Diabet

DZ1 - mecanisme factori de mediu

1)Deteriorare celule beta prin factorul de mediu => expunere autoantigene la supr. celulelor deteriorate => răsp. autoimun împotriva celulelor sănătoase ulterior cu Ac formaţi astfel 2)Modificare autoantigene => devin antigenice 3)Mimetism molecular (răsp. imun împotriva factorilor de mediu => reacţionare încrucişată cu autoantigenele) 4)Ipoteza igienei -un mediu prea curat în copilărie duce la un sist. imunitar imatur => predispus la autoimunitate

Diabetul zaharat monogenic

1-3% din toate diabetele dg. < 30 ani Suspiciune la toţi pacienţii care: -au diabet PRECOCE, < 6 luni de la naştere (DZtip 1 apare după cel puţin 6 luni) -au un părinte afectat -au 50% din rude afectate de un diabet cu debut precoce Gene implicate: A)Diabet zaharat neonatal a)TRANZITORIU -gene ZAC, HYMAI pe cromozomul 6q -dispare de obicei la 12 săptămâni -50% recidivează pe parcursul vieţii b)PERMANENT -gena KCNJ11 (Kir6.2) => canalul de K din celula B => nu poţi închide canalul de K => nu poţi secreta insulină B)DZ monogenic propriu-zis: a)Glucokinaza (15% din toate cazurile) -mecanismul de detectare a glicemiei de către cel. beta-pancreatică -prezent de la NAŞTERE -deteriorare minimă în timp b)Factorul nuclear hepatic (HNF): -HNF1a (70%), HNF1b (2%), HNF-4a (5%) -este afectată TRANSCRIPŢIA NUCLEARĂ => dezvoltarea şi funcţionarea celulei beta -apare la adolescenţi/douăzeci/treizeci de ani -complicaţii microvasculare frecvente -hiperglicemie progresivă (1a, 4a) -prag SCĂZUT glicozurie (1a) -greutate crescută la naştere, hipoglicemie la naştere (4a) -afectare HDL colesterol -----creşte în HNF-1a -----scade în HNF-4a -afectare renală (chiste, BRC, proteinurie) (1b) c)Factorul promotor de insulină (IPF-1): -IPF-1 (<1%) -adolescenţi/treizeci de ani -este afectată TRANSCRIPŢIA NUCLEARĂ => dezvoltarea şi funcţionarea celulei beta d)Factorul de diferenţiere neurogenă 1 (NeuroD1) -câteva familii cu diabet AUTOZOMAL DOMINANT Patogeneză: -afectarea ELIBERĂRII de insulină (nu sunt distruse celulele beta) Clinic: -man. de diabet moderate -man. NEUROLOGICE (20% din pacienţi) -pot exista şi man. extrapancreatice Tratament: -SULFONILUREE (stim. eliberarea de insulină din celulă prin blocarea canalului de K)

Cetoacidoza diabetică - indicatori severitate

1. Cetonemie SEVERĂ -cetonemie > 6 mmol/l (>62 mg/dl) 1 mmol cetonă ~ 10 mg/dl 2. Acidoză SEVERĂ -pH < 7 -HCO3 < 5 mmol/L -Anion Gap > 16 3. Sedare SEVERĂ -GCS < 12 sau scor AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) anormal 4. Afectare sistemică SEVERĂ: -FC > 100 sau < 60 bpm -TAs < 90 -SpO2 < 92% -hipokalemie la prezentare (K < 3,5 mmol/L) => din cauza vărsăturilor severe

Anamneza în diabet

1. MOTIVUL PREZENTĂRII -a venit pentru diabet (de ce s-a prezentat?) -dacă da, a venit pentru o COMPLICAŢIE? 2. Diagnosticul diabetului => CE/CÂND/CUM/ CE diabet ---care e tipul acestuia (DZ1/DZ2/secundar altei patologii/diabet monogenic) CÂND ---când a fost diagnosticat cu diabet (relevant pt. timelineul de apariţie al complicaţiilor) CUM ---a fost diagnosticat de rutină, sau printr-o complicaţie (hiperglicemie/prezentare în serviciu urgenţă)? 3. Tratamentul diabetului => CUM ESTE TRATAT MOMENTAN DE PACIENT -înţelege rolul de AUTOGESTIONARE? (faptul că nu i-l poate trata numai doctorul) -CUM îl autogestionează? ---cum se automonitorizează? ---are jurnal valori glicemice ---şi-l autogestionează BINE sau RĂU (valorile arată că e hiper/eu/hipoglicemic) -SUB/SUPRATRATAMENT? ---a avut nevoie vreodată de spitalizare (autogestionare proastă - subtratament)? ---a avut simptome de hipoglicemie (autogestionare proastă - supratratament)? -ÎN CE PERICOL ESTE? ---este şofer sau altă meserie unde riscul de hipoglicemie e mai periculos? 4. MEDICAŢIA => CINE/CE/CUM/CAPACITATE -CINE i-a dat medicaţia? ----medic generalist/specialist î diabet -CE medicaţie i-a dat (insulină/ADO) -CE altă medicaţie ia -CUM îşi ia medicaţia: ----îşi roteşte locurile de insulină? ----ce lungime au acele? -are CAPACITATEA să înţeleagă cum se dau dozele/medicaţia în fcţ. de valoarea glicemiei? 5. COMPLICAŢII => CV/ocular/nefropatie/neuropatie a)Cardiovascular -evenimente CV în antecedente? -risc CV? b)Ocular: -screening retinopatie regulat? -a avut intervenţii pe retină? c)Nefropatie: -screening nefropatie regulat (testare urină)? -este sub trat. IECA/ARA? d)Neuropatie: -are ulcer la niv. piciorului? -a necesitat vreo amputaţie? 6. STIL DE VIAŢĂ => sport, dietă, fumat -Fumat? -Are cunoştinţe despre: ----alim. sănătoasă? ----ex. fizic? ----scăderea în greutate?

DZ - examinarea clinică a ochiului

1. Se exam. ACUITATEA VIZUALĂ -cu ochelari de vedere/tip pinhole (ce poartă pacientul) 2. Evaluare mişcări glob ocular (PAREZE) 3. Evaluare iris (RUBEOZĂ) 4. DILATARE ochi -tropicamidă 1% 5. Evaluare CATARACTĂ -oftalmoscop cu lentilă 10+ -reflexul ROŞU la nivelul cristalinului 6. Evaluare cele patru cadrane PERIFERICE ale retinei 7. Evaluare MACULĂ -ultima exam. fiindcă induce cel mai mare disconfort şi constricţie

DZ1 - epidemio

5-10% din toate cazurile de diabet Prevalenţă -1 mil. copii/adolescenţi Incidenţă: -132.600 cazuri -maximă în perioada PUBERTĂŢII Localizare geografică: -nordul Europei -Orientul Mijlociu

DZ2 - epidemiologie

90% din toate cazurile Geografic: -3/4 ţări venituri MICI/MEDII (contrar percepţiei generale) -2/3 urban -Orientul Mijlociu -Pacific -incidenţe din ce în ce mai mari în China, India

DZ2 - mecanisme patogenetice suplimentare

A)Alte anomalii hormonale a)Glucagonul crescut -datorită insulinemiei intrainsulare scăzute (insulina => suprimă secr. de glucagon) b)Efect incretinic scăzut Glucoza PO duce la un efect mai marcat de creştere a insulinei DUPĂ ingestie (nu în timpul ingestiei) => prin hormonii GLP-1 (Glucagon-like peptide 1) şi GIP (polipeptida insulinotrofică dependentă de glucoză) GLP-1, GIP => degradaţi de DPP4 (dipeptil-peptidaza 4) T1/2 SCURT Acţiuni: ---creştere secr. insulină ---suprimare secr. glucagon ---încetinire golire gastrică ---inducere saţietate În DZ acest efect e scăzut. B)Reasorbţie glucoză în rinichi upregulată -upregulare transportor SGLT2 din TCP => se reabsoarbe mai multă glucoză decât ar trebui -în mod normal SGLT2 nu mai funcţionează la glicemii de peste 180-200 mg/dl (10-11 mmol/L)

DZ - evaluare ctr. metabolic pe termen scurt

A)Automonitorizare din SÂNGELE CAPILAR (deci GLICEMIA): Tehnică: -înţepare PARTE LATERALĂ pulpă deget (nu partea sup. care e dens inervată) -măsurătorile izolate => utilitate limitată -măsurătorile repetate => fb. util pt. ajustare tratament -unele glucometre => CALCULATOARE de bolus (în fcţ. de glicemie şi de cât introduci tu că vei mânca, îţi spune câtă insulină să administrezi) (parametrii de calcul la care se raportează sunt setaţi iniţial într-o consultaţie medicală) Indicaţii (oriunde e insulina în tratament): -DZ tip 1 -DZ tip 2 cu trat. insulină -DZ tip 2 fără insulină (mai rar) - pt. ajustare terapie Se înţeapă numai dacă se intenţionează o mod. de tratament pe baza valorilor, testarea numai pt. a testa e descurajată. De sine stătător, automonitorizarea NU ARE NICI UN EFECT, ajută doar terapia. ------------------------------------------------------ B)Monitorizare continuă glucoză INTERSTIŢIALĂ (deci NU glicemia direct) Tipuri: a)Monitorizare în timp real => verificare glucoză în orice moment + descărcare rezultate anterioare b)Monitorizare retrospectivă => permite doar descărcarea rezultatelor anterioare Tehnică: -senzor SUB PIELE -transmiţător ataşat de senzor -dispozitiv de afişare care arată nivelul de glucoză Avantaje: -observare tendinţe glucoză pe parcursul zilei -monitorizare glucoză în perioade în care nu se face de obicei (ex. noaptea) -posibilitate acţionare mai precoce în caz de început hipo/hiperglicemie -alarme care semnalizează hipo/hiperglicemia -conectarea la pompe de insulină => oprire insulină când glicemia scade prea mult -are AVANTAJE DE SINE STĂTĂTOARE DOVEDITE (la DZ1): -----îmbunătăţeşte HbA1c -----scade variabilitatea glicemiei -----scade riscul de hipoglicemie Dezavantaje: -nu măsoară glicemia ci GLUCOZA INTERSTIŢIALĂ => delay de 15-20 min între mod. glicemiei şi mod. glucozei interstiţiale -nivel crescut de date/alarme => poate fi obositor Indicaţii: -DZ tip 1 unde ai: ---hipoglicemii severe recurente ---incapac. recunoaştere hipoglicemii ---teama extremă de hipoglicemie ---HIPERGLICEMII PERSISTENTE în ciuda monit. frecvente a sângelui capilar

DZ - hipoglicemie - clinic

A)Autonome => vasomotor/periferic (act. ADRENERGICĂ şi COLINERGICĂ) -paloare -tahicardie (palpitaţii) -transpiraţii -senz. de căldură -tremurături -ANXIETATE (ai crede că e psihologic) -PARESTEZII (ai crede că e neuroglicopenic) B)NEUROGLICOPENICE => simpt. SNC: -tulburări de vorbire -tulburări de comportament -scădere capac. de concentrare -AMEŢEALĂ (mec. inhibitor nervos, nu vasomotor) -MOLEŞEALĂ (mec. inhibitor nervos, nu vasomotor) -apatie -hemiplegie -comă -deces C)Medicale -creştere risc CĂDERE -creştere risc INFARCT (tahicardie) ----aritmii cardiace ----instab. plăci aterosclerotice ----creşterea trombozelor (probabil se referă la creşterea simpt. date de stenozele coronariene) -creştere risc SPITALIZARE -creştere risc MOARTE SUBITĂ D)Psihologice: -scăderea CALITĂŢII VIEŢII -stânjeneală -FRICĂ DE HIPOGLICEMIE ---med. redusă pt. evitarea episoadelor ulterioare => HbA1c mai crescută E)Financiare: -scăderea PERF. PROFESIONALE -creşterea CHELT. PERSONALE -creşterea COSTURILOR MEDICALE ----vizite suplimentare ----testare glicemică mai frecventă

DZ - regimuri de insulină

A)Bazal-bolus: Tehnică: -adm. insulină durată LUNGĂ 1-2 ori/zi (pt. menţinere glicemie între mese) -adm. insulină durată SCURTĂ ÎNAINTE DE FIECARE MASĂ (pt. menţinere glicemie postprandială) Se poate face cu: -analogi de insulină (de obicei) -cu insulină solubilă (durată scurtă) şi insulină NPH (odată pe zi, înainte de culcare) Indicaţii: -DZ1 -din ce în ce mai folosit şi pt. DZ2 Avantaje: -flexibilitate crescută Dezavantaje: -nr. injecţii B)Insulină premixată de 2 ori pe zi Tehnică: -adm. compus PREMIXAT (comb. insulină solubilă cu insulină intermediară NPH) înainte de: ----mic dejun ----cină -este posibilă şi autoamestecarea insulinelor Avantaje: -nr mic injecţii Dezavantaje: -risc hiperglicemie postprandială la prânz (nu ai bolus pt. prânz) -risc hipoglicemie pe parcursul zilei (niveluri bazale de insulină mai mari între mese) Indicaţii: -DZ tip 2 (fiindcă mai ai ceva insulină în tine, care poate contracara de ex. hiperglicemia postprandială - probabil se merge cu doze mici) -DZ tip 1 unde nu poţi da nr. mare de injecţii C)Regimurile de insulină bazale şi BAZAL-PLUS -la pacienţii cu DZ2 care nu au nevoie full de insulină (încă mai secretă ceva) -adm. insulină bazală (NPH sau analogi durată lungă) noaptea -adm. trat. noninsulinice (antidiabetice orale) pe timpul zilei -eficienţă asem. cu regimurile full de insulină -pe parcurs e posibil să fie nevoie să treacă la regim full (în caz de hiperglicemii postprandiale)

DZ - control glicemic

A)Control glicemic STRICT la cei care sunt tineri, la care vrei să eviţi complicaţiile pe termen lung: -FĂRĂ istoric de hipoglicemie -complexitate redusă/mai puţină medicaţie (nu are ce să interacţioneze să dea hipoglicemie) -care merg doar pe METFORMIN sau optimizarea stilului de viaţă -durată scurtă a diabetului (nu s-au instalat complicaţiile) -fără boli cardiovasculare (nu s-au instalat complicaţiile) -speranţă de viaţă crescute B)Control glicemic MAI PUŢIN STRICT: -istoric de hipoglicemie severă -povara crescută a tratamentului (complexitate crescută, risc interacţiuni crescute) -durata lungă a bolii (complicaţii f. probabil instalate) -durată de viaţă limitată (dacă are cancer de ce să îl mai chinui cu 1000 de medicamente) -comorbidităţi importante (idem) -boli cardiovasculare (complicaţii f. probabil instalate) + că hipoglicemia l-ar afecta grav (aritmii, IMA)

Cetoacidoza diabetică - complicaţii

A)Edem cerebral -copii, adulţi tineri (cutie craniană mică) -infuzie lichidă prea rapidă B)Hipotermia severă -temp centrală > 33 grade (mai mare!) -adm. de lichide reci (cred eu) -termometru rectal cu gradaţii reduse necesar

DZ - evaluare ctr. metabolic pe termen lung

A)HEMOGLOBINA GLICATĂ -Hb trăieşte aprox. 6 săptămâni -glicarea - reacţie în DOI paşi - legătura covalentă între GLUCOZĂ şi VALINA TERMINALĂ a lanţului BETA a moleculei de hemoglobină -viteza glicării => dată de conc. de glucoză (HbA1c arată conc. glucozei din ultimele 4-6 săptămâni) -exprimare: ---% din Hb normală (interval normal 4-6%) ---conc. HbA1c per mol de Hb normală (interval normal 20-40 mmol/mol) Limitări: a)Variabilitate analitică -diferite metode de măsurare => rezolvate prin standardizarea metodei de referinţă -variabilitate MOLECULARĂ a hemoglobinei (Hb fetală are conc. diferite faţă de Hb adultă) b)Variabilitate biologică -variabilitate individuală ------glucoza la 180 mg/dl poate da o HbA1c între 6-9% (42-75 mmol/mol) => diferenţe în rata de glicare a proteinelor per individ -------îmbătrânirea (scădere durată viaţă eritrocite? glicare mai lentă?) -------etnicitatea (unele etnii glichează mai uşor, altele mai greu) -------variaţie fiziologică durată de viaţă eritrocite (durată de viaţă mai scăzută => Hb1Ac mai scăzută) -scădere patologică durată de viaţă eritrocite (turnover crescut) => rezultate FALS scăzute: -------anemia hemolitică -------hemoragia acută/cronică -------sarcina -creştere patologică durată de viaţă eritrocite => rezultate FALS crescute -------deficit de Fe (eritrocitele existente sunt menţinute mai mult decât ar fi normal în sânge fiindcă nu ai cu ce să le înlocuieşti) -insuficienţă renală (scădere EPO) - scade şi Hb -infecţie HIV - anemie normocitară (infl. cronică) c)Variabilitate clinică -legătura între HbA1c şi man. clinice => nu e 100% predictivă ---------------------------------------------------- B)FRUCTOZAMINA -rezultatul glicării ALBUMINEI -estimează controlul glucozei în ultimele 2-3 săptămâni -utilizată în situaţii când hemoglobina normală e alterată (anemii, hemoglobinopatii) -rar folosită în practică

DZ monogenic - caracteristici

A)HNF-1a (70%) - 12q Mecanism: -anomalii transcripţie nucleară => afectare dezvoltarea şi funcţionarea acesteia -poate duce la agenezie pancreatică/deteriorare pancreatică progresivă Apare la: -adolescenţi/20 de ani Clinic: -deteriorare progresivă => hiperglicemie progresivă -compl. microvasculare frecvente -prag scăzut glicozurie -efect pozitiv: creştere HDL B)Glucokinaza (15%) - 7p Mecanism: -defect GLUT2 => cel. B nu poate recunoaşte glucoza Apare la: -nou-născuţi Clinic: -simptome minore, deteriorare minimă în timp C)HNF-4a (5%) - 20q Mecanism: -anomalii transcripţie nucleară => afectare dezvoltarea şi funcţionarea acesteia -poate duce la agenezie pancreatică/deteriorare pancreatică progresivă Apare la: -adolescenţi/30 ani Clinic: -deteriorare progresivă pancreas => hiperglicemie progresivă -compl. microvasculare frecvente -greutate crescută la naştere (ceea ce duce, cum spuneam, la risc de DZ autoimun pe viitor) -hipoglicemie neonatală -HDL scăzut, LDL crescut D)HNF-1b (2%) - 17q Mecanism: -anomalii transcripţie nucleară => afectare dezvoltarea şi funcţionarea acesteia -poate duce la agenezie pancreatică/deteriorare pancreatică progresivă Apare la: -adolescenţi/20 de ani Clinic: -deteriorare progresivă dar PROGRESIE CLINICĂ NU FOARTE CLARĂ -compl. microvasculare frecvente -MERGE PE RENAL => chisturi renale, proteinurie, boli renale cronice E)IPF-1 - 13q Mecanism: -anomalii transcripţie nucleară => afectare dezvoltarea şi funcţionarea acesteia -poate duce la agenezie pancreatică/deteriorare pancreatică progresivă Apare la: -adolescenţi/30 ani Clinic -progresie nu foarte clară

DZ - transplant pancreas

A)INSULE PANCREATICE Tehnică: -recoltare insule de la 2-3 pacienţi morţi -injectare insule în vena portă -insulele se însămânţează în ficat singure => încep să regleze glicemia -una din cele mai sigure şi puţin invazive proceduri de transplant -50-70% reuşesc control glicemic fără insulinoterapie la 5 ani Indicaţii: -DZ1 unde: ----hipoglicemiile sunt severe ----hipoglicemiile nu mai pot fi recunoscute ----variabilitate glicemică crescută (~asemănător cu monitorizarea continuă interstiţială a glucozei) B)PANCREAS cu totul -42.000 făcute până acum mondial -de obicei împreună cu RINICHIUL (se poate şi singur dar mai rar) Avantaje: -se poate obţine normoglicemia/îmbunătăţirea calităţii vieţii -protejează/uneori chiar reversează complicaţiile diabetului Dezavantaje: -imunosupresie pe termen lung Indicaţii: -DZ1 cu boală renală în stadiu final

DZ - efecte adverse insulină

A)LIPOHIPERTROFIE (noduli grăsoşi) -suprautilizare un singur loc de injecţie -mecanism: efectul anabolic al insulinei se cumulează în locul unde e injectată repetat -interferează cu abs. insulinei => probl. glicemice ulterioare B)LIPOATROFIE -formarea unor complexe IgG împotriva insulinei la locul de injectare -interferează cu abs. insulinei => probl. glicemice ulterioare C)Reacţii ALERGICE -rare => preparatele moderne sunt f. pure -cele locale apar devreme în cursul terapiei => se rezolvă spontan -cele generalizate sunt extrem de rare D)Abcesele -extrem de rare E)Edeme în DZ tip 1 -prin suprareglarea ENaC ducte colectoare la iniţierea insulinoterapiei -Kumar 178

Retinopatia diabetică - tratament noninvaziv

A)PREVENŢIA -cel mai eficient tratament -control strict glicemie/tensiune arterială -oprire fumat Deteriorări pot apărea în: -ameliorare rapidă ctr. glicemic (termen scurt) -sarcină (necesar metabolic diferit) -nefropatie B)Terapie medicamentoasă => FENOFIBRAT (agent hipolipemiant) -are ca scop încetinirea progresiei, a edemului macular

Complicaţii microvasculare - mecanisme

A)PRODUŞI FINALI DE GLICARE AVANSATĂ (PFGA) Hiperglicemie prelungită => legare ireversibilă glucoză de proteine => PFGA => stimulare complement, citokine => injurie tisulară/inflamaţie B)CALEA SORBITOL-POLIOL Hiperglicemie prelungită => glucoza în exces => calea poliol => acum. de sorbitol, poliol => stimulare PROTEINKINAZA C/TGF-BETA: ----creştere perm. vasculară ----stim. proliferare celulară ----mod. structură capilară C)BLOCARE FLUX SANGUIN MICROVASCULAR Hiperglicemie prelungită => vâscozitate prelungită => depăşire mecanisme normale de autoregulare flux sanguin tisular => lezare endoteliu => endoteline (blocate de ATRASENTAN în nefropatia diabetică), subst. trombogene => VASOCONSTRICŢIE şi MICROTROMBI => stenoze/ocluzii Procesul e potenţiat de SIST. RENINĂ-ANGIOTENSINĂ (de asta IECA/ARA au eficienţă mare în prevenirea compl. microvasculare) D)FACTORI DE CREŞTERE-CITOKINE Creştere globală expresie PROTEINKINAZA C (nu doar pe calea sorbitol-poliol) -> potenţare: ---TGF-beta ---TNF-alfa (blocat de Pentoxifilina în nefropatia diabetică -> vezi mai târziu) ---VEGF E)Axul STH - IGF-1 Deficit insulină => scădere prod. de IGF-1 în ficat sub acţ. STH => STH se secretă mai mult compensator => contribuţie la lez. MICROVASCULARE Ablaţia pituitară - folosită ca trat. pt. complicaţiile microvasculare în trecut

DZ2 - patogeneză

A)Rezistenţa la insulină => doar 1/5 din cei cu aceste modificări fac DZ (nu e un mecanism suficient, ci aditiv) Acum. de nutrienţi => prod. excesivă de trigliceride => trigliceridele blochează intracelular FOSFORILAREA IRS-1 (substratul postreceptor al insulinei) => inhibare efecte pe met. LIPIDIC/GLUCIDIC Calea INFLAMATORIE a insulinei e în continuare liberă (calea MAP - proteinkinaza activată de mitogen) B)Secreţie INADECVATĂ de insulină -ca răsp. la rezistenţa la insulină => HIPERSECREŢIE DE INSULINĂ - FRECV. ÎNTÂLNITĂ în DZ RECENT DIAGNOSTICAT (insuficientă pentru a compensa rezistenţa la 1/5 din pacienţi) => pres. crescută pe celulele beta restante => la un moment dat vor ceda => atrofie şi deficit ABSOLUT de insulină (Curba STARLING => la început secr. de insulină creşte, apoi scade) -Semn PRECOCE: -----pierderea PRIMEI faze a secreţiei BIFAZICE a insulinei (fiindcă deja secreţia de insulină e la maxim) -la momentul diagnosticului => 50% din masa/funcţia celulelor beta e pierdută -mecanism suplimentar: ----hiperglicemia şi hiperlipidemia datorate rez. la insulină => INTRINSEC TOXICE pt. celulele beta (glucotoxicitate) Stadii precoce DZ2: -hipersecreţie insulină -deficienţă relativă Stadii tardive DZ2: -secreţie f. redusă/absentă insulină => deficienţă absolută! chiar şi în DZ2

DZ - valori alterate dar nediagnostice

A)STG: -scăderea toleranţei la glucoză -diagnosticată după un test de toleranţă -semnifică valori la 2h între 140-200 mg/dl -reproducere LIMITATĂ valori -RISC SIMILAR CU DIABETUL de MACROANGIOPATIE (boli cardiovasculare) -nu are risc de microangiopatie! B)GBM: -glicemia bazală modificată ---OMS: 110-126 mg/dl ---ADA: 100-126 mg/dl AMBELE prezintă un risc ridicat de DIABET (dar majoritatea NU vor face diabet!) NU se pot echivala (nu au riscuri CV, de diabet comparabile între ele - STG şi GBM) C)Glicozuria: -nu diagnostichează diabetul, dar impune investigaţii suplimentare -prez. la vârstnici -prez. la 1:400 oameni (glicozuria renală familială) prin alterare receptor SGLT2

Diabet secundar - cauze exocrine pancreatice

AFECT. EXOCRINĂ PANCREAS: a)Pancreatita cronică -obstr. în aval => acumulare secreţii în amonte => distr. pancreatică b)Hemocromatoza: -depunere Fe în pancreas c)Int. chirurgicale/traumatisme ale pancreasului d)Fibroza chistică -idem pancr. cronică => obstrucţii, acum. secreţii e)Neoplasme -distr. celule B f)Pancreatopatia fibrocalculoasă

DZ1 - etiologie GENETICĂ/IMUNOLOGICĂ

AUTOIMUN Asociere cu: -boli tiroidiene -boala celiacă -boala Addison -anemia pernicioasă Anticorpi împotriva INSULELOR PANCREATICE (apar cu mult timp înaintea debutului clinic): -împotriva INSULINEI -împotriva GAD65 (glutamic acid decarboxylase) - idem ca în sdr. omului rigid - ROL ESENŢIAL COLORARE IMUNOFLUORESCENŢĂ -împotriva IA-2 (ICA512) => proteina tirozin-fosfatază - ROL ESENŢIAL COLORARE IMUNOFLUORESCENŢĂ (nume aiurea IA-2 = islet autoantibody 2, primu' o fi GAD sau whatever) -împotriva ZnT8 => transportor cationic -împotriva TETRASPANINEI 7 Imunofluorescenţă - toate, dar mai ales: -GAD -IA-2 Aceşti anticorpi acţionează pe indivizi cu SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ -HLA-DR3-DQ2, HLA-DR4-DQ8 => ROL PREDISPOZANT ----90% din cei cu DZ1 au aceste alele ----10% din cei cu aceste alele au DZ1 ----35-40% din pop. generală are aceste alele (asta înseamnă că 3,5-4% din pop. generală are DZ1, împreună cu aceste alele) -HLA-DQB1*0602 => rol de PROTECŢIE -gene non HLA care influenţează într-o măsură mai mică: ----gene codificate INSULINĂ ----gene implicare răsp. imun -gemenii monozigoţi au 30-50% risc de dezvoltare DZ1 -fraţii cu HLA identic au risc de 20% de a dezvolta DZ1 -fraţii fără HLA identic au risc de 4-6% de a dezvolta DZ1 -risc mai mare dacă TATĂL are DZ1 (5-7%), decât mama (2-5%) - şi adenocc. pancreatic era favorizat de antecedentele paterne, deci pancreasul poate e codificat de cv. gene provenite majoritar de la tată? Faze: 1. Asimptomatică -infiltrat cronic celule MONONUCLEARE (limfocite T, macrofage) => INSULITĂ -pierdere graduală a cel. beta 2. Simptomatică -cel. beta funcţionale rămase sunt din ce în ce mai puţine => la un mom. dat nu mai produc suf. insulină 3. Luna de miere -după iniţierea tratamentului, durează câteva luni -celulele beta rămase produc ceva mai multă insulină ca înainte (controlul strict al glicemiei ajută funcţiei lor restante) -cant. mici de insulină sunt secretate câteva decenii după diagnostic

Starea hiperosmolară hiperglicemică (SHH)

Acelaşi spectru ca şi CAD, dar HIPERGLICEMIA este mai severă, iar cetoacidoza este absentă. Tot deficit de insulină, dar nu absolut, mai există o cant. de insulină care: -inhibă cetogeneza hepatică -NU poate menţine controlul glicemiei Epidemiologie: -vârstă mijlocie/înaintată (asociază disf. renală uşoară => pierdere mai facilă a fluidelor => stare hiperosmolară, au o senz. diminuată de sete)

DZ2 - alţi factori de risc

Alţi factori: -sedentarismul -urbanizarea (2/3 sunt în mediul urban) -sărăcia (3/4 sunt în ţări sărace) -modele anormale de somn (ritm anormal circadian duce la rez. la insulină - de asta poţi da bromocriptină pt. DZ2) -toxine din mediu -boli mintale (idk, poate bolile mintale sunt asociate cu antipsihotice atipice => sdr. metabolic, sau dacă eşti anxios, stai în casă, mânânci toată ziua, te îngraşi, faci obezitate şi apoi DZ)

Cetoacidoza diabetică - alte manifestări

Amilazemie pancreatică - anomalie metabolică

SHH - tratament

Asemănător cu CAD Diferenţe: 1. Substituţia de fluide - cel mai imp. aspect ----de multe ori rezolvă glicemia fără nevoia de insulină ----în general NaCl 0.9% ----dacă osmolaritatea nu scade => NaCl 0.45% ----scăderea Na trebuie să fie < 10mmol/L în 24h (risc edem cerebral) 2. Insulinoterapia ----necesară doar dacă ----------fluidele nu scad coresp. glicemia ----------pacientul dezvoltă CETONEMIE (reconsiderare diagnostic) ----doze mai mici (0,05 UI/kg/h) => pacienţii sunt f. sensibili la insulină şi conc. glicemice pot scădea rapid ----scăderea glicemiei trebuie să fie < 90 mg/dl/h (<5 mmol/L/h) 3. Adm. LMWH la toţi pacienţii (osmolaritate mai mare => creştere şanse de TEV) 4. NU e necesară neapărat insulinoterapia ulterior rezolvării episodului (remember => încă mai ai ceva insulină în tine) Mortalitate: -15-20% (faţă de 1% în CAD) => din cauza profilului pacienţilor (vârstnici)

Diabet secundar - cauze medicamentoase

CAUZE MEDICAMENTOASE: a)Glucocorticoizii => cortizol b)Diuretice TIAZIDICE => scad secr. de insulină (blochează receptorii B-adrenergici? efect care ajută la HTA?) c)Antipsihotice => dereglări metabolice (sdr. metabolic - antipsihotice atipice dau creştere în greutate - Sinopsis 319) d)Blocare receptori B-adrenergici (receptorii B-adrenergici stim. secr. de insulină)

Complicaţiile DZ

CETONURIA: -nivele crescute de cetone ÎN URINĂ -nu e neapărat patologică ----apare în post la pacientii fără diabet (în abs. glucozei se formează corpi cetonici) ----apare la pacienţi cu DZ1 bine controlat CETOZA: -nivele crescute de cetonă ÎN PLASMĂ -nu ai acidoză metabolică (ph în limite normale) URGENŢE METABOLICE: A)CETOACIDOZA DIABETICĂ: -cetoză semnificativă (>3mmol/L) care duce la ACIDOZĂ METABOLICĂ -asociată de obicei (dar nu întotdeauna) cu hiperglicemia => factorul patogenetic e DEFICITUL DE INSULINĂ care împiedică folosirea glucozei B)STARE HIPEROSMOLARĂ HIPERGLICEMICĂ -hiperglicemie foarte mare => stare hiperosmolară C)ACIDOZĂ LACTICĂ -nivele crescute de acid lactic => ACIDOZĂ METABOLICĂ -rară (asociată de obicei cu trat. cu BIGUANIDE)

Cetoacidoza diabetică - alte măsuri

Cateter urinar => dacă e incontinent/anuric după 2-4h Sondă nazogastrică => dacă e inconştient sau varsă persistent Cateter venos central => monitorizare fluide la vârstnici/boli cardiace LMWH => la pacienţii vârstnici/cu risc crescut de TEV (deshidratare => creştere vârscozitate)

Diabet secundar - cauze endocrine

Cauze ENDOCRINE => în principal secr. exagerată hormoni contrareglare a)Acromegalie =>STH b)Cushing => cortizol c)Feocromocitom => adrenalina d)Glucagonom => glucagon (intol. uşoară la glucoză - Lawrence 273) e)Hipertiroidism => T4 f)Somatostatinom => inhibă efectele insulinei (273) g)Aldosteronom => acţ. asem. cortizol

Diabet secundar - cauze imunologice rare

Cauze IMUNOLOGICE: -Ac. antireceptor de insulină (antireceptor, fiindcă anti-beta sau anti-insulină ar însemna DZ1) => ACANTHOSIS NIGRICANS (714) -SDR. OMULUI RIGID (Ac. anti decarboxilaza acidului glutamic -> afectează inhibitori neuronali => duce la spasme şi e asociat şi cu distrugerea cel. beta pancreatice)

Diabet secundar - cauze infecţioase

Cauze INFECŢIOASE -Rubeola congenitală -Citomegalovirus -Oreion

DZ - tratament insulină

Cel mai frecvent => preparatele sunt sub formă de 100 UI/ml Excepţii (vezi mai sus): -GLARGIN 300 UI/ml (preparat nou) -DEGLUDEC 200 UI/ml (preparat nou) -PREPARATE 500 UI/ml (la cei cu rezistentă SEVERĂ la insulină => le dai aceeaşi doză într-o cincime de volum) Se dau cu STILOURI/PENURI de insulină => nu te apuci tu să aspiri tu în seringă => risc mare SUPRAdozare

DZ - hipoglicemie

Cel mai frecvent efect advers al insulinoterapiei Principala limitare în atingerea obiectivelor glicemice Hipoglicemie de alertă < 70 mg/dl (<4 mmol) => de la acest nivel e necesar tratamentul Hipoglicemie semnificativă < 54 mg/dl (<3 mmol) Hipoglicemie severă => hipoglicemie pt. care pacientul are nevoie de ajutorul altcuiva pt. recuperare Frecv: -hipoglicemie simptomatică: de câteva ori/săpt. -hipoglicemie severă: 1-2/an (2,5 episoade per persoană/an) Patogeneză: -adm. excesivă insulină în raport cu nevoi -mecanisme contrareglare ineficiente (secr. insuficientă glucagon din cauza insulinei intrainsulare scăzute => paradox => cu câteva pg. înainte zicea că fix asta determină o creştere a glucagonului în DZ2) Poate.... -în DZ2 netratat - insulina scăzută intrainsular să ducă la o conc. crescută de glucagon şi... -în insulinoterapie - insulina scăzută intrainsular să ducă la o conc. scăzută de glucagon? poate insulina din circulaţie suprimă cumva secr. de glucagon -compromitere şi ceilalţi horm. de contrareglare pe termen lung Mai frecv. la: -DZ1 (doze mai mari de insulină) -durată mai lungă a bolii (rezervă funcţională de insulină redusă - doze mai mari necesare) -copii mici (frecv. DZ1 sau afectare severă pancreas - deficit mare insulină endogenă şi doze mari insulină exogenă + că la ei e mai greu de calculat din cauza greutăţii variabile) -control glicemic strict Teama de hipoglicemie e mai mare decât teama de orbire/teama de boală renală în stadiu final. Factori precipitanţi: -obiceiuri alimentare neregulate -exerciţiul fizic neprogramat -excesul de alcool (falsă saţietate => nu mai mânânci calorii reale) -erorile de administrare -variaţia absorbţiei (liperhipertrofie) Momentele cu cel mai mare risc: -înainte de mese -noaptea -în timpul ex. fizic

DZ - cei şase paşi spre adm. în siguranţă a insulinei

Cine, ce, cât, cum, pe unde, când? Cine - persoana potrivită Ce - insulina potrivită Cât - doza potrivită Cum - dispozitivul potrivit Pe unde - calea potrivită Când - timpul potrivit

DZ2 - Obezitatea

Creştere risc: -de 80-100 ori (!) -reprez. 80-85% din riscul general de dezvoltare DZ2 (genetic era 20%) -distribuţie CENTRALĂ a obezităţii Pacienţii cu DZ2: -80-90% => supraponderali (IMC 25-30) -aproape 50% => obezi (IMC > 30)

Nefropatia diabetică - definiţie

Creştere treptată albumină urinară Creştere treptată tensiune arterială Scădere insidioasă eRFG => în final BRC

Diabetul secundar - cauze genetice

DEFECTE GENETICE a)Anomalii genetice ale CELULELOR BETA PANCREATICE: -MODY (Maturity-onset diabetes of the young) ----mutaţie GLUCOKINAZĂ (deficit funcţie GLUT2 => insulina pierde calea reglementată) ----mutaţie factor HEPATIC NUCLEAR (probabil se pierde ARNm necesar pt. secreţia insulinei) -diabet NEONATAL (ZAC, HYMAI, KCNJ11 => anomalii genetice canal de K) -diabet MITOCONDRIAL (fără ATP nu poţi închide canalele de K) b)Anomalii genetice ale INSULINEI -Leprechaunism (mut. receptori insulină cu scăderea drastică a funcţiei + facies de elf) -Insulinorezistenţa de tip A (mut. uşoare receptori insulină, simptomele apar după pubertate) -Sindrom RABSON-MENDENHALL (tot mut. receptori insulină) -Diabet lipoatrofic (mut. unor gene ale ţes. adipos => redistribuire anormală ţes. adipos, de unde şi termenul de atrofie + rez. la insulină)

DZ - alte investigaţii

DZ1: -autoAc -insulina -peptidul C ----sânge, urină ----util mai ales în stadiile tardive (în primii 5 ani înca sunt niveluri detectabile) Pentru complicaţii: A)Nefropatie: -proteinurie -uree B)Macroangiopatie -lipide random (profil lipidic) ---repetare test după controlare medicamentoasă diabet C)Altele: -hemoleucograma -electroliţii -biochimia hepatică

Cetoacidoza diabetică - corectarea acidozei

De obicei spontană sub restul tratamentului. Acidoză severă (pH <7,0): -NaHCO3 1,26% (sol. izotonă) Efecte adverse: -edem cerebral (retenţie volemică crescută datorită Na) -acidoză paradoxală LCR (adm. prea rapidă a NaHCO3 => creştere rapidă a pH-ului sanguin => oprire mecanism compensator hiperventilaţie => creştere rapidă CO2 sanguin => difuzează uşor în LCR)

Cetoacidoza diabetică - substituţie electroliţi

De regulă se pierd: -Na: 7-10 mmol/kg -K: 3-5 mmol/kg -Cl: 3-5 mmol/kg Se folosesc: -sol. KCl 0,3% pe lângă NaCl 0.9% (sau sol. premixate) Risc în tratament: -convertire acidoză metabolică cu AG crescut în acidoză metabolică cu AG normal (hipercloremia compensează pierderile altor metaboliţi) => corectare spontană de către rinichi

Cetoacidoza diabetică - terapia cu fluide

Deficit obişnuit în CAD: 100 ml fluide/kg (7,5 L la 75 kg) De elecţie => NaCl 0,9% Alternativă => Hartmann (când se poate adm. în siguranţă K SEPARAT => nu se poate combina cu Hartmann - poate fiindcă are deja ceva potasiu? pe net zice de ceva risc de coagulare) => sol. premixate NaCl 0,9% cu KCl 0.3% Ritm 1 L prima oră, apoi 1 L la 2h pentru următoarele 4h, apoi 1L la 4h pentru următoarele 8h, apoi 1L la 6h => infuzia prea rapidă dă EDEM CEREBRAL la copii/adulţi tineri (cutie craniană mică) Ajustare ritm la: -vârstnici -insuf. renală -insuf. cardiacă

DZ2 - îmbătrânirea

Degenerarea progresivă a cel. beta odată cu vârsta >50% din cazuri dg. după 40 ani => MAJORITATEA cazurilor sunt diagnosticate > 40 ani >33% (o treime) din cei ce au DZ2 => au peste 65 ani E din ce în ce mai frecv. şi la copii/adulţi tineri (mânâncă prostii)

Complicaţiile microvasculare - morfopatologie

Diverşi factori (urmează să fie detaliaţi) -> supraproducţie de superoxid (lanţ electronic mitocondrial) -> ÎNGROŞARE MB. BAZALĂ CAPILARE, ARTERIOLE din ŢES. CU FLUX SANGUIN RIDICAT -> ischemie şi leziuni progresive Factori adiţionali pe lângă cei majori: -polimorfismul genetic -etnia ----nefropatia e FRECV. în rândul americanilor nativi PIMA ----nefropatia e intermediar FRECV. la hispanici/mexicani şi la afroamericani ----nefropatia e probabil intermediar crescută la ASIATICI (1393 - zice că e mai frecv. la asiatici decât la albi) ----nefropatia e SCĂZUTĂ la albi Americani nativi -rupţi de litiază biliară (prevalenţă 50-80%) şi de nefropatia diabetică

Acidoza lactică

Doar la pac. trataţi cu biguanide -extrem de rar -dacă doza a fost depăşită mult -dacă doza e dată la pac. cu insuf. hepatică/renală severă Paraclinic: -acidoză metabolică cu AG semnificativă (de tip Lactat II - capitolul de AB) -nu ai hiperglicemie -nu ai cetoză Tratament: -rehidratare -NaHCO3 1.26% (acidoză severă) Mortalitate 50%

Retinopatia diabetică - date generale

Epidemiologie -cea mai frecv. diagnosticată COMPLICAŢIE a diabetului -33% din totalul pac. cu diabet -30% din totalul pac. de diabet vor necesita fotocoagulare laser -10% din totalul pac. cu diabet dezvoltă retinopatii care POT cauza PIERDEREA VEDERII DZ1: -10% din pac. la 10 ani de la dg -90% la 20 ani de la dg -99% dezvoltă modificări de fond (Fig 23.15), -60% dezvoltă retinopatie proliferativă (R3) DZ2: -20-30% din pac. cu DZ2 LA DIAGNOSTIC Cea mai frecventă cauză de CECITATE la nepensionari (<65 ani)

DZ2 - Dietă

Face abstracţie de pericolul creşterii ponderale şi al obezităţii (e independent) Cresc riscul: -grăsimile saturate -carnea roşie/procesată -mâncare prăjită (cartofi prăjiţi) -orez ALB -băuturi cu zahăr Scad riscul: -cerealele integrale -aport fructe/legume -produse lactate fermentate -peşte gras -dietă MEDITERANEANĂ

Nefropatia diabetică - factori de risc (1359)

Factori de risc: -control glicemic inadecvat -hipertensiunea -sexul MASCULIN -etnia -deprivarea socială

DZ1 - factori de mediu

Factori materni -infecţia în timpul sarcinii -vârsta înaintată Factori dietetici: -introducere TIMPURIE lapte de vacă -deficit RELATIV de vitamina D Infecţii VIRALE: -enterovirusuri (COXSACKIE B4) Toxine din mediu: -ALOXAN (analog toxic de glucoză => intră prin GLUT2 => distruge cel. B pancreatică) -VACOR => otravă de şobolani => retrasă de pe piaţă Obezitatea infantilă Stresul psihologic

SHH - factori precipitanţi

Factori precipitanţi: -consum lichide bogate în glucoză -diureticele tiazidice -steroizii -patologiile intercurente (idem CAD) => cortizolul, adrenalina stimulează hiperglicemia

Cetoacidoza diabetică - epidemiologie

Frecventă, ameninţătoare de viaţă: Incidenţă: -5-8 episoade anuale/1000 (0,5-0,8%) pacienţi cu DZ (în principal DZ tip 1) -2 episoade/100 persoane/an (acum câteva pagini) -în creştere (? - creşte diagnosticarea diabetului?) Mortalitate: -1% Stratificare pe cauze: -30-40% => condiţii de STRES (cresc nivelurile de hormoni de stres => cortizol/adrenalină => creşte glicemia => creşte necesarul de insulină) ----patologii intercurente ----infecţii -15-30% => ÎNTRERUPEREA trat. cu insulină ----din cauza inapetenţei, stărilor de greaţă, vărsăturilor ----doza în aceste cazuri trebuie redusă dar NU oprită -10-20% => diabet zaharat NOU DIAGNOSTICAT (prima manifestare)

Insulină - reglare secreţie cel. beta pancreatice

Glucoza => intră în celula beta pancreatică prin GLUT2 (dep. de glucokinază) => metabolizarea ei creşte ATP-ul => închidere canale de K => DEPOLARIZARE celulară => influx Calciu => activare proteinkinaze dependente de Calciu => FUZIUNE GRANULE ce conţin insulină cu mb. celulară => SECREŢIE insulină Deci glucoza merge pe calea REGLEMENTATĂ. Calea CONSTITUTIVĂ asigură acea concentraţie mică de insulină între mese. Calea REGLEMENTATĂ duce la o creştere rapidă a niv. de insuline => normalizare în 2h. A)În repaus: -insulina se secretă pe calea CONSTITUTIVĂ -reglează ELIBERAREA glucozei de către ficat (probabil o inhibă, o ţine sub control) -efectul e POZITIV conform fig. 23.7 (706) => înşelător => efectul POZITIV e dat de conc. SCĂZUTE de insulină pe ficat => de asta e stimulată gluconeogeneza şi glicogenoliza B)În timpul meselor: -insulina se secretă pe calea REGLEMENTATĂ -reglează ABSORBŢIA glucozei în ţes. adipos/muscular -efectul e NEGATIV conform fig. 23.7 => efectul NEGATIV e dat de conc. CRESCUTE de insulină pe ficat => inhibare gluconeogeneză, glicogenoliză

Nefropatia diabetică - fiziopatologie (+1359)

Hiperglicemie => factori vasoactivi locali => HIPERTROFIE RENALĂ şi HIPERFILTRARE GLOMERULARĂ => CREŞTEREA RFG (timpuriu) (>eGFR creşte > 150 ml/min/m2) Factorii vasoactivi DILATĂ arteriola AFERENTĂ => creşte presiunea de filtrare intraglomerulară: ---lezare capilare intraglomerulare ---îngroşare mb. bazală glomerulară (lez. structurală iniţială din glomerul) ---presiune pe podocite => apoptoză/detaşare => pierdere fcţ. de filtru => pierdere podocite (la începutul bolii) şi proteine (mai apoi) prin urină ---depunere depozite de AMILINĂ (proteină amiloidă specifică insulelor beta) => presiune pe celulele mezangiale => hipertrofie => prod. de colagen => hialinoză arteriolară şi glomeruloscleroză (lez. KIMMELSTIEL-WILSON - specifice pt. glomeruloscleroza NODULARĂ, în cea difuză e scleroză/hialinoză şi atât) Stadiu final => hialinizarea întregului glomerul.

DZ - tratament hipoglicemie

Hipoglicemie semnificativă (<54mg): -15-20 g glucoză orală -----formă lichidă -----formă solidă (tablete de glucoză/dulciuri cu zahăr) -repetare glicemie la 15 minute => repetare doză 15-20 g glucoză orală dacă glicemia <70 mg/dl (<4,0 mmol/L) Hipoglicemie SEVERĂ (dg. clinic + glicemie plasmatică) -GLUCAGON IM ---mobilizează glicogenul hepatic (pt. asta tre să ai glicogen hepatic => NU merge după post prelungit) ---aproape la fel de rapid ca glucoza ---poate fi injectat şi acasă ---după revenire, consumare carbohidraţi cu durată mai lungă de acţiune => reumplere depozite de glicogen -GLUCOZĂ IV

Insulina - structură

Hormon cheie în -producere energie CELULARĂ -echilibru MACRONUTRIENŢI Structură: -51 aminoacizi -2 lanţuri polipeptidice (A, B): ---A are 21 aminoacizi ---B are 30 aminoacizi

DZ - alte afectări oculare

I . Cataracta A)Patogeneză: -hiperglicemie => denaturare proteine cristalin => opacifiere -cetoza + ctr. slab hiperglicemie => dezvoltare rapidă cataractă ACUTĂ (în fulg de zăpadă) (deci cetonele au un efect denaturant pronunţat) B)Tratament: Indicaţii: -dizabilitate vizuală -inabilitate vizualizare retină (ctr. regulat retinopatie) Metodă: -chirurgicală => implant intraocular nou de cristalin C)Complicaţii: -agravare retinopatie la extragerea cristalinului opacifiat II. DEFECTE DE REFRACŢIE A)Patogeneză: -hiperglicemie şi fluctuaţii glicemie => absorbţie apă ÎN cristalin => HIPERMETROPIE temporară => dificultate la citit B)Tratament: -se rezolvă cu ctr. glicemic adecvat III. PAREZE OCULARE EXTERNE -nervii cranieni III, VI -recuperare spontană în 3-6 luni IV. GLAUCOMUL CU UNGHI DESCHIS -prev. crescută la pac. cu DZ V. CECITATEA -severă => necesar altă persoană pt. trat. DZ -uşoară => interdicţie pentru condus

Cetoacidoza diabetică - cauza de fond

IMA: -de asta faci ECG Infecţii: -de asta faci Rx (pneumonie), uroculturi, hemoculturi Clinic: -febra e neobişnuită în CAD chiar cu inf. prezentă -leucocitoza cu polimorfonucleare este obişnuită chiar cu inf. absentă Nu ai febră chiar cu infecţie => febra e fals negativă. Ai leucocitoză chiar fără infecţie => leucocitoza e fals pozitivă.

Insulină durată scurtă

INSULINA UMANĂ SOLUBILĂ -acţiune relativ greoaie (varf la 60-90 min) => hexameri stabil (ŞASE mol. de ins. grupate în jurul unui NUCLEU DE ZINC) => necesitate injectare cu 20-30 min înainte de masă (incomodă) -persistenţă mai îndelungată => risc HIPOGLICEMIE ANALOGI INSUL. UMANĂ - acţiune mai rapidă, eliminare mai rapidă => injectare mai comodă - îmbunătăţeşte controlul glicemic MAI ALES LA DZ1 - îmbunătăţeşte controlul glicemic la DZ2 dar nu la fel de mult ca la DZ1 A)LISPRO -LIS (lisină) + PRO (prolină) -în mod normal insulina are în B28 Prolină şi în B29 Lisină -Lispro inversează ordinea AA (B28 Lisină, B29 Prolină) B)ASPART -ASPARTAT -Aspartatul înlocuieşte prolina în poz. B28 -există o formulă NOUĂ care acţionează/e eliminată şi mai rapid decât ceilalţi analogi C)GLULISINA -GLU (Glutamat) + LISINA -GLUTAMATUL înlocuieşte Lisina în B29, LISINA înlocuieşţe Asparagina în B3

Analogi insulină durată intermediară/lungă

INSULINA UMANĂ îmbogăţită cu ZINC sau PROTAMINĂ (NEUTRAL PROTAMINE HAGEDORN = NPH)/INSULINA IZOFAN -acţ. intermediară Avantaje: -ieftină (încă recomandată de NICE pentru DZ tip 2 ca primă treaptă insulinică din cauza asta) Dezavantaje: -variabilitate de la o injecţie la alta -nevoia de a resuspenda insulina într-un lichid înainte de injectare -vârf de acţiune la miezul nopţii -prin urmare nu prea se mai foloseşte ANALOGI INS. UMANĂ CU DURATĂ LUNGĂ: A)GLARGINE -GL (Glicină) + ARGINE (Arginină) -GLICINA înlocuieşte Asparagina în poz. A21, ARGININA e adăugată în 2 poz. noi, B31, B32 -solubilă în flacon (ph acid, 4) => PRECIPITĂ subcutanat şi de asta abs. durează mai mult -există o formă nouă de GLARGINE care are o acţ. şi mai îndelungată (300 UI/ml) B)DETEMIR -DE (delete Treonină) + (TEMIR ~ BOROMIR ~ mânânci cozonac te îngraşi ~ acid gras care se LEAGĂ DE ALBUMINA SERICĂ) -Eliminare TREONINĂ poz. B30 + adăugare acid gras la LIZINĂ în poziţia B29 C)DEGLUDEC -DE (delete Treonină) + GLU (Acid Glutamic) + DEC (seDECima => 16 în latină - acid gras 16 at. C care se leagă de ALBUMINA SERICĂ) -Eliminare TREONINĂ poz. B30 + adăugare ac. GRAS la lizină în B29 printr-un LINK DE ACID GLUTAMIC -formează lanţuri lungi multihexamer => disociază foarte lent (disponibilă în 2 concentraţii: 100 sau 200 UI/ml) Deci -Glargin => precipită la pH subcutanat -Detemir => legare acid gras albumină -Degludec => legare acid gras albumină + lanţuri lungi multihexamer -Glargin: 100UI/ml, 300 UI/ml -Detemir: 100 UI/ml -Degludec: 100 UI/ml, 200 UI/ml Forme noi: -ins. durată scurtă: Aspart -ins. durată lungă: Glargin

DZ - test toleranţă glucoză

Indicaţii: -dg. incert -fibroza chistică -diabetul GESTAŢIONAL De obicei: -măsurare glicemie a jeun -adm. 75 g glucoză în 300 ml apă (1,75g/kgc la copil) -măsurare glicemie la 2 ore după -val 140-200 => alterare toleranţă -val >200 => diabet La MAME (Sinopsis 300): -adm. 50 g glucoză -măsurare glicemie la O ORĂ după -val > 135 => anormale => test de toleranţă la 3 ore ----dietă bogată în glucide 3 zile ----măsurare glicemie a jeun ----adm. 100 g glucoză ----măsurare glicemie la 1,2,3 ore după ----2/4 semnifică diabet gestaţional: ------glicemie a jeun > 95 ------glicemie la 1 oră > 180 ------glicemie la 2 ore > 150 ------glicemie la 3 ore > 140

Retinopatia diabetică - chirurgia vitreoretiniană

Indicaţii: -hemoragii recurente (împiedică fototerapia) -hemoragii în vitros care nu se elimină de la sine -dezlipirea de retină

Insulină - reglare metabolism periferic

Insulina => legare pe sub. ALFA a receptorului insulinic => schimbare conformaţională sub. BETA => sub. BETA traversează membrana celulară => activare TIROZINKINAZE => act. calea semnalizării insulinii A)Met. glucidic, lipidic => act. SUBSTRAT POSTRECEPTOR INSULINĂ (IRS-1) (708) ===> TRANSLOCARE VEZICULE GLUT4 pe mb. celulară => permite celulei să ADUCĂ GLUCOZA ÎNAUNTRU ===>efecte met. PROTEIC ===>efecte met. LIPIDIC ===>efecte pe creştere B)Act. cale inflamatorie => act. MAP (proteinkinaza activată de mitogen) (708) După: -interiorizare complex insulină-receptor -degradare insulină -reciclare receptor Rezumat: -efectele fiziologice, bune (translocare GLUT 4, efecte pe met. PROTEIC, LIPIDIC, CREŞTERE) => calea TIROZINKINAZEI (blocată de trigliceride - vezi mai târziu) -efectele nasoale, inflamatorii => calea PROTEINKINAZEI activate de mitogen

Insulină - metabolizare

Insulina => în VENA PORTĂ -50% metabolizată în ficat -50% metabolizată în rinichi Peptidul C (indice util secreţie insulină): -metabolizare în principal în RINICHI

Prevenţia DZ2

La pac. cu STG/GBM mai ales Cel mai eficient => SCHIMBARE STIL DE VIAŢĂ -red. grăsimi saturate -red. greutate corporală -creştere fibre alim. -act. fizică MODERATĂ 30 min/zi Medicamentos (mai puţin eficient ca schimbarea stilului de viaţă): -metformin -ORLISTAT MO ~ NO - terapia medicamentoasă e NO GO (mai puţin eficientă ca şi schimbarea stilului de viaţă) Chirurgia bariatrică =>vindecă diabetul (efect metabolic DIRECT, nu doar legat de scăderea în greutate)

DZ - creştere în greutate

Mecanism: -adm. excesivă insulină (hormon anabolic) -alimentaţie DEFENSIVĂ (exces carbohidraţi pt. a evita hipoglicemiile) Tratament: -măsuri alimentare -exerciţii fizice

Retinopatia diabetică - terapie prin fotocoagulare

Mecanism: -distrugere vase de neoformaţie + zonele ischemice => reducere stimul ischemic pentru VEGF (împiedicare apariţiei unor noi vase de neoformaţie) Tehnici: A)FOTOCOAGULARE PANRETINALĂ -arderea extensivă a retinei periferice în zonele de nonperfuzie capilară Indicaţii: ----retinopatie proliferativă pe discul optic (practic o retinopatie periferică care dă să se extindă şi central) => prognostic NEFAST fără trat. => terapie de urgenţă ----rubeoza (vase la marg. pupilei) B)FOTOCOAGULARE LOCALIZATĂ Indicaţii: -celelalte retinopatii, maculopatii unde nu e afectat discul optic (da, inclusiv maculopatii => localizat, că dacă bubui toată macula nu mai vezi nimic central) Efecte adverse: -îngustare câmp vizual -reducere adaptare la întuneric (distrugere periferică cel. cu bastonaşe) Vederea periferică e SACRIFICATĂ pentru a menţine VEDEREA CENTRALĂ

DZ2 - susceptibilitate genetică

NU există suprapunere cu DZ1 Gene cel mai frecv. identificate (expl. numai 20% din ereditate) (afectează dezvoltarea, funcţionarea celulelor beta): -TCF7-L2 (Transcription Factor 7-like-2) => la europeni -KCNQ1 (Potasium Channel Q1) => la asiatici - ACEEAŞI GENĂ CA LA LONG QT 1! Riscuri: -gemeni monozigoţi: 50% (30-50% la DZ1) -gemeni dizigoţi/fraţi: 25% (MAI MULT ca la DZ1! - era 20% pt. HLA identic, 4-6% pt. HLA neidentic) Rezumat: -gemeni monozigoţi: 30-50% DZ1, 50% DZ2 -fraţi: 20% DZ1 (HLA identic), 4-6% DZ1 (HLA diferit), 25% DZ2

Nefropatia diabetică - epidemiologie

Necesită 15-25 ani pt. apariţie Prevalenţă: -25-35% din pers. diagnosticate înainte de 30 de ani -20-30% din totalul pers. cu DZ (1359) -în creştere fiindcă prevalenţa diabetului e în creştere Incidenţă boală renală terminală: -2,5-7,8% (cauza nr. 1 de BRT în Occident) -în scădere (ctr. tensional, glicemic mai bun) Afectează mai frecv. DZ1 (ctr. glicemic mai slab), dar maj. pacienţilor sunt cu DZ2 fiindcă DZ2 e mult mai frecvent => INCLUSIV CEI CARE ÎNCEP TERAPIA DE SUBST. RENALĂ. Maj. pacienţilor => mor din cauza BOLILOR CARDIOVASCULARE (nefropatia creşte riscul CV) ÎNAINTE să ajungă la BRT. PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES PREMATUR la pacienţii tineri cu DZ (rinichiul ucigaş => rinichiul!!! omoară diabeticii tineri). Deci: -prevalenţa nefropatiei creşte (odată cu diabetul => mai multe cazuri diagnosticate) -incidenţa BRT scade (management mai bun) -33% era prevalenţa retinopatiei diabetice => cea mai frecventă -20-30% prevalenţa nefropatiei diabetice

Glucoză - metabolism

Nivele strâns controlate: -3,5-8,0 mmol/L (63-144 mg/dl) Hipoglicemia => afectează creierul Hiperglicemia => afectează proteinele celulare Organ principal => FICATUL: A)GLICOGEN -în timpul meselor => depoz. glucoza ca GLICOGEN -între mese => degradează glicogenul pentru asigurarea energiei B)GLUCONEOGENEZĂ -din produşii de metabolism ai: ----met. lipidic: GLICEROL ----met. glicogenului muscular: LACTAT ----met. proteinelor: ALANINA (şi alţi AA) 200g glucoză utilizate zilnic: A)PRODUCŢIE: -90% de la ficat (glicogenoliză, gluconeogeneză) -10% de la rinichi (gluconeogeneză) B)UTILIZARE a)Creier - 50% (100g/zi, 1mg/kg minut ~ 70 mg/minut) ---preluare obligatorie, fără nevoia insulinei ---met. CO2, H2O b)Muscular ---preluare prin GLUT4 (insulinosensibil) ---depozitare ca glicogen ---met. la LACTAT, CO2, H2O c)Ţes. adipos ---preluare prin GLUT4 (insulinosensibil) ---folosire la sinteza TRIGLICERIDELOR ---lipoliza duce la sint. de GLICEROL => substr. gluconeogeneză

Cetoacidoză diabetică - algoritm tratament

Ora 0 - ora diagnosticului/iniţierii terapiei cu fluide I. IMEDIAT (0-60 minute) => urgenţă -evaluare clinică severitate episod -evaluare paraclinică investigaţii episod: ----cetonemia => C ----gazometrie din sânge VENOS (ind. severitate) => A ----glicemie sânge capilar şi venos => D ----creatinina serică, electroliţi (ev. insuf. renală, potasiu) ----hemoleucograma completă (infecţia/inflamaţia poate fi factor declanşator) ----culturi (infecţia poate fi factor declanşator): hemoculturi şi uroculturi ----ECG (hipo/hiperkalemie) (excl. IMA) ----monitorizare cardiacă ----Rx toracic (pneumonie) -administrare INTRAVENOASĂ NaCl 0,9% ----1L în prima oră (dacă nu are hipoTA) ----mai mult de 1L în prima oră (dacă are hipoTA) -adm. concomitentă 40 mmol/L KCl (doar dacă K < 5.5 mmol/L) => dacă K e < 3.5 => investigaţii suplimentare -infuzie insulină IV UMANĂ CU RATA 0,1 UI/kg/oră -continuare insulină bazală ca şi până acum - la imediat, nu mai încolo!!! II. 60 minute - 6 ore (1-6h) (acut) -reevaluare pacient ----cateterizare urinară în caz de incontinenţă/anurie după 2-4h ----sondă nazogastrică în caz de obnubilare (risc aspiraţie)/vărsături persistente -continuare adm. IV de fluide ----NaCl 0,9% 1 L + KCl (două soluţii timp de 2 ore, una după alta, adică 1 L între orele 1-3 şi 1 L între orele 3-5) ----NaCl 0,9% 1 L + KCl (două soluţii timp de 4 ore, una după alta, adică 1 L între orele 5-9 şi 1L între orele 9-13) ----NaCl 0,9% 1L + KCl (o soluţie timp de 6 ore, adică 1 L între orele 13-19) -monitorizare cetonemie/glicemie/gazometrie (pH, HCO3, K) din sânge venos la fiecare oră: ----cetonemia trebuie să scadă cu cel puţin 0,5 mmol/L/oră ----HCO3 trebuie să crească cu 3 mmol/L/oră ----glicemia trebuie să scadă cu 3 mmol/L/oră (50 mg/dl) (adm. glucoză 10% în ritm de 125 ml/oră când scade < 250 mg/dl) ----K trebuie să fie între 4 şi 5,5 mmol/L Dacă indicatorii nu sunt îndepliniţi, creştere insulină în trepte de câte 1 UI/oră K nu se adm. în substituţia iniţială de fluide (că nu îi ştii incă nivelul, nici dacă valoarea lui e peste 5,5 mmol/L) -identificare, tratare factori precipitanţi - la 60 min - 6 ore, nu imediat!!! !!! La hiperpotasemie era 50 ml de glucoză 50% in 15 min (25 mg în 15 min) La cetoacidoză ai 125 ml de glucoză 10% în 60 min (12.5 mg în 60 min) III. 6 - 12 ore (subacut) -reevalurare pacient -repetare investigaţii biochimice/metabolice IV. Rezoluţie -conversie pacient la insulinoterapie subcutanată (cel puţin un bolus de insulină subcutanat la mese, nu va putea trăi fără insulină de acum) când: ---este stabil biochimic -------cetonemia < 0,6 mmol/L -------pH > 7,3 ---poate să se alimenteze -------oprire insulină IV la 30 min după prima masă -------dacă i s-a oprit insulina bazală în timpul trat. CAD, atunci se continuă insulina IV şi după reînceputul alimentării => până când se poate adm. ins. bazală SC

DZ - activitatea fizică

Orice exerciţiu e mai bun decât nici un exerciţiu, iar mai mult exerciţiu e mai bun decât orice exerciţiu Recomandări -evaluarea prealabilă a compl. macro/microangiopate (pot fi exacerbate de sport) -150 minute act. aerobică/rezistenţă pe săptămână (împărţită în minim 3 zile) Recomandări DZ1: -monitorizare atentă glicemie, reglare doze (în timpul şi după exerciţiu scade glicemia)

DZ - debut clinic

PATRU forme: A)Acut (copii/adulţi tineri) - TRIADĂ de 2-6 săptămâni de: -poliurie -polidipsie -pierdere în greutate ---depleţie lichidiană ---descompunere acc. ţes adipos/muscular (deficit insulină => lipoliză/proteoliză) +CETONURIE/CETOACIDOZĂ (dacă nu e recunoscută la timp) B)Subacut (luni/ani - la vârstnici, simpt. prezente dar nu aşa de accentuate): -triada clasică - de obicei prezentă (poliurie, polidipsie, scăd. în greutate) Altele: -tulb. de vedere (mod. REFRACŢIE a org. transparente ale cristalinului) -lipsa de energie -prurit vulvar/BALANITĂ (DZ creşte predisp. pt. Candida) C)Complicaţie: -inf. tegumentare STAFILOCOCICE -retinopatie -neuropatie (la niv. picioarelor) ----disf. erectilă -macro/microangiopatie => boală arterială (IMA/gangrenă) D)Asimptomatic -jumătate (50%) din cei cu diabet sunt NEDIAGNOSTICAŢI ----1/3 din ţările bogate (screening mai eficient) ----3/4 din ţările sărace -o treime (33%) din cei cu diabet sunt descoperiţi INCIDENTAL

DZ - obiective terapeutice

PATRU obiective: -prevenire URGENŢE AMENINŢĂTOARE DE VIAŢĂ (HIPOglicemia, da! urgenţă diabetică; cetoacidoză diabetică) -tratament SIMPTOME hiperglicemie -evitare EFECTE ADVERSE iatrogene (hipoglicemie) -minimizarea COMPLICAŢIILOR PE TERMEN LUNG Rate complicaţii: -CAD: 2 episoade/100 persoane (an) -hipoglicemia severă: 2,5 episoade/persoană/an Studiul DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) - DZ1 -nivelurile glicemiei au fost peste cele normale, chiar cu tratament -totuşi, a demonstrat că terapia intensivă cu insulină la DZ1 reduce la 7 ani riscul de MICROANGIOPATIE: ----retinopatie cu 60% ----nefropatie cu 30% ----neuropatie cu 20% Studiu UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) - DZ2 -nivelurile glicemiei au fost peste cele normale, chiar cu tratament -totuşi, a demonstrat că terapia intensivă cu insulină la DZ2 reduce riscul de MICROANGIOPATIE: ----nefropatie (albuminurie) cu 33% ----trat. de laser pt. retinopatie cu 30% ----evenimente microvasculare totale cu 25% EFECT DE MOŞTENIRE -efectele pozitive asupra complicaţiilor rămân valabile şi după încheierea tratamentului (spre deosebire de HTA) Afectările MICROvasculare sunt mai dependente de GLICEMIILE PESTE UN ANUMIT PRAG (să zicem de la 200 încolo) -de asta în STG (scăderea tol. la glucoză) => NU ai afectare microvasculară -variaţii între valori normale sau uşor crescute ale glicemiei nu fac nici o diferenţă Afectările MACROvasculare sunt mai puţin dependente de glicemie şi mai mult dependente de LIPIDEMIE, TENSIUNE, OBEZITATE -variaţiile, chiar între valori normale sau uşor crescute, ale glicemiei pot scădea riscul CV, dar nu foarte mult => complicaţiile unui trat. intensiv (hipoglicemie, obezitate) depăşesc beneficiul -controlul glicemiei îmbunătăţeşte riscul pe termen lung pentru bolile CV, dar nu aşa de mult ca la afectările microvasculare (nu ajungi la asemenea procente)

Cetoacidoza diabetică - potasiul

POTASIUL -în acidoza per se ai HIPERPOTASEMIE -în cetoacidoză poţi să ai şi HIPERpotasemie (acidoză + deficit insulină) şi HIPOpotasemie (datorită vărsăturilor) -indiferent de nivelul seric, per total potasiul e scăzut (datorită vărsăturilor)

DZ - dietă

Persoanele care ar trebuie să primeacă consiliere nutriţională, cele cu: -diabet (indiferent de care) -risc de diabet (tip 2) -hiperlipidemie - risc mare ATS -hipertensiune - risc mare ATS Adaptare/individualizare dpdv. cultural DZ tip 1: -cuantificare glucide dietă (adaptare doză de insulină) => ca să eviţi riscul de hipoglicemie în trat. de insulină intensivă DZ tip 2 (sau la risc DZ2, HTA, hiperlipidemie, supraponderalitate) -scădere 5% din greutate Consum alimente cu indice glicemic scăzut (dietă MEDITERANEEANĂ): -consum Na <6g/zi -peşte gras 2xsăptămână -cereale integrale, fructe, legume, peşte, nuci, leguminoase -cons. redus carne roşie, procesată, hidraţi de carbon, băuturi îndulcite cu zahăr -înlocuire grăs. saturate cu nesaturate/limitare aport acizi trans -limitare cons. alcool < 14 unit/săpt !!!Glicemia MAXIMĂ variază în funcţie de TIPUL de carbohidraţi (chiar dacă cant. efectivă de glucide e aceeaşi) -e mai mare după alim. cu index glicemic mare (se abs. mai repede) => băuturi zahăr -e mai mică după alim. cu index glicemic mic (se abs. mai lent) => paste făinoase

Epidemiologie

Prevalenţă: -10% pop. generală (425 milioane în 2017: 1/11 conform Federaţiei Internaţionale a Diabetului) ----1 milion din aceştia ar fi copii/adolescenţi cu DZ tip 1 (5-10% din toate cazurile de diabet) ----90% ar fi cei cu DZ2 -15% din pac. internaţi Incidenţă DZ1: -132.600 cazuri pe an. Arii geografice DZ1: -nordul EUROPEI (Scandinavia - stau toată ziua în casă plini de boli autoimune) -Orientul Mijlociu Arii geografice DZ2: -3/4 ţări venituri MICI/MEDII (contrar percepţiei generale) -2/3 urban -Orientul Mijlociu -Pacific -incidenţe din ce în ce mai mari în China, India Cea mai frecv. tulburare endocrină şi cea mai importantă clinic. 10,7% din totalul deceselor în 2017 (4 milioane => asta înseamnă că sunt aprox 400 mil. decese/an) Mai mult decât acestea la un loc: -HIV -TBC -Malarie Dg. la 55 ani: -reducere cu 5 ani speranţă viaţă bărbaţi -reducere cu 6 ani speranţă viaţă femei Dg. la 80 ani: -nu afectează speranţa de viaţă (oricum mori curând) Cea mai frecv. cauză de deces: -BCI (2/3 pacienţi > 65 ani) 50% din cei cu DZ2 au HTA: -rasa neagră -caraibienii

Rezumat

Procente: -HNF-1a: 70% -Glucokinaza: 15% -HNF-4a: 5% -HNF-1b: 2% -IPF-1: <1% Debut: -Glucokinaza: naştere -HNF-1a: adolescenţi/20 ani -HNF-1b: adolescenţi/20 ani -HNF-4a: adolescenţi/30 ani -IPF-1: adolescenţi/30 ani Clinic: Deteriorare minimă/neclară în timp: -glucokinaza -HNF-1b -IPF-1 Hiperglicemie progresivă: -HNF-1a -HNF-4a Complicaţii microvasculare: -HNF-1a -HNF-1b -HNF-4a Pe HDL: -creştere HDL (de bine): HNF-1a -scădere HDL (de rău): HNF-4a

DZ - educaţie

Programe EDUCAŢIONALE STRUCTURATE (DAFNE - DOSE ADJUSTMENT FOR NORMAL EATING nu aia din Scooby Doo) "AJUSTAREA DOZELOR PENTRU O ALIMENTAŢIE NORMALĂ" => STANDARDUL DE AUR Caracteristici -facilitatori instruiţi -curriculum scris Avantaje: -îmbunătăţesc cunoştinţele despre diabet -îmbunătăţesc calitatea vieţii -ameliorează controlul glicemic -reduc mortalitatea

Provocări terapie cu insulină

Provocări: 1. INDICE TERAPEUTIC scăzut -e nevoie de conc. precise ca să eviţi hipo/hiperglicemia -HIPOGLICEMIA poate fi neplăcută/jenantă 2. NECESAR INSULINĂ variabil -de la o persoană la alta -de la o zi la alta pt. aceeaşi persoană 3. ABSORBŢIE INSULINĂ variabilă (subcutanat) 4. PIERDERE EFECT INCRETINIC -conc. scăzute de insulină în circ. portală -conc. crescute de insulină în circ. sistemică (ţi-ar trebui şi în portală ca să acţioneze pe ficat) 5. NIVELURILE DE INSULINĂ BAZALE se adaptează/sunt corespunzătoare celor calculate la pers. fără diabet => vârfurile/scăderile conc. insulinei pot produce modificări ale controlului metabolic la cei cu diabet 6. CUANTIFICARE CARBOHIDRAŢI -dificilă -multe alimente nu au specificate conţinutul în carbohidraţi -adaptare insulină la conţinutul de carbohidraţi -nu se poate determina în prealabil tot timpul cât se va mânca (apetit variabil) -absorbţie glucoză VARIABILĂ (indici glicemici diferiţi, şi în fcţ. de conţinutul în LIPIDE/PROTEINE al alimentelor) 7. ABILITĂŢI MATEMATICE AVANSATE -pentru calcularea dozei de insulină 8. NU EXISTĂ VACANŢE -1500 de înţepături pe an (DZ1 regim bazal-bolus) 9. DEFECTARE DISP. DE INFECTARE

Cetoacidoza diabetică - trat. insulinic

Rată fixă de 0,1 UI/kg/oră (pacienţii au în jur de 60-100 kg, deci aprox 6-10 UI/oră => creşti cu 1UI/oră dacă parametrii de revenire amintiţi anterior nu sunt atinşi) Adm. GLUCOZĂ 10%: -când glicemia scade < 250 mg/dl (<14 mmol/L) -până când pacientul se poate alimenta normal -ritm infuzie 125 ml/oră

DZ2 - origini fetale

Relaţie în formă de J între GREUTATEA SCĂZUTĂ la naştere/la 12 luni şi INTOLERANŢA LA GLUCOZĂ Greutatea scăzută la naştere => afectează dezvoltarea/funcţia celulelor beta => diabet mai tâziu Greutatea scăzută la naştere predispune la: -diabet -boli cardiovasculare -hipertensiune arterială -osteoporoză Greutatea crescută - obezitatea infantilă - dădea DZ1! Deci greutatea la naştere e fix invers cu tipul de diabet pe care îl poţi dezvolta ulterior. Dacă eşti slab - poţi dezvolta DZ2 Dacă eşti gras - poţi dezvolta DZ1

Diabet secundar - alte sdr. genetice posibil asociate

SDR. GENETICE POSIBIL ASOCIATE -Down -Klinefelter -Turner -Prader-Willi -DIDMOAD (DI = diabet insipid, DM = diabetes mellitus, OA = optic atrophy, D = deafness) (DIDMOAD = Wolfram) -Ataxia Friedrich -Corea Huntington -Laurence-Moon-Biedl -Distr. miotonică -Porfiria

SHH vs CAD - comparaţie electroliţi

SHH are mai mult: -Na (155) -Cl (110) -Uree (15) -Glucoză (50) CAD severă are mai puţin: -HCO3 (5!) -pH (7,0) Osmolaritate: -CAD: 328 mOsm/kg -SHH: 385 mOsm/kg Gaura anionică anormală: -CAD: 40 (huge!) -SHH: 25 Diferenţele se explică prin faptul că: -în SHH deshidratarea e mai accentuată (vârstnici care nu simt setea, glucoza mai mare => osmolaritatea mai mare, dar totuşi este ceva insulină prezentă care previne cetoacidoza) => accent pe osmolaritate, conc. ionice crescute în sânge -în CAD nu există insulină => o cant. mai mică de glucoză produce aceleaşi efecte => ai în principal HCO3 scăzut, pH scăzut, gaură anionică crescută Osmolaritatea se calculează prin: Osm = 2 (Na + K) + glucoză + uree (parametri în mmol/L!)

Complicatiile microvasculare - epidemiologie

SPECIFICE diabetului zaharat Prevalenţă: -80% din pac. cu DZ -20-50% din pac. cu DZ2 la DIAGNOSTIC (hiperglicemie asimptomatică cu mult timp înainte) -rară la pac. cu DZ1 la DIAGNOSTIC

Administrarea insulinei

SUBCUTANAT sau INHALATOR (preparatul Affreza - 2014 - cerere scăzută) A)Inj. intermitentă SC Localizări: -partea anterosuperioară a coapsei -peretele abdominal -fesele -părţile laterale (exterioare) ale braţelor Tehnică -ace, seringi (mai rar acum) -STILOURI de insulină => cu cartuşe => pot fi reutilizabile, dozează mai exact insulina, durere inexistentă (ac fin 4-5 mm) etc Indicaţii: -DZ tip 1/2 B)Pompe de insulină SC -infuzie CONTINUĂ Avantaje: -fără înţepături multiple -adm. de cantităţi diferite pentru insulinizarea bazală/bolusuri postprandiale -cele noi: îţi şi monitorizează glicemia şi opreşte insulina când glicemia scade prea mult => pe termen lung va deveni cu adevărat un PANCREAS ARTIFICIAL Indicaţii: -DZ tip 1 (de obicei) Avantaje (comparativ cu inj. multiple - studii): -îmbunătăţeşte controlul glicemic -reduce hipoglicemiile -creşte calitatea vieţii Dezavantaje: -inconvenient ataşare de un dispozitiv -infecţii ale pielii -cetoacidoză (întrerupere flux insulină) => nu ai o cantitate bazală injectată (cred că pompele noi injectează şi o doză bazală) -costul Epidemiologie: -40% utilizare la pac. cu DZ1 în SUA -12,2% utilizare la pac. cu DZ1 în UK

Insulină - secreţie

Secreţie insulină: 1. RIBOZOM -sintetizare PRE-PRO-INSULINĂ din ARNmesager provenit din nucleu 2. TRANSPORT PRE-PRO INSULINĂ între RIBOZOM şi APARATUL GOLGI (10 min) -cu ajutorul porţ. hidrofobe "Pre" 3. MATURARE ÎN APARATUL GOLGI (30 min) -scindare porţ. hidrofobă Pre => rămâne PROinsulină De aici poate urma două căi: A)CALEA REGLEMENTATĂ (marea majoritate) a)includere proinsulină în granule secretoare b)TRIMITERE GRANULE SECRETOARE spre MB. CELULARĂ c)DEPOZITARE GRANULE SECRETOARE MB. CELULARĂ -stabilizare molecule prin ----LEG. DISULFIDICE ----ÎMPĂTURIRE d)SECREŢIE GRANULE -concomitent scindare PEPTID DE LEGĂTURĂ (porţ. PRO a proinsulinei) => eliberare cant. echimolare de insulină şi peptid C B)CALEA CONSTITUTIVĂ (mică parte) (1-24h) -eliberare directă insulină -ocolire granule secretorii

Cetoacidoza - clinic

Similare cu DZ necontrolat cu acidoză: -deshidratare -greaţă -vărsături -dureri abdominale => severe => uneori pot fi confundate cu abdomenul acut chirurgical -astenie, obnubilare, confuzie, comă -resp. Kussmaul (iniţial) -> pe măsura agravării acidozei DEPRIMARE RESPIRATORIE -HALENĂ ACETONEMICĂ => dg. instantaneu La 1064 - Diabetul şi postul prelungit (cetonele I guess) - sindrom QT lung

SHH - clinic

Simptome date de DESHIDRATARE : -deprimare stare de conştienţă => stupor/comă (hiperosmolaritate => ieşire apă din creier) (simptomele "caracteristice" sunt deshidratare, stupor/comă) -predispoziţie evenimente hipovolemice (ischemice): ---AVC ---IMA ---Ischemii acute membru inferior Semne date de patologia subiacentă (pneumonie, pielonefrită => infecţie)

Evaluare ANUALĂ pacienţi cu diabet

Stare generală: -nivel cunoştinţe despre diabet -greutate şi IMC -dieta şi comportamentul alimentar -exerciţiul fizic Controlul glicemic: -HbA1c -monitorizarea glicemică -medicaţia (de control a glicemiei) -revizuirea locului de injectare a insulinei Dezv. complicaţiilor: -screening oftalmologic ---acuitate vizuală ---fotografie retiniană -screening nefrologic ---raport albumină/creatinină urinară (RAC) ---uree serică, electroliţi, rata de filtrare glomerulară estimată (RFGe) -screening neurologic -hemoleucogramă completă -funcţia tiroidiană -funcţia hepatică Riscul cardiovascular -status fumător -tens. arterială -profilul lipidic -risc cardiovascular global (QRISK)

DZ - fumat

SĂ SE RENUNŢE la fumat evident

DZ1 - tipuri:

Tipuri: -1A (mediat imun) => marea majoritate -----LADA: latent autoimmune diabetes in adults => deficit care apare mai târziu în viată -1B (non-mediat imun)

DZ - ajustări glicemii în funcţie de glicemii scăzute

Toate ajustările se fac cu 10% (în jos) A)Înainte de micul dejun -scazi 10% doza de ANALOG DURATĂ LUNGĂ administrat seara (regim bazal-bolus) -scazi 10% doze de INS. PREMIXATĂ adm. seara (regim premixat) B)Înainte de prânz: -scazi 10% doza de ANALOG DURATĂ SCURTĂ adm. dimineaţa (regim bazal-bolus) -scazi 10% doza de INS. PREMIXATĂ adm. dimineaţa (regim premixat) SAU o gustare între mic dejun şi prânz C)Înainte de cină -scazi 10% doza de ANALOG DURATĂ SCURTĂ adm. la prânz sau de ANALOG DURATĂ LUNGĂ adm. dimineaţa (regim bazal-bolus) -scazi 10% doza de INS. PREMIXATĂ adm. dimineaţa (regim premixat) SAU o gustare între prânz şi cină D)Înainte de culcare: -scazi 10% doza de ANALOG DURATĂ SCURTĂ adm. la cină (regim bazal-bolus) -scazi 10% doza de INS. PREMIXATĂ adm. la cină (regim premixat) Nu mânânci gustări între cină şi culcare sau noaptea că te îngraşi plm

DZ - ajustări insulină în funcţie de glicemii crescute

Toate ajustările se fac cu 10% (în sus) Dacă GLICEMIA ESTE CRESCUTĂ: A)Înainte de micul dejun: -creşti 10% doza de ANALOG DURATĂ LUNGĂ înainte de culcare (regim bazal-bolus) -creşti 10% doza de INS. PREMIXATĂ înainte de culcare (regim premixat) B)Înainte de prânz -creşti 10% doza de ANALOG DURATĂ SCURTĂ de dimineaţă (regim bazal-bolus) -creşti 10% doza de INS. PREMIXATĂ de dimineaţă (regim premixat) NU POŢI CREŞTE DOZE CU DURATĂ LUNGĂ DE DIMINEAŢĂ ÎN FUNCŢIE DE GLICEMIA DE LA PRÂNZ! C)Înainte de cină: -creşti 10% doza de ANALOG DURATĂ SCURTĂ de la prânz sau creşti doza de ANALOG DURATĂ LUNGĂ de dimineaţă (regim bazal-bolus) -creşti 10% doza de INS. PREMIXATĂ de dimineaţă (regim premixat) CINA E SINGURUL MOMENT CÂND POŢI CREŞTE/SCĂDEA ŞI ALTCEVA DECÂT CEA MAI RECENTĂ DOZĂ => aici cea de dimineaţă D)Înainte de culcare: -creşti 10% doza de ANALOG DURATĂ SCURTĂ de la cină (regim bazal-bolus) -creşti 10% doza de INS. PREMIXATĂ de la cină (regim premixat)

Cetoacidoza diabetică - diagnostic

Trei factori => C A D: 1. CETONEMIE/CETONURIE INTENSĂ (C): -cetonemia >3mmol/L (>31 mg/dl) sau -cetonurie >2 pe stripurile urinare standard 2. ACIDOZĂ (A) -HCO3 < 15 sau pH VENOS < 7,3 3. DIABET (D) -glicemie > 200 mg/dl (>11mmol/L) sau DZ cunoscut

Retinopatia diabetică - terapie intravitreană

a)Injecţii repetate cu AGENŢI ANTI-VEGF -----BEVACIZUMAB -----AFLIBERCEPT -----RANIBIZUMAB Se adm. în: -----Retinopatie PROLIFERATIVĂ -----Maculopatie (potenţial cauzatoare de cecitate) => beneficii suplimentare faţă de fotocoagulare Efecte adverse: -----infecţii -----glaucom -----cataractă -----dezlipire de retină b)Injecţii cu TRIAMCINOLON -----corticosteroid -----efect pe termen scurt => punte până la alte tratamente (reduce edemul macular) Se adm. în: ------Maculopatie

DZ - screening retinopatie

În UK: -toţi pac între 12-65 ani cu diabet beneficiază de screening pt. retinopatie prin FOTOGRAFIE DIGITALĂ Eficienţă bună => în UK, spre deosebire de restul globului, retinopatia diabetică NU mai e principala cauză de cecitate la pers. < 65 ani Nr. adecvat pt. un program de screening într-o zonă geografică: > 12000 Restul bălării chiar nu am putere să mai scriu şi alea.

Cetoacidoză - patogeneză

În mod normal, chiar şi o cant. mică de INSULINĂ: -inhibă lipoliza trigliceridelor în AGNE din ţes. adipos -stim. hepatică a transformării acizilor graşi neesterificaţi (AGNE) în TRIGLICERIDE În cetoacidoză => deficit practic complet de insulină: -trigliceridele sunt lipolizate în AGNE în ţes. adipos -AGNE ajung în ficat -AGNE nu o mai poate lua pe calea reesterificării în trigliceride fără insulină => o iau pe calea CETONELOR (în mitocondrii), cu acidul gras CARNITINĂ ca intermediar, şi formează: -----acid acetoacetic -----acid 3-hidroxibutiric -----acetona -CETONELE ajung în sânge => ACIDOZĂ METABOLICĂ (sunt acizi f. tari) -----elim. prin urină => cetonurie -----elim. prin respiraţie => respiraţie cetonică -CETONELE duc la greţuri, vărsături => deshidratare -de multe ori cetonele sunt asociate cu hiperglicemie (dar nu obligatoriu) => diureză osmotică => ACCENTUAREA DESHIDRATĂRII -DESHIDRATAREA => insuf. renală prerenală => alterare excreţie hidrogen => ACCENTUAREA ACIDOZEI -acidoza => compensare respiratorie => HIPERVENTILAŢIE (foame de aer) Odată ce pH < 7 => cetoza netratată e invariabil letală.

DZ - hipoglicemie - ordine simptome

În mod normal: simptome AUTONOME înaintea celorlalte => alertează pacientul şi ia măsuri corective La pacienţi cu DIABET DE LUNGĂ DURATĂ/EPISOADE REPETATE DE GLICEMIE: simptomele NEUROGLICOPENICE apar primele => mult mai periculos => nu mai e în stare să ia măsuri corective (ori nu realizează pe moment, ori e afectată tulb. de concentrare)

DZ - valori ţintă glicemie sub insulină

Înainte de masă: -70-126 mg/dl (4-7 mmol/L) După masă: -70-180 mg/dl (4-10 mmol/L)