s2 j2 TT1

Lakukan tugas rumah & ujian kamu dengan baik sekarang menggunakan Quizwiz!

Verschillende typen interacties: van hormonen met receptoren?

- Ion channel-linked receptors: Vrijwel alle neurotransmitter substanties zoals acetylcholine en norepinephrine combineren met een receptor in het postsynaptische membraan. Dit zorgt voor opening of sluiting van een kanaal voor 1 of meerdere ionen. De hormonen die dit doen, doen dit door het indirect koppelen van G protein-linked of enzyme-linked receptors. Waarna ze ionkanalen openen of sluiten. - G protein linked hormone receptors: Heterotrimeric GTP-binding proteins (G-proteins). Meer dan 100 bekende G protein-coupled receptors hebben allen 7 transmembrane segmenten die als lussen in en uit het celmembraan lopen (zie figuur 74.4). Sommige delen van de receptor die in het cytoplasma liggen includeren 3 onderdelen, de alfa, bèta en gamma subunits. Wanneer het hormoon bindt aan het extracellulaire deel van de receptor, ontstaat er een conformationele verandering die de intracellulaire signalen activeert d.m.v.; 1) openen of sluiten van het celmembraan ion kanalen 2) veranderen van de activiteit van een enzym in het cytoplasma van de cel In hun inactieve staat vormen de alfa, bèta en gamma subunits van het G-proteïne een complex dat bindt met guanosine diphosphate (GDP) op de alfa subunit. Als de receptor is geactiveerd wordt de GDP omgewisseld voor een guanosine triphosphate (GTP). Vervanging van de GDP voor GTP zorgt ervoor dat de alfa subunit dissocieert van de trimeric complex en een interactie aangaat met een intracellulaire signalering proteïne. Deze proteïnen zorgen weer voor een verandering in activiteit van ionkanalen of intracellulaire enzymen zoals adenylyl cyclase of phospolipase C. De signalering houdt weer op wanneer het hormoon wordt verwijderd en de alfa subunit zichzelf inactiveert door de binding met GTP weer om te zetten naar GDP. Hierna recombineert de alfa subunit weer met de beta en gamma subunits om zo de inactieve membrane-bound trimeric G-proteïne te vormen. Er zijn inhibitory G-proteins (Gi proteins) en stimulatory G-proteins (Gs proteins), leidend tot excitatie of inhibitie van de intracellulaire enzymen, afhankelijk aan welke soort G protein het hormoon bindt. - Enzyme-linked hormone receptors: Sommige receptoren functioneren direct als enzymen wanneer ze geactiveerd worden, of zijn nauw betrokken met de enzymen die ze activeren. Deze enzyme-linked hormone receptors zijn proteïnen die slechts 1 maal het membraan passeren. In tegenstelling tot de seven- transmembrane G-protein-coupled receptors. Enzyme-linked receptors hebben hun bindingsplaatsen voor hormonen op de buitenzijde van het celmembraan en hun katalytische of enzym-bindingsplaatsen aan de binnenzijde. Wanneer een hormoon aan de buitenzijde bindt, wordt er direct een enzym aan de binnenzijde geactiveerd. Een voorbeeld is te zien in figuur 74-5. - Intracellulaire hormone receptors en activatie van genen: Diverse hormonen, waaronder adrenal-,gonadal steroid-, thyroid-, retinoidhormones en vitamine D, binden met proteïne receptoren binnenin de cel i.p.v. op het celmembraan. Omdat ze vetoplosbaar zijn kunnen ze het celmembraan makkelijk passeren en zo een interactie aan gaan met receptoren in het cytoplasma of in de nucleus. Het geactiveerde hormoon-receptor-complex bindt vervolgens met een specifieke regulatory (promoter) sequence van het DNA genaamd de 'hormone response element'. Op deze manier zorgt het hormoon voor activatie of repressie van de transcriptie van specifieke genen en formatie van messenger RNA (mRNA). Zie figuur 74.6. De respons van verschillende weefsels op hetzelfde hormoon kan verschillen. Dit wordt namelijk niet alleen bepaald door de specificiteit van de receptoren (deze kan namelijk in verschillende weefsels gelijk zijn), maar ook door de expressie van genen die die receptor reguleert (dit kan wel verschillend zijn in verschillende weefsels). Er bestaan ook verschillende secundaire messenger systemen, waarbij het hormoon niet direct voor de intracellulaire respons zorgt. Voorbeelden hiervan zijn cAMP, calciumionen en geassocieerde calmoduline en producten van membrane phospholipid breakdown.

wat is:- gluconeogenese

- gluconeogenese = nieuwvorming van glucose uit producten anders dan koolhydraten: formatie van glucose uit glycerol, lactaat en aminozuren. Dit proces vindt voornamelijk plaats in de lever. Het is vooral belangrijk tijdens vasten (tussen maaltijden), om te voorkomen dat het glucosegehalte in het bloed te veel daalt.

Wat is:- glycogenese

- glycogenese = nieuwvorming van glycogeen: glycogeen wordt gemaakt uit meerdere glucosemoleculen

wat is:- glycogenolyse

- glycogenolyse = afbraak van glycogeen: opgeslagen glycogeen wordt afgebroken om glucosemoleculen vrij te maken. Dit gebeurt door toedoen van het enzym fosforylase. Door middel van fosforylatie wordt elk glucosemolecuul afgesplitst van het glycogeenmolecuul, fosforylase katalyseert deze reactie.

Wat is:- glycolyse

- glycolyse = afbraak van glucose: afbraak van glucose tot twee pyruvaatzuurmoleculen (pyrodruivenzuur), waarbij energie vrijkomt.

wat zijn catecholamines?

Catecholamines zijn chemische verbindingen afgeleid van het aminozuur tyrosine. Sommige catecholamines zijn biogene amines. Catecholamines zijn in water oplosbaar en zijn voor 50% gebonden aan bloedplasma-eiwitten, bevinden zich dus in de bloedbaan. De meest voorkomende catecholamines zijn adrenaline, noradrenaline en dopamine. Catecholamines worden als hormonen uitgescheiden door de bijnieren bij angst of bij hypoglykemie. [1]

wat is het effect op het metabolisme van:Catecholamines:

Catecholamines: dopamine, adrenaline, noradrenaline. Deze stoffen zorgen voor een verhoogd metabolisme door vrijmaking en synthese van glucose.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:amenorroe bij extreme lichamelijke inspanning en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: laag Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:anorexia nervosa en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: laag Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:syndroom van kallman en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: laag Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:androgeen ongevoeligheidssyndroom? en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: normaal Oestrogeneen: laag Androgeen: hoog Prolactine: normaal Er treedt geen ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij: syndroom van asherman en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: normaal Oestrogeneen: normaal Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt geen ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:hymen impreforatis en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: normaal Oestrogeneen: normaal Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt geen ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:syndroom van MRK en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: normaal Oestrogeneen: normaal Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt geen ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

en welke het kleinste?

HDL het kleinste lipoproteïne (meeste eiwit, ongeveer 50% en dus meest gezond)

wat is De HbA1c-waarde

HbA -streefwaarde: De HbA1c-waarde is een gemiddelde waarde van de bloedsuiker van de afgelopen 2-3 maanden. De test meet de hoeveelheid glucose die zich gehecht heeft aan hemoglobine. De streefwaarde hiervoor is afhankelijk van een aantal factoren: zie onderstaand schema: Educatie: geef informatie over DM type 2 en de situaties waarin maatregelen nodig zijn. De patiënt heeft inzicht in het belang van De streefwaarden voor de glykemische parameters, lipiden en bloeddruk. Een gezonde leefstijl. Het (zelf) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht, rookgedrag, lichaamsbeweging en medicatietrouw. Dagelijkse inspectie van de voeten en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden bij een matig of hoog risico op een ulcus. Regelmatige controles. Herkenning van de signalen van een hyper- en een hypoglykemie en hoe hierop te reageren. Adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en reizen. (Eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde. Niet-medicamenteuze adviezen: niet-roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m2, gezonde voeding; verwijs naar een diëtist. Streefwaarden bloedglucose: nuchter 4,5 tot 8 mmol/l; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l. HbA -streefwaarde: De HbA1c-waarde is een gemiddelde waarde van de bloedsuiker van de afgelopen 2-3 maanden. De test meet de hoeveelheid glucose die zich gehecht heeft aan hemoglobine. De streefwaarde hiervoor is afhankelijk van een aantal factoren: zie onderstaand schema: 50 Medicamenteuze therapie: stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1 Start met metformine (500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd) . Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat (bij voorkeur gliclazide 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd of gliclazide tablet mga 80 mg 1-3 dd 1 tablet) aan metformine toe. Stap 3 Voeg NPH-insuline 1 dd toe aan de middelen van stap 1 en 2. (Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend insulineanaloog.). Toelichting stappenplan - Verhoog de dosering elke twee tot vier weken. Ga naar volgende stap als dosisverhoging niet meer mogelijk is (door bijwerkingen of bereiken van maximale dagdosis). - Bij bijwerkingen van of contra-indicaties voor één van de middelen uit het stappenplan dienen eerst de andere twee genoemde middelen uit het stappenplan te worden ingezet. Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen Start met 10 eenheden (E) middellangdurende NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd. Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij (herhaald) verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde zo nodig elke 2 tot 3 dagen de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5 tot 8 mmol/l. Handel als volgt: continueer metformine en eventueel het sulfonylureumderivaat; start met 10 E NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd; bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij een (herhaald) verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5 tot 8 mmol/l is bereikt. Wijzig de dosering elke 2 tot 3 dagen op basis van het volgende schema: nuchtere bloedglucose > 10 mmol/l: verhoog met 4 E; nuchtere bloedglucose 8 tot 10 mmol/l: verhoog met 2 tot 4 E; nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/l: continueer dezelfde dosering; nuchtere bloedglucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypoglykemieën: verlaag met 2 tot 4 E. Tweemaal daags mixinsuline Neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid: tweederde van het aantal E vóór het ontbijt en eenderde van het aantal E vóór het avondeten. Pas de dosering aan tot nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l. Insuline is de meest effectieve manier om de glucosespiegel te verlagen. In tegenstelling tot andere bloedglucoseverlagende middelen bestaat er geen maximale dosering waarboven geen effect meer bestaat. 51 Basaalbolusregime Neem 80% van de totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in 3 maal 20% kort/snelwerkende insuline vóór de maaltijden en 1 maal 40% (middel)langwerkende insuline voor de nacht (bij omzetting naar 4 maal daags basaalbolusregime); Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l. Behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten De indicatie voor een antihypertensivum en een statine wordt gesteld volgens de NHG-Standaard CVRM. In aanvulling daarop: geef type-2-diabetespatiënten met micro- of macroalbuminurie een ACE-remmer; geef bij hypertensie met micro- of macroalbuminurie een ACE-remmer of ARB. Controles Driemaandelijkse controle (door POH): vraag naar welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie. Bepaal nuchter glucose. Bepaal voorafgaande aan de controle bij patiënten die meermaal daags insuline gebruiken de 4-puntsglucosedagcurve en (elke 3-6 maanden) het HbA1c. Bepaal lichaamsgewicht en de bloeddruk. Verricht voetonderzoek bij hoog risico op een ulcus. Jaarlijkse controle (door huisarts): zoals bij de 3-maandelijkse controle. Bovendien: vraag naar: visusproblemen, cardiovasculaire klachten, (autonome) neuropathie en seksuele problemen; ga na of er aanwijzingen zijn voor een depressie of cognitieve stoornissen; bespreek de leefstijl; meet bloeddruk en lichaamsgewicht; inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen; verricht voetonderzoek en inspecteer de mond; bepaal nuchter glucose, HbA1c, serumcreatinine, eGFR en serumkalium, albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de urine; laat funduscontrole 2-jaarlijks of bij tekenen van retinopathie jaarlijks verrichten. Beleid bij intercurrente ziekten: adviseer bij koorts, braken of diarree extra vochtinname (bouillon), tijdelijke aanpassing van de bloedglucoseverlagende medicatie. Staak metformine bij dreigende dehydratie. Staak insuline nooit. Staak diuretica bij dreigende dehydratie en chronische nierschade. Beleid bij hypoglykemisch coma: 20 tot 40 ml 50%-glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon s.c. of i.m. Geef bij terugkeer van het bewustzijn koolhydraatrijke voeding. Ga oorzaak hypoglykemie na. Consultatie/verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard Verwijs: bij ernstige hyperglykemie (sufheid of coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie of braken); bij onvoldoende herstel uit hypoglykemisch coma voor opname; bij macroalbuminurie, bij eGFR < 45 ml/min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar of bij eGFR < 30 ml/min/1,73m2 bij patiënten > 65 jaar naar een nefroloog; bij afwijkingen oogfundus naar een oogarts; bij (vermoeden van) een mononeuropathie (van met name de hersenzenuwen) naar een neuroloog; bij diabetisch ulcus, plantair of diep gelegen, of bij tekenen van perifeer vaatlijden of infectie of ischemie naar een voetenteam met spoed; bij overige ulcera die niet binnen 2 weken genezen naar een voetenteam zonder spoed; bij zwangerschap(swens) naar een internist; bij klachten van gebit of mond naar een tandarts en/of mondhygiënist.

vertel wat over de sectio caesara

Sectio caesara: ingreep onder lokale of algehele anesthesie waarbij het kind uit de uterus wordt gehaald. De placenta wordt manueel verwijderd en de vorm van het cavum uteri wordt beoordeeld. Bij een dwarse incisie in het onderste uterus segment is de genezing zo goed dat de kans op complicaties bij volgende zwangerschappen heel klein is. Bij een lengte incisie in het corpus uteri (klassieke sectio caesara bij verzuimde dwarsligging) zal bij een volgende zwangerschap opnieuw een sectio caesara geïndiceerd zijn.

welke hormonen hiervan zijn hydrofoob?

De steroïd- en thyroïdhormonen zijn hydrofoob en worden gebonden aan een dragereiwit in het bloedplasma getransporteerd

7. Begrip hebben van Subfertiliteit/infertiliteit (inclusief de pathologie, fysiologie, etiologie, epidemiologie en therapie)

Fertiliteit (vruchtbaarheid) Het vermogen zwanger te worden, respectievelijk een zwangerschap tot stand te brengen. Infertiliteit (onvruchtbaarheid) Het absolute onvermogen tot voortplanting zonder behandeling (is gelijk aan steriliteit) Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid) Het gedurende meer dan twaalf maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Het verschil met infertiliteit is dat bij een subfertiel paar (nog) niet is vastgesteld dat zonder behandeling een zwangerschap nooit zal optreden. De meeste paren met kinderwens zijn immers subfertiel. Primaire subfertiliteit Nog nooit zwanger geweest zijn, respectievelijk nog nooit een kind verwekt hebben. Secundaire subfertiliteit Reeds eerder zwanger geweest zijn (ongeacht de afloop van die zwangerschap), respectievelijk reeds eerder een kind verwekt hebben. Aandoening Subfertiliteit / infertiliteit Epidemiologie NHG: Het aantal nieuwe gevallen van subfertiliteit geregistreerd in de huisartsenpraktijk is 9,0 per 1000 vrouwen van 25 tot 44 jaar. De prevalentie in deze leeftijdscategorie bedraagt 22 per 1000 vrouwen per jaar. De cijfers bij vrouwen benaderen de cijfers bij 'paren'. Ongeveer 5% van alle paren blijft ongewild kinderloos. Beckhann: In de USA hebben 15% van de koppels (15-44 jaar) te maken met subfertiliteit. 85% Van de subfertiele koppels die behandeling ondergaan krijgen alsnog een kind. Oorzaken Voor een succesvolle conceptie zijn de volgenden punten van belang. 1) Ovulatie van een goede eicel 2) Productie van goed sperma 3) Samenkomen van eicel en sperma in het voorplantingsstelsel en een daaropvolgende bevruchting 4) Genereren van een levensvatbare embryo 5) Transport van embryo naar de baarmoederholte 6) Succesvolle innesteling van embryo in het endometrium Problemen in een van de bovenstaande punten resulteert in een uitblijvende zwangerschap. Het UMCG Voorplantingscentrum verdeeld de oorzaken in vier hoofdcategorieën. De verdeling (percentages) komt redelijk overeen met Beckhann, 177 Het vaststellen van de oorzaak moet uitgebreid plaatsvinden. Meer dan eens zijn er meerdere oorzaken van de subfertiliteit. Als namelijk één van de partners matig subfertiel is en de andere partner volledig vruchtbaar dan vindt bevruchting vaak alsnog plaats binnen de gestelde 12 maanden. Een juiste anamnese en een goede inventarisatie van risicofactoren is daarom erg van belang. Ovulatie Als de vrouw een regelmatige cyclus heeft kan het optimale moment voor de coïtus gevonden worden. Aangezien de eisprong 14 dagen voor de volgende menstruatie plaatsvindt, kan bij een regelmatige cyclus van 28 dagen verwacht worden dat de eisprong plaatsvind op dag 14, geteld vanaf de eerste dag van menstruatie. Bij een regelmatige cyclus ontstaan vrijwel alle zwangerschappen op dag 8 tot 14 van de cyclus (vanaf zes dagen voor de eisprong. Twee tot drie maal coïtus per week in deze periode is voldoende voor een goede zwangerschapskans. Indien er sprake is van te weinig eisprongen (oligo-ovulatie) of een uitblijvende eisprong (anovulatie) is vervolgonderzoek noodzakelijk naar de onderliggende oorzaak. Mogelijke oorzaken van een verstoorde cyclus kunnen onder andere zijn: Polycysteus-ovariumsyndroom. Hierbij is er een verstoring in de mannelijke en vrouwelijke hormonen. Het LH (luteïniserend hormoon, opwekken eisprong) is te hoog, terwijl het FSH (follikel stimulerend hormoon, uitrijping eiblaasjes) te laag is. Vaak is er ook een te hoog testosteron. Gaat gepaard met extra haargroei, acne en gewichtstoename. Thyroidproblemen Hyperprolactinemie. Hierbij maakt het lichaam teveel prolactine aan. Kan gepaard gaan met extra haargroei en acne. Oorzaken van een uitblijvende cyclus kunnen zijn: Zwangerschap: voer altijd een zwangerschapstest uit Hypothalamus dysfunctie: vaak stress-gerelateerd Vroegtijdige ovariuminsufficiëntie Obstructie van voortplantingskanalen Anatomie Baarmoederafwijkingen: Veroorzaken zelden verminderde vruchtbaarheid, wordt vaker geassocieerd met miskramen. Onderzoek van de baarmoeder is wel degelijk van belang bij het eerder doormaken van bijvoorbeeld een abnormale bloeding, miskraam, vroeggeboorte of eerdere operatie aan de baarmoeder. Ook leiomyomen, poliepen, adhesies en aangeboren afwijkingen zijn een reden tot onderzoek. Eileiders: De eileiders zijn van essentieel belang voor het transport van de eicel, sperma, de embryo en is van essentieel belang bij de bevruchting. Mannelijke oorzaak Hypothalamus-hypofyse afwijking: veroorzaakt disfunctie van spermavormende organen. Testisziekten 178 Posttesticulaire aandoening: disfunctie van spermatransport of ejaculatie Onverklaarbare mannelijke oorzaak Onbekende oorzaak Bij ongeveer 15% van de stellen wordt geen aanwijsbare oorzaak gevonden na het uitvoeren van sperma-analyse en anatomisch onderzoek. 1-3% Lukt het nog om alsnog spontaan zwanger te worden, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. Het is redelijk om vruchtbaarheidsbehandelingen te continueren. Therapie Ovulatie (cyclus) Indien er een oorzaak kan worden gevonden deze wegnemen. Anders ovulatie-inductie een aangewezen behandeling. Anatomie (tuba) Chirurgie of IVF Mannelijke oorzaak IUI (intra-uterine inseminatie), IVF Onbekende oorzaak IUI, IVF

vertel wat over de regelgeving in nl van abortus?

Geïnduceerde abortus/zwangerschapsafbreking en regelgeving: Indicatie: In Nederland is abortus provocatus officieel toegestaan tot 24 weken zwangerschap. Vanaf dat moment wordt een foetus buiten de baarmoeder levensvatbaar beschouwd. De Wet afbreking zwangerschap (WAZ) uit 1984 bevat procedurele voorschriften met betrekking tot de ingreep en voorschriften rondom de organisatie en inrichting van de instelling; deze bepaalt bijvoorbeeld dat een instelling vergunningsplichtig is. Het Besluit afbreking zwangerschap (BAZ) is een zogeheten Algemene Maatregel van Bestuur, waarin nadere voorschriften zijn opgenomen voor de uitvoering van de WAZ. Een geïnduceerde abortus verwijst naar de procedure waar de zwangerschap voortijdig wordt beëindigd. 165 De Inspectie voor de Gezondheidszorg adviseert de minister of een instelling een vergunning mag krijgen en houdt toezicht op de naleving van de wet. Het ministerie van VWS verleent de vergunning. De directies van de ziekenhuizen met een WAZ-vergunning en abortusklinieken rapporteren per kwartaal aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarlijks rapporteert de Inspectie voor de Gezondheidszorg de gegevens over alle abortussen (inclusief vrijwillig gerapporteerde overtijdbehandelingen). De volgende hoofdlijnen uit de WAZ zijn van belang: Abortus provocatus valt onder de werkingssfeer van het strafrecht en blijft daarom opgenomen in het Wetboek van Strafrecht. De wet bepaalt echter dat zwangerschapsafbreking tot 24 weken niet strafbaar is als aan de eisen gesteld in de WAZ is voldaan. - de vrouw moet in een noodsituatie verkeren, waarbij de vrouw en arts samen vaststellen of hiervan sprake is - de arts verricht de behandeling alleen wanneer is komen vast te staan dat de vrouw haar beslissing na zorgvuldige overweging en in vrijwilligheid heeft genomen. - tussen het eerste gesprek met de (verwijzende) arts en de ingreep moet een bedenk periode van 5 dagen zitten - alleen artsen in klinieken met een vergunning mogen een abortus uitvoeren Voor een goed begrip van de wet is het noodzakelijk de termen morning-aftermethode, overtijdbehandeling, eerste-trimester tegenover tweede-trimester abortus, en late zwangerschapsafbreking correct te hanteren. Het belangrijkste onderscheidend criterium is de relatie tot de zwangerschapsduur. Morning-aftermethode (postcoïtale anticonceptie): De morning-afterpil (tot uiterlijk 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap) veroorzaakt uitstel of blokkering van de eisprong en voorkomt daarmee conceptie en is sinds 2004 niet meer receptplichtig. De morning-afterspiraal (tot uiterlijk 5 dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap) voorkomt innesteling van een bevruchte eicel in de baarmoeder. Morning-aftermethoden worden in het spraakgebruik ten onrechte vaak met 'overtijdbehandeling' verward. De morning-aftermethoden vallen niet onder de WAZ en zijn niet in de abortusregistratie opgenomen. Overtijdbehandeling: Vroege abortus, tot 16 dagen 'over tijd' (amenorroeduur 44 dagen, amenorroe=uitblijven van menstruatie). De overtijdbehandeling, medicamenteus of instrumenteel, valt niet onder de WAZ en kent daarom geen verplichte beraadtermijn of registratieplicht. Een overtijdbehandeling mag echter alleen in een ziekenhuis of kliniek met WAZ-vergunning worden verricht. Eerste-trimester abortus: Abortus tot en met 13 weken amenorroeduur. Klinieken en ziekenhuizen met een WAZ-vergunning kunnen, met inachtneming van de beraadtermijn, eerste-trimester abortussen uitvoeren. Tweede-trimester abortus: Abortus na 13 weken amenorroe tot aan de levensvatbaarheidsgrens. Voor het verrichten van de tweede- trimester abortussen stellen de WAZ en het BAZ extra eisen aan de klinieken. Late zwangerschapsafbreking (LZA): Gelijktijdig met het invoeren van de WAZ is in het Wetboek van Strafrecht artikel 82a ingevoerd waarin het doden van een vrucht die redelijkerwijs buiten de moeder in leven zou blijven, strafbaar wordt gesteld. In de praktijk wordt hierbij de grens van 24 weken aangehouden. De beroepsgroep evenals de politiek is echter van mening dat in uitzonderingsgevallen en onder strikte voorwaarden het afbreken van een zwangerschap na 24 weken geoorloofd kan zijn als er sprake is van geconstateerde zeer ernstige afwijkingen. Het uitdragen van de zwangerschap kan voor de vrouw in zo'n situatie vanwege de toestand van het ongeboren kind een dermate ernstige belasting vormen dat zij de arts verzoekt om de zwangerschap te beëindigen. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen categorie 1 en categorie 2-gevallen. Categorie 1: dodelijke aandoeningen die onbehandelbaar zijn en waaraan het kind ook na een voldragen zwangerschap zal overlijden. Categorie 2: aandoeningen waarbij sprake is van ernstige en niet te herstellen functiestoornissen, waarbij weliswaar een kans op overleven bestaat, maar naar de huidige medische inzichten postnataal levensverlengend handelen slechts tot voortzetting van een voor het kind uitzichtloze situatie leidt, die zelfs schadelijk kan worden geacht. 166 LZA op grond van een categorie 1-afwijking is geen strafbare handeling (mits binnen de kaders van de WAZ). Op grond van categorie 2-afwijkingen van de handeling wel onder de werking van artikel 82a Wetboek van Strafrecht en is dus in beginsel strafbaar. Een beroep op de rechtvaardigingsgrond kan de strafbaarheid van het feit wegnemen.

2. Heeft de student inzicht in de belangrijkste positieve en negatieve plichten waar overheden in het reproductiedebat mee te maken krijgen

Samenvatting: Het recht om een familie te stichten verleent de staat een plicht naar de burgers. Dit kan op twee manieren: a) een negatieve plicht: om niet te voorkomen dat volwassenen een familie stichten. b) een positieve plicht: om volwassenen te helpen een familie te stichten. Uitwerking: Het recht om een familie te stichten verleent de staat een plicht naar de burgers. a. Negatieve plicht: = om niet te voorkomen dat volwassenen een familie stichten. Voorbeelden waar regeringen probeerden te voorkomen dat bepaalde volwassenen kinderen kregen: Nazi's: dwongen joden, zigeuners, homoseksuelen en communisten zich te laten steriliseren. Sweden (tot 1960): dwongen mensen met een laag IQ zich te laten steriliseren. China: dwingt nog steeds mensen zich te laten steriliseren wanneer ze meer dan 1 kind hebben (In China mag je niet meer dan 1 kind hebben). Reproductieve vrijheid betekent ten minste: dat iedereen vrij zou moeten zijn om een kind te hebben als dat is wat ze willen (en ook vrij om geen kind te hebben als ze dat niet willen). 197 Argument tegen: Maar, het kind heeft ook recht op een fatsoenlijke jeugd. En als dit recht het recht van potentiële ouders op het stichten van een familie overtroefd, dan kan de overheid geen algemene plicht hebben om niet te voorkomen dat bepaalde mensen geen familie mogen stichten. Argumenten voor: a) Er zijn twee grote problemen voor de staat wanneer ze beslissen dat ze het recht om een familie te stichten niet erkennen of dat het besluit om actieve stappen te nemen om te voorkomen dat sommige mensen dit recht uitvoeren: -i) Wie bepaald welke volwassenen geen familie mogen stichten? Hier is bijna geen lijn in te trekken, je krijgt bijna nooit iedereen op 1 lijn hierover (met name in een democratie lastig). -ii) Hoe kan de regering voorkomen dat vruchtbare mensen kinderen krijgen of dat rijke mensen vruchtbaarheidsbehandelingen krijgen? Mensen dwingen om te steriliseren? Mensen geen vruchtbaarheidsbehandelingen toestaan? Mensen niet toestaan om naar het buitenland te reizen voor vruchtbaarheidsbehandelingen? b) Redenen waarom je moreel gezien niet mag voorkomen dat mensen een familie stichten: -i) Er zijn goede redenen om geen rechten toe te kennen aan mensen die (nog) niet bestaan. Wat zou er gebeuren als je elk ongeboren kind rechten zou toekennen? -ii) Wanneer je de keuze krijgt om niet geboren te worden of het risico te nemen op de waarschijnlijkheid van een fatsoenlijke jeugd, zouden veel mensen het laatste kiezen. Kunnen we een kind schaden door toe te staan dat het geboren wordt? -iii) Het recht van een kind op een fatsoenlijke jeugd kan altijd worden veiliggesteld na de geboorte, door het weg te halen bij zijn/haar ouders. Op deze manier worden zowel het recht op een familie stichten als op een fatsoenlijke jeugd gewaarborgd. Daden kunnen tegen de liberale 'zeitgeist' ingaan zonder persé fout te zijn, maar de grote praktische en morele moeilijkheden (zoals hierboven beschreven) staan met zekerheid achter de beslissing om het recht om een familie te stichten te erkennen, en vaak wordt het geïnterpreteerd als het verlenen van een negatieve plicht. Een plicht om niet te voorkomen dat iemand een familie gaat stichten, zelfs als je intuïtie zegt dat sommige mensen geen kinderen zouden moeten hebben. b. Positieve plicht = om volwassenen te helpen een familie te stichten Dit kan variëren van het toevoegen van foliumzuur aan brood of het aanbieden van substantiële financiering voor IVF en/of adoptie services. Argument voor: I) Onvruchtbaarheid wordt gezien als ziekte of onbekwaamheid en aangezien de overheid een positieve plicht heeft om gezondheidszorg te verlenen, zou het ook een positieve plicht moeten hebben om onvruchtbaarheidsbehandelingen te verlenen. Argument tegen: i) Er moet geld zijn voor de positieve plicht. Totdat de regering het zich kan veroorloven om zijn burgers te voeden, onderwijzen en beschermen, hoeft het recht om een familie te stichten alleen te worden gezien als een negatieve plicht. ii) Ook al heeft de regering een plicht om gezondheidszorg te verlenen, het is niet zo dat ze een positieve plicht hebben om alle effecten van elke ziekte of onbekwaamheid te verzachten.

Inzicht hebben van de behandeling middels IVF en ICSI

In-vitrofertilisatie (IVF) Alle fertiliteitsprocedures die manipulatie van gameten, zygoten of embryo's bevatten om conceptie te bewerkstelligen vallen onder de assisted reproductive technologie (ART). In USA is 90% van de ART behandelingen IVF. (In Nederland zijn van alle geboren kinderen 1 op 38 het gevolg van IVF of ICSI). Het proces van IVF bevat ovaria stimulatie met als doel multipele follikels te produceren het ophalen van de eicellen uit de eierstokken eicellen fertilisatie in vitro in het laboratorium embryo incubatie in het laboratorium en verplaatsen van embryo's in de baarmoeder van een vrouw door de cervix. De medicatie die voor IVF nodig is includeren gonadotropine om follikel ontwikkeling te stimuleren, een gonadotropin-releasing hormoon analogue (agonist of antagonist) om premature ovulatie te voorkomen tijdens follikel ontwikkeling en hCG om de laatste rijping van de eicellen te initiëren voordat zij eruit worden gehaald. Net zoals bij OCH, is het bij IVF belangrijk om goed de ovariële response te monitoren met transvaginale ultrasonografie en serum oestradiol metingen. Afhankelijk van de etiologie van de infertiliteit, kan fertilisatie 'natuurlijk' gebeuren door het 182 plaatsen van tienduizenden sperma samen bij een enkele eicel, of met ICSI (zie hieronder). Na het weghalen van de eicellen, zijn dagelijkse progesteron supplementen van belang om de juiste secretoire veranderingen in het endometrium te verzekeren om een mogelijke zwangerschap te kunnen ondersteunen. Als er conceptie plaatsvindt, wordt de supplementatie voortgezet tot minimaal 10 weken zwangerschap. Indicatie voor IVF zijn afwezige of geblokkeerde eileiders, eileider sterilisatie, mislukte operatie om de eileiders vrij te maken, ernstige bekken adhesies, ernstige endometriose, slechte ovariële respons op stimulatie, oligo-ovulatie, ernstige mannelijke infertiliteit, onverklaarde infertiliteit en mislukte therapie met minder agressieve behandelingen. Het succes van IVF is afhankelijk van de etiologie van de infertiliteit en de leeftijd van de vrouwelijke partner. De kans op conceptie met 1 IVF-cyclus is afhankelijk van het aantal en kwaliteit van de embryo's die worden geplaatst en kan rond de 40%-50% liggen, met een kans van 30% op multipele zwangerschap en tenminste een kans van 15% op een spontane abortus. In sommige situaties kan de embryo kwaliteit en aantal (dus de kans om zwanger te worden) verhoogd worden met het gebruik van donor gameten. ICSI In 1992 werd de belangrijke ontdekking op het gebied van voortplantingstechnologie na IVF gedaan: intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Het betreft een variant van IVF. Terwijl bij de reguliere IVF ten minste enkele tienduizenden goed beweeglijke zaadcellen bij een eicel worden gebracht in de hoop dat er uiteindelijk een op eigen kracht tot in het cytoplasma van de eicel doordringt, wordt bij ICSI een enkele zaadcel direct in het cytoplasma van de eicel gebracht. Dat gebeurt via een dunne glazen naald met vlijmscherpe punt, die onder microscopisch zicht door de wand van de eicel wordt geprikt. Er treedt veelal bevruchting op die meestal wordt gevolgd door een normale embryonale ontwikkeling. De bevruchtingspercentages na ICSI zijn zelfs hoger dan na 'gewone' IVF. Binnen enkele jaren bleek de ICSI-variant van IVF een buitengewoon succesvolle behandeling voor paren van wie de man een ernstige zaadafwijking heeft, zelfs indien maar er maar sporadisch enkele beweeglijke zaadcellen in het ejaculaat aanwezig zijn. ICSI kan tegenwoordig ook met succes worden uitgevoerd met microchirurgische uit de epididymis verkregen zaadcellen (percutane epididymale sperma-aspiratie, PESA; microchirurgische epididymale sperma-aspiratie, MESA) en met testiculaire zaadcellen verkregen uit testisbiopt (testiculaire sperma-extractie, TESE). Bij PESA/MESA betreft het mannen met een azoöspermie wegens een obstructie op het niveau van de epididymis (als gevolg van fibrose na ontsteking, mislukte vasovastomie na sterilisatie of een mislukte vaso- epididymostomie) of een congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD). Bij TESE betreft het mannen met een azoöspermie wegens een spermatogenetische stoornis. Soms moeten meerdere biopten worden genomen voordat de ene zaadcel wordt aangetroffen waarmee een ICSI-procedure kan worden uitgevoerd. Bij ICSI met testiculair zaad is een behandeling gekoppeld aan een goede follow-up van de geboren kinderen.

Wanneer moeten patienten gecontroleerd worden op het glucosegehalte?

het advies in het kader van een spreekuurbezoek 3-jaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar: - met een BMI ≥ 27 kg/m2; -met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; - met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie); - met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l); - met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement); - van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst; - voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar.

wat is er nog meer aanwezig in de lever m.b.t glucose?

levercellen bevatten grote hoeveelheden glucosephosphatase, waardoor glucose-6-fosfaat kan worden omgezet tot glucose en fosfaat, en de glucose kan dan worden teruggetransporteerd door de levercellen naar de bloedbaan.

gaat dit overal in het lichaam zo?

nee in het gastrointestinale systeem en in de renale tubulen gaat dit anders: met co-transport

blijven receptoren altijd zitten?

nee! Het aantal receptoren blijft ook niet constant gedurende de dag en verandert soms zelfs per minuut. De receptoren kunnen worden geïnactiveerd of vernietigd en wanneer nodig weer gemaakt of geactiveerd. Zo kan een toegenomen hormoon concentratie en dus toegenomen binding zorgen voor een vermindering in actieve receptoren down-regulation, en dit kan ontstaan door: 1: in-activatie van de receptor moleculen 2: in-activatie van sommige van de intracellulaire signalerende proteïnemoleculen 3: afzondering van de receptor binnenin de cel 4: vernietiging 5: verminderde productie van receptoren Ook kunnen sommige hormonen upregulatie veroorzaken, leidend tot een steeds gevoeliger wordend weefsel voor dat specifieke hormoon.

welke catecholamines worden uitgescheiden door het bijnier merg?

noradrenaline en adrenaline,

hoe wordt glucose --> glucose-6-fosfaat?

onder invloed van het enzym glucokinase (lever) of hexokinase(meeste andere cellen) en het bijvoegen van een ATP deeltje--> glucose fosfatase kan deze reactie weer omdraaien

welke rol heeft insuline in het transport van glucose naar de cel?

verhogen de snelheid van transport. (10 x of meer), de snelheid van de glucose opname is dus afhankelijk van de snelheid van insuline afgifte vd pancreas, maar ook van de mate van gevoeligheid van de cellen voor insuline,

De middellange en lange termijn regulatie van voedselinname wordt ook bepaald door verschillende systemen in het lichaam. welke?

1) De glucostatische, aminostatische en lipostatische theorie. Een verlaging van de glucoseconcentratie in het bloed veroorzaakt een hongergevoel. Ditzelfde effect geldt ook voor een verlaging van aminozuren en lipiden in het bloed. Door de toename van de eetlust zullen de concentraties van deze metabolieten terugkeren naar hun normale waarde in het bloed. 2) Temperatuurregulatie. Wanneer je wordt blootgesteld aan kou neemt je eetlust toe en wanneer je bloot wordt gesteld aan warmte neemt je energie-inname af. Dit fenomeen wordt veroorzaakt door de interactie tussen het temperatuur-regulatie systeem en het voedselinname regulatiesysteem in de hypothalamus. Dit is een belangrijk mechanisme want voedselinname bij een koud dier verhoogt het metabolisme en het voorziet het dier van meer vet voor isolatie waardoor je het minder koud krijgt. 3) Feedback signalen van vetweefsel. De hypothalamus detecteert de energieopslag door middel van de afgifte van leptine dat wordt afgegeven door adipocyten. Wanneer de hoeveelheid vetweefsel toeneemt, produceren de adipocyten meer leptine. De leptine gaat naar de hersenen en door de bloed-hersenbarrière. Hier bindt het aan leptine receptoren die zich op meerdere plekken in de hypothalamus bevinden, maar voornamelijk bij de POMC en AGRP/NPY neuronen in de nucleus arcuatus en de neuronen van de nucleus paraventricularis. Stimulatie van leptine receptoren zorgt op verschillende manieren voor de afname van vetopslag. Leptine zorgt er onder andere voor dat (1)de productie van de eetluststimulatoren, zoals NPY en AGRP, wordt verminderd. Daarnaast (2) activeert het de POMC neuronen waardoor α-MSH wordt afgegeven en de MCR receptoren worden geactiveerd. Leptine verhoogt ook (3) de productie van bepaalde stoffen in de hypothalamus, zoals corticotropine-releasing hormoon, die de voedselinname verminderen. Daarnaast (4) verhoogt leptine de sympatische activiteit waardoor het metabolisme toeneemt en het energieverbruik. En als laatste (5) verlaagt leptine de insulinesecretie door de bètacellen van de pancreas waardoor de energieopslag afneemt. Samengevat kan worden gesteld dat leptine een belangrijk hormoon is dat de hersenen laat weten of er genoeg energie is opgeslagen en of voedselinname nodig is.

Er zijn twee verschillende type neuronen in de nucleus arcuatus die erg belangrijk zijn als controleurs van zowel eet en energieverbruik. Dit zijn de volgende neuronen:

1) Pro-opiomelanocortin (POMC) neuronen die het hormoon α-melanocyt-stimulerend hormoon (α-MSH) en cocaïne - en amfetamine-gerelateerde transcript (CART) produceren. Activatie van POMC neuronen vermindert de voedselinname en verhoogt het energieverbruik. De POMC neuronen laten dus α-MSH vrij, de α- MSH bindt aan de melanocortine receptoren die vooral in de paraventriculaire nuclei zijn te vinden. De twee melanocortine receptoren die vooral belangrijk zijn voor de regulatie van voedselinname en energiebalans zijn MCR-3 en MCR-4. Activatie van deze receptoren verminderen de voedselinname en verhogen het energieverbruik. Bij remming van de MCR-3 en MCR-4 receptoren wordt de voedselinname sterk verhoogd en neemt het energieverbruik af. Het stimuleren van de MCR-3 en MCR-4 receptoren heeft als gevolg dat zenuwbanen die projecteren op de nucleus tractus solitarius (NTS) worden geactiveerd en hierdoor neemt de sympathische activiteit en het energieverbruik toe. Dit melanocortine systeem in de hypothalamus speelt een belangrijke in het reguleren van energieopslag in het lichaam. Defecten in dit systeem zijn dan ook geassocieerd met extreme obesitas. Mutatie van MCR-4 wordt zelfs gezien als de meest bekende mono-genetische oorzaak van obesitas bij mensen. 2) Neuronen die neuropeptide Y (NPY) en agouti-gerelateerde proteïnen (AGRP) produceren. Activatie van NPY-AGRP neuronen verhogen de voedselinname en verminderden het energieverbruik. AGRP-afgifte vanuit orexigenic neuronen heeft een antagonistische werking op MCR-3 en MCR-4. AGRP verhoogt waarschijnlijk de eetlust door het stimulerende effect van α-MSH op MCR te remmen. NPY wordt ook afgegeven vanuit orexigenic neuronen van de nucleus arcuatus. Wanneer de energievoorraden in het lichaam laag zijn dan worden deze neuronen geactiveerd om NPY af te geven waardoor de eetlust wordt gestimuleerd. Daarnaast worden hierdoor ook de POMC neuronen geremd waardoor de activiteit van het melanocortine systeem wordt verminderd en de eetlust hierdoor nog verder toeneemt.

waar zitten meestal de hormoonreceptoren?

1: in of op het oppervlakte van de cel membraan, meestal specifiek voor proteïne, peptide of catecholamine hormonen 2: in het cytoplasma van de cel, meestal voor steroïde hormonen 3: in de nucleus, meestal voor thyroïdhormonen

hoe kan je er achter komen of iemand cushing heeft?

48-uur lage dosis dexamethasontest (sensitiviteit >97%). Normaal onderdrukt een dosis dexamethason het plasmacortisol naar <50 nmol/L. Patiënten met het syndroom van Cushing falen in het onderdrukken van het plasmacortisolniveau. (Zie ook tabel 18.26, p. 1010.) - 24-uur urine vrij cortisolmetingen (simpel, maar minder betrouwbaar). Herhaalde bevindingen van normale waarden bij meting maken de diagnose onwaarschijnlijk, maar sommige patiënten met het syndroom van Cushing hebben op sommige momenten normale waarden (ong. 10%). - Circadiane ritme. Na 48 uren in het ziekenhuis worden cortisolmonsters genomen om 09.00u en 24.00u (zonder de patiënt te waarschuwen). Normaal is er sprake van een uitgesproken circadiaanse variatie (fig 18.3, p. 968); mensen met het syndroom van Cushing hebben hoge cortisollevels om middernacht (>100 nmol/L), hoewel de 09.00u- waarde normaal kan zijn. - Andere testen. Er zijn frequente uitzonderingen op de klassieke reactie op de diagnostische tests bij het syndroom van Cushing. Als iedere klinische verdenking op het syndroom van Cushing blijft bestaan na 'preliminary' tests, dan zijn specialistische onderzoeken geïndiceerd. Deze kunnen de insuline-stresstest, desmopressine- stimulatietest en de CRH-test omvatten.

hoeveel procent van alle monosachariden in het bloed is glucose?

95%

wat is de nuchtere normaalwaarde van glucose?

<7mmol/L (bij diabetes mellitus is de waarde >7mmol/L bij nuchtere patienten)

hoe gaat de absorptie in de dikke darm?

Absorptie in de dikke darm: Ongeveer 1500ml voedselbrij passeert elke dag normaal gesproken de ileocecale klep naar de dikke darm. Het meeste water en elektrolyten wordt geabsorbeerd on de colon, zodat er minder dan 100 mililiter wordt uitgescheiden bij de feces. Ook zo goed als alle ionen worden geabsorbeerd. Het grootste deel van de absorptie vindt plaats in de proximale helft van het colon, daarom genaamd 'het absorberende colon', terwijl het distale deel voornamelijk functioneert voor feces opslag, en heet daarom ook 'opslag colon'. In de dikke darm heeft het mucosa, net als in de dunne darm, een hoge capaciteit om actief natrium te absorberen, wat door het daaropvolgend gecreëerde elektrische potentiaal gradiënt ook zorgt voor chloride absorptie. Door de smallere tight junctions in de dikke darm kunnen natrium ionen moeilijker terugstromen, wat zorgt voor een veel completere absorptie (wat dus kan plaatsvinden bij een groter concentratie verschil in vergelijking met absorptie in de dunne darm).

Noem de werking van adrenaline?

Adrenaline: dit is één van de hormonen die afgegeven wordt door het merg van de bijnier die eveneens de omzetting van glycogeen in glucose bevordert.

noem de werking op vruchtbaarheid van:Anti-oestrogenen:

Anti-oestrogenen: Blokkeren de werking van oestrogeen (meestal wordt clomifeencitraat gebruikt). Bij gebruik van clomifeencitraat zal op het niveau van de hypothalamus en hypofyse een veranderde feedback leiden tot een versterkte afgifte van gonadotrofinen. Het wordt gegeven in de vorm van een vijfdaagse kuur. Follikelrijping en ovulatie verlopen na initiële stimulatie normaal en spontaan. Overstimulatie komt vrijwel niet voor; de frequentie van meerlingzwangerschappen is licht verhoogd (2-8%). Soms vormen zich cysten in de ovaria die spontaan verdwijnen. Antioestrogenen zijn alleen zinvol als er voldoende oestrogenen zijn en dus alleen geïndiceerd bij patiënten met normogondatrope, normo-oestrogene oligo- of amenorroe (categorie 2) en dus niet bij categorie 1. Ongeveer 80% ovuleert en 40-45% wordt zwanger.

vraag 4. Begrip hebben van anticonceptie methoden (inclusief het werkingsmechanisme, bijwerkingen, betrouwbaarheid, risico's en veiligheid evenals de epidemiologie) 1. Kan de verschillende vormen van anticonceptiva beschrijven. (overlap met voorplantingsgeneeskunde gedeelte) 2. Kan de voor- en nadelen van de verschillende anticonceptiva benoemen (overlap met voorplantingsgeneeskunde gedeelte)

Anticonceptie werkt door: - Het remmen van de ontwikkeling en de release van de eicel (orale anticonceptie, prikpil, pleister of vaginale ring) - Door het blokkeren van het bij elkaar komen van de eicel en spermacel (condoom, pessarium, spermacide, spiralen, vruchtbaarheids awareness) - Door verandering van de eigenschap van de bevruchte eicel om in te nestelen en te groeien (spiraal als nood anticonceptie) Hormonale anticonceptie: De meeste hormonale anticonceptiva bevatten een combinatie van oestrogenen en progestagenen. De anticonceptieve werking wordt overwegend bepaald door het progestagene component; de oestrogenen dienen voornamelijk voor cycluscontrole (stabiliseren endometrium). De anticonceptieve werking van combinatiepreparaten (pil, vaginale ring en pleister) bestaat uit: - onderdrukking van de hypofysehormonen - FSH (follicle stimulating hormone); door oestrogeen follikelrijping wordt geremd - LH (luteinizing hormone); door progestagene geen ovulatie plaatsvindt - remming van de uitrijping van het endometrium, waardoor de condities voor innesteling van de bevruchte eicel verslechteren (progestagene) - beïnvloeding van het cervixslijm, waardoor de toegankelijkheid voor spermatozoa vermindert (progestagene). De anticonceptieve werking van de methoden met alleen progestageen berust ook op ovulatieremming en beïnvloeding van het cervixslijm, en geeft veelal atrofie van het endometrium. Maar deze methode geeft weinig cycluscontrole. Ovulatie gaat in 40% gevallen gewoon door. Deze pil is vooral handig voor lacterende vrouwen en vrouwen boven de 40. Ontraad combinatiepreparaten bij: vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken; doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, diepe veneuze trombose of longembolie; migraine met aura in combinatie met roken; trombofilie; hormoonafhankelijke tumoren, zoals mamma- of endometriumcarcinoom; ernstige leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus tijdens zwangerschap. Gezien het risico op trombose tijdens en kort na de zwangerschap, worden combinatiepreparaten bij voorkeur niet in de eerste drie weken na de bevalling voorgeschreven, en aan vrouwen die borstvoeding geven niet in de eerste zes weken. Weeg voor- en nadelen van combinatiepreparaten af bij aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren (roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus type 1 en 2, hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen jonger dan 60 jaar, obesitas33) of verhoogde middelomtrek). En bij een belaste familieanamnese voor veneuze trombose. Bij een (mogelijk) verhoogd risico op veneuze trombose heeft de pil met alleen progestageen de voorkeur. Adviseer rokende vrouwen die 35 jaar of ouder zijn, het roken te staken. Indien het staken niet lukt: adviseer een niet-hormonale methode (bijvoorbeeld een koperhoudend spiraal), een hormoonspiraal of een methode met alleen progestageen. Ontraad methoden met alleen progestagenen (prikpil, implantatiestaafje, pil, hormoonspiraal) bij: een actuele veneuze trombo-embolische aandoening; onverklaard vaginaal bloedverlies; progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom; ernstige leverfunctiestoornissen. Combinatiepreparaten: Klinisch relevante interacties doen zich nagenoeg alleen voor bij geneesmiddelen die leverenzyminductie veroorzaken, met name anti-epileptica36) (fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine, en primidon), rifampicine, Sint-Janskruid (hypericum) en antiretrovirale middelen. De combinatiepil leidt bij gebruik van lamotrigine tot wisselende spiegels van lamotrigine, waardoor epilepsie niet goed met lamotrigine behandeld kan worden. Adviseer een vrouw die anti-epileptica slikt bij voorkeur een hormoonspiraal, koperspiraal of prikpil. Alleen bij lamotrigine kan de pil met progestageen worden gebruikt. Geadviseerd wordt een vrouw die rifampicine of Sint-Janskruid slikt geen hormonale anticonceptie (behalve prikpil en hormoonspiraal) voor te schrijven. tabel even doorkijken

beschrijf de werking van: Incretinesysteem

B Incretinesysteem Verder spelen hormonen die door de dunne darm worden geproduceerd op moment dat het voedsel passeert (incretines) een rol van betekenis. De belangrijkste zijn 'glucagon-like' peptide-1 (GLP-1) en glucagon dependent insulinotropic peptide (GIP). De incretines bevorderen de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke wijze. Bij diabetes mellitus type 2 ontstaat een verminderde secretie van GLP-1 en een resistentie voor GIP. Hierdoor wordt bij glucosebelasting de insulineproductie onvoldoende gestimuleerd en de glucagonafgifte onvoldoende geremd met als gevolg hyperglykemie. De rest hierover mag je zelf nalezen.

hoe wordt pcos behandeld?

Behandeling moet er toe leiden dat een follikel dominantie bereikt en niet in atresie gaat. Dit is te bewerkstelligen door het FSH te verhogen. Daarmee wordt atresie voorkomen en het ontstaan van dominantie bevorderd. Ondanks het feit dat bij PCOS normale waarden van FSH worden gemeten, is er blijkbaar een relatief tekort omdat de gevoeligheid van de antrale follikels voor FSH op een wat lager niveau ligt. Immers vrijwel altijd wanneer het FSH verhoogd wordt (op welke wijze dan ook) ontstaat ovulatoire follikelgroei. Anderzijds bestaat er ook medicatie die mogelijk werkzaam is via het verhogen van de gevoeligheid van de follikels, door in te grijpen op het androgene milieu in het ovarium (insuline sensitizers en elektrocoagulatie van de ovaria) Praktisch gezien zijn de gevolgen van PCOS divers en dus is de (hormoon)behandeling afhankelijk van de primaire klacht: Subfertiliteit: ovulatie-inductie Oligomenorroe / disfunctionele bloedingen / geen zwangerschapswens: cyclisch progestagenen of een combinatie van oestrogenen en progestagenen (de pil). Klachten tgv hyperandrogenisme (hirsutisme en/of acne): pilgebruik naast bijv cosmetische maatregelen. Daarnaast dient er rekening gehouden te worden met andere aspecten van de gezondheid. Er zijn aanwijzingen dat er een verhoogd risico is voor het ontwikkelen van angst en/of depressie waarbij vooral een negatief lichaamsbeeld (overgewicht en overbeharing) een rol speelt. Tijdens zwangerschap lopen PCOS patiëntes een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van diabetes gravidarum. Andere lange termijneffecten zijn een verhoogd risico op endometriumcarcinoom door continue oestrogeenstimulatie van het endometrium zonder regelmatige onttrekking na progesteronblootstelling, hart- en vaatziekten, op basis van overgewicht en dislipidemie en DMII, samenhangend met insulineresistentie. Een algemeen advies aan alle vrouwen met PCOS is aanpassen van de leefstijl (bv afvallen, stoppen met roken, meer lichaamsbeweging). Na normaliseren lichaamsgewicht (BMI < 25) verbeteren talloze parameters. O.a. minder insulineresistentie, minder hyperandrogemisme en toename SHBG en daarmee lagere bioactiviteit van testosteron.

noem de behandelopties van cushing:

Behandelopties voor een hypofyse-afhankelijk ziekte: Trans-sphenoïdale verwijdering van de tumor (75-80% remissie) Bestraling van de hypofyse (50-60% remissie bij volwassenen, bij kinderen 80%) Medicatie om ACTH spiegels te verlagen zijn zelden effectief op lange termijn (bromocriptine, cabergoline, cyproheptadine, pasireotide) Bilateraal verwijderen van de bijnier (adrenalectomy) is een effectieve laatste optie wanneer remissie niet op een andere manier kan worden bewerkstelligd Behandelopties voor het syndroom van Cushing door een andere oorzaak: Bijnier adenomen worden verwijderd na klinische remissie met behulp van metyrapon of ketoconazol. Bijniercarcinomen zijn zeer agressief met een slechte prognose. Wanneer er geen metastasen zijn, wordt de tumor verwijderd. 'Mitotane' kan de groei van de tumor vertragen en de overleving verlengen. Soms wordt radiotherapie toegepast. Ectopiche tumoren die ACTH secerneren worden verwijderd indien dit mogelijk is. Anders is er indicatie voor chemotherapie/radiotherapie. Metopirone of ketoconazol helpen de symptomen van het syndroom van Cushing te onderdrukken. Om complete remissie te verkrijgen is het soms nodig om bilateraal de bijnier te verwijderen. Wanneer de bron van ACTH niet bekend is geworden, wordt medicatie toegediend om de cortisol hypersecretie te verminderen tot de diagnose is gesteld. Extra uitleg medicatie voor de onderdrukking van de cortisol productie: ketoconazol; metopiron; remming ACTH secretie pasireotide Ketoconazol kan de klinische symptomen (zoals verhoogde bloeddruk, hyperglykemie en hypokaliëmie) verbeteren en de cortisolspiegels normaliseren bij patiënten ouder dan 12 jaar met Cushing-syndroom (incl. de ziekte van Cushing). Metopirone (metyrapon) voor de behandeling van het endogene syndroom van Cushing. Als diagnosticum voor ACTH-insufficiëntie en bij de differentiële diagnose van ACTH-afhankelijk syndroom van Cushing. Pasireotide behandeling bij de ziekte van Cushing dient alleen plaats te vinden bij patiënten die geen transsfenoïdale (her)operatie kunnen ondergaan, patiënten die na radiotherapie op behandeleffect wachten en bij patiënten na een gefaalde (her)operatie.

waaruit bestaar bijna de hele vet portie in je dieet? (welk type vet moleculen?)

Bijna de gehele vet portie in je dieet bestaat uit triglycerides (neutrale vetten), die een combinatie zijn van 3 vetzuurmoleculen gecondenseerd met een glycerol molecuul. Tijdens condensatie worden 3 water moleculen verwijderd. Vertering van vet is het tegenovergestelde: 3 water moleculen zijn nodig om van triglycerides weer vetzuren te maken. Dit heet ook hydrolyse.

Beschrijf de werking van Insulines

C Insulines Gewone (humane) insuline wordt geproduceerd met behulp van recombinant DNA-technologie in Escherichia coli-bacteriën of Saccharomyces cerevisiae-bacteriën. Bij de ontwikkeling van insuline-analogen is de aminozuursamenstelling of -sequentie van humaan insuline aangepast of is een stof gekoppeld aan een keten van het insulinemolecuul. Insulines worden parenteraal toegediend. Insulinepreparaten worden naar hun werkingsprofiel als volgt ingedeeld. Ultrakortwerkend: insuline aspart, insuline glulisine en insuline lispro. Ultrakortwerkende insulines worden ook wel ingedeeld bij de kortwerkende insulines. Kortwerkend: gewone (humane) insuline. Middellangwerkend: isofane insuline (NPH-insuline, neutraal protamine Hagedorn-insuline), insuline aspart protamine en insuline lispro protamine. Insulines aspart protamine en insuline lispro protamine zijn als combinatiepreparaat beschikbaar met insuline aspart resp. insuline lispro. Langwerkend: insuline degludec, insuline detemir en insuline glargine. Werkingsmechanismen insulines: Insuline bindt aan de alfa subunits van de insuline receptor, wat een tyrosine kinase receptor is. Bij binding komt er door het bèta gedeelte van de receptor een intracellulaire respons. Namelijk: verlaging van de bloedglucoseconcentratie door de opname van glucose in de cellen te bevorderen door migratie van de GLUT-4 naar de celwand, stimulering van glycogeenvorming in de spieren en lever, de pyruvaatbenutting te verbeteren en de glycogenolyse en gluconeogenese te remmen. Bovendien verhoogt het de lipogenese in de lever en vetweefsel en remt het de lipolyse. Verder bevordert het de opname van aminozuren in de cellen en bevordert het de eiwitsynthese, en verhoogt het de opname van kalium in cellen. Bijwerkingen: De belangrijkste bijwerking is hypoglykemie, een toestand die optreedt bij een bloedglucosewaarde lager dan 3,5 mmol/l. Het is een veelvoorkomende bijwerking, en het risico is verhoogd bij een sterke glucoseregulatie. Dit is, samen met het gebrek aan bewijs bij de zinvolheid bij ouderen, een reden waarom ouderen minder intensief worden behandeld. Een hypoglykemie kan herkend worden door een koele en bleke huid, koud zweet, hartkloppingen, vermoeidheid, overmatig zweten, hoofdpijn, misselijkheid, tremor, visusstoornissen, angst, concentratiestoornissen en overmatig hongergevoel. Bij een ernstige hypoglykemie treedt verwardheid op en coma. Een belangrijk probleem zijn eventuele nachtelijke hypoglykemieën. Langwerkende insulinen zijn geassocieerd met een verminderde incidentie van nachtelijke hypoglykemiezijn geassocieerd met een verminderde incidentie van nachtelijke hypoglykemieën, maar ook met een verminderde herkenning van deze. Er zijn verschillende strategieën om nachtelijke hypoglykemieën tegen te gaan, bijvoorbeeld om op het nachtkasje een snelle bron van glucose te leggen. Een andere belangrijke bijwerking is de relatief forse gewichtstoename die gepaard kan gaan met insuline therapie. Dit wordt slechts zeer marginaal tegengegaan door eventuele metformine therapie.

Hormonale factoren van het maagdarmkanaal.

CCK (cholecystokinine) is een van deze hormonen. De afgifte van CCK wordt voornamelijk geactiveerd doordat vet en eiwitten het duodenum en het bloed passeren. CCK activeert receptoren van lokale sensorische zenuwen in het duodenum, die informatie via de n. vagus naar de hersenen sturen dat zorgt voor verzadiging en het stoppen met eten. Het effect van CCK is van korte duur en heeft niet een groot effect op het lichaamsgewicht. Naast CCK speelt peptide YY (PYY) ook een rol bij het reguleren van voedselinname op korte termijn. PYY wordt uitgescheiden in het gehele maagdarmkanaal, maar voornamelijk in het ileum en de dikke darm. Voedselinname stimuleert de afgifte van PYY, met een piekconcentratie in het bloed rond 1 tot 2 uur na de maaltijd. Bij maaltijden met een hoog vetgehalte is de concentratie van PYY verhoogd. PYY remt hierdoor dus het hongergevoel en daarmee de voedselinname. Glucagon-like peptide (GLP) wordt ook afgegeven als er voedsel in het maagdarmkanaal aanwezig is. GLP bevordert de productie van glucose-afhankelijke insuline en de secretie van insuline in de pancreas. GLP en insuline worden allebei gezien als factoren die de eetlust onderdrukken.

Beschrijf de werking van: DPP-4 remmers

DPP-4 remmers Linagliptine, saxagliptine, sitagliptine en vildagliptine behoren tot de dipeptidylpeptidase IV (DPP-4)-remmers. DPP-4 is een enzym dat humane incretinehormonen snel hydrolyseert. Door remming van DPP-4 wordt de concentratie van actieve incretinehormonen verhoogd. Incretinehormonen worden gedurende de dag door de darm afgegeven en de concentraties stijgen na een maaltijd. Incretinehormonen zijn onder andere humaan glucagonachtig peptide-1 (GLP-1) en 'glucose-dependent insulinotropic peptide' (GIP). GLP-1 activeert de humane GLP-1-receptor. Incretinehormonen verhogen de gevoeligheid van de β-cellen van het pancreas voor glucose, waardoor de afgifte van glucose-afhankelijke insuline verbetert. Verder onderdrukken incretinehormonen de glucagonafgifte, waardoor de hepatische glucoseafgifte daalt. Bijwerkingen: Relevante bijwerkingen komen niet veel voor, nasofaryngitis wordt gemeld. DPP-4 remmers zijn gewichtsneutraal/geven een kleine gewichtstoename. Maar let op: dit zijn relatief nieuwe middelen en lange termijn effecten zijn grotendeels onbekend. Deze let op geldt ook voor GLP-1 analogen en SGLT-2 remmers. De bijwerkingenlijst zal in de toekomst ongetwijfeld langer worden. Voorwaarden vergoeding: uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als monotherapie of als een tweevoudige of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat.

de definitie van reproductieve gezondheid van de World Health Organization

De WHO definieert gezondheid als: Een staat van compleet fysiek, mentaal en sociaal welzijn, en niet enkel de afwezigheid van ziekte of invaliditeit. Binnen het raamwerk van deze definitie richt reproductieve gezondheid zich op de reproductieve processen, functies en systemen, tijdens alle stadia van het leven. Reproductieve gezondheid impliceert daarmee dat mensen in staat zijn om een verantwoord, bevredigend en veilig seks leven te leiden en dat zijn de mogelijk hebben om zich te reproduceren. En daarnaast de vrijheid hebben om te kiezen of ze dit willen, wanneer en hoe vaak. Impliciet hierbij zijn de rechten voor mannen en vrouwen om geïnformeerd te worden en toegang te hebben tot veilige, effectieve, betaalbare en geaccepteerde methoden van vruchtbaarheid regulatie van hun keuze. En het recht tot toegang tot geschikte gezondheidszorg, die ervoor dient te zorgen dat vrouwen veilig de zwangerschap en bevalling kunnen doorstaan en dat koppels de beste kans op een gezonde zuigeling hebben.

wat is de behandeling?

De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Systemische ziekten moeten adequaat behandeld worden.Primaire hypothyreoïdie wordt behandeld met levothyroxine. De behandeling van GH-insufficiëntie is nachtelijke injecties met somatotropine, met een aangepaste dosis op basis van de klinische respons en IGF-1 waarde. GH- behandeling heeft geen toegevoegde waarde bij kinderen die "klein normaal" zijn. Bij het behandelen van het syndroom van Turner is het wel effectief.

Kan een rationeel behandelplan opstellen voor een patiënt met Type 2 diabetes mellitus.

De behandeling van DM type 2 bestaat uit verschillende aspecten: - Educatie - Niet medicamenteuze adviezen (vooral gericht op leefstijl) - Medicamenteuze therapie Bloedglucose verlagende middelen (zie stappenplan); eenmaal daags insuline; tweemaal daags mixinsuline - Controles Met als streven om de bloedglucose nuchter binnen de 4,5 en 8 mmol/l en postprandiaal <9 mmol/l, en de HbA streefwaarde via het schema. Het stappenplan voor bloedglucose verlagende middelen bestaat uit: Stap 1: Start met metformine (500 mg 1dd, max 1000 mg 3 dd) Stap 2: Voeg een sulfonylureumderivaat toe Stap 3: Voeg NPH-insuline toe.

wat is de behandeling bij een prolactine producerende hypofyseadenoom

De behandeling van prolactine producerende hypofyseadenoom bestaat uit een dopamineagonist. Na normalisering van de prolactinespiegel normaliseert ook de endogene GnRH-afgifte, treedt cyclusherstel op en regressie adenoom. De aandoening is vrij sensibel voor deze behandeling en kan volledig verdwijnen zodat chirurgie of radiotherapie nauwelijks nog hoeven te worden toegepast. 123 Bij zwangerschap wordt de behandeling met een dopamineagonist alleen gecontinueerd als er sprake is van een macroadenoom met risico op compressie van het chiasma opticum, temeer omdat tijdens de zwangerschap de hypofyse altijd wel iets opzwelt. Na bevalling kunnen betroffen vrouwen zonder bezwaar borstvoeding geven. Is er geen zwangerschapswens en bestaat er een hypo-gonadotrope en -oestrogene amenorroe, dan is er een indicatie voor hormoonsuppletie, bij voorkeur in de vorm van een laag gedoseerd anticonceptief combipreparaat. Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Welke ethische factoren spelen een rol bij de besluitvorming met betrekking tot abortus provocatus?

De ethische factoren die een rol spelen bij de besluitvorming met betrekking tot abortus provocatus worden samengevat in figuur 9.1. In de besluitvorming worden stappen onderscheiden. Allereerst is de waardering van de morele status van ongeboren leven van belang. Een standpunt hierover bepaalt of het principe van eerbied voor het leven uit de levensbeschouwelijke traditie van medische ethiek van toepassing is. Als dat principe niet van toepassing wordt geacht doordat ongeboren leven geen morele status bezit, zal abortus als moreel 171 toelaatbaar worden beschouwd. In de andere gevallen is het vervolgens de vraag of het principe van eerbied voor het leven van het embryo of de foetus mag worden afgewogen tegen het principe van respect voor de autonomie van de vrouw. Wanneer een van de principes in absolute zin wordt gehanteerd, kan van een afweging geen sprake zijn. Afhankelijk van he principe zal abortus wel of niet moreel toelaatbaar zijn. Bij de afweging speelt in de derde plaats een rol de waardering van autonomie. Vastgesteld moet worden of inderdaad van autonomie sprake is bij het desbetreffende individu. Bij de toepassing van het autonomiebegrip zijn drie kenmerken belangrijk: vrijwilligheid, authenticiteit en doelbewuste overweging. Teneinde het verzoek van de vrouw om abortus te kunnen respecteren, dient nagegaan te zijn of inderdaad van een autonoom verzoek sprake is. als vierde stap in de besluitvorming komt aan de orde welke criteria in de afweging van de beide morele principes worden betrokken. De vraag is nu wat een doorslaggevende morele reden is om het prima-facieprincipe van eerbied voor het ongeboren leven toch te overtroeven. In de ethische literatuur worden de volgende vijf redenen besproken: 1. Bedreiging van het leven van de vrouw. Zwangerschapsafbreking is de enige manier om een anders onvermijdelijke bedreiging van het leven van de moeder af te wenden. Er moet een keus tussen twee kwaden worden gemaakt, waarbij abortus als het minste kwaad moet worden beschouwd. 2. Gevaar voor schade aan de lichamelijke gezondheid van de vrouw. Wanneer het om zware en blijvende schade gaat, komt een waarde in het gedrang die vergelijkbaar is met het leven zelf van de vrouw. 3. Gevaar voor schade aan de psychische gezondheid van de vrouw. Ook hier kan van dermate zware en blijvende schade sprake zijn dat de situatie vergelijkbaar wordt met het verlies van het leven. De vrouw kan haar levenstaken niet meer vervullen; haar psychische leven wordt ernstig bedreigd. 4. Sociale problematiek. Soms kan er vanuit het leefmilieu van de vrouw (in haar relaties of in haar ouderlijk huis) een dusdanige noodsituatie ontstaan dat alleen door abortus een oplossing hiervan te bereiken is. Met name over sociale factoren als rechtvaardiging voor abortus is discussie. Doorgaans zullen andere oplossingen mogelijk zijn dan abortus; 5. Kwaliteit van het ongeboren leven. Wanneer door prenatale diagnostiek is aangetoond dat het te verwachten kind afwijkingen zal hebben, is dit in de praktijk vaak een reden om een abortusverzoek te doen. Men spreekt dan van een selectieve abortus, omdat niet de ongewenstheid van de zwangerschap maar de conditie van de vrucht een reden vormt tot afbreking van de zwangerschap. In dit geval is er dus niet en keus tussen de onverenigbare belangen van de vrouw en vrucht, dat wil zeggen, een noodsituatie bij de vrouw door de ongewenste zwangerschap die alleen door abortus kan worden opgelost ten gunste van de vrouw, tegenover de bescherming van het ongeboren leven. Er is nu een beoordeling van de kwaliteit van leven van de vrucht; deze kwaliteit wordt afgewogen tegen de bescherming van het leven van diezelfde vrucht. Geredeneerd wordt dan dat het in het belang van de vrucht zelf is, dat het met deze afwijkingen beter niet kan leven. Gebruik in de context van selectieve abortus is extra lastig, omdat en oordeel wordt geveld over de kwaliteit van een leven dat nog niet geboren is en dat geen ontplooiingsmogelijkheden heeft gekregen.

welke hormonen worden afgegeven door de neurohypofyse

De hormonen ADH en oxytocine worden geproduceerd in de kernen in de anterieure thalamus en na productie getransporteerd over het axon en vervolgens opgeslagen in de neurohypofyse. Dit betekent dat schade aan de verbinding tussen de hypofyse en hypothalamus of aan de hypofyse zelf de synthese en afgifte van de hormonen niet voorkomt. ADH: het vasthouden van vocht en vasoconstrictie. Oxytocine: stuwing van melk en samentrekken van spieren in de baarmoederwand.

hoe werkt de hypothalamus

De hypothalamus omvat veel centra voor vitale functies zoals honger, dorst, temperatuurregulatie en slapen/waken. De hypothalamus integreert veel neurale en endocriene input en stemt hier vervolgens de afgifte van hypofyse hormoon-releasing factors op af. De hypothalamus speelt een rol in het circadiaanse ritme, de menstruatiecyclus en de reacties op stress, inspanning en stemming. Neuronen uit de hypothalamus scheiden factoren uit die de hypofyse aanzetten of juist remmen tot de afgifte van hormonen, ook scheidt de hypothalamus zelf hormonen uit in het portale bloedvatensysteem wat een verbinding tussen de hypothalamus en hypofyse vormt. Evenals de klassieke hormonen (zie figuur 18-7 en tabel 76-2) bevat de hypothalamus ook grote hoeveelheden van andere neurotransmitters en neuropeptiden zoals neuropeptide Y, vasoactieve intestinale peptide (VIP) en stikstofmonoxide, welke de hormoonsecretie van de hypofyse ook kunnen veranderen.

welke lipoproteinen synthetiseert de lever nog meer?

De lever synthetiseert naast VLDL's en HDL's (substraat voor LCAT dat conversie van vrij cholesterol in cholesterolesters katalyseert) ook LDL (bijna geen triglyceriden, veel cholesterol en gemiddeld hoeveelheid fosfolipiden). Cholesterol en triglycerides zijn voornamelijk afkomstig uit eten, maar worden ook in de lever geproduceerd (uit glycerol en FFA's).

wanneer wordt diabetes gediagnosticeerd?

Een afwijkende glucosewaarde is diagnosticerend voor symptomatische patiënten, twee afwijkende waarden zijn diagnosticerend voor asymptomatische patiënten. De test wordt middels afgenomen bloed bepaald.

vertel wat over de hypofyse?

De meeste perifere hormoonsystemen worden gestuurd door de hypothalamus en hypofyse. De hypothalamus ligt aan de basis van de hersenen rond het derde ventrikel en boven de hypofyse. Deze structuren zijn ook dichtbij het optisch chiasma gelokaliseerd, waardoor uitbreiding van een hypofyse- of hypothalamuslaesie kan leiden tot defecten van het visuele veld door druk op het chiasma. De hypofyse (EN: pituitary gland) is een klier van een diameter van ± 1cm met een gewicht van 0,5-1gram. De hypofyse is gelegen in het sella turcica (NL: turks zadel, benige caviteit in de schedelbasis) en is verbonden met de hypothalamus via de hypofysesteel. Fysiologisch gezien kan de hypofyse in twee delen worden verdeeld, namelijk de hypofysevoorkwab (=adenohypofyse) en de hypofyseachterkwab, (=neurohypofyse). Tussen deze twee zones ligt een klein, relatief slecht gevasculariseerd gebied dat de "pars intermedia" genoemd wordt. Bij de mens is dit weinig ontwikkeld, maar bij sommige zoogdieren is dit gebied veel groter en heeft het een belangrijke functie.

noem de oorzaken van abnormaal bloedverlies bij niet zwangere vrouwen in reproductieve levensfase?

De oorzaken van abnormaal uterien bloedverlies (AUB) bij niet-zwangere vrouwen in hun reproductieve periode kunnen worden geclassificeerd a.d.h.v. het acronym PALM-COEIN: - Poliepen - Adenomyosis - Leimoyomas - Maligniteiten en premaligne condities - Coagulopathie - Ovulatoire aandoeningen - Endometriale oorzaak - Iatrogeen - Niet geclassificeerd Bloedverlies kan echter ook het gevolg zijn van een zwangerschap. Bij mogelijkheid tot zwangerschap dient altijd een zwangerschapstest gedaan te worden.

beschrijf de pathofysiologie van pcos?

De pathofysiologie van PCOS is complex. Een specifieke oorzaak valt niet aan te wijzen. Vele veranderingen in de stofwisseling spelen een rol. Het normale proces van follikelrijping en ovulatie is afhankelijk van een gezond follikel-oöcytcomplex met intacte feedbackmechanismen. Hoge intraovariële concentraties van androgenen, vooral afkomstig uit de vele kleine follikels, spelen een rol. Deze androgenen remmen de groei en selectie van die ene dominante follikel met anovulatie als gevolg. Dominante follikels maken vooral oestrogenen, maar omdat de kleine follikels persisteren, persisteert ook de hyperandrogene status in het ovarium. Door de nu ontstane vicieuze cirkel persisteert anovulatie. Ook de hoge LH-spiegels, die de thecacellen van de vele kleine follikels stimuleren tot de productie van androgenen, spelen hierbij een rol. Vervolgens worden in verhoogde mate de androgenen omgezet in androsteendion, wat vervolgens wordt omgezet in testosteron. Dit proces wordt versterkt door insuline. In geval van insulineresistentie ontstaat hyperinsulinemie die rechtstreeks de ovariële androgeenproductie nog eens stimuleert.

De verschillende moleculaire structuren van- Groeihormoon (GH):- Prolactine:- Glucocorticoïden en Mineralocorticoïden:

De verschillende moleculaire structuren van - Groeihormoon (GH): klein proteïne molecuul dat bestaat uit 191 aminozuren. Zorgt voor groei in vrijwel al het weefsel van het lichaam. - Prolactine: soortgelijke structuur als GH, bestaat uit 198 aminozuren. Stimuleert de secretie en productie van melk. - Glucocorticoïden en Mineralocorticoïden: mineralocorticoïden hebben deze naam gekregen omdat ze vooral invloed hebben op elektrolyten van het extracellulaire vloeistof (m.n. natrium en kalium). Glucocorticoïden hebben de naam gekregen omdat ze invloed hebben op de bloedglucose concentratie. Er zijn verschillende gluco- en mineralocorticoïden met allen hun eigen functie en structuurformule. Ze worden allemaal gesynthetiseerd uit cholesterol.

beschrijf de verschillende vormen van DI?

Diabetes Insipidus Diabetes insipidus (DI) kent twee vormen: centrale DI en nefrogene DI. - Centrale DI Centrale (ook wel craniale) DI wordt gekenmerkt door een ADH deficiëntie, resulterend in de excretie van verdunde urine. Als gevolg hiervan ontstaan hypernatriëmie en dehydratie. CDI is de meest voorkomende vorm. Zie tabel voor oorzaken van centrale DI. - Nefrogene DI Nefrogene DI wordt gekenmerkt door een verstoorde/afwezig respons van de nieren op ADH, resulterend in de excretie van verdunde urine. Als gevolg hiervan ontstaan hypernatriëmie en dehydratie. Zie tabel voor oorzaken van nefrogene DI.

wat is diabetes insipidus?

Diabetes insipidus is een zeldzame vorm van diabetes die niets te maken heeft met bloedsuiker. De nieren scheiden te veel vocht af. Bij diabetes insipidus werkt het regelmechanisme voor vochtopname en vochtuitscheiding van het lichaam niet goed. De nieren scheiden voortdurend water uit, waardoor je veel moet plassen. Daardoor is er kans op uitdroging, wat kan leiden tot een hoge hartslag, lage bloeddruk en constipatie.

Differentiaal diagnostiek:Hyperprolactinemie (HP)

Differentiaal diagnostiek: -Primaire hypothyreoïdie moet uitgesloten worden, door controle van de schildklierfunctie, omdat dit een oorzaak kan zijn HP (als gevolg van de prolactinestimulerende werking van TRH). -Bij secundaire amenorroe en galactorroe: chronische stress, en medicijngebruik (tranquilizers uit de fenothiazinegroep, neuroleptica en antidepressiva)

wat zijn de dd's van de oorzaak van cushing?

Dit kan extreem moeilijk zijn omat alle oorzaken kunnen resulteren in een klinisch identiek syndroom van Cushing. Het klassieke ectopische ACTH-syndroom wordt onderscheiden door een korte geschiedenis, pigmentatie en gewichtsverlies, niet uitgelokte hypokalemie, klinische of chemische diabetes en plasma ACTH-levels boven 200 ng/L, maar vele ectopische tumors lijken sterk op de hypofyseziekte, zowel klinisch als biochemisch. Ernstig hirsutisme (mannelijke beharing bij vrouwen)/'virilization' duidt op een bijniertumor (K&C H.18 p. 1013). Biochemische en radiologische procedures voor het stellen van een diagnose zijn: CT- of MRI-scan van de bijnier. Adenomen en carcinomen van de bijnier welke het syndroom van Cushing veroorzaken zijn relatief groot en altijd zichtbaar op een CT-scan. Carcinomen worden onderscheiden door het grote formaat, onregelmatige omtrek en tekenen van infiltratie of metastasen. Bilaterale bijnierhyperplasie kan worden gezien bij 76 ACTH-afhankelijke oorzaken of bij ACTH-onafhankelijke nodulaire hyperplasie. - MRI van de hypofyse. Een hypofyseadenoom kan worden gezien, maar is meestal klein en niet zichtbaar in een aanzienlijk deel van de gevallen. - Plasma kaliumlevels. Hypokaliëmie is voorkomend bij ectopische ACTH-secretie. (Alle diuretica moet worden gestopt.) - Hoge dosis dexamethasontest (tabel 18.26). Falen van een significante plasma cortisolsuppressie duidt op een ectopische bron van ACTH of een bijniertumor. - Plasma ACTH-levels. Lage of niet detecteerbare ACTH-levels (< 10 ng/L) bij twee of meer gevallen ('occasions') zijn een betrouwbare indicator voor een non-ACTH-afhankelijke ziekte. - CRH-test. Een overdreven ACTH en cortisol reactie op exogene CRH duidt op een hypofyseafhankelijke ziekte, terwijl ectopische bronnen zelden reageren. - Borst X-röntgen. Om te kijken naar een carcinoom van de bronchus of een bronchiaal carcinoïd. Carcinoïde laesies kunnen erg klein zijn. Indien ectopische ACTH wordt verwacht, kan een totale long, mediastinale en abdominale CT-scan worden gemaakt.

Welk type vetmolecuul is het grootste lipoproteine

Een chylomicron is het grootste lipotroteine (99% vet en 1% eiwit)

Beschrijf de werking van D Statines

Dit zijn geen bloedglucoseverlagende middelen, maar cholesterorverlagers. Statines remmen van hydroxymethylglutarylco-enzym A-(HMG-CoA-)reductase, een enzym dat een essentiële rol speelt bij de biosynthese van cholesterol. Remming van deze synthese heeft onder andere toename van het aantal LDL- receptoren in de lever tot gevolg; dit resulteert in verlaging van de LDL-cholesterolplasmaspiegel. Het verlaagt daarnaast het VLDL-cholesterol en de triglyceriden en verhoogt enigszins het HDL-cholesterol in het plasma. De volgende statines zijn op de markt: Atorvastatine, rosuvastatine, simvastatine, pravastatine en fluvastatine. Vooral de eerste 3 zijn populair. Het doel van deze middelen is het cardiovasculair risico verlagen. Dit is bij diabetes type 2 patiënten sterk verhoogd ten opzichte van vergelijkbare niet-diabeet. Bij een erg lage LDL waarde hoeft de statine niet gebruikt te worden (onder de 1,8 mmol/L). Als dit niet het geval is, dan is het doel om de LDL spiegel onder 1,8 mmol/L te krijgen, of als dit onmogelijk wordt geachte, om de LDL waarde te laten dalen met ten minste 50%. Het idee is dat door deze 48 De procentuele afname van de LDL-concentratie is onafhankelijk van de uitgangswaarde. De afname neemt toe bij een hogere dosis en verschilt per statine: Statinedosis 5 mg: simvastatine 23%, rosuvastatine 38%, atorvastatine 31%, pravastatine 15%, fluvastatine 10%. Statinedosis 10 mg: simvastatine 27%, rosuvastatine 43%, atorvastatine 37%, pravastatine 20%, fluvastatine 15%. Statinedosis 20 mg: simvastatine 32%, rosuvastatine 48%, atorvastatine 43%, pravastatine 24%, fluvastatine 21%. Statinedosis 40 mg: simvastatine 37%, rosuvastatine 53%, atorvastatine 49%, pravastatine 29%, fluvastatine 27%. Statinedosis 80 mg: simvastatine 42%, atorvastatine 55%, pravastatine 33%. Uit het bovenstaande volgt dat atorvastatine, rosuvastatine, en simvastatine het meest potent zijn. Let op: de afname van de LDL-concentratie is een surrogaat parameter. Bovendien zijn dit gemiddelden uit studies die per patiënt kunnen verschillen. Het effect van cholesterolsyntheseremmers op de triglyceridenconcentratie is ongeveer gelijk aan het effect op de LDL-concentratie. Maximale effecten worden bereikt na 7-10 dagen. Note: HMG-coa is vooral s'nachts actief. Simvastatine, pravastatine en fluvastatine werken maar kort, deze moeten s'avonds genomen worden, anders werkt het niet. Er zijn verschillen in interacties, vooral afhankelijk van de CYP enzymen waardoor de statine wordt gemetaboliseerd. Bijwerkingen: Musculaire bijwerkingen zijn de belangrijkste bijwerkingen. Spierklachten zijn de belangrijkste oorzaak van therapieontrouw. In zeldzame gevallen kan rabdomyolyse optreden, wat kan leiden tot nierfalen. Er kunnen hepatische bijwerkingen optreden. Bij ernstige cirrose en andere actieve leveraandoeningen of onverklaarbare aanhoudende stijgingen van de transaminasen zijn statines gecontra-indiceerd. Een andere bijwerking van statines is dat deze de incidentie van diabetes mellitus type 2 verhogen, mogelijk wordt de glucosetolerantie verminderd door remming van HMG-coa. Deze bijwerkingen is dosis gerelateerd, maar de gunstige effecten van statines zijn veel groter dan de verhoogde kans op diabetes.

- Intracellulaire hormone receptors en activatie van genen:

Diverse hormonen, waaronder adrenal-,gonadal steroid-, thyroid-, retinoidhormones en vitamine D, binden met proteïne receptoren binnenin de cel i.p.v. op het celmembraan. Omdat ze vetoplosbaar zijn kunnen ze het celmembraan makkelijk passeren en zo een interactie aan gaan met receptoren in het cytoplasma of in de nucleus. Het geactiveerde hormoon-receptor-complex bindt vervolgens met een specifieke regulatory (promoter) sequence van het DNA genaamd de 'hormone response element'. Op deze manier zorgt het hormoon voor activatie of repressie van de transcriptie van specifieke genen en formatie van messenger RNA (mRNA). Zie figuur 74.6. De respons van verschillende weefsels op hetzelfde hormoon kan verschillen. Dit wordt namelijk niet alleen bepaald door de specificiteit van de receptoren (deze kan namelijk in verschillende weefsels gelijk zijn), maar ook door de expressie van genen die die receptor reguleert (dit kan wel verschillend zijn in verschillende weefsels). Er bestaan ook verschillende secundaire messenger systemen, waarbij het hormoon niet direct voor de intracellulaire respons zorgt. Voorbeelden hiervan zijn cAMP, calciumionen en geassocieerde calmoduline en producten van membrane phospholipid breakdown.

Wat zijn de belangrijkste juridische knelpunten bij late zwangerschapsafbreking?

Doordat de kwaliteit van echoscopisch onderzoek is verbeterd, worden steeds vaker zeer ernstige structurele afwijkingen bij de ongeborene ontdekt. Een aantal van deze afwijkingen wordt pas laat in de zwangerschap geconstateerd. Wanneer de ouders in zo'n geval een verzoek tot zwangerschapsafbreking doen, ontstaat een juridisch probleem wanneer de zwangerschap langer dan 24 weken bestaat (de ondergrens van levensvatbaarheid). Na deze termijn is abortus volgens de WAZ immers niet toegestaan. In de medisch- ethische discussie zijn de volgende posities te onderscheiden: *Een ongeborene vanaf 24 weken heeft geen morele status; dat betekent dat hij vanaf dat moment in ethisch opzicht niet meer geschermwaardig is dan daarvoor. Het moment van levensvatbaarheid is een juridische constructie die geen morele betekenis heeft. Dit houdt in dat abortus laat in de zwangerschap geen andere morele problematiek oproept dan abortus vroeg in de zwangerschap. *Een ongeborene vanaf 24 weken heeft een morele status als persoon; dat betekent dat hij beschermwaardig is. Het cruciale omslagmoment kan ofwel het moment van levensvatbaarheid zijn of relevante momenten eerder in de zwangerschap. Ook degenen die van een groeiende beschermwaardigheid spreken, gaan er meestal van uit dat de foetus in dit stadium bescherming verdient. Late zwangerschapsafbreking is moreel dus niet toegestaan; de grens voor interventies is gepasseerd. *Een variant op deze positie volgt de hiervoor beschreven redenering; ze wordt verdedigd in het rapport van de zojuist genoemde vereniging. Een ongeborene vanaf 24 weken heeft dezelfde morele status als een pasgeborene. Maar in plaats van te verwijzen naar de abortusdiscussie, wordt nu een analogie gemaakt met de 174 morele discussie over levensbeëindigend handelen in de neonatologie. De criteria van de WAZ zijn niet van toepassing. Het doden van een zelfstandig levensvatbare vrucht kan moreel worden gelijkgesteld aan het doden van een kind bij of kort na de geboorte. In feite moet hier de discussie gevoerd worden over de toelaatbaarheid van levensbeëindiging bij wilsonbekwamen. *Een vierde positie heeft weer betrekking op de abortusdiscussie. Van levensvatbaarheid kan alleen sprake zijn als de vrucht een in principe behandelbare afwijking heeft. Wanneer er een fatale, onbehandelbare afwijking aanwezig is bij een vrucht vanaf 24 weken, kan niet langer gezegd worden dat een dergelijke vrucht levensvatbaar is. Het criterium van levensvatbaarheid gaat dan niet op, zodat abortus ook na die 24- wekentermijn geoorloofd is.

noem de werking op vruchtbaarheid van: Dopamineagonisten:

Dopamineagonisten: Zorgen voor een directe remming van de hypofysaire prolactineafgifte en wordt gegeven bij hyperprolactinemie. Toediening van de agonisten leidt tot normalisatie van de concentratie in het serum. Het normale proces van monofolliculaire rijping komt op gang en al vaak in de eerste cyclus treedt een ovulatie op. Ontstaat een zwangerschap dan moet de medicatie gestopt worden. Werd de hyperprolactinemie veroorzaakt door een adenoom dan moet tijdens de zwangerschap goed gelet worden op eventuele uitbreiding en druk op optisch chiasma.

wat zijn de meest voorkomende triglyceriden in het lichaam?

Drie lange vetzuurketens zijn verbonden met elkaar via een glycerolmolecuul. De meest voorkomende triglyceriden in het lichaam zijn stearinezuur, oliezuur en palmitinezuur.

Wat zijn de overige middelen die je kan gebruiken bij een te hoog bloedglucose?

E: overige middelen Er bestaan nog meer bloedglucoseverlagende middelen, namelijk: Alfa-glucosidaseremmers (acarbose) leidt tot flinke flatulentie, hier worden patiënten niet vrolijk van Thiazolidinedionen (ook wel bekend als PPAR-gamma agonisten (pioglitazon) leidt mogelijk tot oversterfte door de lange termijn bijwerkingen Repaglinide (ATP-afhankelijke kaliumkanaalblokker). Dit is een soort veredelde SU derivaat die meer geld kost. Deze middelen worden niet zo vaak gebruikt. Acarbose en pioglitazon zijn een tijd populair geweest, maar wegens bijwerkingen zijn deze niet meer populair. SGLT-2 remmers (sodium-dependant glucose cotransporter 2 remmer) : canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine. Deze middelen remmen SGLT2 sterk, selectief en reversibel. SGLT2 komt tot uiting in de nieren waar het verantwoordelijk is voor de terugresorptie van glucose uit het glomerulaire filtraat. Deze medicatie leidt zodoende tot vermindering van de renale glucoseterugresorptie waardoor glucosurie ontstaat. De hoeveelheid uitgescheden glucose is afhankelijk van de GFR en de bloedglucoseconcentratie. Een voordeel van deze 49 middelen is dat men ervan afvalt. Een nadeel zijn de genitale infecties en de urineweginfecties die vaak voorkomen. Deze middelen zijn zo'n 50x zo duur als gliclazide, waardoor de zorgverzekeraar tot het volgende besluit komt: uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als een tweevoudige of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat.

wat zijn de klinische verschijnselen van kinderen met een tekort aan gh?

Een kind met een tekort aan groeihormonen zal zich (met zijn ouder) presenteren met een achterblijvende lichaamslengte en mogelijk met een zwakke lichaamsbouw (relatief meer vet en minder spier/bot) ten opzichte van zijn leeftijdsgenootjes. Ook kan er door de metabole effecten van GH sprake zijn van verstoorde zout- en waterbalans, verhoogd cholesterol, afname van energie en een vermindering van de concentratie en de geheugenfunctie. Voor het beoordelen van groei zijn groeidiagrammen essentieel (figuur 19.10), in deze diagrammen zit onderling variatie op basis van geslacht en etniciteit. Hierbij is de snelheid van groei in het afgelopen jaar belangrijker dan de huidige lengte en worden afwijkingen omschreven in de vorm van standaarddeviaties.

Eiwitten (proteïnen):

Eiwitten (proteïnen): 22 Eiwitten worden gevormd uit meerdere aminozuren (monopeptiden) die aan elkaar gebonden worden door peptide bindingen, dit gebeurt ook door condensatie (verwijdering van een OH en een H ion). Vertering van eiwitten vindt ook weer plaats dmv hydrolyse. Bij alle drie vindt vertering dus plaats door hydrolyse, het enige verschil is de types enzymen die de hydrolyse verzorgen voor elke voedingsstof. Alle verteringsenzymen zijn eiwitten

Hoe ontwikkelen de adeno en neurohypofyse zich embryologisch gezien?

Embryologisch gezien, hebben de twee hypofyse delen (adeno- en neurohypofyse) een andere origine. De adenohypofyse heeft zich ontwikkeld vanuit de "Rathke's pouth", hetgeen een embryologische invaginatie van het faryngeale epitheel is. De neurohypofyse heeft als origine neurologisch weefsel gegroeid uit de hypothalamus. De origine van de adenohypofyse uit het faryngeale epitheel verklaard de epitheloïde aard van de cellen en de origine van de neurohypofyse verklaart de aanwezigheid van een grote hoeveelheid glia-type cellen in dit gedeelte van de klier. Zes belangrijke peptide hormonen plus nog een aantal andere hormonen (die van minder belang zijn) worden uitgescheiden door de adenohypofyse, en twee belangrijke peptide hormonen worden uitgescheiden door de neurohypofyse. De hormonen uitgescheiden door de adenohypofyse spelen een hele grote rol in de controle van metabole functies door het hele lichaam.

welke 3 klassen hormonen kan je indelen a.d.h van hun structuur?

Er zijn 3 klassen van hormonen, in te delen aan de hand van hun structuur: 1: Peptidehormonen: Proteïnen en polypeptiden uitgescheiden door o.a. de pancreas en de bijschildklier (EN: parathyroid gland). Deze hormonen hebben dus een eiwit structuur. 2: Steroïdhormonen: dit zijn derivaten (afgeleide stof met overeenkomstige structuur) van cholesterol. Hiertoe behoren de hormonen van de bijnierschors, van de geslachtsklieren en de actieve van vitamine D3 afgeleide stoffen. 3: Derivaten van het aminozuur tyrosine: catecholaminen en schildklierhormonen, uitgescheiden door de schildklier en de bijniermerg. Peptidehormonen en de catecholaminen vinden de weg naar hun doelwitorgaan als zijnde opgelost in het bloedplasma. De steroïd- en thyroïdhormonen daarentegen zijn hydrofoob en worden gebonden aan een dragereiwit in het bloedplasma getransporteerd

welke vormen van sterilisatie zijn er ?

Er zijn verschillende sterilisatie methoden voor de vrouw (zie ook afbeelding hieronder): - Pomeroy: dubbele ligatuur (afbinding) van de tuba waarbij tussengelegen stuk wordt verwijderd (links boven). - Diathermische coagulatie: lokale destructie van tuba door elektrocoagulatie. - Fallope-ringsterilisatie: tuba wordt dubbelgevouwen en afgeklemd met ring (herstel mogelijk, rechts boven). - Filshie-clipsterilisatie: tuba wordt afgeklemd met clip (herstel mogelijk, links onder). - Ovabloc-sterilisatie: per hysteroscoop wordt er een siliconenoplossing in de tuba gespoten die als plugje uithardt. Deze methode heeft de voorkeur boven de hierboven staande laparoscopische sterilisaties. Nadeel: er is alleen geen herstel operatie mogelijk bij deze methode (rechts onder). Sterilisatie van de man gaat door middel van een vasectomie waarbij beide zaadleiders worden doorgesneden, ingekort en afgebonden. De eerste maanden na deze ingreep ben je niet meteen onvruchtbaar er kunnen dan nog steeds zaakcellen vrij komen. Gebruik voorbehoedsmiddelen is dan dus noodzakelijk.

noem de meest voorkomende oorzaken van infertiliteit?

Etiologie: De meest voorkomende oorzaken van vruchtbaarheidsproblemen zijn: Bij het vrijkomen eicel: Een hogere leeftijd van de vrouw betekent een kleinere voorraad eicellen en eicellen van een slechtere kwaliteit; een vervroegde overgang; geen eisprong of niet vaak genoeg een eisprong; de kwaliteit of de frequentie van de eisprong kan aangetast zijn als gevolg van behandelingen van (kinder-)kanker. Bepaalde geneesmiddelen bij kanker (cytostatica) tasten zeer waarschijnlijk de kwaliteit van de eicel aan en kunnen leiden tot een vervroegde overgang. Wanneer de zaadcel de eicel bereikt: Zaadleiders kunnen verstopt zijn door bijvoorbeeld een aangeboren afwijking of door littekenvorming na vroegere ontstekingen; in de balzak kan een spataderkluwen voorkomen die leidt tot een lage zaadproductie en zaad van slechtere kwaliteit; aantal, vorm en/of beweeglijkheid van de zaadcellen kunnen afwijkend zijn; de bereikbaarheid van de eicel kan verminderd zijn door te dik of te zuur slijm in de baarmoederhals; afsluiting van de eileider(s) door endometriose. Endometriose is een goedaardige woekering van het baarmoederslijmvlies, waarbij het slijmvlies zich zowel aan de binnen- als buitenzijde van de baarmoeder kan bevinden. 163 Tijdens de bevruchting: Een zaadcel die de eicel heeft bereikt, moet vervolgens door de wand van de eicel heen zien te komen om in de eicel zijn genetisch materiaal af te geven. In de kop van de zaadcel zitten eiwitten die voor het doorboren van de wand van de eicel nodig zijn. Het kan zijn dat de zaadcellen onvoldoende of afwijkende van deze 'oplossende' eiwitten hebben, waardoor het niet lukt door de wand van de eicel heen te komen; Genetische afwijkingen kunnen de oorzaak zijn van problemen tijdens de samensmelting waardoor een bevruchting uitblijft of wel optreedt, maar toch niet leidt tot een levensvatbaar embryo. Dit kan zich uiten in de vorm van een vroege miskraam. Tijdens de innesteling van bevruchte eicel in de baarmoederwand: Een myoom, ook wel vleesboom genoemd, is een goedaardige knobbel in en om de baarmoeder. Gesteelde myomen (poliepen) in de baarmoederholte kunnen een goede innesteling belemmeren; vormafwijkingen van de baarmoeder, bijvoorbeeld bij vrouwen van wie de moeder tijdens de zwangerschap het kunstmatige hormoon DES (Di-Ethyl-Stilbestrol) heeft gebruikt, kunnen problemen geven bij de innesteling of leiden tot miskramen, ook nog na de 13e week van de zwangerschap; ook kan de innesteling worden tegengewerkt door een te dik en kleverig baarmoederslijm of baarmoederslijm dat bepaalde antistoffen tegen zaadcellen bevat.

Receptoren in de mond.

Factoren zoals kauwen, slikken en proeven beïnvloeden ook de voedselinname. Bij een bepaalde hoeveelheid voedsel dat de mond is gepasseerd, wordt het hongercentrum in de hypothalamus geremd. Dit effect is wel veel minder dan het effect van de andere korte termijn regulatiesystemen.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:hypofyseadenoom met prolactinemie en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: laag Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: hoog Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

hoe heten de delen op de geslachtschromosomen die bepalen wat voor inwendige en uitwendige geslachtskenmerken een embryo krijgt?

Het Y-chromosoom bevat een bepaald gen genaamd SRY (Sex-determining Region on Y), wat codeert voor een eiwit genaamd de Testis-Determining Factor (TDF). Wanneer dit eiwit aanwezig is, zal het embryo zich ontwikkelen met mannelijke eigenschappen. Het ovarium-bepalende gen is WNT4. Wanneer dit gen aanwezig is en SRY afwezig, zal het embryo vrouwelijke kenmerken ontwikkelen. De gonaden worden structureel vrouwelijk of mannelijk in de 7e week van de ontwikkeling en de externe genitalia differentiëren in de 12e week van de ontwikkeling.

Beschrijf de werking van: GLP-1 analoga

GLP-1 analoga Exenatide, dulaglutide en liraglutide zijn incretine-mimetica. Glucagonachtig peptide-1-agonisten vertonen een aantal antihyperglykemische werkingen van humaan glucagonachtig peptide-1 (GLP-1). Ze activeren de humane GLP-1-receptor. Ze verhogen de insulinesecretie door de β-cellen van het pancreas op een glucoseafhankelijke basis en onderdrukken de glucagonafgifte, waardoor de hepatische glucoseafgifte daalt. Ook vertragen ze de maaglediging, waardoor glucose uit het voedsel minder snel wordt opgenomen. Ze verlagen het HbA1c met ong. 11 mmol/mol. Bijwerkingen: In combinatie met SU-derivaten hypoglykemie, maar dat is de schuld van de SU derivaat. Verder Maagdarmkanaal bijwerkingen, en relatief fors gewichtsverlies (wat vrijwel altijd positief is). Belangrijk nadeel: GLP analogen zijn net als insulines eiwitgeneesmiddelen, en daarom dienen deze, net als insulines, geïnjecteerd te worden, anders werkt het niet. Voorwaarden vergoeding: uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 35 kg/m2, bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende kunnen worden gereguleerd met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat in de maximaal verdraagbare doseringen en die geen insuline gebruikt, tenzij de verzekerde al op 1 mei 2011 met dit middel in combinatie met insuline wordt behandeld.

3) Ghreline

Ghreline is ook een hormonale factor van het maagdarmkanaal maar in tegenstelling tot CCK, PYY en GLP stimuleert het juist de eetlust. Ghreline wordt afgegeven door oxyntic cellen van de maag. De concentratie van ghreline in het bloed wordt hoger wanneer iemand aan het vasten is en vlak voor een maaltijd. De concentratie daalt snel na een maaltijd.

Noem de werking van glucagon:

Glucagon: dit is een hormoon dat aangemaakt wordt in de α-cellen van de eilandjes van Langerhans van het pancreas. Glucagon wordt afgegeven wanneer de glucoseconcentratie in het bloed beneden een bepaalde drempel komt. Het zorgt voor het vrijmaken van glycogeen uit de lever om een te grote daling in de glucoseconcentratie te voorkomen. Adrenaline: dit is één van de hormonen die afgegeven wordt door het merg van de bijnier die eveneens de omzetting van glycogeen in glucose bevordert. Insuline remt werking glucagon. Amyline (ook geproduceerd in de β-cellen) remt insuline.

noem de werking van Glucocorticoïden:

Glucocorticoïden: dit is een groep van hormonen (die voor het grootste gedeelte bestaat uit cortisol) die aangemaakt worden door één van de schorslagen van de bijnier en betrokken is bij gluconeogenese. Hierbij wordt glucose uit onder andere aminozuren, vetzuren en glycerol vrijgemaakt. Dit betekent wel dat er een afbraak plaats vindt van eiwitten en komt voornamelijk voor in extreme situaties (bijv. gedurende het zichzelf uithongeren). Je zou kunnen zeggen dat glucagon en adrenaline elkaars synergisten zijn en beiden een antagonist zijn van insuline. Deze drie hormonen fungeren als de glucosebuffer.

wat is het effect op het metabolisme van:Glucocorticoïden

Glucocorticoïden: gluconeogenese wordt geïnitieerd. Cortisol verlaagt het eiwitgehalte en verhoogt daarmee het aminozuurgehalte. De aminozuren worden in de lever gebruikt om glucose te vormen. Daarnaast activeren glucocorticoïden in tijden van stress het hormoongevoelige triglyceride-lipase of een gelijksoortig lipase dat leidt tot het vrijmaken van vetzuren.

wat is een sulfonylureumderivaat

Glucoseverlagend middel voor dm type 2 Stimuleren de afgifte van insuline door de B-cellen in de pancreas. Behandeling van diabetes mellitus type 2 met orale bloedglucoseverlagende middelen komt pas in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (bij voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap is (toevoeging van) insulinetherapie. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen pas in aanmerking indien gebruik van bovenstaande voorkeursmiddelen op bezwaren stuit. Contraindicatie: hart en vaat ziekten, bij een BMI>27 voeg bij patiënten met een bestaande hart- en vaatziekte, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe aan metformine

noem de werking op vruchtbaarheid van:Gonadotrofinen:

Gonadotrofinen: De gonadotrofinen LH en FSH worden gebruikt voor rechtstreekse stimulatie van het proces van follikelrijping en ovulatie. FSH wordt subcutaan toegediend en stimuleert de follikelgroei. LH of meestal het daarop lijkende hCG (humaan choriongonadotrofine) wordt vervolgens gegeven om de ovulatie te induceren. Bij gebruik van FSH zijn de endogene feedback mechanismen niet meer werkzaam en kan er overstimulatie ontstaan. De ernstige vorm van het ovarieel hyperstimulatie syndroom (OHSS) treedt bij 0,1 tot 2% van de patiënten op. Er is ook een vergrote kans op meerlingzwangerschappen (20%). Geïndiceerd bij patiënten met een niet op pulsatiel GnRH reagerende hypogonadotrope, hypo-oestrogene amenorroe (categorie 1). Ongeveer 90% ovuleert, ongeveer 50% wordt zwanger. Het is noodzakelijk om de reactie van de ovaria te controleren dmv echoscopische metingen worden follikelaantallen en grootte vervolgd. Gestart wordt met een lage dosering die in stapjes kan worden opgehoogd bij onvoldoende resultaat. Dit is essentieel voor preventie van meerlingzwangerschappen en OHSS. De maximale behandelduur is 12 maanden. Blijft zwangerschap uit dan wordt "geassisteerde" voortplanting geadviseerd (intra-uteriene inseminatie of in-vitrofertilisatie)

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:PCOS en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: LH-hoog Oestrogeneen: normaal Androgeen: hoog Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:menopauze en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: hoog Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:resistent ovarium syndroom en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: hoog Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:syndroom van swyer en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: hoog Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

Leg uit hoe de hormoonwaarden zijn van: gonadotropine, oestrogeen, androgeen en prolactine bij:syndroom van turner en hoe is de progesteron test?

Gonadotroop: hoog Oestrogeneen: laag Androgeen: normaal Prolactine: normaal Er treedt wel een ontrekkingsbloeding op na belastingstest.

wanneer is een groeicurve van een kind alarmerend?

Het is erg belangrijk de data voor het berekenen van de groeisnelheid te verkrijgen. Het is erg onwaarschijnlijk dat een klein kind met een normale groeisnelheid het afgelopen jaar een ernstige afwijking heeft, een late puberteit is dan de meest waarschijnlijke oorzaak. Een lage groeisnelheid is echter een reden voor vervolgonderzoek. Spontane groeistilstand is een teken van een ernstige ziekte. Indien er geen afwijkingen zijn in eerdergenoemde factoren is een cerebrale tumor of hypothyreoïdie het waarschijnlijkst. Indien een kind te klein is en niet voldoende groeit moet er voldoende aandacht zijn voor de eerdergenoemde factoren: dysmaturiteit, systeemziekten, aangeboren en endocriene afwijkingen, voedingsintake, gebruik van geneesmiddelen (vooral corticosteroïden voor astma) en emotionele problemen.

wat zijn valvulae conniventes en wat is de functie?

Het oppervlak van de binnenkant van de dunne darm bevat veel vouwen genaamd valvulae conniventes (of vouwen van Kerckring), die zorgen dat het oppervlak zo'n 3x wordt vergroot van de absorberende musoca. Daarnaast bestaat het epitheel oppervlak uit miljoenen villi, die 1 milimeter uitsteken. Elke villus bestaat weer uit duizenden microvilli (brush border). De combinatie zorgt voor een 1000x vergroot absorptiegebied. Elke villus bestaat uit bloed capillairen zodat vloeistof en opgenomen stoffen in het portale bloed kunnen komen, en uit een centrale lacteal lymfevat voor absorptie naar de lymfe

hoe gaat de vertering van koolhydraten verder in de maag en dunne darm?

Hier verteert ongeveer 30-40%. In de dunne darm komen de koolhydraten in contact met pancreassappen, die net als speeksel ook veel amylases bevatten. Na 15-30 minuten wordt hier de rest van de maaginhoud verteerd. Zo'n beetje alle koolhydraten zijn omgezet in maltose en andere kleine glucose polymeren voordat ze het duodenum uit zijn. Deze worden weer gesplitst in meerdere glucose moleculen. . De eindproducten van koolhydraatvertering in het spijsverteringskanaal bestaan voor het grootste deel uit glucose, fructose (ontstaan uit sucrose) en galactose (ontstaan uit lactose), waarbij glucose 80% hiervan uitmaakt. Na opname in het darmkanaal wordt veel fructose en bijna al het galactose snel omgezet in glucose in de lever. Hierdoor is weinig fructose en galactose aanwezig in het circulerende bloed. Glucose is hierdoor dus het eindproduct van koolhydraten dat de weefselcellen bereikt.

vertel wat over de honger en verzadigingscentra in de hypothalamus

Hongercentrum hypothalamus: Het hongercentrum van de hypothalamus is gelegen in de laterale nuclei. Dit gebied stimuleert het individu om grote hoeveelheden te gaan eten (hyperfagie, abnormaal verhoogde eetlust). Beschadiging aan dit gebied leidt juist tot een verminderde eetlust en inanitie (verzwakking/verhongering). Hierdoor neemt het lichaamsgewicht af, krijg je spierzwakte en een verminderd metabolisme. Verzadigingscentrum hypothalamus: De ventromediale nuclei van de hypothalamus zijn de belangrijkste verzadigingscentra. Men gaat ervan uit dat dit gebied zorgt voor een verzadigingsgevoel bij het individu en het hongercentrum remt. Elektrische stimulatie van dit gebied kan zorgen voor complete verzadiging en ervoor zorgen dat een dier weigert om te eten terwijl er erg eetlustopwekkend eten in de buurt is. Beschadiging van dit gebied veroorzaakt vraatzuchtig en aanhoudend eetgedrag waardoor het individu extreem obees wordt. Overige gebieden: De paraventriculaire nuclei, dorsomediale nuclei en de nuclei arcuatus van de hypothalamus spelen ook een belangrijke rol in de regulatie van voedselinname. Beschadigingen aan de paraventriculaire nuclei blijken vaak een extreem voedselinname te veroorzaken. Terwijl beschadigingen aan de dorsomediale nuclei de voedselinname remmen. De nulei arcuatus is het gebied waar meerdere hormonen die zijn vrijgegeven door het spijsverteringskanaal en het vetweefsel samenkomen om de energie-inname en energieverbruik te reguleren.

welke overige symptomen kan een hypofysetumor of hypothalamus tumor veroorzaken?

Hypofyse en hypothalamus ruimte-innemende laesies, welke wel of niet hormonaal actief zijn, kunnen symptomen veroorzaken door druk op, of infiltratie van: 1. De visuele wegen, met visuele defecten als gevolg (meest voorkomend) 2. De sinus cavernosus, met laesies van nervus III, IV en VI 3. De benige structuren en de meningen die om de fossa liggen en hoofdpijn veroorzaken 4. Hypothalamische centra, veranderde eetlust, obesitas, dorst, slaperigheid/waakzaamheid, en vroegtijdige pubertijd tot gevolg 5. De ventrikels, waardoor de cerebrospinale vloeistof doorbroken wordt leidend tot hydrocefalus 6. De sinus sfenoïdalis met rinorroe als gevolg

waar komen de hormonen uit de neurohypofyse vandaan?

Hypofyseachterkwab/neurohypofyse De cellichamen die de hormonen van de hypofyseachterkwab uitscheiden zijn niet gelegen in de hypofyseachterkwab zelf maar dit zijn lange neuronen (magnocellulaire neuronen) gelegen in de supraopatische -en paraventriculaire kernen in de anterieure hypothalamus. Op deze manier is de neurohypofyse neuro-anatomisch nauw met de hypothalamus verbonden en werkt het als een soort opslagorgaan.

noem de hormonen die worden aangemaakt/afgegeven door de hypofysevoorkwab (adenohypofyse)

Hypofysevoorkwab/adenohypofyse 1. Groeihormoon (GH) 2. (Adreno)corticotroop hormoon (ACTH) 3. Thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) 4. Prolactine (PRL) 5. Twee gonadotrope hormonen: A. Follikel stimulerend hormoon (FSH) B. Luteïniserend hormoon (LH)

noem de verschillende termen van abnormaal bloedverlies en de betekenis er van?

Hypomenorroe: afgenomen hoeveelheid bloedverlies bij een menstruatie met normale, regelmatige intervallen en een normale of afgenomen duur van het bloedverlies. Intermenstrueel bloedverlies: wisselende hoeveelheden, meestal gering bloedverlies van wisselende duur, voorkomend tijdens een verder regelmatige menstruele cyclus Menorragie/hypermenorroe: toegenomen hoeveelheid bloedverlies bij een menstruatie met normale, regelmatige intervallen Metrorragie: sterk wisselende hoeveelheden bloedverlies met sterk wisselende intervallen en met een sterk wisselende duur van het bloedverlies Midcycle spotting: abnormaal bloeden tijdens de ovulatie, waarschijnlijk t.g.v. een verlaagde oestrogeenspiegel. Volgens NHG: Hevig menstrueel bloedverlies: cyclisch hevig en hinderlijk bloedverlies Onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies, menstruaties niet meer herkenbaar Intermenstrueel bloedverlies: bloedverlies tussen herkenbare menstruaties Acuut hevig bloedverlies: hevig bloedverlies met verzoek om directe behandeling Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies >1 jaar na de laatste menstruatie (menopauze) Contactbloeding: bloedverlies na coïtus of makkelijk bloedende cervix bij inwendig onderzoek

beschrijf het Hypothalamische-hypofysaire portale systeem

Hypothalamische-hypofysaire portale systeem De adenohypofyse is een goed doorbloede klier met extensieve capillaire sinussen om de kliercellen gelegen. Bijna al het bloed dat door deze sinussen stroomt heeft eerst het capillaire vaatbed in de lage hypothalamus gepasseerd. Het bloed stroomt dan via kleine hypothalamische-hypofysaire portale bloedvaten in de sinussen van de adenohypofyse. In figuur 76-4 is het laagste gedeelte van de hypothalamus te zien, ook wel de "median eminence" (NL: mediaan eminentie) genoemd. Deze is inferior verbonden met de hypofysesteel. Kleine arteriën penetreren de mediaan eminentie, en additionele kleine vaten keren terug naar de oppervlakte, die dan vervolgens samenvoegen en zo de hypothalamische-hypofysaire portale bloedvaten vormen. Deze vaten lopen vervolgens beneden langs de hypofysesteel en voorzien op die manier de sinussen in de adenohypofyse van bloed.

welk stofje zorgt voor de samentrekkingen van de uterus bij menstruatie?

In het secretoire endometrium zitten prostaglandines die voor contractie van vaten en spieren zorgen, waardoor er ischemie van het endometrium ontstaat en baarmoederkrampen (NB en bij sommigen verhoogde darmmotiliteit) op gang komen.

Inzicht hebben van de behandeling van ovulatiestoornissen

Infertiliteit kan gerelateerd zijn aan één of verschillende abnormaliteiten in één of beide partners. Er zijn veel medische, chirurgische en assisted reporductive technology (ART) behandelingen beschikbaar om infertiliteit te behandelen. Koppels met infertiliteit krijgen zogenoemde stapsgewijze behandeling, waarbij gestart wordt met een conservatieve behandeling en vervolgens met meer agressieve ovaria stimulatie, inseminatie en uiteindelijk IVF. Chirurgische procedures zijn geïndiceerd in bepaalde omstandigheden. Als een vrouw zich presenteert met bekkenpijn en infertiliteit, kan een laparoscopie gebruikt worden om de oorzaak van de bekkenpijn te ontdekken/behandelen en het te onderzoeken in het licht van infertiliteit. Als een geobstrueerde eileider is ontdekt met HSG (hysterosalpingografie), dan is het mogelijk om de obstructie chirurgisch te behandelen. Om deze operaties te laten slagen, is het van belang dat de endosalpinx gezond is. Als de schade aan de eileiders ervoor zorgt dat gameet transport niet goed meer mogelijk is, dan is een ART zoals IVF mogelijk noodzakelijk. Abnormaliteiten van de baarmoederholte zoals submucosa leiomyomas, endometriale poliepen, in uterine adhesies en een septum, kunnen chirurgisch gecorrigeerd worden met een hysteroscopische procedure. Ovaria stimulatie Ovulatie-inductie is geïndiceerd bij vrouwen met zonder ovulatie (anovulatie) of te weinig eisprongen (oligo- ovulatie), nadat alle condities zijn behandeld die te maken kunnen hebben met ovulatiestoornissen, zoals eetstoornissen en hoge levels van stress. De meest gebruikte medicatie voor ovulatie inductie is clomifene citraat. Clomifene is een selectieve oestrogeen receptor modulator (SERM) dat competitief inhibeert met oestrogeen binding aan een oestrogeen receptor bij de hypothalamus en hypofyse. Het anti-oestrogene effect van clomifene induceert gonadotropine vrijlating van de hypofyse, wat het ontwikkelen van follikels stimuleert in de eierstokken. Clomifene wordt 5 dagen voorgeschreven in de folliculaire fase van de menstruele cyclus en start tussen cyclus dag 3 tot 5. Als ovulatie niet plaatsvindt, wordt de dosis verhoogd voor de volgende maand. 181 Vrouwen met een ovulatiestoornis geassocieerd met oligomenorroe met geen regelmatige menstruatie, hebben een progesteron geïnduceerde menstruatie nodig om te kunnen beginnen meteen clomifenecyclus. Bij vrouwen die al wel ovuleren, kan clomifene de ontwikkeling stimuleren van verscheidende uitgerijpte follikkels. De ovulatie kan 5 tot 12 dagen na de laatste pil plaatsvinden en kan op verschillende manieren gemonitord worden. Urine LH kits kunnen gebruikt worden met start op dag 10 van de cyclus. Het is van belang de inseminatie of geslachtsgemeenschap zo kort mogelijk voor de ovulatie plaats te laten vinden. De beste methode van timing is detectie van de preovulatoire LH-piek in bloed of urine. In een natuurlijke cyclus vindt de ovulatie ongeveer 34-36 uur na het begin van de LH-piek plaats. In een gestimuleerde cyclus, waarbij met behulp van toegediend LH ovulaties worden geïnduceerd (hCG injecties die de LH piek stimuleren), treden vaak multipele ovulaties op verschillende tijdstippen op, gemiddeld 38-42 uur na LH-toediening. Sommige koppels monitoren liever niet de ovulatie, en hebben regelmatig geslachtsgemeenschap tijdens de midcyclus. In deze situatie kan een serum progesteron level op cyclus dag 21 aantonen of ovulatie heeft plaatsgevonden. Het gebruik van clomifene wordt geassocieerd met 10% kans op multipele zwangerschappen, meestal tweelingen en een klein risico op 'ovarian hyperstimulation' en cyste vorming. Als alternatief kunnen exogene gonadotropine gegeven worden die folliculaire ontwikkeling stimuleren. Het gebruik van gonadotropine wordt ook wel 'controlled ovarian hyperstimulation' genoemd. Deze therapie heeft tot doel een mono-folliculaire ovulatie te bereiken bij vrouwen zonder ovulatie (vooral degene die niet reageren op clomifene) en ovulatie van verscheidene volgroeide follikels in andere onvruchtbare vrouwen. Beschikbare preparaties zijn 'porified human menopausal gonadotropine (FSH en LH are extracted from postmenopauzale vrouwen) en recombinant human FSH. De dosis van medicatie wordt afgesteld op de leeftijd van de vrouw, lichaamsgewicht, infertiliteitsdiagnose en de reactie op eerdere vruchtbaarheidsbehandelingen. Deze medicatie zijn krachtiger dan dan clomifene en behoeven frequente monitoring van follikel groei wat vaak wordt gedaan met transvaginale ultrasonografie en serum oestradiol metingen. Wanneer op zijn minst 1 uitgereipte follikel wordt gezien (gemiddelde diameter van 18 mm en serum oestradiol >200 pg/mL), wordt hCG voorgeschreven om de ovulatie te triggeren. Inseminaties worden meestal uitgevoerd binnen 12 tot 36 uur na hCG inname. Het risico van deze behandeling is het 'ovarian hyperstimulation syndrome' (OHSS) wat intensieve therapie vereist; 25% incidentie meervoudige zwangerschap en een verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Intra uterien inseminatie (IUI) IUI is waarschijnlijk de meeste toegepaste fertiliteit behandeling in ons land. Bij IUI wordt gebruikgemaakt van opwerkprocedures van zaad die voor IVF zijn ontwikkeld en die tot doel hebben een zo hoog mogelijke concentratie van goed motiele zaadcellen te verkrijgen, die vrij is van bacteriën, leukocyten en semenplasma. Met behulp van een flexibele katheter wordt het bewerkte zaad in de cavum uteri gebracht, dat wil zeggen: zo dicht mogelijk bij de eicel, waardoor de kans op bevruchting toeneemt tot gemiddeld 8-10% per cyclus. Er moet een totaal van tenminste een miljoen zaadcellen beschikbaar zijn. Een zwangerschap komt zelden tot stand bij een lager aantal. Met name bij mannen met een milde infertiliteit, wordt het aantal zwangerschappen verhoogd met behulp van IUI. Mannen met ernstigere infertiliteitsproblemen vereisen het gebruik van ART om een zwangerschap te bereiken (zie volgende leervraag).

noem de 4 suikerhormonen?

Insuline Glucagon Adrenaline Glucocorticoïden

Noem de werking van insuline?

Insuline: dit is een hormoon dat aangemaakt en opgeslagen wordt door de β-cellen van de eilandjes van Langerhans van het pancreas en die afgegeven wordt wanneer de glucoseconcentratie in het bloed boven een bepaalde drempel komt. Het versimpelde mechanisme hierachter is als volgt: glucose komt via een gefaciliteerde transporter de β-cellen in, wordt hier omgezet waarbij ATP vrijkomt, dit inhibeert de ATP gevoelige K+ kanalen (Kalium kan de cel niet meer uit) en wanneer dit maar voldoende genoeg gebeurt en de threshold bereikt wordt, openen Ca2+-kanalen en stroomt er Calcium de cel binnen, wat zorgt voor een depolarisatie van het membraam van de β-cellen waarop insuline secretie volgt. Insuline zorgt enerzijds voor het activeren van het transportmolecuul GLUT-4 waardoor glucose de cellen in getransporteerd kan worden. Anderzijds zorgt insuline voor het activeren van de enzymatische omzetting van glucose in glycogeen in de lever en de spieren via het poortadersysteem. De werkingsduur van insuline is kort (halfwaardetijd van 6 min). Insuline remt werking glucagon. Amyline (ook geproduceerd in de β-cellen) remt insuline.

wat is het effect op het metabolisme van: insuline

Insuline: zorgt ervoor dat cellen glucose opnemen en reguleert hiermee het koolhydraatmetabolisme.

hoe wordt glucose geabsorbeerd in de dunne darm en welke rol speelt natrium hierbij?

Koolhydraten worden voornamelijk geabsorbeerd als monosaccharides, voornamelijk glucose. Dit gebeurt door een actief transport proces. Glucose wordt geabsorbeerd door een natrium co-transport mechanisme. Zonder natrium kan er dus geen glucose getransporteerd worden. Eerst wordt natrium actief over het basolaterale membraan van het darmepitheel geabsorbeerd waarna glucose tegelijk volgt.

Wat is het McCune-albrightsyndroom:?

McCune-albrightsyndroom: is de meest voorkomende perifere oorzaak van vervroegde puberteit. Het komt vaker bij meisjes dan jongens voor en zorgt voor vervroegde gonadarche, botafwijkingen en hyperpigmentatie. De ovaria zijn hyperfunctioneel. De pathofysiologie is een mutatie in de G-eiwitten, wat voor signalering tussen cellen is. Hierdoor kunnen ook andere endocriene organen hyperfunctioneren.

noem de verschillende celtypen in de adenohypofyse die deze hormonen produceren?

Meestal is er één celtype voor ieder (major)hormoon dat gesynthetiseerd wordt in de adenohypofyse met speciale antilichamen die binden aan de distinctieve hormonen. Er kunnen vijf verschillende celtypen gedifferentieerd worden; somatropinen, corticotropinen, thyrotropinen, gonadotropinen, lactotropinen. (zie tabel 76-1 en 76-2)

behandeling HP?

Met dopaminerge medicatie kan HP genormaliseerd worden en herstelt de cyclus zich. Dit wordt ingezet als er een kinderwens is of bij hinderlijke galactorroe. Het prolactinoom gaat nagenoeg altijd in regressie bij gebruik vaneen dopamineagonist en kan op den duur geheel verdwijnen. Er is nauwelijks plaats voor chirurgische of radiotherapeutische behandeling van prolactinomen tenzij er gezichtsvelduitval bestaat met het risico op blijvende schade aan 128 de optische zenuwen. Bij grote adenomen is chirurgische verwijdering mogelijk. Zodra patiënte zwanger is moet de medicatie gestaakt (ivm onduidelijkheid omtrent het al dan niet veilig zijn van deze medicatie voor de foetus). In geval van zwangerschap zal de hypofyse gestimuleerd worden en wat in omvang toenemen. Alleen in geval van een macroadenoom kan dit consequenties hebben. Bijvoorbeeld druk op chiasma opticum wat leidt tot gezichtsveld uitval. Gezichtsveldonderzoek is in deze groep dan ook regelmatig aangewezen. Alleen als het adenoom in omvang toeneemt, kan dopaminerge medicatie weer worden begonnen. Het bepalen van prolactinespiegels tijdens de zwangerschap is nutteloos omdat dit hormoon in grote hoeveelheden door de placenta wordt gevaardigd. Na de partus hoeft de medicatie niet te worden herstart tenzij gekozen wordt voor flesvoeding. Indien geen van bovengenoemde indicaties aanwezig, volstaat het voorschrijven van een pil met een lage dosis oestrogeen of klassieke oestrogeen/progestageensubstitutie ter preventie van osteoporose.

Beschrijf de werking van:Metformine

Metformine Oraal bloedglucoseverlagend middel, behorend tot de biguaniden. Op dit moment is het de enige biguanide die nog op de markt is, de anderen hebben de markt verlaten vanwege het risico op lactaatacidose. Metformine activeert AMP kinase, waardoor wordt ingegrepen op het cellulair metabolisme. Het exacte mechanisme is onbekend, maar het kan volgens verschillende mechanismen werken: vermindering van de glucoseproductie in de lever door remming van de gluconeogenese en glycogenolyse in de spieren, toename van de perifere gevoeligheid voor insuline en van de perifere opname & verbranding van glucose. Daarnaast stimuleert metformine de intracellulaire glycogeensynthese door inwerking op de glycogeensynthetase en verhoogt het de transportactiviteit van alle typen van membraan glucose-transporters (GLUT). Het verlaagt het HbA1c met gemiddeld ong. 11 mmol/mol ten opzichte van placebo. Metformine heeft geen effect op de bèta cellen van langerhans, en dus geen effect op de insulinesecretie. Hierdoor leidt het ook niet tot hypoglykemieën of gewichtstoename (maar het kan wel leiden tot gewichtsafname door het verminderen van de eetlust). Metformine is het middel van eerste keuze bij diabetes type 2. Bijwerkingen: Maag-darmklachten welke vaak bij het begin van de behandeling voorkomen. Deze kunnen gecounterd worden door metformine in te nemen met voedsel of langzaam de dosering te verhogen. Toch zijn maag-darmklachten een belangrijke reden waarom mensen stoppen met metformine Smaakstoornissen, vooral metaalsmaak in de mond. Dit is eveneens een belangrijke reden waarom mensen stoppen met metformine. Zeldzaam, maar relevant, lactaatacidose door accumulatie van metformine. Deze bijwerking heeft meerdere risicofactoren, waarvan leverfunctiestoornissen en nierfunctiestoornissen de meest relevante zijn. Bij mensen 45 met een verminderde nierfunctie wordt de dosering aangepast & langzaam ingesteld, bij mensen met een nog slechtere nierfunctie is metformine gecontra-indiceerd. Metformine geeft GEEN hypoglykemieën, zie ook het werkingsmechanisme. Metformine kan tot gewichtsafname leiden, wat gezien de patiëntenpopulatie vrijwel altijd als een positief effect wordt beschouwd.

wat zijn de methoden van zwangerschapsafbreking?

Methoden: Er kunnen drie methoden onderscheiden worden die toegepast kunnen worden bij het beëindigen van een zwangerschap: de overtijdbehandeling, de abortuspil en de abortus provocatus. De overtijdbehandeling De overtijdbehandeling of menstrual extraction is een methode waarbij bij een zwangerschapsduur van maximaal zes weken (dat wil zeggen binnen 16 dagen over tijd) door middel van een zuigcurettage waarbij géén dilatatie van de cervix nodig is, de baarmoederinhoud wordt weggezogen. NB. Voor de overtijdbehandeling is het op dit moment nog niet nodig om de voor abortus provocatus wettelijk verplichte wachttijd van 5-8 dagen in acht te nemen voordat tot behandeling wordt overgegaan. Echter zijn overtijdbehandelingen wel onderdeel van de verplichte registratie en daarom dan ook opgenomen in de abortusstatistieken. - In 2008 was 22% van alle abortussen in Nederland een overtijdbehandeling Overtijdbehandeling blijkt zowel fysiek als emotioneel minder belastend te zijn dan een latere zwangerschapsafbreking De mislukkingskans is kleiner dan 1% en het aantal gerapporteerde complicaties is nihil. De abortuspil Voor de afbreking van zwangerschappen tot een zwangerschapsduur van 7 weken (49 dagen amenorroe, 21 dagen over tijd) is de abortuspil een alternatief voor de overtijdbehandeling of abortus provocatus. De behandeling bestaat uit - het antiprogestageen mifespriston (eenmalig 3x 200 mg oraal) - twee dagen later gevolgd door het prostaglandine-E1-analoog (200-800 μgram oraal of vaginaal) - bijwerkingen: misselijkheid, buikkrampen, diarree en bloedverlies - NB. Het kan enkele dagen duren voordat de zwangerschap wordt afgestoten Het wordt ook wel de medicamenteuze vorm van abortus genoemd en is sinds 1999 ook in Nederland beschikbaar. Veel vrouwen verkiezen deze niet-invasieve methode boven de instrumentele abortus. Het percentage medicamenteus afgebroken zwangerschappen steeg tussen 2003-2008 van 5% tot 11,8%. De mislukkingskans is kleiner dan 4%. Abortus provocatus Cijfers - Mondiaal: In 2009 werd berekend dat van de 208 miljoen zwangerschappen in de wereld 41% ongewenst c.q. ongepland was. Van alle zwangerschappen eindigt 20% in een abortus provocatus. In ontwikkelde landen ligt dit aantal nog hoger 47% ongepland, waarvan 25% in abortus eindigt. - Nederland: 13,4% van alle zwangerschappen eindigt in abortus - Van de 42 miljoen abortussen die er wereldwijd worden uitgevoerd zijn er 22 miljoen illegaal en eindigen 47.000 met het overlijden van de zwangere. De hoogste mortaliteitscijfers worden gevonden in Afrika (6.8/1000) en de laagste in westerse landen hier is abortus gelegaliseerd (0.2/100.000) - Wat betreft het aantal uitgevoerde abortus behandeling zijn er grote verschillen tussen de verschillende Westerse landen 167 Land Aantal abortussen Nederland 8.7/1000 België 8.9/1000 Duitsland 8.9/1000 Finland 8.9/1000 Canada 13.7/1000 Engeland en Wales 21.6/1000 Zweden 20.8/1000 Op het moment is in Nederland het abortuscijfer in sommige etnische minderheden tot 7x zo hoog als bij de autochtone populatie. Het aandeel van allochtone vrouwen in de abortuspopulatie is tussen 1983-2008 gestegen van 25% naar 53%. Het aandeel van jongeren (<20 jaar) schommelde in de afgelopen jaren tussen 10.4% en de 15% Er zijn verschillende methoden waarop abortus provocatus kan worden uitgevoerd afhankelijk van de zwangerschapsduur. Poliklinische zuigcurettage Deze methode kan worden toegepast voor het afbreken van een zwangerschap tot 12 weken bij een nullipara (nog geen nageslacht voortgebracht) en 14 weken bij een multipara. Naar keuze kan deze abortus onder plaatselijk verdoving of algehele anesthesie plaatsvinden. Procedure Na dilatatie van het cervixkanaal tot 6-10 mm (dit is afhankelijk van de zwangerschapsduur) wordt met behulp van een op een vacuümpomp aangesloten flexibele canule de uterus leeggezogen. Behandeling met mifepriston-misoprostol Een alternatief voor de zuigcurettage is de behandeling met mifepriston-misoprostol: - Tussen de 7-12 weken is deze methode minder effectief dan de zuigcurettage, maar vanaf de 12-14e week is deze methode minstens zo effectief. Abortus in het tweede trimester van de zwangerschap Bij een abortus in het tweede trimester van de zwangerschap (14-22 weken) zijn er verschillende technieken. - In ongeveer 1/6 van alle abortussen gaat het om abortus in het tweede trimester van de zwangerschap. In de meeste gevallen wordt de baarmoederwond van tevoren verweekt door middel van misoprostol. Zwangerschapsduur Methode Tot maximaal 18 weken Combinatie van instrumentale verwijdering van de vrucht en zuigcurettage Deze methode vindt poliklinisch plaats en een gespecialiseerde abortuskliniek Boven de 16-18 weken De vrucht wordt instrumenteel verkleind en verwijderd na een ruime dilatatie van de cervix (16 mm dilatatie methode van Finks wordt hiervoor gebruikt) Deze methode wordt eveneens vrijwel alleen in gespecialiseerde abortusklinieken uitgevoerd. Late abortus Combinatie van mifepriston oraal en misoprostol vaginaal. In circa 10% van de gevallen is digitale verwijdering van de placenta onder narcose noodzakelijk (met de vinger). Bijwerkingen abortus: Misselijkheid, braken, diarree Belangrijkste complicaties van abortus zijn: - Overvloedig bloedverlies 500 ml - Uterusperforatie Beide bijwerkingen worden bij 1 op 1000 abortussen gerapporteerd. - Dilatatie van de cervix >12 mm geeft een verhoogde kans op cervixinsufficiëntie bij een latere zwangerschap 168 Extra informatie Als anticonceptie faalt kan er in de eerste plaats gekozen worden voor postcoïtale anticonceptie. Het is verkeerd om de term morning-aftermethoden te gebruiken suggereert namelijk dat de anticonceptie binnen 12 uur na een onbeschermde coitus moet worden toegepast. Hoewel de beschikbare hormonale methoden een beperkte betrouwbaarheid hebben, verminderen ze de kans op zwangerschap bij een onbeschermde coitus met 70-85%, leveren ze een belangrijke bijdrage aan het reduceren van ongewenste zwangerschappen en abortus provocatus. Het is onbekend hoeveel zwangerschappen in Nederland worden voorkomen door het gebruik van postcoïtale anticonceptie. Tegenwoordig worden de volgende methoden van postcoïtale anticonceptie gebruikt: -Levonorgestrelmethode ---De werking berust op het onderdrukken van de ovulatie en het voorkomen van implantatie door endometriumveranderingen ---De methode is het meest effectief als er eerder met de behandeling wordt gestart ---95% preventie van ongewenste zwangerschappen bij toepassing binnen 24 uur; 85% bij starten op de tweede dag en 58% bij starten op de derde dag. ---Bovendien gaat deze methode gepaard met weinig bijwerkingen en kent ze geen contra-indicaties. ---In Nederland op de markt onder de naam Nor-Levo ---Zonder recept verkrijgbaar -Ellaone 30 mg ---Even effectief als de levonorgestrel methode ---De werking berust op een selectieve progestageenreceptormodulator die de ovulatie remt of uitstelt en tot 5 dagen na een onbeschermde coïtus gebruikt kan worden. ---Alertheid is geboden omdat Ellaone de anticonceptieve werking van de regulieren hormonale anticonceptie kan verminderen na gebruik van Ellaone dient een betrouwbaar andere anticonceptiemiddel gebruikt te worden tot het begin van de volgende menstruatieperiode. ---Ellaone wordt geadviseerd als het te laat is voor levonorgestrel en als het inbrengen van een IUD geen optie is. ---Niet zonder recept verkrijgbaar -Morning-after IUD ---Dit is een koperhoudend IUD dat nidatie kan voorkomen. Het kan tot 5 dagen na het vroegst denkbare moment van onbeschermde coïtus ingebracht worden. ---Het kent een effectiviteit van vrijwel 100%. Bijkomend voordeel is dat het daarna in situ kan blijven als betrouwbare anticonceptie voor de toekomst. ---Nadeel is dat het inbrengen van een IUD bij een nulliparae (vrouw die nog geen kinderen gebaard heeft) soms belastend is; er een groter risico op infecties bestaat screening op bijvoorbeeld SOA is niet mogelijk daarom antibioticaprofylaxe. ---Doxycycline, azitromycine, ofloxacine of erythromycine ---NB. Op het moment dat een kopenhoudend IUD wordt geplaatst terwijl de indatie al heeft plaatsgevonden is er een verhoogde kans op een septische abortus.

Op welke leeftijd komen vrouwen in de overgang en wat is de oorzaak hier van?

Na de 35 jaar heeft de vrouw gemiddeld nog 100 000 oocyten over. Het rijpen van follikels gaat echter steeds minder efficiënt en er gaan steeds meer oöcyten verloren. Naarmate de follikels ouder worden, worden ze steeds meer resistent tegen FSH (wat nodig is om rijping in te zetten). Als de follikels niet meer rijpen, produceren ze te weinig oestrogeen om het endometrium te laten groeien, waardoor er geen menstruatie meer zal plaatsvinden. De menopauze vindt voor de meeste vrouwen plaats tussen de 44 en 55, met een mediane leeftijd van 51.5. Menopauze kan eerder plaatsvinden bij ondervoede en rokende vrouwen, andere factoren (zoals zwangerschappen, gebruik van de pil) lijken geen effect te hebben. De hormooncyclus wordt onregelmatiger richting de menopauze, omdat er meer FSH nodig is om follikels te rijpen. De folliculaire fase gaat daardoor langer duren, terwijl FSH-niveaus oplopen tot twee à driemaal van wat ze tijden de vruchtbare jaren zijn. De luteale fase blijft ongewijzigd. De concentratie LH stijgt echter ook, omdat de verminderde oestrogeenniveaus LH-productie minder inhiberen. Dus, voor de volgende voorgangstoets: LH en FSH gaan na de menopauze omhoog ;) Na de menopauze produceren de ovaria nog steeds hormonen. De thecacellen produceren onder invloed van LH testosteron. Na de menopauze worden oestron en estradiol nog steeds geproduceerd, maar in tegenstelling tot voor de menopauze is oestron het dominante hormoon van de twee.

wat moet je doen bij groeistoornissen als systeemziekten zijn uitgesloten?

Nadat systeemziekten zijn uitgesloten moeten de volgende bloedwaarde bepaald worden: Serum TSH en vrij T4 (uitsluiten hypothyreoïdie). GH. Standaard testen hebben weinig waarde. De gouden standaard is de insuline respons test, die alleen in gespecialiseerde centra uitgevoerd mag worden. De persoon moet dan een nacht vasten en krijgt in de ochtend insuline toegediend. De normale respons is dan een stijging van cortisol, GH en een glucose onder de 2.2. IGF-1. Een te lage waarde kan een teken zijn van een te lage GH secretie. Meten van de leeftijd van de botten van de niet dominante hand. Karyotypering bij vrouwen om het syndroom van Turner uit te sluiten. Een chromosomale afwijking die bij 99% van de gevallen tot een miskraam leidt. De symptomen zijn kleine lichaamslengte, hart- en nierproblemen en een puberteit die niet spontaan op gang komt.

worden alle hormonen uitgescheiden door endocriene klieren?

Nee, voorbeelden van hormonen die niet uitgescheden worden door endocriende klieren zijn gastrine en renine. Deze in niet endocriene klieren gevormde hormonen noemt men weefselhormonen. Stoffen, afgescheiden door neuronen, die via het bloed hun doelwitorganen bereiken worden neurohormonen genoemd.

Inzicht hebben in het onderzoek naar oorzaken van Subfertiliteit/infertiliteit bij de vrouw

Onderzoek begint met een cyclusanalyse, semenanalyse (man) en tubadiagnostiek. Cyclusonderzoek: Omvat een anamnese, echoscopie en hormoononderzoek. Een basale temperatuurcurve wordt in de presentatie van Land ook nog genoemd, maar volgens het UMCG is dit niet nodig. De arts zowel de man als vrouw vragen stellen over uw algemene gezondheid, gewicht, leefstijl (zoals roken en alcoholgebruik), eventueel medicijngebruik en bijzondere aandoeningen of ziekten in uw families, waaronder eventuele vruchtbaarheidsproblemen. De vrouw wordt gevraagd over het verloop van de menstruatiecyclus, gynaecologische problemen, seksueel overdraagbare aandoeningen en of u een buikoperatie heeft gehad. Eerdere zwangerschappen en bevallingen en het verloop ervan. Ook de duur van zwanger proberen te worden en problemen tijdens het vrijen komen in de anamnese aan bod. Hierna volgt bij de vrouw meestal het gynaecologisch onderzoek. Met het speculum (eendebek) kijkt de arts naar de baarmoedermond en neemt soms een kweek of een uitstrijkje af. Vervolgens vindt inwendig onderzoek plaats en eventueel inwendige echografie, om de grootte en eventuele afwijkingen van de baarmoeder en eierstokken te beoordelen. Bijzonderheden die tijdens de echo aan het licht kunnen komen zijn myomen (vleesbomen), afwijkende vorm van de baarmoeder, poliepen, cystes of endometriose. Hormoononderzoek wordt uitgevoerd op de tweede, derde of vierde dag van cyclus om de activiteit van de eierstokken te bepalen (FSH en oestrogeen (E2)). Bij klachten of stoornissen kunnen extra hormonen worden geprikt om stoornissen in de ovulatie uit te sluiten (TSH, LH). Een week na de vastgestelde eisprong kan bloedonderzoek aantonen of er daadwerkelijk een eisprong is geweest. Dat kan gezien worden aan progesteron, een hormoon betrokken bij de opbouw van het baarmoederslijmvlies. Tot slot kan met bloedonderzoek uitgesloten worden of er afweerstoffen zijn tegen chlamydia, wat in het verleden heeft geleid tot schade aan de eileiders. Ook kan chlamydia verklevingen veroorzaken (tubapathologie). Afhankelijk van de eerdere bevindingen kan het onderzoek worden uitgebreidt met een baarmoederfoto (HSG, hysterosalphingogram) of een laparoscopie. Baarmoederfoto: Bij een HSG wordt een speculum in de schede gebracht zodat de baarmoedermond in beeld komt. Via een slangetje in de baarmoedermond wordt contrastvloeistof in de baarmoederholte en eileiders gespoten. Zo worden de grootte en de vorm van de baarmoeder zichtbaar, en kan een eventuele blokkade van de eileiders vastgesteld worden. Soms zijn ook verklevingen rond de baarmoeder, de eileiders en de 179 eierstokken zichtbaar. Een HSG kan pijnlijk zijn. Daarom krijgt de patiënt het advies om voorafgaand aan de ingreep pijnstillers te nemen. Het onderzoek duurt ongeveer een kwartier. Meestal wordt een dag later nog een foto gemaakt om de verspreiding van de contrastvloeistof in de buikholte te beoordelen. Als het contrastmiddel zich normaal verspreidt is de kans op de aanwezigheid van verklevingen klein. Na een HSG wordt een half jaar gewacht aangezien vrouwen vaak alsnog spontaan zwanger worden. Laparoscopie: Als er afwijkingen gezien worden op het HSG wordt een kijkoperatie uitgevoerd om nauwkeuriger vast te stellen welke afwijkingen er zokm. Als er antistoffen tegen Chlamydia zijn, of na een buik- OK, bij veel pijn bij de menstruatie, kan dat een reden zijn om het maken van een HSG over te slaan en direct over te gaan tot een kijkoperatie. De doorgankelijkheid van de eileiders kan ook getest worden met een kijkoperatie. Tijdens een kijkoperatie kunnen de baarmoeder, eileiders en eierstokken goed worden bekeken, zonder dat een grote snede in de buik hoeft te worden gemaakt. Deze ingreep vindt in de operatiekamer plaats onder algehele verdoving (narcose), meestal in dagbehandeling. Tijdens de kijkoperatie spuit de gynaecoloog een blauwe kleurstof via de baarmoedermond in de baarmoederholte en eileiders om te zien of de eileiders open zijn. Verder wordt de buitenkant van de baarmoeder en de omgeving van de eileiders en eierstokken bekeken, zodat de aanwezigheid van verklevingen of endometriose (baarmoederslijmvlies dat zich buiten de baarmoeder bevindt) beoordeeld kan worden. Soms kunnen geconstateerde kleine afwijkingen tijdens de kijkoperatie meteen worden behandeld. Na de kijkoperatie is het volledige vruchtbaarheidsonderzoek doorlopen.

9. Inzicht hebben in het onderzoek naar de oorzaken van Subfertiliteit/infertiliteit bij de man

Onderzoek omvat alleen anamnese en semenanalyse. Aanvulling anamnese t.o.v. anamnese vrouw: de arts vraagt de man naar eventuele liesoperaties, het indalen van de zaadballen (testikels) en of er ooit een bijbalontsteking of seksueel overdraagbare aandoening is geweest. De man wordt in ieder geval onderzocht als bij het onderzoek van het zaad afwijkingen zijn gevonden. Bij de man wordt gezocht naar mogelijke afwijkingen van de penis of zaadballen. Semenanalyse: Onderzoek van het sperma gebeurd met door masturbatie verkregen zaadcellen en het onderzoek hiervan dient binnen een uur plaats te vinden. Het is van belang dat de man 2 tot 3 dagen voor het onderzoek geen ejaculaties meer heeft, dit is nadelig voor de concentratie van het sperma. Bij standaard onderzoek wordt er gekeken naar kwantiteit en kwaliteit van het sperma, de spermaconcentratie, en vorm en bewegelijkheid van het sperma. Na een standaard spermaonderzoek kunnen in 90% van de gevallen een mannelijke oorzaak worden uitgesloten van de subfertiliteit. Als er wel afwijkingen zijn kan vaak al aan het monster gezien worden om wat voor afwijking het gaat. Aangezien sperma continue geproduceerd wordt en ruim twee maanden tijd nodig heeft om volledig te ontwikkelen, zegt een spermaonderzoek iets over de productie van spermacellen over de voorafgegane 70 dagen. Na het inzetten van een therapie zal dus ook twee maanden gewacht worden met het herhalen van een semenanalyse. Endocrinologie: Verder onderzoek omvat endocrinologisch onderzoek. Dit wordt uitgevoerd bij afwijkende concentraties of tekenen van androgeendeficiëntie (androgeen = verzameling stoffen die zorgen voor behoud van mannelijke eigenschappen). Serum testosteron, FSH en LH-niveaus wijzen op hypogonadisme, een te lage spiegel geslachtshormonen. Een lage LH-spiegel in combinatie met oligospermie (lage spermaconcentratie) en een normaal testosterongehalte wijst op exogeen steroïdengebruik. Een serum prolactinelevel wordt bepaald bij mannen met een laag testosterongehalte. Genonderzoek: Genetische afwijkingen kunnen effect hebben op de productie van sperma of het transport ervan. Genonderzoek is dan ook geindiceerd bij mannen met afwezig sperma of een ernstige oligospermie.

10. Inzicht hebben in het begrip onverklaarde subfertiliteit/infertiliteit

Onverklaarde subfertiliteit/infertiliteit: De NHG-Standaard Subfertiliteit geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij het uitblijven van een gewenste zwangerschap. Subfertiliteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van zwangerschap na meer dan twaalf maanden onbeschermde - op conceptie gerichte - coïtus. Bij een zwangerschapswens korter durend dan één jaar is er nog geen sprake van subfertiliteit en volstaat over het algemeen goede voorlichting, omdat de kans op zwangerschap hoog is. Deze standaard is herzien in een traject waarin ook de richtlijnen van gynaecologen, urologen en klinisch chemici over subfertiliteit zijn ontwikkeld of herzien. Hierbij zijn de richtlijnen inhoudelijk op elkaar afgestemd en zijn er afspraken gemaakt over taakverdeling en verwijzing. Wanneer er bij anamnese, lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek afwijkingen worden gevonden, is verwijzing naar de gynaecoloog voor verdere diagnostiek en/of behandeling aangewezen. Indien dit niet het geval blijkt, is de spontane kans op zwangerschap doorslaggevend voor de keus van het beleid. Om deze kans te schatten wordt in deze standaard en in relevante richtlijnen voor de tweede lijn gebruikgemaakt van een predictiemodel. Met behulp van dit model kan aan de hand van de duur van de zwangerschapswens, de leeftijd van de vrouw, de aanwezigheid van primaire of secundaire subfertiliteit, de uitslag van de chlamydia-antistoftest (CAT) en het spermaonderzoek de zwangerschapskans in het komende jaar geschat worden. In samenspraak met gynaecologen zijn de afkappunten voor het verwijsbeleid naar de tweede lijn vastgelegd. Bij een zwangerschapskans in het komende jaar van > 40% wordt een afwachtend beleid geadviseerd. Bij een zwangerschapskans in het komende jaar van 30 tot 40% wordt in overleg met het paar en op grond van de leeftijd van de vrouw besloten over het volgen van een expectatief beleid of verwijzen naar de gynaecoloog. Over een zwangerschapskans van minder dan 30% is afgesproken dat de huisarts het paar naar de gynaecoloog verwijst. De meest voorkomende oorzaken voor subfertiliteit zijn ovulatiestoornissen (24%), een sterk verminderde kwaliteit van het sperma (20%), stoornissen in de interactie tussen sperma en cervixslijm (15%) en tubapathologie (waaronder ernstige endometriose) (11%). In 30% van de gevallen blijft de oorzaak onverklaard.

waarom wordt bij verdenking op een prolactinoom ook altijd de schildklier onderzocht?

Ook de schildklier wordt gecontroleerd omdat bij primaire hypothyreoïdie er stimulatie van de hypofyse door TRH (thyreotropine releasing hormone) plaatsvindt, dat ook een prolactine stimulerende werking heeft.

noem de werking op vruchtbaarheid van:Overige methoden:

Overige methoden: Bij chronische hyperandrogene anovulatie die niet reageert op clomifeencitraat of gonadotrofinen, kan spontane follikelrijping op gang komen na chirurgische behandeling die erop gericht is het intra-ovariële hyperandrogene milieu in positieve zin te beïnvloeden dmv een subcapsulaire stromadestructie door middel van laparoscopische elektrocoagulatie van de ovaria (LEO). Van deze behandeling is het werkingsmechanisme nog onduidelijk.

welke hormonen hiervan zijn hydrofiel:?

Peptidehormonen en de catecholaminen zijn hydrofiel en vinden de weg naar hun doelwitorgaan als zijnde opgelost in het bloedplasma.

6. Kennis hebben van de methoden voor postcoïtale anticonceptie (inclusief indicatie, epidemiologie, methoden, risico's en wetgeving)

Postcoïtale anticonceptie wordt wereldwijd beschouwd als 'emergency contraception' en is derhalve op dit moment niet bruikbaar als 'family planning'-methode, hetzij vanwege de suboptimale betrouwbaarheid, hetzij vanwege de hinderlijke neveneffecten, hetzij vanwege een risico op infectie (spiraalinsertie: zie NVOG-richtlijn Intra-uteriene anticonceptie). Ingeval een onbeschermde coïtus plaatsgevonden heeft door verkrachting of als gevolg van mislukte (gescheurd condoom) of nagelaten (vergeten pil) anticonceptie en indien door de vrouw het eventuele ontstaan van een zwangerschap als ongewenst wordt ervaren, kan in de eerste dagen na de coïtus een noodoplossing toegepast worden met het doel het ontstaan van een zwangerschap te voorkomen, hetzij door het voorschrijven van (anti)hormoon-bevattende tabletten hetzij door het intra-uterien inbrengen van een 'spiraaltje'. Er is berekend dat, indien bij een vrouw met een regulaire cyclus een eenmalige onbeschermde coïtus heeft plaatsgevonden, een risico op zwangerschap ontstaat vanaf dag -8 voor de mediane ovulatiedag (dag 0) tot dag +5. Het risico is het grootst (17%) indien de coïtus plaats gevonden heeft op dag -1. Dag 0 wordt berekend door 14 dagen af te trekken van de totale cycluslengte in dagen. Zo valt dag 0 op dag 14 bij een cycluslengte van 28 dagen, op dag 10 bij een cycluslengte van 24 dagen en op dag 21 bij een cycluslengte van 35 dagen. Tijdens pilgebruik is een zwangerschapsrisico aanwezig indien in de eerste of in de derde week van de pilstrip een of meerdere pillen vergeten worden. Het onderwerp 'de vergeten pil en de regel van zeven' is beschreven in NVOG-richtlijn 40, Orale anticonceptie: de combinatiepil. Naar schatting worden in Nederland niet minder dan dertigduizend recepten uitgeschreven ten behoeve van postcoïtale anticonceptie. Hoewel nog andere effecten aan postcoïtale anticonceptiva toegeschreven worden, is het voorkómen van de implantatie van de blastocyste in het endometrium het belangrijkste beoogde effect. Het endometrium wordt ongeschikt gemaakt voor een eventuele implantatie. In het verleden werd dit doel bereikt met de toediening van extreem hoge doses oestrogenen: de zogenaamde 5 x 5-methode (5 x 1 mg ethinylestradiol per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen). Vooral vanwege de vrij ernstige neveneffecten zoals maag- en darmstoornissen is deze methode thans verlaten. De eveneens ruim twintig jaar oude 2 x 2-methode (Yuzpe) is hoofdzakelijk gebaseerd op de praktische bruikbaarheid: inname van twee ouderwetse combinatiepillen (die 0,25 mg levonorgestrel en 50 ‚g ethinylestradiol per tablet bevatten) binnen drie dagen post coitum, na twaalf uur gevolgd door inname van twee pillen met dezelfde samenstelling. De effecten van deze veelgebruikte methode op het endometrium werden nooit op adequate wijze gedocumenteerd. 175 In 1998 bleek dat de Yuzpemethode beter vervangen kon worden door een andere methode, waarbij twee tabletten met 0,75 mg levonorgestrel ingenomen worden, eveneens met een interval van twaalf uur (Norlevo). Deze medicatie, die geen oestrogeen bevat, is immers duidelijk effectiever gebleken (85% preventie van onbedoelde zwangerschappen versus 57% voor de Yuzpemethode) en heeft bovendien vrijwel geen ongewenste neveneffecten. Duidelijk in aantocht (in Nederland geregistreerd maar anno 2001 nog niet in de apotheken verkrijgbaar) is mifepriston (Mifegyne), een competitieve progesteron-antagonist ter hoogte van de progesteronreceptor. Mifepriston is het best bekende antiprogesteron. Aangetoond is dat door toediening van dit antiprogesteron zwangerschappen tot acht weken (en meer) afgebroken kunnen worden, maar ook dat het middel zeer bruikbaar is als postcoïtaal anticonceptivum. Ook het postcoïtaal plaatsen van een koperspiraaltje is effectief gebleken (voor het werkingsmechanisme zie NVOG-richtlijn Intra-uteriene anticonceptie). Zowel in een systematische review, als in de afzonderlijke artikelen is duidelijk aangetoond dat de levonorgestrelmethode effectiever is dan de Yuzpemethode. Dit geldt voor het gebruik op elk van de drie dagen post coitum waarop de methode wordt toegepast: 95% versus 77% preventie van onbedoelde zwangerschappen bij toepassing binnen de eerste 24 uur post coitum, 85% versus 38% preventie bij starters tussen 25 en 48 uur post coitum en 60% versus 38% preventie op de derde dag. Toepassing op de derde dag post coitum is dus duidelijk minder effectief dan toepassing op de eerste dag. Het antiprogesteron mifepriston is in de 600 mg-dosering buitengewoon effectief, maar vrijwel zeker veel te hoog gedoseerd. Er zijn aanwijzingen dat 10 mg mifepriston voor postcoïtale anticonceptiedoeleinden (tot vijf dagen post coitum) voldoende effectief zal blijken te zijn. Dosis-effectstudies zijn thans aan de gang. Het koperspiraaltje lijkt vrijwel 100% efficiënt tot vijf dagen na het onbeschermde seksuele contact. Gerandomiseerd onderzoek is echter niet goed mogelijk en heeft ook slechts eenmalig in een ethisch aanvechtbare (spiraaltje versus niets) en kwalitatief zwakke trial plaatsgevonden. Uiteraard werden significant meer zwangerschappen geconstateerd in de controlegroep. Tot nu toe werd één enkele zwangerschap gerapporteerd uit een tiental observationele onderzoeken bij in totaal 879 vrouwen. Waren de neveneffecten van de Yuzpemethode, in het bijzonder misselijkheid (50%), braken (20%) en mastalgie in het algemeen niet ernstig, deze bijwerkingen zijn nog minder uitgesproken tijdens gebruik van de levonorgestrelmethode. Behalve een mogelijk uitstel van de eerstvolgende menstruatie (langer dan een week) na het gebruik van mifepriston bleken geen bijwerkingen van betekenis op te treden. Bovendien bleek menstruatie-uitstel significant minder vaak voor te komen na laaggedoseerde (10 mg) mifepristontoediening. Het gebruik van het spiraaltje postcoïtaal heeft als substantieel nadeel dat, in de eerste drie weken na de insertie (van overigens ieder spiraaltje), het risico op een ascenderende infectie verhoogd lijkt te zijn, althans bij vrouwen met een soa-belaste voorgeschiedenis of vrouwen uit een risicodragende populatie. Aangezien dat laatste in de 'morning after'-situatie niet ongewoon is en aangezien er bovendien vaak geen tijd overblijft om de uitslag van cervixkweek en/of Chlamydia-trachomatis-onderzoek af te wachten, is antibioticaprofylaxe te adviseren. Een eenmalige orale dosis van doxycycline (200 mg) verlaagt de kans op een opstijgende infectie bij aanwezigheid van een seksueel overdraagbare aandoening. Alternatieven kunnen zijn: erytromycine (Erythrocine) 500 mg, ofloxacine (Tarivid) 400 mg, azitromycine (Zithromax) 1 g. Postcoïtale anticonceptie is en blijft voorlopig een noodoplossing, alleen al omdat de effectiviteit van de enige beschikbare hormonale methoden achterblijft bij die van adequaat toegepaste orale anticonceptie. Desalniettemin is duidelijk dat thans effectieve hormonale postcoïtale anticonceptie beschikbaar is, die verkrijgbaar moet zijn voor iedere vrouw die erom vraagt. Ook blijft de intra-uteriene methode een noodoplossing zolang niet op afdoende wijze aangetoond is dat antibioticaprofylaxe elk risico op opstijgende infecties aansluitend aan de insertie van een koperspiraaltje kan wegnemen. Het levonorgestrelbevattende IUD is niet bewezen effectief voor gebruik als postcoïtaal. 176

Leg uit tot welke drie soorten afwijkingen een tumor van de hypofyse kan leiden.

Prolactine overmaat (veelvoorkomend) Prolactinoma's of hyperprolactinemie Chromofobe adenoma's (dat de cellen op een klassieke histologische kleuring niet kleuren) Groei Hormoon (GH) overmaat (Acromegalie of gigantisme) (komt zelden voor) Somatotrofe adenoma's Soms door specifieke G-eiwit mutaties. Acidofiel (dat het immunohistochemische kenmerk van deze tumorcellen is dat ze kleuren met zure kleurstoffen) ACTH-secretie overmaat (Cushing's syndroom en Nelson's syndroom) Corticotrofe adenoma's Basofiel (cellen kleuren blauw op histologische kleuring met basische kleurstoffen)

noem de werking op vruchtbaarheid van:Pulsatiel gonadotrophin-releasing hormoon (GnRH):

Pulsatiel gonadotrophin-releasing hormoon (GnRH): Stimuleert, mits pulsatiel en parenteraal toegediend, de afgifte van LH en FSH door de hypofyse. Meestal volgt monofolliculaire eirijping en spontane ovulatie. Overstimulatie komt nauwelijks voor en de frequentie van meerling zwangerschappen is vrijwel niet verhoogd. Geïndiceerd bij patiënten uit categorie 1 met een naar verwachting intacte hypofyse. Zeer hoog percentage patiënten krijgt ovulatoire cyclus en 80% wordt zwanger.

beschrijf de functie van ADH?

Regulatie van anti-diuretisch hormoon productie ADH wordt voornamelijk geproduceerd in de supraoptische nuclei en deels in de paraventriculaire nuclei in de hypothalamus. Via zenuwuiteinden van deze hormoonproducerende neuronen wordt ADH in de posterior hypofyse (ook wel neurohypofyse genoemd) afgegeven aan de circulatie (zie fig.). De toename van extracellulaire vloeistof osmolariteit stimuleert de ADH secretie. Ergens in of naast de hypothalamus bevinden zich gemodificeerde neuronen genaamd osmoreceptoren. Wanneer de extracellulaire vloeistof een te hoge osmotische waarde heeft (te geconcentreerd is), wordt er d.m.v. osmose vloeistof uit de osmoreceptoren getrokken en zorgt dit voor de afname van volume van de cel. Als gevolg hiervan worden de neuronen in de hypothalamus middels signalen gestimuleerd voor de additionele secretie van ADH. Omgekeerd zorgt een extracellulaire vloeistof met een te lage osmotische waarde voor de toename van volume van de osmoreceptor, resulterend in de afname van de ADH secretie. Lage bloedvolume en lage bloeddruk stimuleren de ADH secretie - Vasoconstrictor effecten van ADH Lage concentraties ADH zorgen voor een toename van reabsorptie van water in de nieren. Echter, hogere concentraties ADH kunnen zorgen voor de constrictie van arteriolen in het lichaam en verhogen daarmee de arteriële bloeddruk. Door deze eigenschap wordt ADH ook vasopressine genoemd. Een van de stimuli voor verhoogde ADH secretie is een afname in bloedvolume van 15-25%. De stimuli worden opgewekt door de rekreceptoren in de atria. Bij een 'overfilling' van de atria wordt er een signaal naar de hypothalamus gestuurd resulterend in de inhibitie van ADH secretie. Omgekeerd zorgt een 'underfilling' wordt de ADH secretie sterk gestimuleerd. De baroreceptoren in de carotis, aorta en pulmonaire regio's stimuleren tevens de ADH secretie. Fysiologische functies van anti-diuretisch hormoon (ADH) De injectie van een extreem kleine hoeveelheid aan ADH (bv. 2 nanogram) kan zorgen voor een afname van excretie van water door de nieren (ook wel antidiurese genoemd). In de afwezigheid van ADH zijn de verzamelbuizen in de nieren vrijwel impermeabel voor water. Deze eigenschap voorkomt de reabsorptie van water en zorgt voor een excretie van grote hoeveelheden water via de urine. In de aanwezigheid van ADH verhoogt de permeabiliteit van de verzamelbuizen en stelt de nieren in staat grote hoeveelheden water te reabsorberen. Zonder ADH zijn de luminale membranen van de tubulaire epitheelcellen in de verzamelbuizen vrijwel impermeabel voor water. Echter, in het celmembraan van de tubulaire epitheelcellen bevindt zich een grote hoeveelheid speciale vesicles. Deze vesicles bevatten water-permeabele 'pores', de zogenoemde 'aquaporins'. Wanneer ADH zich bindt aan de membraanreceptoren van de epitheelcellen, zorgt dit voor de insertie van de vesicles in het membraan. Als resultaat worden er grote delen water-permeabel membraan gevormd. Dit hele proces duurt 5-10 minuten. Wanneer ADH weer afwezig is, draait dit hele proces om en ontstaat er in 5-10 minuten wederom een water-impermeabel membraan.

4. Heeft de student inzicht in de morele problematiek rond embryoselectie op basis van verschillende motieven. (Femke)

Samenvatting PGD = preïmplantatie genetische diagnostiek (embryoselectie) a) Selecteren tegen embryo = ervoor kiezen bepaalde embryo's met een gegeven genetische afwijking niet te gebruiken (en dus in feite doodt). b) Selecteren voor embryo = een geschikt embryo uitkiezen ('baby op maat'). Uitwerking Definitie: Embryoselectie (preïmplantatie genetische diagnostiek, PGD) wordt toegepast bij paren met een kinderwens, van wie één van beiden drager is van een ernstige erfelijke ziekte. Door middel van reageerbuisbevruchting (IVF) worden enkele embryo's gecreëerd, die vervolgens worden onderzocht. Hierbij wordt één cel, van het acht-cellige embryo, genetisch geanalyseerd. Er worden één of twee gezonde embryo's uitgezocht voor implantatie. Andere gezonde embryo's kunnen ingevroren worden of gedoneerd worden. Problematiek rondom embryoselectie: Eerst moet er onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds genetische manipulatie en anderzijds PGD. (i) Genetische manipulatie; hierbij wordt een kind dat aan een bepaalde ziekte zou leiden, in een kind gebracht die deze ziekte niet heeft. (ii) PGD en embryoselectie: hierbij wordt een embryo die een ziekte zou hebben 'gedood'. Er wordt veel gediscussieerd of het moreel acceptabel is om te selecteren tegen embryo's enerzijds en te selecteren voor embryo's anderzijds. Met het a) Selecteren tegen embryo's: = ervoor kiezen bepaalde embryo's met een gegeven genetische afwijking niet te gebruiken (en dus in feite doodt). 199 Mensen zijn bang dat het begint met het afwijzen van embryo's met nare ziekten en dat dit eindigt in het afwijzen van embryo's die bv. roodhaar hebben. PGD is afhankelijk van IVF en IVF is risicovol, onplezierig en tevens erg duur. Het is dus niet aannemelijk dat mensen IVF gaan gebruiken om deze redenen. Het is vreemd om PGD te verbieden in een maatschappij waar abortus toegestaan is. Als PGD verboden zou worden, dan kunnen de ouders altijd nog kiezen bij een kind met een ernstige ziekte over te gaan op abortus. PGD lijkt dus alléén gebruikt te worden om een embryo met een ernstige ziekte/handicap af te wijzen. Wat is hier dan moreel op tegen? Elke maatregel dat zou kunnen lijden tot het elimineren van bijvoorbeeld de ziekte van Huntington zou toch moreel acceptabel zijn? Het gebruik van PGD en embryoselectie zou in principe hiervoor kunnen zorgen, maar ook het doden (bv. het neerschieten) van iedereen op deze wereld met het HD gen. Bij het gebruik van PGD om tegen embryo's (met genetische aanleg voor een ernstige ziekte) te selecteren, wordt niet alleen de ziekte geëlimineerd (zoals bij genetisch manipulatie), maar worden ook de embryo's met de ziekte geëlimineerd (zoals bij PGD/embryoselectie). Dit duidt op een belangrijk moreel verschil. Morele problematiek bij selecteren tegen: 1. Recht te leven: Iedereen die gelooft dat embryo's het recht hebben om te leven zal vinden dat PGD moreel net zo problematisch is als het doden van mensen met HD. Als je echter gelooft dat een embryo pas begint te leven na een dag of 14, heeft het acht-cellige stadium van de embryo nog geen recht om te leven. Als men echter op deze manier denkt dan is het dus ook moreel verantwoord om een abortus uit te laten voeren bij vrouwelijke embryo's (in India zien ze het vrouw zijn als een beperking), want het embryo had nog geen recht op het leven. 2. Herleving van de Nazi eugenetica: De Nazi's stuurde mensen met een ziekte/handicap naar de gaskamer. Sommige mensen vinden dat embryoselectie hetzelfde is. Er is wel een verschil: De slachtoffers (embryo's) die gedood worden weten niet dat ze 'gedood' worden. Dit duidt weer op het volgende: zou het dan wel moreel acceptabel zijn om zieken/gehandicapten te doden terwijl ze slapen? Dan merken ze immers ook niet dat ze gedood worden. Iedereen zou kiezen voor een leven zonder ziekte boven een leven met ziekte. Bij embryoselectie is het echter de keuze tussen leven met een ziekte of helemaal niet leven. Het is lastig om te beoordelen of de persoon een waardeloos leven zou hebben met de ziekte. Veel mensen met een ziekte/handicap zijn immers gelukkige mensen. 3. Goede bedoelingen kunnen foute acties in goede acties veranderen: Het blijft de vraag of het selecteren tegen embyro's met ziekte/handicap gedaan wordt om hen het leiden te besparen van de ziekte of dat de reden is dat ze hun eigen leiden besparen door geen verzorger te worden van zo'n ziek kind. Sommige verzorgers opperen dat het verzorgen van een gehandicapte bijna net zo erg is als het leiden aan de ziekte zelf. Is het moreel verantwoord om tegen embryo's te selecteren om te voorkomen dat je zo'n verzorger wordt? Het zijn niet alleen de ouders die het kind moeten verzorgen. Ook de overheid heeft kosten aan zo'n kind. Het elimineren van het zorgen voor anderen gaat nooit lukken. Er blijven immers ongelukken gebeuren waarbij slachtoffers vallen. Daarnaast hebben baby's/kinderen altijd verzorging nodig, net als ouderen. 4. Sociale karakter van een handicap/ziekte: Als men aanneemt dat iemand die leidt aan een ziekte alleen verschilt van een 'normaal' mens en niet als een invalide gezien wordt. En als we daarnaast als samenleving zorg dragen voor deze mensen wordt niet alleen de waarde van dat leven groter, maar ook wordt de zorg voor deze invaliden minder. 5. Beperking of gewoon verschillend?: Wanneer noem je een ziekte dan een beperking? In bepaalde landen wordt het zijn van een vrouw als beperkend gezien. Is het dan eerlijk om tegen vrouwelijke embryo's te selecteren? b) Selecteren voor embryo's = een geschikt embryo uitkiezen ('baby op maat'). Morele problematiek bij selecteren voor een embryo: 1. In 2008 was er een doof echtpaar in England met al een doof kind. Volgens de nieuwe wet mochten ze een embryo met het genetische defect (waardoor kind doof zou worden) niet terugplaatsen bij IVF. Het echtpaar wou juist wél een kind dat doof is. Voor het gezin zou het veel 'gemakkelijker' zijn dat ze allemaal doof zijn, zodat communicatie gemakkelijk verloopt. Zou het dan moreel verantwoord zijn om een embryo te kiezen die 200 doof geboren wordt? Wat zou de mening zijn van het kind? De enige optie voor het kind is echter; leven en doof zijn of überhaupt helemaal niet leven. 2. 'Baby op maat' (in Engels: Saviour Siblings): IVF en PGD kan ook gebruikt worden om een embryo te selecteren die immunologisch congruent is met een ander persoon. Zo zou dit kind dan later zijn/haar stamcellen af kunnen staan om een ander persoon (bv. broer/zus) te behandelen vandaar de naam: Saviour Siblings. Is het moreel verantwoord dat een embryo geboren wordt als reden om een ander te helpen? 3. Selecteren voor een bepaald geslacht: Sommige ouders zouden een bepaald geslacht willen kiezen om hun familie in balans te houden of om bepaalde geslachtsgebonden ziekten te mijden. Hierbij zijn 2 complicaties: 1) Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen ouders die oprecht goede redenen hebben en ouders die geloven dat een bepaald geslacht wenselijker is. 2) Het is voor de samenleving goed om ongeveer een gelijk aantal mannen:vrouwen te hebben en de natuur zorgt hiervoor.

noem de oorzaken en behandeling van postmenopauzaal bloedverlies?

Samenvatting Oorzaken: 33% is als gevolg van een endometriumpoliep of endocervicale poliep. 10% van de gevallen is als gevolg van een endometriumcarcinoom. De hierboven beschreven oorzaken komen relatief vaak voor, echter kunnen andere organische afwijkingen of stollingsstoornissen eveneens ten grondslag liggen aan het bloedverlies. Deze staan in de vorige leervragen beschreven bij abnormaal uterien bloedverlies. Behandeling: Specifiek gericht op onderliggende afwijkingen: verwijder een vastgestelde poliep in verband met de kans op (pre)maligniteit en niet ter voorkoming van recidiverend bloedverlies. Endometriumcarcinoom: in opzet curatieve behandeling bestaat uit chirurgie met postoperatieve radiotherapie. Systeemtherapie is als primaire behandeling ondergeschikt. Afwachtend beleid bij postmenopauzaal bloedverlies (PMB) zonder afwijkingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek. Voor behandeling van overige organische afwijkingen en stollingsstoornissen zie eerdere leervragen. De recidiefkans van postmenopauzaal bloedverlies bedraagt 5-20%.

13. Verdieping in de medisch ethische overwegingen rond voortplantingsgeneeskunde (overlap met ethiek gedeelte)

Samenvatting: Ethische beginselen: * Respect voor autonomie * Beneficence * Non maleficence * Gerechtigheid Andere ethische kaders: virtue-based ethics, ethic of care, feminist ethics, communitarian ethics, case-based reasoning. Ethische grondslagen: Patient-physician relationship: Physician conduct and practice, Avoiding conflicts of interest, Professional relations, Societal responsiblities, Informed consent. Uitwerking: Creëren van ethische kaders voor praktijk en professioneel leven Het gebruik van georganiseerde ethische kaders bij ethische dilemma's, in context van het handelen met patiënten, is waardevol bij het evalueren van situaties en het maken van beslissingen. Op deze manier kan dit gedaan worden op een systematische manier, in plaats van gebaseerd op fysieke emoties, persoonlijke 183 vooroordelen of sociale druk. Er bestaan meerdere methoden voor ethische besluitvorming in de geneeskunde. Elk van deze methoden heeft zijn voor- en nadelen. Beginsel-gebaseerde ethiek Medische besluitvorming wordt gedomineerd door beginsel-gebaseerde ethiek. Hier worden vier beginselen gebruikt om ethische dilemma's te identificeren, te analyseren en aan te pakken. Om een medische beslissing ethisch te noemen moet worden voldaan aan de volgende vier beginselen: 1) Respect voor de autonomie van de patiënt. 2) Beneficence is de verplichting om het welzijn van anderen te promoten. 3) Nonmaleficence verplicht een individu om schade te vermijden. 4) Gerechtigheid: morele verplichting om te handelen op basis van eerlijke berechting tussen concurrerende claims. Individuen moeten gelijke behandeling krijgen, tenzij wetenschappelijk en klinisch bewijs vaststelt dat zij verschillen op een manier wat relevant is voor de behandeling in kwestie. Andere ethische kaders Meerdere andere aanpakken zijn voorgesteld: i) Virtue-based ethics: vertrouwd erop dat zorg medewerkers persoonlijke kwaliteiten bezitten waarmee ze keuzes en beslissingen maken wat positief invloed heeft op het welzijn van anderen. (Betrouwbaarheid, voorzichtigheid, eerlijkheid, standvastigheid, matigheid, integriteit, bescheidenheid en mededogen) ii) Ethic of care: verantwoordelijkheid dat ontstaat door het gehecht zijn aan anderen (in tegenstelling tot de onpartijdigheid die in de traditionele ethiek verwacht wordt). iii) Feminist ethics: geslacht vervormt traditionele analyses (gezondheid van vrouwen wordt beïnvloed door tradities en houding ten opzichte van vrouwen door de cultuur). Feminist ethics daagt deze vooronderstellingen en consequenties uit. iv) Communitarian ethics: daagt de voorrang die vaak gerelateert is met het respect voor autonomie uit. Het legt de nadruk op gedeelde waardes, idealen en doelen van een gemeenschap. v) Case-based reasoning: stelt de prioriteit van praktijk boven theorie, verwerpt het primaat van de beginselen en erkent de opkomst van beginselen door een proces van generalisatie door analyse van gevallen. Ethische grondslagen Verloskundigen/gynaecologen hebben ethische verantwoordelijkheden naar patiënten, maatschappij, andere zorgprofessionals en naar henzelf. De ethische grondslagen zijn gebaseerd op de hierboven genoemd beginselen van ethiek: a) Patient-physician relationship: welzijn van de patiënt zou centraal moeten staan binnen alle overwegingen binnen de arts-patiënt relatie. i) Recht van individuele patiënten om hun eigen beslissingen over hun gezondheidszorg te maken is fundamenteel (autonomie). ii) Artsen mogen niet discrimineren op basis van ras, kleur, religie, nationaliteit etc. b) Physician conduct and practice: elke gedrag dat de arts zijn bekwaamheid in gevaar brengt (bijv. middelenmisbruik) moet onmiddellijk worden aangepakt. c) Avoiding conflicts of interest: belangenverstrengeling zou moeten worden opgelost in overeenstemming met het beste belang van de patiënt, hierbij moet een vrouw haar autonomie om eigen gezondheidszorg beslissingen te maken worden gerespecteerd. c) Professional relations: de arts zijn relatie met andere artsen, verpleegkundigen of gezondheidsprofessionals zou eerlijkheid, oprechtheid, integriteit, wederzijds respect en zorg om de patiënt moeten uitstralen. d) Societal responsiblities: de arts heeft voortzetting van verantwoordelijkheid naar de gemeenschap en zou moeten meedoen met activiteiten die de gemeenschap verbeteren en deze ondersteunen. e) Informed consent: primaire doel is om de patiënt zijn autonomie te beschermen. Door het stimuleren van open communicatie van relevante informatie kan de patiënt een goede persoonlijke keuze maken. i) Het recht van patiënt om hun eigen beslissingen over gezondheidszorg te maken strekt uit tot het recht om aanbevolen medische behandeling te weigeren. ii) Om een informed consent te geven moet de patiënt in staat zijn om de natuur van de aandoening en de voor- en nadelen van zowel de betreffende behandeling als een alternatieve behandeling te begrijpen. 184 Ethische overwegingen in verloskunde en gynaecologie ACOG en medische ethiek hebben consistent vastgehouden dat de rechten van de moeder met betrekking tot medische zorg voor die van de foetus gaan. Conflicten hierover ontstaan wanneer zwangere vrouwen verzeild raken in gedrag (middelenmisbruik, alcohol) dat de foetus in gevaar brengt. Probleem: Zwangere vrouw drinkt alcohol/weigert nodige behandeling om foetus te redden: * Recht autonomie: verloskundige/gynaecoloog moeten het voorrecht van de moeder om eigen keuzes te maken respecteren. Zelfs als deze keuzes schadelijk zijn voor haarzelf en het kind * Beginsel van beneficence: promoot het welzijn van anderen (foetus) Beste oplossing: duidelijke informatie over de schadelijke gevolgen van dit gedrag en een geschikte behandeling opstellen (vaak effectiever en goedkoper dan restrictieve maatregelen) Richtlijnen voor ethische besluitvorming Richtlijnen bestaande uit meerdere logische stappen kunnen een arts helpen om het ethische probleem te analyseren en verhelpen (bevestigd door ACOG). 1) Identificeer de besluit markers: patiënt mits wilsbekwaam, anders mentor of familieleden. 2) Verzamel data, stel feiten vast: wees zo objectief mogelijk. 3) Identificeer alle medisch geschikte opties: eventueel in overleg met andere artsen. 4) Evalueer de opties volgens de betrokken waardes en beginselen: -a) Verzamel informaties over de waardes van betrokken partijen. -b) Besluit of sommige van de opties de ethische beginselen schaden. -c) Elimineer de opties die voor alle partijen moreel onacceptabel zijn. -d) Her-evalueer of de overgebleven opties passen bij de belangen en waarden van alle partijen. 5) Identificeer ethische conflicten en stel prioriteiten: probeer het probleem in de zin van ethische beginselen te bepalen en weeg deze beginselen tegen elkaar af. 6) Selecteer de optie die het best gerechtvaardigd kan worden: probeer tot een rationele oplossing op het probleem te komen. 7) Her-evalueer de beslissing nadat het is ingewerkt: herhaal de evaluatie van de opties in het licht van de informatie die gewonnen is tijdens het uitvoeren van de hiervoor genomen beslissing. Is de beste keuze gemaakt? Welke les kan hieruit geleerd worden?

1. Kan de student onderscheid maken tussen morele rechten en juridische rechten

Samenvatting: Het recht om een gezin te stichten is officieel een juridisch recht (want het is opgenomen in de grondwet), maar eigenlijk zou je dit ook slechts een moreel recht kunnen noemen aangezien de regering je dit recht niet kan verzekeren (wanneer je onvruchtbaar bent). Je zou er recht op moeten hebben (moreel recht), maar dit betekent niet dat het daadwerkelijk zo is (juridisch recht). Uitwerking: United Nations Universal Declaration of Human Rights (1948; artikel 16): volwassen mannen en vrouwen (ongeacht welk ras, nationaliteit of religie) hebben het recht om een familie te stichten. In die tijd was de enige optie om kinderen te krijgen wanneer je onvruchtbaar was om te adopteren, mits je kon aantonen dat je daadwerkelijk voor het kind kon zorgen. Vandaag de dag zijn er veel meer mogelijkheden zoals ART en IVG, maar zelfs dan zijn er geringe kansen op een succesvolle zwangerschap. Het recht om een familie te stichten brengt dus niet automatisch het vermogen om een familie te stichten met zich mee. Wat is daarom het punt van een recht op iets hebben, wanneer dit niet de garantie met zich meebrengt om dit werkelijk te doen? Blikken van filosofen op morele rechten en juridische rechten: 1) Jeremy Bentham: het idee van morele rechten is 'nonsens op stelten', niet meer dan rechten waarvan we denken dat we ze zouden moeten hebben. 2) David Hume: leerde ons dat moeten niet hetzelfde is als hebben of vice versa. Alhoewel we het recht zouden moeten hebben om een familie te stichten, betekent dit niet dat we dit recht hebben. 3) Evan Bentham: geloofde in juridische rechten. Ze zijn ingebed in juridische systemen wat ervoor zorgt dat ze echt worden. Je juridisch recht om een familie te stichten geeft de staat een plicht naar jou toe voor zover het dit recht erkent. 4) John Stuart Mill: accepteert dat rechten plichten met zich meebrengen, maar hij geloofde in zowel morele als juridische rechten. Maar wat de waarheid ook is over morele rechten, elke regering die de 'UN Declaration of Human Rights' erkent verleent juridische rechten aan die binnen hun jurisdictie vallen en heeft de plicht deze rechten te erkennen in de wet.

Begrip van regulatie van het lichaamsgewicht, inclusief de veranderingen in het metabolisme bij hoge en lage calorie intake.

Samenvatting: De regulatie van het lichaamsgewicht wordt bepaald door de hoeveelheid energie-inname en de hoeveelheid energieverbruik. De hypothalamus is een controlecentrum die een honger- en verzadigingscentrum heeft. Het hongercentrum van de hypothalamus is gelegen in de laterale nuclei. Dit gebied stimuleert het individu om grote hoeveelheden te gaan eten. De ventromediale nuclei van de hypothalamus zijn de belangrijkste verzadigingscentra. Dit gebied zorgt voor een verzadigingsgevoel bij het individu en het remt het hongercentrum. Verschillende neuronen en neurotransmitters hebben een werking op deze honger- of verzadigingsgebieden in de hypothalamus. Activatie van POMC neuronen vermindert de voedselinname en verhoogt het energieverbruik. Activatie van NPY-AGRP neuronen verhogen de voedselinname en verminderen het energieverbruik. Voor de invloed van de rest van de neurotransmitters en hormonen op de voedselinname en het voedselgebruik zie de tabel aan het eind van de uitwerking. Belangrijke hormonen zijn CKK, PYY, ghreline en leptine.

wat is het effect op het metabolisme van:Schildklierhormoon: Thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3)

Schildklierhormoon: Thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3) verhogen de snelheid van chemische reacties in de meeste cellen. Zodoende verhogen ze het celmetabolisme. Thyroxine zorgt tevens voor snelle mobilisatie van vet.

Noem de hoofdlijnen van de bestaande regelgeving inzake de afbreking van ongewenste zwangerschap, en ga met name in op de daarin verwoorde (open) normering.s

Sinds 1 november 1984 is de Wet afbreking zwangerschap (WAZ) van kracht. De wet poogt twee uitgangsposities met elkaar te verzoenen: het recht van de vrouw op hulp bij ongewenste zwangerschap en de noodzaak tot bescherming van ongeboren menselijk leven. Het compromiskarakter van de wet blijkt uit enkele kernpunten van de wettelijke regeling: *Zwangerschapsafbreking is geen medische handeling in de normale zin, omdat de normen voor de geoorloofdheid ervan niet door de medische beroepsgroep worden opgesteld; de waarde van het ongeboren leven vraagt om rechtsbescherming van de zijde van de overheid; *Abortus provocatus is in beginsel een delict (volgens het Wetboek van Strafrecht); maar abortus is niet strafbaar indien hij wordt verricht door een arts in een kliniek of ziekenhuis met speciale vergunning; *Criterium voor strafuitsluiting is het aanwezig zijn van een noodsituatie van de vrouw die abortus onontkoombaar maakt; dat betekent dat er een situatie bij de zwangere vrouw bestaat die niet op een andere wijze is te beëindigen; *Als de vrouw van oordeel is dat haar noodsituatie niet op andere wijze kan worden beëindigd, dient de arts zich ervan te vergewissen dat de vrouw haar verzoek tot abortus heeft gedaan en gehandhaafd in vrijwilligheid, na zorgvuldige overwegingen in het besef van haar verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en van de gevolgen voor haarzelf en de haren; *Zwangerschapsafbreking is juridisch toelaatbaar tot het moment waarop de vrucht in staat is tot zelfstandige levensvatbaarheid buiten het moederlichaam; dat is volgens de huidige stand van de wetenschap 24 weken; vanwege de onzekerheid van de diagnostiek wordt een marge aangehouden van vier weken (bij gebruikelijke zwangerschapsdiagnostiek) en twee weken (bij geavanceerde diagnostiek); de uiterste abortustermijn is dus 22 weken; *Tussen het tijdstip van bespreking van het voornemen tot abortus met de desbetreffende arts en de daadwerkelijke uitvoering van de abortus dient een bedenktijd te bestaan van vijf dagen; *In een apart wetsartikel wordt aandacht besteed aan gewetensbezwaren. Niemand hoeft abortus te verrichten of daaraan medewerking te verlenen. Wel moet de desbetreffende vrouw over die gewetensbezwaren worden ingelicht.

wat is de normaalwaarde van HbA1c en wanneer heb je diabetes en wanneer een verhoogd risico?

Standaarden volgens de ADA is wanneer een HbA1c >6,5% (48 mmol/mol) kan men diabetes diagnosticeren. Een level van 5.7-6.4% (39-46 mmol/mol) kan omschreven worden als een groot risico op diabetes.

wat doen Sulfonylureumderivaten

Sulfonylureumderivaten (SU-derivaten) Sulfonylureumderivaten stimuleren de insulinesecretie van de β-cellen van het pancreas. De werking komt tot stand doordat de SU derivaten aan de SU receptor binden, wat leidt tot sluiting van de ATP-afhankelijke kaliumkanalen in de β-cellen waardoor kaliumefflux wordt geblokkeerd. Dit stimuleert de instroom van calcium en hierdoor afgifte van insuline. Verder verbeteren sulfonylureumderivaten de β-celfunctie. Bij functiefalen van de bètacel zijn SU derivaten verminderd werkzaam. Sulfonylureumderivaten verlagen het HbA1c met ong. 11 mmol/mol. Bovendien is aangetoond dat SU derivaten het optreden van microvasculaire complicaties verminderen. SU derivaten kunnen worden ingedeeld in: kortwerkende middelen, zoals gliclazide, glimepiride en tolbutamide; langwerkende middelen, glibenclamide. Gliclazide heeft de voorkeur van de SU derivaten. De reden hiervoor is dat het veel veiliger is dan bijvoorbeeld glimepiride qua hypoglykemieën. Verder is het geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken ten opzichte van de overige SU derivaten. Verder heeft het vrijwel geen aanpassing nodig bij een slechte nierfunctie. Let op: Er bestaat een 30mg tablet van gliclazide en een 80mg tablet. Deze twee geven equivalente spiegels bij een 1x 80 en 1x 30 dosering. Dit komt door verschillen in de formulering. Afspraken met de verzekeraar zijn leidend voor het hebben van een voorkeur. Bijwerkingen Omdat SU derivaten invloed hebben op de bèta cellen van langerhans geven deze regelmatig hypoglykemieën. Dit is de meest relevante bijwerking en kan het gebruik beperken. Een andere bijwerking is dat SU derivaten leiden tot gewichtstoename.

beschrijf de werking van Sulfonylureumderivaten (SU-derivaten)

Sulfonylureumderivaten stimuleren de insulinesecretie van de β-cellen van het pancreas. De werking komt tot stand doordat de SU derivaten aan de SU receptor binden, wat leidt tot sluiting van de ATP-afhankelijke kaliumkanalen in de β-cellen waardoor kaliumefflux wordt geblokkeerd. Dit stimuleert de instroom van calcium en hierdoor afgifte van insuline. Verder verbeteren sulfonylureumderivaten de β-celfunctie. Bij functiefalen van de bètacel zijn SU derivaten verminderd werkzaam. Sulfonylureumderivaten verlagen het HbA1c met ong. 11 mmol/mol. Bovendien is aangetoond dat SU derivaten het optreden van microvasculaire complicaties verminderen. SU derivaten kunnen worden ingedeeld in: kortwerkende middelen, zoals gliclazide, glimepiride en tolbutamide; langwerkende middelen, glibenclamide. Gliclazide heeft de voorkeur van de SU derivaten. De reden hiervoor is dat het veel veiliger is dan bijvoorbeeld glimepiride qua hypoglykemieën. Verder is het geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken ten opzichte van de overige SU derivaten. Verder heeft het vrijwel geen aanpassing nodig bij een slechte nierfunctie. Let op: Er bestaat een 30mg tablet van gliclazide en een 80mg tablet. Deze twee geven equivalente spiegels bij een 1x 80 en 1x 30 dosering. Dit komt door verschillen in de formulering. Afspraken met de verzekeraar zijn leidend voor het hebben van een voorkeur. Bijwerkingen Omdat SU derivaten invloed hebben op de bèta cellen van langerhans geven deze regelmatig hypoglykemieën. Dit is de meest relevante bijwerking en kan het gebruik beperken. Een andere bijwerking is dat SU derivaten leiden tot gewichtstoename.

wat is siadh?

Syndroom van inappropriate ADH secretion Het syndroom van inappropriate ADH secretion (SIADH) wordt gekenmerkt door een overmatige productie en secretie van ADH. Dit resulteert in verhoogde waterretentie en hyponatriëmie. Zie tabel voor oorzaken van SIADH.

hoe kan je een tekort aan gh aantonen?

Te weinig groei het afgelopen jaar. Gouden standaard: test met insuline, bepalen IGF-1 en uitsluiten systeemaandoeningen. Behandelen met somatropine injecties.

Twee factoren die de hormoonconcentratie verhogen of verlagen in het bloed:

Twee factoren die de hormoonconcentratie verhogen of verlagen in het bloed: 1) de mate van hormoon secretie in het bloed 2) de mate van verwijdering van het hormoon uit het bloed. Wat de 'metabolic clearance rate' wordt genoemd. Dit wordt bewerkstelligd op onder andere de volgende manieren: - metabolische destructie door weefsel - binden aan weefsel - excretie door de lever in het gal - excretie door de nieren in de urine Hieruit kan worden afgeleid dat wateroplosbare hormonen die vrij in het bloed circuleren gemakkelijker worden verwijderd dan de hormonen die aan plasmaproteïnen zijn gebonden. Met als resultaat dat de wateroplosbare hormonen korter in het bloed circuleren dan de aan plasmaproteïnen gebonden hormonen.

3. Begrijpt de student op welke manier vruchtbaarheidsproblematiek en medische zorg verbonden zijn. (Femke)

Uitwerking: Een veelvoorkomende vraag is of vruchtbaarheidsproblematiek een ziekte of handicap is. Wanneer iemand onvruchtbaar is en dit wordt gezien als een ziekte/handicap, dan heeft de overheid een positieve plicht om medische zorg te verlenen (onvruchtbare te helpen). De overheid hoeft zich dan niet meer 198 te buigen over het recht op het stichten van een familie. De overheid hoeft dus niet de moeilijke beslissing te nemen of de ouders wel/niet geschikt zijn om een kind op te voeden.

wat is het verschil van GH t.o.v andere hormonen die worden uitgescheiden via de hypofyse?

Uitwerking: Alle major adenohypofysehormonen, behalve het groeihormoon (GH), richten zich op specifieke klieren zoals de schildklier, bijnier, ovaria, testikels en borstklieren. De functies van deze hypofysehormonen zijn heel specifiek voor de functies voor hun respectievelijke "target-klieren". GH, in tegenstelling tot de andere hormonen, functioneert niet via een "target-klier" maar doet dit direct op bijna alle weefsels in het lichaam. Het groeihormoon is een klein eiwitmolecuul samengesteld uit 191 aminozuren en wordt ook somatotropine genoemd. Het veroorzaakt groei in bijna alle weefsels in het lichaam die de mogelijkheid tot groei bezitten. Het promoot een toename van het formaat van cellen en zorgt voor een verhoogde mitose activiteit. Op deze manier ontstaat een toename in het aantal cellen en differentiatie van specifieke cellen, zoals botcellen en vroege spiercellen. GH wordt uitgescheiden in een pulserend patroon, toe- en afnemend (figuur 76-6). Het exacte mechanisme dat secretie van het GH controleert wordt nog niet volledig begrepen, maar verschillende factoren (tabel 76-3) gerelateerd aan een persoons status, voeding of stress zijn bekend als stimulerende factoren voor secretie van GH:

vertel meer over de hormoonproductie van hypofysetumoren?

Vele tumoren zijn in staat om verschillende hypofysehormonen te synthetiseren. Soms wordt er meer dan één hormoon gesecreteerd (bijv. GH en Prolactine). De klinische eigenschappen van Acromegalie, Cushing's disease en hyperprolactinemie zijn vaak (maar niet altijd) duidelijk. Hyperprolactinemie kan klinisch 'stil' zijn (er zijn geen symptomen). Tumoren die LH, FSH of TSH produceren zijn goed onderzocht, maar zeer zeldzaam. Sommige veelvoorkomende hypofysetumoren, zoals chromofobe adenoma's, veroorzaken geen klinisch aanwezige hormoon overdaad en deze worden 'niet-functionerende' tumoren genoemd. Laboratoriumonderzoek, zoals "immunocytochemistry " (ICC) of in "situ hybridization" (ISH), toont dat deze tumoren vaak kleine hoeveelheden LH, FSH, TSH produceren en soms ook ACTH.

beschrijf de vertering van eiwitten

Vertering van eitwitten vindt voornamelijk plaats in de maag en dunne darm. Eiwitten bestaan uit aminozuren gelinkt dmv peptide verbindingen. Pepsine is een belangrijk verteringsenzym in de maag (actief tussen pH 2 en 3 en inactief boven pH 5). Pepsine zorgt voor 10 en 20% van de vertering van eiwitten. De meeste eiwitvertering vindt plaats in het bovenste deel van de dunnen darm, in het duodenum en jejenum, onder invloed van proteolytische enzymen van pancreassecretie (trypsine, chymotrypsine, carboxypolypeptidase en proelastase). Hieruit ontstaan di- en tripeptides die verder worden verteerd door peptidases in enterocyten die langs de villi in de dunne darm liggen. Aminopolypeptidase en verschillende dipeptidases spelen vooral een belangrijke rol. Zij splitsen polypeptides in kleinere di of tripeptides en ook deels verder in aminozuren. Ook binnen in de enterocyten wordt verteerd en worden aminozuren gevormd. 99% van de eiwitten wordt uiteindelijk verteerd tot aminozuren.

welke verteringsenzym is er aanwezig in speeksel? en wat kan het splitsen?

Vertering van koolhydraten vindt plaats in de mond, maag en dunne darm. In de mond wordt voedsel gemixt met speeksel dat het verteringsenzym ptyaline (een α-amylase) bevat. Echter wordt maar ongeveer 5% hierdoor verteerd. Meeste vertering vindt plaats in de maag. Hier is ptyaline niet meer actief vanwege de zurige omgeving (als deze onder pH4 valt is zijn amylases waaronder ptyaline niet meer actief).

beschrijf de vertering van vetten

Vertering van vetten vindt voornamelijk plaats in de dunne darm maar ook al een klein deel (10%) in de maag (dmv lingual lipase dat met het speeksel in de maag komt). Het grootste deel van de vetten is neutraal vet, oftewel triglyceriden. Dit komt voornamelijk uit dierlijke producten. Fosfolopiden en cholesterol esters zitten ook in ons dieet en bevatten vetzuren en worden dus ook gerekend tot de vetten. Cholesterol is een sterol verbinding zonder vetzuren, maar lijkt in bepaalde opzichten op vet en wordt net zo gemetaboliseerd. Het wordt daarom als een vet beschouwd. De eerste stap in vet vertering is het vetmolecuul af te breken in kleinere grootte zodat de water-oplosbare verterings enzymen ermee kunnen afhandelen. Dit heet emulsificatie van vet en begint in de maag. Maar het grootste gedeelte treedt op in het duodenum onder invloed van gal. In gal zitten galzouten die vet emulgeren, deze zorgen ervoor dat het in kleine bolletjes afgebroken wordt zodat het vet gemakkelijker verteert kan worden. Het eindproduct van vetvertering zijn vetzuren.

wat is de behandeling voor abnormaal bloedverlies?

Volgens NHG Reproductieve levensfase: - Hevig menstrueel bloedverlies door myomen of zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: er zijn verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties. De keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënte: o NSAID's: gedurende 3 dagen van de menstruatie met hevigste klachten o Tranexaminezuur: gedurende dagen van menstruatie met hevigste klachten. Bijwerkingen: gastro-intestinaal, zelden trombo-embolie. Ontraden bij eerdere trombo-embolie, trombofilie en veneuze trombo-embolie bij familieleden. Kan i.c.m. NSAID, niet i.c.m. oestrogenen bevattende hormonale anticonceptiva o Combinatiepil: dagelijks met of zonder stopweek o Hormoonspiraal: eenmalig (na 5 jaar vervangen) - Hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal: NSAID's, tranexaminezuur of verwijdering spiraal - Onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: combinatiepil - Bloedverlies door medicatie: overweeg aanpassing medicatie, verwijzing bij gebruik van tamoxifen - Acuut hevig bloedverlies: oraal progestageen (bijv. lynestrenol, 5-10 dagen). Evalueer de behandeling en bespreek behoefte aan verdere medicamenteuze behandeling. Indien gewenst kan de patiënt starten met hormonale medicatie (zonder stopweek en onttrekkingsbloeding) zoals een combinatiepil of progestageen. Spotting kan optreden. Wanneer de patiënt niet aansluitend met hormonale medicatie start kan een forse onttrekkingsbloeding optreden. In de menopauze: behandelen van onderliggende afwijkingen na uitsluiting van endometriumcarcinoom. Bij medicamenteuze behandeling dient na 3-6 maanden of eerder een controle worden gehouden, waarbij wordt overwogen de behandeling te staken om te zien of klachten dan terugkomen. Bij onvoldoende effect van de medicamenteuze behandeling moet een transvaginale echo overwogen worden. Als bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies na 3 maanden het bloedverlies niet is teruggekeerd naar het gebruikelijke patroon moet daarnaast een cervixuitstrijkje gemaakt worden, en moet een chlamydiatest overwogen worden. Bij aanhoudende contactbloedingen moet worden doorverwezen. Bij abnormaal uteriene bloedingen in de postmenopauze dient bij een nieuwe episode (recidief na > 1 jaar) een transvaginale echoscopie en cervixuitstrijk gedaan worden. De patiënt dient te worden doorverwezen: 137 - Reproductieve levensfase bij: o Onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling, of indien de medicamenteuze behandeling onmogelijk is (bijv. ectropie) o Echoscopische intracavitaire afwijkingen o Tamoxifengebruik o Aanhoudende contactbloedingen o Aanwijzingen voor stollingsafwijkingen (naar hematoloog of internist) - In de postmenopauze bij: o Endometriumdikte > 4 mm of afwijkende cervixcytologie o Tamoxifengebruik of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie o Postmenopauzaal bloedverlies dat binnen 1 jaar recidiveert of persisteert, ongeacht endometriumdikte

4. Kan voorlichting geven over de verschillende anticonceptiemogelijkheden aan een simulatiepatiënt en kan in gezamenlijke besluitvorming een keuze maken en vervolgens instructie geven. (De student kan een rationeel behandelplan opstellen voor een patiënt met anticonceptiewens)

Volgens NHG: Bij het bespreken van de anticonceptiekeuze is het van belang na te gaan over welke informatie de patiënt beschikt en of deze correct is. Waarom heeft de patiënt een bepaalde voorkeur, en zijn alle relevante keuzemogelijkheden bekend bij de patiënt? Na bespreking van de hulpvraag, de specifieke situatie van de patiënt en de diverse anticonceptiemogelijkheden, kan de patiënt een middel of een methode kiezen. Epidemiologie algemeen: Bijna 70% van de Nederlandse vrouwen tussen de 18 en 45 jaar gebruikt enige vorm van anticonceptie. De combinatie pilgebruik en condoom wordt vooral toegepast door jonge vrouwen. Ongeveer 7% van de mannen in de leeftijdscategorie van 18 tot 45 jaar is gesteriliseerd. Mannen laten zich vaker steriliseren dan vrouwen. Andere methoden, zoals het pessarium of een natuurlijke methode (coïtus interruptus, periodieke onthouding), worden weinig toegepast. Anamnese Bij elke vraag over een anticonceptiemethode, worden bij de vrouw en man de volgende aspecten besproken: - reden voor wens gebruik van anticonceptie; - eerder gebruik van anticonceptie, zo ja welke methode(n) en ervaringen daarmee; - verheldering van de hulpvraag en verwachtingen ten aanzien van de gewenste methode; 194 - ideeën over eventuele bijwerkingen van besproken methoden; - de cyclus van de vrouw: begindatum van de laatste menstruatie, regelmaat, duur en pijnlijkheid van de menstruatie, hoeveelheid bloedverlies, tussentijds bloedverlies, datum voorafgaande bevalling bij postpartum plaatsing, wens behoud menstruatie. Bij bespreking van hormonale anticonceptie - voorgeschiedenis: myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, veneuze trombo-embolie (diepe veneuze trombose of longembolie) of trombofilie, ernstige leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus tijdens de zwangerschap, borst- of baarmoeder(hals)kanker; - bekende cardiovasculaire risicofactoren: roken, hypertensie, hypercholesterolemie (TC ≥ 6,5), diabetes mellitus type 1 en 2, hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen jonger dan 60 jaar, obesitas33) of verhoogde middelomtrek (BMI > 30 kg/m2, middelomtrek > 88 cm); - migraine met aura; - veneuze trombo-embolie bij familieleden; - geneesmiddelengebruik (anti-epileptica, rifampicine, hypericum (Sint-Janskruid)); - borstvoeding: volledige borstvoeding/kolven/flesvoeding/bijvoeding. Bij bespreking van een spiraal - de kans op de aanwezigheid van zwangerschap; - klachten die kunnen wijzen op aanwezige ontsteking van vagina, cervix of tubae (PID), zoals afwijkende fluor en/of buikpijn (zie de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease); - risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's): onbeschermd seksueel contact met wisselende partners of partner met wisselende contacten, urethritis klachten of bewezen soa (zie de NHG-Standaard Het soa-consult); - bekende vormafwijkingen van de baarmoeder of myomen; - bekende cervixpathologie; - onverklaard vaginaal bloedverlies (zie de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies); - borstvoeding. Bij bespreking van een definitieve methode- huidige gezinssamenstelling en de mogelijkheid van onvoorziene wijzigingen in de toekomst; eventuele angst voor ingreep; - inzicht in definitieve karakter van ingreep; - voor- en nadelen van sterilisatie van de vrouw en de man; - risico op spijt. Lichamelijk onderzoek Hormonale anticonceptie: Bepaal bij vermoeden van overgewicht het gewicht en meet eventueel de lengte en de middelomtrek voor het objectiveren van de mate van obesitas 34) (zie de NHG-Standaard Obesitas). Meet alleen de bloeddruk bij reeds bekende cardiovasculaire risicofactoren.35) Spiralen: De huisarts kan ervoor kiezen het gynaecologisch onderzoek (speculumonderzoek en vaginaal toucher) direct voorafgaand aan de spiraalplaatsing te doen, als er uit de anamnese geen belemmerende factoren voor plaatsing naar voren zijn gekomen. De huisarts bepaalt de ligging, grootte en consistentie van de uterus. Bij afwijkende fluor, of bij de anamnese gebleken indicatie voor soa-onderzoek, of op verzoek van patiënte, wordt eerst materiaal voor PCR-diagnostiek voor chlamydia trachomatis en gonorroe afgenomen door de arts (of patiënte zelf, afhankelijk van de regionale afspraken). Bij verdenking op een trichomonasinfectie wordt diagnostiek hiernaar ingezet (zie de NHG-Standaard Het soa-consult). Volgens Beckmann: De arts moet met twee dingen rekening houden: - moet begrijpen en uitleggen wat het fysiologische en farmacologische mechanisme van actie is, wat de effectiviteit, de indicaties, contra indicaties, de complicaties en de voor- en nadelen van alle beschikbare anticonceptiva zijn. - de arts moet de betrokkenen goed genoeg kennen om persoonlijke, religieuze en culturele waarden in te schatten en in te kunnen passen in de keuze voor anticonceptiva, zonder een persoonlijke bias toe te staan. De arts gaat een evidence-based discussie met de betrokkenen aan om tot de juiste keuze te komen. Bij het vergelijken van verschillende methoden moet gekeken worden naar de method failure rate (wanneer patiënt de methode 100% van de tijd correct toepast) en de typical failure rate (hoe patiënten de methode over het algemeen in de praktijk gebruiken; fouten in het gebruik inbegrepen). Factoren die de keuze beïnvloeden: Werkzaamheid, veiligheid (risico's en bijwerkingen), beschikbaarheid, kost, aanvaardbaarheid, de fysieke mogelijkheid om het middel te gebruiken, controle over het middel, carrière en toekomstplannen voor vruchtbaarheid, bescherming tegen SOA's.

wat is het beste moment om een hormoontest te doen bij PCOS?

Voor een juiste interpretatie van de endocrinologische bevindingen bij anovulatie is het noodzakelijk bloedmonsters af te nemen op gestandaardiseerde momenten. Bij voorkeur 10 dagen na het begin van een menstruatie of progesterononttrekkingsbloeding. Dan worden hormonen in een betrekkelijk stabiele periode gemeten.

wat doet thyroxine?

Wanneer er echter wel voldoende koolhydraten en vetten aanwezig zijn en er tevens veel aminozuren zijn, verhoogt thyroxine de snelheid van eiwitsynthese. Een gebrek aan thyroxine in (groeiende) kinderen leidt daarom tot ernstige groei belemmering, doordat er dus te weinig eiwitsynthese is. Thyroxine zorgt tevens voor snelle mobilisatie van vet. Dit is een indirect effect van de algehele verhoging van het energiemetabolisme in de cellen van het lichaam. Het resultaat van het verhoogde metabolisme is een verlaging van zowel acetyl-CoA als andere tussenproducten van het vet- en glucosemetabolisme. Deze secundaire effecten van thyroxine bevorderen de mobilisatie van vetten. Hypothalamus TRH hypofyse TSH Schildklier Thyroxine

hoe is de werking van corticosteroiden?

Wanneer er weinig koolhydraten zijn worden aminozuren en glycerol omgezet tot koolhydraten. Cortisol speelt een belangrijke rol in deze regulatie. Hieronder wordt dit verder uitgelegd: Zodra er te weinig koolhydraten beschikbaar zijn voor energie voor processen in een cel, maakt de adenohypofyse grote hoeveelheden ACTH (adrenocorticotropic hormone) vrij. Dit hormoon stimuleert de cortex (schors) van de bijnier om glucocorticoïden te produceren, vooral cortisol wordt geproduceerd. Cortisol mobiliseert eiwitten, in de vorm van aminozuren, vanuit alle cellen van het lichaam zodat deze eiwitten beschikbaar zijn om omgezet te worden naar glucose (gluconeogenese, zie boven).

Vulling van het maagdarmkanaal.

Wanneer het maagdarmkanaal (voornamelijk de maag en het duodenum) zich uitzet door voedselinname worden er door de rek remmende signalen voortgebracht door voornamelijk de n. vagus. Hierdoor worden de hongercentra geremd waardoor de eetlust afneemt.

hoe gaat de opname van vetten in de dunne darm?

Wanneer vet wordt verteerd, worden de eindproducten monoglycerides en vetzuren eerst opgelost in het centrale lipide deel van gal micellen. Hierdoor kunnen de monoglycerides en vetzuren gelijk diffuseren uit de micellen naar de binnenkant van de epitheelcellen, omdat lipiden ook oplosbaar zijn in epithele celmembraan. Door de micellen kan 97% van het vet worden geabsorbeerd, zonder micellen zou dit maar 40-50% zijn. De vetzuren en monoglyceriden worden vervolgens opgenomen in het gladde endoplasmatisch reticulum en worden daar gevormd tot chylomicronen die via lymfe in het circulerende bloed kunnen komen. Dit verhaal geldt voor de lange keten verzuren. Korte en medium vetzuren zijn meer wateroplosbaar en kunnen gelijk in het portale bloed opgenomen worden, zonder eerst te worden omgevormd tot troglycerides. De regel is: vetzuren met een keten van minder dan 12 koolstofatomen kunnen uit de darm in het bloed opgenomen worden, langere vetzuurketens en glycerolmoleculen zijn aangewezen op de lymfevaten.

wat zijn de Weken van gestatie en weken van ontwikkeling?

Weken van gestatie geeft het aantal weken sinds de laatste menstruatie periode weer terwijl weken van ontwikkeling het aantal weken na fertilisatie weergeven.

vertel wat over de percentages van deze cellen in de adenohypofyse en onder welke invloeden ze staan?

Zo'n 30-40% van de adenohypofyse bestaat uit somatropinen, 20% uit corticotropinen en de rest van de celtypen maken ongeveer 3-5% uit van het totaal. De meerderheid van adenohypofysehormonen staan overwegend onder positieve controle door 'releasing' hormonen uit de hypothalamus (behalve prolactine, deze staat onder tonische inhibitie door dopamine). Pathologische omstandigheden kunnen de doorstroom van hormonen tussen de hypothalamus en hypofyse belemmeren en zorgt daarom voor een deficiëntie van de meeste hormonen maar over-secretie van prolactine. (zie Figuur 18.7)

welke cellen kunnen glycogeen opslaan?

alle cellen in meer of mindere mate, maar levercellen kunnen veel opslaan(5/8% van eigen gewicht) en spieren (1-3%) ook wel veel maar minder dan de lever

wat moet je doen met diabetesmedicatie bij uitdroging

bij ernstige hyperglykemie (sufheid of coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie of braken); bij onvoldoende herstel uit hypoglykemisch coma voor opname; bij macroalbuminurie, bij eGFR < 45 ml/min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar of bij eGFR < 30 ml/min/1,73m2 bij patiënten > 65 jaar naar een nefroloog; bij afwijkingen oogfundus naar een oogarts; bij (vermoeden van) een mononeuropathie (van met name de hersenzenuwen) naar een neuroloog; bij diabetisch ulcus, plantair of diep gelegen, of bij tekenen van perifeer vaatlijden of infectie of ischemie naar een voetenteam met spoed; bij overige ulcera die niet binnen 2 weken genezen naar een voetenteam zonder spoed; bij zwangerschap(swens) naar een internist; bij klachten van gebit of mond naar een tandarts en/of mondhygiënist.

wat is "vrije energie" en waarin wordt het uitgedrukt?

de hoeveelheid energie die vrij komt door complete oxidatie van een voedsel, en wordt weergegeven met :^G(Delta G) de eenheid is meestal uitgedrukt in: calorieen per mol substantie vb: de vrije energie van glucose is 686000calorieen/mol 1mol glucose is 180 gram glucose

wat is het voordeel van cellen wanneer de geen glucose fosfatase hebben?

de kunnen glucose moleculen "vangen" omdat ze ze meteen om zetten in glucose-6-fosfaat, en dit kan de celwand niet meer door, omdat het geen glucose meer is, en de facilitatie diffusie eiwitten dragen het dan niet meer naar buiten

hoeveel procent vet bevat een VLDL ?

en een VLDL bevat 95% vet en 5% eiwit.

wat gebeurt er in de lever met glucose fructose en galactose?

fructose en galactose worden omgezet tot glucose, dus er is bijna geen fructose en galactose in de bloedbaan aanwezig. In de lever wordt glucose omgezet tot glycogeen voor opslag.

hoe kan glucose de cel binnendringen?

gefaciliteerde diffusie

wat is het effect op het metabolisme van: glucagon

glucagon: verhoogt de synthese en release van glucose uit de lever.

Welke groepen steroiden scheidt de bijnier schors uit?

glucocorticoïden, mineralcorticoïden, androgenen

Lihat semua set pelajaran

Set pelajaran terkait

PSY 150: Chapter 9 Quiz

Radiography Seminar Test 2 Review Fluoro

Criminal Justice Exam 3

Chapter 1 McGraw SmartBook

Exam Two Review

ECON 2305 EXAM 2

Eco 029 Midterm 2

Vax & Imm Exam 2 (10/31 COVID-19)

fina 320 final

Nutrition

Case studies - globalisation

Bookmarks!!

MUSI 406: Final Exam Study Guide

ATI Chapter 31: Musculoskeletal and Neurosensory Systems, ATI Chapter 30, ATI Chapter 29- Thorax, Heart, Abdomen, ATI chapter 28 Head and Neck, ati chapter 26, ATI chapter 40, ATI Chapter 14, ATI chapter 12

s2 j2 TT1

Set pelajaran terkait

PSY 150: Chapter 9 Quiz

Radiography Seminar Test 2 Review Fluoro

Criminal Justice Exam 3

Chapter 1 McGraw SmartBook

Exam Two Review

ECON 2305 EXAM 2

Eco 029 Midterm 2

Vax & Imm Exam 2 (10/31 COVID-19)

fina 320 final

Nutrition

Case studies - globalisation

Bookmarks!!

MUSI 406: Final Exam Study Guide

ATI Chapter 31: Musculoskeletal and Neurosensory Systems, ATI Chapter 30, ATI Chapter 29- Thorax, Heart, Abdomen, ATI chapter 28 Head and Neck, ati chapter 26, ATI chapter 40, ATI Chapter 14, ATI chapter 12

Series 7 Q&A Exams

Ch. 6 The Transformation of Rome

Ch 12 quiz

Applied Management Chapter 2

Chapter 04: 4.4.10 Practice Questions

CDC X2T3X5 Self Test Questions