K6 tentafrågor

Nämn två andra allvarliga hormonrubbningar utöver diabetes mellitus som kan leda till svår hyponatremi. (1p) b. b. Vilka prover kan hjälpa i diagnostiken?

TSH och S-kor;sol bör kontrolleras så att grav hypotyreos respektive kortisolsvikt (S-kortisol bör > 350 nmol/L kl 0800) kan uteslutas.

Som du lärt dig under utbildningen ingår det i ett omsorgsfullt hjärtstatus även att lyssna med patienten i vänster sidoläge och i sittande. Vilka patologiska avvikelser, och därmed vilka auskultationsfynd, letar du särskilt efter vid auskultation i vänster sidoläge respektive i sittande?

- I vä sidoläge kan man ofta höra blåsljud från mitralisklaffel, såväl pansystoliskt högfrekvent blåsljud vid insufficiens som lågfrekv diastoliskt blåsljud vid stenos. - Tredjeton, vid hjärtsvikt eller mitralisinsufficiens, hörs också bättre i sidoläge. - I sittande kan man höra diastoliskt högfrekvent decrescendo- biljud från aortainsufficiens.

När ska ICD övervägas och ev +CRT?

- Risk för plötslig död hos patient med hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion med LVEF ≤ 35 % och NYHA-funktionsklass II-III. - symtomgivande VT, utan samtidig akut hjärtinfarkt, CRT - Om en patient som skall få ICD har sinusrytm och en QRS-duration ≥ 130 ms,

vad är ett par frågor du kan ställa för att veta mer om pats hälsolitteracitet? Varför är detta viktigt?

- vad kan du om din sjukdom? - generell kunskapsnivå (utbildad, hemmafru, analfabet) - tillgång till information (språksvårighet, handikapp) - vad kan du om dina rättigheter till vård i Sveirge? (autonomi, rätt att väla vård, behandlingsmöjligheter) - för att kunna bedriva säker vård - engagera pat med i vården - pat ska kunna hitta, förstå o få relevant info

förmaksflimmer behandling

1. elkonvertera? Trombosprofylax! Xarelto (NOAK) 2. frekvensreglerande → b-blockare - kalciumantagonist, digitalis, amiodaron 3. antiarrytmika (1-4) 4. Ablation För att värdera om hon har nytta av tromboemboliprofylax mer långsiktigt görs detta med ett score system - CHADS-VaSC.

Svullna ben bilateralt

1. hjärtsvikt 2. njursvikt 3. malignitet buk/gyn Bilateral svullnad i nedre kroppshalvan kan förklaras med försämrat venöst återflöde genom vena cava inferior som i sin tur kan orsaka kompression eller trombos. Bilateral svullnad kan även bero på försämrad renal salt- och vatten sekretion som i sin tur kan hänga samman med neurohumorala mekanismer utlösta av kardiell dysfunktion eller direkta renala orsaker som t.ex. gravt nedsatt glomerulär filtration.

Vad innebär det att patienten har ett AV-block III och hur behandlas detta? Beskriv i detalj vad detta innebär och hur behandlingen går till!

AV-block III innebär att inga impulser överleds från förmak till kammare och att patienten har en ersättningsrytm med risk för hjärtstopp. Patienten bör därför få en permanent pacemaker via v. subclavia. Systemet består av en elektrod till höger förmak, en elektrod till höger kammare samt ett batteri som inopereras under huden på bröstkorgen.

Diskutera utifrån dina kunskaper kring den normala dygnsvariationen av kortisol och ACTH hur man kan diagnostisera Cushings syndrom. Ange även fyra andra tillstånd som kan påverka dygnsvariationen av ACTH och kortisol.

ACTH-kortisolnivåerna följer varandra nära och uppvisar en dygnsrytm med lägstanivå mellan 22-24.00 och en högsta nivå kring 07-08.00. En utslätad dygnsrytm kan således tala för cushing syndrom och omvänt talar e[ lågt kortisol värdemellan 22-24.00 emot Cushings syndrom. A[ mäta ACTH är viktigt för att avgöra om den ökade kortisolbildningen är ACTH beroende eller ej. Kortisol bryts ner i periferavävnader och utsöndras som nedbrytningsprodukter i urinen och mindre än 1 % utsöndras i oförändrad form (fritt kortisol). Vid kortisol överskott överskrids snabbt bindarkapaciteten i plasma hos kortisol bindande globulinet och en ökad filtration av urinkortisol ses (tU-kortisol) och även i saliven (salivkortisol). Fysisk och psykisk stress har inverkan på kortisolnivåerna liksom måltider. Vid depression, alkoholism, obesitas och skifarbete kan dygnsrytmen av ACTH/korVsol vara störd.

3:3. När du nu vet att Elin har p-glukos på 19 mmol/L och kapillära ketoner på 4,8 (ref <0,6), vilket prov vill du gå vidare med? (1p)

Artärblodgas.

Pat som jobbar som lastbils chaufför vill ha sömntabletter. Hur tänker du rent etiskt?

All förskrivning av läkemedel ska ha en medicinsk grund och det räcker inte med ett symptom som grund för åtgärd. Insomningstabletter har beroendepotential och det finns ingen rekommendation att fortsätta förskrivning längre än 4 veckor. Dessutom ska den läkare som iniVera behandling med potentiellt beroendeframkallande läkemedel ha en utsättningsplan vid påbörjande av förskrivning. Att förskriva något som en kollega har tänkt sätta ut är också ett observandum. Omlistning pga detta är inte medicinsk grund för fortsatt förskrivning. Insomningstabletter kan också påverka förmågan att köra bil/Stigs arbetsförmåga. Innan någon åtgärd görs behöver du kartlägga vad Stigs sömnproblematik egentligen handlar om.

Först togs ett EKG där Maja hade svårt att slappna av i vänster arm. I vilka avledningar sågs muskelstörningar?

Alla avledningar förutom avl II.

Ange olika fynd i status som du speciellt vill leta efter vid dehydrering.Förklara även mekanismerna

Arthur har nedsatt hudturgor och torr tunga då cellerna förlorat vätska, lågt blodtryck (låg cirkulerande plasmavolym) och kompensatorisk hög men svag puls (försök att öka cirkulerande volymen). Han är blek (perifer vasokonstriktion) och har mörka ringar under ögonen (venerna blir mera framträdande)

pat som opererats för PTH adenom får dagen efter stickning i mun och kramper, vad kan det bero på? Hur kan det behandlas?

Arthurs symtom är typiska för låga kalkvärden (hypocalcemi) i blodet. Tillståndet beror i regel på att de kvarvarande bisköldkörtlarnas hormonproduktion har hämmats av adenomets överproduktion. Besvären kan behandlas med calcium och aktivt vitamin D

a) Vilken är den idag viktigaste orsaken till Addisons sjukdom? (1p) b) Nämn även två andra principiellt möjliga orsaker till sjukdomen. (1p)

Autoimmun genes är viktigaste orsaken. Infektioner, blödningar och metastaser är andra orsaker till Addisons sjukdom.

Diabetes kriterier

Blodglukos och HbA1c. Diabetesinsjuknade kan bekräftas vid en klassisk symtombild med venöst blodglukos 11.1 mmol/liter tvn timmar postprandiellt eller om fasteplasmaglukos 7.0 mmol/liter eller om HbA1c (IFFC) är mer eller lika med 48 mmol/mol (ref. 31-46 mmol/mol).

Varför får man bröstsmärta vid aortastenos?

Bröstsmärta vid ansträngning hos aortastenospatienter har flera orsaker. Patienten får en ökad väggtjocklek i vänster kammare, och coronarkärlförsörjningen kan bli otillräcklig. Ett förhöjt fyllnadstryck i vänster kammare försvårar kranskärlsperfusionen liksom att aortatrycket kan bli lågt eller inte stiger normalt under arbete pga klaffstenosen.

Varför får man dyspné vid mitralisstenos?

Både ett förhöjt lungkapillärtryck med ökad lungstelhet och eventuellt vätskeutträde, och liten hjärtminutvolym pga klaffobstruktionen, kan bidra till Majas dyspné.

Förklara var man mäter glukos med en kontinuerlig mätare FGM /CGM jämfört med en vanlig glukosmätare där man sticker i fingret?

CGM som mäter vävnadsglukos (liksom FGM) med hjälp av en liten sensor som siNer i underhudsfettet medan med en konventionell mätare använder man kapillärt blod (stick i fingret) och mäter blodglukos eller plasmaglukos.

4 orsaker till thyreotoxikos

De fyra orsakerna till thyreotoxikos är Graves sjukdom, toxiskt adenom, destruktionsthyreotoxikos samt knölstruma.

Nämn typiska osteoporosfrakturer!

De vanligaste fragilitetsfrakturerna sker i områden med övervägande spongiöst ben: 1. radius/ulna, 2. kota, 3. höft och 4. humerus.

Vad är ankel-brachial index?

Det innebär systoliskt ankelblodtryck: systoliskt arm-blodtryck och kvoten ska normalt vara >0.9-1,3. Lägre index (<0,9) tyder på arteriell cirkulationsrubbning. <0,4 = kritisk ischemi. Hos diabetiker kan man dock få falskt normala värden pga stela ben-artärer, som inte komprimeras av blodtrycksmanschetten. Man kan därför hos diabetiker inte utan vidare bedöma ett normalt ankel- brachialindex som tecken på normal artärcirkulation.

Elin undrar hur oDa hon ska mäta plasmaglukos kapillärt och vad ska plasmaglukos ligga på i hennes fall? (2p)

Det är viktigt att hon till en början mäter blodsockret både före och efter (postprandiellt) varje måltid samt före sänggående. Även nattetid kl 03:00 kan vara värdefullt för att bedöma basinsulindosen och undvika nattliga hypoglykemier. Bra riktlinjer (det finns dock individuella skillnader): Preprandiellt (före måltid) målvärde: 4-6 mmol/l Postprandiellt (efter måltid) målvärde: 6-8 mmol/l

Vilka utredningsalternativ vid osteoporos finns?

Det är viktigt att ta en riktad anamnes. En enkel klinisk undersökning (eventuell längdminskning kan också vara av värde). Utredningen av osteoporos kan utöver det innehålla röntgen av rygg och bäcken, DXA-mätning av bentätheten, blodstatus, thyreoideaprover, calcium, fosfat och PTH i serum samt screening för myelom.

Diabetes diagnos kriterier

Diagnosen diabetes ställs efter att två värden ha uppmätts, antingen: fP-glukos >= 7,0 mmol/L vid två skilda tillfällen fP-glukos >= 7,0 mmol/L och 2-timmarsvärdet vid glukosbelastning >= 11,1 fP-glukos >= 7,0 mmol/L och e[ B-HbA1c ≥48 mmol/mol Två B-HbA1c ≥48 mmol/mol vid två skilda tillfällen är tillräckligt för att ställa diagnosen typ 2- diabetes. Alternativt ett icke-fastande P-glukos (kapillärt ≥ 12,2 mmol/l el venöst ≥ 11,1 mmol/l) och symtom på hyperglykemi.

En dotter ringer o berättar att hennes mamma blivit diskriminerad i vården. Hur bemöter du dotterns missnöje? Redogör för en samtalsmetodik som bekräftar den egna upplevelsen men också innebär att man själv är rak och ärlig.

Du ber dottern berätta mer och tar "nyfiket" reda på vad som skett utifrån fakta. Tankar och känslor är personliga. Du använder validering och är i det uppmärksam och närvarande, kan reflektera vad du hört men också avdramatisera och normalisera dotterns reaktion. Du tar reda på fakta och utifrån dem tar ställning till vad din bedömning är och eventuella åtgärder.

nämn 4 icke-faramkologisk sätt att förbättra sömnen

Du har frågat Stig om han känner till andra sätt att reglera sömnen och om du får informera honom om icke-farmakologiska alternativ så som ökad fysisk aktivitet och regelbunden kosthållning samt parasympaticusstimulering via tex diafragmal andning och mindfulnessträning

Vilka LM finns mot TY2D? Vad ska man undvika vid

Du har metformin (aktiverar AMP kinas, ökar insulinkänslighet), Sulfonylurea (ökar intracellulärt kalium i betacellen som ger insulinfrisättning), DPP4 hämmare (minskar nedbrytning av inkretiner) SGLT2 hämmare (ökar urinutsöndring av glukos och natrium) samt dessutom acarbos (minskar upptaget av socker i tarmen) och pioglitazon (ökar insulinkänslighet via stimulering av PPARgamma) att erbjuda i teorin. Metformin och acarbos kan vara olämpliga för Ulf pga gastrointestinala biverkningar. Kanske inte heller helt optimalt med SGLT2 hämmare pga kronisk glukosuri av dessa.

Vilken biverkning har tyreostatika?

Du informerar Åsa både muntligt och skriftligt om risken för agranulocytos Denna biverkan är mycket ovanlig, men desto farligare om den uppträder. Vid agranulocytos får patienten hög feber och halsont och bör då inte ta några fler tyreostatika tabletter förrän vita blodkroppar kontrollerats med omedelbar provtagning.

Vad säger Hälso-och sjukvårdslagen angående krav från patienten på behandling?

Du vet att du inte är skyldig att förskriva några läkemedel på patientens begäran om det inte finns medicinsk grund för det.

vilken behandling bör initieras vid Graves? Vilka andra alternativ finns för behandling och vad talar för och emot dessa alternativ?

Du väljer att påbörja behandling med tyreostatika. Oavsett om tyreoidektomi planeras eller inte bör Åsa först bli eutyreoid innan hon opereras. Ålder och eventuella framtida graviditeter gör strålningen som radiojodbehandling innebär till ett mindre lämpligt terapival. Just möjligheten av framtida graviditet och Åsas preferenser avseende behandling (och tillgång till endokrinkirurg) blir vägledande i diskussionen med henne. Risken för recidiv eder 11⁄2 - 2 års tyreostatikabehandling är generellt cirka 50 %. Att antingen genomföra en tyreoidektomi efter hon blivit eutyreoid på tyreostatika eller att genomföra tyreoidektomi vid recidiv eder utsättande av tyreostatika (efter att först ånyo gjort henne eutyreoid) är olika, men rimliga, alternativ.

Ange 4 tänkbara diagnoser uVfrån anamnesen: äldre man, polyuri, ökad törst, gått ned 6kg, mentalt oklar, hypertoni, kan ej redogöra för lm.

Du överväger diabetes mellitus (osmotisk diures), diabetes insipidus (central pga. avsaknad av ADH eller renal pga. tubulär skada), ökat vätskeintag (hämning av ADH), hypercalcemi (osmotisk diures, hämning av ADH), njursjukdom (polyurisk fas). Överbehandling med vätskedrivande/RAAS blockerande medicinering.

Arteriell trombos, utredning

Duplex (d v s ultraljud) CT-angiografi (MR kan vara ett alternativ, men är sällan tillgängligt på jourtid) Eventuellt intraoperativ angiografi, särskilt lämpligt vid tidsbrist

hur kan bedöma aortastenosen svårighetsgrad? vad påverkar detta mått?

EKO → tryckskillnad över aortastenosen påverkas av klaffarea + slagvolymen

Hur behandlas Marianne diabetes efter pankreatoduodenektomi? Ge exempel på läkemedelsnamn och regimer.

Efter pankreatoduodenektomi är mest sannolikt att patienten diabetes behöver behandlas med multipla insulininjektioner: långverkande insulin: glargin (Lantus), detemir (Levemir), degludek 18 (Tresiba) 1 x 1/dagligen och måltidsinsulin lispro (Humalog), aspart (Novorapid) och glulisin (Apidra) 1 x 3/dagligen.

Beskriv "MI-andan" och vad man som samtalsledare vill bidra till för process hos den pratar med.

Ert samtal har präglats av MI-andan som inbegriper medkänsla och acceptans för den andre och med målet att i samarbete bidra till patientens eget förändringsprat utifrån vad han går miste om via aktuell livsföring.

Vad ska man göra om misstag har begåtts av läkare inom vården? Vem skickas anmälan till?

Ev. ställningstagande till en lex Maria till IVO.

Ange något exempel på komplikationer till bisfosfonatbehandling!

Exempel på komplikationer till bisfosfonatbehandling är gastrointestinala besvär, käkbensnekros och atypiska stressfrakturer.

Vad kan l/t hö kammar hypertrofi?

Exempel på tillstånd som kan ge högerkammarhypertrofi är förmaksseptumdefekt, pulmonell hypertension, pulmonalstenos. Då hypertrofisk kardiomyopati kan ge olika patologiska avvikelser kan man inte utesluta att förändringarna är uttryck för den sjukdomen som ju dessutom finns hos förstagradsanhörig. Örjan remitteras för ekokardiografisk utredning.

När är pro-BNP förhöjt?

Ffa. hjärtsvikt men även förmaksflimmer och akut hjärtinfarkt och lungemboli.

Vilka fynd kännetecknar för en mitralisstenos?

Fynden passar med mitralstenos. Den tidig diastoliska extratonen är en opening snap (en ton uppstår då de stela mitralklaffarna öppnar) och det diastoliska biljudet beror på turbulent flöde över den förträngda klaffen. De parasternala pulsationerna ger misstanke på högerkammarpåverkan, som kan vara en sekundär tryckstegring i lilla kretsloppet.

Vad är lagom takt på natriumstegringen? (1p) b. Varför vill vi undvika att natrium stiger för fort? (1p)

För att undvika pontin (eller extrapontin) myelinolys bör natrium inte stiga med mer än 18 mmol på 48 timmar och inte med mer än 6-8 mmol (maximalt 10) på 1 dygn. Speciellt kvinnor, malnutrierade och personer med alkoholöverkonsumtion anses vara i riskzonen för att utveckla nämnda komplikation.

b.Vilka prover tar man nu utifrån sjukdomen diabetes mellitus generellt men också för att differentiera mellan de olika typerna? Förklara!

GAD-ak, IA2-ak, om dessa två antikroppar är positiva talar det för typ 1 diabetes. C-peptid mäts också. C- peptid kan vara mer svårbedömt men ett lågt värde tidigt i sjukdomen talar för typ 1 diabetes. Vid typ 2 diabetes kan man initialt ha normalt till högt värde men när sjukdomen progredierar så sjunker C-peptid. HbA1c kan ej änvändas för att särskilja mellan typ 1 o 2.

Beskriv varför Eva kan löpa risk att få fotsår och sekundära mjukdelsinfektioner.

Hudinfektion är den vanligaste typen av infektion hos patienter med diabetes. Defekter i granulocyternas funktion har kunnat påvisats vid diabetes mellitus och i allmänhet föreligger en relation mellan metabolisk kontroll och grad av granulocytdysfunktion. Vid allt längre diabetesduration kan det uppstå komplikationer som diabetes neuropati, perifer kärlsjukdom, fotdeformitet.

Elin har initialt ett kalium på 3,9 (ref 3,5-4,4). När man nu börjar ge insulin hur kan vi förvänta oss att kaliumvärdet kommer utveckla sig? Förklara varför! (2p) vad är viktigt att tänka på vid den fortsatta handläggningen av patienten och hur kan det påverka valet av vätskebehandlingen?

Här är det viktigt att förstå innebörden av falskt kaliumvärde i blodet (falskt förhöjt) vid ketoacidos. Och att kalium kommer att sjunka när man börjar ge insulin. Det är därför viktigt att ha en noggrann kontroll av elektrolyter vid ketoacidos. Att man redan vid kalium under 5 mmol/l börja lägga till extra kalium i vätskebehandlingen.

Vilka faktorer ingår i CHA2DS-VaSC och vad innebär detta risk-score?

I CHA2DS-VaSC score ges riskpoäng 0 - 9 poäng och ju högre poäng desto högre årlig risk för stroke. Hjärtsvikt (1 p), hypertoni (1 p), ålder >75 år (2 p), ålder 65 - 75 år (1 p), diabetes (1 p), tidigare stroke/TIA/emboli (2 p), kärlsjukdom (1 p), kvinnligt kön (1 p).

a) Vid Addisons sjukdom uppstår brist på flera hormoner. Vilka hormoner och var bildas de? (1.5p) b) Beskriv principerna för underhållsbehandling vid Addisons sjukdom? (1.5p)

I binjurebarken bildas glukokortikoider (kortisol), mineralkortikoid (aldosteron) och androgener. Vid Addisons sjukdom behöver kortisol ersättas och vanligen ges hydrokortison två eller tre ggr 2 dagligen. Mineralokortikoid i form av fludrokortison (Florinef 0.1 mg) ges i regel en gång dagligen per os. Ibland ges till kvinnor behandling med dehydroepiandrosteron (DHEA) som är en prekursor till testosteron.

Vilka blodprover tar du på akutmottagningen för att bekräfta din misstanke om Addisons sjukdom?

I samband med att intravenös infart sätts tas prov för S-kortisol och P-ACTH, som visar sig ligga på 23 nmol/L (>350) respektive 190 pmol/L (1.6 - 14). P-Renin, P-Aldosteron tas för senare analys. Synachtentest behöver i denna situation inte utföras, utan diagnosen kan anses säkerställd och får inte fördröja behandling. I senare skede kan antikroppar mot 21-hydroxylas analyseras.

hur kan ökat jod l/t till tyreotoxikos?

Jod behövs i produktionen av thyroidea hormon. Det sitter 3 jod molekyler på T3 och fyra på T4. Jod tillskott kan utlösa thyreotoxikos hos patienter som tidigare haft t.ex. Graves sjukdom eller toxiskt adenom, så kallad reaktivering.

TSH stegring efter Addison, bör detta behandlas?

Kortisol hämmar fysiologiskt TSH-insöndringen varför en stegring av TSH (ca 5 - 20 mIE/L) ses vid uttalad kortisolbrist. Stegring försvinner när kortisolbristen är substituerad, men kvarstår om reell hypotyreos föreligger. I Fabians fall är fritt T4 normalt och det är därför rimligt a[ avvakta med tyroxin, men tyreoideaproverna behöver kontrolleras om, och då också kompletteras med TPO-ak.

ventrikeltakykardi behandling

LM: adenosin, amiodaron

Hur verkar loop-diuretika?

Loop-diuretika verkar huvudsakligen genom hämning av kloridresorptionen i den uppåtstigande skänkeln av Henles slynga, men verkar även i proximala och distala tubuli. Parallellt till den ökade kloridutsöndringen ökar utsöndringen av natrium, kalcium och magnesium.

Ur ultraljudssvaret framgår att mitralstenosen bedöms som måttligt tät då hon har en klaffarea på 1.6 cm2. Något ytterligare vitium påvisas inte. Systoliska trycknivån i lilla kretsloppet skattas till 50 mmHg. b) Hur är sannolikt Majas vänsterkammares storlek och funktion jämfört med det normala? Motivera!

Majas vänsterkammare är sannolikt normalstor-liten, med normal funktion. Vänster kammare belastas inte av mitralstenosen, utan den förträngda mitralklaffen ger ett förhöjt tryck i vänster förmaket utan att vänster kammares diastoliska tryck är högt.

Vad ingår i fotstatus och vad innebär riskbedömning nivå 1?

Man känner på pulsar i a.tibialis posterior samt a. dorsalis pedis. Monofilament. Vibrationssinne (stämgaffel). Felställningar/ deformiteter. Fotsår. Riskmedömning nivå 1 innebär att fotstatus är utan anmärkning.

Hur ska man ge reflektioner kring patientsamtalet enligt BÖRS?

Man ska reflektera kring pat problem. T.ex. om pat har problem med att sova, övervikt -> tränar ej mer och beroende problematik. Så kan man säga att "Du har sömsvårighter", "Du tränar inte lika mkt som förut" m.m.

Vad innebär kardiomyopati?

Med kardiomyopati menas hjärtmuskelsjukdom som inte orsakats av: - Kranskärlssjukdom - Kongenital hjärtsjukdom - Onormal hemodynamisk belastning - hypertoni - hjärtvitier, klaffel - perifera shuntar

Osteoporos kan vara en bidragande orsak till den radiusfraktur som patienten har behandlats för på ortopedkliniken? Vilken typ av osteoporos tror du är orsaken i detta fall? Motivera svaret! (äldre, kvinna, inga LM)

Med tanke på patientens ålder och även kön, så är det mycket möjligt att patienten har en primär osteoporos och det är väldigt sannolikt att frakturer hos de äldre har en osteoporoskomponent. I första hand har patienten nog en primär, senil osteoporos, men annan osteoporos kan vi inte helt utesluta, eftersom vi inte har all bakgrundsinformation om patienten.

Mitralisstenos pato hos en ung kvinna?

Mitralisstenos kommer sent (decennier) efter reumatisk feber, som är en systemisk, inflammatorisk, immunmedierad reaktion ("molecular mimicry" mellan streptokock- och kroppsegna antigen) på infektion med beta-hemolytiska streptokocker grupp A. Den akuta endokarditen med fibrinoid nekros och verrucösa vegetationer (som ingår i den pankardit som drabbar 10 % av patienter med RF) organiseras genom bindvävsläkning. Härvid sammanlöds klaffbladens kommissurer och klaffapparatens chordae tendineae förtjockas och förkortas. Efterhand tillkommer en dystrofisk förkalkning i klaffapparaten.

Beskriv vad som menas med motiverade och omotiverade skillnader i vården och hur det relaterar till begreppet jämlik vård, samt hur det kan undersökas om en skillnad är motiverad? (2p)

Motiverade skillnader innebär skillnader i vård som kan förklaras genom skillnader i individernas medicinska förutsättningar eller vårdbehov. Förekomst av motiverade skillnader bidrar till en mer jämlik vård medan förekomst av omotiverade skillnader, d v s de som inte kan förklaras av skillnader i medicinska förutsättningar eller vårdbehov, bidrar =ll en ojämlik vård. Vid jämförelser mellan samma vårdinsats =ll olika grupper av patienter kan korrigering göras för faktorer som påverkar medicinska förutsättningar och vårdbehov, såsom samsjuklighet eller svårighetsgrad vid diagnos. Om skillnaderna då försvinner mellan grupper talar det för aF dessa skillnader är motiverade.

Ange minst ett läkemedel som ska ges som trombo-emboliprofylax vid CHADS-VaSC 1 polng samt dess verkningsmekanism!

NOAK alternativt warfarin. NOAK (apixaban, rivaroxaban) är en oral, reversibel, direkt och ytterst selektiv hämmare av faktor Xa. Genom att hämma faktor Xa förebygger apixaban att trombin bildas och tromber utvecklas.

Vad är NT-pro-BNP? Var och när bildas det och vad har det för klinisk betydelse?

NT-pro-BNP lr en peptid som frisätts från hjärtat, främst förmaken när hjärtrummen är dilaterade. De fungerar alltså som avkännare att den cirkulerande volymen. Ett NT-pro-BNP strax över referensområdet, som i detta fall, talar för att blodvolymen är ökad. Detta kan vara ett tecken på sviktande vänsterkammarfunktion, men kan även förklaras av njursvikt.

Diskutera när man tidigast kan utvärdera effekten av den förändrade sköldkörtelmedicineringen med provtagning. (1p) b. b. Varför är detta ett lämpligt tidsintervall? (1p)

Nästa kontroll tidigast om 5-6 veckor då halveringstiden för tyroxin är cirka 7 dagar och det tar cirka 5 halveringstider tills steady state.

Vad är osteoporos? Orsaker/indelning samt dess risker?

Osteoporos är ett samlingsbegrepp för tillstånd, där benmassan är minskad utan att förändra dess kemiska sammansättning. Man brukar dela in osteoporos i primär (postmenopausal och senil) och sekundär (endokrin, läkemedelsutlöst, inaktivitet, rökning, bristtillstånd, kronisk sjukdom) osteoporos.

snabb lungfunktionsmätning på VC?

PEF-mätning

Vad innebär palliativ vård för pat och hens närstående?

Palliativ vård innebär lindrande vård vid obotlig progressiv sjukdom, stöd till patient och närstående, fokus på livskvalitet, god kommunikation och värdighet till livets slut. Då Amina har en obotlig progressiv cancersjukdom där ingen bromsande behandling är möjlig, och hon dessutom börjar tackla av alltmer och få symtom till följd av sjukdomen, är tiden kvar i livet troligen inte så lång. Den palliativa vården kan hjälpa henne att få en förbättrad livskvalitet den tid som är kvar i livet genom att fokusera på god symtomlindring mot hennes smärta, illamående, trötthet, vilket kan vara genom läkemedel, strategier, hjälpmedel i hemmet. Amina och hennes närstående kan få stöd via samtal med personal. Man kan också i god tid närma sig frågan om hur och var Amina vill vårdas när hon är döende, och om det är viktigt för henne ex planera för en vård i hemmet och vilka insatser som ska göras vid försämring, respektive inte genomföras.

Varför fungerar det inte att vid en hypoparatyreoidism ge behandling med vanligt D-vitaminpreparat (kolekalciferol)?

Paratyreoideahormon, PTH, krävs för hydroxyleringen av 25(OH)D3 till 1,25(OH)D3 (kalcitriol), dvs aktivt D-vitamin. Även om vi ger högre doser kolekalciferol kommer deYa inte, i avsaknad av PTH, kunna hydroxyleras till kalcitriol. Utan aktivt D-vitamin kommer kalciumnivåerna i blodet inte upprätthållas.

a) Vilken ytterligare information ger du vid utskrivningen patienten angående hans hydrokortisonbehandling? (1p) b) Vad säger du till patienten om eventuell ärftlighet? (1p)

Patienten instrueras noggrant att vid feber öka hydrokortisonet med 20 mg per grad feber. Patienten bör också utrustas med "kortisonkort" som anger patientens diagnos och behov av kortisonsubstitution i samband feber. Fabians bror står på behandling med tyroxin och vitamin B12, dvs. en autoimmun tyreoidit och en atrofisk gastrit skulle kunna föreligga. Dessa tillstånd liksom Addisons sjukdom och vitiligo är delfenomen i APS 2, dvs. autoimmunt polyglandulärt syndrom 2, ett ärftligt tillstånd. Det är troligt i detta fall att ärftlighet finns, men man inte kan veta säkert.

Vrf andnöd vid förmakflimmer?

Pga förmaksflimmer saknas förmakskontraktion (atrial kick) som bidrag till vä. kammares diastoliska fyllnad. Det innebär att den slutdiastoliska volymen i vä. kammaren minskas. Samtidigt ökar den slutdiastoliska volymen i vä. förmaket och därmed stiger trycket i lungvenerna som i sin tur föranleder peri-alveolärt ödem och detta förhindrar ett effektivt utbyte av syre. I liggande accentueras andfåddheten eftersom då blir lungkapillärtrycket ännu högre, i en större del av lungan. När hon sitter samlas vätskan i och basala delar av lungan pga gravitationen mer apikala delar kan ventileras normalt.

Hur påverkar alkohol glukosnivån och varför?

alkohol både kan öka blodsockret iniValt men i senare skede nedreglerar glukoneogenesen och risken för hypoglykemi ökar.

Addisons status

Primär binjurebarksvikt (Addisons sjukdom) är den troligaste förklaringen Vll patientens insjuknande. I status noterar du om hyperpigmentering finns (patienten ser solbränd ut och du finner svarta fläckar i handflator och på örsnibbarna; bilaterala stora vita fläckar som vid vitiligo ger också stöd för diagnosen). Vidare frågar du efter salthunger (Fabian berättar att han de senaste veckorna varit otroligt sugen på salt. Vid måltiderna har han saltat betydligt mer än vanligt och på nätterna har han stigit upp för att äta kaviar och ansjovis). Du frågar också efter ortostatism. Hyponatremi, hyperkalemi och ett sänkt glukosvärde stärker misstanken om Addisons sjukdom. Att han har en bror med sannolikt autoimmun sjukdom ytterligare förstärker misstanken.

Förmaksflimmer utredning

På VC: - blodstatus, krea, elstatus, TSH reflex, lipider, fP-glukos. - EKG, status Remiss: - EKO: fråga efter myocardfunktion och bakomliggande vitier såsom mitralisstenos, mitralisinsufficiens och aortastenos. - Bandspelar EKG - Arbetsprov (vid ischemisk frågeställning)

Riskfaktorer förmakflimmer

Rökning Diabetes Hypertoni Tyreotoxikos Infektioner/sepsis Övervikt Sömnapné Alkoholism och annat missbruk Ökade förmakstryck och/eller dilatation av förmaken, t ex: Insufficiens i mitralis- eller trikuspidalisklaffar- Aortastenos, Hjärtsvikt, Pulmonell hypertension

Systoliska trycknivån i lilla kretsloppet skattas till 50 mmHg. a) Vad vore ett normalt systoliskt tryck i lilla kretsloppet för Maja? (ung, frisk)

Systoliska trycknivån i lilla kretsloppet skattas till 50 mmHg vilket innebär ett måttligt förhöjt tryck. En normal trycknivå i lilla kretsloppet vore 25-30 mmHg.

vad kännetecknar aortastenos? Diffar till detta?

Systoliskt, Sträv karaktär, tilltar under systole eller har maximum mellan första och andra tonen, Hörs över aorta (I2 dx), utstrålning till apex där det ibland hörs lika starkt. Utstrålning till karotiderna. Andratonen ofta svag eller ohörbar. Karotispulsen kan vara seg och långsam, eventuellt med vibrationer. Differentialdiagnostiskt t.ex. mitralisprolaps eller hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.

Evys ACTH-bildande hypofystumör opereras bort med transnasal operation. När du rondar Evy dagen efter operationen mår hon inte bra utan känner sig yr och har huvudvärk. Hennes blodtryck i stående är 80/60 mm Hg. Fråga 3:7 (2p) Vad kan ha hänt? Vad skall man göra?

Troligen har Evy fått kortisolbrist då både hypofysens normala ACTH sekretion liksom hennes binjurars kortisolsekretion är hämmad av den tidigare autonoma ACTH sekretionen och kortisolöverskottet. Evy fick hydrokortison tabletter och mådde efter en timme mycket bättre.

c) sjukdomsförlopp utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer. Förklara varför Maja med mitralisstenos blir andfådd vid ansträngning! Vilket LM kan minska hennes andfåddhet?

Under ansträngning då hjärtfrekvensen ökar, minskar den diastoliska fyllnadstiden markant, och den tryckskillnad över mitralisklaffen som finns vid en stenos ökar markant och trycket i lungkapillärbädden, och i lungkretsloppet, stiger. Om man ger dessa patienter betablockad ger man dem en längre diastolisk fyllnadstid och de blir ofta mindre symptomatiska. Man titrerar ut en ganska liten betablockerardos och Maja blir mindre andfådd. Kardiologen bedömer att man får utvärdera Majas klaffel och hur mycket besvär hon har, när hon är rehabiliterad efter sina skador. Man beslutar om ett besök på kardiologmottagningen om 6 månader.

Redovisa översiktligt principerna för insulinbehandling vid typ I diabetes

Utgå från patientens vikt. Börja med 0.25 E/kg - 0,5 E kg/kroppsvikt, och fördela hälften till målsdoserna (Humalog, Apidra, Novorapid)samt hälften till basinsulinet (Toujeo, Abasaglar eller Lantus). Ge ungefär lika mycket till varje måltid, något mer till frukosten.

hur kan kortisol vid cushing l/t hypertoni?

Vid kortisol överskott överskrids snabbt bindarkapaciteten i plasma hos kortisol bindande globulinet med höga fria kortisolnivåer och då räcker inte 11 HSD- 2 enzymet till utan det blir en aktivering av mineralokortikoidreceptorn. Kortisol ökar leverprodukVonen av angiotensinogen med en ökning av Angiotensin-II och minskar vasodilatoriska substanser som prostaglandiner liksom kallekrein-kinin systemet. Kortisol uppreglerar även membranbundna receptorsystem vilket leder till att vasokonstriktorer som noradrenalin och angiotensin-II får en ökad effekt.

hur ser plasmakoncentrationerna av dessa hormoner ut vid de sekundära hypertoni former som kan uppstå vid en njurartärstenos respektive lakrits- överkonsumtion? (2p) b) Beskriv kortfattat mekanismen för uppkomsten av hypertoni vid lakritssöverkonsumtion? (1p)

Vid en njurartärstenos stiger till följd av minskad blodtryck nedströms till stenosen, renin. Den förhöjda koncentrationen av P-renin resulterar i en förhöjd koncentration P-aldosteron och ett högt systemiskt blodtryck. Vid laktrisöverkonsumtion hämmar glycyrrhizinsyran i laktris 11β beta hydroxysteroid typ 2 dehydrogenas (HSD2), enzymet som normalt konverterar kortisol till inaktivt kortison. Den stigande koncentrationen av kortisol aktiverar i sin tur aldosteronreceptorn. P-renin blir därmed lågt liksom P-aldosteron-koncentraVonen.

Var är en öppenstående ductus arteriosus belägen i förhållande till de stora kärlen? b) Hur shuntas blodet när man har en öppen ductus, och vilka hjärtrum belastas?

Vid öppenstående ductus shuntas blodet från aorta till a. pulmonalis vilket ger en övercirkulation i lungkärlbädden. Felet ger en volymbelastning av vänster kammare och förmak.

a) Ge exempel på endokrina sjukdomar som kan orsaka sekundär osteoporos. b) Ge exempel på läkemedelsutlöst, sekundär osteoporos. c) Ge exempel på kronisk sjukdom som kan ge upphov till sekundär osteoporos.

a) Exempel på endokrina sjukdomar som kan orsaka sekundär osteoporos är hyperparathyreoidism, binjuresjukdomar som Cushings och Addisons sjukdomar, diabetes mellitus, hyperthyreoisdism, hypofysrubbningar. b) Läkemedel som steroider, heparin, antiepileptika och cystostatika kan ge upphov till sekundär osteoporos. c) Njursjukdomar, leversjukdomar, malabsorption och kronisk polyartrit är exempel på kroniska sjukdomar som kan ge upphov till sekundär osteoporos.

Kardiologen auskulterar också då Maja sitter upp, lätt framåtlutad. Då hörs inga biljud. a) Vad lyssnade kardiologen efter, framförallt parasternalt med patienten i sittande och framåtlutad?

a) I sittande parasternalt framträder ofta det diastoliska biljudet från en aortainsufficiens bäst, genom att aorta då närmas till bröstkorgsväggen. Något sådant biljud hade dock inte Maja.

a) Läkaren lyssnar på Antons hjärta och hör att andratonens klyvning varierar med andningen. Beskriv på vilket sätt den normalt varierar och vad variationen beror på! b) Hon hör också lågfrekventa 3:e och 4:e toner över apex. Hon bedömer dessa som normala. Vilka fysiologiska skeenden i hjärtat orsakar 3:e och 4:e ton?

a) Läkaren lyssnar på Antons hjärta och hör att andratonens klyvning varierar med andningen. Klyvningen beror på att pulmonalisklaffen stänger något senare än aortaklaffen. Vid inandningen breddas klyvningen pga att det venösa återflödet in till högerhjärtat ökar och höger kammare för ett ögonblick får en större slagvolym än vänster. b) Normala, lågfrekventa 3:e och 4:e toner beror på den snabba kammarfyllnaden tidigt i diastole respektive kammarfyllnaden i slutdiastole i anslutning till förmakskontraktionen.

I det här fallet visar utredningen tecken på en primär, senil osteoporos. a) Vad är målet för en osteoporosbehandling? b) Hur behandlar man osteoporos?

a) Målet med behandlingen av osteoporos är att minska risken för frakturer. b) Man delar in behandlingen i farmakologisk behandling för att stärka skelettet, samt icke- farmakologiska åtgärder som innefattar fallpreventiva åtgärder (t ex läkemedelsgenomgång, synhjälpmedel, fysisk träning). Exempel på farmakologisk behandling är östrogen, calcium, vitamin D, calcitonin, florid, PTH samt bisfosfonater.

Vilken kirurgi kan man använda för åtgärda mitralisstenos? a) Hur går denna metod till? b) Vilka komplikationsrisker är ingreppet behäftat med?

a) Percutan transvenös mitralis valvulotomi görs i lokalanestesi. Man inför instrumentariet via v femoralis communis i ljumsken, till höger förmak och efter punktion av förmaksseptum till vänster förmak. b) Komplikationsrisker är tamponad vid septumpunktionen eller att en stor insufficiens uppstår vid dilatationen.

a) vad innebär radiojodupptagninstest? b) vilka tillstånd kan man hitta med den?

a) Radiojodupptagstest innebär att man injicerar en liten dos radioaktivt jod venöst och sedan detekterar fördelningen av upptaget i sköldkörteln med en gammakamera. b) De principiella fynden innebär diffust upptag som är ökat (Graves sjukdom), ökat upptag lokalt (toxiskt adenom, eller multifokalt, knölstruma) eller om det inte är något upptag alls (destruktionsthyreotoxikos).

berätta det du vet om pat rätt till information om sin vård etiskt, juridiskt och praktiskt? vad skulle hända om en närstående vill undanhålla information?

autonomi, godhetsprincip, icke-skada princip HSL, patientlagen → ej lagligt. erbjuda olika behandlingar kräver samtycke blir svårt om pat ej vet om allt

Hur skulle du kunna bekräfta kompetens hos en pat enligt BÖRS?

berätta om någon svår situation i livet och vilka personliga egenskaper han har som hjälpte honom då.

intital behandling av akut <3-svikt

cpap, syrgas, kärldilation och morfin. diuretika vid vätskeretention

ung kvinna, polyuri, trött, stressad. Diffar?

diabetes mellitus, diabetes insipidus, polydipsi, hyperkalcemi, njurskada, urinvägsinfektion.

Nämn fyra komplikationer kopplade till diabetes mellitus?

exempel är retinopati, neuropati, claudicatio intermittens, angina, stroke, njursvikt etc.

beskriv hypofysens anatomi och hormonerna som bildas.

framlob/adenohypofys: PRL, GH, FSH, LH, ACTH, TSH baklob/neurohypofys: oxytocin, ADH via axoner från hypothalamus.

Nämn fyra hormoner som har en blodsockerhöjande effekt?

gh, adrenalin, kortisol och glukagon.

Beskriv vad som ingår i status vid ett diabetes-mottagningsbesök?

hjärt/lungauskultation, BT, hjärtfrekvens, bukpalp, man tittar efter ev lipohypertrofier, fotstatus.

warfarin vs NOAK

hämmar vitamin K reduktas → minskat reducerat vit K → mindre kaog. a. eliqui/xarelto/lixiana → fakto Xa hämmare + trombinh b. Pradaxa → revrsibel trombinhämmare

hur behandlas addison akut?

riklig vätsketillförsel intravenöst (4-6 liter NaCl/Ringer-acetat/glukos första dygnet) och dessutom hydrokortison, efter att prover säkrats för ACTH och kortisol. Initialt ges hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg intravenöst, därefter 50 mg intravenöst var 6:e timma (alternativt iv infusion 200 mg/24 timmar) och därefter utglesning och lägre doser i takt med förbättring. Översättning på perorala behandling kan ske efter 1-2 dagar med iv behandling. Fludro-korVson (Florinef) behöver inte ges i akuta skedet då de höga hydrokortisondoserna täcker även det mineralkortikoida behovet.

Dilaterad kardiomyopati

samlingsbegrepp för kardiomyopatier som leder till vänster- och eventuellt högerkammardilatation samt systolisk hjärtsviktt. Leder ofta till transplantaton. primär: huvudsakligen myokardiet som är involverat, sekundär: kardiomyopati kännetecknas av en myokardsjukdom som är associerad med andra sjukdomstillstånd

Vad är en komplikation av mitralisstenos?

systemiska embolier, Detta pga att mitralstenosen ger ett annorlunda flödesmönster i vänster förmak med mycket långsamma flöden vilket predisponerar för trombbildning.

föreslå initial behandling för hyperkalcemi akut

vätskebehandling NaCl

vad är autosomal dominant nedärvning?

Åtminstone en förälder är drabbad ett barn har 50% risk att ärva sjukdomsgenen om en förälder är drabbad (och den andra frisk).

vad beror en diastolisk relaxationsstörning på?

ökad vänsterkammarväggtjocklek och det tar längre tid för en förtjockad hjärtkammarvägg att relaxera.