wydłuża czas jej działania. Wykazuje szczególne powinowactwo do tkanki nerwowej, jest stosowana we wszystkich rodzajach znieczuleń miejscowych, ale najczęściej w znieczuleniach zewnątrzoponowych. Kardiotoksyczna (w przeciwieństwie do bezpieczniejszej ropiwakainy), więc nie nadaje się do znieczuleń donaczyniowych (blokada Biera); trudna reanimacja po zatrzymaniu krążenia spowodowanym tym środkiem (migotanie komór oporne na defibrylację). Nie wolno przekraczać stężeń 0,5% Lewobupiwakaina: enancjomer, mniejsza toksyczność. Dawki: max. 150 mg (2mg/kg m.c.) bez adrenaliny, 300 mg z 0,1% roztworem adrenaliny (150d) Większa objętość, niższe stężenie - blokada czuciowa Im większe stężenie, tym większa blokada motoryczna

43. Przedawkowanie względne i bezwzględne środków miejscowo znieczulających.

Środki miejscowo znieczulające - to grupa związków powodujących odwracalną blokadę przewodzenia bodźców nerwowych w określonej okolicy ciała (dystalnie od miejsca wstrzyknięcia). Mechanizm działania opiera się na bezpośredniej blokadzie swoistych jonowo kanałów sodowych w, aż do całkowitego zniesienia ich pobudliwości. Siła, szybkość rozpoczęcia, czas działania a także właściwości toksyczne zależą głównie od cech fizykochemicznych substancji, jak również dawki, miejsca wstrzyknięcia, alkalizacji roztworu czy też dodatku środków obkurczających naczynia. Środki miejscowo znieczulające mogą wywoływać różne objawy niepożądane, spośród których ogólnoustrojowe działania toksyczne (LAST - Local Anesthetic Systemic Toxicity) odgrywają najważniejszą rolę. Objawiają się głównie jako zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Przedawkowanie bezwzględne: zbyt duża dawka leku (przekroczona wydolność systemów eliminacji, przekroczenie dawki toksycznej leku) Przedawkowanie względne: dawka terapeutyczna leku o dużym stężeniu podana do naczynia (błąd podania) lub w okolicę bogato unaczynioną Do typowych objawów wystąpienia neurotoksyczności spowodowanej przez środki miejscowo znieczulające (poza tachykardią) zaliczamy: niepokój, zaburzenia przytomności, parestezje, drętwienia języka,metaliczny smak w ustach - w pierwszej kolejności drżenia, drgawki, śpiączka Są to tzw. objawy ostrzegawcze, które mogą wystąpić po znacznie mniejszych dawkach LMZ w porównaniu do dawek kardiotoksycznych. Istotnie kliniczne jest jak najszybsze rozpoznanie działania toksycznego i odpowiednio szybka reakcja Przy wystąpieniu objawów ostrzegawczych należy: natychmiast przerwać iniekcję leku, W razie wystąpienia objawów toksyczności należy jak najszybciej wdrożyć standardowe postępowanie zapobiegające zaburzeniom krążenia i hipotensji - udrożnienie dróg oddechowych, podaż 100% tlenu, płynów, leków krążeniowych oraz rozważyć podanie 20% roztworu lipidowego w postaci bolusa w dawce 1,5 ml/kg. przy przedłużających się drgawkach, aby zapobiec rozwojowi hipoksji oraz kwasicy, należy rozważyć podanie środków zwiotczających mięśnie, intubację oraz wentylację mechaniczną. Krdiotoksyczność Środki miejscowo znieczulające, w przypadku ich przedawkowania, wpływają na układ sercowo-naczyniowy poprzez zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzenia automatyki i spadek szybkości przewodzenia pobudzeń oraz rozszerzenie naczyń. Po wstępnej fazie stymulacji wskutek pobudzenia OUN - tachykardia i hipertonia, następuje faza depresji - pogłębiające się zmniejszenie kurczliwości i pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia tętniczego, ciężkie zaburzenia rytmu pod postacią ekstrasystolii komorowych, aż do zatrzymania akcji serca. ale nie zawsze kardiotoksyczny wpływ jest poprzedzony reakcją z OUN- bupiwakaina może wywołać komorowe zaburzenia rytmu serca bez wywoływania uogólnionych drgawek. Stosując ŚZM, obowiązuje wykonywanie próby uczuleniowej na środki znieczulenia przewodowego. ryzyko: wiek, kobiety, wyniszczenie, zaburzenia metaboliczne

44. Postępowanie przy przedawkowaniu środków miejscowo znieczulających.

Środki miejscowo znieczulające mogą wywoływać różne objawy niepożądane, spośród których ogólnoustrojowe działania toksyczne (LAST - Local Anesthetic Systemic Toxicity) odgrywają najważniejszą rolę. Objawiają się głównie jako zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Warto podkreślić, iż siła działania środka miejscowo znieczulającego koreluje z działaniem toksycznym zarówno na układ krążenia, jak i OUN ale nie zawsze kardiotoksyczny wpływ jest poprzedzony reakcją z OUN- bupiwakaina może wywołać komorowe zaburzenia rytmu serca bez wywoływania uogólnionych drgawek. Przy wystąpieniu objawów ostrzegawczych należy (oun): natychmiast przerwać iniekcję leku, podać 100% tlen, nie dopuszczać do rozwoju hipoksji oraz kwasicy, które nasilają toksyczność środków miejscowo znieczulających (powstaje „pułapka jonowa"), płynów, leków krążeniowych oraz rozważyć podanie 20% roztworu lipidowego w postaci bolusa w dawce 1,5 ml/kg. Gdy dojdzie do zatrzymania akcji serca należy postępować zgodnie z wytycznymi RKO, z uwzględnieniem następujących modyfikacji: Należy rozważyć podanie emulsji tłuszczowych przy pojawieniu się pierwszychobjawów LAST nie czekając na wystąpienie NZK!!!. Gdy dojdzie do zatrzymania akcji serca należy postępować zgodnie z wytycznymi RKO, z uwzględnieniem następujących modyfikacji: Redukcja pojedynczych dawek adrenaliny do < 1 mcg/kg, Unikanie leków wazopresyjnych, B-blokerów, blokerów kanałów wapniowch i lidokainy (w arytmiach komorowych preferowany amiodaron). Natychmiast włączyć dożylną podaż 20% roztworu lipidowego (np. Intralipid) zgodnie ze schematem: 1,5 ml/kg w bolusie w ciągu 1 min, następnie wlew ciągły 15 ml/kg/h, kontynuując RKO. Jeśli nie uzyskano stabilizacji układu krążenia- zwiększyć wlew do 30 ml/kg/h i rozważyć powtórzenie bolusa (max. 3 krotnie w odstępach nie krótszych niż 5 min). Wlew należy kontynuować do monentu przywrócenia stabilności hemodynamicznej lub osiągnięcia maksymalnej rekomendowanej dawki, która wynosi 12 ml/kg. Powrót spontanicznego krążenia po NZK związanym z LAST może wystąpić nawet po godzinnej resuscytacji.

28. Ogólna charakterystyka środków zwiotczających mięsnie.

Środki zwiotczające powodują zależne od dawki odwracalne porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych (nie gładkich i nie m. sercowych) Środki zwiotczające mięśnie prążkowane zapewniają zmniejszenie napięcia mięśniowego w pożądanym stopniu podczas znieczulenia, ale w trakcie ich stosowania konieczne jest prowadzenie wspomaganego lub w pełni zastępczego oddychania. Środki te nie działają na nerwy czuciowe, nie mają też ośrodkowego działania przeciwbólowego ani nie wywołują snu. Wskazania: zwiotczenie mięśni do wykonania intubacji tchawicy, podczas znieczulenia ogólnego, w celu zmniejszenia patologicznego napięcia mięśniowego (tężec) lub przerywania Podział: 1. według sposobu działania: − niedepolaryzujące - atrakurium, cis-atrakurium, wekuronium, rokuronium, pankuronium − depolaryzujące - sukcynylocholina 2. według czasu działania: − krótko działające - miwakurium − średnio długo działające - atrakurium, cis-atrakurium, wekuronium, rokuronium − długo działające - pankuronium, alkuronium Działania niepożądane: − reakcje uczuleniowe − uwalnianie histaminy − bradykardia/tachykardia − skurcz oskrzeli − spadek ciśnienia tętniczego Mechanizm działania: − niedepolaryzujące - łączą się z receptorem ACh bez skurczu, konkurują z ACh, ich działanie można odwrócić − depolaryzujące - łączą się z receptorami ACh i wyzwalają skurcz; dłużej pozostają na receptorze, są rozkładane przez pseudocholinoesterazę; uniemożliwiają repolaryzację - blok depolaryzujący - porażenie; Trudna intubacja : przy inhibitorach cholinoesterazy (sygmadeks lub neostygmina) + atropina -> unikanie objawów z układu przywspółczulnego - skolina 30 sek bez wentylacji mechanicznej; drżenia włókienkowe i hipertermia - ocena stymulatora- pełny blok 95%receptorów postyqaptycznych

35. Kryteria wypisu pacjenta z sali pooperacyjnej.

• Chory musi być przytomny, wydolny krążeniowo i oddechowo (prawidłowe wszystkie parametry) • Dobrze kontrolowany bólem <3 VAS • Normotermia • Kontrolowane PONV (nudności i wymioty) • Wykluczone przedłużone działanie leków anestetycznych • Wyleczone lub wykluczone wczesne powikłania; brak cech krwawienia; • Oddanie moczu u pacjentów niecewnikowanych lub po blokadach centralnych Jeśli w skali Aldreta - 2x>9 pkt w ciągu 30 min, nadaje się do wypisania z sali wybudzeń i przeniesienia na salę na oddziale zabiegowym. W tym czasie kończy się opieka anestezjologiczna nad pacjentem. Skala Aldreta to skala kwalifikująca chorego po zabiegu chirurgicznym do przeniesienia go z sali wybudzeń na oddział zabiegowy. Polega na ocenie pięciu parametrów co 30 minut. W przypadku znieczuleń regionalnych (blokad centralnych) musimy upewnić się, że pacjent odzyskał pełną ruchomość w nogach, oddał mocz, odzyskał czucie

30. Monitorowanie układu krążenia.

• Obserwacja pacjenta: kolor, utrata krwi śródoperacyjnie, powrót włośniczkowy, wypełnienie żył szyjnych • Stetoskop: osłuchiwanie, wady serca, podczas znieczulenia dzieci używany jako stetoskop przedsercowy • EKG z analizą odcinka ST: informuje o częstości akcji serca, rytmie serca, zaburzeniach rytmu skurczach dodatkowych komorowych i nadkomorowych), zmianach odcinka ST • Monitorowanie tętna: pulsoksymetr, krzywa bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego • Monitorowanie ciśnienia tętniczego: nieinwazyjny: przez pomiar automatyczny, co 5 min, przy pomocy mankietu (uwaga na dobór rozmiaru mankietu) - pomiar bezpośredni: przezskórna kaniulacja tętnicy (najczęściej promieniowej-> występuje krążenie oboczne i nie powoduje niedokrwienia ręki). Wskazane u osób z niestabilnym krążeniem lub w operacjach z dużą utratą krwi. • Monitorowanie OCŻ: kaniulacja żył centralnych (ż. szyjna wewnętrzna, podobojczykowa, udowa) informuje o obciążeniu wstępnym prawego serca • Temperatura • Bilans płynów: cewnik w pęcherzu moczowym i ocena diurezy (operacje >2h, >1ml/kg m.c./h), ocena utraty wody przez parowanie z rany lub dróg oddechowych, ocena utraty krwi • Inne metody inwazyjne, np. Cewnik Swana-Ganza, który mierzy ciśnienie w tętnicy płucnej, informując w ten sposób o obciążeniu wstępnym lewej komory

5. Schemat resuscytacji krążeniowo-oddechowej w migotaniu komór.

− upewnij się, że jest bezpiecznie − sprawdź czy poszkodowany reaguje − poszkodowany reaguje - zostaw w zastanej pozycji - wezwij pomoc - regularnie sprawdzaj stan poszkodowanego − jeśli nie reaguje: − ułóż poszkodowanego na plecach − udrożnij drogi oddechowe odchylając głowę do tyłu − sprawdź czy oddycha i ma tętno (10 sekund) - uwaga na oddech agonalny! − jeśli nie oddycha - wezwij pomoc, wyślij kogoś po AED − zacznij resuscytację - 30 uciśnięć, 2 oddechy ratownicze; uciśnięcia dolnej połowy mostka na głębokość 5-6 cm, tempo 100-120/min; − jeśli jest - użyj AED; − po defibrylacji (moc 150 J) kontynuuj uciśnięcia klatki piersiowej − po 2 minutach ponownie oceń rytm, jeśli rytm jest do defibrylacji - wyładowanie 300 J − po defibrylacji kontynuuj uciśnięcia klatki piersiowej − po 2 minutach ponownie oceń rytm, jeśli rytm jest do defibrylacji - wyładowanie 360 J − po defibrylacji kontynuuj uciśnięcia klatki piersiowej oraz podaj adrenalinę 1 mg IV i 300 mg amiodaronu w 20 ml 5% roztworu glukozy − w przypadku rytmu nie do defibrylacji kontynuuj resuscytację; adrenalinę 1 mg IV i 300 mg amiodaronu w 20 ml 5% roztworu glukozy Tak kontynuujemy schemat resuscytacji, co 2 minuty oceniając rytm i co 2 pętle podając adrenalinę (po 5. pętli można rozważyć amiodaron w dawce 150 mg) Alternatywnie zamiast amiodaronu, jeśli nie jest on dostępny, można stosować lidokainę w dawce 1mg/kg.m.c.