Bioetika

Bioetikos apibrėžimas

Sistemiškas sveikatos apsaugoje ir gyvybės moksluose kylančių etinių problemų nagrinėjimas. Jai būdingas tarpdalykiškumas - pasitelkiamos skirtingos disciplinos ir metodologijos : etika/filosofija, teisė, sociologija, to rezultatas - skirtingų pasaulėžiūrinių pozicijų, gairų ar rekomendacijų suformulavimas.

PAGRINDINIAI BIOMEDICININIŲ TYRIMŲ (BT) ETIKOS PRINCIPAI IR JŲ TAIKYMO PROBLEMOS

I. Procedūriniai a. BT apibrėžimas, išimtys: pirmiausiai reikia nuspręsti ar atliekamas procesas bus BT ar tik savo klinikinės praktikos apžvalga (kriterijai, apibr žr ankstesnis kls) b. Nepriklasuomo EK (etikos komiteto) leidimas - pateikiamas vertinti tyrimo protokolas II. Substanciniaiž a. Informuotas laisvanoriškas sutikimas - būtinai raštiškas! Problema - Nekompetetingi tiriamieji: Nurbergo kod: jokių tyrimų be IAS HD „terapiniai tyrimai" Bioet koncencija: minimalios rizikos kriterijus: kasdienio gyvenimo riziką; fizinė ar psichologinė b. Tyrimas turi siekti minimalios rizikos ir kuo palankesnio rizikos ir naudos santykio. i. Pacientas vs mokslas ir visuomenė: problema: biomedicininiuose tyrimuose dalyvaujantys asmenys gali negauti ir jokios naudos, o kartais jiems iškyla net žalos pavojus, o nauda bus ne jam o ateities pacientams ii. Ar reikia numatyti maksimalią leistiną riziką? Negalintiems duoti IAS tai būtinai, o ar leisyti asmeniui savanoriškai prisimti didelę (mirtiną) riziką? Kokia rizika yra priimtina verina EK c. Tiriamųjų privatumas ir jų dokumentų konfidencialumas Teisingumas. Nediskriminavimas ir pažeidžiamumas. Kurias grupes apsaugoti nuo įtraukimo į BT? Pažeidžiamos grupės: A. Negalintys duoti IS: nepilnamečiai, psich lig B. Institucijose esantys žmonės: kaliniai, studentai, kariai C. Besivystančių skurdžių šalių atstovai. Taikomi principai: a. Dviguba etinė priežiūra b. BT tb aktualus šalies poreikiams c. Sukurti vaistai tb prieinami tos šalies gyventojams Pernelyg greižta apsauga gali sustabdyti kuriamų vasitų panaudojimą. Taigi su pažeidžiama grupe leidžiama atlikti BT, jei to BT negalima atlikti su nepažeidžiama grupe (pvz spec vaikų ligos)ir to BT rezultatai naudingi pažeidžiamai grupei. • Gydytojų, dalyvaujančių BMT, pareiga yra apsaugoti paciento gyvybę, sveikatą, orumo neliečiamybę, interesus, teisę į apsisprendimą, privatumą ir konfidencialumą. Problema: tyrėjai labai jau dažnai linkę paversti savo mokslinį darbą vieninteliu vertingu dalyku, vardan kurio kartais galima "pasinaudoti" tyrime dalyvaujančiais žmonėmis. Kitas pvz.: aukščiau paminėtas plecebo kontroliuojamas tyrimas. • Biomedicininiai tyrimai turi atitikti visuotinius mokslo principus, remtis išsamiomis mokslinės literatūros žiniomis, kitais atitinkamos informacijos šaltiniais ir atitinkamais laboratorijos duomenimis ir, jei reikia, gyvūnų eksperimentais. Vadovaujant BMT turi būti imtasi atitinkamų atsargumo priemonių, kad būtų išvengta žalos aplinkai. • Vykdant bet kokį BMT, kuriame dalyvauja žmogus, turi būti paruoštas tyrimo protokolas, kuriame turi būti nurodytos visos tyrimo smulkmenos: protokolas turėtų apimti informaciją apie finansavimą, rėmėjus, galimus interesų konfliktus, tiriamųjų paskatos temas ir nuostatas dėl gydymo ir / ar kompensacijų asmenims, kurie gali nukentėti dėl dalyvavimo moksliniame tyrime . Protokolas turėtų aprašyti priemones apie informacijos prieinamumą po BMT. Problema: Tiriamųjų paskatinimo problema. Mokestis mokamas už dalyvavimą tyrime ne visuomet atitinka realias išlaidas pvz.: už važiavimą, maitinimą ir t.t. • Tyrimų protokolas turi būti pateiktas svarstyti ir patvirtintas tyrimų etikos komiteto iki studijų pradžios. Šis komitetas turi būti nepriklausomas nuo tyrėjų, rėmėjų ir kitų įtakos. Komitetas turi teisę stebėti atliekamus tyrimus. Tyrėjas turi pateikti tyrimo duomenis kontrolės informacijos komitetui, ypač informaciją apie visus rimtus nepageidaujamus reiškinius. • BMT turi būti atliekami tik prižiūrint kvalifikuotiems specialistams, gydytojams, kurie reikalui esant galėtų suteikti reikiamą pagalbą. • BMT, kuriuose dalyvauja socialiai remtini arba pažeidžiami gyventojai pateisinami tik tada, jeigu mokslinių tyrimų rezultatai bus naudingi pačiai pažeidžiamai grupei ar bus naudingi ateityje panašiais atvejais. • BMT metu turi būti kruopščiai vertinama informacija, nauda ir rizika. Nauda tiriamajam visada turi būti didesnė už riziką. Problema: tiriant vaistus nuo nutukimo Afrikoje, tiriamieji tikrai neturi jokios naudos(išskyrus finansinę, kuri iš esmės negalima). Kitas pvz.: sveiki savanoriai dalyvaujantys pradinėse vaistų tyrimo stadijose. Nauda? Nėra. Jei tyrimo rizika tampa didesnė už naudą, tyrimas turi būti nedelsiant nutrauktas. • Kiekvienas klinikinis tyrimas turi būti registruotas viešai prieinamoje duomenų bazėje. • Tiek tyrėjų, tiek tiriamųjų dalyvavimas BMT gali būti tik savanoriškas. Prieš sutinkant dalyvauti tyrime, būsimas tiriamasis turi būti informuotas apie visas galimas naudas, rizikas, galimus pavojus ir t.t. Tiriamasis turi aiškiai suprasti tyrimo esmę, todėl turi būti pasitelktos visos priemonės išaiškinimui. Tiriamasis bet kuriuo tyrimo etapo metu gali atsisakyti dalyvauti. Be to, dalyvavimas būtinai turi būti patvirtintas raštišku sutikimu. Jei tiriamasis yra fiziškai ar protiškai neveiksnus duoti raštišką sutikimą, ar yra nesąmoningas, sutikimą gali duoti jo atstovas, arba, išimtiniais atvejais, sprendimas gali būti priimtas net be sutikimo dalyvauti.

III. Pamatiniai BMT etiniai principai

I. Procedūriniai - Nepriklausomo EK leidimas - BT apibrėžimas, išimtys II. Substanciniai: 1. Pagarba asmeniui: - Informuotas, laisvanoriškas sutikimas - Privatumo apsauga ir duomenų konfidencialumas 2. Gerovės (beneficence) siekimas: rizikos mažinimas ir kuo palankesnis rizikos/naudos santykis 3. Teisingumas: nešališkumas skirstant BT riziką ir naudą, pažeidžiamųjų (vulnerable) apsauga

XX a. antrosios pusės veiksniai, sąlygoję tyrimų su žmonėmis raidą

II PK įvykiai - Nacių eksperimentai ir Nurmbergo procesas PMA reikšmė: - Ženevos deklaracija - Helsinkio deklaracija XX a. pabaigos dokumentai - CIOMS taisyklės - Oviedo konvencija ir kiti ET dokumentai - ES dokumentai

III fazė.

III fazę pasiekia tik tie vaistai, kurie II fazės eigoje terapiniu požiūriu pasirodė teikiantys vilčių ir kuriuos gerai toleravo tiriamieji. Tai paskutinė tyrimų fazė prieš pateikiant vaistą į prekybą; tyrinėtojai bando tiksliai nustatyti vaisto saugumą ir veiksmingumą (naudingumo laipsnį), todėl bando jį su daug didesniu pacientų skaičiumi ir daug ilgesnį laikotarpį. Šios fazės pabaigoje mokslininkai privalo aiškiai nurodyti visas naujojo vaisto indikacijas, tiksliai specifikuoti vaisto dozavimą, skyrimo metodiką ir kontraindikacijas. Jeigu ši fazė užbaigiama sėkmingai, naujojo vaisto gamintojai gali kreiptis dėl licencijos produktui gaminti.

4. Kai paciento skundas yra susijęs su informacijos apie pacientą, kuri yra konfidenciali, nagrinėjimu

Kai paciento skundas yra susijęs su informacijos apie pacientą, kuri yra konfidenciali, nagrinėjimu, tokios informacijos pateikimas SPĮ civilinę atsakomybę apdraudusiai draudimo įstaigai, asmenims, kurie tiesiogiai nagrinėja skundą, yra teisėtas ir pagrįstas. Asmenys, susipažinę su konfidencialia informacija, privalo užtikrinti jos konfidencialumą.

NACIONALINIAI ETIKOS KODEKSAI:

Lietuvos akušerių-ginekologų draugijos etikos kodeksas Lietuvos gydytojų sąjungos profesinės etikos kodeksas (2004 m. lapkričio 12 d.) Slaugytojo profesinės etikos kodeksas Odontologų profesinės etikos kodeksas (2004 m. birželio 9 d.) Vaistų rinkodaros kodeksas (2004 m. gegužės 13 d.)

• Kiti dokumentai:

Lietuvos gydytojų sąjungos etikos kodeksas (2004), Hipokrato priesaika (V.a. per. Kr.)

B) yra būtinybė guldyti pacientą į stacionarą, tam kad būtų apsaugoti visuomenės interesai (užkrečiamos ligos ir psichikos ligoniai).

Ligoniai, asmenys, įtariami, kad serga pavojingomis ar ypač pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, asmenys, turėję sąlytį, ar šių ligų sukėlėjų nešiotojai turi būti hospitalizuojami ir (ar) izoliuojami, tiriami ir (ar) gydomi privalomai (ŽULPKĮ 8 str. 2 d.) Sprendimą dėl būtinojo izoliavimo ar hospitalizavimo priima ne mažiau kaip 3 gydytojų komisija (iš kurių vienas BP ir vienas infektologas). Asmuo, sergąs sunkia psichikos liga ir atsisakąs hospitalizavimo, gali būti hospitalizuojamas prievarta tik jeigu yra reali grėsmė, kad jis savo veiksmais gali padaryti esminę žalą: 1) savo sveikatai, gyvybei; 2) aplinkinių sveikatai, gyvybei 3) turtui (CK, 2.26 str.)

svarbus aprašomosios etikos principas - nagrinėjamos normų sistemos vertinamos tik pagal savo ypatybes, o ne lyginant jas su kita standartine norma.

kritiškos mintys: -aprašomosios etikos tyrimai dėl savo apribojimų mažai skiriasi nuo kultūros antropologijos lyginamosios sociologijos tyrimų; -kontraversiškai vertinama ar tai jau yra etika, nes trūksta normatyvinio elemento;

NORMATYVINĖ ETIKA

normatyvinio požiūrio šalininkai užsibrėžę tikslą suformuluoti ir įrodyti pagrindinių moralės normų tikrumą. Jie stengiasi sukurti savotišką idealų modelį, į kurį derėtų orientuotis, nors iš esmės jis labai toli nuo tos tai ir elgesio tvarkos, kuri realiai egzistuoja . Pagal normatyvinį požiūrį etika turi padėti individui ir visuomenei apsispręsti (priimti) moralinių principų ir vertybių sistemą. Ryšium su tuo dažnai prisimenama kantiškasis mokymas ir utilitarizmas kaip du opoziciniai moralinio elgesio variantai (nors, žinoma, egzistuoja ir kitos kryptys, kuriomis galima būtų remtis). Utilitalizmo požiūriu egzistuoja tik vienintelis fundamentalus principas, kuris apibrėžia veikimą kaip moralų ir kuris gali būti išreikštas tokiais žodžiais: „ Elgesys laikytinas moraliu tik tada, jeigu jis neveda į niekieno situacijos pablogėjimą". I. Kanto šalininkai (deontologai), priešingai, kalba apie fundamentalių etikos principų priešingumą utilitarizmui ir kaip pavyzdį pateikia kategorinį imperatyvą, kuris skelbia: „Niekada nežvelk į kitą kaip į priemonę savo tikslams pasiekti" Normatyvinės etikos principai paparastai panaudojami orint argumentuoti vieną ar kita etinę poziciją, ypač kalbant apie tokius specifinius etinius klausimus kaip: abortai, badas, interesų konfliktas, žiaurus elgesys su gyvūnais, rasinė ir lyčių nelygybė. Taip pat jie pasitarnauja ir sprendžiant moralines problemas, kurios kyla tam tikrų profesijų atstovams (medikams, teisininkams, žurnalistams, verslininkams ir kt.). Be to, šie bendrieji principai gali būti sėkmingai taikomi sprendžiant klausimus, kylančius tarpprofesinėse sferose, srityse, kartais ir visai netoleruojančiose tarp profesinės etikos ribų. Taip, pavyzdžiui, teisingumo principu remiantis, galima įvardinti, išryškinti ir spręsti kai kurių socialinių grupių veiklos apmokestinimo, medicininio draudimo, ekologinės atsakomybės, baudžiamosios atsakomybės bei diskriminacijos problemas. Medicinė etika yra viena normatyvinių etikos pagrindų. Remdamasi filosofijos prielaidomis ji pagrindžia ir svarsto teisingo elgesio taisykles ir principus. Ši etika bando pagrįsti ir teigti moralinius draudimus, liepimus, principus ir vertybes. Ji formuoja klausimus - kokia gyvenimo prasmė, koks gyvenimas yra geriausias, kas yra laimė, garbė, orumas, meilė, ko privalome siekti, kokių veiksmų turime atsisakyti. Nagrinėjo Sokratas, Diogenas, Epikūras, Markas Aurelijus, Tomas Akvinietis. Svarbu - pašaukimas. Jei iš pašaukimo eina į šią profesiją, jis įprasmina savo gyvenimą.

Tiek teisiniu, tiek etiniu požiūriu labai svarbi paskutinė šio teisės akto dalis (7.2.),

nurodanti, jog sveikatos priežiūros specialistai taip pat turi vadovautis sąmoningumo kriterijumi, tai yra net tuo atveju, kai pacientas sutinka, kad informacija apie jo sveikatą būtų atskleista, gydantis gydytojas turi įsitikinti, ar pacientas suvokia šį žingsnį, ar supranta, kokie gali būti informacijos atskleidimo padariniai.

Teisė į informaciją (kaip ir kiek?)

• "Informacija pacientui turi būti pateikta atsižvelgiant į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus" (PTŽSAĮ 5.3.) • Tikslas - pateikti tiek informacijos ir taip, kad sutikimas iš tikrųjų būtų "pagrįstas informuotumu"

Paaiškinkite, kaip ir kodėl šiuolaikinės pagalbinio apvaisinimo technologijos keičia tradicines tėvystės, motinytės ir šeimos sampratas.

• "Jei vaiko mama yra ir močiutė, ir sesuo" - genetinės/biologinės/socialinės tėvystės ir motinystės sklaida • Tradicinė šeimos samprata: - Vienišų asmenų IVF - tos pačios lyties asmenų IVF - ar keičia/įtakoja vaiko lytinę orientaciją Dirbtinis apvaisinimas, ypač surogatinės motinystės atveju, pakeičia tradicinę šeimos sampratą, nes motinystės ir tėvystės sąvoka tampa labai neapibrėžta. Maža to, kad kūdikis turi skirtingas biologinę ir genetinę motinas, o išaugina jį dar kita motina. Jam ganėtinai sunku susivokti, kas jo tėvai. Juk iškyla ir tapatybės problema? Iš tikrųjų yra kelios motinos sąvokos: teisinė motinystė, tai ta moteris, kuri augina vaikus, yra motina, kuri buvo kiaušinėlių donorė, taip pat ta, kuri išnešiojo. Yra trys motinos. Psichologų nuomonės čia išsiskiria, nes vieni nemato čia problemos, jei tik tiesa nėra slepiama, kiti tuo tarpu sako, kad sunku vaikui tapatintis su motina, nes neaišku, su kuria. Tai yra išreiškiamos abi nuomonės. Prancūzijoje pasigirdo kalbų, kad greitu laiku bus įteisintos vienos lyties porų santuokos. Netrukus po to gali iškilti kitas svarbus klausimas - įvaikinimo arba surogatinės motinystės. Žinoma, tokiu atveju homoseksualiems tėvams turėti savo genetinį kūdikį būtų džiaugsmas, bet ar toks pat džiaugsmas emocinis moteriai, kuri išnešiojo tą kūdikį? Aš manau, jog Prancūzijoje surogatinė motinystė gėjų poroms nebus priimtina ne todėl, kad šalis būtų homofobiška, bet todėl, kad prancūzai nėra pasirengę tai pačiai surogatinei motinystei; manau, gėjų poros galės įsivaikinti vaikus, bet ne naudotis surogatinės motinos paslaugomis jau vien dėl to, kad tai būtų žmogaus kūno pardavimas. Kai mokslas sparčiai plėtojasi, girdime apie naujus eksperimentus, pasiekimus, klonavimą, žmogus nori valdyti visus procesus, nors iš tiesų jie nėra jo kompetencijoje. Kur egzistuoja ta riba, kurios nevalia peržengti? Manau, kad tos ribos nėra. Kaip sakė vienas pažįstamas mokslininkas, bioetika baigia ištirpti laike. Kai atsiranda naujos technologijos, nauji mokslo pasiekimai, visuomet atsiranda gerų priežasčių juos taikyti, nesvarbu, kad jie turėtų blogų pasekmių. Todėl gerosios paskatos nugali, tikintis, kad jos teigiamai pasitarnaus žmogaus sveikatai. Kai kalbama apie žmogaus gimimą, tai sienos šioje srityje mažai ką reiškia. Skirtingos šalys turi savo nacionalinius įstatymus, ir jei vienur bioetikos įstatymais kai kurie procesai draudžiami, tai kitur vaiką „pasigaminti" yra labai lengva. Ir jei bent vienoje šalyje bus pradėta leisti klonuoti, vadinasi, visoje planetoje klonavimui bus atvertos durys.

Gyvybės pabaiga

• Asmenybės egzistencijos pabaiga, bet demencija sergą... • Smegenų žievės žūtis, bet NVB - kvėpuoja ir plaka širdis • Visų smegenų mirtis - nebekvėpuoja ... • Svarbiausių gyvybinių funkcijų nutrūkimas - K/Š/CNS - tradicinė mirties samprata • Patanatominiai kriterijai ... Ankstyvieji - sustingimas, ...

Gyvybės pradžia

• Branduolių susiliejimas - "impregnuota kiaušialąstė" • Keturiolika dienų - iki implantacijos, pirminio nervinio vamzdelio formavimasis • Devintos savaitės pradžia - embrionas - vaisius • Dvylika savaičių

IAS principas

• Esminiai elementai: 1.Informacija 2.Sprendimas (sutikti ir atsisakyti) 2.Teisė bet kada atšaukti sutikimą Esminės sąlygos: - Savarankiškumas, laisvas apsisprendimas - Kompetencija (supratimas ir galimybė spęsti)

Hipokrato priesaika

• Gydydamas ligonius, nurodysiu pagal savo sugebėjimą bei sąžinę atitinkamą gyvenimo būdą ir juos saugosiu nuo bet kokios žalos ar skriaudos. (~V a. pr.Kr.) • Informuosiu ligonį ir jo šeimą apie ligą, tyrimo ir gydymo būdus bei galimas pasekmes, atsižvelgdamas į jo interesus ir pageidavimus. (Atnaujinta, 1997)

Sutikimo gavimo formos (EŽTBK Paaiškinamoji ataskaita) •

"5 straipsnis, kuris yra bendras ir tinka labai skirtingoms situacijoms, nereikalauja konkrečios formos. Daugiausia ji priklauso nuo procedūros esmės. Priimta, kad aiškiai išreikšto (express) sutikimo dažniausiai nereikalaujama atliekant įprastas procedūras (routine medical acts). <...> Tačiau kai kuriais atvejais, pvz., atliekant invazines diagnostines arba gydomąsias procedūras, reikia aiškiai išreikšto sutikimo. Paciento aiškiai išreikštas sutikimas turi būti gautas, kai norima jį įtraukti į mokslinius tyrimus arba kai numatoma paimti jo kūno dalis transplantacijai"

LR Biomedicininių tyrimų įstatymas:

(2str., 7 dalis) 7. IAS - aiškus, sąmoningai duotas rašytinis tiriamojo sutikimas dalyvauti biomedicininiame tyrime. 8 straipsnis. Asmens sutikimas 1. Biomedicininiai tyrimai atliekami tik turint rašytinį tiriamojo asmens sutikimą. Prieš duodamas sutikimą, šis asmuo jam suprantama forma pasirašytinai informuojamas apie biomedicininio tyrimo tikslą, planą, taikomus metodus, Lietuvos bioetikos komiteto ar atitinkamo Regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto sprendimus. 2. Ar būtinas asmens sutikimas atliekant biomedicininius tyrimus, kurių objektai yra medicininių intervencijų, atliktų iki prašymo atlikti tyrimą su šiuo asmeniu padavimo, metu kitais tikslais iš to asmens paimti audiniai, organai, vaisius, ląstelės bei genetinė medžiaga, taip pat kai biomedicininių tyrimų objektas yra medicinos dokumentai, sprendžia Lietuvos bioetikos komitetas ar Regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas, išduodantis leidimą. Belmonto pranešimas, 1979m. : IAS gali būti analizuojamas kaip susidedantis iš trijų komponentų: informavimo, supratimo ir laisvanoriškumo.

Nurmbergo kodeksas (1947) 10 principų, grindę kaltinamąjį nuosprendį - formulavo Amerikos teisėjai ir du medikai. Principai:

- Informuotas, laisvanoriškas asmens sutikimas ir teisė bet kada pasitraukti iš tyrimo; - Nauda > galima žala; - Tyrimus gali atlikti tik kvalifikuoti tyrėjai. Taikymo sritis: tyrimai su gyvais žmonėmis (naudoja sąvoką "eksperimentas") Problema - negalimi tyrimai su nepilnamečiais ir negalinčiais duoti sutikimo...

Veiksmai, kurie gali būti painiojami su AE:

- Narkotinių medžiagų perdozavimas: - SSP Nedarymas, kuris gali būti painiojamas su PE: - Neveiksmingas (Futile) gydymas: fiziologinė samprata vs. Platesnė - gyvenimo kokybės - Autonomiškas pacientas atsisako gydymo (pamatinė paciento teisė!), nepaisant gydytojo nesutikimo tokiai taktikai

BT naudos/rizikos santykis ir asmens kompetencija: nekompetentingi tiriamieji

- Nurmbergo kod.: jokių tyrimų be IS - HD 1964: tik "terapiniai tyrimai" ir atstovų sutikimas - ET Bioetikos konvencija, HD 2013: • minimalios rizikos kriterijus BMT be tiesioginės naudos: - Kasdienio gyvenimo rizika - Įprastinių sveikatos priežiūros procedūrų rizika

Informuoto asmens sutikimas: etikos principas ir teisės reikalavimas; 4 medicinos etikos principai pgl. Beauchamp and Childress:

- Pagarba autonomijai: pagarba autonomiško asmens sprendimams, informuotumu pagrįstų sprendimų/pasirinkimų įgalinimas (apsisprendimo teisė, teisė į kūno neliečiamumą) - Geradarystė - Nepakenkimas - Teisingumas

Sutikimo reikalavimo išimtys (pavojus pacientui) <...> būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo atvejai, kai pacientas negali savo valios išreikšti pats (tuomet -

- atstovo sutikimas (PTŽSAĮ, 14.1-2) • Kai atstovų nėra (dėl įv. aplinkybių), sprendimą dėl teiktinos sveikatos priežiūros ir jos masto, alternatyvos pasirinkimo priima - sveikatos priežiūrą teikiantis gydytojas, o prireikus - gydytojų konsiliumas, vadovaudamasis paciento interesais. (PTŽSAĮ 18 str.)

Istoriniai požiūrio į žmogaus gyvybės apsaugą aspektai Vakarų kultūroje 2

-Hipokrato priesaika: draudimas skirti mirtinus nuodus, patarti savižudžiui -Senasis testamentas, pitagoriečių etika: griežtas eutanazijos ir aborto draudimas -plintant krikščionybei įsigaliojo absoliutus žmogaus gyvybės apsaugos principas -XVI a. Tomo Muro „Utopija": Antikos požiūrio sugrižimas, eutanazija taikytina net prieš mirtinai sergančio valią -XVII a. F. Bekonas: pirmą kartą pavartotas terminas Eutanazija (lengva ir neskausminga mirtis): Gydytojas gali padėti pacientui lengvai ir gražiai iškeliauti iš šio pasaulio

Istoriniai požiūrio į žmogaus gyvybės apsaugą aspektai Vakarų kultūroje 3

-Kantas: Savižūdybė, eutanazija ir abortas nesuderinami su kategoriniu imperatyvu -Utilitarizmas (Bentham): kadangi pats individas apibrėžia visuomenės interesus bei gerovę, jis gali nutraukti savo arba kito asmens gyvybę, jeigu tas prašo to daryti -1976: Pirmų viešų diskusijų apie gyvybės nutraukimą pradžia: Karen Quinlan DPV nutraukiama po negrižtamo CNS pakenkimo remiantis tėvų pageidavimu -1993: Olandijoje gydytojų asistojama savyžūdybė netenka nusikaltimo statuso -2009 įvairios eutanazijos formos legalios Belgijoje, Nederlanduose, Liuksemburge, Šveicarijoje, Oregono ir Vašingtono valstijose

Istoriniai požiūrio į žmogaus gyvybės apsaugą aspektai Vakarų kultūroje 1

-Senovės Graikija: neabsoliutus gyvybės apsaugos principas: -Sparta: apsigimusių naujagimių žūdymas pagal įstatymą -Platonas „Valstybė": kudikių žūdymas kaip eugenikos ir populiacijos kontrolės priemonė -Aristoteles „Politika": apsigimusių naujagimių žūdymas -Savižūdybė kaip kančios išvengimo priemonė: Stoikai (Seneka) -pamatinis graikų medicinos principas: palengvinti kančią, nesikišti į pernelyg pažengusį ligos procesą

Smegenų mirties nustatymas

1 fazė: (hetero)anamnezė ir bendrasis tyrimas a) atmetama kitų sąmonės ir reakcijos nebuvimo priežasčių galimybė b)įsitikinama, kad smegenų sužalojimas mirtinas, žinoma jo priežastis ir nėra galimybių gydyti 2 fazė: klinikinis - neurologinis tyrimas c) sąmonės nėra d) smegenų kamieno ženklų nėra e) nevalingo kvėpavimo ženklų nėra 3 fazė f) smegenų elektros impulsų nėra (izoelektrinė elektroencefalograma) g) nevalingo kvėpavimo nėra (apnėjos testas) h) jei atlikti f ir g neįmanoma - cerebrinė angiografija

EUROPOS TARYBOS ŽMOGAUS KLONAVIMO DRAUDIMO PROTOKOLAS

1 straipsnis 1. Kiekviena intervencija, kuria siekiama sukurti žmogų, genetiškai tapatų kitam - gyvam ar negyvam - žmogui, yra draudžiama. 2. Šiame straipsnyje žmogus, „genetiškai tapatus" kitam žmogui, - tai žmogus, turintis tą patį branduolio genų rinkinį, kaip ir kitas žmogus.

IAS principas:

1) Esminiai elementai: • Teisė į informaciją • Teisė sutikti ir atsisakyti 2) Esminės sąlygos: • Paciento kompetencija • Savarankiškumas

Žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymas (9 str. 1 dalis); 1 . Ligonių, asmenų, įtariamų, kad serga, turėjusių sąlytį, ar sukėlėjų nešiotojų būtinasis hospitalizavimas ir (ar) būtinasis izoliavimas taikomas:

1) jei ligoniai ir asmenys, turėję sąlytį ar įtariami, kad serga pavojingomis ar ypač pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, šių ligų, įrašytų į <...> nurodytą sąrašą, sukėlėjų nešiotojai (<...>) atsisako arba vengia hospitalizavimo ir (ar) izoliavimo, pažeidžia nustatytą asmens sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarką, užkrečiamųjų ligų profilaktikos taisykles ir tuo sukelia pavojų aplinkinių sveikatai.

Neturint raštiško paciento sutikimo (1)

1. Asmenims, tiesiogiai dalyvaujantiems gydant ar slaugant pacientą, atliekantiems sveikatos ekspertizę (tiek, kiek būtina paciento interesams apsaugoti ) 2. Kai informacija suteikiama paciento atstovui (išskyrus atvejus, kai tai gali pakenkti nepilnamečio interesams!) 3. SPĮ privalo pranešti teisėsaugos institucijoms apie sužalotus pacientus, kuriems žala galėjo būti padaryta nusikalstama veika

35 straipsnis. Specialios asmenų teisės gauti informaciją apie savo sveikatą dėl užkrečiamųjų ligų

1. Asmenys turi teisę gauti visą informaciją apie susirgimą užkrečiamąja liga, taikomus diagnostikos, gydymo metodus, užkrečiamosios ligos keliamą pavojų kitiems asmenims bei būdus šio pavojaus išvengti. Šią informaciją pagal savo kompetenciją privalo suteikti tie asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros specialistai, kurie diagnozavo užkrečiamąją ligą ar vykdo užkrečiamųjų ligų priežiūrą. 2. Asmenys, turėję sąlytį su asmenimis, sergančiais ar įtariamais, kad serga pavojingomis ar ypač pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, taip pat su sukėlėjų nešiotojais, turi teisę gauti informaciją apie galimas bendravimo su šiais asmenimis pasėkmes.

Mažėjantis reglamentavimo griežtumas:

1. Klinikiniai (pagal BMTĮ - su gyvais žmonėmis): 1. vaistų 2. Kiti „intervenciniai" - rizika fizinei ar psichologinei sveikatai, pav., papildomos invazinės procedūros arba 3. „neintervenciniai" - Su sveikata susiję klausimynai, interviu, stebėjimo tyrimai 2. Neklinikiniai - tiriama ne BMT tikslais surinkta biologinė medžiaga, dokumentai - „retrospektiniai" tyrimai 3. Nebiomedicininiai - pav., sociologiniai, psichologiniai, nesusiję su sveikatos klausimais

"Numanomas" sutikimas PTŽSAĮ (16 str.)

1. Laikoma, kad savanoriškai į sveikatos priežiūros įstaigą dėl stacionarinės ar ambulatorinės sveikatos priežiūros atvykęs arba į namus sveikatos priežiūros specialistą iškvietęs pacientas yra informuotas ir sutinka, kad tos įstaigos sveikatos priežiūros specialistas jį apžiūrėtų, įvertintų jo sveikatos būklę, paskirtų ir atliktų būtinas tyrimų ir gydymo procedūras, jei sveikatos priežiūros įstaiga yra užtikrinusi, kad visa būtina informacija pacientui būtų suteikta (prieinama) jo buvimo ar lankymosi šioje įstaigoje metu, o šios įstaigos darbuotojai atsakytų į visus paciento klausimus, susijusius su šia informacija. Ši nuostata netaikoma

ŽMOGAUS MIRTIES NUSTATYMO IR KRITINIŲ BŪKLIŲ Į S T A T Y M A S. 10 straipsnis. Teisė nepradėti gaivinimo

1. Leidžiama nepradėti gaivinimo: 1) jeigu yra neabejotinų mirties požymių: negrįžtamai nutrūkusi kraujotaka ir kvėpavimas, lavoniškas atšalimas, lavoniškas sustingimas, yra lavondėmių ir kitų ankstyvųjų bei vėlyvųjų lavoniškų reiškinių; 2) jeigu pacientas įstatymų nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikimą, kad būtų gaivinamas, ir yra gydytojų konsiliumo pritarimas;

Sutikimo išimtys (pavojus kitiems); Žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymas (8 str.)

1. Ligonių, asmenų, įtariamų, kad serga, turėjusių sąlytį, ar sukėlėjų nešiotojų hospitalizavimas, izoliavimas, ištyrimas ir (ar) gydymas gali būti taikomi tik jų sutikimu, išskyrus atvejus, nurodytus įstatymo 9 straipsnio 1 dalyje

Teisingumas: nešališkumas skirstant BT riziką ir naudą, pažeidžiamųjų (vulnerable) apsauga

1. Nepajėgūs duoti IS: nepilnamečiai, turintieji psichikos sutrikimų 2. Institucijose esantys asmenys: kaliniai, studentai, kariškiai ir pan. 3. Besivystančių, skurdžių šalių atstovai (CIOMS, 2002): - Dviguba etinė priežiūra - Tyrimas turi būti aktualus šalies sveikatos poreikiams - sukurti vaistai, procedūros, žinios turi būti "prieinamos" šių šalių vartotojui;

PTŽSAĮ 8 STRAIPSNIS:

1. Pacientai, įskaitant nepilnamečius pacientus nuo 16 iki 18 metų, gali būti gydomi arba jiems teikiama kokia kita sveikatos priežiūra ar slauga, tik kai yra jų sutikimas. Sveikatos priežiūra ar slauga nepilnamečiams pacientams iki 16 metų teikiama, kai yra jų atstovų sutikimas. 2. Kai laikantis sveikatos priežiūros normų yra galimybė rinktis diagnostikos ir gydymo metodikas, pacientas turi būti supažindintas su šių metodikų ypatybėmis ir jam turi būti suteikta pasirinkimo galimybė (pasirinkimas įtvirtinamas raštu). 3. Prieš prašant šio straipsnio 2 dalyje nurodyto sutikimo, pacientui (jo atstovui) išaiškinami intervencijos į paciento sveikatą tikslas, pobūdis, padariniai ir pavojai. 4. Pacientas bet kada raštu gali atšaukti savo sutikimą gydytis. 5. Jeigu paciento, kuris dėl amžiaus ar sveikatos būklės negali išreikšti savo valios, atstovas atsisako duoti sutikimą gydyti, kuris nėra skubus, o medicinos pagalbos suteikimas atitinka paciento interesus, tokiam pacientui gydymas galimas, jei yra gydytojų konsiliumo, sveikatos priežiūros įstaigos medicinos etikos komisijos ar Lietuvos bioetikos komiteto sutikimas.

PTŽSAĮ . 6 Straipsnis:

1. Pacientas turi teisę gauti informaciją apie SP įstaigos teikiamas paslaugas bei jomis pasinaudoti. 2. Jam turi būti pateikta info apie gydantį gydytoją ir slaugytojus: vardas, pavardė, pareigos, kvalifikacija. 4. Pacientas turi teisę į informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę. Informuodamas apie gydymą, gydytojas turi paaiškinti pacientui gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo. 5. Sveikatos priežiūros įstaiga šiame straipsnyje numatytos informacijos pacientui, įskaitant nepilnamečius nuo 16 iki 18 metų, gali nepranešti tik tais atvejais, jeigu pranešimas būtų aiški prielaida rimtai žalai pacientui atsirasti (pakenktų paciento sveikatai ar sukeltų pavojų jo gyvybei). Tokiais atvejais informacijos pateikimas atstovui yra prilyginamas info pateikimui pačiam asmeniui. 6. Paciento pageidavimu turi būti pateikta ligos istorija, ambulatorinė kortelė ar kiti paciento medicinos dokumentai, išskyrus atvejus, kai tai iš esmės gali pakenkti paciento sveikatai ar sukelti pavojų jo gyvybei. 8. Pacientas turi teisę sužinoti kito specialisto nuomonę apie savo sveikatos būklę ir siūlomą gydymą bei diagnozę. (P.S. 3 ir 7 punktus praleidau kaip mažiau svarbius).

PTŽSAĮ 14 str. Draudimas teikti SPP be paciento sutikimo

1. Pacientui nuo 16 metų sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos tik su jo sutikimu - taigi prieš valią negali gydyti!, išskyrus būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo atvejus, kai pacientas negali savo valios išreikšti pats. 1. Tuomet (ir jeigu nėra atstovų) sprendimą dėl pacientui teiktinos sveikatos priežiūros ir jos masto, alternatyvos pasirinkimo priima sveikatos priežiūrą teikiantis gydytojas, o prireikus - gydytojų konsiliumas, išimtinai vadovaudamasis paciento interesais (18 str.) Taigi, jei pacientas tampa nesąmoningu, sprendžia medikai

Atstovavimas

1. Pagal įstatymą: • Iki 16 m.: - tėvai, globėjai • Nuo 16 m. (kai pacientas negali būti laikomas gebančiu protingai vertinti savo interesų): - sutuoktinis, sugyventinis (partneris), o kai jų nėra, - vienas iš paciento tėvų (įtėvių) arba - vienas iš pilnamečių vaikų 2. Pagal pavedimą

IVF (in vitro fertilisatio) sukėlė šias problemas:

1. Perteklinių embrionų likimas - dabar perteklinių neleidžiama kurti, alternatyva kiaušialąsčių šaldymas, jei būtų pertekliniai: kiek juos laikyti? panaudojimo klausimas: a. Tik tai pačiai porai? b. Donorystė c. Moksliniai tyr 2. Lyt ląst donorystė ir donorų konfidencialumas Donoro konfidencialumas: -anonimiškumas -sužino sulaukę spilnametystės (estija) -jei ir donoras sutinka sužino (islandija) ar suteikti teisę pasirinkti dodoro savybes? -fenotipą: panašų ar apsaugantį nuo diskriminacijos -IQ -> eugenika? Kompensavimas donorams ? Kiaušialąsčių donorystė daugelyje šalių tp ir LT neleidžiama. 3. Tėvystės ir motinystės, šeimos samprata Genetinės / biologinės / socialinės tėvystės ir motinystės sklaida („mama, močiutė ir sesuo viename asmenyje??) Tradicinė šeimos samprata → A. Ar galima vienišų asmenų IVF? B. Homoseksualų šeima: ar pateisinama IVF? Ar tai neįtakos vaiko lyt orientacijos? 4. Surogatinė motinystė, kokia: a. Komercinė b. Nekomercinė c. Draudžiama 5. Procedūros prieinamumas: ar tai tb kompensuojama valstybės? Dirbtiniu apvaisinimu vadinami vidiniai veiksmai moters kūne, kuriais dirbtinai sukeliamas vyro sėklinės ląstelės įsijungimas į moters kiaušialąstę, kai vyro sėklinė ląstelė dirbtinai įterpiama į moters kiaušialąstę arba moteriai perkeliama ne kūne apvaisinta kiaušialąstė. Yra du pagrindiniai dirbtinio apvaisinimo būdai: apvaisinimas sutuoktinio sperma ir apvaisinimas donoro sperma. Anot pirmosios kategorijos atstovų, nevaisingumas yra liga, o dirbtinis apvaisinimas yra šios ligos gydymo metodas. Šios nuomonės reiškėjai vadovaujasi PSAO ligos apibrėžimu, pagal kurį liga traktuojama kaip fizinės, psichinės ir socialinės gerovės nebūvimas. Anot kitos kategorijos atstovų, nevaisingumas yra socialinė problema, liečianti daugiau nei vieną asmenį, todėl nereikalauja medicininės intervencijos. 1. Nesama vienos nuomonės ir dėl troškimo turėti kūdikį ir teisės į reprodukciją. Vieni mano, kad sveikata yra visapusiška žmogaus gerovė, o troškimas turėti kūdikį yra genetiškai determinuotas, todėl jis turi būti patenkinamas, kaip kad vienas iš pagrindinių poreikių. Jų nuomone, nevaisingi turi tokią pačią teisę į reprodukciją kaip ir vaisingi. Oponentai teigia, kad troškimas turėti kūdikį nėra genetiškai determinuotas, o tai yra daugiau socialinio spaudimo išraiška, kuri ir lemia norą turėti kūdikį. Jie mano, kad tai yra nenatūralus dauginimosi būdas. Šiam požiūriui pritaria ir Katalikų bažnyčia, teigdama, kad dirbtinis apvaisinimas - tai neleistinas kišimasis į gamtą ir į tai, kas Dievo sukurta. 2. Kyla prieštaravimų ir dėl genetinio skriningo. Dirbtinio apvaisinimo technologijos duoda galimybę diagnozuoti genetiškai paveldimas ligas preimplantaciniu laikotarpiu, dar neišsivysčius nėštumui. Preimplantacinė diagnostika - tai metodas, kai in vitro tikrinamos lytinės ląstelės dėl genetinių sutrikimų. Jei nustatomas defektas, dirbtinio apvaisinimo procedūra nutraukiama. Tokiu būdu, šiai procedūrai pritariančių nuomone, yra išvengiama nereikalingų fizinių, emocinių ir moralinių kančių, susijusių su nėštumo nutraukimu dėl genetinės patologijos. Tačiau kyla etinė problema - kokios genetinės ligos turėtų būti identifikuojamos? Be to, šios technologijos pagalba yra įmanoma nustatyti ir pasirinkti vaisiaus lytį, kas, dirbtinio apvaisinimo procedūrai nepritariančių nuomone, yra neleistina. 4. Kai kas mano, kad moteris yra priversta dalyvauti dirbtinio apvaisinimo procedūroje ir pasirinkti motinystę dėl visuomenės, o ypač dėl savo partnerio. Jų nuomone, šis metodas kenkia moters sveikatai, tuo labiau, jog dirbtinio apvaisinimo rezultatai vis dar yra santykinai maži: literatūros duomenimis, per gydymo ciklą sėkmingų nėštumų skaičius siekia tik 18%. 5. Kyla klausimas, ar galima dirbtinio apvaisinimo procedūrą taikyti vienišoms, vyresnio amžiaus, ŽIV infekuotoms moterims, lesbietėms ir kt. Tuomet neišvengiamai reikėtų spręsti, kas bus tinkami kūdikio tėvai. Susiduriama su etine problema - kas gali nuspręsti kokio amžiaus moteris gali turėti kūdikį, o kokio jau negali. Kas gali pasakyti, ar vieniša arba nepagydoma liga serganti moteris bus prastesnė motina? 6. Kita problema - lytinių ląstelių donorystė. Kokia ji turėtų būti-altruistinė ar komercinė? Manoma, jog turi būti skatinama altruistinė donorystė, nes bet koks mokestis gali turėti žalingą efektą, skatindamas netinkamą lytinių ląstelių donorystės motyvaciją, kaip antai finansinės naudos gavimas. 7. Lytinių ląstelių donorystė palietė dar vieną problemą - kas bus laikomi kūdikio tėvais? Spermos donoras, duodamas lytines ląsteles atsisako tolimesnio tėvystės vaidmens. Didžiojoje Britanijoje kūdikio tėvu laikomas moters, kuriai atliekama dirbtinio apvaisinimo procedūra, sutuoktinis. Apvaisinus svetimą kiaušialąstę, moteris išnešioja ir pagimdo kūdikį, su kuriuo jos nesieja jokie genetiniai ryšiai. 8. Nors lytinių ląstelių donorų anonimiškumas yra labai svarbus, susikerta dvi teisės - suaugusiojo teisė į privatų gyvenimą ir vaiko teisė žinoti savo genetines šaknis. Švedijos įstatymai leidžia dirbtinio apvaisinimo būdu pradėtam asmeniui, sulaukus 18 metų, sužinoti donoro asmenybę ir savo genetinę kilmę. 9. Su dirbtiniu apvaisinimu yra glaudžiai susijusi surogacijos problema. Surogatinė motina yra moteris, samdoma ar savanoriškai sutinkanti be apmokėjimo būti dirbtinai apvaisinta būsimo vaiko tėvo sperma tuo atveju, kai jo paties žmona negali pastoti ir išnešioti vaisiaus. Tokiu būdu, surogatinės motinos funkcijos yra išnešioti ir pagimdyti kūdikį be tolimesnio ketinimo jį auklėti, t.y. atsisakoma motinystės teisių. Surogacijos metodas yra naudojamas kaip įsivaikinimo alternatyva ir kaip būdas turėti kūdikį, kuris būtų genetiškai artimas nors vienam iš vaiką auginančios šeimos tėvų. Tačiau daugiausia diskusijų kelia komerciniai surogacijos aspektai. Iki 1992 metų JAV buvo vienintelė pasaulyje šalis, leidžianti komercinę surogaciją. Susirūpinimą kelia potenciali žemesnio socialinio-ekonominio sluoksnio moterų išnaudojimo galimybė. Tyrimų duomenys rodo, jog surogatinėmis motinomis dažniausiai tampa mažiau išsilavinusios ir neturtingos moterys. 10. Atliekant dirbtinio apvaisinimo in vitro procedūrą, sukuriama daugiau embrionų nei reikalinga. Daugelyje pasaulio šalių moteriai per vieną dirbtinio apvaisinimo procedūrą leista perkelti ne daugiau kaip tris embrionus. Pora gali pasirinkti, ar likusius embrionus leisti sunaikinti, ar panaudoti moksliniams tyrimams, ar užšaldyti ir panaudoti ateityje, pakartotinei dirbtinio apvaisinimo procedūrai. Atsiranda problemų, susijusių su embriono likimu. Kiek ilgai embrionai gali būti laikomi? Kas turi priimti lemiamą sprendimą dėl tolimesnio embrionų likimo? Ar gali būti atliekami tyrimai su jais? Šių tyrimų leistinumo klausimas glaudžiai susijęs su embriono moralinio statuso problema. Manoma, jog tyrimams su embrionais turi būti taikytas laiko apribojimas, t.y. nustatytas terminas po kiaušialąstės apvaisinimo, kuriam praėjus tyrimai su embrionais neleidžiami. Jungtinėje Karalystėje, kaip ir daugelyje kitų šalių, šis terminas yra 14 dienų po lytinių ląstelių sujungimo, kuomet prasideda individualus embriono vystymasis.

Lietuvos Respublikos Konstitucija, Civilinis kodeksas, kiti nacionaliniai ir tarptautiniai teisės aktai garantuoja teisę i privataus gyvenimo neliečiamumą. Sveikatos priežiūros kontekste neabejotinai svarbūs du šios teisės aspektai:

1. asmens fizinės bei psichikos sveikatos neliečiamumas (susijęs su reikalavimu prieš atliekant bet kurią intervenciją, susijusią su sveikata, gauti asmens laisvai duotą informuotumu pagrįstą sutikimą) 2. informacijos apie asmens sveikatą apsauga (susijęs su su mediko pareiga užtikrinti informacijos apie pacientų sveikatą ir kitos privačios informacijos konfidencialumą).

Užkrečiamos ligos:

8. Užkrečiamųjų ligų sukėlėjų nešiotojas - žmogus ar gyvūnas, neturintis užkrečiamosios ligos klinikinių požymių, tačiau savo organizme nešiojantis ir į aplinką išskiriantis užkrečiamųjų ligų sukėlėjus. 9. Izoliavimas - asmens, sergančio užkrečiamąja liga, įtariamo, kad serga, turėjusio sąlytį, ar sukėlėjo nešiotojo atskyrimas nuo aplinkinių norint išvengti užkrečiamosios ligos plitimo

IAS išimtys: 1)Asmens sveikatos priežiūros įstaigai paciento sutikimas nereikalingas, jeigu:

A) paciento gyvybei gresia pavojus. B) yra būtinybė guldyti pacientą į stacionarą, tam kad būtų apsaugoti visuomenės interesai (užkrečiamos ligos ir psichikos ligoniai).

15. Pasyvios ir aktyvios eutanazijos skirtis, jos konceptualiniai ir etiniai aspektai

Aktyvios eutanazijos sąvoka suponuoja tam tikro veiksmo, kuris sukelia mirtį, atlikimą, pvz., mirtina injekcija. Pasyvi eutanazija, atvirkščiai, nurodo į pasyvią laikyseną, kuri tampa mirties priežastimi, pvz., chirurginės operacijos neatlikimas, antibiotikų neskyrimas, ar maitinimo nutraukimas. Pasyvios eutanazijos atvejai dar vadinami gydymo netaikymo ar gydymo nutraukimo atvejais. Šis gyvybės nutraukimo būdas įteisintas daugelio valstybių, taip pat ir Lietuvos, įstatymuose. Aktyvios ir pasyvios eutanazijos skirtis svarbi tuo, kad pasyvioji eutanazija arba gydymo netaikymas iš esmės yra toleruojami ir palaikomi tiek visuomenės, tiek medikų. Tuo tarpu aktyvi eutanazijos forma vienareikšmiškai atmetama. Iš pradžių atrodo nesunku apibrėžti, kuo skiriasi nužudymas ir leidimas numirti - žudymas susijęs su įsikišimu į vykstantį fiziologinį procesą ir jei jis neįvyktų, gyvybė nenutrūktų, oq tuo atveju, jei leidžiama numirti, tokia intervencija neįvykdoma - gyvybė pasitraukia natūraliai. Tačiau praktikoje susiduriama su daugybe nevienareikšmiškų atvejų ir ši teorinė skirtis nėra tokia paprasta. Tarkime, mediko veiksmas, kuriuo jis atjungia kvėpavimą palaikantį aparatą, gali būti laikomas tiek leidimu numirti, juk paciento plaučiai ir taip natūraliai nebefunkcionuoja, tiek nužudymu - aktyviai nutraukiama gyvybiškai svarbi funkcija. Svarbus ir moralinis šios problemos aspektas. Nors žudymas ar aktyvus gyvybės nutraukimas laikomi neabejotinu blogiu, moralinė patirtis dažnai paneigia šią nuostatą. Pasitaiko atvejų, kai susidūrus su kito žmogaus skausmu, nužudymas laikomas humanišku ir etišku poelgiu. Taip pat vertėtų pastebėti, jog pasyvi eutanazija kartais tampa ne "švelnia ir lengva mirtimi", o atvirkščiai - siaubinga agonija. Visuomenėje labai gajus stereotipas, jog "natūrali" mirtis yra rami, neskausminga ir lengvesnė už mediciniškai pratęsiamą mirtį. Vis dėlto pacientas, atsisakęs, pvz., transplantacijos ar dializės, išlieka, tačiau jį nuolatos pykina, krečia konvulsijos, jis nesugeba sutelkti dėmesio, o negydomos kvėpavimo takų ligos susiję su nuolatiniu kankinančiu dusuliu. Medikai šį sąrašą galėtų tęsti ir tęsti. Įstatymai, ginantys teisę "natūraliai", "gražiai ir ramiai" numirti, suteikia tik vienintelę galimybę - gydymo atsisakymą, kuris, kaip matome, šios teisės anaiptol negarantuoja. Taigi, jei ir įmanomas tam tikras žudymo ar leidimo numirti konceptualinis skirtumas, jis vis dėlto neišsprendžia moralinių problemų. Neįmanoma visiškai pagrįsti vieną galimybę ir atmesti kitą. Vis dėlto toks atskyrimas nėra bevaisis. Jis įgalina kvestionuoti įsigalėjusią nuomonę, jog aktyvus gyvybės nutraukimas moraliai žalingesnis nei leidimas numirti.

Bioetikos susiformavimo prielaidos ir reikšmė šiuolaikinėje sveikatos priežiūroje

Antrajame disertacijos skyriuje nagrinėjamos filosofinės ir sociokultūrinės etinių paradigmų kaitos medicinoje ir bioetikos susiformavimo prielaidos. Ši tema yra labai svarbi, jeigu norima suvokti tradicinės ir šiuolaikinės sveikatos apsaugos ypatumus bei skirtumus, sukėlusius Vakarų medicinos krizę ir paskatinusius kurti šiuolaikinės visuomenės gyvenimą atitinkančią sveikatos apsaugos sistemą. Vakarų visuomenė išgyveno šį procesą prieš du tris dešimtmečius. Tuo tarpu dėl susiklosčiusių politinių aplinkybių Lietuvoje sveikatos apsaugos, taip pat ir jos etinių pagrindų "reforma" pradedama tik dabar. Septintojo dešimtmečio pabaigoje sveikatos apsaugos krizę Vakaruose sukėlė tradicinės medikų dorovinės paradigmos neatitikimas šiuolaikinės visuomenės sveikatos apsaugai. Visų pinna modernios technologijos įsiver žimas į gyvybės pradžią bei pabaigą tapo vargiai suderinamu su absoliučiu hipokratiniu gyvybės apsaugos reikalavimu. Neįtikėtinas šiuolaikinės sveikatos apsaugos kainų padidėjimas padarė labai prieštaringą kitą hipokratinės paradigmos aspektą - individualų gydytojų ir pacientų santykių pobūdį. Pagaliau pliuralistinės visuomenės susiformavimas ir pakitusi žmonių sergamumo bei mirtingumo struktūra įgalino kvestionuoti svarbiausią tradicinės paradigmos elementą - paternalistinį gydytojo požiūrį į pacientą, kartais vadinamą tiesiog Hipokrato principu. Šie trys veiksniai ir galėtų būti laikomi sociokultūrinėmis bioetikos susiformavimo prielaidomis.

PLACEBO

Ar iš viso moraliai leistina suteikti pacientui mažiau negu geriausią gydymą? Žinoma, rizika, kad pacientui bus suteikiama mažiau negu geriausia, šiaip ar taip, slypi pačioje tyrimu idėjoje, kadangi tikrąjį tyrimą, kaip jau matėme, lydi visiškas netikrumas. Bet yra ryškus moralinis skirtumas, kai įprastai kliniškai gydant individualu pacientą jam sakoma: „Nežinau, padės šis gydymas jums ar ne, bet viskas, ką bandėme, jums nepadėjo, taigi verta lai išbandyti", ir kai sakoma grupei pacientų, būsimo bandymo tiriamųjų: „Nežinau, kas iš jūsų gaus aktyvų gydymą, o kas - fiktyvų, bet tikiuosi, kad gydymo kurso pabaigoje paaiškės, ar yra skirtumas tarp tų, kurie gavo aktyvų ir placebo. Pirmu atveju netikrumas visada priklauso nuo paciento poreikių ir geriausiai gydytojui žinomų gydymo priemonių, antru atveju, yra nuasmenintas netikrumas yra sisteminis ir tam tikra prasme suplanuotas tyrinėtojo, suinteresuoto mokslo progresu. Taigi, atrodo, aišku, kad sąlygos, kurios moraliai pateisina placebo skyrimą kontroliniuose bandymuose dalyvaujantiems pacientams, yra gana griežtai ribojamas: (I) turi būti visiškas netikrumas dėl tikimybės, kad siūlomas gydymo būdas pacientams, kuriems jis skirtas, padės nors šiek tiek labiau negu placebas; (II) daugeliu atveju būtina sutarti, kad nėra kito alternatyvaus gydymo būdo, kurio terapinė vertė būtų didesnė negu placebo (III) būtinas didelis rezultatų, kurie bus gauti iš placebus naudojančių kontrolinių bandymų, poreikis (turi būti svarbu išsiaiškinti, ar siūloma gydymo priemonė geresnė negu placebas); (IV) turi būti pagrįsta tikimybė, kad siūloma naujoji gydymo priemonė iš tiesų gali pasirodyti esanti geresnė negu placebas. (V) liga, nuo kurios kenčia pacientas, neturi būti tokia sunki, kad mažiausias delsimas suteikti aktyvų gydymą galėtų būti kliniškai žalingas ar pavojingas. Tokiu atveju net esant visiškam netikrumui dėl to, ar siūlomas gydymas yra bent kiek pranašesnis už placebą, sunkiai sergantys pacientai privalo gauti bet kurį faktiškai prieinamą gydymą, o jeigu joks žinomas gydymas nėra prieinamas, yra gera proga pagalvoti, ar nevertėtų pacientams pasiūlyti naujojo gydymo būdo. Jeigu siūlomas svarstyti tyrimas numato placebus vartojančią kontrolinę grupę, TEK privalo primygtinai reikalauti, kad būtų laikomasi visų aukščiau išvardytų sąlygų. Ar konkretus tiriamasis atsitiktinės atrankos būdu atliekamo kontrolinio bandymo metu bus gydomas jam labiausiai tinkamu būdu, iš tiesų liks nežinoma, nebent tai būtų kryžminio tipo bandymas, kai visi tiriamieji skirtingais bandymo laikotarpiais atsiduria abiejuose palyginamuosiuose pogrupiuose. Kad ir kaip ten būtų, sunkiai serganfis pacientas turi būti gydomas taip, kaip jį gydantis gydytojas mano esant geriausia, o palikti jo gydymą lemti atsitiktinumui galima tik tuomet, kai yra visiškai neaišku, kuris pasirinkimas geriausias. Greičiausiai tokios sąlygos susidarys retai, nebent tais atvejais, kai (a) gydymo metu paprasčiausiai nėra kito veiksmingo gydymo ir (b) siūlomas naujas gydymas gali suteikti tik hipotetinį, bet ne tikėtiną pranašumą. Ir pabaigai - TEK turėtų labai skeptiškai vertinti atsitiktiniu atrankos būdu atliekamus „dvigubai aktus" bandymus, kuriuose dalyvauja sunkiai sergantys pacientai. Būtinybė skubiai koreguoti gydymo kursą, aktualesnė sunkiai sergantiems ir ypač aktuali ūmiai susirgusiems ligoniams, paprastai reikalauja, kad gydytojas žinotų, kokį gydymą pacientas gauna nuo pradžios iki galo. Kontroliniai bandymai, kuriuose naudojami placebai, turėtų būti išimtis, o ne norma, todėl ir jiems pagrįsti reikėtų išskirtinių sąlygų.

PSI 27 straipsnis.

Asmuo, sergąs sunkia psichikos liga ir atsisakąs hospitalizavimo, gali būti hospitalizuojamas prievarta tik jeigu yra reali grėsmė, kad jis savo veiksmais gali padaryti esminę žalą: 1) savo sveikatai, gyvybei; 2) aplinkinių sveikatai, gyvybei.

Sutikimo išimtys: Psichikos sveikatos įstatymas, 27 str.

Asmuo, sergąs sunkia psichikos liga ir atsisakąs hospitalizavimo, gali būti hospitalizuojamas prievarta tik jeigu yra reali grėsmė, kad jis savo veiksmais gali padaryti esminę žalą: 1) savo sveikatai, gyvybei; 2) aplinkinių sveikatai, gyvybei.

Argumentai už eutanaziją. • Pagarba autonomijai ir gyvenimo kokybės problema

Autonomijos argumentas stipriausiai pagrindžia savanorišką eutanaziją: teigiama, kad vienintelis dalykas, kurį žmogus gali absoliučiai kontroliuoti, yra jo gyvenimas. Šis argumentas remiasi dviem ginčytinomis prielaidomis. Pirma, kad savo gyvybės nutraukimas yra priimtina ar nedraustina autonomijos išraiška ir, antra, kad asmeninio gyvenimo kontroliavimo samprata gali būti išplėsta iki mirties kontroliavimo. Šios prielaidos oponentų paprastai atremiamos teiginiu, kad savo gyvybės nutraukimas niekada arba bent jau ne visada yra priimtina autonomijos forma. Kitaip tariant, radikalūs oponentai remiasi besąlygiškos gyvybės vertės postulatu, o nuosaikesni nors ir sutinka, kad būtina paisyti autonomijos, tačiau gyvenimo kontrolė nėra absoliuti. Šie argumentai ir kontraargumentai nuolatos kartojasi Aktualue apie eutanaziją ar savižudybę su pagalba. Vis dėlto tam, kad atsirastų ryšys tarp autonomiško sprendimo nutraukti gyvybę ir eutanazijos, būtina parodyti, jog individas gali įpareigoti kitą asmenį jam padėti. Tačiau ryšys tarp individo teisės nutraukti savo gyvybę ir teisės sulaukti kitų asmenų pagalbos tai teisei įgyvendinti, nėra visiškai akivaizdus. Kita svarbi problema - tai subjektyvus gyvenimo kokybės vertinimo pobūdis. Iš tikrųjų gyvenimas, kuris vienam gali atrodyti pakenčiamas ir vertas jį gyventi, kitam atrodo nebepakeliamas. Jokių objektyvių kriterijų gyvenimo kokybei apibrėžti nėra. Toks požiūris pagrindžia nesikišimo ar netrukdymo nutraukti savo gyvybę nuostatą, tačiau yra pernelyg silpnas tam, kad įpareigotų gydytoją įvykdyti eutanaziją. Juk tam, kad jo pagalba būtų savanoriška, neprievartinė, jis turėtų pripažinti, kad paciento gyvenimas iš tiesų nevertas jo kenčiamų kančių.

Farmacinių tyrimų, atliekamų su žmonėmis, praktika ir svajonės. II ir III fazės.

Baigus bandymus su savanoriais, laipsniškai pradedami griežtai kontroliuojami tyrimai su ligoninių pacientais. Šios fazės yra galutinės medikamento kūrimo stadijos prieš išleidžiant produktą į rinką. Nuo vaisto atradimo iki galutinio jo išleidimo gali praeiti iki 10 metų, be to, nereikia pamiršti, kad net ir leidus pardavinėti medikamentą, jį visą laiką stebi vaistų saugos tarnybos, kurių paskirtis yra registruoti bet kurį nepageidaujamą poveikį, patirtą besigydančių žmonių (IV fazė). Tuo atveju, jei rizikuojama pacientų sveikata, bet kurio medikamento platinimas rinkoje gali būti tuoj pat nutrauktas. Tai gali padaryti produkto gamintojas arba sveikatos apsaugos pareigūnai.

Argumentai už eutanaziją. • Gailestingumas, geradarystė ir utilitarizmas

Be abejo, daugybė žmonių miršta kęsdami skausmą ir baimę. Todėl gailestingumas reikalauja palengvinti kito žmogaus kančią ar skausmą, jei kenčiantysis to pageidauja, jei tuo nepažeidžiami kiti moraliniai įsipareigojimai, skausmas ir kančia nėra tik laikini, o mirtis neišvengiama. Tuomet, kai nebelieka kitų priemonių skausmui numalšinti, eutanazija tampa vieninteliu geru (angl. benevolent) sprendimu. Gydytojai disponuoja priemonėmis, kurios garantuoja ramią ir neskausmingą mirtį, kuri priešingu atveju virstų siaubinga agonija. Taigi argumentuojama, kad gydytojai privalo atlikti eutanaziją, o ne stebėti skausmingą ir baisią paciento mirtį. Geradarystės principas glaudžiai susijęs su utilitarizmo etika. Utilitaristų požiūriu, kiekvienas veiksmas - net jei jis baigiasi mirtimi - yra pozityvus, jei jo pasekmės* [Utilitarizmo etikoje pasekmių principas neatsiejamas nuo kitų trijų principų: naudingumo, kurio kriterijus yra aukščiausio gėrio realizavimas, hedonizmo, suprantamo kaip žmogiškųjų poreikių tenkinimas (malonumas, džiaugsmas, etc.) ir socialinio, kuris reiškia, kad svarbu ne vien paties veikiančiojo laimė, bet laimė visų, kuriuos tas poelgis liečia.] yra pozityvios. Paciento numarinimas gali prieštarauti visuomenėje egzistuojantiems tabu, tačiau jis bus teisingas, jei juo bus sustabdyta kančia ir pasiektas norimas tikslas - rami mirtis. Geradarystės ar utilitarizmo argumentas stipriausias tuo atveju, kai mirtis (nesvarbu, ar ji ateis greitai, ar ne) yra neišvengia ir nebelieka jokių kitų alternatyvų. Jis gana įtaigus ir nekompetentingo paciento atveju. Vis dėlto nedaugelis šiuolaikinių utilitaristų sutiktų, kad eutanazija gali būti taikoma be aiškaus kompetentingo paciento sutikimo. Taip yra todėl, kad geradarystės principas dažniausiai neatsiejamas nuo pagarbos individo autonomijai.

PSI 16 straipsnis.

Be paciento sutikimo gydymas negali būti skiriamas, išskyrus atvejį, kai pacientas yra priverstinai hospitalizuotas dėl šio įstatymo 27 straipsnyje nurodytų aplinkybių. Šiuo atveju psichiatras informuoja pacientą ir (ar) jo atstovą apie priverstinio gydymo paskyrimą. Ši informacija įrašoma į medicinos dokumentus. Šio straipsnio 1 dalyje nurodytais atvejais paciento priverstiniam gydymui turi būti gautas leidimas šio įstatymo 28 straipsnyje nustatyta tvarka. Kol bus gautas teismo leidimas, pacientas gali būti priverstinai gydomas dviejų psichiatrų ir vieno psichiatrijos įstaigos administracijos atstovo - gydytojo sprendimu ne ilgiau kaip dvi paras. Pacientas gali būti priverstinai gydomas tik tuo atveju, jeigu jis yra priverstinai hospitalizuotas į stacionarinę psichiatrijos įstaigą

Informuotas sutikimas

Elementai: Informacija (rašytinė) supratimas sutikimas Sąlyga - jokios prievartos ar netinkamo įtakojimo (undue inducement or coersion) Įgyvendinimo problemos: BT be IS, nekompetentingi asmenys Tyrimai su apgaule ar nesuteikiant visos informacijos ar Biobankai - platus sutikimas

Genetinių tyrimų etikos prasmė

Dabartinė genetikos pažanga tiesia kelią į naują medicinos erą ir turėtų teikti galimybių išgydyti iki šiol neišgydomas ligas taisant jas sukeliančius defektyvius žmogaus genus. Jau dabar genų terapija yra laikoma vilties simboliu ir didelės pažangos ženklu. Genų terapija galėtų padėti išvengti daugiau nei 2000 retai ir dažnai pasitaikančių sunkiai gydomų ir ne tokių pavojingų sutrikimų. Ji ne tik atveria naujas gydymo galimybes, bet kelia ir žmogaus „pertvarkymo" problemą. Gydant ligonio somatines ląsteles, įmanoma suteikti jam efektyvią pagalbą, tačiau šis jo genotipo „pakeitimas" po individo mirties neišliks. Lytinių ląstelių terapija turės įtakos ne vien atskiram pacientui, bet ir visiems jo palikuonims. Neturint tvirto atsparos taško tokio gydymo poveikiui įvertinti, kyla sudėtingų klausimų: ar pakeistų genų perdavimas ateities kartoms kelia riziką, kad ilgainiui gali atsirasti naujų ligų arba gali būti sugriautas daugelio kartų ilgai kurtas genotipas.

Farmacinių tyrimų, atliekamų su žmonėmis, praktika ir svajonės. I fazė.

Dalyvauja savanoriai, kuriems už jų paslaugas kartais būna atlyginama, nors tokio atlyginimo dydis yra sąmoningai ribojamas ir negali tapti pagrindiniu pajamų šaltiniu. Tiriamieji turi vykdyti tam tikrus reikalavimus, dažniausiai susijusius su mityba ir atliekamomis medicininėmis procedūromis; jie taip pat turi laikytis dozavimo nurodymų arba vaistų priėmimo indikacijų. Siekiant nustatyti tikrąjį vaistinio produkto efektyvumą, dažnai atliekami „kryžminiai" tyrimai (pvz., esant 20 asmenų kontrolinei grupei, 10 iš jų bus duodama placebo, o likusieji gaus tiriamojo vaistinio produkto, tačiau nė vienas šių asmenų iš anksto nežino, ar jam buvo duotas placebo, ar aktyviųjų komponentų turintis produktas. Naudojantis šiuo metodu, be kita ko, galima įvertinti psichologines reakcijas, sukeltas įsitikinimo, kad į organizmą pateko vaistinio produkto. Šių reakcijų padariniai yra svarbūs farmakoterapijai. Mainais už sutikimą dalyvauti bandymuose savanoriams teikiamos tam tikros garantijos, įskaitant išsamią medicininę priežiūrą tyrimo metu ir medicininę pagalbą, jei tiriamoji medžiaga sutrikdytų sveikatą. Jei tyrimai sukelia nors menką pavojų tiriamajam asmeniui, eksperimentas gali būti tuoj pat nutrauktas; tiriamasis taip pat turi teisę bet kada pasitraukti iš eksperimento. Tokie bandymai su žmonėmis gali būti atliekami tik tokiu atveju, jei, prieš bandant preparato poveikį žmonėms, buvo atlikti ilgi laboratoriniai bandymai, jei preparatas išbandytas su gyvūnais siekiant įvertinti produkto efektyvumą ir keliamą pavojų.

2. Kiti terapinio pobūdžio tyrimai

Daugelis klinikinių bandymų skirti gydymo režimams palyginti ir įvertinti, ir pagrindinis jų tikslas nėra vaistų išradimas ir tobulinimas. Pvz., tyrinėtojams gali būti įdomu • palyginti stacionaro ir ambulatorinio esamos ligos gydymo rezultatus; • arba palyginti prieš laiką gimusių naujagimių uždelstinio virkštelės užgnybimo ir įprastos praktikos pasekmes; • arba palyginti rezultatus, kai vėmimą slopinantys vaistai skiriami prieš anesteziją ir kai jie skiriami po operacijos, pooperacinėje palatoje.

Tyrimų su sveikais savanoriais etinės problemos.

Didžioji dauguma diskusijų klinikinių tyrimų tema liečia tik tyrimus su pacientais - subjektais. Tyrimų su sveikais žmonėmis etinės problemos dažnai ignoruojamos: tyrimo subjektai yra sveiki ir, svarbiausia, nėra tokioje būklėje, kuri galėtų kompromituoti jų informuotą sutikimą, taip pat tokie sveiki žmonės nesusiduria su „terapiniu klaidingu požiūriu" ("therapeutic misconception"), kuris liečia pacientus, kurie neskiria dalyvavimo tyrime ir medicininės priežiūros; nepriklausomi nuo gydytojo patarimų, sveiki savanoriai nepatiria spaudimo dalyvauti tyrimuose. Etinės dilemos dabar nukreiptos link „prievartos" ar „perdėto paskatinimo" atsiradusio dėl užmokesčio už dalyvavimą tyrimuose ir link tyrimų rizikingumo sveikiems žmonėms ir adekvačios jų apsaugos. Tyrimus su sveikais žmonėmis atstovauja etinė problema: keletas individų rizikuoja savo sveikata dėl potencialaus teigiamo poveikio ateities pacientams ir visuomenei. Iš medicinonės perspektyvos sveiki savanoriai negauna jokios naudos dalyvaudami tyrimuose. Rizika, kurią jie patiria dalyvaudami, galima pateisinti tik gaunama moksline informacija. Tačiau yra daug tyrimų, kurie kelia didesnę grėsmę savanorių sveikatai: vaistų bandymai, psichiatrinių simptomų provokacija, infekcijos ir toksikologijos studijos. Pagrindinis reikalavimas atliekant tyrimus su sveikais savanoriais yra tyrimo testavimas norint sužinoti jo rizikos-naudos santykį. Nors žmogaus sutikimas yra laikomas kertiniu tyrimų etikos akmeniu, tačiau jis vaidina antraeilį vaidmenį po rizikos-naudos santykio. Tačiau svarbu suprasti, jog šio santykio nustatymas yra daugiau prospektyvinis. Aišku jog gauta vertinga mokslinė informacija nepateisina gauta piktnaudžiavimo tyrimais. Henris Beecher'is rašė: Eksperimentas yra etiškas arba neetiškas jo pradžioje, jis netampa neetišku post hoc. Taigi, jei sveikas žmogus mirė tyrimo metu, tai nereiškia, jog tyrimas buvo neetiškas. Didžiulis dėmesys tyrimo dizainui ir jo saugumui negali eliminuoti mažų šansų, jog bus pakenkta tiriamųjų sveikatai. Kadangi tyrimai reikalauja eksperimentų esant neužtikrinamoms sąlygoms ir negali būti nerizikingi, taigi tyrimas nebūtinai tampa neetiškas jei sukelia sveikatos problemų savanoriui. Visi tyrimai bando atsakyti i tam tikrus mokslininkams kylančius klausimus. Taigi tyrimo vertingumas priklauso nuo sugebėjimo atsakyti į specifinius klausimus. Subjektai išnaudojami tada kai yra itraukiami į bereikalingus tyrimus ir tiki, kad tyrėjai jų neįtrauktų į bandymus, kurie gali sukelti diskomfortą, nepatogumą ar bent mažiausią pavojų sveikatai be jokio potencialios moksliniės vertės. Etinis reikalavimas moksliniams bandymas yra teigiamas rizikos-naudos santykis. Jo nustatymas apima tris sritis: tikimybę, dydį ir žalos trukmę. Reikalavimas minimalizuoti tyrimų riziką nereiškia, kad ta rizika bus minimali. Rizika turi buti sumažinta tyrimo dizaino ir rezultato kontekste. Tačiau svartant tyrimą turi būti apgalvoti alternatyvūs budai kaip atsakyti į rūpimą mokslinį klausimą, kurie turėtų mažesnę riziką tiriamajam. Jei yra alternatyvus budas, tai reikia naudotis juo. Pavyzdžiui jei reikia naudotis radiologiniais metodais, tai reikėtų naudoti MRI ar PET, kur nėra jonizuojančios spinduliuotės. Jei Rezultatus galime gauti tik su radiacija, tai turi buti naudojamos minimalios jos dozės. Rengiant tyrimą turi būti nustatyti visi kintamieji galintys padidinti rizika tiriamiesiams, turi būti atmetami visi savanoriai, kurie turi padidintą riziką. Kai rizika jau nustatyta, reikia ivertinti ar tyrimo teikiama nauda yra pakankama pateisinti tą riziką. Lyderiaujantis tarptautinis etikos kodas moksliniams tyrimams - Helsinkio Deklaracija - teigia: "Medical research involving human subjects should only be conducted if the importance of the objective outweighs the inherent risks and burdens to the subject. This is especially important when the human subjects are healthy volunteers." Lietuviškai skamba maždaug taip: Medicininiai tyrimai su žmonėmis turi būti atliekami tik tada kai tikslo svarba yra svarbesnė už keliamą riziką. Tai ypač svarbu kai tiriamieji yra sveiki savanoriai. Sudėtinga dilema yra nuspresti ar egzistuoja viršutinė leidžiamos rizikos riba sveikiems savanoriams. Aišk, jos didėjant tyrimo rizikai, gautos informacijos reikšmė taip pat turi didėti. Ar kai kurios studijos yra per daug rizikingos nesvarbu kiokią vertingą informaciją galėtų suteikti? Helsinkio deklaracija šių limitų nedeklaruoja. Nuremburgo kodas atsirades nacistinės Vokietijoje prieš prasidedant žiauriems koncentracijos stovyklų tyrimams teigia: Jokie eksperimentai neturi būti atliekami jei yra svarbi priežastis manyti, jog eksperimentas gali baigtis mirtim ar neigalumu, išskyrus, tikriausiai, tuos tyrimus kur tyrejai taip pat dalyvauja kaip tiriamieji. Šis kodas aiškiai nenurodo kokia mirties ar neįgalumo tikimybė turėtų neleisti atlikti eksperimento sveikiems savanoriams. Pavyzdys: Kai visi jaudinasi dėl raupsų panaudojimo bioterorizmui, butu labai svarbu ir mokslinei ir bendrajai visuomenei sukuri naują pagerintą vakciną. Norint atlikti tokius išsamnius tyrimus, reikėtų eksperimentų panaudojant naują vakcina ant savanorių. Ar tai butu etiška žinant, jog jokio gydymo nėra, mirtingumas didelis, bet nauda visuomenei būtų didžiulė? Kokia turi būti tyrimo vertė kad pateisintų riziką? Tam sužinoti formulių nėra. Tai čia ir yra etinė tokių eksperimentų dilema.

Etinės problemos, kylančios transplantacijoje iš gyvo žmogaus. Organų ir audinių donorystės komercializacijos etinės problemos.

Etiniu požiūriu svarbūs šie aspektai: 1. Rizikos ir naudos santykis donorui. Organų paaukojimas gali sukelti didžiulį pavojų pačiam donorui. Donorai patiria invaziją, diskomfortą, procedūros riziką bei netenka audinių ar organų. Medicininių tyrimų rizika bei žala negali būti neproporcingai didelė recipiento naudos atžvilgiu, tad organų ir audinių paėmimas iš gyvų donorų leistinas tik kruopščiai įvertinus pasekmes donoro sveikatai ir gyvybei. Tačiau transplantacijos centrų duomenimis, organų donorai palankiau vertina save psichologiškai. 2. Rizikos ir naudos santykis recipientui. Šis santykis priklauso nuo organo rūšies, operacijos sėkmės, alternatyvios terapijos galimybės. Pvz. gyvo donoro kepenys sutrumpina recipiento organo laukimo laiką ir taip padidina išgyvenamumo tikimybę; kaulų čiulpų transplantacija, kuri taikoma piktybinių navikų gydyme, daug naudingesnė, jei atliekama ankstyvoje susirgimo stadijoje. 3. Donoro sutikimo teisėtumas bei galimumas. Gyvo donoro organas gali būti paimtas tik esant atitinkamos nepriklausomos valdžios institucijos sutikimui; tačiau toks sutikimas nėra būtinas, jeigu donoras yra artimas recipientui asmuo ar jo giminaitis. Labai svarbu, ar donoras davė informuotą sutikimą organų paėmimo procedūrai. Tokį sutikimą gali duoti tik susivokiantis žmogus, jo sprendimas turi būti laisvas, aiškus ir konkretus. Jei asmeniui taikomas psichologinis spaudimas, nebeaišku, ar jis gali adekvačiai įvertinti procedūros riziką bei naudą. Pagal bioetikos konvencijos transplantacijos protokolą iš nepilnamečių ar neveiksnių suaugusiųjų draudžiama paimti bet kokį organą, išskyrus kaulų čiulpus ir kitus regeneruojančius audinius, jeigu tinkamo gydymui audinio negalima paimti iš kito teisiškai veiksnaus donoro. Tačiau būtina, kad teisiškai veiksnūs asmenys neprieštarautų ir duotų sutikimą operacijai. Tokie asmenys yra nekompetentingi nuspręsti, ar jie sutinka būti donorais, ar ne, tad už juos sprendžia kompetentingi teisiškai veiksnūs asmenys. Tuomet iškyla suinteresuoto sprendimo galimybė. 4. Donoro privatumas bei konfidencialumas. Donorų ir recipientų anonimiškumas turėtų būti saugomas. Ši informacija gali būti teikiama tik medicininiais sumetimais gydytojų grupei, atsakingai už transplantavimo operaciją. Konfidencialumo reikalavimas yra būtinas siekant išvengti bet kokių moralinių ar teisinių sunkumų tarp recipiento ir donoro šeimos. Slaptumas bei anonimiškumas yra viena iš donoro bei recipiento netiesioginio ryšio sąlygų, tačiau transplantaciją atliekanti gydytojų komanda, ieškodama tinkamiausio donoro, turi pasikalbėti su recipiento šeima. Gautą informaciją sunku išlaikyti paslaptyje; privatumo bei konfidencialumo stoka gali neigiamai įtakoti potencialaus donoro sprendimą. 5. Prekyba organais ir kontrabanda. Yra pranešimų apie kontrabandą gyvų žmonių organais už pinigus, o kai kada naudojant prievartą. Tai daugiausia būdinga neturtingų šalių piliečiams, kurie mėgina parduoti kokį nors savo organą už pinigus. Svarbu nustatyti griežtas prioriteto taisykles skirstant persodinimo organus, kad būtų užkirstas kelias teikti pirmenybę tiems asmenims, kurie gali susimokėti už organą, ir atstumti tuos, kurie to neišgali. Prioritetai turėtų būti nustatomi remiantis medicinos kriterijais ( persodinimo būtinybė, tikėtina operacijos sėkmė, paciento galimybės grįžti į normalų gyvenimą ).

Šiuolaikinės ME principai, dileminė etika

Europos Sąjungos gydytojų etikos kodeksas (1986) Bioetikos konvencija (Europos taryba, 1996) Havajų deklaracija (PPA, 1977) Įv profeijų kodeksai: odontologų, psichologų, psichiatrų.. Nacionaliniai Lietuvos akušerių-ginekologų draugijos etikos kodeksas Lietuvos gydytojų sąjungos profesinės etikos kodeksas (2004 m. lapkričio 12 d.) Slaugytojo profesinės etikos kodeksas Odontologų profesinės etikos kodeksas (2004 m. birželio 9 d.) Vaistų rinkodaros kodeksas (2004 m. gegužės 13 d.) Principai: 1. Asmens autonomija, informuoto asmens sutikimas (IAS) 2. Nekenkimo principas 3. Geradarystės principas 4. Asmens orumo apsauga 5. Teisingumas (resursų trūkumo atveju) 6. Konfidencialumas 4. Dileminė etika - principų konfliktas. Kai dėl vieno etikos principo tenka nesilaikyti kito. Pamatinės etinės dilemos: 1. Asmens apsisprendimas ir asmens gerovė (autonomija/paternalizmas)? 2. Asmens gerovė ar visuomenės gerovė? (individualizmas/teisingumas) 3. Gyvybės apsauga ar asmens orumas? 4. Tradicinis ir šiuolaikinis konfidencialumas Tarasoffo atvejis psichiatrijoje: pacientas prisipažino psichiatrui rengiąs nužudyti savo daugę. Gyd pranešė policijai, pacientas nutraukė gydymąsi, nužudė merginą. Teismas pripažino psichiatrą kaltu. Pagrindiniai etinės analizės komponentai • Medikų-pacientų santykiai • Teisingas resursų skirstymas • Pasualėžiūros klausimai: • Skirtingos gyvybės pradžios sampratos • Skirtingos gyvybės pabaigos interpretacijos • Psichinė liga

1. Farmacijos bandymai

Farmacijos produktų tobulinimas ir jų vartojimas. Tyrimai suskirstomi į aiškias fazes: • siekiant apsaugoti tiriamuosius • siekiant nuosekliai susikoncentruoti ties skirtingomis naujojo vaisto savybėmis

Dvi IAS sampratos: formalistinė ir neformalistinė.

Formalistinės sampratos požiūriu, IAS tai yra pasirašytas teisinis dokumentas, atitinkantis formalius reikalavimus. Kitaip tariant, IAS t.y. faktas, formalumas. Neformalistinės sampratos požiūriu, IAS tai ne faktas, o procesas - t.y bendravimo tarp sveikatos priežiūros darbuotojo ir paciento bendravimo rezultatas.

Percival'o medicinos etikos kodeksas (1803m.)

Hipokrato principų tęstinumas - autoritetingas, bet kartu užjaučiantis pacientą medikas Tačiau kodekso prioritetas teikiamas profesinės garbės ir solidarumo išsaugojimui: Vengiant viešos kolegų kritikos Išlaikant vyresniųjų/jaunesniųjų hierarchiją Draudžiant pacientų "perviliojimą-vagystę" bei ribojant savireklamą Atsiribojimas nuo "netradicinės" medicinos - kompensavo licenzijavimo normų nebuvimą Europoje ir JAV

PRIVATUMAS

Informacinis privatumas ( informational privacy ) Kūno privatumas (bodily privacy) - intervencija; lietimasis - apžiūra, stebėjimas (orumas; drovumas; stebėtojų dalyvavimas) - „teisė likti vienam" (suteikti erdvės pabūti vienumoje, etc.) Sprendimų privatumas (decisional privacy) - reprodukcinių sprendimų kontrolė - gyvenimo būdo pasirinkimas

3. Valstybės institucijoms:

Jei įstatymas nustato tokią teisę Rašytiniu (!) prašymu, kuriame nurodomas konfidencialios informacijos prašymo pagrindas, jos naudojimo tikslai ir reikalingos informacijos mastas Pridedamas paciento sutikimas, išskyrus: Institucijoms, kontroliuojančioms sveikatos priežiūros paslaugas Teismui, prokuratūrai, ikiteisminio tyrimo įstaigoms, vaiko teisių skyriams (SAM įsakymas, 2001-02-01 Nr. 65; 2013-07-04 Nr. V-670)

Rašytinis sutikimas PTŽSAĮ

Jeigu yra galimybė konkrečioje sveikatos priežiūros įstaigoje rinktis taikomus diagnostikos ir gydymo metodus (17.1 str.) Prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą (17.2. str.) - 2010 m. kovo 8 d. SAM įsakymas Nr.V-184 "Dėl sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo patvirtinimo" (Žin., 2010, Nr. 30-1392) Įtraukimui į biomedicininį tyrimą (11.1. str.) Konfidencialios informacijos atskleidimui (8.4. str.)

3. Naujų ir modifikuotų technologijų išbandymai

Kartais kuriamos naujos technologijos tikintis, kad jos bus tobulesnės už šiuo metu medikų naudojamus instrumentus. Prieš atliekant palyginamuosius bandymus būtina patikrinti, ar naujasis instrumentas apskritai siūlo patobulinimo galimybę. Galbūt juos teks išbandyti su labai mažu žmonių skaičiumi, labai rūpestingai prižiūrimų bandymų metu.

• ET Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija(II sk.), (LT - 2002m.)

Kiekviena procedūra gali būt atliekama tik gavus laisvą ir informatyvumu pagrįstą sutikimą. Suteikiama info apie procedūros tikslą ir pobūdį, padarinius ir pavojus. Pacientas gali bet kada atšaukti anksčiau išreikštą sutikimą.

7. Kiti atvejai

Klinikinės praktikos pavyzdžiai, pacientų atsiliepimų apžvalgos, klinikinis auditas, personalo tyrimai.

Reprodukcinio klonavimo ir klonavimo, atliekamo tyrimų tikslais, etinės prieštaros

Klonavimas - genetiškai identiškų organizmų kūrimas nelytinio dauginimosi būdu. Klonavimo metu ląstelės branduolys įleidžiamas į vidų kiaušinėlio, iš kurio pašalintas jo branduolys. Taip išsivysto naujas organizmas, turintis tokias pat ypatybes kaip tas, iš kurio paimta ląstelė. Sąvokos: • Genetinė "kopija" • Reprodukcinis - gyvenantis organizmas - "nelytinė reprodukcija" - "pavėluotas dvynys" • "Terapinis"/tyrimų tikslu atliekamas - audinių, organų gavimo tikslas Reprodukcinis ir terapeutinis klonavimai iš esmės nesiskiria. Abiem atvejais žmogaus embrionas pagaminamas klonuojant. Skirtumas išaiškėja vėliau naudojant embrioną. Reprodukcinio klonavimo atveju embrionas įterpiamas į gimdą, tuo tarpu terapeutiniame klonavime embrionas naudojamas tyrimams, pvz., ląstelių gamybai. Reprodukcinis klonavimas yra dauginimosi būdas, kada nereikalinga vyriška lytinė ląstelė. Dauginimui paimama kiaušialąstė, iš kurios išimamas branduolys ir į jo vietą perkeliamas somatinės ląstelės branduolys su visa norimo klonuoti individo genetine informacija. Tokiu būdu gims individas identiškas norimam klonuoti individui. Dėl žmogaus reprodukcinio klonavimo nepriimtinumo sutariama beveik vieningai visame pasaulyje. Terapinis klonavimas - tai emb¬rio¬no ka¬mie¬ni¬nių ląs¬te¬lių pa¬nau¬do¬ji¬mas, ku¬ris at¬lie¬ka¬mas anks¬ty¬vo¬je sta¬di¬jo¬je - iki 2 sa¬vai-čių. Te¬ra¬pi¬nio klo¬na¬vi¬mo me¬tu su¬ku¬ria¬mas emb¬rio¬nas, ku¬ris bus pa¬au¬ko¬tas, nes iš jo pa¬im¬ta vie¬na ar ki¬ta ląs¬te¬lė ir iš jos bus iš¬au¬gin¬tas or¬ga¬nas. Gaunamos multipotentinės kamieninės ląstelės, kurios gali pakeisti arba išgydyti kokios nors ligos pažeistas ar mirštančias ląsteles. Dėl kamieninių ląstelių tikimybės panaudoti jas gydymo tikslais ir kilo terapinio klonavimo pavadinimas. Tačiau embrionui terapinis klonavimas yra mirtinas, nes paėmus iš blastocistos vidinio sluoksnio kamienines ląsteles, embrionas žūsta. Dėl šios priežasties terapinis klonavimas yra moraliai nepriimtinas, nes sukuriama gyvybė ir ji sunaikinama. Geri tikslai gydyti ligonius nepateisina priemonių - embrionų žudymo. Galima išskirti keletą argumentų už ir prieš klonavimą. Klonavimo priešininkai teigia, kad šio proceso metu gyvybė sudaiktinama, ja manipuliuojama mokslinio smalsumo arba ekonominės naudos vardan, nesėkmingų bandymų metu žūsta daugybė embrionų. Pri¬tai¬ky¬ti klo¬na¬vi¬mą ga¬li¬ma ga¬mi¬nant žmo¬gui rei¬ka¬lin¬gus pro¬duk¬tus, per¬so¬di¬nant or¬ga¬nus, ku¬riant pa¬vel¬di¬mų li¬gų mo¬de¬lius, ląs¬te¬lių te¬ra¬pi¬jo¬je (krau¬jo vė¬žio at¬ve¬jais), ana¬li¬zuo¬jant se¬nė¬ji¬mo pro¬ce¬sus, on¬ko¬lo¬gi¬nių li¬gų gy¬dy-mui. Pa¬ti klo¬na¬vi¬mo tech¬ni¬ka ga¬li bū¬ti pa¬nau¬do¬ta gy¬dant pa¬vel¬di¬mas li¬gas. 2001 m. va¬sa¬rį Briu¬se¬ly¬je vy¬ko pa¬si¬ta¬ri¬mas, ku¬ria¬me ES pa¬reiš¬kė pri¬ta¬rian¬ti te¬ra¬pi¬nio klo¬na¬vi¬mo pro¬ce¬sui (bet ne rep¬ro¬duk-ci¬nio). Klo¬nuo¬tas ka¬mie¬ni¬nes ląs¬te¬les leis¬ta nau¬do¬ti įvai¬rioms li¬goms gy¬dy¬ti (cuk¬ri¬niam dia¬be¬tui, Par¬kin¬so¬no li¬gai ir tt.). Už klonavimą: • Nevaisingumo gydymas • Miręs vaikas • Neįprastai talentingas žmogus • Prieštaros: - Asmens unikalumo ir vertės praradimas - Nesaugus metodas Klausimai, susiję su embrionu tyrimais, darant prielaidą, kad jiems bus duotas oficialus leidimas, yra tokie: iki kokios stadijos išsivysčiusius embrionus galima naudoti? Kokio tipo eksperimentiniuose tyrimuose juos galima naudoti ir kokiomis sąlygomis? Ar tikrai įmanoma, etikos požiūriu, sukurti embrionus tik tyrimų tikslams, jei ne, ar mus tenkins galimybe naudotis tik „atliekamais" embrionais, kurie nebus implantuoti ir kuriu vis tiek laukia sunaikinimas? Konvencija dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje (Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija), 1997. • 13 str.: Intervencija į žmogaus genomą - Intervencija siekiant modifikuoti žmogaus genomą gali būti atliekama tik profilaktikos, diagnozavimo ar gydymo tikslais ir tik tais atvejais, kai ja nesiekiama modifikuoti palikuonių genomo. • 18 str.: Tyrimai su embrionais in vitro - Kurti žmogaus embrionus moksliniams tyrimams yra draudžiama. Ši konvencija yra pirmasis įpareigojantis tarptautinis teisinis dokumentas. Jis reikalauja pakankamos embriono apsaugos ir tiesiogiai uždraudžia embrionus kurti tyrimų tikslais. Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencijos papildomas protokolas dėl žmonių klonavimo uždraudimo, 1998. Šį Konvencijos dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje Papildomą protokolą pasirašiusios Europos Tarybos valstybės narės, kitos valstybės ir Europos Bendrija, atkreipdamos dėmesį į mokslo raidą žinduolių srityje, ypač susijusią su embriono dalijimu ir ląstelės branduolio perkėlimu, atmindamos pažangą, kurią tam tikri klonavimo metodai gali patys atnešti mokslui ir jo taikymui medicinoje; atsižvelgdamos į tai, kad žmonių klonavimas gali tapti praktiškai įmanomas; nurodydamos, kad embriono dalijimasis gali vykti natūraliai ir kartais dėl to gimsta genetiškai tapatūs dvyniai; atsižvelgdamos vis dėlto į tai, kad žmonių pavertimas priemonėmis sąmoningai kuriant genetiškai tapačius žmones prieštarauja žmogaus orumui ir dėl to yra laikomas nederamu biologijos ir medicinos naudojimu; taip pat atsižvelgdamos į rimtas medicininio, psichologinio ir socialinio pobūdžio problemas, kurias tokia sąmoninga biomedicininė praktika galėtų iškelti visiems su ja susijusiems asmenims; atsižvelgdamos į Konvencijos dėl žmogaus teisių ir biomedicinos tikslą, kuriuo siekiama apsaugoti žmonių orumą ir tapatybę, s u s i t a r ė: 1 str.: - Kiekviena intervencija, kuria siekiama sukurti žmogų, genetiškai tapatų kitam žmogui, gyvą ar negyvą, yra draudžiama. Trys skirtingos situacijos: - Ląstelių klonavimas - pateisinama - Embrioninių (kamieninių) ląstelių klonavimas - embriono apsaugos protokolo objektas - Žmogaus klonavimas - šio protokolo objektas Lietuvos respublikos Biomedicinių tyrimų etikos įstatymas (nuo 2001m.) 3 str.: Biomedicininių tyrimų tikslai, objektai ir atlikimo ypatumai • Su žmogaus embrionais leidžiama atlikti tik klinikinius stebėjimus (neinvazinius tyrimus). • Kiti biomedicininiai tyrimai su žmogaus embrionais, taip pat jų kūrimas biomedicininių tyrimų tikslais yra draudžiami. • Žmogų klonuoti draudžiama

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (8.4 str.)

Konfidenciali informacija gali būti suteikiama kitiems asmenims tik turint rašytinį paciento sutikimą, kuriame yra nurodyta tokios informacijos suteikimo pagrindas ir naudojimo tikslai, išskyrus <...>

privatumas/konfidencialumas

Konfidencialumo pažeidimas - jei sulaužomas profesionalui privalomas įsipareigojimas saugoti patikėtą informaciją (gydytojas-pacientas, ) Privatumo pažeidimas - įsikišimas į privačią asmens sritį be sutikimo (pvz., įeiti į palatą nepasibeldus)

Konfidencialumo principas

Konfidencialumo principas reikalauja, kad gydytojas ar kitas specialistas tinkamai naudotų privačią informaciją (asmens duomenis), tai yra neatskleistų tiems, kuriems nedera jos žinoti. Terminas „konfidencialus" kilęs iš lotynų kalbos žodžio confidentia (pasitikėjimas), šiandies jis vartojamas slaptai, neskelbtinai, neviešintinai informacijai nusakyti. Gydytojo ar kito sveikatos priežiūros specialisto pareiga laikytis konfidencialumo reiškia, kad gydytojas be paciento sutikimo negali kitiems asmenims atskleisti informacijos, kurią jam suteikė pacientas arba kurią jis sužinojo gydydamas, tirdamas, prižiūrėdamas pacientą. Gydytojas negali atskleisti jokios informacijos - nei informacijos apie paciento sveikatos būklę (diagnozės, prognozės, taikomo gydymo ir pan.), nei informacijos apie kitus privataus gyvenimo faktus (pvz., santykių šeimoje, šeimos problemų), kurie išaiškėja gydant (slaugant, prižiūrint ir t.t) pacientą. Svarbu pažymėti, kad net mirusieji turi teisę į privatumą, o medikai net ir po paciento mirties privalo laikytis konfidencialumo. Konfidencialumo principas pasiekė mūsų laikus esmiškai nekitęs, tačiau praktiškai jį įgyvendinti tapo kur kas sudėtingiau. Tradicinė medicina pagrįsta tiesioginiu gydytojo ir paciento bendravimu, todėl galima bent sąlyginai kalbėti apie absoliutų konfidencialumą. Šiuolaikinė medicina - sudėtingas tarp-institucinis, tarp-profesinis, tarp-dalykinis reiškinys, keliantis naujų problemų ir naujų klausimų ne tik gydymo ar priežiūros, bet ir konfidencialumo užtikrinimo srityje. Kartais konfidencialumas vadinamas pasenusiu principu, nes teisę gauti paciento asmens duomenis turi daugybė sveikatos priežiūros specialistų ir su paciento sveikatos priežiūros paslaugų teikimu susijusių įstaigų. Įsivaizduokime šiuolaikinę ligoninę, kurioje pacientas praleidžia, tarkime, vieną savaitę: jis bendrauja su kelių sričių specialistais, palatos ir budinčiais gydytojais, besikeičiančiomis slaugytojų komandomis, jo duomenys įrašomi į „popierines" ir elektronines bylas, o vėliau patenka dar į keletą institucijų - pirminės sveikatos priežiūros grandį, ligonių kasas, draudimo kompaniją ir t.t. Kita vertus, šiuolaikinė medicina labiau nei tradicinė orientuota į visuomenę (bendruomenę), tampa aktualūs ir socialinio teisingumo (teisingumo visos visuomenės atžvilgiu) klausimai, todėl joje galiojančios konfidencialumo apsaugos nuostatos nebegali būti vienareikšmiškai ir absoliučiai orientuotos į individą, o šalia konfidencialumo garantijų neišvengiamai egzistuoja ir tam tikri apribojimai.

Konsekvencinė, teleologinė (telos gr tikslas) o Egoizmas o Utilitarizmas

Konsekvencinės etikos principas yra gėris- pirmiausia nurodoma, kas yra gėris savaime ir yra galutinis tikslas, į kurį tb. nukreipta visa žmogaus veikla Moralės subjektas: • Aš ir mano artimieji - egoizmas • Visi žmonės - utilitarizmas Kas yra gėris: • Subjektyvių preferencijų požiūris • Hedonizmas - ty malonumo siekimas, problema: sunku palyginti skirtingų žm malonumus • Pluralizmas: vartybių rinkinys, problema: vertybių daug; Platonas - aukščiausias gėris - sudėtinis objektas; Nauda (Bentham), laimė (Locke). Nauda pagrįstos teorijos pvz.- utilitarizmas; pgl. jį moraliai geras=naudingas

Tradicinės ME ištakos ir principai

ME amžius = medicinos amžius. Hipokrato priesaika (Va.pr.Kr); H - šiuol.med.tėvas - atskyrė medicinos profesinę veiklą nuo filosofijos, religijos. Medicinos veikla , jo manymu, turi remtis patirtimi ir racionaliu mąstymu, todėl, siekiant išmanyti ligas ir tinkamiausius gydymo būdus svarbu atidūs stebėjimai ir bandymai. H žymus tuo, kad provesionalumą ir mokslinį požiūrį susiejo su etinėmis atsakingos veiklos sampratomis, Tradicinė. Hipokrato priesaika IV a pr. Kr. Hipokrato priesaikoje pirmiausia akcentuojamas kolegiškumas (dėkingumas, pagarba mokytojams, dėstytojams, profesijos bičiuliams). Toliau pabrėžiami moralės principai: daryti gera ir nekenkti, nežudyti. Svarbiausi paciento interesai, aptariama profesinė paslaptis (konfidencialumas). Hipokrato priesaikos laikytasi tūkstančius metų, Ženevos deklaracija buvo mėginimas pirminę priesaiką pritaikyti tokioms aplinkybėms, kuriomis dirba dabartiniai gydytojai. Priesaika supasaulietinta, joje nebelieka nuorodų į religiją ar dievus. Pabrėžiamas konfidencialumo klausimas, naujas teiginys - gydytojo pareigos pacientui negali varžyti paciento tikyba, rasė, tautybė, partijos, politika ar socialinė padėtis. Principai pagal HP: • Paternalizmas (apibendrintai paternalizmas reiškia, kad gydytojas žino, kas jo pacientams geriausia, ir turi šį žinojimą, kiek reikia, jiems atskleisti) • Besąlygiška žmogaus gyvybės apsauga (apima tiek gyvybės pradžios, tiek pabaigos klausimą - gydytojas niekada nežudys, neskirs mirtinų vaistų, neprisidės, kad sukeltų persileidimą) • Konfidencialumas (gydytojas įsipareigoja neviešinti nieko, kad ir ką sužinotų gydydamas, net ir po paciento mirties) • Individualizmas pridedamas iš kitų Hipokrato raštų; gydytojas nėra resursų skirstytojas, jis siekia padėti savo pacientui Thomas Percival 1740-1804 anglų medikas, medicinos etikos kodeksop (1803) autorius: HP principų tęstinumas, bet: Profesinės garbės ir solidaromo siekis Atsiribojimas nuo netradicinės medicinos Pacientų „perviliojimas"

teisė nežinoti

Medicinoje kartais susiduriama su problemiškomis situacijomis, kai sudėtinga vienareikšmiškai laikytis informavimo principo, todėl pripažįstama ir paciento teisė "nežinoti" (t.y. atsisakyti išklausyti visą anksčiau išvardintą info), išskyrus kai kuriuos ribinius atvejus, kai dėl paciento nenoro (atsisakymo) gauti informaciją gali atsirasti žalingų padarinių jam pačiam ar kitiems asmenims. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 9str.1 dalis numato, kad "informacija apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę neturi būti pacientui pateikta prieš jo valią. Paciento, įskaitant nepilnamečius nuo 16 iki 18 metų, valia turi būti aiškiai pareikšta sveikatos priežiūros paslaugų sutartyje ar patvirtinta paciento parašu paciento medicinos dokumentuose". Teisė atsisakyti gauti informaciją apie savo sveikatos būklę negalioja, kai " informaciją nepateikus pacientui ar kitiems asmenims, gali atsirasti žalingų pasekmių ir tų pasekmių negalima išvengti pateikus informaciją paciento šeimos nariams, jo atstovui ar kitiems asmenims. Apie informacijos pateikimą pacientui prieš jo valią pažymima paciento medicinos dokumentuose. Elgesio su pacientu, kuris dėl psichinės ligos nesugeba teisingai įvertinti savo sveikatos būklės, ypatumus nustato Psichikos sveikatos priežiūros įstatymas." (9str.2dalis). Informacija pacietui gali būti nepateikiama ne tik kai, jis atsisako ją žinoti: sveikatos priežiūros įstaiga gali nepranešti informacijos pacientui, nepateikti jam ligos istorijos ar kitų medicininių dokumentų ir tais atvejais, jeigu toks pranešimas ar dokumentų pateikimas būtų aiški prielaida rimtai žalai pacientui atsirasti (pakenktų sveikatai ar atsirastų pavojus gyvybei). Jeigu kyla pagrįstas įtarimas, kad informacijos pateikimas gali sudaryti jam žalos, informacija pateikiama paciento atstovui ir tai tolygu informacijos pateikimui pacientui. Pacientui informacija pateikiama iš karto, kai išnyksta pavojus, kad ją pranešus jis gali patirti žalą.

Paciento teisės pareikšti išankstinę valią dėl gydymo ar gaivinimo (ne)taikymo įgyvendinimo etiniai aspektai.

Moralinis pagarbos autonomijai principas ir jo taikymas informuoto asmens sutikimo normai numato, kad pacientas geba realiai įvertinti savo padėtį ir gali suvokti savo sprendimo pasekmes. Kitais žodžiais tariant, jis turi būti pajėgus duoti sutikimą , arba kompetentingas. Dabar sveikatos priežiūroje susidaro nemažai situacijų, kai pacientas nekompetentingas , arba nepajėgus duoti sutikimą. Siekiant, kad tokio pobūdžio situacijos taptų aiškesnės, pastaruoju metu imta skirti vis daugiau dėmesio vadinamajam testamentui, arba „gyvenimo valios testamentui". Jame žmogus gali nurodyti, kaip su juo turi būti elgiamasi, jei smarkiai susilpnėtų jo psichikos sugebėjimai ar jis būtų nesąmoningas ir nekompetentingas priimti spredimus. Testamentai sulaukia dėmesio dėl vis augančio žmonių nerimo, kad gali patekti į tokią situaciją, kai bus sprendžiamas jų medicininio gydymo klausimas, o jie patys bus nebepajėgūs išsakyti savo norų. Testamento tikslas yra užtikrinti, kad tokiomis aplinkybėmis paciento gydymas atitiktų jo norus. Dažniausiai tai būna norai dėl aplinkybių, kuriomis medicininio gydymo negalima pradėti arba reikia jį nutraukti. Taip pat testamente gali būti nurodyta, kad tapęs tam tikros medicininės ir psichinės būklės pacientas pageidautų aktyvaus gyvybės nutraukimo. Testamentus galima laikyti paciento valios išsakymu, į kurį pagal pagarbos autonomijai principą privalu deramai atsižvelgti. Vis dėlto naudojantis testamentais sveikatos priežiūros praktikoje kyla įvairių problemų. Pvz., galima klausti, ar asmuo buvo kompetentingas, kai sudarinėjo testamentą. Ar minimas asmuo buvo pakankamai informuotas ir ar apsisprendė tikrai savarankiškai? Tuo pačius kl. reikia užduoti ir tada, kai pacientas kompetentingas bei prašoma jo, kaip informuoto asmens, sutikimo. Testamento atveju į šiuos klausimus neįmanoma patenkinamai atsakyti. Kita problema susijusi su tuo, kaip testamentas turėtų būti interpretuojamas. Pareiškimo tekstas gali būti neaiškus ir įvairiai interpretuojamas. Neaiški gali būti ir medicininės situacijos interpretacija. Dažniausiai testamentai būna gana bendro pobūdžio, ir juose išsakoma tik bendros sąlygos gydytojo veiksmams. Neretai tuomet vėlgi tenka interpretuoti: ar tai ir yra paciento minėta situacija, ar vis dėlto jis turėjo galvoje ką kitą? Dar viena problema susijusi su testamento galiojimu. Ar testamentas dešimt metų išgulėjęs stalčiuje ar ligonio byloje, dar galioja? Ar asmuo nepakeitė savo nuomonės apie tam tikrus dalykus? Tada kyla klausimas, koks yra testamento galiojimo laikas. Ar testamentas neturėtų būti „atnaujinamas" kas kažkiek laiko? To nepadarius, ar testamentas dar gali būti laikomas autentišku asmens noru? Kalbant apie testamentą, kertinė filosofinė ir drauge etinė problema susijusi su asmens tapatybės klausimu. Ar sudaręs testamentą asmuo yra tas pats asmuo, kuris dabar yra tapęs nepajėgiu duoti sutikimą. Sergant demencija vyksta smarkūs asmenybės pokyčiai, ir galima savęs paklausti, ar demencija sergantis asmuo yra vis dar tas pats. Kitas etikos klausimas: ar gali asmuo spręsti apie situaciją, į kurią jis vėliau paklius būdamas nepajėgus duoti sutikimo. Galbūt sirgdamas demencija jis vertins ją kitaip negu nesirgdamas. Dar viena padėtį sunkinanti aplinkybė - tuo metu, kai asmuo pakliūva į situaciją, kai prireikia jo testamento, galbūt jau yra naujų gydymo galimybių, lengvinančių arba gal net išgydančių ligą. Sudarydamas testamentą žmogus rizikuoja jas iš savęs atimti. Dėl šių problemų testamentas nėra akivaizdus problemos, kaip sužinoti nepajėgaus duoti sutikimą paciento valią, sprendimas. Geriausia būtų atsižvelgti į testamentus priimant klinikinius sprendimus. Tai reiškia, kad jie neturi būti pripažįstami kaip ypač svarbūs: jie reikšmingi kaip galima nuoroda į tai, ko pacientas pats sau būtų norėjęs. Šios paciento valios nuorodos turi būti paisoma visuose medicinos etikos svarstymuose, kuriuose svarbus vaidmuo tenka ir hipokratiškiems principams daryti gera ir nekenkti, taigi proporcingumo principui. Kalbant apie testamentus, svarbus negatyvios autonomijos principas. Jos esmė ta, kad ne(be)norima kokio nors gydymo. Gydymo atsisakoma, nes nemanoma, kad jis prasmingas arba atitinka žmogaus požiūrį į gyvenimą. Jei demencija sergantis asmuo suserga gyvybei pavojinga liga ir jo testamente parašyta, kad tokiu atveju jis nenori jokio gydymo, tai yra negatyvios autonomijos pavyzdys. Toks negatyvaus reikalavimo svoris yra daug didesnis negu pozityvaus reikalavimo - kad asmuo nori būti gydomas. Tokio pobūdžio pozityvus reikalavimas daug mažiau svarbus. Jei stinga tam tikros paslaugos, jos reikalaujantis pacientas, neturi į ją jokios absoliučios teisės. Tas pats tinka ir tais atvejais, kai pacientas prašo eutanazijos. Taip pacientas reikalauja gydymo iš kito žmogaus, jis nori įtraukti tą kitą žmogų, gydytoją, į gydymą. Gydytojas neprivalo vykdyti tokio reikalavimo, jei iš principo nepritaria minėtam veiksmui (eutanazijai). Taigi testamento (arba artimųjų pašymų, paremtų numanoma paciento valia) atveju atsisakymas gydyti taip pat yra reikšmingesnis negu reikalavimas gydyti.

IAS tipai: • Numanomas (impress) • Išreikštas (express): o Žodinis o Rašytinis

Numanomo sutikimo (impress) taikymas: pvz. pacientas svarankiškai kreipiasi į sveikatos priežiūros įstaigą ir yra tinkamai informuojamas, o tai įgalina įstaigos gydytoją apžiūrėti, įvertinti sveikatos būklę, paskirti būtinus tyrimus ir gydymo procedūras. Aiškiai išreikšto sutikimo (express) nereikalaujama atliekant įprastines rutinines procedūras. Rašytinis sutikimas būtinas įtraukiant į biomedicininį tyrimą, chirurginėms operacijoms, konfidencialios info atskleidimui.

Draudimas teikti SPP be paciento sutikimo (PTŽSAĮ 14 str.). Pacientui nuo 16 metų sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos tik su jo sutikimu, išskyrus

Nepilnamečiai 1. Nepilnamečiam pacientui iki 16 metų sveikatos priežiūra teikiama tik su jo atstovų sutikimu, išskyrus <...>. Sveikatos priežiūros specialistai visais atvejais turi parinkti tokius diagnostikos ir gydymo metodus, kurie labiausiai atitiktų nepilnamečio interesus, atsižvelgdami pirmiausia į nepilnamečio, taip pat į jo atstovų valią. <...> 2. Nepilnametis pacientas iki 16m., kuris, gydytojo pagrįsta nuomone, išreikšta medicinos dokumentuose, gali pats teisingai vertinti savo sveikatos būklę, turi teisę savarankiškai kreiptis ir spręsti dėl jam reikiamų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo.

bioetikos susiformavimo prilaidos XX a.antroje pusėje

Neprecedentiniai klausimai: NVB, DA, BT, KL .... Žmogaus teisių reikšmė - asmens autonomija ir privataus gyvenimo neliečiamumas Pliuralistinė sekuliari visuomenė - skirtingi požiūriai į žmogaus gyvybės pradžią ir pabaigą Sveikatos priežiūros paslaugų kainų kilimas žymiai spartesnis nei BVP augimas

IAS principas etikos kodeksuose ir LR BMT įstatyme dėl paciento įtraukimo į biomedicininį tyrimą (t.p. žr. 19 kl):

Niurnbergo kodeksas, 1947: "Asmens savanoriškas sutikimas yra absoliučiai privalomas." Helsinkio deklaracija, 1964 (Pasaulio medikų asociacija): "Kiekvieno tyrimo su žmogumi atveju privaloma paaiškinti tiriamajam tyrimo tikslus, metodus, laukiamą naudą ir galimus pavojus ar nepatogumus. Asmuo turi būti informuotas, kad jis turi teisę nesutikti ir bet kada atsisakyti dalyvauti tyrime. Tuomet gydytojas turi gauti tiriamojo asmens sutikimą dalyvauti tyrime, pageidautina rašytinį". Pasaulio medikų asociacijos tarptautinis medicinos etikos kodeksas, 1949: „Gydytojas turi gerbti paciento teisę sutikti ar atsisakyti gydymo."

Skirtingi organų paėmimo iš negyvų donorų modeliai ir jų taikymo etinės problemos.

Norint paimti organą iš gyvo žmogaus, reikalingas jo sutikimas, o po jo mirties sutikimą transplantacijai gali duoti sutikimą tik jo artimieji. Skiriami 2 pagrindiniai modeliai, apibrėžiantys kokiomis sąlygomis galima paimti mirusiojo organus: • Neprieštaravimo modelis - kai daroma prielaida, kad žmogus sutinka atiduoti savo organus, jei dar būdamas gyvas nepareiškė savo prieštaravimo. Tokiu atveju artimieji neturi teisės prieštarauti. Ši sistema pagrįsta numanomu solidarumu - galima remtis mintimi, kad mirusieji yra solidarūs su gyvaisiais. Toks modelis taikomas Lenkijoje, Austrijoje, Šveicarijoje, Graikijoje, Italijoje, Belgijoje; • Sutikimo modelis - kai organus leidžiama paimti tuomet, jei mirusysis davė tam sutikimą dar būdamas gyvas (išdėstė sutikimą donoro kortelėje) arba po jo mirties tokį sutikimą davė artimieji. Taip labiausiai atsižvelgiama į moralinį pagarbos autonomijai principą; individas yra savo kūno šeimininkas po mirties. Šis modelis galioja JAV, Kanadoje, Olandijoje, Danijoje, Švedijoje, D.Britanijoje, Turkijoje, Ispanijoje. Modelių privalumai • Neprieštaravimo modelis: 1. Gaunama daugiau organų 2. Giminių nereikia varginti prašymais duoti organų 3. Neprarandama laiko, kol bus galima paimti organus • Sutikimo modelis: 1. Dera su apsisprendimo teise 2. Pacientas ir jų artimieji yra tikri, kad nieko neįvyks be jų sutikimo 3. Kiekvienas atiduodamas organas yra iš tiesų dovana, išreikštas pasirinkimas padaryti kitam gera Modelių trūkumai • Neprieštaravimo modelis: 1. Ne visada aišku, ar asmuo iš tikrųjų neprieštaravo 2. Giminės gali nesutikti, kad organai būtų paimti 3. Prapuola dovanojimo esmė, greičiau tai tampa panašu į „kūno plėšimą" 4. Abejotina, ar didesnė organų pasiūla tokios sistemos atveju yra neprieštaravimo sistemos padarinys (ją greičiau lemia daugiau mirusiųjų, mediciniškai tinkamų organų donorystei po mirties) • Sutikimo modelis: 1. Mažai kas turi donoro kortelę (maždaug 1 iš 5 žmonių) 2. Ne kiekvienas, turintis kortelę, nešiojasi ją su savimi 3. Visuomet keblu prašyti giminių sutikimo po asmens mirties, todėl dažnai gydytojai atsisako tai daryti Pagal pastarąsias sistemas nuspėjama nuomonė tų žmonių, kurie nėra jos išreiškę: pritarimo sistemoje priimama visuotinio atsisakymo, neprieštaravimo sistemoje - visuotinio pritarimo prielaida; atsižvelgiant į šią prielaidą reikia išsakyto sutikimo ar prieštaravimo. Teisės nuostatais pasirinkta 3 - registracijos sistema: • orientuota į žmones, kurie atvirai neišsako savo nuomonės, jos neturi, nežino atsakymo, nenori rinktis • žmonėms pateikiamos alternatyvos ir skatinama rinktis • nėra prievartos • tikimasi, kad ši sistema padidins organų pasiūlą • iš esmės tai moralinis ugdymas, kai piliečiai kviečiami sąmoningai ir savanoriškai padaryti šį tą kitų piliečių labui • dar vienas moralinis donoro pareiškimų siuntimo privalumas - žmogus gali patarti klausimą, dovanoti organus ar ne, su savo artimaisiais, draugais • reikalauja daug pastangų, brangi

Normatyvinė etika, konspektas

Normatyvioji etika taip pat filosofijos disciplina, bet jos sritis yra mūsų dabarties moralės nuostatos, ji nagrinėja moralinių principų formulavimą ir iteisinimą. Bando atsaktyti į klausimus: Kokių pareigų turime imtis kasdieniniame gyvenime ir kas yra moraliai gera? Yra keletas prieštaringų normatyvių sistemų. Kai kurie filosofai liepia akcentuoti tik musų veiksmų pasekmes (utilitarinė etika), kiti tvirtina, kad kai kurie principai, pyz., teisingumas ir tam tikros pareigos bei teises, yra moraliai privalomi, nepaisant pasekmių (deontologine etika). Viena sunkiausiq problemų morales filosofijai yra nuspręsti, ar galima suderinti utilitarinę ir deontologinę etiką. Tikslas: formuliuoti abstrakčias ir universaluojamas teorijas, kurių pagrindų gali būti objektyviai vertinamos tam tikros egzistuojančios etinės normos Veikla: 1. svarbiausi racionaliai pagrindžiami žmogaus veiklos principai (pvz. Apsisprendimo teisė, teisingumas, orumas, individų lygybė) naudojami siekiant sukurti normatyviosios etikos teorijas 2. Naudojant sukurtas teorijas kaip gaires, konkretūs veiksmai ir egzistuojančios taisyklės gali būti vertinamos pagal jų suderinamumą su teorijos universaliais etiniais principais pvz. svarstant vergovės reiškinį, normatyvinė etika parodė, kad ši egzistuojanti norma nėra suderinama su individų lygybės principu. Esminis klausimas: Kokios įprastos moralės taisyklės ir taikomos normos yra geros/ leistinos/ priimtinos?

PMA

PMA įkuriama kaip atsakas į medikų dalyvavimą II PK veiksmuose ir medikų profesinės etikos klausimai: - Nacių eksperimentai/Niurmbergo procesas - Japonų eksperimentai (dalinys 731; slapti biologinio ir cheminio ginklo eksperimentai su karo belaisviais: žuvo dešimtys tūkstančių kalinių 1948 m. Ženevos deklaracija kaip "moderni" Hipokrato priesaikos versija (pradėta ruošti 1946m.) 1964 m. Helsinkio deklaracija

tradicinė deontologija

PRIESAIKOS Hipokrato priesaika Gydytojo įžadas pagal Ženevos Deklaraciją Florence Nightingale priesaika (Slaugos etikos kodeksas) principai: paternalizmas, bes.žmogaus gyvybės apsauga, individualizmas, konfidencialumas

PSI 14 straipsnis.

Pacientai turi teisę į informacijos apie jų sveikatą konfidencialumą. Psichiatras, kitos specialybės gydytojas, slaugytojas ir kitas personalas, sveikatos priežiūros įstaigos administracija privalo užtikrinti šią paciento teisę, vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos įstatymais ir medicinos etikos reikalavimais. Informacija kitiems asmenims apie pacientų sveikatos būklę pateikiama Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

• Civilinis Kodeksas (6.729 str.).

Pacientas negali būti gydomas ar jam suteikiama kita sveikatos apsaugos priežiūra prieš jo valią. Pacientams iki 16 metų - negali būti gydomas prieš vieno iš tėvų ar įstatyminio globėjo valią. Jei pacientas iki 16 metų pagal išsivystymą gali teisingai vertinti savo sveikatos būklę ir siūlomą gydymą - irgi negalima gydyti prieš jo valią. Psichikos ligonių gydymo ypatumus nustato spec. įstatymai.

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (8 str.)

Paciento privatus gyvenimas yra neliečiamas. Informacija apie paciento gyvenimo faktus gali būti renkama tik su paciento sutikimu ir tuo atveju, jei tai yra būtina ligai diagnozuoti, gydyti ar pacientui slaugyti. Tik reikalinga apimtimi ir tik tiek, kiek neprieštarauja paciento interesams

Helsinkio deklaracija

Pagrindinis dokumentas, sukūręs pagrindus žmonių, dalyvaujančių biomedicininiuose turimuose, etinei ir teisinei apsaugai, yra tarptautiniu mastu pripažinta Helsinkio deklaracija, kurią pirmą kartą priėmė Pasaulinė medikų organizacija 1964 m. Helsinkyje. Nacių nusikaltimai Antrojo pasaulinio karo metu paskatino pasaulio visuomenę įsigilinti į tyrimų su žmonėmis etinį ir teisinį reglamentavimą. Deklaracija vėliau buvo nuolat pildoma kaip atsakas į aktualius klausimus, iškylančius biomedicininių tyrimų srityje. Helsinkio deklaracija turėjo ir šiuo metu turi įtakos pasaulio valstybių teisinei bazei, reglamentuojančiai biomedicininius tyrimus. Straipsnyje nagrinėjami Helsinkio deklaracijos istoriniai aspektai, 2000 m. Helsinkio deklaracijos nuostatų atitiktis Lietuvos Respublikos teisės aktams, kuriais remiantis vykdomi biomedicininiai tyrimai Lietuvoje. Pastebėta Lietuvos Respublikos teisės aktų neatitiktis ir kai kurioms Helsinkio deklaracijos nuostatoms.

Helsinkio deklaracija (1964, pask. red. 2013)

Papildomi principai: 1964: "Terapinių" ir "neterapinių" tyrimų skirtis ; Šeimos narių sutikimas, kai į tyrimą kviečiami nekompetentingi asmenys 1975: Instituciniai mechanizmai - etikos komitetai Po 2000: Placebo taisyklė Po-tyriminiai įsipareigojimai Tyrimo metu padarytos žalos tiriamiesiems atlyginimas Įpareigojimas skelbti informaciją apie tyrimą (registruoti atliekamą tyrimą viešoje duomenų bazėje ir paskelbti tyrimo rezultatus (net neigiamus)

Kamieninių ląstelių tyrimų etinės problemos

Pastaraisiais metais pasaulio mokslininkai labai aktyviai tyrinėja žmogaus kamienines ląsteles, tikėdamiesi šių tyrimų pagrindu sukurti naujus būdus gydymui sunkių ligų, tokių kaip Alzheimerio liga, Parkinsono liga, nugaros smegenų pažeidimai, išsėtinė sklerozė, diabetas, miokardo infarktas, kraujo ligos. Taigi, kamieninių ląstelių panaudojimas - aktuali ir perspektyvi mokslinių tyrinėjimų sritis.Kamieninių ląstelių tyrimai yra kontraversiški ne tiek dėl savo tikslų, o dėl būdų kaip gaunama medžiaga tyrimams. Tyrimai, kurių metu medžiaga gaunama iš suaugusiųjų ar iš virkštelės nesukelia tiek daug debatų. Tačiau tyrimai kurių metu tiriamajai medžiagai gauti reikalingi reikalinga embrionų destrukcija sukelia rimtų etinių diskusijų. Be to, kadangi klonavimas yra vienas iš metodų gauti embrionų tyrimams, tai klonavimo etinės problemos yra susijusios ir su kamieninių ląstelių tyrimais. Šiuo metu pasaulyje yra pripažintas ir plačiai taikomas tik kraujo vėžio (leukemijų, limfomų) gydymas donoro kraujodaros kamieninėmis ląstelėmis - kitaip dar vadinamas kaulų čiulpų transplantacija. Prieš pradedant kamienines ląsteles taikyti kitose medicinos srityse kaip aprobuotus gydymo metodus, būtina atlikti išsamius šių ląstelių panaudojimo efektyvumą ir saugumą įrodančius tyrimus su žmonėmis (vadinamuosius klinikinius tyrimus). Tokie tyrimai šiuo metu pradedami vykdyti tokiose srityse kaip kardiologija (pvz. ieškant miokardo infarkto gydymo būdų: šiuo atveju pacientui yra suleidžiama ne embrioninės kilmės, tačiau jo paties kamieninės ląstelės, gaunamos iš jo kraujo arba kaulų čiulpų), tačiau jie dar nėra davę pakankamų ir patikimų rezultatų, kuriais remiantis būtų galima pradėti platų gydymo kamieninėmis ląstelėmis taikymą medicininėje praktikoje. Tenka pripažinti, kad kamieninių ląstelių panaudojimas gydymui yra labai ribotas. Šių ląstelių panaudojimas dažniausiai neperžengia eksperimentų mėgintuvėlyje stadijos, t.y. kamieninių ląstelių tyrimai dar net nėra pasiekę klinikinių tyrimų fazės (nėra vykdomi su žmonėmis). Pirmoji etinė problema Ar yra moraliai leistina sukurti/naudoti žmogaus embrionus vien tam, kad jie būtų kamieninių ląstelių šaltinis? Žmogaus embrionas, nuo pat gametų susiliejimo momento, turi subjekto vertę ir apibrėžtą identitetą, vystosi palaipsniui, nuosekliai be kokybinių šuolių. Embrionas, kaip ir bet kuri kitas žmogiškasis asmuo, turi teisę gyventi, ir bet kokia intervencija ne gydymo tikslu pažeidžia šią teisę. Gerbiant negimusio žmogaus teisę gyventi tokia intervencija į embrioną, išimant vidinį blastocistos ląstelių sluoksnį ir taip embrioną sunaikinant, yra moraliai neleistina. Geras tikslas (kito asmens gydymas kamieninėmis ląstelėmis) procedūros, kurios metu bus sunaikintas embrionas, nepadaro etiška. "Perteklinių embrionų" panaudojimas kamieninių ląstelių išgavimui paprastai siejamas su IVF (in vitro fertilisation) procedūromis, kai panaudojami užšaldyti "nepareikalauti" embrionai, pasibaigus maksimaliam jų saugojimo terminui. Abortuoto vaisiaus kamieninių ląstelių panaudojimas yra glaudžiai susijęs su aborto etinėmis problemomis. Yra stebima tendencija, kad galimybė "prisidėti prie kitų žmonių gydymo" paskatina moteris ryžtis abortui. Termino "donorystė" vartojimas, kai kalbama apie kamieninių ląstelių ar audinių panaudojimą nužudant patį donorą, prieštarauja pačiai donorystės esmei. Antroji etinė problema Ar yra moraliai leistina atlikti terapinį klonavimą kamieninių ląstelių išgavimo tikslu? Trečioji etinė problema Ar yra etiška naudoti rinkoje įsigytas kamienines ląsteles, kai yra žinoma, jog jų išgavimo būdas yra neetiškas? Ketvirtoji etinė problema Ar etiška gydyti pacientus neaprobuotais preparatais? Kamieninės ląstelės iš placentinio kraujo ir suaugusiųjų asmenų. Paimamos nesukeliant mirties donorui ir neprieštaraujant donorystės esmei. Kad paėmimas būtų etiškas, yra reikalingas laisvas ir informuotas donoro sutikimas arba artimųjų sutikimas donorui mirus. Kitų ypatingų etinių reikalavimų nėra. Jau dabar pasitvirtinusi galimybė klinikinėje praktikoje naudoti kamienines ląsteles iš suaugusiųjų palengvina diskusijas apie kamieninių ląstelių panaudojimo etiškumą. Juolab, kad lūkesčiai dėl embriono kamieninių ląstelių panaudojimo vis labiau nepasitvirtina. Penktoji etinė problema Kokius kamieninių ląstelių tyrimus būtų etiškiau finansuoti: ar analizuojančius, kaip panaudoti suaugusiųjų kamienines ląsteles (kas nekelia jokių etinių problemų), ar embrionų kamienines ląsteles (embrionai tada sunaikinami, o ir aiškių teigiamų rezultatų nėra)? Kas labiau pasitarnautų mokslo ir etikos suderinamumui? Šeštoji etinė problema Ar ribojant kamieninių ląstelių tyrimus ir jų panaudojimą nepažeidžiama mokslinių tyrimų laisvė? Moralinis principas yra toks, kad visuomenė kaip visuma, naudojanti mokesčių mokėtojų pinigus, neturi pritarti žmogaus embrionų sunaikinimui, nesvarbu, kokiems tikslams tai būtų bandoma padaryti; ir netui kurti viešų paskatų embriono sunaikinimui ateityje.

Tradicinės medicinos etikos principai

Paternalizmas: ◦ Gydydamas ligonius, nurodysiu pagal sugebėjimą bei sąžinę atitinkamą gyvenimo būdą ir juos saugosiu nuo bet kokios žalos ir skriaudos. Gyvybės apsauga: ◦ Niekam, nors ir labiausiai prašytų, neduosiu mirtinų nuodų, taip pat panašių jų sumanymų patarimu neparemsiu. Be to, nė vienai moteriai neduosiu priemonės pradėtam gemalui ar vaisiui sunaikinti. Konfidencialumas: ◦ Visa, ką gydydamas matysiu ar girdėsiu, ar šiaip ką, net ir nekviestas gydyti, patirsiu apie žmonių įprastą gyvenimą, nutylėsiu ir laikysiu paslaptyje, jei nebus reikalo tai viešai paskelbti. Individualizmas (rūpinimasis savo paties pacientu) ◦ The health and life of my patient will be my first consideration (Ženevos deklaracija, 2006 red. pokyčiai - išplėstas nediskriminavimo sąrašas, atsisakyta gyvybės pradžios sąvokos...)

1) Smegenų kamieno mirtis

Po jos nebefunkcionuoja smegenų kamienas, susidedantis iš tarpinių, viduriniųjų ir pailgųjų smegenų. Dėl to smegenys nebegali funkcionuoti kaip visuma. Sąmonė nebegali grįžti, todėl nepažeista smegenų žievė funkcionaliai neturi jokios prasmės. Paprastai per kelias valandas ir likusi smegenų dalis praranda funkcijas ir miršta. Šios smegenų kamieno mirties sampratos laikomasi keliose šalyse (pvz.: Didžiojoje Britanijoje). Dėl to susidaro keista padėtis - mirtis nustatoma skirtingais momentais, taigi kai kuriose šalyse pacientai laikomi mirusiais anksčiau nei kitose. Nesutinkant su minėtu apibrėžimu, teigiama, kad pagal jį smegenų funkcija neprivalo būti visiškai prarasta; kur nors smegenyse dar gali būti likę smegenų funkcijos pėdsakų. Tai reiškia, kad prognozės (po smegenų kamieno mirties atsigauti neįmanoma) negalima painioti su mirties konstatavimu. Mirtis yra ne tas pats, kaip mirimo procesas. Dėl paties paciento turi būti maksimalus tikslumas, kad visos smegenų funkcijos prarastos. Smegenų mirties įrodymo našta gula ant gydytojo pečių.

PSI 15 straipsnis.

Psichiatras privalo informuoti pacientą jam suprantama forma, paaiškindamas specialius terminus apie jo sveikatos būklę, ligos diagnozę, galimus gydymo būdus, gydymo prognozę bei kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti gydytis ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes, jei siūlomo gydymo atsisakytų. Pacientas turi teisę susipažinti su savo medicinos dokumentais, medicinos dokumentų ištraukomis. Ši informacija pacientui gali būti neteikiama tik tais atvejais, jeigu ji pakenktų paciento sveikatai ar net sukeltų pavojų jo gyvybei. Dėl apribojimų pacientui gauti šio straipsnio 1 dalyje numatytą informaciją arba susipažinti su jo medicinos dokumentais bei medicinos dokumentų ištraukomis sprendžia psichiatras ir pažymi tai paciento medicinos dokumentuose. Tokiais atvejais, kai paciento teisė gauti šio straipsnio 1 dalyje numatytą informaciją, susipažinti su savo medicinos dokumentais, medicinos dokumentų ištraukomis yra ribojama, taip pat Civilinio kodekso 6.728 straipsnyje numatytais atvejais atitinkama informacija pateikiama paciento atstovui. Informacija pateikiama pacientui iš karto, kai išnyksta pavojus, kad jos pateikimas pacientui gali sąlygoti minėtą žalą. Medicinos dokumentų ištraukos parengiamos taip, kad nepakenktų kitų asmenų interesams. Pareikalavus pacientui arba jo atstovui, jos pateikiamos per 3 darbo dienas. Atstovas turi teisę susipažinti ir su kitais medicinos dokumentais, tiesiogiai susijusiais su atstovaujamo asmens interesais. Gydantis psichiatras ar psichiatrijos įstaigos administracija tokią informaciją ir dokumentus turi pateikti atstovui nedelsdami. Jeigu pacientas yra nepilnametis, informacija turi būti pateikiama ir jo tėvams ar globėjams (rūpintojams)."

ĮSTATYMAI PSI

Psichikos sveikatos įstatymas (14, 15, 16, 27 str.)

6. Psichologijos ir kiti bihevioristiniai tyrimai

Pvz., kiekybiniai atskirų individų arba žmonių grupių reakcijos į įvairius stresus tyrimai; naujų terapinės intervencijos būdų elgesiui modifikuoti išbandymas.

II fazė.

Svarbiausia mokslininkų užduotis II fazės metu - nustatyti veiksmingą vaisto dozavimą. Todėl aišku, kad šioje fazėje visi tiriamieji turi būti pacientai, sergantys ta liga, kuriai gydyti skiriamas bandomasis vaistas. Bet tebelieka svarbūs vaisto saugumo ir toleravimo klausimai: šioje fazėje išbandomas pakartotinis vaisto dozavimas, nes jeigu sergantys ir sveikieji skirtingai metabolizuotų vaistą, atsiskleistų nauji pavojai. Be to, tiriamųjų spektras šioje fazėje gali būti platesnis - lyčių ir amžiaus atžvilgiu, nors bendras jų skaičius vis dar turėtų būti griežtai ribojamas. Šiai klinikinei vaisto išbandymo fazei atlikti geriausiai tinka tyrinėtojai, ypač gerai žinantys ligos, kuriai gydyti kuriamas naujasis vaistas, požymius.

Klinikinės praktikos ir mokslinių tyrimų skirtis (pagal Belmonto ataskaitą).

Svarbu skirti mokslinius tyrimus nuo visuotinai pagrįstos ir priimtinos klinikinės praktikos tam,kad būtų aišku, kurie veiksmai turėtų būti apsvarstyti ir įvertinti kaip galintys pažeisti asmens teises.Skirtumas tarp klinikinės praktikos ir mokslinių tyrimų kartais neaiškus ir todėl, kad jie labai susiję ir dažnai mediko nukrypimai nuo standartinio gydymo vadinami eksperimentu vien dėl to,kad sąvokos "eksperimentinis" ir "tyrimas" nėra visiškai tiksliai atskirtos. Apibrėžimai: Klinikinė praktika - veiksmai,skirti konkretaus asmens sveikatos būklės pagerinimui, kurie turi realų,pagrįstą pasisekimo potencialą.Klinikinės praktikos tikslas - nustatyti diagnozę ir skirti gydymą konkrečiam asmeniui. Mokslinis tyrimas - veiksmai, skirti patvirtinti ar atmesti hipotezę, padaryti išvadas, patikrinti teorijas. Jei klinicistas nukrypsta nuo standartinės praktikos ar gydymo,tai nėra tyrimas.Faktas,kad procedūra eksperimentinė (nauja ar kitokia konkrečiam asmeniui),automatiškai nenukelia jos į mokslinių tyrimų kategoriją.Tačiau radikaliai naujos ir nebandytos su žmonėmis,turėtų būti įtrauktos į oficialų tyrimą,kurio metu būtų išsiaiškinta ar jos saugios ir efektyvios.Tuo turi rūpintis medicininės praktikos komitetai. Apibendrinant, bendra taisyklė būtų tokia - jei klinikinėje praktikoje yra bent vienas elementas,atitinkantis tyrimo apibrėžimą, ta veikla turėtų būti oficialiai ištirta ir įvertinta,ar nepažeidžia žmogaus teisių

2) Visiška smegenų mirtis

Tai negrįžtamas ir visiškas smegenų ir smegenų kamieno funkcijų praradimas. Šis apibrėžimas taikomas daugumoje Vakarų valstybių. Smegenų mirtis Smegenų mirtis yra visiškas ir negrįžtamas smegenų, taip pat smegenų kamieno ir pailgtųjų smegenų funkcijų praradimas. Smegenų mirtis konstatuojama tik esant mirtinam smegenų sužalojimui, kurio priežastis žinoma ir kuris negali būti gydomas. Konstatuojama tik patikimai žinant, kad negali būti kitų sąmonės praradimo ir reakcijos nebuvimo priežasčių. Organų donorystės įstatymas, 14 straipsnis, 2par. Visiška smegenų mirtis laikoma griežčiausiu apibrėžimu. Pagal šį apibrėžimą, smegenys nebegali funkcionuoti. Taip pasirenkamas saugiausias kelias. Juk potencialaus donoro teisės ir interesai turi būti vienintelis atramos taškas, atsakant į klausimą, ar asmuo yra miręs. Todėl mirties faktą turi nustatyti gydytojas, nesusijęs su organo pašalinimu ar jo implantavimu, Smegenų mirtis turi būti absoliučiai įrodyta. Todėl diagnozuoti reikia skirtingais momentais ir įvairiais testais.

Bioetikos svarba

Takoskyra tarp mokslinių faktų ir vertybių nėra aiški: ◦ Dažnai klinikiniai sprendimai apie paciento gydymą, diagnostiką neatskiriama nuo mediko ir paciento pasaulėžiūros, moralinių įsitikinimų ◦ Įstatymai nepateikia vienareikšmio sprendimo ◦ Bioetikos institucijų integracija į sveikatos priežiūrą Medicinos ir sveikatos priežiūros filosofiniai klausimai gali būti ir savaime įdomūs šios srities profesionalui

TARPTAUTINIAI ETIKOS KODEKSAI:

Tarptautinis medicinos etikos kodeksas (1949 m. spalis) Europos medicinos etikos gairės (1987 m. sausis) Europos Sąjungos odontologų etikos kodeksas (2007 m. lapkričio 30 d.) Europos psichologų profesionalų asociacijų federacijos etikos principai (1993 m. liepa) Pasaulio psichiatrų asociacijos etikos kodeksas („Havajų deklaracija") (1977 m. rugpjūtis)

A) paciento gyvybei gresia pavojus.

Teikiant būtinąją (pirmąją ar skubiąją) medicinos pagalbą pacientui, kuris dėl amžiaus ar sveikatos būklės negali tinkamai išreikšti savo valios, yra būtinas atstovo sutikimas. Pagalba gali būti teikiama be atstovo sutikimo, jei jo nėra arba sutikimo negalima gauti laiku arba atstovas atsisako duoti sutikimą, o medicinos pagalbos teikimas atitinka paciento interesus.(PTŽSAĮ, 8.4.) Jeigu paciento, kuris dėl amžiaus ar sveikatos būklės negali išreikšti savo valios, atstovas atsisako duoti sutikimą gydyti, kuris nėra skubus, o medicinos pagalbos suteikimas atitinka paciento interesus, tokiam pacientui gydymas galimas, jei yra gydytojų konsiliumo, sveikatos priežiūros įstaigos medicinos etikos komisijos ar Lietuvos bioetikos komiteto sutikimas. <...> Visais atvejais pacientas, kiek įmanoma, dalyvauja duodamas sutikimą gydyti.(PTŽSAĮ, 8.5.)

• Sveikatos sistemos įstatymas 84 str.

Teisė gauti informaciją apie sveikatos priežiūros įstaigas bei jų teikiamas paslaugas. Teisė į informaciją apie savo sveikatos būklę bei jos konfidencialumą.

Bioetikos samprata

Terminą bioetika 1970 m. pirmą kartą pavartojo JAV onkologas Van Rensselaeras Potteris. Sukurdamas šį terminą, autorius pabrėžė, kad bioetika turi tapti nauja disciplina, sujungiančia biologijos žinias su žmogaus vertybių sistema. Iš čia ir kilo sudurtinis terminas, kurio bio dalis atspindi gyvybės mokslų žinias, o etika - žmogaus vertybių sistemos pažinimą. Šių dviejų mokslų bendrabūvį Potteris laikė prielaida žmonijos ir apskritai gyvybės išlikimui Žemėje. Todėl bioetiką jis pavadino išgyvenimo ir išlikimo mokslu. Bioetika, pagal Potterį, negali susikoncentruoti tik į žmogų, bet privalo apimti ir visą biosferą, būtent žmogaus mokslinį įsikišimą į gyvybę kaip tokią. Dėl to bioetika yra platesnė sąvoka už tradicinę medicininę etiką. Ji nagrinėja ne tik pacientų priežiūros moralės problemas, bet ir moralės klausimus, susijusius su gyvybės mokslų ir technologijų vystymusi.1 Siaurąja prasme bioetika gali būti apibrėžiama kaip nagrinėjimas etinių problemų, iškylančių produkuojant, naudojant, biotechnologijų pagalba modifikuojant mikroorganizmus, augalus ir gyvūnus žemės ūkyje, farmacijos pramonėje ar maisto gamyboje. Biotechnologijos čia suprantamos kaip technologijos, kurios naudoja gyvus organizmus produktų gamybai ar modifikavimui, augalų ir gyvūnų savybių pagerinimui, pritaiko mikroorganizmus specifiniams ž,pnių poreikiams patenkinti. Biotechnologijos naudojamos vaistų ir vakcinų gamyboje, maisto pramonėje, jos pritaiko mikroorganizmus toksinių atliekų naikinimui, pagerina produktyvumą žemės ūkyje. Taigi, bioetika siaurąja prasme gali būti suprantama kaip biotechnologijų etika, tačiau plačiąja prasme - kaip gyvybės mokslų etika, talpinanti savyje medicininę etiką.2 Warrenas Reichas, vyriausias Bioetikos Enciklopedijos ( Encyclopedia of Bioethics) redaktorius, naujausiame 1995 m. leidime pateikia tokį bioetikos apibrėžimą: sistemiškas gyvybės mokslų ir sveikatos priežiūros moralinių aspektų - iš jų moralės vizijos, sprendimų, elgesio, krypties ir kita - nagrinėjimas, taikant įvairias etikos metodologijas tarpdisciplininėje aplinkoje.

Ženevos deklaracija 1948m.

The health and life of my patient will be my first consideration My colleagues will be my brothers I will not permit considerations of religion, nationality, race, party politics or social standing to intervene between my duty and my patient; I will maintain the utmost respect for human life, from the time of its conception, even under threat, I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity

BIOMEDICININIS TYRIMAS

Tikslas - moksliniais metodais patikrinti hipotezes, plėsti bendrą pažinimą, gauti naujų apibendrinamų žinių (nauda būsimiems pacientams) Nukrypstama nuo standartinės praktikos: papildomos (inovatyvios) procedūros (jei randomizuojama - tai tyrimas) Neužtikrintumas numatant pasekmes

KLINIKINĖ PRAKTIKA

Tikslas - siekiama naudos individualiam pacientui: nustatyti diagnozę, taikyti profilaktikos priemones ar išgydyti. Nenukrypstama nuo standartinės praktikos (standartinė praktika) Pagrįstai galima numatyti pasekmes

KLINIKINIŲ TYRIMŲ ETINIAI ASPEKTAI: KONTROLINĖS GRUPĖS, ATSITIKTINĖ ATRANKA, PLACEBO NAUDOJIMAS

Todėl klinikinių tyrimų metu siekiama pašalinti individualius kintamuosius (veiksnius), paliekant tik tokius, kurie galėtų tikti visiems panašiems atvejams (pritaikant gautus rezultatus ateityje). Tam pasiekti naudojami kontroliniai tiriamieji. Tai grupė tiriamųjų, parenkamų taip, kad visais atžvilgiais, išskyrus vieną, kuo labiau atitiktų tuos tiriamuosius, su kuriais išbandoma nauja gydymo priemonė. Dieta, slauga, amžius, lytis, fizinė būklė ir t.t. turi būti vienodos tarp kontrolinės ir tiriamosios grupės. Vienintelis skirtumas - tiriamųjų grupė gauna testuojamą terapiją, o kontrolinė - ne. Visa tai sukelia etinių problemų/klausimų: kas atsitiks su kontroline grupe, jeigu jai gydymas taip pat labai reikalingas?/Ar pateisinama kontroliniams tyrimams naudoti pacientus, kuriems reikia aktyvaus gydymo? Čia verta paminėti, jog yra įvairių kontrolinių grupių: 1. be poveikio - pvz. negaunanti jokio gydymo - etiniu požiūriu visiškai nepriimtina, nebent neklinikiniuose tyrimuose; 2 - gaunanti placebo; 3 - gaunanti geriausią iki tol žinomą gydymą, bet negaunanti tiriamosios medžiagos ar placebo. Galima išeitis: naują terapiją prospektyviai taikyti esamiems ligoniams, o kaip kontrolinę grupę panaudoti retrospektyviai surinktus duomenis pacientų gydytų senuoju metodu. Atsitiktinė atranka. Kad galėtų palyginti aktyvios reakcijos rezultatus su kontrolinės grupės reakcijos rezultatais, tyrinėtojas turi būti visiškai tikras, kad į atrankos procesą, kai sprendžiama, kas paklius į kontroline grupę, o kas į aktyviąją grupę, neįsibrovė jokių netyčinių veiksnių. Pavyzdžiui, suprantama, kad labiau sergančių žmonių reakcija į efektyvią terapiją bus ryškesnė negu tų, kurių ligos forma švelnesnė; arba atvirkščiai — žmonių, kurių bendras mobilumas yra šiek tiek sumažėjęs, reakcija į kai kurias terapijos rūšis bus lėtesnė (pvz., gali pasirodyti, kad vaistai, skirti bendram mobilumui pagerinti, mažiau padeda tiems pacientams, kurių aktyvumą riboja dar ir kvėpavimo nepakankamumas). Labai svarbu, kad visi panašūs veiksniai arba iš viso būtų pašalinti, arba, jeigu to neįmanoma padaryti, jie būtų paskirstyti tolygiai tarp aktyvios ir kontrolinės grupės. Kitaip sakant, tyrinėtojas neturėtų spręsti, kas į kurią grupę pateks - paskirstyti pacientus į grupes reikia atsitiktinės atrankos (įteisintos) būdu. Tyrėjų ir jų tiriamųjų viltys ir lūkesčiai turi nedaryti įtakos tyrimų rezultatams. Jeigu mes tikėsime, kad tai, ką gauname, mus pagydys, dažnai pasijusime geriau vien todėl, kad to tikimės, nors tegaulume neutralų laktozės preparatą (Atrodytų absurdiška tikėjimo jėga pasireiškia net reaguojant į tablečių spalvą - kai kuriais atvejais raudonos spalvos placebai būna ypač veiksmingi). Tiriamieji neturėtų žinoti, kurioje grupėje jie yra, kad jų lūkesčiai nedarytų įtakos tyrimų eigai - faktinei, stebimajai ar pasakojamajai. Be to, ir tyrinėtojas gali „įžiūrėti" laukiamus teigiamus poslinkius tiems pacientams, kurie, kaip jis žino, gauna aktyvų gydymą, ir nepastebėti arba nepakankamai įvertinti teigiamų kontrolinės grupės poslinkių. Todėl svarbu (kur įmanoma), kad, kol vyksta tyrimas, tyrinėtojas nežinotų, kurie tiriamieji kuriai grupei priklauso. Taigi idealus tokio pobūdžio tyrimas turėtų būti ne tik pagrįstas atsitiktinės atrankos metodu, bet dar ir „aklas" arba „dvigubai aklas" ta prasme, kad nei pacientas, nei tyrinėtojas neturėtų žinoti, ar pacientas gauna aktyvią terapiją. Apibendrinant galima pasakyti, kad pagrindinė etinė atsitiktinės atrankos metodo problema yra ta, kad šis metodas nutraukia įprastą ryšį tarp paciento ir gydymo būdo, kurį jam parenka gydytojas kaip labiausiai jam, kaip atskiram asmeniui, tinkamą: šiuo atveju gydymo būdas parenkamas ne asmeniniu gydytojo sprendimu, o mechaninės procedūros, siekiant išvengti subjektyvių veiksnių, tai yra atsitiktinės atrankos sprendinio pagrindu (nors ir pasirenkant kliniškai protingai). Sutikdamas dalyvauti atsitiktinės atrankos metodu rengiamuose kontroliniuose bandymuose, pacientas atsisako savo įprastų klinikinių lūkesčių, kai gydymas parenkamas jam asmeniškai. TEK privalo įsitikinti, kad tai tinkama tos kategorijos pacientui ir atitinka ligos pobūdį, ir kad sutikdamas dalyvauti bandymuose pacientas visa tai aiškiai supranta. Ši problema tampa dar aktualesnė, kai atliekant „dvigubai aklą" bandymą atsakingi gydytojai neigi nežino, kaip pacientas yra gydomas. Čia gyvybiškai svarbu, kad, pacientui susirgus labiau negu tikėtasi ar nepasiekus laukiamos ar pageidaujamos klinikinės pažangos, ar susiklosčius bet kurioms kitoms klinikinį susirūpinimą keliančioms aplinkybėms, galima būtų greitai nustatyti, kokį gydymą pacientas iš tikrųjų gauna ir imtis priemonių padėčiai taisyti. Be abejo, tai reiškia, kad toks pacientas bus pašalintas iš tyrimų: TEK privalo primygtinai reikalauti, kad būtų vykdomas jo reikalavimas, kad visi svarstyti pateikiami tyrimai numatytų greitas ir veiksmingas priemones nurodytiems veiksmams įgyvendinti, taip pat ir staigų visų kodų, sąlygojamų atsitikli-nės atrankos metodo, iššifravimą ir skubų paciento gydytojo informavimą.

Hipokratas; konfidencialumas

Visa, ką gydydamas matysiu ar girdėsiu, ar šiaip ką, net ir nekviestas gydyti, patirsiu apie žmonių įprastą gyvenimą, nutylėsiu ir laikysiu paslaptyje, jei nebus reikalo tai viešai paskelbti

Biomedicininių tyrimų (BT) tipai

Tyrimai su gyvais žmonėmis: • Įvairios diagnostinės ir terapinės intervencijos (pvz., PGD, IVF, etc.) • Genetiniai tyrimai (genomo projektai, genų terapijos tyrimai, farmakogenetika) • Elgsenos tyrimai • Apklausos/apžvalgos (surveys), klausimynai • Vaistų klinikiniai tyrimai (taip pat jų farmakogenetinis komponentas) Tyrimai ne su gyvais žmonėmis: • Su biologinė/genetine medžiaga (anksčiau paimta kitu tikslu) • Tyrimai su lavonais • Sveikatos dokumentais

Teisinis konfidencialumo reglamentavimas. Taisyklės ir išimtys.

Vakarų Europoje ar JAV nediskutuojama, kad informacija apie paciento sveikatą yra konfidenciali ir negali būti atskleista be jo sutikimo. Vis dėlto, kaip jau buvo minėta anksčiau, šis principas dėl įvairių priežasčių negali būti absoliutus, todėl tenka taikyti išimtis. Išsamiausiai privatumo apsaugą ir informacijos apie asmens sveikatą teikimo principus sveikatos priežiūros kontekste reglamentuoja Paciento teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas ir Sveikatos apsaugos ministro 1999m. gruodžio 16 d. įsakymas Nr.552 „Dėl asmens sveikatos paslapties kriterijų patvirtinimo". Šiame dokumente pateikiamas bene išsamiausias išimčių, kai netaikoma konfidencialumo „taisyklė", sąrašas.

Dvigubo efekto doktrina

Ypač daug diskusijų tarp eutanazijos proponentų ir oponentų sukelia atvejis, kai neišgydomam pacientui, kenčiančiam didžiulius, jokiomis medicinos priemonėmis nenumaldomus skausmus, leidžiamos vis didesnės nuskausminamųjų dozės, kurios galiausiai sąlygoja paciento mirtį. Eutanazijos priešininkai teigia, jog mirtis šiuo atveju tėra pašalinis gydymo efektas, t.y. medikas numato, kad jo taikomas gydymas baigsis paciento mirtimi, tačiau jo tikslas yra sumažinti paciento skausmą. Tai vadinamoji dvigubo efekto (angl. double effect) doktrina, katalikų teologų ir filosofų požiūriu pateisinanti žmogaus gyvenimo sutrumpinimą. Jų oponentai, pasisakantys už eutanaziją, teigia, kad toks argumentavimas panašus į tam tikros rūšies moralinę alchemiją, kuri leidžia apeiti savo pačių nuostatas. Jų manymu, neįtikėtina, kad gydytojas, skirdamas jam žinomo veikimo preparatą ir numatydamas šio sprendimo padarinius, elgtųsi nesąmoningai ar netikslingai.

Numarinimo intencionalumas ir dvigubo efekto doktrina

Ypač radikalūs aktyviosios eutanazijos priešininkai, susidūrę su neišvengiamu žmogaus gyvybės sutrumpinimu, kvestionuoja antrąjį esminį eutanazijos apibrėžtumo konceptą - gydytojo veiksmų intencionalumą - ir šitiaip neigia tai, kad vykdoma eutanazija (eutanazija - sąmoningas vieno asmens veiksmas, kuriuo nutraukiama kito asmens gyvybė, siekiant išvaduoti pastarąjį nuo kančių). Dažniausiai tai įvyksta tuomet, kai neišgydomai sergantį pacientą vargina nepakenčiami ir jokiomis šiuolaikinės medicinos priemonėmis nepalengvinami skausmai, kurių numalšinimui leidžiamos vis didesnės nuskausminančių narkotikų dozės, palaipsniui nuslopinančios paciento sąmonę ir sąlygojančios jo mirtį (Alsopo aprašytasis atvejis). Šiais atvejais mėginama teigti, kad paciento mirtis - pašalinis gydymo efektas, kurio gydytojas tiesiogiai nesiekė, nors ir numatė. Tai vadinamoji dvigubo efekto (double effect) doktrina, katalikų teologų požiūriu pateisinanti paciento gyvenimo sutrumpinimą. Kaip matome, ši doktrina kvestionuoja gyvenimo sutrumpinimo (numarinimo) intencionalumą - vieną iš esminių eutanazijos apibrėžimo elementų. Juk teigiama, kad gydytojas pirmiausia siekė sumažinti ligonio kančias, o jo mirtis tėra nepageidaujamas, tačiau neišvengiamas gydymo padarinys - taigi ir tokio numarinimo negalima pavadinti eutanazija. Vis dėlto vargu ar galime gydytojo veiksmus laikyti neintencionaliais. Juk skirdamas žinomo veikimo preparatą ir numaydamas šio skyrimo padarinius, medikas elgiasi sąmoningai ir tikslingai. Taigi ir nuoroda į nepageidaujamus reultatus, jeigu aiškiai suvokiamas jų neišvengiamumas, nesumažina gydytojo atsakomybės už paciento mirtį.

Sutikimo reikalavimo išimtys

a) pavojus pacientui (būtinoji pagalba, priverstinė hospitalizacija) b) pavojus kitiems (užkrečiamosios ligos, psichikos liga) (CK. Neleistinumas apriboti fizinio asmens laisvę, 2.26 str.)

Normatyvinės etikos samprata.

analizuojant NE atsitraukiama per žingsnį nuo praktikos. DE išmokė, kokios normos ir vertybės yra įprastos; tolesnis klausimas - kaip vertinti šias normas ir vertybes? kurios iš tiriamos tikrovės normų ir vertybių yra geros ir kodėl? Kad galėtume vertinti ir kritikuoti tiriamą praktinę veiklą, turime žvelgti iš atstumo. Tam kuriamos NE teorijos, kuriose nurodomi abstraktūs, racionaliai pagrįsti svarbiausi veiklos principai.Daugelio etikų nuomone, NE sudaro tikrąją etikos sritį - ji formuluoja abstrakčias ir universalizuojamas teorijas, kurių laikantis g.b. argumentuojama, kodėl viena norma moraliai geresnė už kitą. Imant bendrais bruožais, NE teorijas galima padalinti į du tipus - konsekvencines ir deontologines.

metaetika

analizės požiūriu atsitraukia dar tolyn nuo normatyviosios etikos. M apibūdinama kaip "svarstant normatyviuosius etikos klausimus pasitelkiamų sampratų ir metodų kritinis tyrimas". Kitaip, nei normatyviajai etikai, metaetikai rūpi, kaip skirtingose normatyviosiose teorijose išskiriama moralės sritis ir jai suteikkiamas pavidalas; "žmogaus veiksmų moralinis vertinimas yra sąlygiškas dalykas" priklauso metaetikai; tai teiginys apie normatyviuosius teiginius. NE siekia vertinti veiksmus ir situacijas pgl.moralės teorijas; metaetika siekia analizuoti, kuo remiantis toks vertinimas įmanomas

nenormatyvinė etika. aprašomosios etikos pavyzdžiai ir pagrindiniai metaetiniai klausimai.

aprašomoji etika tiria, kokios normos ir vertybės iš tiesų galioja tam tikroje benduomenėje, žmonių grupėje ar skirtingose tautose. DE yra empirinė mokslo šaka: ji nagrinėja, kaip moralės kategorija įgijo savo pavidalą skirtingose kultūrose ir visuomenėse įvairiais istorijos tarpsniais. Stengiamasi susidaryti patikimą tam tikros bendruomenės, profesinės grupės ar gyventojų dalies moralės ir moralumo vaizdą. Pvz., apklausos, kur gyventojų klausiama, ar eutanazija leistina arba nėštumo nutraukimas sergant tam tikromis ligomis. tačiau deskriptyvinė etika yra daugiau nei vien aprašinėjimas - ne mažiau dėmesio skiriama aiškinimui, kodėl priimtos normų ir verybių sistemos turi normatyvų pobūdį. taigi, DE veikia 2 kryptimis: 1.kiek galima tiksliau išdėsto, kaip tam tikru laiku ir tam tikroje vietoje buvo organizuojama ir praktiškai įgyvendinama moralė; 2. ieško atsakymo į klausimą, kodėl tam tikros normos atsirado aprašytoje tikrovėje. Konkreti normų sistema čia vertinama tik pagal savo pačios ypatybes, vertinant negali būti remiamasi kitos sistemos normomis; tokiu metodu DE beveik nesiskiria nuo kultūros antropologijos ir lyginamosios sociologijos tyrimų. Jei etika ir yra praktikuojama, tai dažniausiai šių mokslų kontekste. Kadangi nuošalyje paliekamas normatyvinis elementas, kai kurie mano, kad tai dar nėra etika.

šiuolaikinių etikos kodeksų principai:

asmens orumo apsauga, asmens autonomija, IAS, teisingas resursų skirstymas, konfidencialumas.

Biomedicininiai tyrimai -

biomedicinos mokslų hipotezių patikrinimas mokslo tiriamaisiais metodais ir žmogaus sveikatos ypatumų pažinimo plėtojimas (BMTEĮ 2 str. 1d.)

• Deontologinė (dentos gr pareiga) o Teologinė o Kanto o Principų etika

deontologinės teorijos moralinį gėrį apibrėžia kaip atitinkantį tam tikrą normą. Pirmiausia reikia nustatyti, kokios yra tos normos, turinčios nukreipti žmogaus veiklą, tik tada galima išsiaiškinti, kokia veikla yra moraliai gera, t.y.atitinka normas; pvz.Kantas: "veiksmas tik tada moraliai geras,kai atliekamas iš pareigos (pagarbos tam, ką nurodo moralės įstatymas)"Veiksmas turi vertę ne todėl,kad leidžia pasiekti kažkokį tikslą, veiksmo padariniai g.b. nemalonūs, bet jei to reikalauja pareiga - to reikalauja ir etika. pabrėžiamas norėjimas, o ne jo sukelti padariniai. Deontologinės teorijos (taisykliu etika) Kanto etika. Kategorinis imperatyvas: • Elkis taip, kad tavo poelgis galėtų tapti visuotine elgesio maksima (perfrazavus auksinė taisyklė: elkis taip, kaip norėtum, kad su tavimi elgtųsi kiti) • Asmuo - visuomet tikslas asvyje, bet ne priemonė kitų tikslamas pasiekti (autonomijos principas) Teologinė etika - absoliutūs principai Principų etika - prima facie medicinos etikos principai

Aprašomoji etika

empirinė mokslo šaka, pasižyminti dviguba veikla: 1.Nagrinėja, kaip tam tikru laiku tam tikroje vietovėje organizuojama ir praktiškai įgyvendinama moralė; 2. Siekia išsiaiškinti, kodėl tam tikros normos atsirado aprašytoje vietovėje.

metaetika

etikos šaka, kritiškai tirianti normatyviosios etikos sampratas ir metodus. tyrimo objektas - normatyviosios etikos išvada- "pakaitinė motinystė neturi būti leidžiama". Keliami klausimai:kaip įmanoma moralės požiūriu vertinti veiksmus? ką reiškia normatyviosios etikos terminai"gerai" "leistina" "priimtina"? Kuo galima pateisinti normatyvųjį etinį vertinimą?

normatyvinės etikos tikslas

formuluoti abstrakčias ir universaluojamas teorijas, kurių pagrindu gali būti objektyviai vertinamos tam tikros egzistuojančios etinės normos.

27.1.4

pagal savo kompetenciją apklausti ligonio ar asmens, įtariamo, kad serga pavojingomis ir ypač pavojingomis UL, ar sukėlėjo nešiotojo šeimos narius. ULPK centro bei teritorinių visuomenės SPĮ ir jų padalinių gydytojai epidemiologai ir jų padėjėjai, nepažeisdami informacijos apie asmens ir sveikatą konfidencialumo reikalavimų, turi informuoti tokių asmenų šeimos narius kartu dirbančius asmenis apie galimą pavojų jų sveikatai ir galimybę to pavojaus išvengti naudojant profilaktines bei apsaugos priemones

Deontologinė teorija -

poelgių etika. Pareigos, taisyklės greičiausiai yra įgimtos arba nustatytos aukštesnių būtybių (dekalogas - 10 Dievo įstatymų). Imperatyvas - tai, kas žmogui duota padaryti, pav. giminės pratęsimas. 2/3 slaugytojos darbo yra bendravimas.

ME interpretacijos

populiarioji tradicinė deontologija šiuolaikinių etikos kodeksų etika dileminė etika

specialioji normatyvioji etika

tarp jų atsiduria ir ME - ne tik bendrosios etikos principų taikymas atskirai sričiai - pvz medicinos veiklos sričiai būdingi ir jai specifinis vertybių rinkinys ir iš jos kylančios specifinės normos.

Galiausiai etikos požiūriu galima suabejoti ir dėl pačios „smegenų mirties" sąvokos.

Čia kalbama tik apie tuos pacientus, kuriems atliekamas dirbtinis kvėpavimas. Tai gali tapti trikdančio moralinio potyrio priežastimi. Pacientas yra šiltas, turi pulsą ir yra normalios spalvos. Sprendžiant pagal mūsų kasdieninę aplinką jis turi visus gyvo žmogaus požymius. Iš smegenų mirties sąvokos sužinome, kad ši patirtis yra klaidinga - atrodo, kad pacientas dar gyvena, bet iš tiesų jis miręs. Šis prieštaringumas padaro donorystę problemišką. Niekuomet nėra vien racionaliai svarstoma, remiantis techniniu kriterijumi mirčiai nustatyti. Čia reikia pridurti, kad smegenų mirties apibrėžimas paremtas tam tikra interpretacija to, kas yra esminga buvimui žmogumi. Žmogaus mirtis nustatoma per smegenų mirtį. Kai ši dalis yra mirusi, galima atlikti veiksmus palaikyti kitoms kūno dalims gyvoms. Suvesti visumos į vieno tam tikro organo mirtį nėra mokslinis ar techninis sprendimas. Kad ir koks pagrįstas ir priimtas, tai moralinis pasirinkimas - sutapatinti žmogaus esmę su jo smegenų funkcionavimu.

ME po II PK

Įkuriama Pasaulinė medikų asociacija - reakcija į medikų dalyvavimą II PK veiksmuose ir medikų profesinės etikos klausimai: ◦ Nacių eksperimentai/Niurmbergo procesas ◦ Japonų eksperimentai (dalinys 731; slapti biologinio ir cheminio ginklo eksperimentai su karo belaisviais: žuvo dešimtys tūkstančių kalinių 1948 m. Ženevos deklaracija kaip "moderni" Hipokrato priesaikos versija (pradėta ruošti 1946m.) 1964 m. Helsinkio deklaracija

IV fazė.

Ši baigiamoji paskiausia fazė apima dar didesnį gydomų pacientų skaičių ir tęsiasi dar ilgiau, negu III fazė. Dabar naujai sukurtas vaistas oficialiai skiriamas kaip veiksminga gydomoji priemonė. Bet tyrinėtojai ir toliau privalo tirti jo ilgalaikį naudingą ir žalingą poveikį lyginti jo teigiamą naudingumą su kitais atitinkamais vaistais; nustatyti galimus nesuderinamumo su kitais pacientų vartojamais vaistais atvejus; išsiaiškinti, ar nėra geresnio vaisto dozavimo kurso ir, žinoma, ar nėra kitų jo pritaikymo galimybių. Vertindami šią fazę turime atskirti rimtą paskesnį tiriamąjį darbą ir grynai komercines gudrybes - tai užduotis, kurią ne visada lengva įvykdyti.

5. Visuomenės sveikatos apžvalgos

Šie tyrimai artimesni epidemiologijos, o ne klinikiniams tyrimams. Naudojami demografiniai sveikatingumo duomenys. Apžvalgos dažniausiai rengiamos ligų kontrolės ir visuomenės sveikatos priežiūros srityse. Nuo epidemiologinių tyrimų skiriasi tuo, kad atliekant visuomenės sveikatos apžvalgas, duomenys renkami iš konkrečių nukentėjusių arba iš jų artimųjų.

Argumentai prieš eutanaziją. • "Stataus šlaito" argumentas arba piktnaudžiavimo pavojus

Šio argumento esmė ta, kad manoma, jog įteisinus vieną eutanazijos forma, ją būtinai seks ir kitos eutanazijos formos. Šis argumentas paprastai taikomas savanoriškai eutanazijai, kuri atvertų kelią nesąmoningų arba ir nesutinkančių su ja asmenų eutanazijai. Dažnai toks svarstymas iliustruojamas nacistinės Vokietijos rasinio valymo politika, kuomet buvo sterilizuojami sergantys paveldimomis ir psichinėmis ligomis ligoniai, marinami mirtini ligoniai ir apsigimę naujagimiai, o kartu ir "nešvariųjų" rasių atstovai. Šio argumento šalininkai baiminasi, kad, įteisinus eutanaziją šiandieniniame "sumaterialėjusiame" pasaulyje, kils ir nenorinčių mirti žmonių numarinimo pavojus, o taip pat, kad teisingo lėšų paskirstymo principas taps taupymo principu. Medikai, anot jų, tokiu būdu galėtų imti spręsti savo nekompetentingumo ir neprofesionalumo problemas. Paprastai šiam argumentui priešpastatomas faktas, jog visuomenėse, kuriose yra įteisinta viena eutanazijos forma, nekyla kitų formų įteisinimo ar praktikavimo ažiotažas. Taip pat ir nacių rasinio valymo politika, anot eutanazijos šalininkų, neturinti nieko bendra su eutanazija, mat neatitinkanti tų fundamentalių reikalavimų (pagarbos autonomija, gailestingumo, geradarystės), kuriais grindžiama šiuolaikinė eutanazijos praktika. Kita vertus, nacių programa nebuvo inspiruota anksčiau įteisintos eutanazijos praktikos. Vis dėlto šis "stataus šlaito" argumentas stiprus tuo, kad atskleisdamas žmogiškosios prigimties silpnybes, parodo, jog įstatymų ir profesinių kodeksų liberalizavimas gali tapti potencialiai pavojingas. Kita vertus, jis iškelia iš tiesų rimtą problemą: galimų eutanazijos aukų ir tų, kurie ją savanoriškai pasirenka, teisių koliziją. Kyla klausimas, ar galima reikalauti, kad norintis mirti žmogus kęstų skausmą vardan to, kad kiti netaptų potencialiomis aukomis.

„Teisės nežinoti" išimtis

Šio straipsnio 1 dalyje numatyti informacijos pateikimo pacientui apribojimai netaikomi, kai dėl paciento nenoro (atsisakymo) gauti informaciją gali atsirasti žalingų pasekmių pacientui ar kitiems asmenims (Civilinis Kodeksas 6.728 str. 2 dalis)

Argumentai prieš eutanaziją • Gyvybės vertė

Šis argumentas nėra pagrįstas besąlygiškos gyvybės vertės teigimu. Jis greičiau siekia sustabdyti perėjimą nuo savanoriškos prie nesavanoriškos eutanazijos, grindžiamų subjektyviu gyvenimo vertės supratimu, pateisinimo. Gyvybės vertingumo apologetai teigia, kad gyvybės vertė yra savaiminė ir nepriklauso nuo jos kokybės ar kiekybės, mat gyvybė esanti bet kokios patirties - tiek geros, tiek blogos - sąlyga. Ši diskusija apima ne tik gyvenimo kokybės kenčiant skausmą klausimą, bet ir nekompetentingų ar į komą patekusių asmenų gyvenimo kokybės problematiką. Eutanazijos šalininkai argumentuoja, jog esąs esminis skirtumas tarp biologinio ir biografinio gyvenimo. Jų manymu, žmogus miršta tuomet, kai netenka savimonės, sugebėjimo patirti ir vertinti savo egzistenciją. Oponentų manymu, tai tokių žmonių gyvenimo tragedija, dalis jų biografijos, o ne mirtis. Jie neneigia fakto, kad skirtingi žmonės skirtingai vertina tuos pačius dalykus, tačiau kelia klausimą, ar galima už nekompetentingą asmenį nuspręsti, ką jis vertina labiau. Jie kvestionuoja eutanazijos šalininkų prielaidą, jog esama tokio skausmo ir kančios, kurie negali būti numalšinti. Anot paliatyvinės slaugos specialistų, faktas, jog žmogus prašo atlikti jam eutanaziją, rodo tik tai, kad jis nėra tinkamai slaugomas ir prižiūrimas. Taip pat, jų manymu, tinkamai slaugomai pacientas nepraranda orumo, kurį jis praranda veikiau dėl netinkamai organizuotos sveikatos priežiūros sistemos ar netinkamų slaugytojų kaltės. Gyvybės vertės pozicija iš tiesų stipri nesavanoriškos, tačiau silpna savanoriškos eutanazijos atveju.

Autonomija psich ir užk. lilgose:

Šiuolaikiniuose etikos kodeksuose tradicinę patenrnalistinę nuostatą keičia IAS principas, skelbiantis, kad asmuo t.b. informuotas apie bet kurią jam taikomą medicininę procedūrą ir turi teisę šios procedūros atsisakyti. Psichiatrijos kontekste ne mažiau aktuali teisingumo dilema iškyla atliekant perspektyvius, tačiau tyrime dalyvaujantiems pacientams nenaudingus biomedicininius tyrimus. Tyrimas tampa dar problematiškesnis, jeigu abejojama tiriamųjų kompetencija. Etinė, arba dorovinė, dilema kyla tuomet, kai dėl vieno etikos pricipo medikui tenka nepaisyti kito. Pvz., norėdamas išsaugoti paciento gyvybę, psichiatras priverstas suvaržyti jo laisvę; norėdamas apsaugoti aplinkinius, medikas privalo pažeisti konfidencialumo reikalavimą. Etinį pasirinkimą visada lydi praradimo kartėlis. Pamatinė psichiatrijos etikos dilema yra asmens autonomijos ir paternalizmo dilema.

4. Epidemiologijos tyrimai

Šiuos tyrimus paprastai atlieka specialistai, kurie nėra atsakingi už tiriamų pacientų gydymą. Paprastai jiems tereikia detalių duomenų iš pacientų ligos istorijos, kad galima būtų nustatyti, pvz., ligą sukeliančių priežasčių paplitimą, įvairių gydymo priemonių rezultatus, demografinius rodiklius. Šiuose tyrimuose patys bandymai neatliekami, bet vis dėlto jų metu renkami ir analizuojami duomenys apie žmonių sveikatą. Šių duomenų pagrindu gali būti sukurta nauja hipotezė apie ligos ar blogos savijautos priežastis, kuriai patikrinti prireiks atlikti tolesnius klinikinius tyrimus.

I fazė.

Šiuose bandymuose dalyvauja tik sveiki savanoriai žmonės. Po ilgalaikių tyrimų su gyvūnais, kurių tikslas buvo nustatyti bendrą vaisto poveikį ir jo saugumą iš esmės, I fazės metu naujasis vaistas pirmą kartą skiriamas žmonėms. Šioje fazėje beveik visada dalyvauja sveiki savanoriai, nors būna kai kurių išimčių, pvz., bandant citotoksinius (priešvėžinius) vaistus. Pagrindinė priežastis, dėl kurios šių išskirtinių vaistų negalima iš pradžių bandyti su sveikais žmonėmis, yra labai didelis jų toksiškumas ir nepriimtinai didelė sunkių neigiamų pasekmių tikimybė. Netgi bandant šiuos vaistus su sunkiai sergančiais pacientais (tai vienintelė tiriamųjų grupė, kurios naudojimą tokios rūšies bandymuose galima pateisinti) lieka tam tikrų etinių problemų, kadangi sunki pacientų būklė labai komplikuoja jų sutikimo dalyvauti tyrimuose klausimą. Vis dėlto kadangi pacientų būklė yra in extremis ir kadangi tikimasi, kad galbūt bandomasis vaistas nors šiek tiek palengvins jų simptomus arba sulėtins progresuojančios ligos eigą, santykis tarp rizikos ir naudos pacientui labai skiriasi nuo šio santykio sveikų savanorių atveju. Paprastai panašūs medikamentai pirmą kartą išbandomi ne nustatyta tvarka vykdomų klinikinių bandymų aplinkoje, o tokiomis klinikinėmis aplinkybėmis, kurias galima būtų apibūdinti žodžiais „kai jau nėra kur trauktis". Pirmosios fazės metu svarbu nustatyti saugią bandomojo preparato dozę, kaip jis absorbuojamas, ar tinkamas jo kiekis susikaupia kraujyje, kaip greitai jis pašalinamas iš organizmo, kokia preparato koncentracija patenka į atitinkamus organus ir pan. Po saugumo šioms farmakokinetinėms preparato savybėms skiriamas svarbiausias dėmesys, nors I fazės eigoje galima papildomai aiškintis ir farmakodinaminį vaisto poveikį (ar veikimą); bet koks nepageidaujamas poveikis, jeigu jis rimtas, savaime sukeltų abejonių dėl vaisto naudingumo. Taip pat, jeigu išryškėtų kitoks bandomojo preparato poveikis, pvz., paaiškėjus, kad jis mažina kraujo spaudimą, galima būtų pagalvoti apie papildomas naudingo jo pritaikymo galimybes. Kadangi daug preparatų, tokių kaip antibiotikai, neskirti daryti poveikį sveikam organizmui, paprastai šios fazės tyrimų tikslas nėra nustatyti naudingą vaisto poveikį.

Eutanazijos aktualumo priežastys šiuolaikinėje visuomenėje

šiuolaikinės techninės galimybės leidžia tęsti žmogaus gyvybę faktiškai neribotą laiką dirbtinio gyvybės tęsimo ekonominė našta pasaulėžiauriniai konfliktai: prieštaringi egzistuojantys požiūriai į klausimą dėl individo teisės apsispręsti dėl gyvenimo pabaigos laiko (absoliuti apsisprendimo teisė ir krikščioniškas požiūris) didelis individų mobilumas įgalintis norinčius mirti pasinaudoti kitų šalių siūlomomis paslaugomis paciento valios išankstinio pareiškimo paplitimas Vakarų pasaulyje

• LR Konstitucija (21str.)

Žmogaus asmuo yra neliečiamas. Be žmogaus žinios ir laisvo sutikimo, negali būti atliekami moksliniai ar medicinos bandymai.

LRK 22 straipsnis

Žmogaus privatus gyvenimas neliečiamas. Asmens susirašinėjimas, pokalbiai telefonu, telegrafo pranešimai ir kitoks susižinojimas neliečiami. Informacija apie privatų asmens gyvenimą gali būti renkama tik motyvuotu teismo sprendimu ir tik pagal įstatymą. Įstatymas ir teismas saugo, kad niekas nepatirtų savavališko ar neteisėto kišimosi į jo asmeninį ir šeimyninį gyvenimą, kėsinimosi į jo garbę ir orumą.

3) Smegenų žievės mirtis

Žmogus miręs, jei negrįžtamai prarastos aukštesniosios smegenų funkcijos. Šios funkcijos, tokios kaip suvokimas, mąstymas, jutimas ir norėjimas, susijusios su smegenų žieve; jos yra lemiamos buvimui asmeniu. Visiškos smegenų mirties apibrėžimas kelia prieštaravimų, nes žmogaus gyvybė prilyginama organų būklei. Čia pirmiausia kyla klausimas, kas yra mirę; jei tai, ko minimaliai reikia asmeniui egzistuoti, prapuolė, asmuo turi būti laikomas mirusiu, net jeigu jo kūnas ir yra gyvas. Asmens mirtį reikia skirti nuo organizmo mirties. Prieštaraujant dėl smegenų mirties apibrėžimo, teigiama, kad asmens sampratos ir smegenų žievės funkcijų ryšys yra moraliai problemiškas. Be to, jo neišeina griežtai taikyti praktikoje; taigi duodamas pagrindas abejonėms. Apibrėžimas reiškia, kad vegetavimo būklės pacientai turi būti laikomi mirusiais. Kadangi nėra aišku, kiek žievės audinio turi būti prarasta, kad žmogus mirtų, toli pažengusi demencija taip pat galėtų būti laikoma smegenų mirtimi.

ĮSTATYMAI UL

Žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymas (8, 9, 27 (1.4), 35 str.)

TYRIMŲ ETIKOS ATSIRADIMAS IR RAIDA, PAGRINDINIAI TYRIMUS SU ŽMONĖMIS REGLAMENTUOJANTYS ETIKOS KODEKSAI IR JUOSE ĮTVIRTINTI PRINCIPAI.

„Savęs tyrimai": 1. Pirmasis aprašytas tyrimas - E. Jenner (1749 - 1823): anglų kaimo gydytojas; skiepai nuo raupų; pirmieji pacientai - sūnus ir kaimynų berniukas 2. J. Y. Sympson (1811 - 1870): paieška anestetikų geresnių nei eteris. Įkvėpęs chloroformo, prabudo begulįs ant grindų 3. 1928 m. W.Fortsmann pats sau įvedė kateterį į dešinįjį prieširdį - širdies kataterizacijos pradidinkas. 4. C. Bernard (1813 - 1878) suformulavo etinius principus: 1. Prioritetas eksperimentams su savimi ir artimaisiais 2. Pateisinami eksperimentai su mirštančiais bei nuteistaisiais mirties bausme 3. Niekada neatlikti eksperimentų, kurie gali būti žalingi žmogui, net jei jų rezultatai būtų labai reikšmingi mokslui bei kitų sveikatai Nepateisinami tyrimai: 1. Nacių eksperimentai (tanatologija, žmogaus užšaldymas, dvynių tyrimai, t.t.). 2. Nurnbergo kodeksas (1949) visų eksperimebtų reglamentavimo pradžia. Teismas pirmą kartaą apie 10 medikų neteisė myriop. Pirmą kartą iškeltas IAS principas bei žalos ribojimas. 3. Helsinkio deklaracija (1964) - medikų bendruomenė suformulavo dukumentą apie eksperimentinius tyrimus, svarbus pokytis: jei BT gb laikomas naudingu galima atlikti tyrimą ir su psich ligoniais bei vaikais (negali duoti sutikimo) 2. H. Beecher (1966 Harvardo medicinos mokyklos profesorius, peržiūrėjęs populiariausių to meto medicininių žurnalų publikacijas, pateikė >20 pvz. mokslinių tyrimų, kuriuose pacientų sveikatai ar net gyvybei buvo iškilusi grėsmė (apie ją net neinformuojant tyrimų subjektų ar jų globėjų), santraukas): • užkrečiami hepatito virusu Willow - brook pacientai (New York valstijos institucija paaugliams su psichinės raidos sutrikimu) • 1963 gyvų vėžinių ląstelių sušvirkštimas 22 senyviems pacientams Bruklino ligoninėje 1938 priimtas Federalinis maisto, vaistų ir kosmetikos priemonių įstatymas leido gydytojams bandyti vaistus be etikos priežiūros. 1962 šis įstatymas buvo pataisytas remiantis embrionams dėl talidomido vartojimo padaryta žala, o Kongreso išleistame įstatyme, apimančiame visus eksperimentinių vaistų tyrimo dalyvius, pirmą kartą buvo oficialiai pareikalauta, kad tiriamieji duotų informuotųjų sutikimą dalyvauti tyrimuose. Po bylos dėl 1963 bandymo, 1966 pareikalauta, kad visi valstybės remiami tyrimai būtų prižiūrimi nepriklausomų etikos komitetų. 3.Tuskegee sifilio studija, pradėta JAV sveikatos tarnybų (1930 - 1972): įtraukta 400 asmenų, lumbalinė punkcija aprašyta kaip gydymas, efektyvus sifilio gydymas nepasiūlytas net pradėjus gaminti peniciliną, buvo siūlomos nemokamos laidotuvės. Tyrimų etikos kodeksų raida Medicinos tyrimų etikos priežiūra pradėta įteisinti tik po Antrojo Pasaulinio karo. Bet tik aštuntajame dešimtmetyje etikos priežiūra pradėjo įgauti šiandien jai būdingą įvairiapusį ir sudėtingą pobūdį. 1. Nurnbergo kodeksas (1949): 1. Informuotas, laisvanoriškas sutikimas 2. Nauda turi nusverti galimą žalą Niurnbergo kodekse pabrėžti šie dalykai: atitinkamo sutikimo būtinumas; nereikalingo fizinio ir dvasinio kentėjimo vengimas; ir nereikalingų ir netikslingų tyrimų uždraudimas. Šiame Kodekse taip pat pabrėžtos tiriamųjų teisės, kurių pati svarbiausia - kiekvieno tiriamojo teisė bet kuriuo metu pasitraukti iš tyrimų. 2. Helsinkio deklaracija (1964, paskut. redaguota 2000), , 3 papildomi (nauji) principai: 1. Apibūdino, kas yra BT - BT traktuojami plačiąja prasme (tyr su žmonėmis , biologine medž, ir med dkokumentais) 2. terapinių ir neterapinių tyrimų skirtis 3. instituciniai mechanizmai - etikos komitetai - nepriklasuoma institucija, kuri turi peržiūrėti tyrimo planą 4. šeimos narių sutikimas, kai į tyrimus kviečiami nekompetentingi asmenys 5. potyriminiai įsipareigojimai Šie abu dokumentai yra NEĮPAREIGOJANTYS, MORALINIO pob.

4 įsakymo dalyje teigiama, kad

„Visa informacija apie paciento buvimą sveikatos priežiūros įstaigoje, gydymą, sveikatos būklę, diagnozę, prognozes ir gydymą, taip pat visa kita asmeninio pobūdžio informacija apie pacientą turi būti laikoma konfidencialia net ir po paciento mirties". Kita vertus, kyla klausimas, ar tikrai visoms sveikatos priežiūros įstaigoms reikalinga tokia griežta nuostata. Suprantama, informacija, kad asmuo yra hospitalizuota sar lankosi psichikos ligų, užkrečiamų ligų (ypač ŽIV/AIDS), priklausomybių ar kitose sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose gydomos kitos visuomenėje stigmatizuojamos ligos, yra pakankamai iškalbinga ir gali padaryti daug žalos. Todėl nedrįstume abejoti tokio draudimo reikalingumu. Vis dėlto klausimas, ar iš tiesų tikslinga laikyti konfidencialia informaciją apie paciento buvimą bet kurioje sveikatos priežiūros įstaigoje, turėtų būti diskutuojamas.

Medikų-pacientų santykiai

• Informuotas sutikimas: - Informuotas sutikimas - apsisprendimas intervencijai (dgn., terapijs, prevencija), hospitalizacija (psichinė sv, užkr. ligos) • Privatumas - tarp dviejų asmenų (kūno, informacijos, apsisprendimo); Konfidencialumas - tretieji asmenys: šeimos nariai, kiti medikai, teisėtvarka, darbdaviai, draudėjai, žiniasklaida • Tradicinis ir šiuolaikinis M-P bendravimo modelis: skirtingas šeimos narių vaidmuo

5 įsakymo dalyje - „konfidencialumo reikalavimas sveikatos priežiūros darbuotojams netaikomas <...>" - pateikiamos išimtys. Sveikatos priežiūros specialistai atleidžiami nuo pareigos saugoti informaciją apie paciento sveikatos būklę, kai gauna rašytinį paciento (ar jo atstovo) sutikimą, kuriame nurodoma, kokiam asmeniui ar institucijai kokia informacija apie jo sveikatos būklę, diagnozę, prognozę, gydymą gali būti atskleista. Tačiau įsakyme taip pat nurodoma, kad kai kuriais atvejais sveikatos priežiūros specialistai gali atskleisti informaciją apie paciento sveikatos būklę ir neturėdami rašytinio jo sutikimo:

• Kai informacija suteikiama sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams, kurie patys gydo, tiria, slaugo, registruoja paientus; • Kai informacija suteikiama nepilnamečio paciento tėvams arba globėjams (išskyrus atvejus, kada tokios informacijos suteikimas gali pakenkti nepilnamečio paciento interesams); • Kai informacija apie pavojingus paciento ketinimus, keliančius grėsmę jo paties aplinkinių sveikatai ar gyvybei, suteikiama teisėtvarkos ar kitoms institucijoms, kurių teisę gauti tokią informaciją nustato įstatymai; • Kai informacija suteikiama paciento atstovui; • Kai informacija suteikiama reikalaujant teismui, komisijai ar kitoms valstybės institucijoms, kurioms teisę gauti tokią informaciją suteikia Lietuvos Respublikos įstatymai.

eutanazijos įstatyminis reglamentavimas LR:

• LIETUVOS RESPUBLIKOS EUTANAZIJOS ĮSTATYMAS, 2014 m. (projektas) • LR BK 129 str. Nužudymas 2. Tas, kas nužudė: 1) mažametį; 2) bejėgiškos būklės žmogų; 3) savo artimąjį giminaitį ar šeimos narį; ....... baudžiamas laisvės atėmimu nuo aštuonerių iki dvidešimties metų arba laisvės atėmimu iki gyvos galvos.

Teisės aktai, įtvirtinantys IAS Lietuvoje (žr. toliau):

• LR Konstitucija • Civilinis Kodeksas (6.729 str.) • Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (PTŽSAĮ 6, 8 str.) • Sveikatos sistemos įstatymas 84 str. • ET Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija(II sk.), (LT - 2002m.) • Kiti dokumentai: Lietuvos gydytojų sąjungos etikos kodeksas (2004), Hipokrato priesaika (V.a. per. Kr.)

Norminiai dokumentai, įtvirtinantys IAS Lietuvoje

• LR Konstitucija (22 str.) • Civilinis Kodeksas (2.25, 6.729 str.) • Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija (2 sk.) • Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (PTŽSAĮ III sk.) • Sveikatos sistemos įstatymas 84 str. • Lietuvos gydytojo profesinės etikos kodeksas

BT naudos/rizikos santykis ("terapiškumas")

• Nauda: - Socialinė - benefits to future patients - Individuali: • tiesioginė - susijusi su tiriamąja intervencija (negauna sveiki savanoriai) • Netiesioginė - gauna sp paslaugas (negauna sveiki savanoriai) • Financial • Rizika - dažniausiai individuali, kartais grupinė (pvz., užkrečiamų ligų tyrimai)

Tyrimai su žmonėmis

• Nebiomedicininiai (pvz., sociologiniai, psichologiniai, nesusiję su sveikatos klausimais) • Biomedicininiai - Plačioji interpretacija - su gyvais žmonėmis ir tuomet, kai tiriama biologinė medžiaga, dokumentai - Siauroji interpretacija - gyvi žmonės

Trys „priimtinos" rizikos modeliai

• Neribojama rizika - sprendžia kompetentingas asmuo (Shaw, 2014), tačiau - Mokslinio tyrimo rizika ir metodologija nėra lengvai suprantama - Norima išvengti negatyvios visuomenės reakcijos "negative publicity" • Analogija su rizikinga socialiai reikšminga veikla - E.g., gaisrinikų darbas (London, 2006), arba - inkstų donorystė (Rid et al, 2010): mirtingumas 0.03-0.04%. • 30-40 iš100,000 mirė po inksto pašalinimo - 10 X rizikingiau, negu gaisrinikų veikla 3.4 mirtys100,000 gaisrų • Rizikos ribos nustatymas pagal atliekamas intervencijas (Resnik, 2011) - E.g., mirtingumas nuo širdies kateterizacijos 110:100 000 intervencijų, transbronchialinė biopsija 60:100 000 etc. - Priimtina rizika < 1% didelės žalos (serious harm), nors ši riba gali būti ir aukštenė...

Argumentai palaikančiųjų tik PE -

• PE labiau atitinka tradicinę -Hipokratinę medicinos etiką: - Primum non nocere - Nesikišk į pernelyg pažengusios ligos eigą • AE gali pabloginti paliatyviąją slaugą (disincentive to provide good terminal care) arba skatinti E rinktis • "Stataus šlaito" scenarijaus grėsmė (Slippery slope) • Nutraukimas ar netaikymas gyvybę gelbstinčių priemonių yra „saugesnis" (klaidos eliminavimas) nei numarinimas

Argumentai už AE - dažniausiai pritartų ir PE

• Pagarba paciento autonomijai • Gali būti žymiai drastiškesnė, nei PE • PE - slapti/neįvardinti sprendimai: - neįtraukiami nei pacientai, nei giminės - pagunda racionuoti resursus - gb nesiūlomos intervencijos

„Teisės į informaciją" išimtis

• SPĮ informacijos pacientui gali nepranešti (t.y. neteikti ligos istorijos ar kitų med. dokumentų) tik tais atvejais, jeigu pranešimas būtų aiški prielaida rimtai žalai pacientui atsirasti (pakenktų paciento sveikatai ar sukeltų pavojų jo gyvybei) • Tokiais atvejais informacija pateikiama paciento atstovui. Pacientui informacijas pateikiama iš karto, kai išnyksta pavojus (PTŽSAĮ 6.5., 6.6)

BET

• Svarbesnis ne veiksmas ar neveikimas, bet jų turinys ir motyvas • Ar nutraukimas yra išties pasyvus veiksmas (darymas/nedarymas)!? • PE šalininkams tenka apibrėžti GPP netaikymo apimtį: - Neįprastų gydymo priemonių (Extraordinary means)? - Paprasto gydymo? - Dirbt. maitinimas ir skysčiai - ar tai gydymas, ar elementari priežiūra? • Be to, GPP netaikymas paciento valia nepritariant gydytojui neatitinka eutanazijos apibrėžimo ...

LR BK 134 str. Padėjimas nusižudyti

• Tas, kas beviltiškai sergančio žmogaus prašymu padėjo jam nusižudyti, baudžiamas viešaisiais darbais arba areštu, arba laisvės atėmimu iki ketverių metų. • Tačiau dėl to, kad eutanazijos nusikaltimai yra latentiški, nematomi, taip pat juos sunku įrodyti ir neaiški minėto straipsnio formuluotė, iki šiol nėra nė vieno apkaltinamojo nuosprendžio pagal minėtą 134 straipsnį, nors naujasis kodeksas galioja jau 8 metus. Teisiniu žargonu tariant, tai „miręs straipsnis". (Mantas Liesis: „Eutanazija - tai ribos klausimas" (I), Bernardinai.lt, 2011)

Asmens teisė į privatumą sveikatos kontekste

• Teisė į kūno neliečiamumą → informuoto asmens sutikimo principas • Teisė kontroliuoti asmeninę informaciją (asmens duomenis) → konfidencialumo principas

Rizikos lygio vertinimo ypatumai

• Tyrimai su sveikais savanoriais (I fazės BMT): - Rizikos tiriamiesiems ir socialinės vertės (nauda ateities pacientams) santykio vertinimas • Tyrimai su pacientais - sudėtingesnis vertinimas: - Rizikos tiriamiesiems ir naudos! tiriamiesiems + socialinės vertės santykis

BIOMEDICININIŲ TYRIMŲ SAMPRATA, TYRIMŲ SU ŽMONĖMIS TIPAI, SKIRTINGŲ BIOMEDICININIŲ TYRIMŲ TIPŲ ETINIAI YPATUMAI.

• Tyrimas - veikla, kuria moksliniais metodais siekiama patikrinti hipotezes ir plėsti bendrą pažinimą (nauda būsimiems pacientams) • Inovacinės procedūros • Klinikinė praktika - procedūros, kuriomis siekiama naudos individualiam pacientui (žinoma sėkmės tikimybė) • Kriterijai - Intencijos, medikų motyvai - Nukrypimo nuo standartinės praktikos laipsnis - Neužtikrintumas, numatant procedūros pasekmes (pvz., naujos vaistų indikacijos) Klasifikacija Tyrimai su žmonėmis • Nebiomedicininiai (pvz., sociologiniai, psichologiniai, nesusiję su sveikatos klausimais), nors jie taip pat gb šokiruojantys (pvz Mildramo) • Biomedicininiai - susiję ssu sveikatos klausimais + - Plačioji interpretacija - su gyvais žmonėmis ir tuomet, kai tiriama biologinė medžiaga, dokumentai - Siauroji interpretacija - tik gyvi žmonės Biomedicininių tyrimų (BT) tipai Tyrimai su gyvais žmonėmis: • Įvairios diagnostinės ir terapinės intervencijos (pvz., PGD, IVF, etc.) • Genetiniai tyrimai (genomo projektai, genų terapijos tyrimai, farmakogenetika) • Elgsenos tyrimai • Apklausos/apžvalgos (surveys), klausimynai • Vaistų klinikiniai tyrimai (taip pat jų farmakogenetinis komponentas) Tyrimai ne su gyvais žmonėmis: • Su biologinė/genetine medžiaga (anksčiau paimta kitu tikslu) • Tyrimai su lavonais • Sveikatos dokumentais Etikos problemos Genetiniai tyrimai. Dabartinė genetikos pažanga tiesia kelią į naują medicinos erą ir turėtų teikti galimybių išgydyti iki šiol neišgydomas ligas taisant jas sukeliančius defektyvius žmogaus genus. Jau dabar genų terapija yra laikoma vilties simboliu ir didelės pažangos ženklu. Lytinių ląstelių terapija turės įtakos ne vien atskiram pacientui, bet ir visiems jo palikuonims. Neturint tvirto atsparos taško tokio gydymo poveikiui įvertinti, kyla sudėtingų klausimų: ar pakeistų genų perdavimas ateities kartoms kelia riziką, kad ilgainiui gali atsirasti naujų ligų arba gali būti sugriautas daugelio kartų ilgai kurtas genotipas. 2000 atlikti su indėnų gentimi, panaudojus virulęntišką tymų vakciną, nenumačius pasekmių kilo didelė epidemija ir daug žm mirė. Problema - nenumatytos pasekmės. Kiti naudojo neatsiklausę biologinę medž (kraujas, plaukai, oda) ir derė genetinisu tyr Kita problema ne tik gen tyrimams ar reikalingas IAS, jei naudojama biologinė medžiaga? Lt dabar reikia EK leidimo ir jei yra galimybė susisiekti reikia gauti IAS, o jei mėginiai bus neidentifikuoti - nereikia. Elgsenos tyrimai. Ta pati IAS problema: dalyviai dažnai neinformuojami/apgaunami, nes žinojimas iškreiptų rezultatus. Klinikiniai vaistų tyrimai I fazė: tiriama max toleruojama dozė su mažai sveikų savanorių. Problemos: • ar etiška duoti veikliąją medž sveikam žm: ko gi sveikas žmogus gali tikėtis iš preparatų, kurie ir tiriami, norint sužinoti apie pašalines reakcijas bei terapinį efektyvumą? • Ar galima žmogui sumokėti už dalyvavimą? Bioetikos konvencija: atlyginti tik išlaidas/nepatogumus, bet ne tiek, kad skatintų prisiimti didesnę riziką • Interesų konfliktas: teisioginia mokėjimai tyrėjams, įtraukėjo mokestis, koinkurencinis įtraukimas → dėl pinigų įtraukiami žm kurie neturi būt įtraukiami • II fazė: įvedama kontrolinė grupė, AS jiems skirti Placebo, tiriama farmakodinamika, vertinamas efektyvumas, šalutiniai pov, 200-300 dalyvių III fazė: tūkstančiai pacientų, kontrolinė grupė, tiriamas efektyvumas, šalutiniai pov. Problema: Placebo skyrimas. Kartais naujų vaistų bandymų metodikos numato placebo (arba neveiklių medžiagų) skyrimą tam tikrai tiriamųjų grupei. Pvz Afrikoje vaistas nuo ŽIV: tirta ar efektyvi mažesnė. Placebo pateisinamas, kai nėra efektyvaus gydymo ir kai negydymas neduoda pasekmių, bet ar pateisinama kai žm reikia gydyti o jam skiriamas placebo? Reglamentas: HD: tik kai nėra efektyvaus gyd, o FDA: mažam skaičiui didelė rizika, tam kad greičiau naudą gautų didesnė grupė. IV fazė: vertinamas ilgalaikis pov. Problema - galima paslėpta reklama.

Cloude Bernard (1813-1878) Suformulavo etinius principus:

• prioritetas eksperimentams su savimi ir artimaisiais • niekada neatlik eksperimentų, kurie g.b. žalingi žmogui, net jeigu jų rezultatai būtų labai reikšmingi mokslui ir kitų sveikatai • pateisinami eksperimentai su mirštančiaisiais bei nuteistaisiais mirties bausme!

Informacija neturi būti pateikta pacientui prieš jo valią (teisė nežinoti)

• tačiau valia turi būti aiškiai pareikšta SPP sutartyje ar patvirtinta parašu med. dokumentuose (PTŽSAĮ, 9.1) • Paciento valia turi būti aiškiai pareikšta ir patvirtinta parašu (Civilinis Kodeksas, 6.728 str. 1 dalis)

autonomija/IAS įst.:

• Žmogaus teisių konvencija: Kiekvienas žmogus turi teisę į laisvę ir as mens neliečiamybę (5 str. 1 d.) • LR Civilinis Kodeksas: "Teisė į kūno neliečiamumą ir vientisumą" (2.25 str.) 1. Fizinis asmuo neliečiamas. <...>. 2. Atlikti intervenciją į žmogaus kūną, pašalinti jo kūno dalis ar organus galima tik asmens sutikimu. <...>

Šiuolaikinė ir tradicinė ME; principų kaita. Šiuolaikinis principų metodas (Beauchamp and Childress, 1994):

◦ Autonomijos principas: asmens apsisprendimas gali būti suvaržytas tik išimtiniais atvejais ◦ Nekenkimo/Geradarystės principas : paciento interesų samprata ◦ Teisingumo principas: atsižvelgiama ir į kitų pacientų/visuomenės interesus

Šiuolaikinė ir tradicinė ME; principų kaita. Tradicinės ME principai:

◦ Paternalizmas: priklausomo asmens pasirinkimo suvaržymas vardan jo paties gerovės ◦ Gyvybės apsauga: besąlygiška apsauga nuo prasidėjimo iki natūralios mirties ◦ Individualizmas: tiekiant sveikatos priežiūrą atsižvelgiama tik į savo pacientą